56. منع الحوادث
محرر الفصل: جورما ساري
المُقدّمة
جورما ساري
مفاهيم تحليل الحوادث
كيرستن جورجينسن
نظرية أسباب الحوادث
عبد الرؤوف
العوامل البشرية في نمذجة الحوادث
آن ماري فاير وآن إم ويليامسون
نماذج الحوادث: استتباب المخاطر
جيرالد جي إس وايلد
نمذجة الحوادث
أندرو آر هيل
نماذج تسلسل الحوادث
راجنار أندرسون
نماذج انحراف الحوادث
أوربان كيلين
MAIM: نموذج معلومات حادث ميرسيسايد
هاري س.شانون وجون ديفيز
مبادئ الوقاية: نهج الصحة العامة لتقليل الإصابات في مكان العمل
جوردون س. سميث ومارك أ. فيزي
المبادئ النظرية للسلامة الوظيفية
رينالد سكيبا
مبادئ الوقاية: معلومات السلامة
مارك ر. ليتو وجيمس إم ميللر
تكاليف حوادث العمل
دييغو أندريوني
انقر فوق ارتباط أدناه لعرض الجدول في سياق المقالة.
1. التصنيفات لتصنيف الانحرافات
2. تم تطبيق مصفوفة هادون على إصابات السيارات
3. استراتيجيات الحدون العشر للتدابير المضادة للبناء
4. تعيين معلومات السلامة لتسلسل الحادث
5. التوصيات ضمن أنظمة الإنذار المختارة
أشر إلى صورة مصغرة لرؤية التعليق التوضيحي ، انقر لرؤية الشكل في سياق المقالة.
وفقًا لإحصاءات مكتب العمل الدولي ، يقع 120 مليون حادث عمل سنويًا في أماكن العمل في جميع أنحاء العالم. ومن بين هؤلاء ، 210,000 من الحوادث المميتة. في كل يوم ، لا يعود أكثر من 500 رجل أو امرأة إلى منازلهم لأنهم لقوا حتفهم في حوادث العمل. هذه أرقام مثيرة لا تلفت انتباه الجمهور إلى حد ما. بالنظر إلى حقيقة أن الحوادث تتسبب في خسائر اقتصادية كبيرة من الدول والشركات والأفراد ، فإن الحوادث لا تحظى بالكثير من الدعاية.
لحسن الحظ ، هناك أشخاص يعملون بإحساس بوجود هدف ، غالبًا وراء الكواليس ، من أجل فهم وإدارة السلامة والوقاية من الحوادث بشكل أفضل ، ولم تُهدر جهودهم. لقد وصل فهمنا للوقاية من الحوادث والسلامة إلى مستوى أعلى بكثير من أي وقت مضى. يشارك العديد من الباحثين العالميين وممارسي السلامة هذه المعرفة الجديدة معنا من خلال مقالاتهم في هذا موسوعة. خلال العقود العشرين الماضية ، تطورت المعرفة عن الحوادث بشكل كبير. لقد تركنا وراءنا النموذج التبسيطي لتقسيم السلوك والظروف إلى فئتين: خزنة or غير آمنة. لقد تم تنحية الاعتقاد الراسخ بأن أي نشاط يمكن وضعه في أي من الفئتين جانباً حيث تم تطوير نماذج نظامية أكثر تطوراً وأثبتت فعاليتها في إدارة السلامة.
الملاحظة المهمة هي أن حالتين آمنتين في حد ذاتهما قد لا تكون آمنة معًا. العمال هم حلقة الوصل ، حيث يتغير سلوكهم وفقًا للبيئة ومحيطهم المادي. على سبيل المثال ، تسببت المناشير الكهربائية في العديد من الحوادث عندما دخلت حيز الاستخدام في الستينيات بسبب خطر يعرف باسم "الرشوة" ، والذي يفاجئ المشغل عندما تصطدم شفرات المنشار المتسلسل بفرع أو عقدة أو نقطة أصعب في الخشب. قتلت Kickback وجرحت مئات الأشخاص قبل اختراع حارس لحماية المشغل. عندما طبقت السويد اللوائح التي تتطلب حارس الرشوة ، انخفض عدد إصابات المنشار الكهربائية من 1960 في عام 2,600 إلى 1971 في عام 1,700. وكان هذا اختراقًا كبيرًا في الطاقة شهد الوقاية من الحوادث.
يعرف كل مستخدم مناشير كهربائية من تجربته الشخصية أن أداة القطع الصاخبة والاهتزازية والحادة هذه تبدو خطيرة للغاية في الاستخدام ، وأن المشغل المبتدئ حذر للغاية. ومع ذلك ، بعد ساعات من الخبرة يفقد المشغلون إحساسهم بأي خطر ويبدأون في التعامل مع المنشار بحذر أقل. قد ينتج عن حماية العمولات تأثير مماثل. العملاء الذين يعرفون أن العمولة ممكنة يحاولون تجنبها. عندما يعلم المشغلون أن هناك جهازًا ميكانيكيًا يمنع المنشار من إلحاق الضرر بهم في حالة حدوث ارتداد ، يصبحون أقل حذرًا. في مثال آخر من سلسلة صناعة الغابات ، أظهرت الدراسات أن حماية الساق تجعل العمال أقل حرصًا ويعرضون أنفسهم في كثير من الأحيان للرشاوى ، لأنهم يعتقدون أنهم محميون.
على الرغم من حقيقة أن الحماية من الارتداد ساعدت في منع الإصابات ، إلا أن الآلية ليست مباشرة. حتى لو كانت هذه الترتيبات الوقائية ناجحة ، فإن تأثيراتها في التحليل النهائي ليس لها علاقة خطية بالسلامة. حالتان آمنتان ، واقي الرشوة وحماية الساق ، لا تضاعف السلامة. الحساب العادي لواحد زائد واحد يساوي اثنين (1 + 1 = 2) لا ينطبق في هذه الحالة ، لأن واحد زائد واحد يساوي أقل من اثنين. لحسن الحظ ، واحد زائد واحد (1 + 1) يجعل أكثر من صفر في بعض الحالات. ومع ذلك ، في حالات أخرى ، قد يكون المجموع سالبًا.
هذه ظواهر بدأ ممارسو السلامة في فهمها بشكل أفضل من ذي قبل. إن التقسيم البسيط للسلوكيات والظروف إلى آمنة وغير آمنة لا يقود بعيدًا نحو الوقاية. يجب إعطاء الفضل في التقدم إلى إدارة الأنظمة. بعد أن فهمنا أن البشر ومهامهم ومعداتهم والبيئة تشكل نظامًا ديناميكيًا ، فقد أحرزنا تقدمًا كبيرًا نحو منع الحوادث بشكل أكثر فعالية. توضح الأمثلة التالية الطبيعة الديناميكية للأفراد والعمل. إذا تم تغيير أحد المكونات ، فلن تظل المكونات الأخرى كما هي ، ويصعب تقدير تأثير الأمان النهائي مسبقًا.
في مجال الطيران والأنظمة الأخرى عالية الهندسة والآلية ، رأينا أن زيادة الأتمتة قد لا تؤدي بالضرورة إلى تحسين السلامة. على سبيل المثال ، قد لا يحصل المشغلون على ممارسة كافية للحفاظ على مهاراتهم في نظام آلي للغاية. عندما يُطلب منهم التدخل ، فقد لا يتمتعون بالكفاءة أو القدرة اللازمة.
أشار بعض مصنعي الورق إلى أن الموظفين الأصغر سنًا لا يفهمون وظائف آلة الورق وكذلك الموظفين الأكبر سنًا. قام الموظفون الأكبر سنًا بتشغيل آلات غير آلية ، وقد رأوا كيف تعمل هذه الأجهزة. يتم تشغيل الآلات الآلية الجديدة من غرف التحكم من خلال لوحات مفاتيح وشاشات الكمبيوتر. لا يعرف المشغلون الموقع الدقيق لكل مكون من مكونات الآلات التي يشغلونها. لذلك قد يقومون بإحضار أحد المكونات إلى الحالة التي ، على سبيل المثال ، تسبب خطرًا على الأشخاص الذين يقومون بالصيانة في المنطقة المجاورة. قد لا يؤدي التحسين الفني في الماكينة أو أدوات التحكم دون تحسين متزامن في مهارات ومعارف وقيم المشغلين إلى تحسين السلامة.
تعتمد الوقاية من الحوادث تقليديًا على التعلم من الحوادث والحوادث القريبة (الحوادث الوشيكة). من خلال التحقيق في كل حادث ، نتعرف على الأسباب ويمكننا اتخاذ إجراءات للتخفيف من الأسباب أو إزالتها. المشكلة هي أننا لم نتمكن من تطوير ، في ظل عدم وجود نظريات جيدة بما فيه الكفاية ، طرق التحقيق التي من شأنها أن تثير جميع العوامل ذات الصلة للوقاية. قد يعطي التحقيق صورة جيدة إلى حد ما عن الأسباب. ومع ذلك ، فإن هذه الصورة عادة ما تكون ذات صلة فقط بالحالة المحددة التي تم التحقيق فيها. قد تكون هناك ظروف وعوامل ساهمت في وقوع الحادث التي لا يتعرف المحققون على صلاتهم ولا يفهمونها. التعميم من حادث واحد إلى مواقف أخرى يحمل درجة من المخاطرة.
النبأ السار هو أننا أحرزنا تقدمًا كبيرًا في مجال إدارة السلامة التنبؤية. تم تطوير عدد من التقنيات وأصبحت روتينية لتحليل المخاطر والسلامة الصناعية. تتيح لنا هذه التقنيات دراسة مصانع الإنتاج الصناعي بشكل منهجي لتحديد المخاطر المحتملة واتخاذ الإجراءات المناسبة قبل حدوث أي شيء.
أظهرت الصناعات الكيماوية والبتروكيماوية الريادة في هذا المجال في جميع أنحاء العالم. نتيجة للكوارث الكبرى ، مثل بوبال وتشرنوبيل ، ازداد استخدام التقنيات التنبؤية الجديدة. تم إحراز تقدم ملحوظ منذ منتصف السبعينيات في مجال السلامة. كانت العديد من الحكومات أيضًا رائدة في جعل تحليل السلامة إلزاميًا. خفضت كل من السويد وفنلندا واليابان وجمهورية ألمانيا الاتحادية عدد الحوادث المهنية المميتة بنسبة 1970 إلى 60٪ خلال هذا الوقت. تظهر العديد من البلدان الأخرى تقدما مماثلا. الآن ، يتمثل التحدي في نقل معرفتنا من البحث إلى التطبيقات العملية وزيادة تحسين جهودنا الوقائية.
تتمثل إحدى الخطوات الجديدة في إدارة السلامة في مفهوم ثقافة السلامة. قد يكون مفهومًا صعبًا ، لأن الثقافة ليست كيانًا مرئيًا. إنه مفهوم مجرد سائد داخل منظمة أو مجتمع. لا توجد طرق مباشرة لتعديله. ومع ذلك ، فإن ثقافة السلامة هي مفهوم حاسم لفهم إمكانيات الوقاية. أحد أهداف هذا الإصدار هو استكشاف هذا المفهوم الجديد.
هذه الطبعة الجديدة من موسوعة يقدم مراجعة شاملة لنظريات ونماذج الوقاية من الحوادث من أجل تطوير تصميم أفضل واستراتيجيات وقائية أكثر فعالية. من الممكن منع الحوادث المهنية. لسنا بحاجة إلى أن نتسامح مع هذه الخسائر غير الضرورية لرفاهيتنا واقتصادنا.
الغرض من هذه المقالة هو توفير دليل لحساب حجم مشكلة الحادث ؛ إنه ليس وصفًا للحجم نفسه. عند التعامل مع الحوادث المهنية ، يمكن تقدير حجم المشكلة بطرق مختلفة ، اعتمادًا على حاجة الفرد لتقدير حجم المشكلة أو حجمها في المستقبل. (قد يقول بعض الناس أن هذا التمييز غير ضروري ، لأن معرفة المدى الحالي للمشكلة ستفيد في توضيح ما يمكن توقعه في المستقبل.) يختلف حجم المشكلة وكذلك أنواعها من دولة إلى أخرى. الدولة ، من الصناعة إلى الصناعة ومن مكان العمل إلى مكان العمل.
يمكن وصف الحادث بأنه نتيجة لسلسلة أحداث حدث فيها خطأ ما ، مما أدى إلى نتيجة غير مرغوب فيها. لقد ثبت أن التدخل البشري قد يمنع الإصابة أو الضرر الذي قد تؤدي إليه سلسلة الأحداث هذه. ومع ذلك ، نظرًا لحقيقة التدخل البشري ، توجد احتمالية لحدوث سلاسل أحداث محتملة أكثر خطورة بكثير من تلك التي تؤدي في الواقع إلى الإصابة أو الضرر. يجب مراعاة هذه الاحتمالات عند تقييم المدى الكامل للمخاطر في مكان العمل. بافتراض أن الأحداث التي قد تؤدي إلى الإصابة أو الضرر تحدث بسبب عوامل في مكان العمل ، فإن المرء يقود إلى استنتاج أنه يجب تحديد حجم المشكلة على أساس وجود هذه العوامل وتواترها.
عند التعامل مع الحوادث في مكان العمل ، يمكن للمرء تقدير حجم المشكلة بأثر رجعي من خلال مقارنة عدد الحوادث (معدل الحدوث) مع خطورة الحوادث (أيام العمل الضائعة). ومع ذلك ، إذا أراد المرء تقدير حجم المشكلة في المستقبل ، يتم ذلك من خلال تقييم وجود عوامل الخطر في مكان العمل - أي العوامل التي قد تؤدي إلى وقوع حوادث.
يمكن الحصول على رؤية كاملة ودقيقة بشكل كافٍ للوضع فيما يتعلق بحوادث مكان العمل عن طريق نظام شامل للإبلاغ وحفظ السجلات. يمكن لتحليلات تقارير الحوادث المعدة جيدًا أن تعطي صورة للعلاقات الأساسية الضرورية لفهم أسباب الحوادث. من أجل تقدير حجم المشكلة بالتفصيل ، من الضروري تحديد عوامل الخطر. يمكن الحصول على المعرفة بعوامل الخطر ذات الصلة من خلال تحليل المعلومات التفصيلية المقدمة مع كل سجل حادث فيما يتعلق بمكان وجود العمال والمشغلين عند وقوع الحادث ، وماذا كانوا يفعلون أو يتعاملون معه ، وبأي وسيلة ، وما هي الأضرار أو الإصابات التي حدثت وغير ذلك. التفاصيل المحيطة بالحادث.
المخاطرة المالية
يجب إجراء قياس المخاطر على أساس المعلومات المتعلقة بعدد وخطورة الإصابات التي حدثت في الماضي ، مما يؤدي إلى قياس بأثر رجعي. يمكن وصف خطر إصابة الأفراد بنوعين من البيانات:
يوجد قدر كبير من المعرفة المنطقية حول العديد من أنواع المخاطر. على سبيل المثال ، إذا كنت تعمل على ارتفاع ، فقد تسقط ؛ إذا كان زلقًا بالأقدام ، فيمكنك الانزلاق ؛ وإذا كانت هناك أشياء حادة قريبة ، فقد تجرح نفسك. قد يتم التغاضي عن العديد من أنواع المخاطر ، غير الواضحة للحس السليم. فيما يتعلق بهذه ، يجب إبلاغ العامل بالمخاطر (على سبيل المثال ، تسبب الضوضاء ضررًا في السمع ، وأن بعض المذيبات تسبب تلفًا في الدماغ وأن بعض المواد الكيميائية تسبب تسممًا حادًا عن طريق الاستنشاق). إن معرفتنا بأنواع المخاطر ، من الأكثر إلى الأقل وضوحًا ، سواء المكتسبة من خلال التجربة اليومية أو من خلال الجهود البحثية ، تستند إلى الأحداث الماضية. ومع ذلك ، فإن معرفة ما حدث شيء ، وتقييم ما سيحدث في المستقبل شيء آخر. وتجدر الإشارة إلى أن المعرفة الدقيقة بمصادر التعرض والعوامل الضارة الأخرى التي قد تسبب ضررًا أو إصابة فيما يتعلق بالمهام من مختلف الأنواع ، فضلاً عن معرفة العوامل التي يمكن أن تزيد أو تقلل من عوامل الخطر التي تؤثر على المخاطر القياس ، يمكن أن يوفر أساسًا للاعتراف بالمخاطر.
العوامل التي تحدد المخاطر
العوامل الأكثر أهمية في تحديد المخاطر هي:
لتوضيح النقطة الأولى ، من الضروري تحديد أسباب الحادث - أي مصادر التعرض والعوامل الضارة الأخرى ؛ تشكل النقطتان الأخيرتان العوامل التي تؤثر على قياس المخاطر.
العوامل الأساسية في بيئة العمل والتي هي الأسباب المباشرة للضرر ، سواء عن طريق الأمراض المهنية أو الحوادث المهنية ، هي كما يلي:
مصادر التعرض والاضطرابات المهنية
غالبًا ما يرتبط مفهوم الإصابات الناتجة عن مصادر التعرض بمفهوم المرض (أو الاضطراب) لأن المرض يمكن اعتباره ناتجًا عن التعرض لواحد أو أكثر من العوامل خلال فترة قصيرة (التعرض الحاد) أو طويلة (التعرض المزمن) من الوقت. لا تكون عوامل التعرض المزمن عادة ضارة بشكل مباشر ، ولكنها تصبح سارية المفعول بعد فترة تعرض ثابتة وممتدة نسبيًا ، في حين أن التعرض الحاد يكاد يكون ضارًا بشكل فوري. تعتبر الشدة والضرر وفترة التأثير ذات أهمية لتطور الإصابة ، والتي قد تكون في كثير من الأحيان مسألة مزيج من تأثيرات عدة عوامل مختلفة. هذه الحقيقة تجعل من الصعب تحديد مصادر التعرض وتحديدها لأنه (من بين أسباب أخرى) لا يتم العثور على الارتباطات أحادية السببية بين اضطرابات معينة ومصادر التعرض المحددة.
أمثلة على مصادر التعرض التي قد تؤدي إلى إصابة في شكل حالة شبيهة بالمرض هي:
العوامل الضارة وحوادث العمل
يرتبط مفهوم العوامل الضارة (لا تشمل مصادر التعرض) بالحوادث المهنية ، لأن هذا هو المكان الذي تحدث فيه الأضرار ويتعرض العمال لنوع الإجراءات التي تسبب إصابات فورية. يمكن التعرف على هذا النوع من الإجراءات بسهولة لأنه يتم التعرف على الضرر أو الإصابة فور حدوثها. تكمن الصعوبة المصاحبة لهذا النوع من الإصابات في الاتصال غير المتوقع بالعامل الضار.
غالبًا ما ترتبط أمثلة العوامل الضارة التي قد تؤدي إلى إصابة الأشخاص من جراء حادث بأشكال أو مصادر أو نشاط مختلف للطاقة ، مثل ما يلي:
السيطرة على التعرض
تخضع مصادر التعرض أو العوامل الضارة الأخرى إلى حد كبير لطبيعة العمليات والتقنيات والمنتجات والمعدات التي يمكن العثور عليها في مكان العمل ، ولكنها قد تخضع أيضًا للطريقة التي يتم بها تنظيم العمل. من وجهة نظر المخاطر القابلة للقياس ، ينبغي الاعتراف بأن التحكم في احتمالية التعرض وخطورة إصابات العمال تعتمد غالبًا على العوامل الثلاثة التالية:
السيطرة على السلوك البشري
غالبًا ما يتعذر عزل جميع المخاطر باستخدام تدابير التحكم المذكورة أعلاه. من المفترض عمومًا أن ينتهي تحليل الوقاية من الحوادث هنا لأنه يُعتقد أن العمال سيكونون قادرين على الاعتناء بأنفسهم من خلال التصرف "وفقًا للقواعد". وهذا يعني أن السلامة والمخاطر ستعتمد في مرحلة ما على العوامل التي تتحكم في السلوك البشري - أي ما إذا كان الفرد لديه المعرفة والمهارات والفرصة والإرادة للتصرف من أجل ضمان السلامة في مكان العمل. يوضح ما يلي دور هذه العوامل.
المعلومات المتعلقة بأسباب الحوادث تخدم الأغراض التالية:
يمكن الحصول على معلومات من النوع العام من خلال تحليل شامل للضرر أو الإصابات والظروف التي حدثت فيها. قد تشير المعلومات التي تم الحصول عليها من حوادث أخرى مماثلة إلى عوامل أكثر عمومية ذات أهمية ، وبالتالي الكشف عن العلاقات السببية الأقل وضوحًا على الفور. ومع ذلك ، نظرًا لأنه يمكن الحصول على معلومات مفصلة ومحددة للغاية من خلال تحليل حادث فردي ، فقد تساعد هذه المعلومات في الكشف عن الظروف المحددة التي يجب معالجتها. في كثير من الأحيان ، سيوفر تحليل الحادث الفردي معلومات لا يمكن الحصول عليها من التحليل العام ، في حين أن التحليل العام قد يشير إلى العوامل التي لا يوضحها التحليل المحدد. تعتبر البيانات من كلا النوعين من التحليلات مهمة للمساعدة في الكشف عن العلاقات السببية الواضحة والمباشرة على المستوى الفردي.
تحليل الحوادث الفردية
تحليل الحوادث الفردية له غرضان أساسيان:
أولاً ، يمكن استخدامه لتحديد سبب وقوع الحادث وعوامل العمل المحددة التي ساهمت فيه. بعد التحليل ، يمكن للمرء تقييم إلى أي مدى تم التعرف على المخاطر. قد يقرر المرء أيضًا تدابير السلامة الفنية والتنظيمية والدرجة التي قد تؤدي بها المزيد من الخبرة الوظيفية إلى تقليل المخاطر. علاوة على ذلك ، يتم اكتساب رؤية أوضح للإجراءات المحتملة التي ربما تم اتخاذها لتجنب المخاطر ، والدافع الذي يجب أن يضطر العامل إلى اتخاذ هذه الإجراءات.
ثانيًا ، يمكن للمرء أن يكتسب المعرفة التي يمكن استخدامها لتحليل العديد من الحوادث المماثلة على مستوى المؤسسة وعلى مستوى أكثر شمولاً (على سبيل المثال ، على مستوى المنظمة أو على المستوى الوطني). في هذا الصدد ، من المهم تجميع المعلومات مثل ما يلي:
أنواع التحليلات
هناك خمسة أنواع أساسية من تحليلات الحوادث ، ولكل منها غرض مميز:
يمكن إجراء هذه الأنواع من التحليلات على عدة مستويات مختلفة ، بدءًا من المؤسسة الفردية إلى المستوى الوطني. ستكون التحليلات على عدة مستويات ضرورية للتدابير الوقائية. سيتم إجراء التحليلات المتعلقة بمعدلات الحوادث العامة ، والرصد ، والإنذار ، وتحديد الأولويات بشكل رئيسي على مستويات أعلى ، في حين سيتم إجراء التحليلات التي تصف أسباب الحوادث المباشرة والأساسية على مستويات أدنى. وبناءً عليه ، ستكون نتائج التحليلات أكثر تحديدًا على المستوى الفردي وأكثر عمومية على المستوى الأعلى.
مراحل التحليل
بصرف النظر عن المستوى الذي يبدأ منه التحليل ، فعادةً ما يتضمن المراحل التالية:
يتم إعطاء أمثلة على مستويات مختلفة من التحليل في الشكل 1.
الشكل 1. مستويات مختلفة من تحليل الحوادث
الملخص
قد يوفر تحديد الحوادث على الصعيد الوطني المعرفة بالقطاعات والمجموعات التجارية والتقنيات وعمليات العمل التي تحدث فيها الأضرار والإصابات. الهدف هو تحديد مكان وقوع الحوادث فقط. يحدد قياس الحوادث حسب التكرار والخطورة جزئيًا مكان وجود خطأ ما بشكل خاص ويشير جزئيًا إلى المكان الذي تغير فيه الخطر.
إنّ نوع يتم تحديد مخاطر مكان العمل من خلال وصف أنواع الحوادث التي تحدث والطريقة التي تنشأ بها داخل مناطق مكان العمل الفردية. وبهذه الطريقة ، يتم الحصول على المعرفة بمصادر التعرض والعوامل الضارة الأخرى الموجودة في مكان العمل في حالة إثبات التدابير الوقائية - الاهتمام بظروف السلامة ، والوعي بالمخاطر ، وإتاحة الفرصة للعمل والاستجابة لإرادة العمال - غير كافية لتفادي وقوع الحادث.
يوفر تحديد الحوادث وقياسها ووصفها معًا الأساس لما يجب القيام به ومن يقوم بذلك من أجل تقليل المخاطر. إذا أمكن ، على سبيل المثال ، ربط مصادر التعرض المحددة بتقنيات معينة ، فسوف يساعد ذلك في تحديد تدابير السلامة الخاصة اللازمة للتحكم في المخاطر. يمكن أيضًا استخدام هذه المعلومات للتأثير على المصنعين والموردين المرتبطين بالتكنولوجيا المعنية. إذا أمكن إثبات وقوع حوادث متكررة وخطيرة للغاية فيما يتعلق بعمليات محددة ، فيمكن محاولة تعديل طبيعة المعدات أو الآلات أو العمليات أو إجراءات العمل المرتبطة بهذه العمليات. لسوء الحظ ، فإن السمة النموذجية لمثل هذه المبادرات والتعديلات هي أن هناك حاجة إلى وجود علاقة أحادية لا لبس فيها تقريبًا بين الحوادث والأسباب ، وهذا متاح لعدد قليل فقط من الحالات.
يمكن أيضًا إجراء تحليلات للحوادث داخل المؤسسة من مستوى عام إلى مستوى أكثر تحديدًا. ومع ذلك ، غالبًا ما تكمن المشكلة في تجميع قاعدة بيانات واسعة النطاق بدرجة كافية. إذا تم جمع بيانات إصابات الحوادث التي تغطي عددًا من السنوات في مؤسسة (بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالإصابات الطفيفة والحوادث القريبة) ، فسيكون من الممكن إنشاء قاعدة بيانات مفيدة حتى في هذا المستوى. سيوضح التحليل العام للمؤسسة ما إذا كانت هناك مشاكل خاصة في أقسام معينة من المؤسسة ، أو فيما يتعلق بمهام محددة أو مع استخدام أنواع معينة من التكنولوجيا. سيُظهر التحليل التفصيلي ما هو الخطأ وبالتالي يؤدي إلى تقييم التدابير الوقائية.
إذا كان سلوك العمال داخل قطاع أو مجموعة تجارية أو مؤسسة أو سلوك فرد ما سيتأثر ، فإن المعرفة المتعلقة بالعديد من الحوادث مطلوبة من أجل زيادة وعي العمال. في الوقت نفسه ، يجب توفير المعلومات حول العوامل التي تزيد من احتمالية وقوع الحوادث وحول الإمكانيات المعروفة للعمل التي قد تقلل من مخاطر الضرر أو الإصابة. في هذه المرحلة ، تصبح السلامة مسألة تحفيز المسؤولين عن سلوك الأشخاص على مستوى قطاع معين أو منظمة صناعية أو منظمة تجارية أو صاحب العمل أو الموظف.
تُعرَّف الحوادث على أنها حوادث غير مخطط لها تؤدي إلى إصابات أو وفيات أو خسارة في الإنتاج أو إلحاق أضرار بالممتلكات والأصول. يعد منع الحوادث أمرًا بالغ الصعوبة في حالة عدم وجود فهم لأسباب الحوادث. تم إجراء العديد من المحاولات لتطوير نظرية تنبؤ لسببية الحوادث ، ولكن حتى الآن لم يتم قبول أي منها عالميًا. يحاول الباحثون من مختلف مجالات العلوم والهندسة تطوير نظرية تسبب الحوادث والتي ستساعد في تحديد وعزل وإزالة العوامل التي تساهم في وقوع الحوادث أو تسببها في نهاية المطاف. في هذه المقالة ، يتم تقديم مخطط موجز لمختلف نظريات التسبب في الحوادث ، متبوعًا ببنية الحوادث.
نظريات التسبب في الحوادث
نظرية الدومينو
وفقًا لـ WH Heinrich (1931) ، الذي طور ما يسمى بنظرية الدومينو ، فإن 88٪ من جميع الحوادث ناتجة عن أفعال غير آمنة للناس ، و 10٪ بسبب أفعال غير آمنة و 2٪ بسبب "أفعال الله". واقترح "تسلسل حادث من خمسة عوامل" يقوم فيه كل عامل بتحريك الخطوة التالية بطريقة إسقاط قطع الدومينو التي تصطف في صف واحد. تسلسل عوامل الحوادث كالتالي:
وبنفس الطريقة التي تؤدي بها إزالة قطعة دومينو واحدة في الصف إلى مقاطعة تسلسل الإطاحة ، اقترح هاينريش أن إزالة أحد العوامل من شأنه أن يمنع وقوع الحادث والإصابة الناتجة عنه ؛ مع إزالة دومينو المفتاح من التسلسل وهو رقم 3. على الرغم من أن هاينريش لم يقدم بيانات لنظريته ، إلا أنه يمثل نقطة مفيدة لبدء المناقشة وأساسًا للبحث في المستقبل.
نظرية السببية المتعددة
تعد نظرية السببية المتعددة ثمرة لنظرية الدومينو ، لكنها تفترض أنه بالنسبة لحادث واحد قد يكون هناك العديد من العوامل والأسباب والأسباب الفرعية ، وأن مجموعات معينة من هذه تؤدي إلى وقوع الحوادث. وفقًا لهذه النظرية ، يمكن تصنيف العوامل المساهمة في الفئتين التاليتين:
سلوكي. تشمل هذه الفئة العوامل المتعلقة بالعامل ، مثل السلوك غير اللائق ، ونقص المعرفة ، ونقص المهارات ، والحالة الجسدية والعقلية غير الملائمة.
بيئي. تشمل هذه الفئة الحراسة غير السليمة لعناصر العمل الخطرة الأخرى وتدهور المعدات من خلال الاستخدام والإجراءات غير الآمنة.
تتمثل المساهمة الرئيسية لهذه النظرية في إبراز حقيقة أنه نادرًا ما يكون حادثًا ناتجًا عن سبب أو فعل واحد.
نظرية الفرصة الصافية
وفقًا لنظرية الصدفة الخالصة ، فإن كل فرد من أي مجموعة معينة من العمال لديه فرصة متساوية للتورط في حادث. كما يعني أنه لا يوجد نمط واحد يمكن تمييزه للأحداث التي تؤدي إلى وقوع حادث. في هذه النظرية ، يتم التعامل مع جميع الحوادث على أنها تتوافق مع أعمال هاينريش الإلهية ، ويُعتقد أنه لا توجد تدخلات لمنعها.
نظرية المسؤولية المتحيزة
تستند نظرية المسؤولية المتحيزة إلى وجهة النظر القائلة بأنه بمجرد تورط العامل في حادث ، فإن فرص نفس العامل في التورط في حوادث مستقبلية إما تزداد أو تنقص مقارنة ببقية العمال. تساهم هذه النظرية بشكل ضئيل للغاية ، إن وجدت على الإطلاق ، في تطوير إجراءات وقائية لتجنب الحوادث.
نظرية التعرض للحوادث
تؤكد نظرية التعرض للحوادث أنه ضمن مجموعة معينة من العمال ، توجد مجموعة فرعية من العمال الذين هم أكثر عرضة للتورط في الحوادث. لم يتمكن الباحثون من إثبات هذه النظرية بشكل قاطع لأن معظم الأعمال البحثية أجريت بشكل سيء ومعظم النتائج متناقضة وغير حاسمة. هذه النظرية غير مقبولة بشكل عام. من المعتقد أنه إذا كانت هذه النظرية مدعومة بالفعل بأي دليل تجريبي على الإطلاق ، فمن المحتمل أنها لا تمثل سوى نسبة منخفضة جدًا من الحوادث دون أي دلالة إحصائية.
نظرية نقل الطاقة
أولئك الذين يقبلون نظرية نقل الطاقة طرحوا الادعاء بأن العامل يتعرض للإصابة أو أن المعدات تعاني من ضرر من خلال تغيير الطاقة ، وأنه مقابل كل تغيير للطاقة هناك مصدر ومسار ومستقبل. هذه النظرية مفيدة لتحديد سبب الإصابة وتقييم مخاطر الطاقة ومنهجية التحكم. يمكن تطوير استراتيجيات تكون إما وقائية أو مقيدة أو محسنة فيما يتعلق بنقل الطاقة.
يمكن التحكم في نقل الطاقة عند المصدر بالوسائل التالية:
يمكن تعديل مسار نقل الطاقة من خلال:
يمكن مساعدة مستقبل نقل الطاقة من خلال اعتماد التدابير التالية:
نظرية "الأعراض مقابل الأسباب"
إن نظرية "الأعراض مقابل الأسباب" ليست نظرية بقدر ما هي تحذير يجب مراعاته إذا كان يجب فهم السببية الناتجة عن الحوادث. عادة ، عند التحقيق في الحوادث ، نميل إلى ربط الأسباب الواضحة للحادث بإهمال الأسباب الجذرية. الأفعال غير الآمنة والظروف غير الآمنة هي الأعراض - الأسباب المباشرة - وليست الأسباب الجذرية للحادث.
هيكل الحوادث
إن الاعتقاد بأن الحوادث تحدث ويمكن منعها يجعل من الضروري بالنسبة لنا دراسة تلك العوامل التي من المحتمل أن تفضي إلى وقوع الحوادث. من خلال دراسة هذه العوامل ، يمكن عزل الأسباب الجذرية للحوادث ويمكن اتخاذ الخطوات اللازمة لمنع تكرار الحوادث. يمكن تصنيف هذه الأسباب الجذرية للحوادث على أنها "فورية" و "مساهمة". الأسباب المباشرة هي الأفعال غير الآمنة للعامل وظروف العمل غير الآمنة. يمكن أن تكون الأسباب المساهمة هي العوامل المتعلقة بالإدارة والبيئة والحالة الجسدية والعقلية للعامل. يجب أن تتقارب مجموعة من الأسباب لتؤدي إلى وقوع حادث.
يوضح الشكل 1 هيكل الحوادث ، بما في ذلك تفاصيل الأسباب المباشرة والأسباب المساهمة وأنواع الحوادث ونتائج الحوادث. هذه المحاسبة ليست شاملة بأي حال من الأحوال. ومع ذلك ، فإن فهم علاقة "السبب والنتيجة" للعوامل المسببة للحوادث مطلوب قبل إجراء التحسين المستمر لعمليات السلامة.
الشكل 1. هيكل الحوادث
الملخص
يعتبر التسبب في الحوادث أمرًا معقدًا للغاية ويجب فهمه بشكل مناسب من أجل تحسين الوقاية من الحوادث. نظرًا لأن السلامة تفتقر إلى الأساس النظري ، فلا يمكن اعتبارها علمًا حتى الآن. هذه الحقيقة لا ينبغي أن تثبط عزيمتنا ، لأن معظم التخصصات العلمية - الرياضيات والإحصاء وما إلى ذلك - مرت بمرحلة مؤقتة مماثلة في وقت أو آخر. دراسة السببية الحادثة تحمل وعدًا كبيرًا لأولئك المهتمين بتطوير النظرية ذات الصلة. في الوقت الحاضر ، تعتبر نظريات التسبب في الحوادث ذات طبيعة مفاهيمية ، وبالتالي فهي ذات فائدة محدودة في منع الحوادث والسيطرة عليها. مع هذا التنوع في النظريات ، لن يكون من الصعب فهم أنه لا توجد نظرية واحدة تعتبر صحيحة أو صحيحة ومقبولة عالميًا. هذه النظريات مع ذلك ضرورية ، ولكنها ليست كافية ، لتطوير إطار مرجعي لفهم وقوع الحوادث.
العوامل البشرية هي عنصر رئيسي في أسباب الحوادث في مكان العمل. تختلف تقديرات المدى الفعلي للتورط بشكل ملحوظ ، لكن دراسة أجريت في أوائل الثمانينيات من القرن الماضي حول أسباب جميع الوفيات المرتبطة بالعمل التي حدثت في أستراليا على مدى ثلاث سنوات كشفت أن العوامل السلوكية كانت متورطة في أكثر من 1980٪ من الحوادث المميتة. في ضوء مثل هذه البيانات ، من المهم أن يكون لديك فهم لدور العوامل البشرية في الحوادث. وضعت النماذج التقليدية لتسبب الحوادث تركيزًا سطحيًا على العوامل البشرية. عندما تم تضمين العوامل البشرية ، تم تصويرها على أنها مرتبطة بالخطأ الذي يحدث في تسلسل فوري الأحداث التي أدت إلى وقوع الحادث. إن الفهم الأفضل لكيفية ولماذا ومتى تدخل العوامل البشرية في الحوادث يعزز قدرتنا على عمل تنبؤات حول دور العوامل البشرية ويساعد على منع وقوع الحوادث. تم طرح عدد من النماذج التي تحاول وصف الدور الذي تلعبه العوامل البشرية في الحوادث.
نماذج الحوادث المسببة
وسعت النماذج الحديثة دور العوامل البشرية إلى ما وراء الأحداث السببية المباشرة التي أدت إلى الحادث. تميل النماذج الآن إلى تضمين عوامل إضافية في الظروف الأوسع للحادث. يوضح الشكل 1 تفاصيل مثل هذا النهج: على سبيل المثال ، يمكن تضمين العوامل البشرية ، مثل ممارسات العمل والإشراف ، كخطأ في تسلسل الحدث المؤدي مباشرة إلى الحادث وكعوامل بشرية موجودة مسبقًا تساهم في تسلسل حدث الحادث . يجب تصور المكونين الرئيسيين (العوامل المساهمة وتسلسل الأحداث) لنموذج العوامل البشرية هذا على أنهما يحدثان على خط زمني افتراضي يتم فيه إصلاح الترتيب - العوامل المساهمة متبوعة بتسلسل من الأخطاء - ، ولكن القاعدة الزمنية التي تستند إليها تحدث لا. كلا هذين المكونين هما جزءان أساسيان من أسباب الحوادث.
الشكل 1. نموذج لسبب الحادث
طبيعة الخطأ
وبالتالي ، فإن أحد المكونات الأساسية للوقاية من الحوادث هو اكتساب فهم لطبيعة وتوقيت وأسباب الخطأ. من الخصائص المهمة والفريدة للخطأ ، والتي تميزه عن العوامل الأخرى المرتبطة بالحوادث ، أن الخطأ جزء طبيعي من السلوك. يلعب الخطأ دورًا أساسيًا في تعلم مهارات وسلوكيات جديدة وفي الحفاظ على تلك السلوكيات. من خلال اختبار حدود التفاعلات مع البيئة ، وبالتالي ارتكاب الأخطاء ، يتعلم البشر فقط ما هي الحدود. هذا ضروري ليس فقط لتعلم مهارة جديدة ولكن أيضًا لتحديث وصيانة المهارات التي تعلموها بالفعل. ترتبط الدرجة التي يختبر بها البشر حدود مهاراتهم بمستوى الخطر الذي هم على استعداد لقبوله.
يبدو أن الأخطاء هي سمة ثابتة لكل السلوك. تظهر الدراسات أيضًا أنها تحدث بسبب ما يقرب من ثلثي الحوادث المميتة المرتبطة بالعمل. لذلك من الضروري تطوير بعض الأفكار حول الشكل المحتمل أن تتخذه ، ومتى ولماذا قد تحدث. في حين أن هناك العديد من جوانب الخطأ البشري التي لم يتم فهمها بعد ، فإن مستوى فهمنا الحالي يسمح ببعض التنبؤات حول أنواع الأخطاء. إن معرفة هذه الأنواع من الأخطاء ، كما نأمل ، ستوجه جهودنا لمنع الخطأ أو على الأقل لتعديل العواقب السلبية للخطأ.
من أهم سمات طبيعة الخطأ أنه ليس ظاهرة وحدوية. على الرغم من أن تحليل الحوادث التقليدي غالبًا ما يتعامل مع الخطأ كما لو كان كيانًا منفردًا لا يمكن تشريحه أكثر ، إلا أن هناك عددًا من الطرق التي يمكن أن تحدث بها الأخطاء. تختلف الأخطاء تبعًا لوظيفة معالجة المعلومات التي يتم الطعن فيها. على سبيل المثال ، يمكن أن تأخذ الأخطاء شكل أحاسيس كاذبة بسبب التحفيز الضعيف أو المتدهور للأعضاء الحسية ، والفشل المتعمد بسبب مطالب التحفيز المطول أو المعقد للغاية من البيئة ، وأنواع مختلفة من هفوات الذاكرة ، وأخطاء الحكم والأخطاء المنطقية . يمكن تمييز كل هذه الأنواع من الأخطاء من حيث السياق أو خصائص المهمة التي تحدث فيها. إنها تشير إلى انهيار في وظائف معالجة المعلومات المختلفة ، وبالتالي تتطلب مناهج مختلفة للتغلب على كل منها.
يمكن أيضًا التمييز بين أنواع مختلفة من الأخطاء فيما يتعلق بالسلوك الماهر وغير الماهر. غالبًا ما يُقال إن التدريب هو حل لمشاكل الخطأ البشري نظرًا لأن السلوك الماهر يعني أنه يمكن تنفيذ التسلسل المطلوب من الإجراءات دون الانتباه الواعي والمستمر وردود الفعل ، مما يتطلب فقط فحصًا واعيًا متقطعًا لضمان أن السلوك على المسار الصحيح. تتمثل مزايا السلوك الماهر في أنه بمجرد تشغيله ، فإنه يتطلب القليل من الجهد من المشغل. يسمح بالقيام بأنشطة أخرى في نفس الوقت (على سبيل المثال ، يمكن للمرء قيادة السيارة والتحدث في نفس الوقت) ويسمح للمشغل بالتخطيط للجوانب المستقبلية للمهمة. علاوة على ذلك ، عادة ما يمكن التنبؤ بالسلوك الماهر. لسوء الحظ ، بينما تقلل المهارة الأكبر من احتمالية حدوث العديد من أنواع الخطأ ، فإنها تزيد من احتمال حدوث أخطاء أخرى. تحدث الأخطاء أثناء السلوك الماهر كأفعال أو زلات شاردة الذهن أو غير مقصودة وتختلف عن الأخطاء التي تحدث أثناء السلوك غير الماهر. تميل الأخطاء القائمة على المهارة إلى أن تكون مرتبطة بالتبديل في طبيعة التحكم في الانتباه للمهمة. يمكن أن تحدث أثناء وضع الفحص الواعي أو قد تكون بسبب استنتاج أنماط مماثلة من السلوك الماهر.
السمة الثانية للأخطاء هي أنها ليست جديدة أو عشوائية. أشكال الخطأ محدودة. تأخذ أشكالًا متشابهة في جميع أنواع الوظائف. على سبيل المثال ، تحدث أخطاء "خسارة المكان" في الكلام والمهام الإدراكية وكذلك في المهام المتعلقة بالمعرفة أو مهام حل المشكلات. وبالمثل ، لا يبدو أن توقيت وموقع الخطأ في تسلسل سبب الحادث عشوائي. من الخصائص المهمة لمعالجة المعلومات أنه يتم التعبير عنها بنفس الطريقة بغض النظر عن الإعداد. هذا يعني أن أشكال الخطأ التي تحدث في الحياة اليومية في المطبخ ، على سبيل المثال ، تحدث بنفس الطريقة في أكثر الصناعات عالية المخاطر. ومع ذلك ، فإن عواقب هذه الأخطاء مختلفة تمامًا ويتم تحديدها من خلال الإعداد الذي حدث فيه الخطأ ، وليس من خلال طبيعة الخطأ نفسه.
نماذج الخطأ البشري
عند تصنيف الخطأ وتطوير نماذج الخطأ البشري ، من المهم مراعاة جميع جوانب الخطأ إلى أقصى حد ممكن. التصنيف الناتج ، ومع ذلك ، يجب أن يكون قابلاً للاستخدام في الممارسة. ربما يكون هذا هو أكبر قيد. قد يكون من الصعب جدًا تطبيق ما يمكن عمله في تطوير نظرية سببية الحوادث في الممارسة العملية. في محاولة لتحليل أسباب وقوع حادث ، أو التنبؤ بدور العوامل البشرية في عملية ، لا يمكن فهم جميع جوانب معالجة المعلومات البشرية التي ساهمت أو قد تساهم. قد لا يكون من الممكن ، على سبيل المثال ، معرفة دور النية قبل وقوع الحادث. حتى بعد ذلك ، يمكن لحقيقة وقوع الحادث أن تغير تذكر الشخص للأحداث المحيطة به. وبالتالي ، فإن تصنيفات الأخطاء التي كانت الأكثر نجاحًا حتى الآن تركز على طبيعة السلوك الذي تم تنفيذه في وقت حدوث الخطأ. هذا يسمح لتحليل الأخطاء أن يكون موضوعيًا نسبيًا وقابل للتكرار قدر الإمكان.
تميز تصنيفات الأخطاء هذه بين تلك التي تحدث أثناء السلوك الماهر (الزلات ، الزلات أو الأفعال غير المقصودة) وتلك التي تحدث أثناء السلوك غير المهرة أو حل المشكلات (الأخطاء).
زلات or الأخطاء القائمة على المهارة تُعرَّف على أنها أخطاء غير مقصودة تحدث عندما يكون السلوك روتينًا شديد الممارسة أو آليًا بطبيعته.
أخطاء تم تصنيفها إلى نوعين:
هذا يعني أن الأخطاء القائمة على المعرفة تحدث من خلال نقص الخبرة ، والأخطاء المستندة إلى القواعد من خلال الفشل في تطبيق الخبرة بشكل مناسب ، والأخطاء القائمة على المهارات من خلال تعطيل تنفيذ برنامج الإجراءات ، وعادةً ما يكون ذلك بسبب التغيرات في مستوى الانتباه (راسموسن 1982).
أظهر تطبيق هذه الفئات في دراسة سكانية للحوادث المميتة المتعلقة بالعمل أنه يمكن استخدامها بشكل موثوق. أظهرت النتائج أن الأخطاء القائمة على المهارات حدثت بشكل متكرر بشكل عام وأن تكرارات أنواع الأخطاء الثلاثة تم توزيعها بشكل مختلف عبر تسلسل الحدث. الأخطاء القائمة على المهارة ، على سبيل المثال ، حدثت بشكل أكثر شيوعًا كحدث أخير قبل وقوع الحادث مباشرة (79٪ من الوفيات). نظرًا لوجود القليل من الوقت للتعافي في هذه المرحلة ، فقد تكون عواقبها أكثر خطورة. من ناحية أخرى ، يبدو أن الأخطاء قد وزعت في وقت سابق في تسلسل الحوادث.
العوامل البشرية في الظروف الأوسع للحوادث
يمثل تفصيل مشاركة العوامل البشرية بخلاف الخطأ البشري في الظروف المحيطة بالحادث مباشرة تقدمًا كبيرًا في فهم نشأة الحادث. في حين أنه لا يوجد شك في أن الخطأ موجود في معظم تسلسلات الحوادث ، فإن العوامل البشرية تشارك أيضًا بمعنى أوسع ، حيث تأخذ شكل ، على سبيل المثال ، إجراءات العمل التشغيلي القياسية والتأثيرات التي تحدد طبيعة وقبول إجراءات العمل ، بما في ذلك أقرب قرارات الإدارة. من الواضح أن إجراءات وقرارات العمل المعيبة مرتبطة بالخطأ لأنها تنطوي على أخطاء في الحكم والاستدلال. ومع ذلك ، تتميز إجراءات العمل المعيبة بخاصية السماح لأخطاء الحكم والاستدلال بأن تصبح طرقًا معيارية للعمل ، نظرًا لعدم وجود عواقب فورية ، فإنها لا تجعل وجودها محسوسًا بشكل عاجل. ومع ذلك ، يمكن التعرف عليها على أنها أنظمة عمل غير آمنة مع نقاط ضعف أساسية توفر الظروف التي قد تتفاعل لاحقًا ، عن غير قصد ، مع العمل البشري وتؤدي مباشرة إلى الحوادث.
في هذا السياق ، فإن مصطلح عوامل بشرية يغطي مجموعة واسعة من العناصر المشاركة في التفاعل بين الأفراد وبيئة العمل الخاصة بهم. بعض هذه الجوانب مباشرة ويمكن ملاحظتها للطرق التي تعمل بها أنظمة العمل والتي ليس لها عواقب سلبية فورية. تصميم المعدات واستخدامها وصيانتها ، وتوفير واستخدام وصيانة معدات الحماية الشخصية وغيرها من معدات السلامة وإجراءات التشغيل القياسية الصادرة عن الإدارة أو العمال ، أو كليهما ، كلها أمثلة على هذه الممارسات المستمرة.
هذه الجوانب التي يمكن ملاحظتها للعوامل البشرية في أداء النظام هي إلى حد كبير مظاهر للإطار التنظيمي العام ، وهو عنصر بشري بعيدًا عن المشاركة المباشرة في الحوادث. تم تسمية خصائص المنظمات بشكل جماعي الثقافة التنظيمية or مناخ. تم استخدام هذه المصطلحات للإشارة إلى مجموعة الأهداف والمعتقدات التي يحملها الفرد وتأثير أهداف ومعتقدات المنظمة على أهداف ومعتقدات الفرد. في نهاية المطاف ، من المرجح أن تكون القيم الجماعية أو المعيارية ، التي تعكس خصائص المنظمة ، من المحددات المؤثرة للموقف والدافع للسلوك الآمن على جميع المستويات. يتم تحديد مستوى المخاطر التي يتم تحملها في بيئة العمل ، على سبيل المثال ، من خلال هذه القيم. وبالتالي ، فإن ثقافة أي منظمة ، التي تنعكس بوضوح في نظام عملها وإجراءات التشغيل القياسية لعمالها ، هي جانب حاسم من دور العوامل البشرية في التسبب في الحوادث.
إن النظرة التقليدية للحوادث باعتبارها عددًا من الأشياء التي تحدث بشكل خاطئ فجأة في وقت ومكان وقوع الحادث ، تركز الانتباه على الحدث الصريح القابل للقياس وقت وقوع الحادث. في الواقع ، تحدث الأخطاء في سياق قد يسمح بحد ذاته بأن يكون للفعل أو الخطأ غير الآمن عواقبه. من أجل الكشف عن أسباب الحوادث التي تنشأ في الظروف الموجودة مسبقًا في أنظمة العمل ، نحتاج إلى أن نأخذ في الاعتبار جميع الطرق المختلفة التي يمكن أن يساهم بها العنصر البشري في الحوادث ، وربما تكون هذه هي النتيجة الأكثر أهمية لاتخاذ وجهة نظر واسعة. لدور العوامل البشرية في التسبب في الحوادث. القرارات والممارسات المعيبة في أنظمة العمل ، في حين لا يكون لها تأثير فوري ، تعمل على إنشاء بيئة تفضي إلى خطأ المشغل - أو إلى عواقب الخطأ - في وقت وقوع الحادث.
تقليديًا ، كانت الجوانب التنظيمية للحوادث هي الجانب الأكثر إهمالًا في تصميم تحليل الحوادث وجمع البيانات. نظرًا لعلاقتهم الزمنية البعيدة منذ وقوع الحادث ، فإن العلاقة السببية بين الحوادث والعوامل التنظيمية لم تكن واضحة في كثير من الأحيان. التصورات الحديثة لها تحليل منظم وأنظمة جمع البيانات بطريقة تدمج المكونات التنظيمية للحوادث. وفقًا لـ Feyer and Williamson (1991) ، الذين استخدموا أحد الأنظمة الأولى المصممة لتشمل على وجه التحديد المساهمة التنظيمية في الحوادث ، فإن نسبة كبيرة من جميع الوفيات المهنية في أستراليا (42.0٪) تضمنت ممارسات عمل غير آمنة موجودة مسبقًا ومستمرة باعتبارها عامل مسبب. Waganaar، Hudson and Reason (1990) ، باستخدام إطار نظري مماثل تم فيه الاعتراف بالمساهمة التنظيمية للحوادث ، جادل بأن العوامل التنظيمية والإدارية تشكل إخفاقات كامنة في أنظمة العمل التي تشبه مسببات الأمراض المقيمة في النظم البيولوجية. تتفاعل العيوب التنظيمية مع الأحداث والظروف المحفزة في الظروف المباشرة المحيطة بالحوادث مثلما تتحد مسببات الأمراض الموجودة في الجسم مع العوامل المسببة مثل العوامل السامة لإحداث المرض.
الفكرة المركزية في هذه الأطر هي أن العيوب التنظيمية والإدارية موجودة قبل وقت طويل من بداية تسلسل الحوادث. أي أنها عوامل لها تأثير كامن أو متأخر. وبالتالي ، لفهم كيفية وقوع الحوادث ، وكيف يساهم الناس فيها ولماذا يتصرفون بالطريقة التي يتصرفون بها ، من الضروري التأكد من أن التحليل لا يبدأ وينتهي بالظروف التي تؤدي بشكل مباشر وفوري إلى الضرر.
دور العوامل البشرية في منع الحوادث والحوادث
عند الاعتراف بالأهمية المسببة للأمراض المحتملة للظروف الأوسع المحيطة بالحادث ، يجب أن يأخذ النموذج الذي يصف سببية الحادث بشكل أفضل في الاعتبار التوقيت النسبي للعناصر وكيفية ارتباطها ببعضها البعض.
أولاً ، تختلف العوامل السببية من حيث أهميتها السببية وأيضًا من حيث أهميتها الزمنية. علاوة على ذلك ، يمكن أن يختلف هذين البعدين بشكل مستقل ؛ أي أن الأسباب يمكن أن تكون مهمة لأنها تحدث في وقت قريب جدًا من وقوع الحادث ، وبالتالي فهي تكشف شيئًا عن وقت وقوع الحادث ، أو يمكن أن تكون مهمة لأنها السبب الرئيسي وراء وقوع الحادث ، أو كليهما. من خلال دراسة الأهمية الزمنية والسببية للعوامل المتضمنة في الظروف الأوسع وكذلك الظروف المباشرة للحادث ، يركز التحليل على سبب وقوع الحادث ، بدلاً من مجرد وصف كيفية حدوثه.
ثانيًا ، من المتفق عليه عمومًا أن الحوادث متعددة الأسباب. يمكن أن تتفاعل المكونات البشرية والتقنية والبيئية في نظام العمل بطرق حاسمة. تقليديا ، كانت أطر تحليل الحوادث محدودة من حيث مجموعة الفئات المحددة. وهذا بدوره يحد من طبيعة المعلومات التي تم الحصول عليها وبالتالي يحد من نطاق الخيارات المحددة للإجراءات الوقائية. عندما يتم أخذ الظروف الأوسع للحادث في الاعتبار ، يجب أن يتعامل النموذج مع مجموعة أكثر شمولاً من العوامل. من المحتمل أن تتفاعل العوامل البشرية مع العوامل البشرية الأخرى وكذلك مع العوامل غير البشرية. توفر أنماط التكرارات والوقائع المشتركة والعلاقات البينية لمجموعة واسعة من العناصر المختلفة الممكنة داخل الشبكة السببية الصورة الأكثر اكتمالًا وبالتالي الأكثر إفادة عن نشأة الحوادث.
ثالثًا ، يتفاعل هذان الاعتباران ، طبيعة الحدث وطبيعة مساهمته في الحادث. على الرغم من وجود العديد من الأسباب دائمًا ، إلا أنها ليست متكافئة في الدور. المعرفة الدقيقة لدور العوامل هي المفتاح الأساسي لفهم سبب وقوع الحادث وكيفية منعه من التكرار. على سبيل المثال ، قد يكون للأسباب البيئية المباشرة للحوادث تأثيرها بسبب العوامل السلوكية السابقة في شكل إجراءات تشغيل قياسية. وبالمثل ، قد توفر جوانب أنظمة العمل الموجودة مسبقًا السياق الذي يمكن أن تؤدي فيه الأخطاء الروتينية المرتكبة أثناء السلوك القائم على المهارات إلى وقوع حادث له عواقب وخيمة. عادة ما يكون لهذه الأخطاء الروتينية عواقب حميدة. يمكن تقديم الوقاية الفعالة على أفضل وجه إذا كانت موجهة نحو الأسباب الكامنة الكامنة ، بدلاً من العوامل المؤجلة على الفور. هذا المستوى من فهم الشبكة السببية وكيف تؤثر على النتيجة ممكن فقط إذا تم تضمين جميع أنواع العوامل للنظر فيها ، وفحص توقيتها النسبي وتحديد أهميتها النسبية.
على الرغم من احتمالية وجود تنوع لا نهائي تقريبًا في الطرق التي يمكن أن يساهم بها الفعل البشري بشكل مباشر في الحوادث ، إلا أن أنماطًا قليلة نسبيًا من المسارات السببية هي المسؤولة عن غالبية أسباب الحوادث. على وجه الخصوص ، فإن نطاق الظروف الكامنة الأساسية التي مهدت الطريق للعوامل البشرية والعوامل الأخرى لاحقًا ليكون لها تأثيرها تقتصر في الغالب على عدد صغير من جوانب أنظمة العمل. أفاد فيير وويليامسون (1991) أن أربعة أنماط فقط من العوامل هي المسؤولة عن أسباب ما يقرب من ثلثي جميع الوفيات المهنية في أستراليا خلال فترة 3 سنوات. ليس من المستغرب أن جميع هذه العوامل تقريبًا تضمنت عوامل بشرية في مرحلة ما.
الملخص
تختلف طبيعة المشاركة البشرية من حيث النوع والتوقيت وأهميتها من حيث التسبب في وقوع الحادث (Williamson and Feyer 1990). والأكثر شيوعًا أن العوامل البشرية في شكل مجموعة محدودة من أنظمة العمل المعيبة الموجودة مسبقًا تخلق الأسباب الأساسية الكامنة وراء الحوادث المميتة. تتحد هذه مع الثغرات اللاحقة أثناء الأداء الماهر أو مع الأخطار في الظروف البيئية لتسريع وقوع الحادث. توضح هذه الأنماط الدور الطبقي النموذجي لمشاركة العوامل البشرية في نشأة الحوادث. لكي تكون مفيدة في صياغة الاستراتيجية الوقائية ، ومع ذلك ، فإن التحدي ليس مجرد وصف الطرق المختلفة التي يشارك بها العنصر البشري ، بل تحديد مكان وكيفية التدخل بشكل أكثر فاعلية. هذا ممكن فقط إذا كان النموذج المستخدم لديه القدرة على وصف دقيق وشامل للشبكة المعقدة من العوامل المترابطة المشاركة في التسبب في الحوادث ، بما في ذلك طبيعة العوامل ، وتوقيتها النسبي وأهميتها النسبية.
أعطني سلمًا مستقرًا مرتين ، وسوف أتسلقه ضعف ارتفاعه. لكن أعطني سببًا للحذر ، وسأكون خجولًا مرتين. ضع في اعتبارك السيناريو التالي: تم اختراع سيجارة تسبب نصف معدل الوفيات المرتبطة بالتدخين لكل سيجارة يتم تدخينها مقارنة بالسجائر الحالية ، ولكن لا يمكن تمييزها من جميع النواحي الأخرى. هل هذا يشكل تقدما؟ عندما تحل السيجارة الجديدة محل السيجارة الحالية ، نظرًا لعدم وجود تغيير في رغبة الناس في أن يكونوا أصحاء (وأن هذا هو العامل الوحيد الذي يمنع التدخين) ، فإن المدخنين سيستجيبون بالتدخين مرتين. وبالتالي ، على الرغم من انخفاض معدل الوفيات لكل سيجارة يتم تدخينها إلى النصف ، فإن خطر الوفاة بسبب التدخين يظل كما هو لكل مدخن. ولكن ليس هذا هو التداعيات الوحيدة: إن توفر السيجارة "الأكثر أمانًا" يؤدي إلى عدد أقل من الناس للإقلاع عن التدخين مما هو عليه الحال حاليًا ويغري المزيد من غير المدخنين الحاليين بالاستسلام لإغراء التدخين. نتيجة لذلك ، يزداد معدل الوفيات المرتبطة بالتدخين بين السكان. ومع ذلك ، نظرًا لأن الناس لا يرغبون في تحمل المزيد من المخاطر بشأن صحتهم وحياتهم أكثر مما يرونه مناسبًا في مقابل إشباع رغباتهم الأخرى ، فإنهم سيقللون من العادات الأخرى الأقل جاذبية أو غير الآمنة أو غير الصحية. والنتيجة النهائية هي أن معدل الوفيات المعتمد على نمط الحياة يظل كما هو جوهريًا.
يوضح السيناريو أعلاه المقدمات الأساسية التالية لنظرية توازن المخاطر (RHT) (Wilde 1988 ؛ 1994):
الأول هو فكرة أن الناس لديهم ملف المستوى المستهدف من المخاطر- أي مستوى المخاطرة الذي يقبلونه أو يتسامحون معه أو يفضلونه أو يرغبون فيه أو يختارونه. يعتمد المستوى المستهدف للمخاطر على الفوائد والعيوب المتصورة لبدائل السلوك الآمن وغير الآمن ، ويحدد الدرجة التي ستعرضون بها أنفسهم لمخاطر السلامة والصحة.
الفرضية الثانية هي أن التكرار الفعلي للوفاة والمرض والإصابة المعتمدين على نمط الحياة يتم الحفاظ عليه بمرور الوقت من خلال عملية التحكم ذات الحلقة المغلقة ذاتية التنظيم. وبالتالي ، فإن التقلبات في درجة الحذر التي يطبقها الناس في سلوكهم تحدد الصعود والهبوط في الخسارة على صحتهم وسلامتهم. علاوة على ذلك ، فإن التقلبات في مقدار الخسارة الفعلية المعتمدة على نمط الحياة تحدد التقلبات في مقدار الحذر الذي يمارسه الأشخاص في سلوكهم.
أخيرًا ، تنص الفرضية الثالثة على أن مستوى الخسارة في الحياة والصحة ، بقدر ما يرجع ذلك إلى السلوك البشري ، يمكن خفضه من خلال التدخلات الفعالة في تقليل مستوى المخاطر التي يرغب الأشخاص في تحملها - أي ، ليس من خلال تدابير "السيجارة الآمنة" أو غيرها من الجهود من أجل "الإصلاح التكنولوجي" للمشكلة ، ولكن من خلال البرامج التي تعزز رغبة الناس في أن يكونوا أحياء وبصحة جيدة.
نظرية استتباب المخاطر لتسبب الحوادث والوقاية منها
من بين العديد من المساهمات النفسية في الأدبيات المتعلقة بالحوادث والأمراض المهنية ، وحوادث المرور ، واعتلال الصحة المعتمد على نمط الحياة ، هناك عدد قليل نسبيًا من الأشخاص الذين تناولوا تحفيزية العوامل في السببية والوقاية من هذه المشاكل. تتعامل معظم المنشورات مع متغيرات مثل السمات الدائمة أو شبه الدائمة (على سبيل المثال ، الجنس أو الشخصية أو الخبرة) ، والحالات العابرة (التعب ، ومستوى الكحول في الدم) ، والحمل الزائد للمعلومات أو نقص الحمل (الإجهاد أو الملل) ، والتدريب والمهارات ، العوامل البيئية وبيئة العمل لمحطة العمل. ومع ذلك ، قد يكون من المنطقي أن جميع المتغيرات بخلاف المتغيرات التحفيزية (أي تلك التي تمس المستوى المستهدف من المخاطر) لها تأثير هامشي فقط على تكرار الحوادث لكل ساعة عامل تنفيذ المهمة. ومع ذلك ، قد يكون لبعضها تأثير إيجابي على معدل الحوادث لكل وحدة إنتاجية أو لكل وحدة مسافة للتنقل.
عند تطبيقه ، على سبيل المثال ، على حركة المرور على الطرق ، يفترض RHT أن معدل حوادث المرور لكل وحدة زمنية لتعرض مستخدم الطريق هو ناتج عملية التحكم في الحلقة المغلقة حيث يعمل مستوى الخطر المستهدف كمتغير تحكم فريد. وبالتالي ، على عكس التقلبات المؤقتة ، يُنظر إلى مخاطر الحوادث ذات المتوسط الزمني على أنها مستقل عوامل مثل السمات المادية للسيارة وبيئة الطريق ومهارات المشغل. بدلاً من ذلك ، يعتمد الأمر في النهاية على مستوى مخاطر الحوادث المقبول من قبل مستخدمي الطريق مقابل الفوائد المتصورة المتلقاة من حركة السيارات بشكل عام (مثل القيادة كثيرًا) ، ومن أعمال محفوفة بالمخاطر مرتبطة بهذا التنقل على وجه الخصوص (مثل القيادة بشكل جيد فوق متوسط السرعة).
وبالتالي ، فمن المنطقي أنه في أي لحظة من الزمن ، يدرك مشغلو المركبات ، المجهزون بمهاراتهم الإدراكية ، مستوى معينًا من مخاطر الحوادث ويقارنون هذا بكمية مخاطر الحوادث التي هم على استعداد لقبولها. يتم تحديد مستوى الأخير من خلال نمط المفاضلة بين التكاليف المتوقعة والفوائد المرتبطة بالبدائل المتاحة للعمل. وبالتالي ، فإن المستوى المستهدف للمخاطر هو مستوى المخاطرة الذي يُعتقد أن المنفعة العامة للطريقة ومقدار التنقل تتضاعف فيه. التكاليف والفوائد المتوقعة هي دالة من المتغيرات الاقتصادية والثقافية والمتعلقة بالأفراد ، وتقلباتها طويلة الأجل وقصيرة الأجل واللحظة. هذه تتحكم في مستوى المخاطرة المستهدف في أي لحظة زمنية محددة.
عندما يدرك مستخدمو الطريق وجود تناقض بين المخاطر المستهدفة والمخاطر ذات الصلة في اتجاه أو آخر ، فإنهم سيحاولون استعادة التوازن من خلال بعض التعديلات السلوكية. يعتمد ما إذا كان التوازن قد تحقق أم لا على مهارات صنع القرار لدى الفرد ومهاراته الحركية. ومع ذلك ، فإن أي إجراء يتم اتخاذه يحمل احتمالية معينة لمخاطر الحوادث. ينتج عن إجمالي جميع الإجراءات التي يتخذها مستخدمو الطريق في ولاية قضائية ما في فترة زمنية معينة (مثل سنة واحدة) تواتر وشدة حوادث المرور في تلك الولاية القضائية. يُفترض أن معدل الحوادث هذا له تأثير (من خلال التغذية المرتدة) على مستوى مخاطر الحوادث التي يتصورها الناجون ، وبالتالي على أفعالهم اللاحقة والحوادث اللاحقة ، وما إلى ذلك. وهكذا ، طالما أن مستوى الخطر المستهدف لم يتغير ، فإن حصيلة الحوادث والحذر السلوكي يحددان بعضهما البعض في سلسلة سببية دائرية.
عملية استتباب المخاطر
هذه العملية الاستتبابية ، التي يكون فيها معدل الحوادث هو نتيجة وسبب للتغيرات في سلوك المشغل ، على غرار الشكل 1. يمكن التعرف على طبيعة التصحيح الذاتي لآلية الاستتباب في الحلقة المغلقة التي تمتد من الصندوق e في المربع b، في المربع c، في المربع d، ثم العودة إلى المربع e. قد يستغرق الأمر بعض الوقت حتى يدرك الأشخاص حدوث تغيير في معدل الحوادث (قد تتأخر الملاحظات ، ويرمز إلى ذلك f). لاحظ هذا المربع a يقع خارج الحلقة المغلقة ، مما يعني أن التدخلات التي تقلل من مستوى الخطر المستهدف يمكن أن تؤدي إلى انخفاض دائم في معدل الحوادث (المربع e).
الشكل 1. نموذج استتباب يربط التغييرات في خسارة الحوادث بالتغيرات في سلوك المشغل والعكس بالعكس ، مع مستوى الخطر المستهدف باعتباره المتغير المسيطر
يمكن شرح العملية الموصوفة هنا بشكل أكبر وواضح تمامًا من خلال مثال آخر على التنظيم المتماثل: التحكم الحراري في درجة الحرارة في المنزل. درجة الحرارة المحددة (قابلة للمقارنة مع الصندوق a) في منظم الحرارة في أي وقت يتم مقارنته بدرجة الحرارة الفعلية (الصندوق b). عندما يكون هناك اختلاف بين الاثنين ، هناك حاجة للتعديل (مربع c) ، والذي يؤدي إلى إجراء تعديل (على سبيل المثال ، توفير هواء أبرد أو أكثر دفئًا ، صندوق d). نتيجة لذلك ، يصبح الهواء الذي يتم توزيعه في المنزل أكثر برودة (عن طريق تكييف الهواء) أو أكثر دفئًا (عن طريق صندوق التدفئة) e) حسب الرغبة. بعد مرور بعض الوقت (يرمز لها ب f) يصل الهواء عند درجة الحرارة الجديدة إلى النقطة المحددة على منظم الحرارة ويؤدي إلى قراءة جديدة لدرجة الحرارة ، والتي تتم مقارنتها بدرجة الحرارة المحددة (مربع a)، وما إلى ذلك وهلم جرا.
ستظهر درجة حرارة المنزل تقلبات كبيرة إذا لم يكن مقياس الحرارة حساسًا للغاية. سيحدث نفس الشيء عندما يكون إجراء الضبط بطيئًا ، إما بسبب القصور الذاتي في آلية التبديل أو بسبب القدرة المحدودة لنظام التدفئة / التبريد. لاحظ ، مع ذلك ، أن أوجه القصور هذه لن تغير متوسط الوقت درجة الحرارة في المنزل. لاحظ أيضًا أن درجة الحرارة المطلوبة (مماثلة للمربع a في الشكل 1) هو العامل الوحيد خارج الحلقة المغلقة. ستؤدي إعادة ضبط منظم الحرارة إلى درجة حرارة مستهدفة جديدة إلى إحداث تغييرات دائمة في متوسط درجة الحرارة الزمنية. مثلما يختار الشخص مستوى الخطر المستهدف على أساس الفوائد والتكاليف المتصورة لبدائل السلوك الآمنة والمحفوفة بالمخاطر ، كذلك يتم اختيار درجة الحرارة المستهدفة في الاعتبار نمط التكاليف والفوائد المتوقعة لدرجات الحرارة المرتفعة أو المنخفضة (على سبيل المثال ، نفقات الطاقة والراحة الجسدية). أ دائم لا يمكن أن يحدث التناقض بين المخاطر المستهدفة والمخاطر الفعلية إلا في حالة الإفراط أو التقليل المتسق للمخاطر ، تمامًا مثل مقياس الحرارة الذي ينتج قراءة درجة حرارة مرتفعة جدًا أو منخفضة جدًا بشكل ثابت سيؤدي إلى انحراف درجة الحرارة الحقيقية بشكل منهجي عن الهدف درجة الحرارة.
الأدلة الداعمة للنموذج
يمكن الاستنتاج من النموذج الموصوف أعلاه أن إدخال أي إجراء مضاد للحوادث لا يغير المستوى المستهدف للمخاطر يتبعه مستخدمو الطريق الذين يقومون بتقدير تأثير جوهري على السلامة - أي التغيير في معدل الحوادث الذي قد يحدث إذا لم يتغير سلوك المشغل استجابة للإجراء المضاد الجديد. سوف يدخل هذا التقدير في المقارنة بين مستوى المخاطر المتصور والمقبول وبالتالي يؤثر على سلوك التعديل اللاحق. إذا كانت التقديرات الأولية غير صحيحة في المتوسط ، فسيحدث اضطراب في معدل الحوادث ، ولكن مؤقتًا فقط ، بسبب تأثير التصحيح بسبب عملية التغذية الراجعة.
نوقشت هذه الظاهرة في تقرير منظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي. قد لا يتم استغلال الفرصة الأكبر للسلامة وزيادة مستوى المهارة لتحقيق قدر أكبر من السلامة ، ولكن بدلاً من ذلك لتحسين الأداء: "تعد التعديلات السلوكية لمستخدمي الطريق والتي قد تحدث بعد إدخال إجراءات السلامة في نظام النقل ذات أهمية خاصة للطريق السلطات والهيئات التنظيمية ومصنعي السيارات خاصة في الحالات التي قد تقلل فيها مثل هذه التعديلات من مزايا السلامة المتوقعة "(OECD 1990). يذكر هذا التقرير العديد من الأمثلة على النحو التالي:
لم تتورط سيارات الأجرة في ألمانيا المجهزة بأنظمة الفرامل المانعة للانغلاق في حوادث أقل من سيارات الأجرة التي لا تحتوي على هذه المكابح ، وكان يقودها بطريقة أكثر إهمالًا. تم العثور على الزيادات في عرض الممر للطرق السريعة ذات المسارين في نيو ساوث ويلز في أستراليا مرتبطة بسرعات قيادة أعلى: زيادة السرعة بمقدار 3.2 كم / ساعة لكل 30 سم عرض حارة إضافي. تم العثور على ذلك لسيارات الركاب ، بينما زادت سرعة الشاحنات بنحو 2 كم / ساعة لكل 30 سم في عرض المسلك. وجدت دراسة أمريكية تناولت تأثيرات تقليل عرض الممر أن السائقين المطلعين على الطريق قللوا سرعتهم بمقدار 4.6 كم / ساعة وأولئك غير المألوفين بمقدار 6.7 كم / ساعة. في أونتاريو ، وجد أن السرعات تنخفض بنحو 1.7 كم / ساعة لكل 30 سم من انخفاض عرض الممر. الطرق في تكساس ذات الأكتاف الممهدة مقارنة بالأكتاف غير المعبدة كانت مدفوعة بسرعات أعلى بنسبة 10٪ على الأقل. تم العثور على السائقين عمومًا يتحركون بسرعة أعلى عند القيادة ليلاً على طرق ذات علامات حواف مرسومة بوضوح.
في الآونة الأخيرة ، بحثت دراسة فنلندية في تأثير تركيب أعمدة عاكسة على طول الطرق السريعة بحد أقصى 80 كم / ساعة. وقد تم تجهيز أقسام الطرق المختارة عشوائياً والتي يبلغ مجموعها 548 كم بهذه الأعمدة مقارنة بـ 586 كم التي لم يتم تجهيزها. أدى تركيب أعمدة العاكس إلى زيادة السرعة في الظلام. لم يكن هناك حتى أدنى مؤشر على أنها خفضت معدل الحوادث لكل كيلومتر على هذه الطرق ؛ إذا حدث العكس (Kallberg 1992).
يمكن ذكر العديد من الأمثلة الأخرى. لم يُنظر إلى تشريع ربط حزام الأمان لتقليل معدلات الوفيات الناجمة عن حوادث المرور (Adams 1985). عادة من غير المستخدمين لأحزمة الأمان الذين تم تصميمهم للإبزيم ، زادوا من سرعة حركتهم وقللوا من مسافة المتابعة (Janssen 1994). بعد التحول من حركة المرور من اليسار إلى اليمين في السويد وأيسلندا ، كان هناك في البداية انخفاض كبير في وقوع الحوادث الخطيرة ، ولكن معدلاتها عادت إلى الاتجاه الموجود مسبقًا عندما اكتشف مستخدمو الطريق أن الطرق لم تكن كذلك. أصبحوا خطرين كما اعتقدوا في البداية (Wilde 1982). كانت هناك تخفيضات كبيرة في معدل الحوادث لكل كيلومتر مدفوع خلال هذا القرن ، لكن معدل الحوادث المرورية لكل فرد من السكان لم يظهر اتجاهاً تنازلياً (عندما يؤخذ في الاعتبار فترات البطالة المرتفعة التي يكون فيها المستوى المستهدف هو يتم تقليل مخاطر الحوادث ؛ Wilde 1991).
الدافع لمنع الحوادث
ومن المثير للاهتمام ، أن معظم الأدلة على الظواهر التي افترضتها RHT تأتي من منطقة المرور على الطرق ، بينما تم تأكيد التوقعات التي تحملها هذه النظرية للوقاية من الحوادث إلى حد كبير في البيئات المهنية. من حيث المبدأ ، هناك أربع طرق يمكن من خلالها تحفيز العمال والسائقين لخفض مستوى الخطر المستهدف:
في حين تم العثور على بعض هذه الأساليب لتكون أكثر فعالية من غيرها ، فإن فكرة أن السلامة يمكن تعزيزها من خلال العمل على الدافع لها تاريخ طويل ، كما يتضح من الوجود العالمي للقانون العقابي.
عقاب
على الرغم من أن تطبيق القانون العقابي هو أحد المحاولات التقليدية للمجتمع لتحفيز الناس نحو الأمان ، إلا أن الأدلة على فعاليته لم تظهر. إنه يعاني من العديد من المشاكل الأخرى أيضًا ، والتي تم تحديد بعضها في سياق علم النفس التنظيمي (Arnold 1989).
الأول هو تأثير "النبوءة التي تحقق ذاتها" للإسناد. على سبيل المثال ، قد يؤدي تصنيف الأشخاص ذوي الخصائص غير المرغوب فيها إلى تحفيز الأفراد على التصرف كما لو كانت لديهم هذه الخصائص. عامل الناس كما لو كانوا غير مسؤولين وفي النهاية سيتصرف البعض كما لو كانوا كذلك.
ثانيًا ، يتم التركيز على ضوابط العملية ؛ على سبيل المثال ، حول سلوكيات محددة مثل استخدام قطعة من معدات السلامة أو الانصياع لحدود السرعة ، بدلاً من التركيز على النتيجة النهائية ، وهي السلامة. تعتبر ضوابط العمليات مرهقة في التصميم والتنفيذ ، ولا يمكنها أبدًا أن تشمل جميع السلوكيات المحددة غير المرغوب فيها لجميع الأشخاص في جميع الأوقات.
ثالثًا ، العقاب يجلب آثارًا جانبية سلبية. تخلق العقوبة مناخًا تنظيميًا غير فعال ، يتسم بالاستياء وعدم التعاون والعداء وحتى التخريب. نتيجة لذلك ، قد يتم تحفيز السلوك الذي كان يجب منعه في الواقع.
تشجيع
على النقيض من العقوبة ، فإن برامج الحوافز لها التأثير المقصود منها ، بالإضافة إلى الآثار الجانبية الإيجابية لخلق مناخ اجتماعي ملائم (Steers and Porter 1991). تم تحديد فعالية برامج الحوافز والاعتراف في تعزيز السلامة بشكل واضح. في مراجعة حديثة لأكثر من 120 تقييمًا منشورًا لأنواع مختلفة من الوقاية من الحوادث المهنية ، تم العثور على الحوافز والاعتراف بشكل عام أكثر فاعلية تجاه السلامة من التحسينات الهندسية واختيار الموظفين وأنواع التدخل الأخرى التي تضمنت الإجراءات التأديبية ، والترخيص الخاص ، والتمرين والإجهاد. - برامج التخفيض (Guastello 1991).
التكيف السلوكي
وفقًا لنظرية توازن المخاطر ، فإن معدل الحوادث لكل شخص - ساعة من أداء المهمة أو معدل الحوادث السنوي لكل فرد من السكان لا يعتمد بشكل أساسي على الشخص. القدرة لتكون آمنة ، ولا على غير محدودة لتكون آمنًا ، ولكن بدلاً من ذلك على ذلك الشخص رغبة لتصبح بمأمن. وبالتالي ، فمن المنطقي أنه على الرغم من أن التعليم والهندسة قد يوفران القدرة أو الفرصة لتحقيق قدر أكبر من السلامة ، فإن هذه الأساليب لمنع الحوادث ستفشل في تقليل معدل الحوادث في الساعة ، لأنها لا تقلل من مقدار الخطر الذي يرغب الناس في القيام به. يأخذ. لذلك ، عادة ما تأخذ الاستجابة لهذه التدخلات شكل بعض التعديلات السلوكية التي يتم فيها استهلاك ميزة الأمان المحتملة في الواقع كإضافة إلى الأداء من حيث زيادة الإنتاجية ، والمزيد من الحركة و / أو سرعة الحركة الأعلى.
يمكن تفسير ذلك على أنه نتيجة لعملية التحكم المتماثل حيث تحدد درجة الحذر السلوكي معدل الحوادث ويحدد معدل الحوادث مدى الحذر في سلوك المشغل. في هذه العملية ذات الحلقة المغلقة ، فإن ملف المستوى المستهدف من المخاطر هو المتغير المستقل الوحيد الذي يفسر في النهاية معدل الحوادث. يعتمد المستوى المستهدف للمخاطر على إدراك الشخص لمزايا وعيوب بدائل العمل المختلفة. إن الحفاظ على أن السلامة هي مكافأة خاصة به هو تجاهل حقيقة أن الناس يخاطرون عن قصد بحالات طوارئ مختلفة قابلة للتعديل.
لذلك ، من بين جميع الإجراءات المضادة للحوادث المتوفرة حاليًا ، يبدو أن تلك التي تعزز دافع الناس نحو السلامة هي الأكثر واعدة. علاوة على ذلك ، من بين جميع الإجراءات المضادة التي تؤثر على دافع الناس نحو السلامة ، يبدو أن تلك التي تكافئ الناس على الأداء الخالي من الحوادث هي الأكثر فعالية. وفقًا لمراجعة الأدبيات الخاصة بـ McAfee و Winn: "كانت النتيجة الرئيسية أن كل دراسة ، بدون استثناء ، وجدت أن الحوافز أو الملاحظات عززت السلامة و / أو قللت الحوادث في مكان العمل ، على الأقل على المدى القصير. قليل من مراجعات الأدبيات تجد مثل هذه النتائج المتسقة "(1989).
الملخص
من بين جميع المخططات الممكنة التي تكافئ الأشخاص على الأداء الخالي من الحوادث ، يعد البعض بنتائج أفضل من البعض الآخر لأنها تحتوي على العناصر التي يبدو أنها تعزز الدافع نحو السلامة. تم اختيار أمثلة على الأدلة التجريبية لعملية استتباب المخاطر من قاعدة المعلومات الأكبر (Wilde 1994) ، بينما تمت مناقشة مكونات برمجة الحوافز الفعالة بمزيد من التفصيل في الفصل 60.16. تم ذكر نقص الإبلاغ عن الحوادث باعتباره الأثر الجانبي السلبي الوحيد الذي تم تحديده لخطط الحوافز. هذه الظاهرة ، ومع ذلك ، تقتصر على الحوادث البسيطة. قد يكون من الممكن إخفاء إصبع مكسور ؛ من الصعب إخفاء الجثة.
يلعب البشر أدوارًا مهمة في معظم العمليات التي تؤدي إلى الحوادث وفي غالبية الإجراءات التي تهدف إلى منع الحوادث. لذلك ، من الضروري أن توفر نماذج عملية الحوادث إرشادات واضحة حول الروابط بين الأفعال البشرية والحوادث. عندها فقط سيكون من الممكن إجراء تحقيق منهجي في الحوادث من أجل فهم هذه الروابط وعمل تنبؤات حول تأثير التغييرات في تصميم وتخطيط أماكن العمل ، وفي تدريب واختيار وتحفيز العمال والمديرين ، وفي تنظيم العمل وإدارة أنظمة السلامة.
النمذجة المبكرة
حتى الستينيات ، كانت نمذجة العوامل البشرية والتنظيمية في الحوادث غير معقدة إلى حد ما. لم تميز هذه النماذج العناصر البشرية ذات الصلة بالحوادث بما يتجاوز التقسيمات الفرعية التقريبية مثل المهارات وعوامل الشخصية والعوامل التحفيزية والتعب. كان يُنظر إلى الحوادث على أنها مشاكل غير متمايزة تم البحث عن حلول غير متمايزة لها (حيث سعى الأطباء قبل قرنين من الزمان إلى علاج العديد من الأمراض غير المتمايزة عن طريق نزيف المريض).
كانت مراجعات أدبيات أبحاث الحوادث التي نشرها Surry (1969) و Hale and Hale (1972) من بين المحاولات الأولى للتعمق أكثر وتقديم أساس لتصنيف الحوادث إلى أنواع تعكس المسببات المتمايزة ، والتي كانت هي نفسها مرتبطة بالفشل في مختلف جوانب العلاقات بين الإنسان والتكنولوجيا والبيئة. في كلا المراجعتين ، اعتمد المؤلفون على الرؤى المتراكمة لعلم النفس المعرفي من أجل تطوير نماذج تقدم الأشخاص كمعالجين للمعلومات ، والاستجابة لبيئتهم ومخاطرها من خلال محاولة إدراك المخاطر الموجودة والسيطرة عليها. تم اعتبار الحوادث في هذه النماذج على أنها إخفاقات في أجزاء مختلفة من عملية التحكم هذه والتي تحدث عندما لا تعمل خطوة أو أكثر من خطوات التحكم بشكل مرض. كما تم تحويل التركيز في هذه النماذج بعيدًا عن لوم الفرد على الإخفاقات أو الأخطاء ، ونحو التركيز على عدم التوافق بين المتطلبات السلوكية للمهمة أو النظام والإمكانيات الكامنة في طريقة إنشاء السلوك وتنظيمه.
سلوك الإنسان
ربطت التطورات اللاحقة لهذه النماذج بواسطة Hale and Glendon (1987) عمل راسموسن والعقل (Reason 1990) ، والذي صنف السلوك البشري إلى ثلاثة مستويات من المعالجة:
تختلف حالات الفشل النموذجية في التحكم من مستوى سلوك إلى آخر ، كما هو الحال بالنسبة لأنواع الحوادث وتدابير السلامة المناسبة المستخدمة للسيطرة عليها. نموذج Hale and Glendon ، الذي تم تحديثه برؤى أكثر حداثة ، موضح في الشكل 1. وهو يتكون من عدد من اللبنات الأساسية التي سيتم شرحها على التوالي من أجل الوصول إلى النموذج الكامل.
الشكل 1. حل المشكلات الفردية في مواجهة الخطر
الارتباط بنماذج الانحراف
نقطة البداية لنموذج Hale and Glendon هي الطريقة التي يتطور بها الخطر في أي مكان عمل أو نظام. يعتبر الخطر موجودًا دائمًا ، ولكن يتم التحكم فيه من خلال عدد كبير من تدابير الوقاية من الحوادث المرتبطة بالأجهزة (على سبيل المثال ، تصميم المعدات والضمانات) ، والأشخاص (على سبيل المثال ، المشغلون المهرة) ، والإجراءات (على سبيل المثال ، الصيانة الوقائية) والتنظيم (على سبيل المثال ، توزيع المسؤولية عن مهام السلامة الحرجة). شريطة أن يتم توقع جميع الأخطار ذات الصلة والمخاطر المحتملة وأن التدابير الوقائية الخاصة بها قد تم تصميمها واختيارها بشكل صحيح ، فلن يحدث أي ضرر. فقط في حالة حدوث انحراف عن هذه الحالة الطبيعية المرغوبة ، يمكن أن تبدأ عملية الحادث. (يتم التعامل مع نماذج الانحراف هذه بالتفصيل في "نماذج انحراف الحوادث".)
تتمثل مهمة الأشخاص في النظام في ضمان حسن سير إجراءات الوقاية من الحوادث لتجنب الانحرافات ، باستخدام الإجراءات الصحيحة لكل احتمال ، والتعامل مع معدات السلامة بعناية ، وإجراء الفحوصات والتعديلات اللازمة. كما أن للناس مهمة اكتشاف وتصحيح العديد من الانحرافات التي قد تحدث وتكييف النظام وإجراءاته الوقائية مع المتطلبات الجديدة والأخطار الجديدة والرؤى الجديدة. تم تصميم كل هذه الإجراءات في نموذج Hale and Glendon كمهام كشف ومراقبة تتعلق بخطر.
حل المشاكل
يصور نموذج Hale and Glendon دور العمل البشري في السيطرة على الخطر كمهمة لحل المشكلات. يمكن وصف الخطوات في مثل هذه المهمة بشكل عام كما في الشكل 2.
الشكل 2. دورة حل المشكلات
هذه المهمة هي عملية البحث عن الهدف ، مدفوعة بالمعايير المحددة في الخطوة الأولى في الشكل 2. هذه هي معايير السلامة التي وضعها العمال لأنفسهم ، أو التي وضعها أصحاب العمل أو المصنعون أو المشرعون. يتمتع النموذج بميزة أنه يمكن تطبيقه ليس فقط على العمال الأفراد الذين يواجهون خطرًا وشيكًا أو مستقبليًا ، ولكن أيضًا على مجموعات من العمال أو الإدارات أو المنظمات التي تهدف إلى التحكم في كل من الخطر الحالي من عملية أو صناعة والخطر المستقبلي من التكنولوجيا الجديدة أو المنتجات في مرحلة التصميم. ومن ثم يمكن تصميم أنظمة إدارة السلامة بطريقة متسقة مع السلوك البشري ، مما يسمح لمصمم أو مقيِّم إدارة السلامة بأخذ نظرة مركزة أو واسعة للمهام المتشابكة لمستويات مختلفة من المنظمة (هيل وآخرون 1994).
بتطبيق هذه الخطوات على السلوك الفردي في مواجهة الخطر نحصل على الشكل 3. بعض الأمثلة لكل خطوة يمكن أن توضح مهمة الفرد. يُفترض وجود درجة معينة من الخطر ، كما هو مذكور أعلاه ، طوال الوقت في جميع المواقف. السؤال هو ما إذا كان العامل الفردي يستجيب لهذا الخطر. سيعتمد هذا جزئيًا على مدى إلحاح إشارات الخطر وجزئيًا على وعي العامل بالخطر ومعايير المستوى المقبول للمخاطر. عندما تتوهج قطعة من الماكينة بشكل غير متوقع باللون الأحمر ، أو تقترب شاحنة رافعة شوكية بسرعة عالية ، أو يبدأ الدخان في التسرب من أسفل الباب ، يتخطى العمال الأفراد فورًا للنظر في الحاجة إلى اتخاذ إجراء ، أو حتى تحديد ما هم أو أي شخص آخر يمكن القيام به.
الشكل 3. السلوك في مواجهة الخطر
حالات الخطر الوشيك هذه نادرة في معظم الصناعات ، ومن المستحسن عادة تنشيط العمال للسيطرة على الخطر عندما يكون أقل وشيكًا. على سبيل المثال ، يجب على العمال التعرف على التآكل الطفيف في واقي الماكينة والإبلاغ عنه ، وإدراك أن مستوى ضوضاء معينًا سيجعلهم أصم إذا تعرضوا له بشكل مستمر لعدة سنوات. يجب أن يتوقع المصممون أن العامل المبتدئ قد يكون مسؤولاً عن استخدام منتجهم الجديد المقترح بطريقة قد تكون خطيرة.
للقيام بذلك ، يجب على جميع الأشخاص المسؤولين عن السلامة أولاً النظر في احتمال وجود أو سيكون هناك خطر. يعتبر التفكير في الخطر مسألة شخصية وجزئيًا خبرة. يمكن أيضًا تشجيعها من خلال التدريب وضمانها من خلال جعلها جزءًا واضحًا من المهام والإجراءات في مرحلتي التصميم والتنفيذ للعملية ، حيث يمكن تأكيدها وتشجيعها من قبل الزملاء والرؤساء. ثانياً ، يجب على العمال والمشرفين معرفة كيفية توقع علامات الخطر والتعرف عليها. لضمان الجودة المناسبة لليقظة ، يجب أن يتعودوا على التعرف على سيناريوهات الحوادث المحتملة - أي المؤشرات ومجموعات المؤشرات التي يمكن أن تؤدي إلى فقدان السيطرة وبالتالي إلى الضرر. يتعلق هذا جزئيًا بفهم شبكات السبب والنتيجة ، مثل كيف يمكن لعملية ما أن تخرج عن نطاق السيطرة ، وكيف تضر الضوضاء بالسمع أو كيف ومتى يمكن أن ينهار الخندق.
لا يقل أهمية عن موقف عدم الثقة الإبداعي. يتضمن ذلك اعتبار أن الأدوات والآلات والأنظمة يمكن أن يساء استخدامها أو تسوء أو تظهر خصائص وتفاعلات خارج نوايا المصممين. إنه يطبق "قانون مورفي" (كل ما يمكن أن يحدث بشكل خاطئ سوف يخطئ) بشكل إبداعي ، من خلال توقع الإخفاقات المحتملة وإتاحة الفرصة للقضاء عليها أو السيطرة عليها. مثل هذا الموقف ، جنبًا إلى جنب مع المعرفة والفهم ، يساعد أيضًا في الخطوة التالية - أي في الإيمان حقًا بأن نوعًا ما من الخطر محتمل أو خطير بما يكفي لتبرير اتخاذ إجراء.
إن تصنيف شيء ما على أنه خطير بما يكفي ليحتاج إلى فعل هو مرة أخرى جزئيًا مسألة شخصية ؛ على سبيل المثال ، قد يتعلق الأمر بمدى تشاؤم الشخص بشأن التكنولوجيا. والأهم من ذلك ، أنها تتأثر بشدة بنوع الخبرة التي ستدفع العمال إلى طرح أسئلة على أنفسهم مثل ، "هل حدث خطأ في الماضي؟" أو "هل عملت لسنوات بنفس مستوى الخطر دون وقوع حوادث؟" نتائج البحث حول إدراك المخاطر ومحاولات التأثير عليها من خلال التواصل بشأن المخاطر أو التغذية الراجعة على تجربة الحوادث والحوادث معطاة بمزيد من التفصيل في مقالات أخرى.
حتى إذا تحققت الحاجة إلى بعض الإجراءات ، فقد لا يتخذ العمال أي إجراء لأسباب عديدة: لا يعتقدون ، على سبيل المثال ، أنه مكانهم للتدخل في عمل شخص آخر ؛ لا يعرفون ماذا يفعلون. يرون أن الوضع غير قابل للتغيير ("إنه مجرد جزء من العمل في هذه الصناعة") ؛ أو يخشون الانتقام بسبب الإبلاغ عن مشكلة محتملة. المعتقدات والمعرفة حول السبب والنتيجة وحول إسناد المسؤولية عن الحوادث والوقاية من الحوادث مهمة هنا. على سبيل المثال ، المشرفون الذين يعتبرون أن الحوادث ناتجة إلى حد كبير عن عمال مهملين ومعرضين للحوادث لن يروا أي حاجة لاتخاذ إجراء من جانبهم ، باستثناء ربما استبعاد هؤلاء العمال من قسمهم. الاتصالات الفعالة لتعبئة وتنسيق الأشخاص الذين يمكنهم ويجب عليهم اتخاذ الإجراءات أمر حيوي أيضًا في هذه الخطوة.
تتعلق الخطوات المتبقية بمعرفة ما يجب القيام به للسيطرة على الخطر ، والمهارات اللازمة لاتخاذ الإجراء المناسب. يتم اكتساب هذه المعرفة من خلال التدريب والخبرة ، ولكن التصميم الجيد يمكن أن يساعد بشكل كبير من خلال توضيح كيفية تحقيق نتيجة معينة وذلك لتجنب الخطر أو حماية الذات منه - على سبيل المثال ، عن طريق التوقف في حالات الطوارئ أو الإغلاق ، أو عمل تفادي. يمكن لمصادر المعلومات الجيدة مثل أدلة العمليات أو أنظمة دعم الكمبيوتر أن تساعد المشرفين والعاملين في الوصول إلى المعرفة غير المتاحة لهم في سياق النشاط اليومي. أخيرًا ، تحدد المهارة والممارسة ما إذا كان يمكن تنفيذ إجراء الاستجابة المطلوب بدقة كافية وفي التوقيت المناسب لإنجاحه. تنشأ مفارقة صعبة في هذا الصدد: فكلما كان الناس أكثر تأهباً واستعداداً ، وكلما زادت موثوقية الأجهزة ، كلما قلت الحاجة إلى إجراءات الطوارئ ، وصعوبة الحفاظ على مستوى المهارة اللازم لحملها. الخروج عندما يتم استدعاؤهم.
روابط مع السلوك على أساس المهارة والقواعد والمعرفة
العنصر الأخير في نموذج Hale and Glendon ، والذي يتحول إلى الشكل 3 في الشكل 1 ، هو إضافة الارتباط لعمل Reason و Rasmussen. أكد هذا العمل أن السلوك يمكن إثباته على ثلاثة مستويات مختلفة من التحكم الواعي - القائم على المهارات والقواعد والقائم على المعرفة - والتي تنطوي على جوانب مختلفة من الأداء البشري وتخضع لأنواع ودرجات مختلفة من الاضطراب أو الخطأ بسبب الإشارات الخارجية أو فشل المعالجة الداخلية.
على أساس المهارة. المستوى القائم على المهارة موثوق للغاية ، ولكنه عرضة للسقوط والانزلاق عند الانزعاج ، أو عندما يلتقط روتين آخر مماثل السيطرة. هذا المستوى وثيق الصلة بشكل خاص بنوع السلوك الروتيني الذي يتضمن الاستجابات التلقائية للإشارات المعروفة التي تشير إلى الخطر ، سواء كان وشيكًا أو بعيدًا. الاستجابات معروفة وتمارس إجراءات روتينية ، مثل إبقاء أصابعنا بعيدة عن عجلة الطحن أثناء شحذ الإزميل ، أو توجيه السيارة لإبقائها على الطريق ، أو الانحناء لتجنب سقوط جسم طائر نحونا. الردود تلقائية لدرجة أن العمال قد لا يدركون أنهم يسيطرون بنشاط على الخطر معهم.
على أساس القواعد. يهتم المستوى القائم على القواعد بالاختيار من بين مجموعة من الإجراءات أو القواعد المعروفة التي تناسب الموقف - على سبيل المثال ، اختيار التسلسل الذي يجب البدء فيه من أجل إغلاق المفاعل الذي قد يتعرض لضغط زائد ، واختيار الخيار الصحيح نظارات السلامة للعمل مع الأحماض (على عكس تلك المستخدمة في العمل مع الغبار) ، أو اتخاذ قرار ، كمدير ، بإجراء مراجعة سلامة كاملة لمصنع جديد بدلاً من فحص قصير غير رسمي. غالبًا ما ترتبط الأخطاء هنا بعدم كفاية الوقت الذي يتم قضاؤه في مطابقة الاختيار مع الوضع الحقيقي ، أو الاعتماد على التوقع بدلاً من الملاحظة لفهم الموقف ، أو تضليل المعلومات الخارجية لإجراء تشخيص خاطئ. في نموذج Hale and Glendon ، يكون السلوك في هذا المستوى وثيق الصلة بشكل خاص باكتشاف المخاطر واختيار الإجراءات الصحيحة في المواقف المألوفة.
قائم على المعرفة. يتم تفعيل المستوى القائم على المعرفة فقط في حالة عدم وجود خطط أو إجراءات موجودة مسبقًا للتعامل مع وضع متطور. وينطبق هذا بشكل خاص على التعرف على المخاطر الجديدة في مرحلة التصميم ، واكتشاف المشاكل غير المتوقعة أثناء عمليات التفتيش على السلامة أو التعامل مع حالات الطوارئ غير المتوقعة. هذا المستوى هو السائد في الخطوات الموجودة في الجزء العلوي من الشكل 1. وهو أسلوب التشغيل الأقل توقعًا والأقل موثوقية ، ولكنه أيضًا الوضع الذي لا يمكن فيه لأي آلة أو كمبيوتر أن يحل محل الإنسان في اكتشاف الخطر المحتمل وفي التعافي من الانحرافات.
ينتج عن تجميع جميع العناصر معًا الشكل 1 ، والذي يوفر إطارًا لتصنيف حالات الفشل في السلوك البشري في حادث سابق وتحليل ما يمكن القيام به لتحسين السلوك البشري في التحكم في الخطر في موقف أو مهمة معينة مسبقًا. الحوادث.
تغطي هذه المقالة مجموعة من نماذج الحوادث التي تشترك جميعها في نفس التصميم الأساسي. يتم تصور التفاعل بين الإنسان والآلة والبيئة ، وتطوير هذا التفاعل إلى مخاطر ومخاطر وأضرار وإصابات محتملة عن طريق سلسلة من الأسئلة المشتقة والمدرجة بترتيب منطقي. ثم يتم تطبيق هذا التسلسل بطريقة مماثلة على مستويات مختلفة من التحليل من خلال استخدام النماذج. تم تقديم أول هذه النماذج بواسطة Surry (1969). بعد بضع سنوات ، تم تقديم نسخة معدلة من قبل صندوق بيئة العمل السويدي (1983) وحصل على لقب الصندوق ، WEF. ثم قام فريق بحث سويدي بتقييم نموذج WEF واقترح بعض التطورات الإضافية التي أدت إلى نموذج ثالث.
يتم هنا وصف هذه النماذج واحدًا تلو الآخر ، مع تعليقات على أسباب التغييرات والتطورات التي تم إجراؤها. أخيرًا ، تم اقتراح توليف مؤقت للنماذج الثلاثة. وبالتالي ، تم تقديم ومناقشة ما مجموعه أربعة نماذج ، مع وجود أوجه تشابه كبيرة. على الرغم من أن هذا قد يبدو محيرًا ، إلا أنه يوضح حقيقة أنه لا يوجد نموذج مقبول عالميًا باسم "النموذج". من بين أمور أخرى ، هناك تعارض واضح بين البساطة والاكتمال فيما يتعلق بنماذج الحوادث.
نموذج سري
في عام 1969 ، نشر الكتاب جان سوري بحوث الحوادث الصناعية - تقييم الهندسة البشرية. يحتوي هذا الكتاب على مراجعة للنماذج والأساليب المطبقة في الغالب في أبحاث الحوادث. جمعت Surry الأطر النظرية والمفاهيمية التي حددتها في خمس فئات مختلفة: (1) نماذج سلسلة الأحداث المتعددة ، (2) النماذج الوبائية ، (3) نماذج تبادل الطاقة ، (4) نماذج السلوك ، و (5) نماذج الأنظمة. وخلصت إلى أن أياً من هذه النماذج لا يتعارض مع أي من النماذج الأخرى ؛ كل منها يشدد ببساطة على جوانب مختلفة. وقد ألهمها ذلك لدمج الأطر المختلفة في نموذج واحد شامل وعام. وأوضحت ، مع ذلك ، أنه ينبغي اعتبار نموذجها مؤقتًا ، دون أي ادعاءات نهائية.
من وجهة نظر ساري ، يمكن وصف الحادث بسلسلة من الأسئلة ، وتشكيل تسلسل هرمي متسلسل للمستويات ، حيث تحدد الإجابات على كل سؤال ما إذا كان الحدث سيتحول إلى حادث أم لا. يعكس نموذج Surry (انظر الشكل 1) مبادئ معالجة المعلومات البشرية ، ويستند إلى فكرة وقوع حادث على أنه انحراف عن العملية المقصودة. لها ثلاث مراحل رئيسية مرتبطة بدورتين متشابهتين.
الشكل 1. نموذج Surry
تنظر المرحلة الأولى إلى البشر في بيئتهم الكاملة ، بما في ذلك جميع المعايير البيئية والبشرية ذات الصلة. يتم وصف عامل الإصابة المحتمل أيضًا في هذه المرحلة. من المفترض أنه من خلال أفعال (أو عدم تصرفات) الفرد ، تنشأ الأخطار من مثل هذه البيئة. لغرض التحليل ، تتكون دورة "تراكم الخطر" من خلال التسلسل الأول للأسئلة. إذا كانت هناك ردود سلبية على أي من هذه الأسئلة ، فإن الخطر المعني سيصبح وشيكًا.
يربط التسلسل الثاني للأسئلة ، "دورة إطلاق الخطر" ، مستوى الخطر بالنتائج البديلة المحتملة عند نشوء الخطر. وتجدر الإشارة إلى أنه باتباع طرق مختلفة من خلال النموذج ، فمن الممكن التمييز بين الأخطار المتعمدة (أو المقبولة بوعي) والنتائج السلبية غير المقصودة. كما يوضح النموذج الفروق بين الأفعال غير الآمنة "الشبيهة بالحادث" والحوادث (وما إلى ذلك) والحوادث المكتملة.
نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي
في عام 1973 ، أطلقت لجنة أنشأها صندوق بيئة العمل السويدي لمراجعة حالة أبحاث الحوادث المهنية في السويد نموذجًا "جديدًا" وروج له كأداة عالمية ينبغي استخدامها لجميع الأبحاث في هذا المجال. وقد أُعلن عنه كتجميع للنماذج السلوكية والوبائية والنظم القائمة ، وقيل أيضًا أنه يشمل جميع جوانب الوقاية ذات الصلة. تمت الإشارة إلى Surry ، من بين أمور أخرى ، ولكن دون ذكر حقيقة أن النموذج المقترح كان مطابقًا تقريبًا للنموذج الخاص بها. لم يتم إجراء سوى عدد قليل من التغييرات ، وكلها لغرض التحسين.
كما يحدث غالبًا عندما توصي الوكالات والسلطات المركزية بالنماذج والمنظورات العلمية ، يتم اعتماد النموذج لاحقًا في عدد قليل من المشاريع فقط. ومع ذلك ، ساهم التقرير الذي أصدره المنتدى الاقتصادي العالمي في زيادة الاهتمام بالنمذجة وتطوير النظرية بين الباحثين السويديين والاسكندنافيين في مجال الحوادث ، وظهرت العديد من نماذج الحوادث الجديدة في غضون فترة قصيرة.
تكمن نقطة الانطلاق في نموذج WEF (على عكس مستوى "الإنسان والبيئة" لساري) في مفهوم الخطر ، هنا يقتصر على "الخطر الموضوعي" في مقابل الإدراك الذاتي للخطر. يتم تعريف الخطر الموضوعي على أنه جزء لا يتجزأ من نظام معين ، ويتم تحديده أساسًا من خلال مقدار الموارد المتاحة للاستثمار في السلامة. زيادة تحمل النظام للتنوع البشري مذكورة كطريقة لتقليل الخطر.
عندما يتلامس الفرد مع نظام معين ومخاطره ، تبدأ العملية. بسبب ميزات النظام والسلوك الفردي ، قد تنشأ حالة خطر. الأهم من ذلك (فيما يتعلق بخصائص الأنظمة) حسب المؤلفين ، هو كيفية الإشارة إلى الأخطار من خلال أنواع مختلفة من الإشارات. يتم تحديد وشيك المخاطر اعتمادًا على تصور الفرد وفهمه وأفعاله فيما يتعلق بهذه الإشارات.
التسلسل التالي في العملية ، والذي يتطابق من حيث المبدأ مع Surry ، يرتبط ارتباطًا مباشرًا بالحدث وما إذا كان سيؤدي إلى إصابة أم لا. إذا تم إطلاق الخطر ، فهل يمكن ملاحظته في الواقع؟ هل يتصورها الفرد المعني وهل هو قادر على تجنب الإصابة أو الضرر؟ تشرح الإجابات على مثل هذه الأسئلة نوع ودرجة النتائج الضارة التي تنجم عن الفترة الحرجة.
يُنظر إلى نموذج WEF (الشكل 2) على أنه يحتوي على أربع مزايا:
الشكل 2. نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي
التقييم والمزيد من التطوير
بحلول الوقت الذي صدر فيه تقرير المنتدى الاقتصادي العالمي ، كانت دراسة وبائية عن الحوادث المهنية جارية في مدينة مالمو بالسويد. استندت الدراسة إلى نسخة معدلة مما يسمى مصفوفة هادون Haddon Matrix ، والتي تقوم بتبادل المتغيرات على أساس بعدين: الوقت من حيث مراحل ما قبل الحادث ، والحادث ، ومراحل ما بعد الحادث. والتقسيم الوبائي للعائل ، والعامل (أو السيارة / الناقل) والبيئة. على الرغم من أن مثل هذا النموذج يوفر أساسًا جيدًا لجمع البيانات ، فقد وجد فريق البحث أنه غير كافٍ لفهم وشرح الآليات السببية الكامنة وراء ظواهر الحوادث والإصابات. يبدو أن نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي يمثل نهجًا جديدًا ، وبالتالي تم استقباله باهتمام كبير. تقرر إجراء تقييم فوري للنموذج عن طريق اختباره على اختيار عشوائي لـ 60 حالة فعلية من الحوادث المهنية التي سبق أن تم التحقيق فيها بدقة وتوثيقها من قبل مجموعة مالمو كجزء من دراستها المستمرة.
تم تلخيص نتائج التقييم في أربع نقاط:
بناءً على هذه الملاحظات ، تم تطوير النموذج من قبل مجموعة البحث في مالمو. كان أهم ابتكار هو إضافة سلسلة ثالثة من الأسئلة لاستكمال السؤالين الآخرين. تم تصميم هذا التسلسل لتحليل وشرح وجود وطبيعة "الخطر" كسمة متأصلة في نظام الإنسان والآلة. تم تطبيق المبادئ العامة من نظرية النظم وتكنولوجيا التحكم.
علاوة على ذلك ، ينبغي أيضًا النظر إلى عملية العمل ، التي تُفهم من حيث التفاعل بين الإنسان والآلة والبيئة ، في ضوء سياقاتها التنظيمية والهيكلية على مستوى الشركة والمستوى المجتمعي. كما تمت الإشارة إلى الحاجة إلى أخذ الخصائص الشخصية والدوافع للنشاط الفعلي في الاعتبار ، وكذلك ضرورة قيام الفرد بهذا النشاط. (انظر الشكل 3.)
الشكل 3. تم تطوير نموذج EF بإدخال تسلسل أول جديد
الملخص
عند إعادة النظر في هذه النماذج المبكرة اليوم ، بعد أكثر من عشرين عامًا ، على خلفية التقدم المحرز فيما يتعلق بالنظريات والنماذج في أبحاث الحوادث ، فإنها لا تزال تبدو حديثة وتنافسية بشكل مدهش.
الافتراض الأساسي للنماذج - أن الحوادث ، بالإضافة إلى أسبابها ، يجب أن ينظر إليها على أنها انحرافات عن العمليات المقصودة - لا يزال منظورًا سائدًا (انظر ، من بين أمور أخرى ، Benner 1975؛ Kjellén and Larsson 1981).
تميز النماذج بشكل واضح بين مفهوم الإصابة كنتيجة صحية ومفهوم الحادث كحدث سابق. علاوة على ذلك ، فإنهم يبرهنون على أن الحادث ليس مجرد "حدث" ، بل هو عملية يمكن تحليلها كسلسلة من الخطوات (Andersson 1991).
تم تصميم العديد من النماذج اللاحقة على شكل عدد من "المربعات" ، منظمة في ترتيب زمني أو هرمي ، وتشير إلى مراحل أو مستويات زمنية مختلفة من التحليل. ومن الأمثلة على ذلك نموذج ISA (Andersson and Lagerlöf 1983) ، ونموذج الانحراف (Kjellén and Larsson 1981) وما يسمى بالنموذج الفنلندي (Tuominen and Saari 1982). من الواضح أيضًا أن مثل هذه المستويات من التحليل أساسية للنماذج الموصوفة هنا. لكن نماذج التسلسل تقترح أيضًا أداة نظرية لتحليل الآليات التي تربط هذه المستويات معًا. تم تقديم مساهمات مهمة في هذا الصدد من قبل مؤلفين مثل Hale and Glendon (1987) من منظور العوامل البشرية ، و Benner (1975) من وجهة نظر النظم.
كما يظهر بوضوح عند مقارنة هذه النماذج ، لم يعط Surry موقعًا رئيسيًا لمفهوم الخطر ، كما هو الحال في نموذج WEF. كانت نقطة انطلاقها هي التفاعل بين الإنسان والبيئة ، مما يعكس نهجًا أوسع شبيهًا بالنهج الذي اقترحته مجموعة مالمو. من ناحية أخرى ، مثل لجنة المنتدى الاقتصادي العالمي ، لم تشر إلى أي مستويات أخرى من التحليل تتجاوز العامل والبيئة ، مثل المستويات التنظيمية أو المجتمعية. علاوة على ذلك ، فإن التعليقات الواردة من دراسة مالمو المذكورة هنا فيما يتعلق بنموذج WEF تبدو ذات صلة أيضًا بنموذج Surry.
قد يتضمن التوليف الحديث للنماذج الثلاثة المعروضة أعلاه تفاصيل أقل حول معالجة المعلومات البشرية والمزيد من المعلومات حول ظروف "المنبع" (عودة إلى "التدفق" غير الرسمي) على المستويين التنظيمي والمجتمعي. يمكن اشتقاق العناصر الرئيسية في سلسلة من الأسئلة المصممة لمعالجة العلاقة بين المستوى التنظيمي ومستوى الإنسان والآلة من المبادئ الحديثة لإدارة السلامة ، بما في ذلك منهجيات ضمان الجودة (الرقابة الداخلية وما إلى ذلك). وبالمثل ، فإن سلسلة من الأسئلة للعلاقة بين المستويات المجتمعية والتنظيمية قد تتضمن مبادئ حديثة للإشراف الموجه نحو الأنظمة والمراجعة. تم توضيح نموذج شامل مؤقت ، بناءً على تصميم Surry الأصلي ويتضمن هذه العناصر الإضافية ، في الشكل 4.
الشكل 4. نموذج مبدئي شامل حول التسبب في الحوادث (بناءً على Surry 1969 والأحفاد)
قد يُنظر إلى الحادث المهني على أنه تأثير غير طبيعي أو غير مرغوب فيه للعمليات في النظام الصناعي ، أو شيء لا يعمل كما هو مخطط له. من الممكن أيضًا حدوث آثار غير مرغوب فيها بخلاف الإصابة الشخصية ، مثل الأضرار المادية ، أو الانبعاث العرضي للتلوث في البيئة ، أو التأخير الزمني أو انخفاض جودة المنتج. ال نموذج الانحراف متجذر في نظرية النظم. عند تطبيق نموذج الانحراف ، يتم تحليل الحوادث من حيث الانحرافات.
الانحرافات
تعريف الانحرافات فيما يتعلق بالمتطلبات المحددة يتزامن مع تعريف عدم المطابقة في سلسلة معايير المنظمة الدولية للتوحيد القياسي ISO 9000 بشأن إدارة الجودة (ISO 1994). تصنف قيمة متغير الأنظمة على أنها انحراف عندما تقع خارج القاعدة. متغيرات الأنظمة هي خصائص قابلة للقياس للنظام ، ويمكن أن تتخذ قيمًا مختلفة.
المعايير
هناك أربعة أنواع مختلفة من القواعد. تتعلق هذه بما يلي: (1) متطلبات محددة ، (2) ما تم التخطيط له ، (3) ما هو طبيعي أو عادي و (4) ما هو مقبول. يتميز كل نوع من القواعد بالطريقة التي تم إنشاؤها بها ودرجة إضفاء الطابع الرسمي عليها.
لوائح وقواعد وإجراءات السلامة هي أمثلة على المتطلبات المحددة. مثال نموذجي للانحراف عن متطلب محدد هو "خطأ بشري" ، والذي يتم تعريفه على أنه انتهاك لقاعدة. القواعد التي تتعلق بما هو "طبيعي أو عادي" وما هو "مقبول" أقل رسمية. يتم تطبيقها عادةً في البيئات الصناعية ، حيث يتم توجيه التخطيط إلى النتائج ويترك تنفيذ العمل لتقدير المشغلين. مثال على الانحراف عن معيار "مقبول" هو "عامل عرضي" ، وهو حدث غير عادي قد (أو قد لا) يؤدي إلى وقوع حادث (Leplat 1978). مثال آخر هو "الفعل غير الآمن" ، والذي تم تعريفه تقليديًا على أنه إجراء شخصي ينتهك إجراء آمن مقبول بشكل عام (ANSI 1962).
متغيرات الأنظمة
في تطبيق نموذج الانحراف ، يتم تقسيم مجموعة أو نطاق قيم متغيرات الأنظمة إلى فئتين ، وهما العادي والانحراف. قد يكون التمييز بين العادي والانحراف مشكلة. قد تنشأ اختلافات في الرأي حول ما هو طبيعي ، على سبيل المثال ، بين العمال والمشرفين والإدارة ومصممي النظم. هناك مشكلة أخرى تتعلق بنقص المعايير في مواقف العمل التي لم يتم مواجهتها من قبل (Rasmussen، Duncan and Leplat 1987). قد تساهم هذه الاختلافات في الرأي والافتقار إلى المعايير في حد ذاتها في زيادة المخاطر.
البعد الزمني
الوقت هو البعد الأساسي في نموذج الانحراف. يتم تحليل الحادث كعملية وليس كحدث منفرد أو سلسلة من العوامل السببية. تتطور العملية من خلال مراحل متتالية ، بحيث يكون هناك انتقال من الظروف العادية في النظام الصناعي إلى الظروف غير الطبيعية أو حالة عدم السيطرة. بعد ذلك ، أ فقدان السيطرة من الطاقات في النظام يحدث ويتطور الضرر أو الإصابة. يوضح الشكل 1 مثالاً لتحليل حادث بناءً على نموذج طورته وحدة أبحاث الحوادث المهنية (OARU) في ستوكهولم ، فيما يتعلق بهذه التحولات.
الشكل 1. تحليل الحوادث في موقع البناء باستخدام نموذج OARU
ركز على التحكم في الحوادث
كل نموذج من نماذج الحوادث له تركيز فريد مرتبط بإستراتيجية الوقاية من الحوادث. يركز نموذج الانحراف على المرحلة الأولية من تسلسل الحوادث ، والتي تتميز بحالة الظروف غير الطبيعية أو عدم التحكم. يتم تحقيق الوقاية من الحوادث من خلال التغذية المرتدة حيث يتم استخدام أنظمة المعلومات المعمول بها لتخطيط الإنتاج والتحكم فيه وإدارة السلامة. الهدف هو إجراء عملية سلسة بأقل قدر ممكن من الاضطرابات والارتجالات ، حتى لا تزيد من مخاطر وقوع الحوادث.
يتم التمييز بين الإجراءات التصحيحية والوقائية. يتزامن تصحيح الانحرافات مع الترتيب الأول للتغذية المرتدة في التسلسل الهرمي للتعليقات في Van Court Hare ، ولا ينتج عنه أي تعلم تنظيمي من تجارب الحوادث (Hare 1967). يتم تنفيذ الإجراءات الوقائية من خلال أوامر أعلى من التغذية الراجعة التي تتضمن التعلم. مثال على الإجراء الوقائي هو تطوير تعليمات عمل جديدة بناءً على معايير مشتركة حول إجراءات العمل الآمنة. بشكل عام ، هناك ثلاثة أهداف مختلفة للإجراءات الوقائية: (1) تقليل احتمالية الانحرافات ، (2) تقليل عواقب الانحرافات ، (3) تقليل الوقت من حدوث الانحرافات إلى تحديدها وتصحيحها.
لتوضيح خصائص نموذج الانحراف ، يتم إجراء مقارنة مع نموذج الطاقة (Haddon 1980) الذي يوجه تركيز الوقاية من الحوادث إلى المراحل اللاحقة من عملية الحادث - أي فقدان السيطرة على الطاقات والضرر اللاحق. يتم تحقيق الوقاية من الحوادث عادةً من خلال تقييد أو التحكم في الطاقات في النظام أو عن طريق تداخل الحواجز بين الطاقات والضحية.
تصنيفات الانحرافات
هناك تصنيفات مختلفة لتصنيف الانحرافات. وقد تم تطويرها لتبسيط عملية جمع البيانات حول الانحرافات ومعالجتها والتغذية الراجعة لها. الجدول 1 يقدم لمحة عامة.
الجدول 1. أمثلة على التصنيفات لتصنيف الانحرافات
النظرية أو النموذج والمتغير |
فصول دراسية |
نموذج العملية |
|
المدة |
الحدث / الفعل ، الشرط |
مرحلة تسلسل الحادث |
المرحلة الأولية ، المرحلة الختامية ، مرحلة الإصابة |
نظرية النظم |
|
هدف المشروع |
(فعل) شخص ، حالة ميكانيكية / جسدية |
بيئة عمل الأنظمة |
فرد ، مهمة ، معدات ، بيئة |
هندسة صناعية |
المواد ، القوى العاملة ، المعلومات ، |
أخطاء بشرية |
|
أفعال الإنسان |
إغفال ، عمولة ، فعل غريب ، |
نموذج الطاقة |
|
نوع الطاقة |
حراري ، إشعاعي ، ميكانيكي ، كهربائي ، كيميائي |
نوع نظام التحكم في الطاقة |
التقنية والبشرية |
العواقب |
|
نوع الخسارة |
لا ضياع كبير للوقت ، ناتج متدهور |
مدى الخسارة |
مهمل ، هامشي ، حاسم ، كارثي |
المصدر: Kjellén 1984.
التصنيف الكلاسيكي للانحرافات هو التمييز بين "فعل الأشخاص غير الآمن" و "الظروف الميكانيكية / الفيزيائية غير الآمنة" (ANSI 1962). يجمع هذا التصنيف بين تصنيف فيما يتعلق بالمدة وتقسيم الموضوع - الكائن. يعتمد نموذج OARU على عرض أنظمة الهندسة الصناعية (Kjellén and Hovden 1993) حيث ترتبط كل فئة من الانحرافات بنظام نموذجي للتحكم في الإنتاج. ويترتب على ذلك ، على سبيل المثال ، أن الانحرافات المتعلقة بمواد العمل يتم التحكم فيها من خلال التحكم في المواد ، ويتم التحكم في الانحرافات الفنية من خلال إجراءات الفحص والصيانة الروتينية. عادة ما يتم التحكم في الحراس الثابتين من خلال عمليات تفتيش السلامة. تتميز الانحرافات التي تصف فقدان السيطرة على الطاقات بنوع الطاقة المستخدمة (Haddon 1980). يتم التمييز أيضًا بين الإخفاقات في الأنظمة البشرية والتقنية للتحكم في الطاقات (Kjellén and Hovden 1993).
صحة مفهوم الانحراف
لا توجد علاقات عامة بين الانحرافات وخطر الإصابة. تشير نتائج البحث ، مع ذلك ، إلى أن بعض أنواع الانحرافات ترتبط بزيادة مخاطر الحوادث في بعض الأنظمة الصناعية (Kjellén 1984). وتشمل هذه المعدات المعيبة واضطرابات الإنتاج وأعباء العمل غير المنتظمة والأدوات المستخدمة لأغراض غير عادية. يعد نوع وكمية الطاقة المتضمنة في تدفق الطاقة غير المنضبط من المؤشرات الجيدة إلى حد ما للعواقب.
تطبيق نموذج الانحراف
يتم جمع البيانات الخاصة بالانحرافات في عمليات فحص السلامة وأخذ عينات السلامة والإبلاغ عن قرب وقوع الحوادث والتحقيقات في الحوادث. (انظر الشكل 2).
الشكل 2. تغطية أدوات مختلفة لاستخدامها في ممارسة السلامة
على سبيل المثال، أخذ عينات السلامة هي طريقة للتحكم في الانحرافات عن قواعد السلامة من خلال ملاحظات الأداء للعمال. تم الإبلاغ عن الآثار الإيجابية لأخذ عينات الأمان على الأداء الآمن ، وفقًا لمخاطر الحوادث (Saari 1992).
تم تطبيق نموذج الانحراف في تطوير أدوات لاستخدامها في التحقيقات في الحوادث. في ال تحليل العوامل العرضية الطريقة ، يتم تحديد الانحرافات في تسلسل الحوادث وترتيبها في هيكل شجرة منطقي (Leplat 1978). كان نموذج OARU هو الأساس لتصميم نماذج التحقيق في الحوادث وقوائم المراجعة ولهيكلة إجراءات التحقيق في الحوادث. يُظهر بحث التقييم أن هذه الأساليب تدعم رسمًا بيانيًا شاملاً وموثوقًا وتقييم الانحرافات (انظر Kjellén and Hovden 1993 للمراجعة). لقد ألهم نموذج الانحراف أيضًا تطوير طرق لتحليل المخاطر.
تحليل الانحرافs هي طريقة لتحليل المخاطر وتشمل ثلاث خطوات: (1) تلخيص وظائف الأنظمة وأنشطة المشغل وتقسيمها إلى أقسام فرعية ، (2) فحص كل نشاط لتحديد الانحرافات المحتملة وتقييم النتائج المحتملة لكل انحراف و (3) تطوير العلاجات (Harms-Ringdahl 1993). تم تصميم عملية الحوادث على النحو الموضح في الشكل 1 ، ويغطي تحليل المخاطر جميع المراحل الثلاث. يتم استخدام قوائم تحقق مماثلة لتلك المطبقة في التحقيقات في الحوادث. من الممكن دمج هذه الطريقة مع مهام التصميم ؛ كما أنها فعالة في تحديد الاحتياجات للإجراءات العلاجية.
الملخص
تركز نماذج الانحراف على الجزء الأول من عملية الحادث ، حيث توجد اضطرابات في العملية. يتم تحقيق الوقاية من خلال التحكم في التغذية الراجعة من أجل تحقيق عملية سلسة مع القليل من الاضطرابات والارتجالات التي قد تؤدي إلى وقوع حوادث.
بشكل عام ، المصطلح حادث تُستخدم للإشارة إلى الأحداث التي تؤدي إلى إصابة أو ضرر جسدي غير مرغوب فيه أو غير مخطط له ؛ نموذج الحادث هو مخطط مفاهيمي يتم تطبيقه على تحليل مثل هذه الأحداث. (قد تعلن بعض النماذج صراحةً أن "الحوادث القريبة" - التي تُعرف أحيانًا باسم "الحوادث الوشيكة" - يغطيها النموذج ؛ ومع ذلك ، فإن التمييز ليس مهمًا لهذه المقالة.) يمكن أن تخدم نماذج الحوادث أغراضًا مختلفة. أولاً ، قد توفر فهمًا مفاهيميًا لكيفية حدوث الحوادث. ثانيًا ، يمكن استخدام النماذج لتسجيل المعلومات المتعلقة بالحوادث وتخزينها. ثالثًا ، قد توفر آلية للتحقيق في الحوادث. هذه الأهداف الثلاثة ليست متميزة تمامًا ، ولكنها تشكل وسيلة مفيدة للتصنيف.
تصف هذه المقالة MAIM ، نموذج معلومات الحوادث في ميرسيسايد ، والذي يتكيف بشكل طبيعي مع الغرض الثاني - تسجيل معلومات الحوادث وتخزينها. بعد الخطوط العريضة للأساس المنطقي لـ MAIM ، تم وصف بعض الدراسات المبكرة التي تقيم النموذج. تنتهي المقالة بالتقدم الأخير مع MAIM ، بما في ذلك استخدام "البرامج الذكية" لجمع وتحليل المعلومات حول حوادث الإصابات.
نمذجة الحوادث المبكرة
في نموذج هاينريش (1931) ، تم تشبيه التسلسل السببي المؤدي إلى وقوع حادث بسلسلة من خمسة أحجار دومينو متساقطة ، كل واحدة من الأربعة الأولى ضرورية قبل وقوع الحدث النهائي. في مقدمة لـ MAIM ، خلص مانينغ (1971) إلى أن "المتطلبات الأساسية للإصابة العرضية هي وجود مضيف [عامل ، على سبيل المثال] وكائن بيئي يساهم في وقوع الحادث. المضيف أو الكائن أو كلاهما يتحركان فيما يتعلق ببعضهما البعض ". طور Kjellén and Larsson (1981) نموذجهم الخاص ، والذي افترض مستويين: تسلسل الحادث والعوامل الأساسية المحددة. في ورقة لاحقة ، وصف Kjellén and Hovden (1993) التقدم اللاحق في سياق الأدبيات الأخرى وأشاروا إلى الحاجة إلى "الاستخدام الفعال للمعلومات الموجودة من تقارير الحوادث الروتينية وتقارير الحوادث القريبة من خلال نظام قوي لاسترجاع المعلومات". وقد تم تحقيق ذلك بالنسبة لـ MAIM.
حيثيات MAIM
يبدو أن هناك إجماعًا كبيرًا على أن المعلومات المفيدة عن الحوادث يجب ألا تركز فقط على الظروف المباشرة للضرر أو الإصابة ، بل يجب أن تتضمن أيضًا فهمًا لسلسلة الأحداث السابقة والعوامل التي أدت إلى حدوث تسلسل الحادث. فشلت بعض أنظمة التصنيف المبكرة في تحقيق ذلك. كان فهم الأشياء وحركات (الأشخاص أو الأشياء) والأحداث مختلطًا بشكل عام ولم يتم تمييز الأحداث المتتالية.
مثال بسيط يوضح المشكلة. عامل ينزلق على قطعة من الزيت ويسقط ويضرب رأسه على آلة ويعاني من ارتجاج في المخ. يمكننا بسهولة التمييز بين السبب (الفوري) للحادث (الانزلاق على الزيت) وسبب الإصابة (ارتطام الرأس بالماكينة). ومع ذلك ، فإن بعض أنظمة التصنيف تشمل فئات "سقوط الأشخاص" و "الضرب بالأشياء". يمكن تخصيص الحادث لأي منهما ، على الرغم من عدم وصف أي منهما للسبب المباشر للحادث (الانزلاق على الزيت) أو العوامل السببية (مثل كيف سقط الزيت على الأرض).
تكمن المشكلة أساسًا في أنه يتم أخذ عامل واحد فقط في الاعتبار في حالة متعددة العوامل. لا يتكون الحادث دائمًا من حدث واحد ؛ قد يكون هناك الكثير. شكلت هذه النقاط الأساس لتطوير MAIM بواسطة ديريك مانينغ ، طبيب العمل.
وصف MAIM
محور الحادث هو أول غير متوقع (غير مرغوب فيه أو غير مخطط له) تشمل المعدات التالفة أو الشخص المصاب (الشكل 1). لن يكون هذا دائمًا هو الحدث الأول في عملية الحادث الموصوفة على أنها الحدث السابق. في المثال أعلاه ، تعتبر القسيمة أول حدث غير متوقع للحادث. (نظرًا لوجود بقع زيتية على الأرض ، فليس من غير المتوقع أن ينزلق شخص ما على إحداها ويسقط ، لكن الشخص الذي يمشي لا يتوقع ذلك).
الشكل 1. نموذج حادث MAIM
يصف الجنرال سلوك الجهاز أو الشخص نشاط في ذلك الوقت ووصفًا أكثر تحديدًا لنوع حركة جسدية عندما وقع الحدث الأول. يتم وصف الكائنات المعنية ، وبالنسبة لتلك المتعلقة بالأحداث ، تشمل خصائص الكائنات الموقف والحركة حالة. في بعض الأحيان ، قد يتم تضمين كائن ثانٍ يرتبط ببعضه البعض (على سبيل المثال ، ضرب إزميل بمطرقة).
كما هو مذكور أعلاه ، قد يكون هناك أكثر من حدث و الحدث الثاني قد يحتوي أيضًا على كائن (ربما مختلف) متضمن فيه. بالإضافة إلى ذلك ، قد يقوم الجهاز أو الشخص بحركة جسدية إضافية ، مثل رمي اليد لمنع السقوط أو كسره. يمكن تضمينها في النموذج. قد يحدث حدث رابع أو لاحق قبل أن يؤدي التسلسل في النهاية إلى إصابة. يمكن توسيع النموذج في جميع الاتجاهات عن طريق تسجيل العوامل المتعلقة بكل مكون. على سبيل المثال ، ستسجل الفروع من الأنشطة والحركات الجسدية العوامل النفسية أو الأدوية أو القيود الجسدية للعامل.
بشكل عام ، يمكن تمييز الأحداث المنفصلة بسهولة بشكل حدسي ، ولكن التعريف الأكثر صرامة مفيد: الحدث هو تغيير غير متوقع ، أو نقص في التغيير ، في حالة الطاقة للوضع. (المصطلح طاقة يتضمن كلاً من الطاقة الحركية والوضعية.) يكون الحدث الأول دائمًا غير متوقع. قد تكون الأحداث اللاحقة متوقعة ، بل حتمية ، بعد الحدث الأول ، ولكنها دائمًا ما تكون غير متوقعة قبل وقوع الحادث. مثال على نقص غير متوقع في تغيير الطاقة هو عندما تتأرجح المطرقة وتخطئ المسمار الذي تستهدفه. مثال العامل الذي ينزلق على قطعة زيت ، ويسقط ويضرب رأسه ، يقدم مثالاً. الحدث الأول هو "انزلاق القدم" - وبدلاً من السكون ، تكتسب القدم الطاقة الحركية. الحدث الثاني هو "السقوط" ، عندما يتم اكتساب المزيد من الطاقة الحركية. يتم امتصاص هذه الطاقة من خلال اصطدام رأس العامل بالآلة عند حدوث الإصابة وينتهي التسلسل. يمكن "رسم" هذا على النموذج على النحو التالي:
تجربة مع MAIM
تم استخدام نسخة سابقة من نموذج MAIM في دراسة لجميع الحوادث البالغ عددها 2,428 حادثًا في عام 1973 في مصنع تصنيع علبة التروس على أساس شركة سيارات. (انظر شانون 1978 لمزيد من التفاصيل.) تضمنت العمليات قطع وطحن التروس والمعالجة الحرارية وتجميع علبة التروس. أنتجت عملية القطع شظايا ونشارة معدنية حادة ، واستخدم الزيت كمبرد. تم استخدام النماذج المصممة لغرض جمع المعلومات. تم رسم كل حادث بشكل مستقل على النموذج من قبل شخصين وتم حل التناقضات عن طريق المناقشة. لكل حادث ، تم إعطاء المكونات أكواد عددية ، بحيث يمكن تخزين البيانات على جهاز كمبيوتر وإجراء التحليلات. يوضح ما يلي بعض النتائج الأساسية ويقدم فحصًا تم إجراؤه على ما تم تعلمه على وجه التحديد من استخدام النموذج.
تم تخفيض معدل الحوادث بشكل كبير (بما يقرب من 40 ٪) ، على ما يبدو نتيجة للدراسة التي أجريت. علم الباحثون أنه بسبب الاستجواب الإضافي الذي دعت إليه الدراسة (والوقت اللاحق) ، فإن العديد من الموظفين "لا يمكن إزعاجهم" للإبلاغ عن إصابات طفيفة. وأكدت عدة أدلة على ذلك:
وهكذا يبدو أن المعدل المخفض كان بالفعل من صنع التقارير.
ومن النتائج الأخرى المثيرة للاهتمام أن هناك 217 إصابة (8٪) لم يتمكن العمال المتورطون فيها من التأكد من كيفية حدوثها أو توقيتها. تم اكتشاف ذلك لأن العمال سئلوا صراحة عما إذا كانوا متأكدين مما حدث. عادةً ما تكون الإصابات عبارة عن جروح أو شظايا ، وهي شائعة نسبيًا نظرًا لطبيعة العمل في هذا المصنع.
من بين الحوادث المتبقية ، كان ما يقرب من نصف الحوادث (1,102،58) عبارة عن حدث واحد فقط. كانت الحوادث ثنائية وثلاثية الأحداث أقل شيوعًا على التوالي ، وتضمنت XNUMX حادثة أربعة أحداث أو أكثر. كانت هناك زيادة ملحوظة في نسبة الحوادث مما أدى إلى ضياع الوقت مع زيادة في عدد الأحداث. أحد التفسيرات المحتملة هو أنه كانت هناك زيادة في الطاقة الحركية مع كل حدث ، لذلك مع المزيد من الأحداث ، كان هناك المزيد من الطاقة لتبدد عندما يصطدم العامل والجسم المعني.
وجدت دراسة إضافية للاختلافات بين حوادث الوقت الضائع وغير الضائع اختلافات ملحوظة للغاية في توزيعات المكونات المنفصلة للنموذج. على سبيل المثال ، عندما كان الحدث الأول هو "انزلاق شخص" ، أدى ما يقرب من ربع الحوادث إلى ضياع الوقت ؛ ولكن بالنسبة لـ "ثقب الجسم" ، 1٪ فقط فعلوا ذلك. بالنسبة لمجموعات المكونات ، تم إبراز هذه الاختلافات. على سبيل المثال ، فيما يتعلق بالأحداث النهائية والأشياء ذات الصلة ، لم ينتج عن أي من الحوادث الـ 132 التي تم فيها "ثقب" الضحية أو "انشقاقها" وقتًا ضائعًا ، ولكن عندما كان الحدث الأخير "متوترًا / ملتويًا" بعبارة "لا "، 40٪ من الإصابات تسببت في ضياع الوقت.
تناقضت هذه النتائج مع الرأي القائل بأن خطورة الإصابة هي إلى حد كبير مسألة حظ وأن الوقاية من جميع أنواع الحوادث من شأنها أن تؤدي إلى الحد من الإصابات الخطيرة. هذا يعني أن تحليل جميع الحوادث ومحاولة منع الأنواع الأكثر شيوعًا لن يكون له بالضرورة تأثير على تلك التي تسبب إصابات خطيرة.
تم إجراء دراسة فرعية لتقييم فائدة المعلومات في النموذج. تم تحديد العديد من الاستخدامات المحتملة لبيانات الحوادث:
قام ثلاثة ضباط سلامة (ممارسون) بتقييم فائدة الأوصاف اللفظية والنماذج المخططة لسلسلة من الحوادث. صنف كل منهم 75 حادثًا على الأقل على مقياس من 0 (لا توجد معلومات مفيدة) إلى 5 (مناسب تمامًا للاستخدام). بالنسبة لغالبية الحوادث ، كانت التصنيفات متطابقة - أي ، لم يتم فقد أي معلومات في النقل من الأوصاف المكتوبة إلى النموذج. عندما يكون هناك فقدان للمعلومات ، كانت في الغالب مجرد نقطة واحدة على مقياس من 0 إلى 5 - أي خسارة صغيرة فقط.
ومع ذلك ، نادرًا ما كانت المعلومات المتاحة "كافية تمامًا". كان هذا جزئيًا بسبب استخدام ضباط السلامة لإجراء تحقيقات مفصلة في الموقع ، وهو أمر لم يتم إجراؤه في هذه الدراسة لأنه تم تضمين جميع الحوادث المبلغ عنها ، سواء كانت بسيطة أو أكثر خطورة. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن المعلومات المرسومة على النماذج مأخوذة مباشرة من الأوصاف المكتوبة. نظرًا لضياع القليل نسبيًا من المعلومات ، فإن هذا يشير إلى إمكانية استبعاد الخطوة الوسيطة. إن الاستخدام الأكثر انتشارًا لأجهزة الكمبيوتر الشخصية وتوافر البرامج المحسنة يجعل جمع البيانات آليًا أمرًا ممكنًا - ويسمح باستخدام قوائم المراجعة عن طريق ضمان الحصول على جميع المعلومات ذات الصلة. تمت كتابة برنامج لهذا الغرض وخضع لبعض الاختبارات الأولية.
برنامج MAIM الذكي
تم استخدام نموذج MAIM بواسطة Troup و Davies و Manning (1988) للتحقيق في الحوادث التي تسبب إصابات في الظهر. تم إنشاء قاعدة بيانات على كمبيوتر IBM PC عن طريق ترميز النتائج من مقابلات المريض التي أجراها المحاور الذي كان من ذوي الخبرة مع نموذج MAIM. تحليل المقابلات للحصول على وصف MAIM (الشكل 2 ) تم إجراؤه بواسطة القائم بإجراء المقابلة ، وفي هذه المرحلة فقط تم إدخال البيانات في قاعدة البيانات. في حين أن الطريقة كانت مرضية تمامًا ، كانت هناك مشاكل محتملة في جعل الطريقة متاحة بشكل عام. على وجه الخصوص ، كانت هناك حاجة إلى مجالين من مجالات الخبرة - مهارات إجراء المقابلات والإلمام بالتحليل اللازم لتشكيل وصف MAIM للحادث.
الشكل 2. ملخص الحادث كما هو مسجل في مقابلة المريض
تم تطوير البرنامج بواسطة Davies and Manning (1994a) لإجراء مقابلة مع المريض وإنتاج قاعدة بيانات للحوادث باستخدام نموذج MAIM. كان الغرض من البرنامج هو توفير مجالين من الخبرة - المقابلة والتحليل لتشكيل هيكل حدث MAIM. يعد برنامج MAIM ، في الواقع ، "واجهة أمامية" ذكية لقاعدة البيانات ، وبحلول عام 1991 تم تطويره بشكل كافٍ ليتم اختباره في بيئة سريرية. تم تصميم برنامج MAIM للتفاعل مع المريض عن طريق "القوائم" - يختار المريض الخيارات من القوائم التي تتطلب فقط استخدام مفاتيح المؤشر ومفتاح "Enter". أثر اختيار عنصر من قائمة الخيارات إلى حد ما على المسار خلال المقابلة وكان له أيضًا تأثير تسجيل المعلومات في الجزء المناسب من وصف MAIM للحادث. قضت طريقة جمع البيانات هذه على الحاجة إلى مهارات التهجئة والكتابة ، كما أنها أعطت مقابلة متسقة وقابلة للتكرار.
يستخدم هيكل الحدث في نموذج MAIM الأفعال والأشياء لتكوين جمل بسيطة. يمكن ربط الأفعال في الأحداث بسيناريوهات مختلفة للحوادث ، وتشكل خاصية النموذج هذه الأساس لبناء مجموعة من الأسئلة المرتبطة التي تشكل مقابلة. يتم تقديم الأسئلة بطريقة تتطلب في أي مرحلة اختيارات بسيطة فقط ، مما يؤدي بشكل فعال إلى تقسيم الحساب المعقد للحادث إلى مجموعة من الأوصاف البسيطة. بمجرد تحديد فعل الحدث ، يمكن العثور على الأسماء المرتبطة من خلال تحديد موقع الكائنات لتشكيل جملة تعطي التفاصيل الكاملة لوصف الحدث المعين. من الواضح أن هذه الاستراتيجية تتطلب استخدام قاموس شامل للكائنات التي يمكن البحث عنها بسرعة وكفاءة.
يراقب نظام مراقبة الحوادث المنزلية (HASS) (وزارة التجارة والصناعة 1987) الأشياء المتورطة في الحوادث ، وتم استخدام قائمة الكائنات التي يستخدمها HASS كأساس لقاموس كائن لبرنامج MAIM وتم توسيعه ليشمل الكائنات التي تم العثور عليها في مكان العمل. يمكن تجميع الكائنات في فئات ، وبهذه البنية يمكن تحديد نظام قائمة هرمي - تشكل فئات الكائنات طبقات تتوافق مع قوائم القوائم. وبالتالي يمكن استخدام قائمة مرتبطة بالكائنات المرتبطة لتحديد العناصر الفردية. كمثال ، الكائن توصل يمكن العثور عليها بالترتيب: (1) أدوات ، (2) أدوات يدوية و (3) مطرقة من ثلاث قوائم متتالية. يمكن تصنيف كائن معين إلى عدة مجموعات مختلفة - على سبيل المثال ، يمكن ربط السكين بأدوات المطبخ أو الأدوات أو الأشياء الحادة. تم استخدام هذه الملاحظة لإنشاء روابط متكررة في قاموس الكائنات ، مما يسمح للعديد من المسارات المختلفة بالعثور على الكائن المطلوب. يحتوي قاموس الكائنات حاليًا على مفردات من حوالي 2,000 إدخال تغطي بيئات العمل والترفيه.
تجمع مقابلة MAIM أيضًا معلومات عن الأنشطة في وقت وقوع الحادث ، والتحركات الجسدية ، وموقع الحادث ، والعوامل المساهمة ، والإصابات والعجز. يمكن أن تحدث كل هذه العناصر أكثر من مرة في حادث ، وهذا ينعكس في بنية قاعدة البيانات العلائقية الأساسية التي تم استخدامها لتسجيل الحادث.
في نهاية المقابلة ، سيتم تسجيل عدة جمل تصف أحداث الحادث ويطلب من المريض ترتيبها بالترتيب الصحيح. بالإضافة إلى ذلك ، يُطلب من المريض ربط الإصابات بالأحداث المسجلة. ثم يتم تقديم ملخص للمعلومات التي تم جمعها على شاشة الكمبيوتر للحصول على معلومات.
يظهر مثال على ملخص الحادث كما يراه المريض في الشكل 2 . تم فرض هذا الحادث على مخطط MAIM في الشكل 2 . تم حذف التفاصيل المتعلقة بالعوامل ومكان الحادث.
عادة ما يكون أول حدث غير متوقع أو غير مقصود (الحدث الأول) والذي يتضمن الشخص المصاب هو أول حدث في تسلسل الحادث. على سبيل المثال ، عندما ينزلق شخص ويسقط ، يكون الانزلاق عادةً هو الحدث الأول في تسلسل الحوادث. من ناحية أخرى ، إذا أصيب شخص ما بجروح بسبب قيام شخص آخر بتشغيل الجهاز قبل أن تكون الضحية في مكان واضح ، فإن الحدث الأول الذي يتضمن الضحية "محاصر بواسطة آلة" ولكن الحدث الأول في تسلسل الحادث هو "آخر شخص يشغل الآلة قبل الأوان ". في برنامج MAIM ، يتم تسجيل الحدث الأول في تسلسل الحادث وقد ينشأ إما من الحدث الأول الذي يشمل الشخص المصاب أو كحدث سابق (الشكل 1). من الناحية النظرية ، قد تكون هذه الطريقة في عرض الأمور غير مرضية ، ولكن من وجهة نظر الوقاية من الحوادث ، فإنها تحدد بداية تسلسل الحوادث ، والتي يمكن بعد ذلك استهدافها لمنع وقوع حوادث مماثلة في المستقبل. (المصطلح عمل الانحراف تستخدمه بعض السلطات لوصف بداية تسلسل الحادث ، لكن لم يتضح بعد ما إذا كان هذا دائمًا مرادفًا للحدث الأول في الحادث.)
عندما تم استخدام برنامج MAIM لأول مرة في بيئة سريرية ، كان من الواضح أن هناك مشاكل في التقييم الصحيح لبعض أنواع الحوادث "الأرضية". يحدد نموذج MAIM أول حدث غير متوقع كنقطة انطلاق لتسلسل الحادث. لنتأمل في حادثتين متشابهتين ، أحدهما تعرض له العامل عمدا يصطدم بجسم ينكسر بعد ذلك ، والحادث الثاني الذي يتعرض له العامل عن غير قصد يخطو على جسم ينكسر. في الحادث الأول ، فإن الدوس على الجسم هو حركة الجسم وأول حدث غير متوقع هو كسر الجسم. في الحادث الثاني ، يعد الدوس على الجسم هو أول حدث غير متوقع في الحادث. يتمثل الحل في هذين السيناريوهين في طرح السؤال "هل خطوت بالخطأ على شيء ما؟" يوضح هذا مدى أهمية التصميم الصحيح للمقابلة في الحصول على بيانات دقيقة. يسمح تحليل هذين الحادثين بالتوصيات بشأن الوقاية من الحوادث على النحو التالي ؛ كان من الممكن منع وقوع الحادث الأول عن طريق تنبيه المريض إلى أن الجسم قد ينكسر. كان من الممكن منع وقوع الحادث الثاني عن طريق تنبيه المريض إلى أن الجسم كان خطرًا تحت القدم.
تم اختبار برنامج MAIM بنجاح في ثلاثة أماكن سريرية ، بما في ذلك مشروع مدته عام واحد في قسم الحوادث والطوارئ في مستشفى جامعة ليفربول الملكي. استغرقت مقابلات المرضى ما بين 1 و 5 دقيقة ، وتمت مقابلة مريضين في المتوسط كل ساعة. إجمالاً ، تم تسجيل 15 حادثة. العمل على المنشورات على أساس هذه البيانات في التقدم.
يعتمد نهج الصحة العامة للوقاية من الإصابات المهنية على افتراض أن الإصابة مشكلة صحية ، وعلى هذا النحو يمكن إما منعها أو تخفيف عواقبها (لوحة الوقاية من الإصابات المهنية 1992 ؛ Smith and Falk 1987 ؛ Waller 1985). عندما يسقط عامل من سقالة ، فإن تلف الأنسجة والنزيف الداخلي والصدمة والموت التي تلي ذلك هي ، بحكم التعريف ، عملية مرضية - وأيضًا بحكم التعريف مصدر قلق لأخصائيي الصحة العامة. تمامًا كما تُعرَّف الملاريا على أنها مرض يكون العامل المسبب له هو نوع معين من الأوالي ، فإن الإصابات هي مجموعة من الأمراض الناجمة عن التعرض لشكل معين من أشكال الطاقة (الحركية ، والكهربائية ، والحرارية ، والإشعاعية ، أو الكيميائية) (اللجنة الوطنية للوقاية من الإصابات ومكافحتها 1989). يعتبر الغرق والاختناق والتسمم أيضًا إصابات لأنها تمثل خروجًا سريعًا نسبيًا عن القاعدة الهيكلية أو الوظيفية للجسم ، وكذلك الصدمات الحادة.
كمشكلة صحية ، فإن الإصابات هي السبب الرئيسي للوفاة المبكرة (أي قبل سن 65) في معظم البلدان (Smith and Falk 1987 ؛ Baker et al. 1992 ؛ Smith and Barss 1991). في الولايات المتحدة ، على سبيل المثال ، تعد الإصابة السبب الرئيسي الثالث للوفاة بعد أمراض القلب والأوعية الدموية والسرطان ، والسبب الرئيسي للاستشفاء تحت سن 45 ، وعبء اقتصادي مفروض قدره 158 مليار دولار في التكاليف المباشرة وغير المباشرة في عام 1985 ( رايس وآخرون 1989). واحد من كل ثلاث إصابات غير مميتة وواحد من كل ستة إصابات مميتة للأشخاص في سن العمل في الولايات المتحدة تحدث أثناء العمل (Baker et al.1992). تنطبق أنماط مماثلة في معظم العالم المتقدم (Smith and Barss 1991). في البلدان ذات الدخل المتوسط والمنخفض ، قد تؤدي وتيرة التصنيع السريعة وغير المنظمة نسبيًا إلى انتشار جائحة عالمي تقريبًا من الإصابات المهنية.
نماذج الصحة العامة للتحكم في الإصابة
عادة ما تركز الممارسة التقليدية للسلامة في مكان العمل على تقليل المخاطر والخسائر داخل شركة واحدة. لا يهتم ممارسو الصحة العامة المشاركون في مكافحة الإصابات المهنية بمواقع العمل الفردية فحسب ، بل يهتمون أيضًا بتحسين الحالة الصحية للسكان في المناطق الجغرافية التي قد تتعرض للمخاطر المرتبطة بالصناعات والمهن المتعددة. قد تكون بعض الأحداث مثل الوفيات في مكان العمل نادرة في النباتات الفردية ، ولكن من خلال دراسة جميع الوفيات في المجتمع ، قد تصبح أنماط المخاطر وسياسة الوقاية واضحة.
تعتمد معظم نماذج ممارسة الصحة العامة على ثلاثة عناصر: (1) التقييم ، (2) تطوير استراتيجيات الوقاية ، و (3) التقييم. عادة ما تكون ممارسة الصحة العامة متعددة التخصصات وتقوم على العلوم التطبيقية لعلم الأوبئة. علم الأوبئة هو دراسة توزيع ومحددات الأمراض والإصابات بين السكان. التطبيقات الثلاثة الرئيسية لعلم الأوبئة هي المراقبة والبحث عن المسببات المرضية والتقييم.
مراقبة هو "الجمع والتحليل والتفسير المستمر والمنهجي للبيانات الصحية في عملية وصف ورصد حدث صحي. تُستخدم هذه المعلومات لتخطيط وتنفيذ وتقييم تدخلات وبرامج الصحة العامة "(CDC 1988).
البحوث المسببة للأمراض يختبر الفرضيات المتعلقة بمحددات المرض والإصابات من خلال استخدام دراسات خاضعة للرقابة ، عادة قائمة على الملاحظة.
التقييم في كل من العلوم الاجتماعية التطبيقية وعلم الأوبئة هي "عملية تحاول تحديد بشكل منهجي وموضوعي قدر الإمكان ملاءمة وفعالية وتأثير الأنشطة في ضوء أهدافها" (1988 الأخير). عادة ما يستلزم التقييم الوبائي استخدام تصميمات دراسة مضبوطة لقياس آثار التدخل على حدوث الأحداث المتعلقة بالصحة في السكان.
يتم وصف النموذج الأساسي لممارسة الصحة العامة من خلال دورة المراقبة الوبائية ، والبحث عن الأسباب ، والتدخلات (التي تستهدف السكان المعرضين لمخاطر عالية والخاصة بالظروف الصحية الشديدة) ، والتقييم الوبائي. تشمل التعديلات المهمة لهذا النموذج الرعاية الأولية الموجهة نحو المجتمع (Tollman 1991) ، والتثقيف الصحي المجتمعي وتعزيز الصحة (Green and Kreuter 1991) ، وتنمية صحة المجتمع (Steckler et al. 1993) ، والبحوث التشاركية (Hugentobler ، Israel and Schurman 1992) وأشكال أخرى من ممارسات الصحة العامة الموجهة نحو المجتمع والتي تعتمد على مشاركة أكبر للمجتمعات والعمالة - على عكس المسؤولين الحكوميين والإدارة الصناعية - لتحديد المشاكل وتطوير الحلول وتقييم فعاليتها. تتأثر الزراعة الأسرية وصيد الأسماك والصيد والعمل لحسابهم الخاص والعديد من العمليات التجارية الصغيرة والعمل في الاقتصاد غير الرسمي بشكل أساسي بأنظمة الأسرة والمجتمع وتحدث خارج سياق نظام الإدارة الصناعية. ممارسة الصحة العامة الموجهة نحو المجتمع هي نهج قابل للتطبيق بشكل خاص للوقاية من الإصابات المهنية في هؤلاء السكان.
نتائج الاهتمام
ينتقل نهج الصحة العامة للسلامة في مكان العمل من مفهوم الوقاية من الحوادث إلى نهج أوسع للسيطرة على الإصابات حيث تكون النتائج الأولية ذات الأهمية هي حدوث الإصابة وشدتها. الجرح هو بالتعريف الضرر المادي الناجم عن نقل الطاقة. يمكن أن يتسبب نقل الطاقة الميكانيكية في حدوث صدمة ، كما في حالة السقوط أو اصطدام السيارة. يمكن أن تسبب الطاقة الحرارية أو الكيميائية أو الكهربائية أو الإشعاعية حروقًا وإصابات أخرى (روبرتسون 1992). لا يقتصر الأمر على أهمية حدوث الإصابة لممارسي الصحة العامة ، ولكن أيضًا شدة الإصابة ونتائجها على المدى الطويل. يمكن قياس شدة الإصابة في عدة أبعاد ، بما في ذلك التشريحية (مقدار وطبيعة تلف الأنسجة في مناطق مختلفة من الجسم) ، والفسيولوجية (مدى قرب المريض من الموت ، بناءً على العلامات الحيوية) ، والإعاقة ، واضمحلال نوعية الحياة والتكاليف غير المباشرة والمباشرة. تعتبر الشدة التشريحية ذات أهمية كبيرة لعلماء الأوبئة للإصابات ، والتي يتم قياسها غالبًا بواسطة مقياس الإصابة المختصر ومقياس خطورة الإصابة (MacKenzie و Steinwachs و Shankar 1989). يمكن أن تتنبأ هذه التدابير بالبقاء وهي مؤشر مفيد للطاقة المنقولة في الأحداث الشديدة ، ولكنها ليست حساسة بدرجة كافية للتمييز بين مستويات الشدة بين الإصابات المهنية الأقل خطورة نسبيًا ، ولكنها أكثر تكرارًا مثل الالتواءات والإجهاد.
من بين مقاييس الشدة الأقل فائدة ، ولكن الأكثر شيوعًا ، أيام الضياع من العمل بعد الإصابة. من وجهة النظر الوبائية ، غالبًا ما يصعب تفسير أيام العمل الضائعة لأنها دالة لمجموعة غير معروفة من الإعاقة ومتطلبات الوظيفة وتوافر عمل خفيف بديل وسياسات مكان العمل مثل الإجازة المرضية ومعايير تأهيل الإعاقة والفرد. الاختلافات في تحمل الألم ، والميل للعمل مع الألم ، وربما نفس العوامل التي تحفز الحضور. هناك حاجة إلى مزيد من العمل لتطوير والتحقق من تدابير شدة الإصابة المهنية الأكثر قابلية للتفسير ، ولا سيما المقاييس التشريحية ، ومقاييس الإعاقة ومقاييس الضعف في الأبعاد المختلفة لنوعية الحياة.
على عكس ممارسات السلامة التقليدية ، لا يقتصر مجتمع الصحة العامة على الاهتمام بالإصابات غير المقصودة ("العرضية") والأحداث التي تسببها. من خلال النظر في الأسباب الفردية للوفيات في مكان العمل ، وجد ، على سبيل المثال ، أن القتل (إصابة متعمدة) في الولايات المتحدة هو السبب الرئيسي للوفاة في العمل بين النساء والسبب الرئيسي الثالث بين الرجال (بيكر وآخرون 1992 ؛ جينكينز وآخرون 1993). هذه الوفيات هي أحداث نادرة جدًا في أماكن العمل الفردية ، وبالتالي غالبًا ما يتم التغاضي عن أهميتها ، وكذلك حقيقة أن إصابات السيارات هي السبب الرئيسي الوحيد للإصابات القاتلة في العمل (الشكل 1). بناءً على بيانات المراقبة هذه ، تعد الإصابات والوفيات بسبب العنف في مكان العمل وحوادث السيارات من الأولويات في نهج الصحة العامة للوقاية من الإصابات المهنية في الولايات المتحدة.
الشكل 1: الأسباب الرئيسية للإصابة / الوفاة المرتبطة بالعمل ، الولايات المتحدة 1980-1989
التقييم في الصحة العامة
التقييم في مجال الصحة العامة هو جهد متعدد التخصصات يتضمن المراقبة ، والبحوث المسببة للأمراض ، وتقييم الاحتياجات المجتمعية والتنظيمية. الغرض من مراقبة الإصابات هو تحديد الفئات السكانية المعرضة للخطر ، وتحديد الإصابات ذات التأثير الكبير على الصحة العامة ، واكتشاف ورصد الاتجاهات ووضع الفرضيات. يمكن لبرامج المراقبة جمع البيانات عن الإصابات المميتة ، والإصابات غير المميتة ، والحوادث التي تنطوي على إصابات محتملة ، والتعرض للمخاطر. تشمل مصادر البيانات الخاصة بمراقبة الإصابات المهنية مقدمي الرعاية الصحية (المستشفيات والأطباء) ، وشهادات الوفاة ، وتقارير الطبيب الشرعي / الطبيب الشرعي ، والتقارير المستندة إلى صاحب العمل إلى أقسام العمل أو الصحة ، ووكالات تعويض العمال ، والمسوحات الدورية لأصحاب العمل أو الأسر ، والأفراد. سجلات الشركات. العديد من هذه التقارير والسجلات مطلوبة بموجب القانون ولكنها غالبًا ما تقدم معلومات غير كاملة بسبب نقص التغطية لجميع العمال ، والحوافز لعدم الإبلاغ عن نقص ، ومستوى ضعيف من الدقة في تفاصيل الإصابة.
تستخدم التحقيقات المتعمقة للحوادث الفردية مجموعة متنوعة من الأساليب التي تسمح باستخدام حكم الخبراء لاستخلاص استنتاجات حول سبب الحدث وكيف كان يمكن منعه (Ferry 1988). غالبًا ما يتم اتخاذ إجراءات وقائية بناءً على نتائج حادثة واحدة. من ناحية أخرى ، فإن المراقبة القائمة على المعدل لها أهمية أكبر من الحادثة الفردية. في الواقع ، بعض المعلومات من التحقيقات التقليدية في الحوادث يمكن أن يكون لها القليل من التفسير الوبائي عند تجميعها في الإحصائيات. التحقيق في الحوادث وفقًا لتقليد هاينريش (1959) ، على سبيل المثال ، غالبًا ما ينتج إحصاءات تشير إلى أن ما يزيد عن 80 درجة من الإصابات الصناعية ناتجة فقط عن أفعال غير آمنة. من وجهة النظر الوبائية ، يصعب تفسير مثل هذه الإحصائيات إلا كمسح للأحكام القيمية ، ونادرًا ما يتم تضمينها في المراقبة القائمة على المعدل. غالبًا ما لا يتم تضمين العديد من عوامل الخطر الأخرى مثل العمل بنظام الورديات ، وضغوط العمل ، وبيئات العمل سيئة التصميم وما إلى ذلك ، في نماذج التحقيق ، وبالتالي لا يتم أخذها في الاعتبار عند فحص الإحصائيات المتعلقة بأسباب الإصابة.
أحد الأغراض الرئيسية للمراقبة هو تحديد المجموعات المعرضة للخطر من أجل استهداف المزيد من التحقيق والوقاية. للإصابات ، مثل الأمراض المعدية والمزمنة ، أنماط مخاطر متميزة تختلف حسب العمر والجنس والعرق والمنطقة الجغرافية والصناعة والمهنة (Baker et al.1992). في الولايات المتحدة خلال ثمانينيات القرن الماضي ، على سبيل المثال ، كشفت المراقبة التي أجراها المعهد الوطني للسلامة والصحة المهنية (NIOSH) عن المجموعات التالية ذات الخطورة العالية للوفيات الناجمة عن الإصابات المهنية: الذكور ؛ عمال كبار السن السود. العمال في الولايات الغربية الريفية ؛ مهن النقل والمواد المتحركة ؛ مهن الزراعة والغابات وصيد الأسماك ؛ والعمال (جينكينز وآخرون 1980). جانب آخر مهم من المراقبة هو تحديد أنواع الإصابات التي تحدث بأكبر قدر من التكرار والشدة ، مثل الأسباب الخارجية الرئيسية للوفيات المرتبطة بإصابات العمل في الولايات المتحدة (انظر الشكل 1993 ). على مستوى الشركة الفردية ، تعد مشاكل مثل القتل والوفيات الناتجة عن السيارات أحداثًا نادرة ، وبالتالي نادرًا ما يتم معالجتها بواسطة العديد من برامج السلامة التقليدية. ومع ذلك ، حددت بيانات المراقبة الوطنية هذه من بين الأسباب الثلاثة الرئيسية للوفيات الناجمة عن الإصابات المهنية. يتطلب تقييم تأثير الإصابات غير المميتة استخدام تدابير الشدة من أجل تقديم تفسيرات ذات مغزى. على سبيل المثال ، تعد إصابات الظهر سببًا شائعًا لأيام العمل الضائعة ، ولكنها سبب نادر للاستشفاء بسبب إصابات العمل.
لا تمثل بيانات المراقبة وحدها تقييمًا كاملاً في تقاليد الصحة العامة. على وجه الخصوص في ممارسات الصحة العامة الموجهة نحو المجتمع ، يعتبر تقييم الاحتياجات والتشخيص المجتمعي باستخدام الدراسات الاستقصائية ومجموعات التركيز والتقنيات الأخرى خطوات مهمة لتقييم المشاكل التي يراها العمال أو المجتمعات مهمة ، وما هي المواقف والنوايا السائدة والعوائق فيما يتعلق بتبني الوقاية التدابير ، وكيف تعمل منظمة أو مجتمع بالفعل. قد يحتاج برنامج السلامة الزراعية المستند إلى المجتمع المحلي ، على سبيل المثال ، إلى تحديد ما إذا كان المزارعون يرون أن انقلاب الجرارات يمثل مشكلة حرجة أم لا ، وما هي العوائق مثل القيود المالية والقيود الزمنية التي قد تمنع تركيب هياكل الحماية من الانقلاب ، ومن خلال التدخل يجب تنفيذ الإستراتيجية (على سبيل المثال ، الرابطة التجارية ، منظمة الشباب ، منظمة زوجات المزارع). بالإضافة إلى تشخيص المجتمع ، يحدد تقييم الاحتياجات التنظيمية قدرة المنظمة وعبء العمل والقيود على التنفيذ الكامل لأي برامج وقائية موجودة بالفعل مثل أنشطة الإنفاذ الخاصة بإدارة العمل الحكومية (أو الصحة) أو إدارة السلامة في قسم كبير. شركة.
يعتبر التحقيق في المسببات أو التسبب في حوادث الخسارة والإصابات خطوة أخرى في نهج الصحة العامة للسيطرة على الإصابات المهنية. كانت مثل هذه الدراسات حول الأمراض المهنية هي الدعامة الأساسية لتطوير برامج مكافحة الأمراض في مكان العمل. تتضمن الأبحاث المسببة للأمراض تطبيق علم الأوبئة لتحديد عوامل الخطر للإصابة. كما يتضمن العلوم الاجتماعية التطبيقية لتحديد محددات السلوكيات التنظيمية والفردية التي تؤدي إلى ظروف غير آمنة. يسعى البحث الوبائي إلى تحديد عوامل الخطر القابلة للتعديل من خلال استخدام تصميمات الدراسة المراقبة ، والتي عادة ما تكون قائمة على الملاحظة ، مثل دراسة الحالة والشواهد ، ودراسة الأتراب ، ودراسة الفريق ، والدراسة المقطعية. كما هو الحال مع الدراسات الوبائية للأحداث الصحية الحادة الأخرى (على سبيل المثال ، نوبات الربو ، والسكتات القلبية المفاجئة) ، فإن البحث عن المسببات المرضية حول الإصابات يواجه تحديًا من خلال الحاجة إلى دراسة الأحداث النادرة أو المتكررة التي تتأثر بشدة بالتعرضات الظرفية التي تحدث مباشرة قبل الحدث ( على سبيل المثال ، الإلهاء من تأثير الضوضاء) والتركيبات الاجتماعية والسلوكية التي يصعب قياسها (على سبيل المثال ، مناخ الأمان ، إجهاد الوظيفة) (Veazie وآخرون 1994). في الآونة الأخيرة فقط تم تطوير طرق وبائية وإحصائية لاستيعاب دراسة هذه الأنواع من الأحداث الصحية.
الدراسات الوبائية التي تركز على حدوث الإصابة باهظة الثمن وليست مطلوبة دائمًا. لا يتطلب دراسة وبائية مضبوطة لتوثيق تأثير نقص حراسة الآلة على عمليات البتر بسبب آلة معينة ؛ تكفي سلسلة من التحقيقات في القضايا. وبالمثل ، إذا كان السلوك الفردي الذي يمكن قياسه بسهولة مثل الفشل في استخدام حزام الأمان هو بالفعل عامل خطر معروف ، فإن الدراسات التي تركز على محددات السلوك وكيفية تحسين معدلات الاستخدام ، تكون أكثر فائدة من دراسة الإصابة. ومع ذلك ، فإن الدراسات الوبائية الخاضعة للرقابة لشدة الإصابة والإصابة ضرورية لتوفير فهم لمجموعة متنوعة من الآليات السببية المسؤولة عن التناقصات في أداء البشر أو التكنولوجيا التي يصعب قياسها. من غير المحتمل أن يتم قياس تأثير التعرض للضوضاء أو العمل بنظام الورديات ، على سبيل المثال ، على مخاطر وشدة الإصابة من خلال تحقيقات الحالة أو عن طريق دراسات السلوكيات سهلة القياس.
كشفت مراجعة حديثة للدراسات حول عوامل الخطر للإصابات المهنية أن العمر ، والمسمى الوظيفي ، والسمات الجسدية أو الإعاقات والخبرة في الوظيفة أو المهمة كانت أكثر المتغيرات البشرية التي تمت دراستها شيوعًا (Veazie et al.1994). كان العمل بنظام الورديات والجدولة من أكثر متغيرات محتوى الوظيفة التي تمت دراستها بشكل شائع. كانت بيئة العمل هي الأقل دراسة. تتعلق معظم العوامل البيئية بميزات التصميم أو المخاطر المادية المعترف بها. درست بعض الدراسات عوامل في التنظيم والبيئة الاجتماعية. قيمت بعض الدراسات الضغوط الجسدية مثل التعرض للحرارة والضوضاء كعوامل خطر للإصابة. كانت العديد من هذه الدراسات ذات جودة منهجية رديئة ، وتم تكرار القليل في مجموعات سكانية مختلفة. وبالتالي ، لا يُعرف الكثير عن عوامل الخطر للإصابة في العمل ، باستثناء الأسباب المباشرة الأكثر وضوحًا. قد تستفيد الأبحاث المستقبلية من خلال دراسة التأثير على معدلات الإصابة لعوامل الخطر التي تتنبأ بها النظرية في العوامل البشرية وبيئة العمل والضغط المهني والسلوك التنظيمي. قد يشمل ذلك تصميم وجدولة المهام والوظائف ، والعوامل النفسية والاجتماعية (على سبيل المثال ، التحكم في العمال ، والدعم الاجتماعي ، والمتطلبات النفسية) ، والهيكل التنظيمي والتغيير (على سبيل المثال ، التحسين المستمر للجودة والتزام الإدارة بالسلامة).
يدمج نهج الصحة العامة أيضًا وبائيات الإصابات مع العلوم السلوكية التطبيقية (خاصة تعزيز الصحة ، والسلوك الصحي ، وبحوث السياسة الصحية) لتحديد الأسباب البيئية القابلة للتعديل لسلوك العمال غير الآمن ، والأهم من ذلك ، بالنسبة للسلوكيات من جانب أصحاب العمل والمديرين التي تؤدي إلى خلق واستمرار الأخطار. في الإطار التنظيمي الكبير ، يجب أن يشمل هذا الجهد البحث في السلوك التنظيمي وعلم النفس الصناعي. وبالتالي ، فإن مرحلة التقييم في نهج الصحة العامة تشمل المراقبة الوبائية ، والتحقيقات المتعمقة ، وتقييم الاحتياجات المجتمعية والتنظيمية ، والبحوث المسببة للأمراض القائمة على تطبيق علم الأوبئة والعلوم السلوكية التطبيقية.
استراتيجيات الوقاية
هناك عدد من المبادئ التي توجه اختيار وتنفيذ تدابير الوقاية في نهج الصحة العامة للسيطرة على الإصابات. وتشمل هذه:
(1) أهمية إسناد تدابير الوقاية إلى التقييم والتقييم المسبقين. يقر المبدأ الأول بأهمية اختيار التدخلات التي تستهدف أن يكون لها تأثير كبير على الحالة الصحية للمجتمع ومن المرجح أن يتم تنفيذها بنجاح. وبالتالي ، فإن التدخلات المختارة على أساس مرحلة تقييم شاملة ، بدلاً من مجرد الفطرة السليمة ، من المرجح أن تكون أكثر فعالية. بل إن التدخلات التي ثبتت فعاليتها في الماضي كانت واعدة أكثر. لسوء الحظ ، تم تقييم عدد قليل جدًا من تدخلات الإصابات المهنية علميًا (Goldenhar and Schulte 1994).
(2) الأهمية النسبية لإجراءات التحكم التي تحمي العامل تلقائيًا. يؤكد المبدأ الثاني على الاستمرارية بين الحماية الإيجابية والسلبية. الحماية الفعالة هي التي تتطلب إجراء فرديًا متكررًا ومستمرًا ؛ توفر الحماية السلبية حماية تلقائية نسبيًا. على سبيل المثال ، تتطلب أحزمة الأمان إجراءً فرديًا لبدء الحماية في كل مرة يصعد فيها شخص ما إلى مركبة. من ناحية أخرى ، توفر الوسادة الهوائية الحماية لراكب السيارة دون أي إجراء - فهي تحمي ذلك الشخص تلقائيًا. تتطلب التدخلات النشطة تعديل واستدامة تغيير السلوك الفردي ، والذي كان أقل استراتيجيات الوقاية من الإصابات نجاحًا حتى الآن. يشبه هذا المبدأ التسلسل الهرمي التقليدي للضوابط في السلامة المهنية الذي يؤكد على أهمية الضوابط الهندسية على الضوابط الإدارية ومعدات الحماية الشخصية والتدريب.
(3) أهمية تعديل السلوك بدلاً من التعليم. يقر المبدأ الثالث بأهمية تعديل السلوك وأنه لا يمكن هندسة جميع المخاطر خارج البيئة في مرحلة التصنيع. يعد تعديل سلوك أصحاب العمل والمديرين والموظفين أمرًا أساسيًا ، ليس فقط لتركيب وصيانة الحماية السلبية ، ولكن أيضًا لمعظم استراتيجيات التحكم في الإصابات المهنية الأخرى. جانب آخر مهم لهذا المبدأ هو أن التدريس في الفصول الدراسية والملصقات والنشرات وغيرها من أشكال التعليم التي تسعى فقط إلى زيادة المعرفة ، عادة ما يكون لها تأثير ضئيل على السلوك عند استخدامها بمفردها. تركز معظم نظريات السلوك الصحي المطبقة في تعزيز الصحة على مجموعة متنوعة من العوامل التي تحفز تغيير السلوك بخلاف الوعي بالمخاطر الجسدية أو السلوك الآمن. يؤكد نموذج الاعتقاد الصحي ، على سبيل المثال ، أن سلوك الحماية الذاتية يتأثر أكثر من غيره بإدراك المخاطر وإدراك الخطورة وإدراك الفوائد والحواجز المرتبطة باتخاذ إجراءات وقائية (Green and Kreuter 1991).
في حين أن الرسائل التعليمية الموثوقة قد تغير بعض هذه التصورات ، فإن أفضل طريقة لتغيير هذه التصورات في بعض الأحيان هي تغيير البيئة المادية والاجتماعية. من الأساليب التي يحتمل أن تكون فعالة لتعديل السلوك إعادة تصميم المعدات والبيئة المادية لجعل السلوك الآمن أسهل وأسرع وأكثر راحة أو مرغوبًا اجتماعيًا من السلوك غير الآمن. إذا كان تصميم معدات ورشة الآلات مصممًا لجعل المشي عبر المناطق الخطرة أمرًا صعبًا وغير ضروري ، فسيتم تقليل هذا السلوك غير الآمن. وبالمثل ، إذا كانت القبعات الصلبة مصممة لتكون مريحة ولتعزيز الصورة الاجتماعية لعامل البناء ، فيمكن استخدامها في كثير من الأحيان.
يمكن أيضًا تعديل البيئة الاجتماعية لتغيير السلوك. على سبيل المثال ، يعد التشريع والإنفاذ إستراتيجية أخرى بعيدة المدى في الوقاية من الإصابات التي تغير السلوك وتمتد إلى ما هو أبعد من التعليم وحده. قوانين وقوانين أحزمة الأمان التي تتطلب استخدام مقاعد سلامة الرضع ، على سبيل المثال ، قللت بشكل كبير من وفيات السيارات في الولايات المتحدة. ومع ذلك ، فإن تأثير التشريع والإنفاذ على السلامة المهنية أقل وصفًا. أحد الاستثناءات الملحوظة هو الانخفاض الواضح والموثق في وفيات الألغام الأمريكية الذي أعقب تنفيذ قانون الصحة والسلامة في مناجم الفحم الفيدرالي لعام 1969 (الشكل 2) ). ومع ذلك ، فإن الموارد والسلطة الإدارية المخصصة لإنفاذ سلامة الألغام أكبر بكثير من تلك المتاحة لمعظم الوكالات الأخرى (Weeks 1991).
الشكل 2 - لوائح تعدين الفحم ومعدلات الوفيات ، الولايات المتحدة 1950-1990
غالبًا ما يتضمن التدريب على السلامة المهنية المصمم جيدًا تعديل البيئة الاجتماعية من خلال تضمين عملية نمذجة الدور والحوافز والتعليقات على أداء السلامة (Johnston، Cattledge and Collins 1994). شكل آخر من أشكال التدريب ، التعليم العمالي ، يمثل بيئة اجتماعية متغيرة (Wallerstein and Baker 1994). إنه يمكّن العمال من التعرف على المخاطر وتعديل سلوك أصحاب العمل للحد من تلك المخاطر. في حين أن التعليم وحده لا يكفي عادة ، إلا أنه عادة ما يكون عنصرًا ضروريًا في أي برنامج للوقاية من الإصابات (Gielen 1992). يعد تثقيف أصحاب العمل والموظفين جزءًا ضروريًا من تنفيذ برنامج محدد للوقاية من الإصابات. إن تثقيف المشرعين وصانعي السياسات ومقدمي الرعاية الصحية وغيرهم أمر مهم أيضًا لبدء جهود الوقاية من الإصابات على مستوى المجتمع واستدامتها. في الواقع ، تستخدم التدخلات التي من المرجح أن تنجح في هذا المجال نهجًا متعدد الأوجه يجمع بين التعديلات البيئية وتغييرات السياسة والتعليم (اللجنة الوطنية لمنع الإصابات ومكافحتها 1989).
(4) دراسة منهجية لجميع الخيارات المتاحة ، بما في ذلك تلك التي لا تقلل فقط من حدوث الإصابات ولكن من شدتها وعواقبها طويلة المدى. المبدأ الرابع هو أن عملية اختيار التدخلات يجب أن تنظر بشكل منهجي في مجموعة واسعة من الخيارات. لا ينبغي تحديد اختيار التدابير المضادة بالأهمية النسبية للعوامل السببية أو تبكيرها في تسلسل الأحداث ؛ بدلاً من ذلك ، يجب إعطاء الأولوية لأولئك الذين يقللون من الإصابة بشكل فعال. اقترح هادون (1972) مخططًا مفيدًا للنظر بشكل منهجي في خيارات التحكم في الإصابات. تكشف مصفوفة هادون أن التدخلات التي تستهدف البشر ، والمركبات التي يمكنها نقل الطاقة الضارة (مثل السيارات ، والآلات) ، أو البيئة المادية أو النفسية الاجتماعية قد تعمل للتحكم في الإصابة في مراحل ما قبل الحدث أو الحدث أو ما بعد الحدث. الجدول 1 يوضح تطبيق مصفوفة هادون لمشكلة الوقاية من إصابات السيارات ، والتي تعد السبب الرئيسي لوفيات الإصابات المهنية في العديد من البلدان.
الجدول 1. تطبيق مصفوفة هادون على إصابات السيارات
المراحل |
العوامل |
||
الانسان |
المركبات والمعدات |
البيئة |
|
قبل الحدث |
تثقيف الجمهور حول استخدام أحزمة الأمان وأدوات تقييد الأطفال |
الفرامل والإطارات الآمنة |
تحسين تصميم الطريق ؛ تقييد الإعلان عن الكحول وتوافره في محطات الوقود |
الحدث/الفعالية |
الوقاية من هشاشة العظام لتقليل احتمالية الإصابة بالكسور |
وسائد هوائية وتصميم سيارة مقاوم للاصطدام |
أعمدة الكهرباء المنفصلة وحواجز الاصطدام |
ما بعد الحدث |
علاج الهيموفيليا والحالات الأخرى التي تؤدي إلى ضعف الشفاء |
تصميم آمن لخزان الوقود لمنع التمزق والحريق |
الرعاية الطبية الطارئة الكافية وإعادة التأهيل |
المصدر: اللجنة الوطنية للوقاية من الإصابات ومكافحتها 1989.
غالبًا ما تعمل تدخلات السلامة المهنية التقليدية في مرحلة ما قبل الحدث لمنع بدء حادث يحتمل أن يتسبب في إصابة (أي حادث). لا تمنع تدخلات مرحلة الحدث ، مثل بناء السيارات لتكون أكثر قدرة على تحمل الصدمات أو استخدام شرائط الأمان أثناء العمل على المرتفعات ، وقوع الحوادث ، ولكنها تقلل من احتمالية الإصابة وشدتها. بعد انتهاء الحدث - توقفت السيارات في حادث تصادم أو توقف العامل عن السقوط - تسعى تدخلات ما بعد الحدث مثل الإسعافات الأولية والنقل الفوري إلى الرعاية الجراحية المناسبة إلى تقليل العواقب الصحية للإصابة (أي احتمال حدوث الموت أو العجز طويل الأمد).
في نهج الصحة العامة ، من المهم تجنب الانغلاق في مرحلة واحدة من المصفوفة. مثلما تكون الإصابة متعددة العوامل في السببية ، يجب أن تتناول استراتيجيات الوقاية أكبر عدد ممكن من مراحل الإصابة وجوانبها (ولكن ليس بالضرورة كلها). مصفوفة هادون ، على سبيل المثال ، تؤكد أن السيطرة على الإصابات لا تقتصر على منع الحوادث. في الواقع ، العديد من استراتيجيات المكافحة الأكثر فعالية لدينا لا تمنع وقوع الحوادث أو حتى الإصابات ، ولكنها يمكن أن تقلل إلى حد كبير من حدتها. أحزمة الأمان والأكياس الهوائية في السيارات ، وخوذات الأمان ، والحماية من السقوط في البناء ، والهياكل الواقية من الانقلاب في الزراعة ، ونوافير غسل العين في حالات الطوارئ في المختبر ليست سوى أمثلة قليلة لاستراتيجيات مرحلة الحدث التي لا تفعل شيئًا لمنع وقوع حادث. وبدلاً من ذلك ، فإنها تقلل من شدة الإصابة بعد بدء الحادث. حتى بعد حدوث الضرر التشريحي ، يمكن عمل الكثير لتقليل مخاطر الوفاة والإعاقة طويلة الأمد. في الولايات المتحدة ، تشير التقديرات إلى أنه يمكن منع العديد من وفيات الصدمات الكبرى من خلال أنظمة تقلل من التأخير الزمني بين الإصابة والرعاية الجراحية النهائية. يسمى هذا الإطار الأوسع السيطرة على الاصابة ويذهب إلى ما هو أبعد من الوقاية التقليدية من الحوادث. العبارة التي يشيع استخدامها لتوضيح هذه النقطة هي "الإصابات ليست مصادفة". يمكن توقعها والتحكم في تأثيرها على المجتمع.
هناك مخطط مفيد آخر غالبًا ما يستخدم للنظر بشكل منهجي في خيارات التحكم في الإصابة وهو استراتيجيات Haddon العشر للتدابير المضادة (Haddon 1973). الجدول 2 يوضح كيف يمكن تطبيق هذه الاستراتيجيات للسيطرة على الإصابة من السقوط في البناء. كما هو موضح ، لن تكون جميع الاستراتيجيات قابلة للتطبيق على مشاكل معينة.
(5) إشراك المجتمع والعاملين والإدارة. المبدأ الخامس هو أهمية إشراك السكان المستهدفين (المجتمعات ، العمال ، المديرين) في اختيار وتنفيذ استراتيجيات التدخل. يمكن أن تكون التكلفة والجدوى والملاءمة والمقبولية كلها عوائق أمام تطوير استراتيجيات وقائية فعالة (Schelp 1988).
الجدول 2. تطبيق استراتيجيات Haddon العشر للتدابير المضادة على الإصابات بسبب السقوط في البناء
الإجراء المضاد |
التدخل (والملاحظات ذات الصلة) |
منع خلق الخطر. |
لا تقم ببناء المباني - بشكل عام ليس خيارًا عمليًا ، بالتأكيد. |
قلل مقدار الخطر |
قم بخفض ارتفاع مشروع البناء إلى أقل من المستويات المميتة - عادة ما يكون غير عملي ، ولكن قد يكون ممكنًا في بعض مناطق العمل. |
منع الافراج عن الخطر. |
قم بتركيب أسطح مشي غير قابلة للانزلاق على الأسطح والارتفاعات الأخرى. |
تعديل معدل إطلاق الخطر من |
استخدم حبال الأمان. استخدم شبكات الأمان. |
افصل الخطر عن العامل حسب الزمان والمكان. |
لا تقم بجدولة حركة السير غير الضرورية بالقرب من مخاطر السقوط حتى يتم تخفيف المخاطر. |
افصل الخطر عن العامل بحواجز مادية. |
تثبيت حواجز الحماية على الأسطح المرتفعة. |
تعديل الصفات الأساسية للخطر. |
قم بإزالة النتوءات الحادة أو البارزة على سطح الأرض حيث يستطيع العمال ذلك |
اجعل العامل مقاومًا للإصابة قدر الإمكان. |
تتطلب ، على سبيل المثال ، خوذات الأمان. |
ابدأ في مواجهة الضرر الناجم عن الخطر. |
ضع الإسعافات الأولية. |
استقرار ومعالجة وتأهيل العامل. |
تطوير نظام الصدمات الإقليمية ؛ يمد |
التقييم في الصحة العامة
التقييم في كل من العلوم الاجتماعية التطبيقية وعلم الأوبئة هو "عملية تحاول أن تحدد بشكل منهجي وموضوعي قدر الإمكان ملاءمة وفعالية وتأثير الأنشطة في ضوء أهدافها" (1988 الأخير). التقييم هو عنصر أساسي في ممارسة الصحة العامة. يحدث على مستويين. يعتمد المستوى الأول على أنظمة المراقبة لتحديد ما إذا كانت مجتمعات بأكملها قد حققت أهدافها للحد من الأمراض والإصابات أم لا ، دون محاولة تحديد سبب التغييرات المرصودة. على سبيل المثال ، حددت الوكالات الحكومية الفيدرالية والولائية والمحلية في الولايات المتحدة أهدافًا لعام 2000. أحد هذه الأهداف هو تقليل الإصابات المتعلقة بالعمل التي تؤدي إلى العلاج الطبي أو الوقت الضائع من العمل أو تقييد نشاط العمل إلى عدم أكثر من 6 حالات لكل 100 عامل بدوام كامل في السنة. سيتم رصد التقدم المحرز في تحقيق هذه الأهداف من خلال أنظمة المراقبة الوطنية القائمة.
يركز المستوى الثاني من التقييم على تحديد فعالية السياسات والبرامج والتدخلات المحددة. من الناحية المثالية ، يتطلب هذا تطبيق تصميمات الدراسة التجريبية أو شبه التجريبية الخاضعة للرقابة. Mohr and Clemmer (1989) ، على سبيل المثال ، أجرى دراسة متسلسلة زمنية لمعدلات الإصابة في منصات النفط البحرية المتنقلة التي اختارت تطبيق تقنية جديدة لمساعدة العمال في توصيل أنابيب الحفر ، مقارنة بالمعدلات في تلك الحفارات التي لم تفعل ذلك. التكنولوجيا الجديدة. على الرغم من انخفاض معدلات الإصابة خلال فترة تركيب المعدات الجديدة ، فقد تمكن المؤلفون من إرجاع انخفاض 6 إصابات لكل 100 عامل سنويًا إلى معدات السلامة الجديدة وإثبات أن الوفورات من الوقاية من الإصابات أدت إلى استرداد كامل لرأس المال الأولي وتكاليف التركيب في غضون 5.7 سنوات. لسوء الحظ ، فإن هذا النوع من التقييم العلمي للبرامج والتدخلات في مجال الصحة والسلامة المهنية نادر الحدوث وغالبًا ما يكون معيبًا منهجيًا (Goldenhar and Schulte 1994).
الملخص
يوضح البرنامج المذكور أعلاه بشكل جيد المكونات المختلفة في نهج الصحة العامة لتقليل الإصابات في مكان العمل. كان تقييم مشكلة الإصابة وإنشاء نظام مراقبة مستمر جزءًا أساسيًا من هذا والدراسات السابقة للإصابات على منصات النفط التي أجراها هؤلاء المؤلفون. ثم أعقب التطوير اللاحق لإستراتيجية الوقاية الهندسية البسيطة إستراتيجية تقييم صارمة تضمنت تقييم وفورات في التكاليف. كانت هذه الدراسات هي الدعامة الأساسية لنهج الصحة العامة للوقاية من الأمراض المهنية الأخرى. في المستقبل ، من المحتمل أن يكون دمج الوقاية من الإصابات المهنية في مراحل التقييم والتدخل والتقييم لممارسة الصحة العامة خطوة مهمة نحو حماية وتعزيز الصحة بشكل أكثر فعالية في المجتمعات.
يغطي هذا العرض التقديمي المبادئ النظرية للسلامة المهنية والمبادئ العامة للوقاية من الحوادث. لا يغطي العرض الأمراض المتعلقة بالعمل ، والتي ، على الرغم من ارتباطها ، تختلف في كثير من النواحي.
نظرية سلامة العمل
تتضمن السلامة الوظيفية العلاقة المتبادلة بين الناس والعمل ؛ المواد والمعدات والآلات ؛ البيئة؛ والاعتبارات الاقتصادية مثل الإنتاجية. من الناحية المثالية ، يجب أن يكون العمل صحيًا وليس ضارًا وليس صعبًا بشكل غير معقول. لأسباب اقتصادية ، يجب تحقيق أعلى مستوى ممكن من الإنتاجية.
يجب أن تبدأ السلامة الوظيفية في مرحلة التخطيط وتستمر خلال مراحل الإنتاج المختلفة. وفقًا لذلك ، يجب تأكيد متطلبات السلامة الوظيفية قبل بدء العمل وتنفيذها طوال دورة العمل ، بحيث يمكن تقييم النتائج لأغراض التغذية الراجعة ، من بين أسباب أخرى. يجب أيضًا مراعاة مسؤولية الإشراف تجاه الحفاظ على صحة وسلامة العاملين في عملية الإنتاج أثناء التخطيط. في عملية التصنيع ، يتفاعل الأشخاص والأشياء. (المصطلح موضوع يستخدم بالمعنى الأوسع كما هو معبر عنه في التسمية العرفية "الناس - (الآلة) - نظام البيئة". وهذا لا يشمل فقط الأدوات التقنية للعمل والآلات والمواد ، ولكن جميع العناصر المحيطة مثل الأرضيات والسلالم والتيار الكهربائي والغاز والغبار والجو وما إلى ذلك.)
العلاقات بين العمل والوظيفة
تشير العلاقات الثلاثة التالية المحتملة في عملية التصنيع إلى أن حوادث الإصابات الشخصية (خاصة الحوادث) وظروف العمل الضارة هي آثار غير مقصودة للجمع بين الأشخاص وبيئة العمل الموضوعية لغرض الإنتاج.
مبادئ السلامة في مكان العمل
نظرًا لأنه من الواضح أن مسائل منع الحوادث لا يمكن حلها بمعزل عن غيرها ، ولكن فقط في سياق علاقتها بالإنتاج وبيئة العمل ، يمكن اشتقاق المبادئ التالية لمنع الحوادث:
تتضمن بعض الممارسات الشائعة الاستخدام في مكان العمل لتحقيق السلامة الوظيفية والضرورية للإنتاج الخالي من الاضطرابات ، على سبيل المثال لا الحصر ، ما يلي:
المبادئ التالية مهمة في فهم كيفية ارتباط مفاهيم الوقاية من الحوادث بالإنتاج الخالي من الاضطراب:
نظرية الحوادث
الحادث (بما في ذلك الحوادث التي تنطوي على إصابات) هو حدث مفاجئ وغير مرغوب فيه ، ناجم عن تأثير خارجي ، يتسبب في إلحاق الضرر بالناس وينتج عن تفاعل الأشخاص والأشياء.
في كثير من الأحيان استخدام المصطلح حادث في مكان العمل بسبب الإصابة الشخصية. غالبًا ما يُشار إلى التلف الذي يلحق بالجهاز على أنه تعطل أو تلف ، ولكن ليس حادثًا. غالبًا ما يُطلق على الضرر الذي يلحق بالبيئة حادث. تُعرف الحوادث والحوادث والاضطرابات التي لا تؤدي إلى إصابة أو ضرر باسم "الحوادث القريبة" أو "الحوادث الوشيكة". لذلك في حين أنه قد يكون من المناسب الإشارة إلى الحوادث على أنها حالات إصابة للعمال وتعريف المصطلحات حادث ، اضطراب تلف بشكل منفصل لأنها تنطبق على الكائنات والبيئة ، في سياق هذه المقالة سيشار إليها جميعًا على أنها حوادث.
النموذج المفاهيمي للمصطلح حادث يشير إلى أن حوادث مكان العمل تحدث من تفاعل العمال والأشياء مع بعضها البعض من خلال إطلاق الطاقة. يمكن أن يكمن سبب الحادث في خصائص العامل المصاب (على سبيل المثال ، غير قادر على أداء العمل بأمان) أو الشيء (على سبيل المثال ، معدات غير آمنة أو غير مناسبة). يمكن أن يكون السبب أيضًا عاملًا آخر (يقدم معلومات خاطئة) ، أو مشرفًا (يتلقى تعليمات وظيفية غير مكتملة) أو مدربًا (يتلقى تدريبًا غير مكتمل أو غير صحيح). يمكن اشتقاق ما يلي للوقاية من الحوادث:
بافتراض أن العمال وكذلك بيئاتهم الموضوعية يمكن أن يكونوا حاملين للمخاطر أو الأخطار ، فإن الوقاية من الحوادث تتكون أساسًا من القضاء على الأخطار أو الأخطار ، أو إعاقة العواقب عن طريق إبقاء الناقلين منفصلين أو عن طريق تقليل آثار الطاقة.
الأخطار والمخاطر المحتملة
على الرغم من وجود خطر أو خطر في شيء ما ، إذا كان العامل والجسم منفصلين عن بعضهما البعض بحيث لا يمكن الاتصال بهما ، فلا يمكن وقوع أي حادث. على سبيل المثال ، إذا كان الكائن به خطر محتمل (على سبيل المثال ، يتم نقل حمولة معلقة بواسطة رافعة) ، فإن هذا الخطر المحتمل لا يمكن أن يتسبب في إصابة طالما لا يوجد أشخاص في المنطقة الفعالة للحمل المعلق. فقط عندما يأتي العامل إلى منطقة الحمولة المعلقة للرافعة ، يتم فرض خطر أو خطر فعلي على هذا العامل ، لأن التفاعل بين العامل والكائن ممكن. وتجدر الإشارة إلى أن الأشياء يمكن أن تعرض أيضًا أشياء أخرى للخطر ، مثل المركبات المتوقفة تحت حمولة الرافعة. مخاطرة، يُعرَّف بأنه وسيلة لتقدير حجم الخطر ، وهو نتاج التكرار المتوقع للضرر والنطاق المتوقع للضرر. مخاطر الحوادث هو بالمقابل نتاج التكرار المتوقع للحوادث (تكرار الحوادث النسبي) وشدة الحوادث المتوقعة. معدل تكرار الحوادث النسبي هو عدد الحوادث لكل وقت خطر (الحوادث لكل مليون ساعة أو الإصابات لكل سنة عمل). يمكن إظهار خطورة الحادث كميًا مع الوقت الضائع (على سبيل المثال ، أيام العمل الضائعة) ، وفئة الإصابة (حادث بسيط أو حالة إسعافات أولية ، والإصابة الواجب الإبلاغ عنها ، وقضية تعويض الوقت الضائع والحادث المميت) ، ونوع الإصابة ، و تكلفة الاصابة. يجب تسجيل بيانات المخاطر هذه تجريبياً ومن حيث التكهن النظري.
تختلف مخاطر الحوادث في أماكن العمل المختلفة ، وفي ظل ظروف مختلفة. على سبيل المثال ، تختلف المخاطر التي ينطوي عليها التنقيب عن النفط ، باستخدام نفس العمال والمعدات المماثلة ، اعتمادًا كبيرًا على الجغرافيا (الحفر على الأرض أو قبالة الشاطئ) والمناخ (استكشاف القطب الشمالي أو الصحاري). يعتمد مستوى مخاطر الحوادث على:
كما يختلف قبول مخاطر الحوادث على نطاق واسع. يبدو أن مخاطر الحوادث العالية مقبولة في حركة المرور على الطرق بينما يتوقع عدم التسامح الأساسي في مجال الطاقة النووية. لأغراض منع الحوادث ، يترتب على ذلك أن القوة الدافعة هي أقل قبول ممكن لمخاطر الحوادث.
أسباب الحوادث
يتطلب وقوع حادث تصنيف على مقياس من السبب إلى النتيجة. يجب التمييز بين ثلاثة مستويات:
سبب هو سبب الحادث. كل حادث تقريبًا له أسباب متعددة مثل الظروف الخطرة ومجموعات العوامل ومسارات الأحداث والإغفالات وما إلى ذلك. على سبيل المثال ، قد تتضمن أسباب وقوع حادث ينطوي على انفجار غلاية واحدة أو مجموعة من الأسباب التالية: المواد المعيبة في جدار الغلاية ، والتدريب غير الكافي لضمان التشغيل الآمن ، وفشل جهاز تخفيف الضغط ، أو انتهاك إجراء التشغيل مثل ارتفاع درجة الحرارة. بدون واحدة أو أكثر من هذه العيوب ، قد لا يقع حادث. يجب فصل الشروط الأخرى ، التي لا تسبب الحادث. في حالة الغلاية المتفجرة ، قد تشمل هذه الشروط مثل المعلومات حول الوقت ودرجة الحرارة المحيطة وحجم غرفة المرجل.
من المهم التمييز بين العوامل المرتبطة بعملية الإنتاج وأسباب الحوادث المرتبطة بالعاملين (سلوك المشغل المباشر) ، والمنظمة (إجراءات أو سياسات العمل الآمن) وأسباب الحوادث الفنية (التغيرات البيئية وفشل الكائن). ومع ذلك ، في التحليل النهائي ، ينتج كل حادث عن سلوك خاطئ للناس ، لأن الناس دائمًا في نهاية السلسلة السببية. على سبيل المثال ، إذا تم تحديد أن المواد المعيبة هي سبب انفجار المرجل ، فحينئذٍ يكون هناك سلوك غير لائق سواء من جانب المنشئ أو الصانع أو الفاحص أو المثبت أو المالك (على سبيل المثال ، التآكل بسبب عدم كفاية الصيانة). بالمعنى الدقيق للكلمة ، لا يوجد شيء مثل "عطل فني" أو سبب حادث فني. التكنولوجيا ليست سوى الرابط الوسيط لعواقب السلوك غير اللائق. ومع ذلك ، فإن التقسيم الطبيعي للأسباب إلى سلوكيات وتقنية وتنظيمية مفيد ، لأن هذا يشير إلى أي مجموعة من الأشخاص تصرفوا بشكل غير لائق ويساعد أيضًا في اختيار الإجراءات التصحيحية المناسبة.
كما ذكرنا سابقًا ، فإن معظم الحوادث ناتجة عن مجموعة من الأسباب.
على سبيل المثال ، ينزلق الشخص على بقعة زيت في ممر مظلم غير مضاء ويضرب الحافة الحادة لجزء بديل ملقى هناك ، مما يؤدي إلى إصابة في الرأس. الأسباب المباشرة للحادث هي الإضاءة غير الكافية في الممر ، والأرضية غير الآمنة (بقعة الزيت) ، ونعال الأحذية الخالية من الانزلاق بشكل غير كافٍ ، وعدم ارتداء واقي الرأس ، والجزء البديل ليس في مكانه الصحيح. لا يمكن أن يقع الحادث إذا تم القضاء على مجموعة الأسباب أو تم كسر السلسلة السببية. وبالتالي ، فإن الوقاية الناجحة من الحوادث تتكون من التعرف على السلسلة السببية التي تؤدي إلى وقوع الحادث وكسره ، بحيث لا يمكن أن يقع الحادث مرة أخرى.
تأثير الاجهادات والمطالب
تقدمت مكننة وأتمتة عمليات الإنتاج بشكل كبير في السنوات الأخيرة. قد يبدو أن أسباب العديد من الحوادث قد تحولت من الخطأ البشري إلى تلك المتعلقة بصيانة العمليات الآلية والتفاعل معها. ومع ذلك ، فإن هذه النتائج الإيجابية للتكنولوجيا تتعارض مع الآثار السلبية الأخرى ، ولا سيما زيادة الضغوط النفسية والطلبات المادية المريحة المقابلة على العمال في المصانع الآلية بسبب زيادة الاهتمام والمسؤولية المطلوبة للإشراف على عملية العمليات الآلية ، وبيئة العمل غير الشخصية و رتابة العمل. هذه السلالات والطلبات المقابلة تزيد من وقوع الحوادث ويمكن أن تكون ضارة بالصحة.
لأغراض الوقاية من الحوادث ، يترتب على ذلك أن العمال ، بناءً على كفاءاتهم الفردية وقدراتهم ورغبتهم ، يجب أن يكونوا قادرين على العمل جسديًا ونفسيًا بأمان بشرط عدم وجود عوامل خارجية مثل المعدات غير المناسبة أو البيئة السيئة أو ظروف العمل غير المرضية. يمكن تحسين السلامة من خلال تنظيم عملية العمل لتشمل المحفزات المناسبة مثل تغييرات الوظائف المخطط لها ، وتوسيع العمل والمهام ، وإثراء العمل.
بالقرب من الحوادث (بالقرب من يخطئ)
ينتج جزء كبير من خسارة الإنتاج عن الاضطرابات في شكل حوادث قريبة (بالقرب من الحوادث) ، والتي هي أساس وقوع الحوادث. ليس كل اضطراب يؤثر على سلامة العمل. الحوادث القريبة (الحوادث الوشيكة) هي تلك الحوادث أو الحوادث التي لم ينتج عنها أي إصابة أو ضرر ، ولكن إذا حدثت إصابة أو ضرر ، فسيتم تصنيفها على أنها حوادث. على سبيل المثال ، تعتبر الآلة التي تتوقف عن العمل بشكل غير متوقع دون إتلاف المعدات أو العمل بمثابة حادث قريب. بالإضافة إلى ذلك ، قد يتسبب الاضطراب في وقوع حادث قريب آخر إذا بدأ الجهاز فجأة مرة أخرى أثناء وجود العامل بالداخل لمحاولة تحديد سبب التوقف ، لكن العامل غير مصاب.
هرم الحوادث
الحوادث نادرة الحدوث نسبيًا ، وعادةً ما تكون الحوادث أكثر خطورة ، وكلما قل حدوثها. تشكل الحوادث القريبة الجزء السفلي أو السفلي لهرم الحوادث ، بينما تقع الحوادث المميتة في الأعلى. إذا تم استخدام الوقت الضائع كمعيار لخطورة الحوادث ، فإننا نجد درجة عالية نسبيًا من التطابق مع هرم الحوادث. (قد يكون هناك انحراف طفيف نتيجة لمتطلبات الإبلاغ في مختلف البلدان والشركات والسلطات القضائية.)
يمكن أن يكون هرم الحوادث مختلفًا جدًا بالنسبة للأنواع الفردية أو تصنيفات الحوادث. على سبيل المثال ، تعتبر حوادث الكهرباء خطيرة بشكل غير متناسب. عندما يتم تصنيف الحوادث حسب المهنة ، نرى أن أنواعًا معينة من أنشطة العمل تعاني بشكل غير متناسب من حوادث أكثر خطورة. في كلتا الحالتين ، يكون هرم الحوادث مثقلًا بالأعلى بسبب النسبة العالية نسبيًا للحوادث الخطيرة والمميتة.
من هرم الحوادث ، يتبع لأغراض الوقاية من الحوادث ما يلي:
الوقاية من الحوادث
المسارات المختلفة للوقاية من الحوادث لضمان السلامة في مكان العمل هي كما يلي:
الملخص
في عام 1914 ، قال ماكس بلانك (الفيزيائي الألماني ، 1858-1947): "في كل علم ، فإن أعلى شعار هو مهمة البحث عن النظام والاستمرارية من وفرة الخبرات الفردية والحقائق الفردية ، من أجل ملء الفجوات ، لدمج لهم في رؤية متماسكة ". ينطبق هذا المبدأ أيضًا على الأسئلة العلمية والعملية المعقدة المتعلقة بالسلامة المهنية لأنها لا تتفاعل فقط مع العديد من التخصصات المختلفة ، ولكنها أيضًا متعددة الأوجه. في حين أنه من الصعب ، لهذا السبب ، تنظيم العديد من المشكلات المتعلقة بالسلامة الوظيفية ، فمن الضروري تنظيم الأسئلة الفردية بشكل صحيح وفقًا للأهمية والسياق ، وطرح خيارات فعالة لتحسين السلامة الوظيفية.
مصادر معلومات السلامة
يوفر المصنعون وأرباب العمل في جميع أنحاء العالم قدرًا هائلاً من معلومات السلامة للعمال ، وذلك لتشجيع السلوك الآمن وتثبيط السلوك غير الآمن. تشمل مصادر معلومات السلامة هذه ، من بين أمور أخرى ، اللوائح والقواعد والمعايير والممارسات الصناعية والدورات التدريبية وأوراق بيانات سلامة المواد (MSDSs) والإجراءات المكتوبة وعلامات السلامة وملصقات المنتجات وأدلة التعليمات. تختلف المعلومات المقدمة من كل من هذه المصادر في أهدافها السلوكية والجمهور المستهدف والمحتوى ومستوى التفاصيل والشكل وطريقة العرض. قد يقوم كل مصدر أيضًا بتصميم معلوماته بحيث تكون ذات صلة بالمراحل المختلفة لأداء المهمة ضمن تسلسل حادث محتمل.
أربع مراحل لتتابع الحادث
تتوافق الأهداف السلوكية لمصادر معينة من معلومات السلامة أو "خريطة" بشكل طبيعي مع المراحل الأربع المختلفة لتسلسل الحوادث (الجدول 1).
الجدول 1. تعيين الأهداف والأمثلة لمصادر معلومات السلامة لتسلسل الحوادث
مرحلة المهمة في تسلسل الحوادث |
||||
قبل المهمة |
أداء المهام الروتينية |
ظروف مهمة غير طبيعية |
ظروف الحادث |
|
الأهداف |
توعية وإقناع العامل بطبيعة ومستوى المخاطر والاحتياطات والتدابير العلاجية وإجراءات الطوارئ. |
قم بإرشاد أو تذكير العامل باتباع الإجراءات الآمنة أو اتخاذ الاحتياطات. |
تنبيه العامل من الظروف غير الطبيعية. حدد الإجراءات المطلوبة. |
حدد مواقع معدات السلامة والإسعافات الأولية والمخارج وإجراءات الطوارئ. حدد الإجراءات العلاجية والطارئة. |
مثال |
كتيبات التدريب ، مقاطع الفيديو أو البرامج ، برامج الاتصال بالمخاطر ، صحائف بيانات سلامة المواد ، دعاية السلامة ، ملاحظات السلامة |
كتيبات التعليمات ، ومساعدات الأداء الوظيفي ، وقوائم المراجعة ، والإجراءات المكتوبة ، وعلامات التحذير والتسميات |
الإشارات التحذيرية: بصرية أو سمعية أو شمية. العلامات أو اللافتات أو الحواجز أو الإغلاق المؤقت |
علامات معلومات السلامة ، والملصقات ، والعلامات ، وصحائف بيانات سلامة المواد |
المرحلة الأولى. في المرحلة الأولى من تسلسل الحادث ، يتم استخدام مصادر المعلومات المقدمة قبل المهمة ، مثل مواد التدريب على السلامة ، وبرامج الاتصال بالمخاطر وأشكال مختلفة من مواد برامج السلامة (بما في ذلك ملصقات وحملات السلامة) لتثقيف العمال حول المخاطر والإقناع عليهم أن يتصرفوا بأمان. أساليب التعليم والإقناع (تعديل السلوك) لا تحاول فقط تقليل الأخطاء من خلال تحسين معرفة العمال ومهاراتهم ولكن أيضًا لتقليل الانتهاكات المتعمدة لقواعد السلامة عن طريق تغيير المواقف غير الآمنة. غالبًا ما يكون العمال عديمي الخبرة هم الجمهور المستهدف في هذه المرحلة ، وبالتالي فإن معلومات السلامة تكون أكثر تفصيلاً في المحتوى عنها في المراحل الأخرى. يجب التأكيد على أن القوة العاملة المدربة جيدًا والمتحمسة هي شرط أساسي لمعلومات السلامة لتكون فعالة في المراحل الثلاث التالية من تسلسل الحادث.
المرحلة الثانية. في المرحلة الثانية من تسلسل الحوادث ، يمكن لمصادر مثل الإجراءات المكتوبة وقوائم المراجعة والتعليمات وعلامات التحذير وعلامات المنتج أن توفر معلومات أمان مهمة أثناء أداء المهام الروتينية. تتكون هذه المعلومات عادة من بيانات موجزة إما أن توجه العمال الأقل مهارة أو تذكّر العمال المهرة باتخاذ الاحتياطات اللازمة. يمكن أن يساعد اتباع هذا النهج في منع العاملين من إغفال أي من الاحتياطات أو الخطوات الحاسمة الأخرى في المهمة. غالبًا ما يتم تضمين العبارات التي توفر مثل هذه المعلومات في المرحلة المناسبة ضمن إرشادات خطوة بخطوة تصف كيفية أداء مهمة ما. يمكن أن تلعب علامات التحذير في المواقع المناسبة دورًا مشابهًا: على سبيل المثال ، قد تشير علامة تحذير موجودة عند مدخل مكان العمل إلى ضرورة ارتداء قبعات الأمان الصلبة بالداخل.
المرحلة الثالثة. في المرحلة الثالثة من تسلسل الحادث ، تنبه مصادر معلومات السلامة الواضحة للغاية والتي يسهل إدراكها العمال إلى ظروف غير طبيعية أو خطرة بشكل غير عادي. تشمل الأمثلة إشارات التحذير ، وعلامات السلامة ، والعلامات ، والعلامات ، والحواجز أو عمليات الإغلاق. يمكن أن تكون الإشارات التحذيرية بصرية (أضواء ساطعة ، حركات ، إلخ) ، سمعية (صفارات ، أبواق ، نغمات ، إلخ) ، حاسة شم (روائح) ، ملموس (اهتزازات) أو حركية. بعض إشارات التحذير متأصلة في المنتجات عندما تكون في حالات خطرة (على سبيل المثال ، الرائحة المنبعثة عند فتح حاوية الأسيتون). تم تصميم البعض الآخر في الآلات أو بيئات العمل (على سبيل المثال ، إشارة النسخ الاحتياطي على شاحنة رافعة شوكية). تشير علامات السلامة إلى طرق التحديد غير اللفظي أو إبراز العناصر التي يحتمل أن تكون خطرة في البيئة (على سبيل المثال ، عن طريق طلاء حواف الخطوة باللون الأصفر أو نقاط التوقف في حالات الطوارئ باللون الأحمر). يتم وضع علامات السلامة أو الحواجز أو العلامات أو الإغلاق عند نقاط الخطر وغالبًا ما تُستخدم لمنع العمال من دخول المناطق أو تنشيط المعدات أثناء الصيانة أو الإصلاح أو غير ذلك من الظروف غير الطبيعية.
المرحلة الرابعة. في المرحلة الرابعة من تسلسل الحادث ، ينصب التركيز على تسريع أداء العامل لإجراءات الطوارئ في وقت وقوع الحادث ، أو على أداء التدابير العلاجية بعد وقوع الحادث بوقت قصير. تشير علامات وعلامات معلومات السلامة بشكل واضح إلى الحقائق الحاسمة للأداء المناسب لإجراءات الطوارئ (على سبيل المثال ، مواقع المخارج ، طفايات الحريق ، محطات الإسعافات الأولية ، حمامات الطوارئ ، محطات غسل العين أو عمليات إطلاق الطوارئ). قد تحدد ملصقات سلامة المنتج و MSDS الإجراءات العلاجية والطارئة الواجب اتباعها.
ومع ذلك ، إذا كانت معلومات السلامة فعالة في أي مرحلة من مراحل تسلسل الحوادث ، فيجب أولاً ملاحظة وفهم المعلومات ، وإذا تم تعلم المعلومات مسبقًا ، فيجب أيضًا تذكرها. ثم يجب على العامل أن يقرر الامتثال للرسالة المقدمة وأن يكون قادرًا ماديًا على القيام بذلك. قد يكون النجاح في تحقيق كل من هذه الخطوات لتحقيق الفعالية أمرًا صعبًا ؛ ومع ذلك ، فإن الإرشادات التي تصف كيفية تصميم معلومات السلامة مفيدة بعض الشيء.
إرشادات التصميم ومتطلباته
قامت المنظمات التي تضع المعايير والوكالات التنظيمية والمحاكم من خلال قراراتها تقليديًا بوضع مبادئ توجيهية وفرضت متطلبات فيما يتعلق بوقت وكيفية توفير معلومات السلامة. في الآونة الأخيرة ، كان هناك اتجاه نحو تطوير مبادئ توجيهية تستند إلى البحث العلمي فيما يتعلق بالعوامل التي تؤثر على فعالية معلومات السلامة.
المتطلبات القانونية
في معظم البلدان الصناعية ، تتطلب اللوائح الحكومية توفير أشكال معينة من معلومات السلامة للعمال. على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة ، طورت وكالة حماية البيئة (EPA) العديد من متطلبات وضع العلامات على المواد الكيميائية السامة. تضع وزارة النقل (DOT) أحكامًا محددة بشأن توسيم المواد الخطرة أثناء النقل. أصدرت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) معيارًا للاتصال بالمخاطر ينطبق على أماكن العمل حيث يتم استخدام مواد سامة أو خطرة ، الأمر الذي يتطلب التدريب ، ووسم الحاويات ، و MSDSs وأشكال أخرى من التحذيرات.
في الولايات المتحدة ، يمكن أن يكون عدم التحذير أيضًا سببًا للتقاضي الذي يحمل المصنعين وأصحاب العمل وغيرهم من المسؤولين عن الإصابات التي يتكبدها العمال. عند تحديد المسؤولية ، تأخذ نظرية الإهمال في الاعتبار ما إذا كان الفشل في تقديم تحذير مناسب يعتبر سلوكًا غير معقول بناءً على (1) إمكانية توقع الخطر من قبل الشركة المصنعة ، (2) معقولية الافتراض بأن المستخدم سوف إدراك الخطر و (3) درجة العناية التي اتخذتها الشركة المصنعة لإبلاغ المستخدم بالخطر. تتطلب نظرية المسؤولية الصارمة فقط أن الفشل في التحذير تسبب في الإصابة أو الخسارة.
المعايير الطوعية
تقدم مجموعة كبيرة من المعايير الحالية توصيات طوعية فيما يتعلق باستخدام وتصميم معلومات السلامة. تم تطوير هذه المعايير من قبل مجموعات ووكالات متعددة الأطراف ، مثل الأمم المتحدة ، والجماعة الاقتصادية الأوروبية (EEC's EURONORM) ، والمنظمة الدولية للتوحيد القياسي (ISO) ، واللجنة الكهروتقنية الدولية (IEC) ؛ ومن قبل المجموعات الوطنية ، مثل المعهد الوطني الأمريكي للمعايير (ANSI) ، والمعهد البريطاني للمعايير ، والرابطة الكندية للمعايير ، والمعهد الألماني للتطبيع (DIN) ولجنة المعايير الصناعية اليابانية.
من بين معايير الإجماع ، فإن تلك التي طورتها ANSI في الولايات المتحدة لها أهمية خاصة. منذ منتصف الثمانينيات من القرن الماضي ، تم تطوير خمسة معايير جديدة من ANSI تركز على علامات السلامة والملصقات وتم تنقيح معيار واحد مهم. المعايير الجديدة هي: (1980) ANSI Z1 ، رمز لون الأمان، (2) ANSI Z535.2 ، لافتات السلامة البيئية والمرافق، (3) ANSI Z535.3 ، معايير رموز الأمان، (4) ANSI Z535.4 ، لافتات وملصقات سلامة المنتجو (5) ANSI Z535.5 ، بطاقات منع الحوادث. المعيار المعدل مؤخرًا هو ANSI Z129.1–1988 ، الكيماويات الصناعية الخطرة - بطاقات التحذير. علاوة على ذلك ، قامت ANSI بنشر ملف دليل لتطوير معلومات المنتج.
مواصفات التصميم
يمكن العثور على مواصفات التصميم بالإجماع ومعايير السلامة الحكومية التي تحدد كيفية تصميم ما يلي:
الجدول 2. ملخص التوصيات ضمن أنظمة الإنذار المختارة
|
الكلمات إشارة |
لون الترميز |
طباعة |
رموز |
ترتيب |
ANSI Z129.1 تحديث |
خطر |
لم يتم تحديد |
لم يتم تحديد |
الجمجمة والعظمتان المتقاطعتان كمكملتين للكلمات. |
ترتيب التسمية غير محدد ؛ أمثلة معينة |
ANSI Z535.2 تحديث |
خطر |
أحمر |
Sans serif ، الأحرف الكبيرة ، |
الرموز والصور |
يحدد كلمة الإشارة ، ورسالة الكلمات ، ولوحات الرموز في تصميمات من 1 إلى 3 لوحات. 4 أشكال للاستخدام الخاص. يمكن استخدام ANSI Z535.4 للتوحيد. |
ANSI Z535.4 تحديث |
خطر |
أحمر |
Sans serif ، الأحرف الكبيرة ، |
الرموز والصور |
يحدد إشارة الكلمة والرسالة واللوحات المصورة بالترتيب من العام إلى الخاص. يمكن استخدام ANSI Z535.2 للتوحيد. استخدم ANSI Z129.1 للمخاطر الكيميائية. |
إرشادات NEMA: |
خطر |
أحمر |
لم يتم تحديد |
رمز الصدمة الكهربائية |
يحدد كلمة الإشارة ، والخطر ، والعواقب ، والتعليمات ، والرمز. لا يحدد النظام. |
علامات السلامة SAE J115 |
خطر |
أحمر |
محرف Sans serif ، علوي |
تخطيط لاستيعاب |
تحدد 3 مناطق: لوحة كلمات الإشارة ، لوحة الصور ، لوحة الرسائل. الترتيب بالترتيب من العام إلى الخاص. |
معيار ISO: ISO |
لا أحد. 3 أنواع من الملصقات: |
أحمر |
تمت إضافة لوحة الرسائل |
الرموز والصور |
يتم وضع رسم أو رمز داخل الشكل المناسب مع لوحة الرسائل أدناه إذا لزم الأمر |
مواصفات OSHA 1910.145 لمنع الحوادث |
خطر |
أحمر |
يمكن قراءته على ارتفاع 5 أقدام أو بصيغة |
رمز الخطر البيولوجي. يمكن توفير الرسالة الرئيسية من خلال التصوير الفوتوغرافي |
كلمة الإشارة والرسالة الرئيسية (العلامات فقط) |
OSHA 1910.1200 |
لكل قابلة للتطبيق |
باللغة الإنجليزية |
فقط كورقة بيانات سلامة المواد |
||
وستنجهاوس |
خطر |
أحمر |
هلفيتيكا جريئة ومنتظمة |
الرموز والصور |
يوصي بـ 5 مكونات: كلمة إشارة ، رمز / صورة ، خطر ، نتيجة تجاهل التحذير ، تجنب الخطر |
المصدر: مقتبس من Lehto and Miller 1986 ؛ ليتو وكلارك 1990.
قد تحدد معايير معينة أيضًا محتوى وصياغة علامات التحذير أو الملصقات بشيء من التفصيل. على سبيل المثال ، تحدد ANSI Z129.1 أن ملصقات التحذير الكيميائي يجب أن تتضمن (1) تعريف المنتج الكيميائي أو مكونه (مكوناته) الخطرة ، (2) كلمة إشارة ، (3) بيان الخطر (المخاطر) ، (4) ) التدابير الاحترازية ، (5) التعليمات في حالة التلامس أو التعرض ، (6) الترياق ، (7) ملاحظات للأطباء ، (8) تعليمات في حالة نشوب حريق وانسكاب أو تسرب و (9) تعليمات للتعامل مع الحاويات وتخزينها. تحدد هذه المواصفة القياسية أيضًا تنسيقًا عامًا للملصقات الكيميائية التي تتضمن هذه العناصر. يوفر المعيار أيضًا كلمات موصى بها واسعة ومحددة لرسائل معينة.
المبادئ التوجيهية المعرفية
يمكن أن تكون مواصفات التصميم ، مثل تلك التي تمت مناقشتها أعلاه ، مفيدة لمطوري معلومات السلامة. ومع ذلك ، لا يتم التعامل مع العديد من المنتجات والمواقف بشكل مباشر من خلال المعايير أو اللوائح. قد لا يتم إثبات بعض مواصفات التصميم علميًا ، وفي الحالات القصوى ، قد يؤدي التوافق مع المعايير واللوائح إلى تقليل فعالية معلومات السلامة. لضمان الفعالية ، قد يحتاج مطورو معلومات السلامة بالتالي إلى تجاوز معايير السلامة. وإدراكًا لهذه المشكلة ، دعمت الرابطة الدولية لبيئة العمل (IEA) والمؤسسة الدولية لبيئة العمل الصناعية وبحوث السلامة (IFIESR) مؤخرًا جهودًا لتطوير إرشادات لعلامات التحذير والعلامات (Lehto 1992) والتي تعكس الدراسات المنشورة وغير المنشورة حول الفعالية ولها آثار فيما يتعلق بتصميم جميع أشكال معلومات السلامة تقريبًا. ستة من هذه المبادئ التوجيهية ، المقدمة في شكل معدّل قليلاً ، هي كما يلي.
يتطلب استيفاء هذه المبادئ التوجيهية النظر في عدد كبير من القضايا التفصيلية كما سيتم تناولها في القسم التالي.
تطوير معلومات السلامة
غالبًا ما يتطلب تطوير معلومات السلامة التي تهدف إلى مرافقة المنتجات ، مثل تحذيرات السلامة والملصقات والتعليمات ، تحقيقات مكثفة وأنشطة تطوير تتطلب موارد ووقتًا كبيرين. من الناحية المثالية ، مثل هذه الأنشطة (1) تنسق تطوير معلومات المنتج مع تصميم المنتج نفسه ، (2) تحليل ميزات المنتج التي تؤثر على توقعات المستخدم وسلوكياته ، (3) تحديد المخاطر المرتبطة باستخدام المنتج وإساءة استخدامه المحتملة ، ( 4) البحث في تصورات المستخدم وتوقعاته فيما يتعلق بوظيفة المنتج وخصائص الخطر و (5) تقييم معلومات المنتج باستخدام الأساليب والمعايير المتوافقة مع أهداف كل مكون من مكونات معلومات المنتج. يمكن تصنيف الأنشطة التي تحقق هذه الأهداف في عدة مستويات. في حين أن مصممي المنتجات الداخليين قادرون على إنجاز العديد من المهام المحددة ، فإن بعض هذه المهام تتضمن تطبيق المنهجيات الأكثر دراية للمهنيين ذوي الخلفيات في هندسة العوامل البشرية وهندسة السلامة وتصميم المستندات وعلوم الاتصال. يتم تلخيص المهام التي تقع ضمن هذه المستويات على النحو التالي وتظهر في الشكل 1 :
الشكل 1 نموذج لتصميم وتقييم معلومات المنتج
المستوى 0: حالة تصميم المنتج
المستوى 0 هو نقطة البداية لبدء مشروع معلومات المنتج ، والنقطة التي سيتم فيها تلقي التعليقات المتعلقة ببدائل التصميم وإعادة توجيه التكرارات الجديدة على مستوى النموذج الأساسي. عند بدء مشروع معلومات المنتج ، يبدأ الباحث بتصميم معين. يمكن أن يكون التصميم في مرحلة المفهوم أو النموذج الأولي أو كما يتم بيعه واستخدامه حاليًا. أحد الأسباب الرئيسية لتعيين المستوى 0 هو الاعتراف بضرورة إدارة تطوير معلومات المنتج. تتطلب مثل هذه المشاريع ميزانيات رسمية وموارد وتخطيط ومساءلة. تتحقق أكبر الفوائد التي يمكن اكتسابها من تصميم معلومات المنتج المنتظم عندما يكون المنتج في مفهوم ما قبل الإنتاج أو حالة النموذج الأولي. ومع ذلك ، فإن تطبيق المنهجية على المنتجات الحالية ومعلومات المنتج مناسب تمامًا وقيِّم للغاية.
المستوى 1: تحقيقات نوع المنتج
يجب تنفيذ سبع مهام على الأقل في هذه المرحلة: (1) توثيق خصائص المنتج الحالي (على سبيل المثال ، الأجزاء والتشغيل والتجميع والتغليف) ، (2) التحقيق في ميزات التصميم والمعلومات المصاحبة للمنتجات المماثلة أو المنافسة ، (3) ) جمع البيانات عن الحوادث لكل من هذا المنتج والمنتجات المماثلة أو المنافسة ، (4) تحديد العوامل البشرية وأبحاث السلامة التي تتناول هذا النوع من المنتجات ، (5) تحديد المعايير واللوائح المعمول بها ، (6) تحليل اهتمام وسائل الإعلام الحكومية والتجارية بهذا. نوع المنتج (بما في ذلك معلومات الاستدعاء) و (7) البحث في تاريخ التقاضي لهذا المنتج ومنتجات مماثلة.
المستوى 2: استخدام المنتج وبحث مجموعة المستخدمين
يجب تنفيذ سبع مهام على الأقل في هذه المرحلة: (1) تحديد الطرق المناسبة لاستخدام المنتج (بما في ذلك التجميع والتركيب والاستخدام والصيانة) ، (2) تحديد مجموعات مستخدمي المنتج الحالية والمحتملة ، (3) البحث عن استخدام المستهلك ، سوء الاستخدام ، والمعرفة بالمنتج أو المنتجات المماثلة ، (4) بحث تصورات المستخدم لمخاطر المنتج ، (5) تحديد المخاطر المرتبطة بالاستخدام (الاستخدامات) المقصود وإساءة الاستخدام (الاستخدامات) المتوقعة للمنتج ، (6) تحليل المطالب المعرفية والسلوكية أثناء استخدام المنتج و (7) تحديد أخطاء المستخدم المحتملة وعواقبها والعلاجات المحتملة.
بعد الانتهاء من التحليلات في المستويين 1 و 2 ، ينبغي النظر في تغييرات تصميم المنتج قبل المضي قدمًا. بالمعنى التقليدي لهندسة السلامة ، يمكن أن يسمى هذا "هندسة الخطر خارج المنتج". قد تكون بعض التعديلات من أجل صحة المستهلك ، وبعضها لصالح الشركة لأنها تحاول تحقيق نجاح تسويقي.
المستوى 3: معايير تصميم المعلومات والنماذج الأولية
في المستوى 3 ، يتم تنفيذ تسعة مهام على الأقل: (1) تحديد من المعايير والمتطلبات المطبقة على منتج معين ، إذا كان أي من هذه المتطلبات يفرض معايير التصميم أو الأداء على هذا الجزء من تصميم المعلومات ، (2) تحديد تلك الأنواع من المهام التي يتم توفير المعلومات الخاصة بها للمستخدمين (على سبيل المثال ، التشغيل والتجميع والصيانة والتخلص) ، (3) لكل نوع من معلومات المهمة ، تحديد الرسائل التي سيتم نقلها إلى المستخدم ، (4) تحديد طريقة الاتصال المناسبة لـ كل رسالة (على سبيل المثال ، نص أو رموز أو إشارات أو ميزات المنتج) ، (5) تحديد الموقع الزماني والمكاني للرسائل الفردية ، (6) تطوير الميزات المرغوبة للمعلومات بناءً على الرسائل والأوضاع والمواضع التي تم تطويرها في الخطوات السابقة ، (7) تطوير نماذج أولية للمكونات الفردية لنظام معلومات المنتج (على سبيل المثال ، الكتيبات ، والملصقات ، والتحذيرات ، والعلامات ، والإعلانات ، والتغليف والعلامات) ، (8) تحقق من وجود اتساق عبر أنواع المعلومات المختلفة (على سبيل المثال ، m anuals والإعلانات والعلامات والتغليف) و (9) التحقق من أن المنتجات التي تحمل أسماء تجارية أخرى أو منتجات حالية مماثلة من نفس الشركة لديها معلومات متسقة.
بعد المتابعة من خلال المستويات 1 و 2 و 3 ، يكون الباحث قد طور تنسيق ومحتوى المعلومات المتوقع أن تكون مناسبة. في هذه المرحلة ، قد يرغب الباحث في تقديم توصيات أولية بشأن إعادة تصميم أي معلومات منتج موجودة قبل الانتقال إلى المستوى 4.
المستوى 4: التقييم والمراجعة
في المستوى 4 ، يتم تنفيذ ست مهام على الأقل: (1) تحديد معلمات التقييم لكل مكون من مكونات النموذج الأولي لنظام معلومات المنتج ، (2) وضع خطة تقييم لكل مكون من مكونات النموذج الأولي لنظام معلومات المنتج ، (3) تحديد المستخدمين التمثيليين ، المثبتون وما إلى ذلك ، للمشاركة في التقييم ، (4) تنفيذ خطة التقييم ، (5) تعديل النماذج الأولية لمعلومات المنتج و / أو تصميم المنتج بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها أثناء التقييم (من المحتمل أن تكون هناك عدة تكرارات ضرورية) و (6) تحديد النص النهائي وتخطيط العمل الفني.
المستوى الخامس: النشر
المستوى 5 ، النشر الفعلي للمعلومات ، تتم مراجعته والموافقة عليه وإنجازه على النحو المحدد. الغرض من هذا المستوى هو تأكيد أن المواصفات الخاصة بالتصاميم ، بما في ذلك المجموعات المنطقية المعينة للمواد ، وموقع وجودة الرسوم التوضيحية ، وميزات الاتصال الخاصة قد تم اتباعها بدقة ، ولم يتم تعديلها عن غير قصد من قبل الطابعة. في حين أن نشاط النشر لا يخضع عادةً لسيطرة الشخص الذي يقوم بتطوير تصميمات المعلومات ، فقد وجدنا أنه من الضروري التحقق من اتباع هذه التصميمات بدقة ، والسبب هو أن الطابعات معروفة بأنها تتمتع بحرية كبيرة في التلاعب بتخطيط التصميم.
المستوى 6: تقييمات ما بعد البيع
يتعامل المستوى الأخير من النموذج مع تقييمات ما بعد البيع ، وهو فحص نهائي للتأكد من أن المعلومات تحقق بالفعل الأهداف التي تم تصميمها لتحقيقها. يكتسب مصمم المعلومات وكذلك الشركة المصنعة فرصة للحصول على تعليقات قيمة وتعليمية من هذه العملية. تتضمن أمثلة تقييمات ما بعد البيع (1) التعليقات الواردة من برامج إرضاء العملاء ، (2) تلخيص محتمل للبيانات من استيفاء الضمان وبطاقات استجابة الضمان ، (3) جمع المعلومات من تحقيقات الحوادث التي تنطوي على نفس المنتجات أو منتجات مماثلة ، (4) مراقبة معايير الإجماع والأنشطة التنظيمية و (5) مراقبة استدعاءات السلامة واهتمام وسائل الإعلام بالمنتجات المماثلة.
يعاني العمال الذين يقعون ضحايا لحوادث العمل من عواقب مادية ، تشمل النفقات وفقدان الدخل ، وعواقب غير ملموسة ، بما في ذلك الألم والمعاناة ، وكلاهما قد يكون قصير الأمد أو طويل الأمد. هذه العواقب تشمل:
كثيرا ما يتلقى العمال الذين يقعون ضحايا للحوادث تعويضات أو علاوات نقدية وعينية. على الرغم من أن هذه لا تؤثر على العواقب غير الملموسة للحادث (إلا في ظروف استثنائية) ، إلا أنها تشكل جزءًا مهمًا إلى حد ما من النتائج المادية ، من حيث أنها تؤثر على الدخل الذي سيحل محل الراتب. ليس هناك شك في أن جزءًا من التكاليف الإجمالية للحادث يجب أن يتحمله الضحايا بشكل مباشر ، إلا في ظروف مواتية للغاية.
بالنظر إلى الاقتصاد الوطني ككل ، يجب الاعتراف بأن الترابط بين جميع أعضائه هو أن عواقب حادث يؤثر على فرد واحد سيكون لها تأثير سلبي على المستوى العام للمعيشة ، ويمكن أن تشمل ما يلي:
من وظائف المجتمع أنه يجب عليه حماية صحة ودخل أفراده. يفي بهذه الالتزامات من خلال إنشاء مؤسسات الضمان الاجتماعي ، والبرامج الصحية (تقدم بعض الحكومات رعاية طبية مجانية أو منخفضة التكلفة لمكوناتها) ، والتأمين على تعويض الإصابة وأنظمة السلامة (بما في ذلك التشريعات والتفتيش والمساعدة والبحث وما إلى ذلك) ، التكاليف الإدارية التي يتحملها المجتمع.
إن مستوى التعويضات ومقدار الموارد المخصصة للوقاية من الحوادث من قبل الحكومات محدودة لسببين: لأنها تعتمد (1) على القيمة الموضوعة على حياة الإنسان ومعاناته ، والتي تختلف من دولة إلى أخرى ومن حقبة إلى أخرى. اخر؛ و (2) الأموال المتاحة والأولويات المخصصة للخدمات الأخرى المقدمة لحماية الجمهور.
نتيجة لكل هذا ، لم يعد قدرًا كبيرًا من رأس المال متاحًا للاستثمار الإنتاجي. ومع ذلك ، فإن الأموال المخصصة للإجراءات الوقائية توفر فوائد اقتصادية كبيرة ، إلى الحد الذي يحدث فيه انخفاض في العدد الإجمالي للحوادث وتكلفتها. الكثير من الجهود المكرسة للوقاية من الحوادث ، مثل دمج معايير سلامة أعلى في الآلات والمعدات والتعليم العام للسكان قبل سن العمل ، مفيدة بنفس القدر داخل وخارج مكان العمل. هذا الأمر له أهمية متزايدة لأن عدد وتكلفة الحوادث التي تحدث في المنزل وعلى الطريق وفي الأنشطة الأخرى غير المتعلقة بالعمل في الحياة الحديثة آخذة في الازدياد. يمكن القول أن التكلفة الإجمالية للحوادث هي مجموع تكلفة الوقاية وتكلفة التغييرات الناتجة. قد لا يبدو من غير المعقول أن ندرك أن التكلفة التي يتحملها المجتمع نتيجة للتغييرات التي قد تنجم عن تنفيذ تدبير وقائي قد تتجاوز التكلفة الفعلية للإجراء عدة مرات. يتم الحصول على الموارد المالية اللازمة من القسم النشط اقتصاديًا من السكان ، مثل العمال وأرباب العمل ودافعي الضرائب الآخرين من خلال أنظمة تعمل إما على أساس المساهمات في المؤسسات التي تقدم المزايا ، أو من خلال الضرائب التي تجمعها الدولة وغيرها. السلطات العامة ، أو كلا النظامين. على مستوى المنشأة ، تشتمل تكلفة الحوادث على المصاريف والخسائر التي تتكون مما يلي:
بالإضافة إلى التأثير على المكان الذي وقع فيه الحادث ، فقد تحدث خسائر متتالية في نقاط أخرى في المصنع أو في المصانع المصاحبة ؛ بصرف النظر عن الخسائر الاقتصادية الناتجة عن توقف العمل بسبب الحوادث أو الإصابات ، يجب مراعاة الخسائر الناتجة عن توقف العمال عن العمل أو الإضراب أثناء النزاعات الصناعية المتعلقة بالحوادث الخطيرة أو الجماعية أو المتكررة.
القيمة الإجمالية لهذه التكاليف والخسائر ليست هي نفسها بأي حال من الأحوال لكل تعهد. تعتمد الاختلافات الأكثر وضوحًا على المخاطر الخاصة المرتبطة بكل فرع من فروع الصناعة أو نوع المهنة وعلى مدى تطبيق احتياطات السلامة المناسبة. بدلاً من محاولة وضع قيمة على التكاليف الأولية المتكبدة أثناء دمج تدابير الوقاية من الحوادث في النظام في المراحل الأولى ، حاول العديد من المؤلفين تحديد التكاليف المترتبة على ذلك. ومن بين هذه يمكن الاستشهاد بها: هاينريش ، الذي اقترح تقسيم التكاليف إلى "تكاليف مباشرة" (خاصة التأمين) و "تكاليف غير مباشرة" (نفقات تتكبدها الشركة المصنعة) ؛ Simonds ، الذي اقترح تقسيم التكاليف إلى تكاليف مؤمنة وتكاليف غير مؤمنة ؛ والاش ، الذي اقترح قسمًا تحت عناوين مختلفة لتحليل تكاليف الإنتاج ، بمعنى. نفقات العمالة والآلات والصيانة والوقت ؛ و Compes ، الذي حدد التكاليف على أنها إما تكاليف عامة أو تكاليف فردية. في كل هذه الأمثلة (باستثناء والاش) ، تم وصف مجموعتين من التكاليف والتي ، على الرغم من اختلاف تعريفها ، تشترك في العديد من النقاط.
نظرًا لصعوبة تقدير التكاليف الإجمالية ، فقد بُذلت محاولات للوصول إلى قيمة مناسبة لهذا الرقم من خلال التعبير عن التكلفة غير المباشرة (تكاليف غير مؤمنة أو فردية) كمضاعف للتكلفة المباشرة (مؤمنة أو تكاليف عامة). كان هاينريش أول من حاول الحصول على قيمة لهذا الرقم واقترح أن التكاليف غير المباشرة بلغت أربعة أضعاف التكاليف المباشرة - أي أن التكلفة الإجمالية تبلغ خمسة أضعاف التكلفة المباشرة. هذا التقدير صالح لمجموعة التعهدات التي درسها هاينريش ، لكنه غير صالح لمجموعات أخرى ، بل إنه أقل صحة عند تطبيقه على المصانع الفردية. في عدد من الصناعات في مختلف البلدان الصناعية ، تم العثور على هذه القيمة في حدود 1 إلى 7 (4 ± 75٪) لكن الدراسات الفردية أظهرت أن هذا الرقم يمكن أن يكون أعلى بكثير (حتى 20 مرة) وربما حتى تختلف على مدى فترة زمنية لنفس التعهد.
ليس هناك شك في أن الأموال التي يتم إنفاقها على دمج تدابير الوقاية من الحوادث في النظام خلال المراحل الأولى من مشروع التصنيع سيتم تعويضها عن طريق تقليل الخسائر والنفقات التي كان يمكن تكبدها لولا ذلك. ومع ذلك ، لا يخضع هذا التوفير لأي قانون معين أو نسبة ثابتة ، وسيختلف من حالة إلى أخرى. قد يتبين أن الإنفاق الصغير يؤدي إلى وفورات كبيرة للغاية ، بينما في حالة أخرى ، يؤدي الإنفاق الأكبر إلى تحقيق ربح ظاهر ضئيل للغاية. عند إجراء حسابات من هذا النوع ، يجب دائمًا تخصيص مخصص لعامل الوقت ، والذي يعمل بطريقتين: يمكن تخفيض النفقات الجارية عن طريق إطفاء التكلفة الأولية على مدى عدة سنوات ، واحتمال وقوع حادث ، مهما كان نادر الحدوث. ستزداد مع مرور الوقت.
في أي صناعة معينة ، حيث تسمح العوامل المجتمعية بذلك ، قد لا يكون هناك حافز مالي لتقليل الحوادث في ضوء حقيقة أن تكلفتها تضاف إلى تكلفة الإنتاج وبالتالي يتم نقلها إلى المستهلك. ومع ذلك ، فهذه مسألة مختلفة عند النظر إليها من وجهة نظر التعهد الفردي. قد يكون هناك حافز كبير للتعهد باتخاذ خطوات لتجنب الآثار الاقتصادية الخطيرة للحوادث التي تشمل الموظفين الرئيسيين أو المعدات الأساسية. هذا هو الحال بشكل خاص في حالة المصانع الصغيرة التي ليس لديها احتياطي من الموظفين المؤهلين ، أو أولئك الذين يعملون في بعض الأنشطة المتخصصة ، وكذلك في المرافق الكبيرة والمعقدة ، مثل صناعة العمليات ، حيث يمكن أن تكون تكاليف الاستبدال تجاوز القدرة على زيادة رأس المال. قد تكون هناك أيضًا حالات يكون فيها المشروع الأكبر أكثر تنافسية وبالتالي زيادة أرباحه من خلال اتخاذ خطوات لتقليل الحوادث. علاوة على ذلك ، لا يمكن لأي مشروع أن يتجاهل المزايا المالية التي تنجم عن الحفاظ على علاقات جيدة مع العمال ونقاباتهم العمالية.
كنقطة أخيرة ، عند الانتقال من المفهوم المجرد للتعهد إلى الواقع الملموس لأولئك الذين يشغلون مناصب عليا في العمل (أي صاحب العمل أو الإدارة العليا) ، هناك حافز شخصي ليس فقط ماليًا والذي تنبع من الرغبة أو الحاجة إلى تعزيز حياتهم المهنية وتجنب العقوبات القانونية وغيرها التي قد تلحق بهم في حالة وقوع أنواع معينة من الحوادث. لذلك ، فإن تكلفة الحوادث المهنية لها تداعيات على كل من الاقتصاد الوطني واقتصاد كل فرد من السكان: وبالتالي هناك حافز شامل وفرد لكل فرد للعب دور في تقليل هذه التكلفة.
"إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "