المُقدّمة
منذ الثمانينيات ، تم وصف متلازمة سريرية جديدة في ممارسات الصحة المهنية والبيئية التي تتميز بحدوث أعراض متنوعة بعد التعرض لمستويات منخفضة من المواد الكيميائية الاصطناعية ، على الرغم من أنها تفتقر حتى الآن إلى تعريف مقبول على نطاق واسع. قد يتطور الاضطراب لدى الأفراد الذين عانوا من نوبة واحدة ، أو نوبات متكررة من إصابة كيميائية مثل التسمم بالمذيبات أو مبيدات الآفات. بعد ذلك ، قد تؤدي العديد من أنواع الملوثات البيئية الموجودة في الهواء أو الطعام أو الماء إلى ظهور مجموعة واسعة من الأعراض عند تناول جرعات أقل من تلك التي تنتج تفاعلات سامة في حالات أخرى.
على الرغم من أنه قد لا يكون هناك ضعف يمكن قياسه في أعضاء معينة ، إلا أن الشكاوى مرتبطة بالخلل الوظيفي والإعاقة. على الرغم من أن التفاعلات الخاصة بالمواد الكيميائية ربما لا تكون ظاهرة جديدة ، إلا أنه يُعتقد أن الحساسيات الكيميائية المتعددة (MCSs) ، كما يطلق عليها الآن المتلازمة بشكل متكرر ، يتم لفت انتباه الممارسين الطبيين إليها بشكل أكثر شيوعًا بكثير مما كانت عليه في الماضي . هذه المتلازمة منتشرة بما يكفي لإثارة جدل عام كبير حول من يجب أن يعالج المرضى الذين يعانون من الاضطراب ومن يجب أن يدفع مقابل العلاج ، لكن البحث لم يوضح بعد العديد من القضايا العلمية ذات الصلة بالمشكلة ، مثل سببها ، والتسبب في المرض ، العلاج والوقاية. على الرغم من ذلك ، من الواضح أن MCS تحدث وتسبب مراضة كبيرة في القوى العاملة وعامة السكان. إن الغرض من هذه المقالة هو توضيح ما هو معروف عنها في هذا الوقت على أمل تعزيز الاعتراف بها وإدارتها في مواجهة عدم اليقين.
التعريف والتشخيص
على الرغم من عدم وجود إجماع عام على تعريف MCS ، إلا أن بعض الميزات تسمح بتمييزه عن الكيانات الأخرى جيدة التوصيف. وتشمل هذه ما يلي:
- تحدث الأعراض عادةً بعد حادث مهني أو بيئي يمكن تمييزه بشكل مؤكد ، مثل استنشاق غازات أو أبخرة ضارة أو أي تعرض سامة أخرى. قد يكون هذا الحدث "البادئ" عبارة عن نوبة واحدة ، مثل التعرض لرذاذ مبيد الآفات ، أو نوبة متكررة ، مثل التعرض المفرط للمذيب بشكل متكرر. غالبًا ما تكون تأثيرات الحدث أو الأحداث المتسببة على ما يبدو خفيفة ويمكن أن تندمج دون تحديد واضح في المتلازمة التالية.
- تبدأ الأعراض الحادة المشابهة لتلك الخاصة بالتعرض السابق في الحدوث بعد إعادة التعرض لمستويات أقل من المواد المختلفة ، مثل المشتقات البترولية والعطور وغيرها من الأعمال الشائعة والمنتجات المنزلية.
- يمكن الرجوع إلى الأعراض لأنظمة أعضاء متعددة. تحدث شكاوى الجهاز العصبي المركزي ، مثل التعب والارتباك والصداع ، في كل حالة تقريبًا. أعراض الجهاز التنفسي العلوي والسفلي والقلب والجلد والجهاز الهضمي والعضلي الهيكلي شائعة.
- بشكل عام ، قد تؤدي العوامل المتنوعة للغاية إلى ظهور الأعراض عند مستويات أوامر التعرض التي تقل عن معايير TLV أو الإرشادات المقبولة.
- الشكاوى من الأعراض المزمنة ، مثل التعب ، والصعوبات المعرفية ، واضطرابات الجهاز الهضمي والعضلات الهيكلية شائعة. قد تسود هذه الأعراض المستمرة على التفاعلات مع المواد الكيميائية في بعض الحالات.
- عادة ما يكون الضعف الموضوعي للأعضاء الذي يفسر نمط أو شدة الشكاوى غائبًا. المرضى الذين يتم فحصهم أثناء التفاعلات الحادة قد يعانون من فرط التنفس أو إظهار مظاهر أخرى لنشاط الجهاز العصبي السمبثاوي الزائد.
- لا يوجد تشخيص أفضل يفسر بسهولة نطاق الاستجابات أو الأعراض.
بينما لا يستوفي كل مريض المعايير بدقة ، يجب مراعاة كل نقطة عند تشخيص MCS. يعمل كل منها على استبعاد الاضطرابات السريرية الأخرى التي قد تشبهها MCS ، مثل اضطراب الجسدنة ، والتوعية بالمستضدات البيئية (كما هو الحال مع الربو المهني) ، والعقابيل المتأخرة لتلف الجهاز العضوي (على سبيل المثال ، متلازمة الخلل الوظيفي في المجاري الهوائية التفاعلية بعد استنشاق سام) أو جهازي مرض (مثل السرطان). من ناحية أخرى ، لا تعد MCS تشخيصًا للاستبعاد ولا يلزم إجراء اختبار شامل في معظم الحالات. بينما تحدث العديد من الاختلافات ، يقال إن MCS لها طابع يمكن التعرف عليه يسهل التشخيص بقدر أو أكثر من المعايير المحددة نفسها.
في الممارسة العملية ، تحدث مشاكل التشخيص مع MCS في حالتين. الأول هو مع مريض في وقت مبكر من مسار الحالة التي يصعب فيها غالبًا تمييز MCS عن مشكلة الصحة المهنية أو البيئية الأكثر قربًا التي تسبقها. على سبيل المثال ، قد يجد المرضى الذين عانوا من تفاعلات عرضية لرش مبيدات الآفات في الداخل أن ردود أفعالهم مستمرة ، حتى عندما يتجنبون الاتصال المباشر بالمواد أو أنشطة الرش. في هذه الحالة ، قد يفترض الطبيب أن التعرضات الكبيرة لا تزال تحدث ويوجه جهدًا غير مبرر لتغيير البيئة بشكل أكبر ، والذي لا يخفف بشكل عام الأعراض المتكررة. هذا أمر مزعج بشكل خاص في بيئة المكتب حيث قد تتطور MCS كمضاعفات لمتلازمة المبنى المريض. في حين أن معظم العاملين في المكتب سوف يتحسنون بعد اتخاذ خطوات لتحسين جودة الهواء ، فإن المريض الذي حصل على MCS يستمر في الشعور بالأعراض ، على الرغم من انخفاض التعرض. عادة ما تؤدي الجهود المبذولة لتحسين جودة الهواء إلى إحباط المريض وصاحب العمل.
في وقت لاحق في سياق MCS ، تحدث صعوبة التشخيص بسبب الجوانب المزمنة للمرض. بعد عدة أشهر ، غالبًا ما يكون مريض MCS مكتئبًا وقلقًا ، مثله مثل المرضى الآخرين الذين يعانون من أمراض مزمنة جديدة. قد يؤدي هذا إلى المبالغة في المظاهر النفسية ، والتي قد تطغى على الأعراض المحفزة كيميائيًا. دون التقليل من أهمية التعرف على هذه المضاعفات لـ MCS وعلاجها ، ولا حتى احتمال أن تكون MCS نفسها نفسية في الأصل (انظر أدناه) ، يجب التعرف على MCS الأساسي من أجل تطوير طريقة فعالة للإدارة تكون مقبولة للمريض .
المرضية
لا يُعرف التسلسل المُمْرِض الذي يؤدي في بعض الأشخاص من حلقة محدودة ذاتيًا أو نوبات من التعرض البيئي لتطور MCS. هناك العديد من النظريات الحالية. نشر علماء البيئة الإكلينيكيون وأتباعهم على نطاق واسع حول تأثير MCS على الخلل الوظيفي المناعي الناجم عن تراكم المواد الكيميائية الخارجية في الجسم (Bell 1982 ؛ Levin and Byers 1987). لم تؤكد دراسة واحدة خاضعة للرقابة على الأقل وجود خلل في المناعة (Simon، Daniel and Stockbridge 1993). قد تشمل عوامل الحساسية بموجب هذه الفرضية نقص التغذية (على سبيل المثال ، نقص الفيتامينات أو مضادات الأكسدة) أو وجود عدوى تحت الإكلينيكية مثل داء المبيضات. في هذه النظرية ، يكون المرض "البادئ" مهمًا بسبب مساهمته في الحمل الكيميائي الزائد مدى الحياة.
هناك آراء أقل تطورًا ، ولكنها لا تزال ذات توجه بيولوجي للغاية ، هي الآراء التي تشير إلى أن MCS تمثل عقابيل بيولوجية غير عادية للإصابة الكيميائية. على هذا النحو ، قد يمثل الاضطراب شكلًا جديدًا من السمية العصبية بسبب المذيبات أو المبيدات الحشرية ، أو إصابة الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي بعد نوبة استنشاق حادة أو ظواهر مماثلة. من وجهة النظر هذه ، يُنظر إلى MCS على أنها مسار مشترك نهائي لآليات الأمراض الأولية المختلفة (كولين 1994 ؛ باسكوم 1992).
ركز منظور بيولوجي أكثر حداثة على العلاقة بين الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي العلوي والجهاز الحوفي ، خاصة فيما يتعلق بالربط في الأنف (Miller 1992). في ظل هذا المنظور ، يمكن للمنشطات الصغيرة نسبيًا للظهارة الأنفية أن تنتج استجابة حوفية متضخمة ، تشرح الاستجابات الدرامية ، والنمطية في كثير من الأحيان ، للتعرض للجرعات المنخفضة. قد تفسر هذه النظرية أيضًا الدور البارز للمواد شديدة الرائحة ، مثل العطور ، في إثارة ردود الفعل لدى العديد من المرضى.
على العكس من ذلك ، فإن العديد من المحققين والأطباء ذوي الخبرة قد استدعوا آليات نفسية لشرح MCS ، وربطها باضطرابات جسدية أخرى (Brodsky 1983 ؛ Black و Ruth و Goldstein 1990). تشمل الاختلافات النظرية القائلة بأن MCS هو نوع من اضطراب ما بعد الصدمة (Schottenfeld and Cullen 1985) أو استجابة مشروطة لتجربة سامة أولية (Bolle-Wilson، Wilson and Blecker 1988). افترضت إحدى المجموعات أن MCS هو استجابة متأخرة لصدمات الطفولة المبكرة مثل الاعتداء الجنسي (Selner and Strudenmayer 1992). في كل من هذه النظريات ، يلعب المرض المعجل دورًا رمزيًا أكثر من الدور البيولوجي في التسبب في MCS. يُنظر إلى عوامل المضيف على أنها مهمة جدًا ، لا سيما الاستعداد لجسد الضيق النفسي.
على الرغم من وجود الكثير من الأدبيات المنشورة حول هذا الموضوع ، فقد ظهر أن القليل من الدراسات السريرية أو التجريبية تدعم بقوة أيًا من هذه الآراء. لم يحدد المحققون عمومًا مجموعات الدراسة الخاصة بهم ولم يقارنوها بمجموعات متطابقة بشكل مناسب من الأشخاص الضابطة. لم يُعمى المراقبون عن حالة الموضوع أو فرضيات البحث. نتيجة لذلك ، فإن معظم البيانات المتاحة وصفية بشكل فعال. علاوة على ذلك ، فإن الجدل المشروع حول مسببات MCS قد شوهته العقيدة. نظرًا لأن القرارات الاقتصادية الرئيسية (على سبيل المثال ، استحقاقات المريض وقبول تعويض الطبيب) قد تتوقف على الطريقة التي يتم بها عرض الحالات ، فإن العديد من الأطباء لديهم آراء قوية جدًا حول المرض ، مما يحد من القيمة العلمية لملاحظاتهم. تتطلب رعاية مرضى MCS الاعتراف بحقيقة أن هذه النظريات غالبًا ما تكون معروفة جيدًا للمرضى ، الذين قد يكون لديهم أيضًا آراء قوية جدًا حول هذه المسألة.
علم الأوبئة
المعرفة التفصيلية لوبائيات MCS غير متوفرة. تتراوح تقديرات انتشاره في سكان الولايات المتحدة (من حيث تستمر معظم التقارير في الوصول) إلى عدة نقاط مئوية ، لكن الأساس العلمي لهذه العوامل غامض ، وهناك أدلة أخرى تشير إلى أن MCS في شكلها الواضح سريريًا نادر ( كولين ، بيس وريدليش 1992). معظم البيانات المتاحة مستمدة من سلسلة الحالات من قبل الممارسين الذين يعالجون مرضى MCS. على الرغم من أوجه القصور هذه ، يمكن إبداء بعض الملاحظات العامة. على الرغم من وصف المرضى من جميع الأعمار تقريبًا ، إلا أن MCS يحدث بشكل شائع بين الأشخاص في منتصف العمر. يبدو أن العمال في الوظائف ذات الوضع الاجتماعي والاقتصادي الأعلى يتأثرون بشكل غير متناسب ، في حين أن السكان المحرومين اقتصاديًا وغير البيض يبدو أنهم ممثلون تمثيلا ناقصا ؛ قد يكون هذا ناتجًا عن الوصول التفاضلي أو تحيز الطبيب. تتأثر النساء أكثر من الرجال. تشير الأدلة الوبائية بقوة إلى بعض خصوصية المضيف كعامل خطر ، نظرًا لأن الفاشيات الجماعية لم تكن شائعة ، ويبدو أن جزءًا صغيرًا فقط من ضحايا الحوادث الكيميائية أو التعرض المفرط يطورون MCS كعقاب (Welch and Sokas 1992 ؛ Simon 1992). ربما يكون من المدهش في هذا الصدد هو حقيقة أن اضطرابات الحساسية التأتبيّة الشائعة لا يبدو أنها عامل خطر قوي للإصابة بـ MCS بين معظم المجموعات.
عدة مجموعات من المواد الكيميائية متورطة في غالبية نوبات البدء ، وتحديداً المذيبات العضوية ومبيدات الآفات ومهيجات الجهاز التنفسي. قد يكون هذا دالة على الاستخدام الواسع لهذه المواد في مكان العمل. الوضع الشائع الآخر الذي تحدث فيه العديد من الحالات هو متلازمة المبنى المريض ، حيث يتطور بعض المرضى من شكاوى نموذجية من نوع SBS إلى MCS. على الرغم من وجود الكثير من القواسم المشتركة بين المرضين ، إلا أن سماتهما الوبائية يجب أن تميزهما. تؤثر متلازمة البناء المرضي عادةً على معظم الأفراد الذين يتشاركون بيئة مشتركة ، والذين يتحسنون استجابةً للمعالجة البيئية ؛ تحدث MCS بشكل متقطع ولا تستجيب بشكل متوقع لتعديلات بيئة المكتب.
أخيرًا ، هناك اهتمام كبير بما إذا كانت MCS هي اضطراب جديد أو عرض تقديمي جديد أو تصور لمرض قديم. يتم تقسيم المشاهدات وفقًا للإمراضية المقترحة لـ MCS. أولئك الذين يفضلون دورًا بيولوجيًا للعوامل البيئية ، بما في ذلك علماء البيئة الإكلينيكيون ، يفترضون أن MCS هو مرض القرن العشرين مع ارتفاع معدل الإصابة المرتبط بزيادة استخدام المواد الكيميائية (Ashford and Miller 1991). أولئك الذين يدعمون دور الآليات النفسية يرون أن MCS مرض جسدي قديم مع استعارة مجتمعية جديدة (Brodsky 1983؛ Shorter 1992). ووفقًا لهذا الرأي ، فإن التصور الاجتماعي للمواد الكيميائية كعوامل ضرر قد أدى إلى تطور محتوى رمزي جديد للمشكلة التاريخية للأمراض النفسية الجسدية.
تاريخ طبيعي
لم يتم بعد دراسة MCS بشكل كافٍ لتحديد مسارها أو نتائجه. قدمت تقارير عن أعداد كبيرة من المرضى بعض القرائن. أولاً ، يبدو أن النمط العام للمرض هو أحد أشكال التقدم المبكر مع تطور عملية التعميم ، تليها فترات أقل قابلية للتنبؤ من التحسينات والتفاقم المتزايد. بينما قد يرى المريض أن هذه الدورات ناتجة عن عوامل بيئية أو علاج ، لم يتم إنشاء دليل علمي على مثل هذه العلاقات.
يتبع اثنان من الاستدلالات الهامة. أولاً ، هناك القليل من الأدلة التي تشير إلى أن MCS تقدمية. لا تتدهور حالة المرضى من عام لآخر بأي طريقة جسدية قابلة للقياس ، كما أن المضاعفات مثل الالتهابات أو فشل نظام الأعضاء تؤدي إلى عدم وجود مرض متداخل. لا يوجد دليل على أن MCS يحتمل أن تكون قاتلة ، على الرغم من تصورات المرضى. في حين أن هذا قد يكون أساسًا للتكهن بالأمل والطمأنينة ، فقد كان واضحًا بنفس القدر من الأوصاف السريرية أن حالات الهجوع الكاملة نادرة. على الرغم من حدوث تحسن كبير ، إلا أن هذا يعتمد بشكل عام على تحسين وظيفة المريض والشعور بالرفاهية. يميل الميل الأساسي للتفاعل مع التعرض للمواد الكيميائية إلى الاستمرار ، على الرغم من أن الأعراض قد تصبح محتملة بدرجة كافية للسماح للضحية بالعودة إلى نمط الحياة الطبيعي.
إدارة السريرية
لا يُعرف سوى القليل جدًا عن علاج MCS. تمت تجربة العديد من الطرق التقليدية وغير التقليدية ، على الرغم من عدم إخضاع أي منها للمعايير العلمية المعتادة لتأكيد فعاليتها. كما هو الحال مع الحالات الأخرى ، توازنت مناهج العلاج مع نظريات التسبب في المرض. ركز علماء البيئة الإكلينيكيون وغيرهم ، الذين يعتقدون أن MCS ناتجًا عن ضعف المناعة بسبب الأعباء الكبيرة من المواد الكيميائية الخارجية ، الانتباه على تجنب المواد الكيميائية الاصطناعية. وقد ترافق هذا الرأي مع استخدام استراتيجيات التشخيص لتحديد الحساسيات "المحددة" من خلال العديد من الاختبارات المبطلة "لإزالة حساسية" المرضى. إلى جانب ذلك ، كانت هناك استراتيجيات لتعزيز المناعة الأساسية بالمكملات الغذائية ، مثل الفيتامينات ومضادات الأكسدة ، والجهود المبذولة للقضاء على الخمائر أو الكائنات الحية الأخرى المتعايشة. يتضمن النهج الأكثر جذرية جهودًا لإزالة السموم من الجسم عن طريق الاستخلاب أو تسريع دوران الدهون حيث يتم تخزين مبيدات الآفات القابلة للذوبان في الدهون والمذيبات والمواد الكيميائية العضوية الأخرى.
أولئك الذين يميلون إلى النظرة النفسية لـ MCS جربوا طرقًا بديلة مناسبة. تم وصف العلاجات الفردية أو الجماعية الداعمة وتقنيات التعديل السلوكي الأكثر كلاسيكية ، على الرغم من أن فعالية هذه الأساليب لا تزال تخمينية. أصيب معظم المراقبين بالدهشة من عدم تحمل المرضى للعوامل الدوائية التي تستخدم عادة للاضطرابات العاطفية والقلق ، وهو انطباع مدعوم بتجربة صغيرة مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي مع فلوفوكسامين والتي أجراها المؤلف وتم إجهاضها بسبب الآثار الجانبية في خمسة من الملتحقين الثمانية الأوائل.
على الرغم من قيود المعرفة الحالية ، يمكن الإعلان عن بعض مبادئ العلاج.
أولاً ، إلى أقصى حد ممكن ، يجب التقليل من البحث عن "سبب" محدد لـ MCS في الحالة الفردية - فهو غير مثمر ويؤدي إلى نتائج عكسية. خضع العديد من المرضى لتقييم طبي كبير بحلول الوقت الذي يتم فيه أخذ MCS في الاعتبار وربط الاختبار بدليل علم الأمراض وإمكانية علاج معين. مهما كانت المعتقدات النظرية للطبيب ، فمن الضروري أن يتم شرح المعرفة الحالية وعدم اليقين بشأن MCS للمريض ، بما في ذلك على وجه التحديد أن سببها غير معروف. يجب طمأنة المريض إلى أن مراعاة القضايا النفسية لا تجعل المرض أقل واقعية أو أقل خطورة أو أقل استحقاقًا للعلاج. يمكن أيضًا طمأنة المرضى إلى أن MCS من غير المحتمل أن تكون تقدمية أو قاتلة ، ويجب أن يفهموا أن العلاجات الكاملة غير محتملة بالطرق الحالية.
وبغض النظر عن عدم اليقين بشأن التسبب في المرض ، يكون من الضروري في أغلب الأحيان إخراج المريض من مكونات بيئة العمل التي تؤدي إلى ظهور الأعراض. على الرغم من أن التجنب الجذري يؤدي بالطبع إلى نتائج عكسية لهدف تعزيز أداء العامل ، إلا أنه يجب التحكم في ردود الفعل العرضية المنتظمة والحادة قدر الإمكان كأساس لعلاقة علاجية قوية مع المريض. غالبًا ما يتطلب هذا تغيير الوظيفة. قد تكون تعويضات العمال متاحة ؛ حتى في حالة عدم وجود فهم تفصيلي لإمراضية المرض ، يمكن وصف MCS بشكل صحيح على أنه أحد مضاعفات التعرض للعمل والذي يتم تحديده بسهولة أكبر (Cullen 1994).
الهدف من كل العلاجات اللاحقة هو تحسين الوظيفة. يجب معالجة المشاكل النفسية ، مثل صعوبات التكيف والقلق والاكتئاب ، وكذلك المشاكل المصاحبة مثل الحساسية التأتبية النموذجية. نظرًا لأن مرضى MCS لا يتحملون المواد الكيميائية بشكل عام ، فقد تكون الأساليب غير الدوائية ضرورية. يحتاج معظم المرضى إلى التوجيه والمشورة والطمأنينة للتكيف مع المرض دون علاج محدد (Lewis 1987). إلى أقصى حد ممكن ، يجب تشجيع المرضى على توسيع أنشطتهم ويجب تثبيطهم عن السلبية والاعتماد ، وهما استجابات شائعة للاضطراب.
الوقاية والسيطرة
من الواضح أنه لا يمكن تطوير استراتيجيات الوقاية الأولية في ضوء المعرفة الحالية بإمراضية الاضطراب أو عوامل الخطر التي تسببه للمضيف. من ناحية أخرى ، من المرجح أن يقلل الحد من الفرص في مكان العمل للتعرض الحاد غير المنضبط الذي يؤدي إلى حدوث MCS في بعض العوائل ، مثل تلك التي تنطوي على مهيجات الجهاز التنفسي والمذيبات ومبيدات الآفات ، من حدوث MCS. من المحتمل أيضًا أن تساعد التدابير الاستباقية لتحسين جودة الهواء في المكاتب سيئة التهوية.
يبدو أن الوقاية الثانوية توفر فرصة أكبر للسيطرة ، على الرغم من عدم دراسة أي تدخلات محددة. نظرًا لأن العوامل النفسية قد تلعب دورًا في ضحايا التعرض المفرط المهني ، فمن المستحسن التعامل مع الأشخاص المعرضين بعناية وحذر حتى عندما يكون التشخيص من وجهة نظر التعرض نفسه جيدًا. يجب تقييم المرضى الذين يتم فحصهم في العيادات أو غرف الطوارئ فور التعرض الحاد لردود أفعالهم تجاه الأحداث ، ومن المحتمل أن يتلقوا متابعة عن كثب حيث يتم ملاحظة مخاوف لا داعي لها من الآثار طويلة المدى أو الأعراض المستمرة. من الواضح أنه يجب بذل الجهود لمثل هؤلاء المرضى لضمان عدم حدوث تكرار يمكن الوقاية منه ، لأن هذا النوع من التعرض قد يكون عامل خطر مهم لـ MCS بغض النظر عن الآلية السببية.