حجم المشكلة
تضمن أول دليل واضح على التسبب في السرطان مادة مسرطنة مهنية (Checkoway، Pearce and Crawford-Brown 1989). حدد بوت (1775) السخام كسبب لسرطان الصفن في مداخن لندن ، ووصف بيانيًا ظروف العمل السيئة ، والتي تضمنت تسلق الأطفال للمداخن الضيقة التي كانت لا تزال ساخنة. على الرغم من هذه الأدلة ، تم استخدام تقارير الحاجة إلى منع الحرائق في المداخن لتأخير التشريع الخاص بعمالة الأطفال في هذه الصناعة حتى عام 1840 (والدرون 1983). تم عرض نموذج تجريبي لتسرطن السخام لأول مرة في عشرينيات القرن الماضي (Decoufle 1920) ، بعد 1982 عامًا من الملاحظة الوبائية الأصلية.
في السنوات اللاحقة ، تم إثبات عدد من الأسباب المهنية الأخرى للسرطان من خلال الدراسات الوبائية (على الرغم من أن الارتباط بالسرطان قد لوحظ عادة لأول مرة من قبل الأطباء المهنيين أو العمال). وتشمل الزرنيخ والأسبست والبنزين والكادميوم والكروم والنيكل وكلوريد الفينيل. هذه المسرطنات المهنية مهمة للغاية من حيث الصحة العامة بسبب إمكانية الوقاية من خلال التنظيم والتحسينات في ممارسات الصحة الصناعية (Pearce and Matos 1994). في معظم الحالات ، هذه هي المخاطر التي تزيد بشكل ملحوظ من المخاطر النسبية لنوع أو أنواع معينة من السرطان. من الممكن أن تظل المواد المسرطنة المهنية الأخرى غير مكتشفة لأنها تنطوي فقط على زيادة طفيفة في المخاطر أو لأنها ببساطة لم تتم دراستها (Doll and Peto 1981). ترد بعض الحقائق الرئيسية حول السرطان المهني في الجدول 1.
الجدول 1. سرطان العمل: حقائق أساسية.
- تم إنشاء حوالي 20 من العوامل والمخاليط من المواد المسببة للسرطان المهنية ؛ يشتبه بشدة في وجود عدد مماثل من المواد الكيميائية من المواد المسببة للسرطان المهنية.
- في البلدان الصناعية ، يرتبط الاحتلال سببيًا بنسبة 2 إلى 8 ٪ من جميع أنواع السرطان ؛ ومع ذلك ، فإن هذه النسبة أعلى بين العمال المعرضين.
- لا توجد تقديرات موثوقة متاحة حول عبء السرطان المهني أو مدى التعرض لمواد مسرطنة في مكان العمل في البلدان النامية.
- إن العبء الإجمالي المنخفض نسبياً للسرطان المهني في البلدان الصناعية ناتج عن اللوائح الصارمة بشأن العديد من المواد المسرطنة المعروفة ؛ ومع ذلك ، لا يزال التعرض لعوامل أخرى معروفة أو مشتبه بها للغاية مسموحًا به.
- على الرغم من إدراج العديد من السرطانات المهنية كأمراض مهنية في العديد من البلدان ، إلا أنه يتم التعرف على جزء صغير جدًا من الحالات وتعويضها.
- السرطان المهني - إلى حد كبير جدا - مرض يمكن الوقاية منه.
لقد حظيت الأسباب المهنية للسرطان بتركيز كبير في الدراسات الوبائية في الماضي. ومع ذلك ، كان هناك الكثير من الجدل حول نسبة السرطانات التي تُعزى إلى التعرض المهني ، مع تقديرات تتراوح من 4 إلى 40٪ (Higginson 1969؛ Higginson and Muir 1976؛ Wynder and Gori 1977؛ Higginson and Muir 1979؛ Doll and Peto 1981 ؛ Hogan and Hoel 1981 ؛ Vineis and Simonato 1991 ؛ Aitio and Kauppinen 1991). يُعزى خطر الإصابة بالسرطان إلى التجربة الكلية للسرطان في مجموعة سكانية والتي لم تكن لتحدث إذا كانت الآثار المرتبطة بالتعرضات المهنية المثيرة للقلق غائبة. يمكن تقديرها بالنسبة للسكان المعرضين ، وكذلك بالنسبة للسكان الأوسع. ويرد ملخص للتقديرات الحالية في الجدول 2. التطبيق العالمي للتصنيف الدولي للأمراض هو ما يجعل مثل هذه الجدولات ممكنة (انظر الإطار).
الجدول 2. النسب المقدرة للسرطان (PAR) المنسوبة إلى المهن في دراسات مختارة.
| دراسة | السكان | PAR وموقع السرطان | التعليقات |
| هيغينسون 1969 | لم يذكر | 1٪ سرطان الفم 1-2٪ سرطان الرئة 10٪ سرطان المثانة 2٪ سرطان الجلد |
لا يوجد عرض تفصيلي لمستويات التعرض والافتراضات الأخرى |
| هيغينسون وموير 1976 | لم يذكر | 1-3٪ السرطان الكلي | لا يوجد عرض مفصل للافتراضات |
| ويندر وجوري 1977 | لم يذكر | 4٪ سرطان إجمالي عند الرجال ، 2٪ للنساء |
بناءً على PAR واحد لسرطان المثانة واتصالين شخصيين |
| هيغينسون وموير 1979 | ويست ميدلاند ، المملكة المتحدة | 6٪ سرطان إجمالي عند الرجال ، 2٪ سرطان إجمالي |
بناءً على 10٪ من حالات سرطان الرئة غير المرتبطة بالتبغ وورم الظهارة المتوسطة وسرطان المثانة (30٪) وسرطان الدم لدى النساء (30٪) |
| دول وبيتو 1981 | الولايات المتحدة أوائل عام 1980 | 4٪ (المدى 2-8٪) السرطان الكلي |
بناءً على جميع مواقع السرطان التي تمت دراستها ؛ تم الإبلاغ عنها على أنها تقدير "مؤقت" |
| هوجان وهويل 1981 | الولايات المتحدة | 3٪ (المدى 1.4-4٪) السرطان الكلي |
المخاطر المرتبطة بالتعرض المهني للأسبستوس |
| فينييس وسيموناتو 1991 | مختلف | 1-5٪ سرطان الرئة ، 16-24٪ سرطان المثانة |
الحسابات على أساس البيانات من دراسات الحالات والشواهد. تعتبر النسبة المئوية لسرطان الرئة التعرض للأسبستوس فقط. في دراسة مع نسبة عالية من الأشخاص المعرضين للإشعاع المؤين ، تم تقدير 40٪ PAR. كانت تقديرات PAR في عدد قليل من الدراسات حول سرطان المثانة بين 0 و 3٪. |
التصنيف الدولي للأمراض
تصنف الأمراض البشرية حسب التصنيف الدولي للأمراض (ICD) ، وهو نظام بدأ في عام 1893 ويتم تحديثه بانتظام بتنسيق من منظمة الصحة العالمية. يستخدم التصنيف الدولي للأمراض في جميع البلدان تقريبًا لمهام مثل شهادة الوفاة وتسجيل السرطان وتشخيص الخروج من المستشفى. المراجعة العاشرة (ICD-10) ، التي تمت الموافقة عليها في عام 1989 (منظمة الصحة العالمية 1992) ، تختلف اختلافًا كبيرًا عن المراجعات الثلاثة السابقة ، والتي تشبه بعضها البعض والتي كانت قيد الاستخدام منذ الخمسينيات من القرن الماضي. لذلك فمن المرجح أن المراجعة التاسعة (ICD-1950 ، منظمة الصحة العالمية 9) ، أو حتى المراجعات السابقة ، ستظل مستخدمة في العديد من البلدان خلال السنوات القادمة.
ينشأ التباين الكبير في التقديرات من الاختلافات في مجموعات البيانات المستخدمة والافتراضات المطبقة. تستند معظم التقديرات المنشورة حول جزء السرطانات المنسوبة إلى عوامل الخطر المهني إلى افتراضات مبسطة إلى حد ما. علاوة على ذلك ، على الرغم من أن السرطان أقل شيوعًا نسبيًا في البلدان النامية بسبب الهيكل العمري الأصغر سنًا (Pisani and Parkin 1994) ، فإن نسبة السرطانات الناتجة عن الاحتلال قد تكون أعلى في البلدان النامية بسبب التعرض المرتفع نسبيًا (Kogevinas ، Boffetta) وبيرس 1994).
أكثر التقديرات المقبولة عمومًا للسرطانات المنسوبة إلى المهن هي تلك المقدمة في مراجعة مفصلة حول أسباب السرطان لدى سكان الولايات المتحدة في عام 1980 (دول وبيتو 1981). خلص دول وبيتو إلى أن حوالي 4٪ من جميع الوفيات الناجمة عن السرطان قد تكون ناجمة عن مسببات السرطان المهنية ضمن "حدود مقبولة" (أي لا تزال معقولة في ضوء كل الأدلة المتوفرة) من 2 و 8٪. تعتبر هذه التقديرات نسبًا ، فهي تعتمد على كيفية مساهمة الأسباب الأخرى غير التعرض المهني في إنتاج السرطانات. على سبيل المثال ، ستكون النسبة أعلى في مجموعة من غير المدخنين مدى الحياة (مثل السبتيين) وستكون أقل في السكان الذين ، على سبيل المثال ، 90 ٪ من المدخنين. كما أن التقديرات لا تنطبق بشكل موحد على كلا الجنسين أو على طبقات اجتماعية مختلفة. علاوة على ذلك ، إذا لم يأخذ المرء في الاعتبار جميع السكان (التي تشير إليها التقديرات) ، ولكن شرائح السكان البالغين التي يحدث فيها التعرض للمسرطنات المهنية بشكل حصري تقريبًا (العمال اليدويون في التعدين والزراعة والصناعة ، على نطاق واسع ، من هم في الولايات المتحدة بلغ عدد الولايات 31 مليونًا من السكان ، الذين تتراوح أعمارهم بين 20 وما فوق ، من 158 مليونًا في أواخر الثمانينيات) ، وستزيد نسبة 1980 ٪ من إجمالي عدد السكان إلى حوالي 4 ٪ بين المعرضين.
قدم Vineis and Simonato (1991) تقديرات لعدد حالات سرطان الرئة والمثانة المنسوبة إلى الاحتلال. استمدت تقديراتهم من مراجعة مفصلة لدراسات الحالات والشواهد ، وأظهرت أنه في مجموعات سكانية محددة تقع في المناطق الصناعية ، قد تصل نسبة سرطان الرئة أو سرطان المثانة من التعرض المهني إلى 40٪ (هذه التقديرات لا تعتمد فقط على التعرضات المحلية السائدة ، ولكن أيضًا إلى حد ما على طريقة تحديد وتقييم التعرض).
آليات ونظريات التسرطن
تعتبر دراسات السرطان المهني معقدة بسبب عدم وجود مواد مسرطنة "كاملة". أي أن التعرض المهني يزيد من خطر الإصابة بالسرطان ، ولكن هذا التطور المستقبلي للسرطان ليس مؤكدًا بأي حال من الأحوال. علاوة على ذلك ، قد يستغرق الأمر من 20 إلى 30 عامًا (وخمس سنوات على الأقل) بين التعرض المهني والتحريض اللاحق للسرطان ؛ قد يستغرق الأمر أيضًا عدة سنوات أخرى حتى يصبح السرطان قابلاً للاكتشاف سريريًا ويحدث الموت (Moolgavkar et al.1993). هذا الموقف ، الذي ينطبق أيضًا على المواد المسببة للسرطان غير المهني ، يتوافق مع النظريات الحالية حول التسبب في السرطان.
تم اقتراح العديد من النماذج الرياضية لسبب السرطان (على سبيل المثال ، Armitage and Doll 1961) ، لكن النموذج الأبسط والأكثر اتساقًا مع المعرفة البيولوجية الحالية هو نموذج Moolgavkar (1978). يفترض هذا أن الخلية الجذعية السليمة تتغير أحيانًا (البدء) ؛ إذا كان التعرض المعين يشجع على تكاثر الخلايا الوسيطة (التعزيز) ، فمن المرجح أن تخضع خلية واحدة على الأقل لطفرة أخرى أو أكثر ينتج عنها سرطان خبيث (تطور) (Ennever 1993).
وبالتالي ، يمكن أن يزيد التعرض المهني من خطر الإصابة بالسرطان إما عن طريق التسبب في حدوث طفرات في الحمض النووي أو عن طريق آليات التعزيز "اللاجينية" المختلفة (تلك التي لا تنطوي على تلف الحمض النووي) ، بما في ذلك زيادة تكاثر الخلايا. معظم المسرطنات المهنية التي تم اكتشافها حتى الآن هي مطفرة ، وبالتالي يبدو أنها مسببة للسرطان. وهذا يفسر فترة "الكمون" الطويلة المطلوبة لحدوث المزيد من الطفرات. في كثير من الحالات ، قد لا تحدث الطفرات الإضافية الضرورية ، وقد لا يتطور السرطان أبدًا.
في السنوات الأخيرة ، كان هناك اهتمام متزايد بالتعرضات المهنية (مثل البنزين والزرنيخ ومبيدات الأعشاب الفينوكسية) التي لا يبدو أنها مطفرة ، ولكنها قد تعمل كمحفزات. قد يحدث الترويج في وقت متأخر نسبيًا في العملية المسببة للسرطان ، وبالتالي قد تكون فترة الكمون للمروجين أقصر من تلك الخاصة بالمبادرين. ومع ذلك ، فإن الأدلة الوبائية لتعزيز السرطان لا تزال محدودة للغاية في هذا الوقت (Frumkin and Levy 1988).
نقل الأخطار
كان أحد الشواغل الرئيسية في العقود الأخيرة مشكلة نقل الصناعات الخطرة إلى العالم النامي (Jeyaratnam 1994). وقد حدثت مثل هذه التحويلات جزئياً بسبب التنظيم الصارم للمواد المسرطنة وزيادة تكاليف العمالة في العالم الصناعي ، وجزئياً بسبب الأجور المنخفضة والبطالة والدفع نحو التصنيع في العالم النامي. على سبيل المثال ، تصدر كندا الآن حوالي نصف إنتاجها من الأسبستوس إلى العالم النامي ، وقد تم نقل عدد من الصناعات القائمة على الأسبست إلى بلدان نامية مثل البرازيل والهند وباكستان وإندونيسيا وكوريا الجنوبية (Jeyaratnam 1994). تتفاقم هذه المشاكل بسبب حجم القطاع غير الرسمي ، والأعداد الكبيرة من العمال الذين لا يحصلون على دعم يذكر من النقابات والمنظمات العمالية الأخرى ، والوضع غير الآمن للعمال ، والافتقار إلى الحماية التشريعية و / أو ضعف إنفاذ هذه الحماية ، تناقص السيطرة الوطنية على الموارد ، وتأثير ديون العالم الثالث وبرامج التكيف الهيكلي المرتبطة بها (بيرس وآخرون 1994).
ونتيجة لذلك ، لا يمكن القول إن مشكلة السرطان المهني قد تقلصت في السنوات الأخيرة ، لأنه في كثير من الحالات تم نقل التعرض ببساطة من العالم الصناعي إلى العالم النامي. في بعض الحالات ، زاد إجمالي التعرض المهني. ومع ذلك ، فقد أظهر التاريخ الحديث للوقاية المهنية من السرطان في البلدان الصناعية أنه من الممكن استخدام بدائل للمركبات المسببة للسرطان في العمليات الصناعية دون أن يؤدي ذلك إلى تدمير الصناعة ، ويمكن تحقيق نجاحات مماثلة في البلدان النامية إذا كان التنظيم والسيطرة مناسبين على المواد المسرطنة المهنية كانت في مكانها.
الوقاية من السرطان المهني
حدد Swerdlow (1990) سلسلة من الخيارات للوقاية من التعرض لأسباب مهنية للسرطان. أنجح أشكال الوقاية هو تجنب استخدام مسببات السرطان البشرية المعترف بها في مكان العمل. نادرًا ما كان هذا خيارًا في البلدان الصناعية ، حيث تم تحديد معظم المواد المسببة للسرطان المهنية من خلال الدراسات الوبائية للسكان الذين تعرضوا بالفعل مهنيًا. ومع ذلك ، من الناحية النظرية على الأقل ، يمكن للبلدان النامية أن تتعلم من تجارب البلدان الصناعية وأن تمنع إدخال المواد الكيميائية وعمليات الإنتاج التي ثبت أنها تشكل خطراً على صحة العمال.
الخيار التالي الأفضل لتجنب التعرض لمواد مسرطنة مثبتة هو إزالتها بمجرد التأكد من قدرتها على الإصابة بالسرطان أو الاشتباه بها. تشمل الأمثلة إغلاق المصانع التي تصنع مسرطنات المثانة 2-naphthylamine و benzidine في المملكة المتحدة (Anon 1965) ، وإنهاء تصنيع الغاز البريطاني الذي يتضمن كربنة الفحم ، وإغلاق مصانع غاز الخردل اليابانية والبريطانية بعد نهاية الحرب العالمية الثانية ( Swerdlow 1990) والقضاء التدريجي على استخدام البنزين في صناعة الأحذية في اسطنبول (أكسوي 1985).
ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، يكون الإزالة الكاملة للمادة المسرطنة (دون إغلاق الصناعة) إما غير ممكن (لأن العوامل البديلة غير متوفرة) أو يعتبر غير مقبول سياسيًا أو اقتصاديًا. لذلك يجب تقليل مستويات التعرض عن طريق تغيير عمليات الإنتاج ومن خلال ممارسات الصحة الصناعية. على سبيل المثال ، انخفض التعرض لمواد مسرطنة معروفة مثل الأسبست والنيكل والزرنيخ والبنزين ومبيدات الآفات والإشعاع المؤين في البلدان الصناعية في السنوات الأخيرة (بيرس وماتوس 1994).
من الأساليب ذات الصلة تقليل أو القضاء على الأنشطة التي تنطوي على أكبر حالات التعرض. على سبيل المثال ، بعد إصدار قانون عام 1840 في إنجلترا وويلز الذي يحظر عمليات تنظيف المداخن من إرسال المداخن ، انخفض عدد حالات سرطان كيس الصفن (والدرون 1983). يمكن أيضًا التقليل من التعرض من خلال استخدام معدات الحماية ، مثل الأقنعة والملابس الواقية ، أو عن طريق فرض تدابير نظافة صناعية أكثر صرامة.
تتضمن الإستراتيجية الشاملة الفعالة في السيطرة والوقاية من التعرض للمسرطنات المهنية بشكل عام مجموعة من الأساليب. أحد الأمثلة الناجحة هو السجل الفنلندي الذي تهدف أهدافه إلى زيادة الوعي بالمواد المسببة للسرطان وتقييم التعرض في أماكن العمل الفردية وتحفيز التدابير الوقائية (Kerva and Partanen 1981). يحتوي على معلومات حول أماكن العمل والعاملين المعرضين للخطر ، ويطلب من جميع أصحاب العمل الحفاظ على ملفاتهم وتحديثها وتقديم المعلومات إلى السجل. يبدو أن النظام كان ناجحًا جزئيًا على الأقل في تقليل التعرضات المسببة للسرطان في مكان العمل (Ahlo و Kauppinen و Sundquist 1988).