الثلاثاء، شنومكس مارس شنومكس شنومكس: شنومكس

قضايا الصلاحية في تصميم الدراسة

قيم هذا المقال
(الاصوات 0)

الحاجة للصحة

يهدف علم الأوبئة إلى توفير فهم لتجربة المرض لدى السكان. على وجه الخصوص ، يمكن استخدامه للحصول على نظرة ثاقبة للأسباب المهنية لاعتلال الصحة. تأتي هذه المعرفة من الدراسات التي أجريت على مجموعات من الأشخاص المصابين بمرض من خلال مقارنتها بأشخاص لا يعانون من هذا المرض. نهج آخر هو فحص الأمراض التي يكتسبها الأشخاص الذين يعملون في وظائف معينة مع تعرضات معينة ومقارنة أنماط المرض هذه مع تلك التي يتعرض لها الأشخاص غير المعرضين بشكل مشابه. توفر هذه الدراسات تقديرات لمخاطر الإصابة بأمراض محددة. للحصول على معلومات من هذه الدراسات لاستخدامها في إنشاء برامج وقائية ، وللتعرف على الأمراض المهنية ، ولتعويض هؤلاء العمال المتأثرين بالتعرض بشكل مناسب ، يجب أن تكون هذه الدراسات صحيحة.

فعال يمكن تعريفها على أنها قدرة الدراسة على عكس الحالة الحقيقية للأمور. لذلك فإن الدراسة الصحيحة هي تلك التي تقيس بشكل صحيح الارتباط (سواء كان إيجابيًا أو سلبيًا أو غائبًا) بين التعرض والمرض. يصف اتجاه وحجم الخطر الحقيقي. يتم تمييز نوعين من الصلاحية: الصلاحية الداخلية والخارجية. الصلاحية الداخلية هي قدرة الدراسة على عكس ما حدث بالفعل بين موضوعات الدراسة ؛ تعكس الصلاحية الخارجية ما يمكن أن يحدث في السكان.

تتعلق الصلاحية بصدق القياس. يجب التمييز بين الصلاحية ودقة القياس ، وهي دالة على حجم الدراسة وكفاءة تصميم الدراسة.

توثيق داخلي

يقال إن الدراسة صالحة داخليًا عندما تكون خالية من التحيزات وبالتالي تعكس حقًا الارتباط بين التعرض والمرض الموجود بين المشاركين في الدراسة. قد ينتج بالفعل عن ارتباط حقيقي بخطر الإصابة بالمرض المرتبط بالتعرض ، وبالتالي يكون صحيحًا ، ولكنه قد يعكس أيضًا تأثير التحيزات. التحيز سيعطي صورة مشوهة للواقع.

ثلاثة أنواع رئيسية من التحيزات ، تسمى أيضًا أخطاء منهجية، عادة ما يتم تمييزها:

  • اختيار التحيز
  • المعلومات أو الملاحظة التحيز
  • مربك

 

سيتم تقديمها بإيجاز أدناه ، باستخدام أمثلة من بيئة الصحة المهنية.

الإنحياز في الإختيار

سيحدث تحيز الاختيار عندما يتأثر الدخول في الدراسة بمعرفة حالة التعرض للمشارك المحتمل في الدراسة. لذلك لا يتم مواجهة هذه المشكلة إلا عندما يكون المرض قد حدث بالفعل بحلول الوقت (قبل) دخول الشخص الدراسة. عادة ، في البيئة الوبائية ، سيحدث هذا في دراسات الحالات والشواهد أو في دراسات الأتراب بأثر رجعي. هذا يعني أنه من المرجح أن يُنظر إلى الشخص على أنه حالة إذا عُرف أنه قد تم الكشف عنه. قد تؤدي ثلاث مجموعات من الظروف إلى مثل هذا الحدث ، والذي سيعتمد أيضًا على شدة المرض.

تحيز الاختيار الذاتي

يمكن أن يحدث هذا عندما يقوم الأشخاص الذين يعرفون أنهم تعرضوا لمنتجات ضارة معروفة أو يعتقد أنها ضارة في الماضي والذين يكونون مقتنعين بأن مرضهم هو نتيجة التعرض سوف يستشيرون طبيبًا بشأن الأعراض التي قد يتجاهلها الآخرون ، الذين لم يتعرضوا لها. من المحتمل أن يحدث هذا بشكل خاص للأمراض التي لها أعراض قليلة ملحوظة. على سبيل المثال ، قد يكون فقدان الحمل المبكر أو الإجهاض التلقائي بين الممرضات اللواتي يتعاملن مع الأدوية المستخدمة لعلاج السرطان. هؤلاء النساء أكثر وعيًا من معظم الفسيولوجيا الإنجابية ، ومن خلال القلق بشأن قدرتهن على الإنجاب ، فقد يكون من المرجح أن يتعرف أو يصنف على أنه إجهاض تلقائي ما قد تعتبره النساء الأخريات مجرد تأخير في بداية الدورة الشهرية. مثال آخر من دراسة جماعية بأثر رجعي ، استشهد به روثمان (1986) ، يتضمن دراسة مراكز السيطرة على الأمراض لسرطان الدم بين الجنود الذين كانوا حاضرين أثناء اختبار ذري أمريكي في نيفادا. من القوات الموجودة في موقع الاختبار ، تم تتبع 76 ٪ وشكلت الفوج. من بين هؤلاء ، تم العثور على 82 ٪ من قبل المحققين ، لكن 18 ٪ إضافية تواصلوا مع المحققين أنفسهم بعد سماع الدعاية حول الدراسة. كانت أربع حالات من سرطان الدم موجودة بين 82٪ تتبعها مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها وأربع حالات كانت موجودة بين 18٪ أحالوا ذاتيًا. يشير هذا بقوة إلى أن قدرة المحققين على تحديد الأشخاص المعرضين كانت مرتبطة بخطر الإصابة بسرطان الدم.

التحيز التشخيصي

سيحدث هذا عندما يكون من المرجح أن يقوم الأطباء بتشخيص مرض معين بمجرد أن يعرفوا ما تعرض له المريض سابقًا. على سبيل المثال ، عندما كانت معظم الدهانات تعتمد على الرصاص ، كان أحد أعراض مرض الأعصاب الطرفية يسمى التهاب العصب المحيطي مع الشلل يُعرف أيضًا باسم "قطرة المعصم" للرسامين. جعلت معرفة مهنة المريض من السهل تشخيص المرض حتى في مراحله المبكرة ، في حين أن تحديد العامل المسبب سيكون أكثر صعوبة في المشاركين في البحث غير المعروفين عن تعرضهم مهنياً للرصاص.

التحيز الناتج عن رفض المشاركة في الدراسة

عندما يُطلب من الأشخاص ، سواء كانوا أصحاء أو مرضى ، المشاركة في دراسة ، تلعب عدة عوامل دورًا في تحديد ما إذا كانوا سيوافقون أم لا. يمكن تحديد الاستعداد للإجابة على الاستبيانات المطولة بشكل متفاوت ، والتي تستفسر في بعض الأحيان عن القضايا الحساسة ، وحتى أكثر من ذلك لتقديم الدم أو عينات بيولوجية أخرى ، من خلال درجة المصلحة الذاتية التي يتمتع بها الشخص. قد يكون الشخص الذي يدرك التعرض المحتمل في الماضي مستعدًا للامتثال لهذا الاستفسار على أمل أن يساعد ذلك في العثور على سبب المرض ، في حين أن الشخص الذي يعتبر أنه لم يتعرض لأي شيء خطير ، أو غير مهتم علمًا أنه قد يرفض الدعوة للمشاركة في الدراسة. يمكن أن يؤدي هذا إلى مجموعة مختارة من هؤلاء الأشخاص الذين سيكونون أخيرًا مشاركين في الدراسة مقارنة بجميع أولئك الذين قد يكونون كذلك.

تحيز المعلومات

ويسمى هذا أيضًا تحيز الملاحظة ويتعلق بنتائج المرض في دراسات المتابعة وتقييم التعرض في دراسات الحالات والشواهد.

تقييم النتائج التفاضلية في دراسات المتابعة (الأتراب) المحتملين

تم تحديد مجموعتين في بداية الدراسة: مجموعة معرّضة ومجموعة غير معرّضة. ستظهر مشاكل التحيز التشخيصي إذا اختلف البحث عن الحالات بين هاتين المجموعتين. على سبيل المثال ، ضع في اعتبارك مجموعة من الأشخاص الذين تعرضوا لإطلاق عرضي للديوكسين في صناعة معينة. بالنسبة للمجموعة المعرضة بشكل كبير ، يتم إنشاء نظام متابعة نشط مع الفحوصات الطبية والمراقبة البيولوجية على فترات منتظمة ، بينما يتلقى بقية السكان العاملين الرعاية الروتينية فقط. من المحتمل جدًا أن يتم تحديد المزيد من الأمراض في المجموعة الخاضعة للمراقبة الدقيقة ، مما قد يؤدي إلى تقدير مفرط للمخاطر.

الخسائر التفاضلية في دراسات الأتراب بأثر رجعي

قد تحدث الآلية العكسية لتلك الموصوفة في الفقرة السابقة في دراسات الأتراب بأثر رجعي. في هذه الدراسات ، تتمثل الطريقة المعتادة للمتابعة في البدء بملفات جميع الأشخاص الذين تم توظيفهم في صناعة معينة في الماضي ، وتقييم المرض أو الوفيات بعد التوظيف. لسوء الحظ ، في جميع الدراسات تقريبًا ، الملفات غير مكتملة ، وحقيقة أن الشخص مفقود قد تكون مرتبطة إما بحالة التعرض أو حالة المرض أو كليهما. على سبيل المثال ، في دراسة حديثة أجريت في الصناعة الكيميائية على العمال المعرضين للأمينات العطرية ، تم العثور على ثمانية أورام في مجموعة من 777 عاملاً خضعوا للفحص الخلوي لأورام المسالك البولية. إجمالاً ، تم العثور على 34 سجلاً فقط في عداد المفقودين ، وهو ما يعادل خسارة 4.4٪ من ملف تقييم التعرض ، ولكن بالنسبة لحالات سرطان المثانة ، كانت بيانات التعرض مفقودة لحالتين من أصل ثمانية ، أو 25٪. هذا يدل على أن ملفات الأشخاص الذين أصبحوا قضايا أكثر عرضة للضياع من ملفات العمال الآخرين. قد يحدث هذا بسبب التغييرات الوظيفية المتكررة داخل الشركة (والتي قد تكون مرتبطة بتأثيرات التعرض) أو الاستقالة أو الفصل أو مجرد الصدفة.

التقييم التفاضلي للتعرض في دراسات الحالات والشواهد

في دراسات الحالات والشواهد ، حدث المرض بالفعل في بداية الدراسة ، وسيتم البحث عن معلومات عن حالات التعرض في الماضي. قد ينجم التحيز إما عن موقف المحاور أو المشارك في الدراسة من التحقيق. عادة ما يتم جمع المعلومات من قبل المحاورين المدربين الذين قد يكونون أو لا يكونون على دراية بالفرضية الكامنة وراء البحث. على سبيل المثال ، في دراسة الحالات والشواهد المستندة إلى السكان لسرطان المثانة والتي أجريت في منطقة عالية التصنيع ، قد يكون طاقم الدراسة على دراية جيدة بحقيقة أن بعض المواد الكيميائية ، مثل الأمينات العطرية ، هي عوامل خطر للإصابة بسرطان المثانة. إذا كانوا يعرفون أيضًا من أصيب بالمرض ومن لم يصاب به ، فمن المحتمل أن يجروا مقابلات متعمقة مع المشاركين المصابين بسرطان المثانة أكثر من الضوابط. قد يصرون على معلومات أكثر تفصيلاً عن المهن السابقة ، ويبحثون بشكل منهجي عن التعرض للأمينات العطرية ، في حين أنهم قد يسجلون المهن بطريقة أكثر روتينية بالنسبة للضوابط. يُعرف التحيز الناتج باسم تحيز اشتباه التعرض.

قد يكون المشاركون أنفسهم مسؤولين أيضًا عن مثل هذا التحيز. هذا يسمي استدعاء التحيز لتمييزه عن تحيز القائم بإجراء المقابلة. كلاهما يشتبه في التعرض له باعتباره آلية التحيز. قد يشك الأشخاص المرضى في أن سبب مرضهم مهني ، وبالتالي سيحاولون تذكر جميع العوامل الخطرة التي ربما تعرضوا لها بأكبر قدر ممكن من الدقة. في حالة التعامل مع منتجات غير محددة ، قد يميلون إلى تذكر أسماء المواد الكيميائية الدقيقة ، لا سيما إذا تم توفير قائمة بالمنتجات المشتبه فيها. على النقيض من ذلك ، قد تكون الضوابط أقل احتمالا لخوض نفس عملية التفكير.

مربك

يحدث الالتباس عندما يكون الارتباط الملحوظ بين التعرض والمرض ناتجًا جزئيًا عن اختلاط تأثير التعرض قيد الدراسة وعامل آخر. لنفترض ، على سبيل المثال ، أننا نجد خطرًا متزايدًا للإصابة بسرطان الرئة بين عمال اللحام. نحن نميل إلى الاستنتاج فورًا أن هناك علاقة سببية بين التعرض لأبخرة اللحام وسرطان الرئة. ومع ذلك ، فإننا نعلم أيضًا أن التدخين هو إلى حد بعيد عامل الخطر الرئيسي لسرطان الرئة. لذلك ، في حالة توفر المعلومات ، نبدأ في التحقق من حالة تدخين عمال اللحام وغيرهم من المشاركين في الدراسة. قد نجد أن عمال اللحام هم أكثر عرضة للتدخين من غير عمال اللحام. في هذه الحالة ، من المعروف أن التدخين مرتبط بسرطان الرئة ، وفي نفس الوقت ، في دراستنا وجد أيضًا أن التدخين مرتبط بكونك عامل لحام. من الناحية الوبائية ، هذا يعني أن التدخين ، المرتبط بسرطان الرئة واللحام ، يربك الارتباط بين اللحام وسرطان الرئة.

التفاعل أو تعديل التأثير

على عكس جميع القضايا المذكورة أعلاه ، وهي الاختيار والمعلومات والارتباك ، وهي تحيزات ، فإن التفاعل ليس تحيزًا بسبب مشاكل في تصميم الدراسة أو التحليل ، ولكنه يعكس الواقع وتعقيده. ومن الأمثلة على هذه الظاهرة ما يلي: إن التعرض لغاز الرادون عامل خطر للإصابة بسرطان الرئة ، مثله مثل التدخين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التعرض للتدخين والرادون لهما تأثيرات مختلفة على مخاطر الإصابة بسرطان الرئة اعتمادًا على ما إذا كانا يعملان معًا أو منعزلين. تم إجراء معظم الدراسات المهنية حول هذا الموضوع بين عمال المناجم تحت الأرض وفي بعض الأحيان قدمت نتائج متضاربة. بشكل عام ، يبدو أن هناك حججًا لصالح تفاعل التدخين والتعرض للرادون في إنتاج سرطان الرئة. وهذا يعني أن خطر الإصابة بسرطان الرئة يزداد عند التعرض لغاز الرادون ، حتى لدى غير المدخنين ، ولكن حجم الخطر الناتج عن الرادون أكبر بكثير بين المدخنين منه بين غير المدخنين. من الناحية الوبائية ، نقول أن التأثير مضاعف. على عكس الخلط الموصوف أعلاه ، يحتاج التفاعل إلى تحليله ووصفه بعناية في التحليل بدلاً من التحكم فيه ببساطة ، لأنه يعكس ما يحدث على المستوى البيولوجي وليس مجرد نتيجة لتصميم الدراسة السيئ. يؤدي تفسيره إلى تفسير أكثر صحة لنتائج الدراسة.

صلاحية خارجية

لا يمكن معالجة هذه المشكلة إلا بعد التأكد من أن الصلاحية الداخلية مؤمنة. إذا كنا مقتنعين بأن النتائج التي تمت ملاحظتها في الدراسة تعكس ارتباطات حقيقية ، فيمكننا أن نسأل أنفسنا ما إذا كان بإمكاننا استقراء هذه النتائج أم لا إلى المجتمع الأكبر الذي تم اختيار المشاركين في الدراسة أنفسهم منه ، أو حتى إلى مجموعات سكانية أخرى متطابقة. أو على الأقل مشابه جدًا. السؤال الأكثر شيوعًا هو ما إذا كانت النتائج التي تم الحصول عليها للرجال تنطبق أيضًا على النساء. على مدى سنوات ، أجريت الدراسات ، ولا سيما التحقيقات الوبائية المهنية ، حصريًا بين الرجال. وجدت الدراسات التي أجريت بين الكيميائيين في الستينيات والسبعينيات من القرن الماضي في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة والسويد زيادة مخاطر الإصابة بأنواع معينة من السرطان - مثل اللوكيميا وسرطان الغدد الليمفاوية وسرطان البنكرياس. بناءً على ما نعرفه عن تأثيرات التعرض للمذيبات وبعض المواد الكيميائية الأخرى ، كان بإمكاننا بالفعل أن نستنتج في الوقت الذي ينطوي فيه العمل المخبري أيضًا على مخاطر مسرطنة للنساء. وقد تبين أن هذا هو الحال في الواقع عندما نُشرت أخيرًا الدراسة الأولى بين الكيميائيات النسائية في منتصف الثمانينيات ، والتي وجدت نتائج مماثلة لتلك بين الرجال. وتجدر الإشارة إلى أن السرطانات الزائدة الأخرى التي تم العثور عليها كانت أورامًا في الثدي والمبيض ، ويُنظر إليها تقليديًا على أنها مرتبطة فقط بالعوامل الذاتية أو التكاثر ، ولكن العوامل البيئية المشتبه بها حديثًا مثل المبيدات الحشرية قد تلعب دورًا فيها. هناك الكثير من العمل الذي يتعين القيام به بشأن المحددات المهنية لسرطان الإناث.

استراتيجيات لدراسة صالحة

لا يمكن أن توجد دراسة صحيحة تمامًا ، ولكن يتعين على الباحث محاولة تجنب ، أو على الأقل تقليل ، أكبر عدد ممكن من التحيزات. غالبًا ما يكون من الأفضل القيام بذلك في مرحلة تصميم الدراسة ، ولكن يمكن أيضًا تنفيذه أثناء التحليل.

تصميم الدراسة

لا يمكن تجنب التحيز في الاختيار والمعلومات إلا من خلال التصميم الدقيق لدراسة وبائية والتنفيذ الدقيق لجميع الإرشادات اليومية اللاحقة ، بما في ذلك الاهتمام الدقيق بضمان الجودة ، لإجراء الدراسة في الظروف الميدانية. يمكن التعامل مع الارتباك إما في مرحلة التصميم أو التحليل.

اختيار

يجب تحديد معايير اعتبار المشارك كحالة بشكل صريح. لا يمكن ، أو على الأقل لا ينبغي ، محاولة دراسة الظروف السريرية غير المحددة. تتمثل إحدى طرق تقليل التأثير الذي قد تحدثه معرفة التعرض على تقييم المرض في تضمين الحالات الشديدة فقط التي كان من الممكن تشخيصها بغض النظر عن أي معلومات عن تاريخ المريض. في مجال السرطان ، غالبًا ما تقتصر الدراسات على الحالات ذات الدليل النسيجي للمرض لتجنب تضمين الآفات الحدودية. وهذا يعني أيضًا أن المجموعات قيد الدراسة محددة جيدًا. على سبيل المثال ، من المعروف في علم وبائيات السرطان أن السرطانات ذات الأنواع النسيجية المختلفة داخل عضو معين قد يكون لها عوامل خطر مختلفة. إذا كان عدد الحالات كافياً ، فمن الأفضل فصل سرطان الرئة عن سرطان الخلايا الحرشفية في الرئة. مهما كانت المعايير النهائية للدخول في الدراسة ، يجب دائمًا تحديدها ووصفها بوضوح. على سبيل المثال ، يجب الإشارة إلى الكود الدقيق للمرض باستخدام التصنيف الدولي للأمراض (ICD) وأيضًا ، بالنسبة للسرطان ، التصنيف الدولي للأمراض والأورام (ICD-O).

يجب بذل الجهود بمجرد تحديد المعايير لزيادة المشاركة في الدراسة. نادرًا ما يتم اتخاذ قرار رفض المشاركة عشوائيًا وبالتالي يؤدي إلى التحيز. يجب أولاً تقديم الدراسات للأطباء الذين يعاينون المرضى. هناك حاجة إلى موافقتهم على الاقتراب من المرضى ، وبالتالي يجب إقناعهم بدعم الدراسة. إحدى الحجج التي غالبًا ما تكون مقنعة هي أن الدراسة في مصلحة الصحة العامة. ومع ذلك ، في هذه المرحلة ، من الأفضل عدم مناقشة الفرضية الدقيقة التي يتم تقييمها من أجل تجنب التأثير غير المناسب على الأطباء المعنيين. لا ينبغي أن يُطلب من الأطباء القيام بواجبات تكميلية ؛ من الأسهل إقناع العاملين الصحيين بتقديم دعمهم لدراسة ما إذا تم توفير الوسائل من قبل محققي الدراسة للقيام بأي مهام إضافية ، بالإضافة إلى الرعاية الروتينية التي تتطلبها الدراسة. يجب أن يكون الباحثون ومستخلصو البيانات غير مدركين للحالة المرضية لمرضاهم.

ينبغي إيلاء اهتمام مماثل للمعلومات المقدمة إلى المشاركين. يجب وصف الهدف من الدراسة بعبارات عامة ومحايدة ، ولكن يجب أيضًا أن يكون مقنعًا ومقنعًا. من المهم أن يتم فهم قضايا السرية والمصلحة للصحة العامة بشكل كامل مع تجنب المصطلحات الطبية. في معظم الظروف ، لا يعتبر استخدام الحوافز المالية أو غيرها من الحوافز مناسبًا ، على الرغم من أنه يجب تقديم تعويض عن أي نفقات قد يتكبدها المشارك. أخيرًا وليس آخرًا ، يجب أن يكون عامة السكان على دراية كافية بالقراءة والكتابة العلمية لفهم أهمية مثل هذا البحث. يجب شرح كل من فوائد ومخاطر المشاركة لكل مشارك محتمل حيث يحتاج إلى إكمال الاستبيانات و / أو تقديم عينات بيولوجية للتخزين و / أو التحليل. لا ينبغي تطبيق أي إكراه في الحصول على موافقة مسبقة ومستنيرة تمامًا. عندما تكون الدراسات قائمة على السجلات حصريًا ، يجب تأمين الموافقة المسبقة من الوكالات المسؤولة عن ضمان سرية هذه السجلات. في هذه الحالات ، يمكن عادة التنازل عن موافقة الفرد المشارك. وبدلاً من ذلك ، ستكون موافقة النقابات والمسؤولين الحكوميين كافية. لا تشكل التحقيقات الوبائية تهديدًا للحياة الخاصة للفرد ، ولكنها تساعد في تحسين صحة السكان. ستكون هناك حاجة إلى موافقة مجلس المراجعة المؤسسية (أو لجنة مراجعة الأخلاقيات) قبل إجراء الدراسة ، وسيتوقع الكثير مما هو مذكور أعلاه لمراجعته.

معلومات

في دراسات المتابعة المستقبلية ، يجب أن تكون وسائل تقييم المرض أو حالة الوفيات متطابقة للمشاركين المعرضين وغير المعرضين. على وجه الخصوص ، لا ينبغي استخدام مصادر مختلفة ، مثل التحقق فقط في سجل الوفيات المركزي للمشاركين غير المعرضين واستخدام المراقبة النشطة المكثفة للمشاركين المعرضين. وبالمثل ، يجب معرفة سبب الوفاة بطرق قابلة للمقارنة بدقة. هذا يعني أنه إذا تم استخدام نظام للوصول إلى الوثائق الرسمية للسكان غير المعرضين للخطر ، والذين غالبًا ما يكونون عموم السكان ، فلا ينبغي للمرء أبدًا أن يخطط للحصول على معلومات أكثر دقة من خلال السجلات الطبية أو المقابلات مع المشاركين أنفسهم أو على عائلاتهم من أجل المجموعة الفرعية المكشوفة.

في دراسات الأتراب بأثر رجعي ، ينبغي بذل الجهود لتحديد مدى قرب مقارنة السكان قيد الدراسة بالسكان المعنيين. يجب على المرء أن يحذر من الخسائر التفاضلية المحتملة في المجموعات المعرضة وغير المعرضة باستخدام مصادر مختلفة تتعلق بتكوين السكان. على سبيل المثال ، قد يكون من المفيد مقارنة قوائم الرواتب بقوائم عضوية النقابات أو القوائم المهنية الأخرى. يجب التوفيق بين الاختلافات ويجب اتباع البروتوكول المعتمد للدراسة عن كثب.

في دراسات الحالات والشواهد ، توجد خيارات أخرى لتجنب التحيزات. لا يحتاج الباحثون وموظفو الدراسة والمشاركون في الدراسة إلى إدراك الفرضية الدقيقة قيد الدراسة. إذا كانوا لا يعرفون الارتباط الذي يتم اختباره ، فمن غير المرجح أن يحاولوا تقديم الإجابة المتوقعة. غالبًا ما يكون إبقاء موظفي الدراسة في الظلام فيما يتعلق بفرضية البحث أمرًا غير عملي للغاية. سيعرف القائم بإجراء المقابلة دائمًا التعرض لأكبر قدر من الاهتمام المحتمل وكذلك من هو الحالة ومن هو الضابط. لذلك يتعين علينا الاعتماد على صدقهم وكذلك على تدريبهم على منهجية البحث الأساسية ، والتي ينبغي أن تكون جزءًا من خلفيتهم المهنية ؛ الموضوعية هي السمة المميزة في جميع مراحل العلم.

من الأسهل عدم إبلاغ المشاركين في الدراسة بالهدف المحدد للبحث. عادة ما تكون التفسيرات الأساسية الجيدة حول الحاجة إلى جمع البيانات من أجل الحصول على فهم أفضل للصحة والمرض كافية وتلبي احتياجات المراجعة الأخلاقية.

مربك

الخلط هو التحيز الوحيد الذي يمكن التعامل معه إما في مرحلة تصميم الدراسة أو ، بشرط توفر معلومات كافية ، في مرحلة التحليل. على سبيل المثال ، إذا اعتبر العمر مؤثرًا محتملاً للارتباط محل الاهتمام لأن العمر مرتبط بخطر الإصابة بالمرض (أي أن السرطان يصبح أكثر شيوعًا في كبار السن) وأيضًا بالتعرض (تختلف ظروف التعرض باختلاف العمر أو مع العوامل المتعلقة بالعمر مثل المؤهل والوظيفة ومدة العمل) ، توجد عدة حلول. أبسطها هو قصر الدراسة على فئة عمرية محددة - على سبيل المثال ، قم بتسجيل الرجال القوقازيين فقط الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 50 عامًا. سيوفر هذا عناصر لتحليل بسيط ، ولكن سيكون له أيضًا عيب قصر تطبيق النتائج على فرد واحد العمر الجنس / المجموعة العرقية. حل آخر هو المطابقة في العمر. هذا يعني أنه لكل حالة ، هناك حاجة إلى مرجع من نفس العمر. هذه فكرة جذابة ، ولكن على المرء أن يضع في اعتباره الصعوبة المحتملة للوفاء بهذا المطلب مع زيادة عدد عوامل المطابقة. بالإضافة إلى ذلك ، بمجرد مطابقة العامل ، يصبح من المستحيل تقييم دوره في حدوث المرض. الحل الأخير هو الحصول على معلومات كافية عن الإرباكات المحتملة في قاعدة بيانات الدراسة من أجل التحقق منها في التحليل. يمكن القيام بذلك إما من خلال تحليل طبقي بسيط ، أو باستخدام أدوات أكثر تعقيدًا مثل التحليل متعدد المتغيرات. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن التحليل لن يكون قادرًا على تعويض دراسة سيئة التصميم أو أجريت.

وفي الختام

إن احتمالية حدوث التحيزات في البحوث الوبائية مثبتة منذ زمن طويل. لم يكن هذا مصدر قلق كبير عندما كانت الارتباطات التي تتم دراستها قوية (كما هو الحال بالنسبة للتدخين وسرطان الرئة) وبالتالي فإن بعض عدم الدقة لم يسبب مشكلة خطيرة للغاية. ومع ذلك ، بعد أن حان الوقت لتقييم عوامل الخطر الأضعف ، أصبحت الحاجة إلى أدوات أفضل أمرًا بالغ الأهمية. يتضمن ذلك الحاجة إلى تصميمات دراسة ممتازة وإمكانية الجمع بين مزايا التصميمات التقليدية المختلفة مثل التحكم في الحالة أو الدراسات الجماعية مع مناهج أكثر ابتكارًا مثل دراسات التحكم في الحالة المتداخلة داخل مجموعة. أيضًا ، قد يوفر استخدام المؤشرات الحيوية وسيلة للحصول على تقييمات أكثر دقة للتعرضات الحالية وربما السابقة ، وكذلك للمراحل المبكرة من المرض.

 

الرجوع

عرض 5663 مرات آخر تعديل يوم الخميس ، 13 أكتوبر 2011 20:24

"إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "

المحتويات

مراجع علم الأوبئة والإحصاء

Ahlbom، A. 1984. معايير الارتباط السببي في علم الأوبئة. في الصحة والمرض والتفسيرات السببية في الطب ، من تحرير L Nordenfelt و BIB Lindahl. دوردريخت: دي راديل.

المؤتمر الأمريكي لخبراء الصحة الصناعية الحكوميين (ACGIH). 1991. تقييم التعرض لعلم الأوبئة والتحكم في المخاطر ، تم تحريره بواسطة SM Rappaport و TJ Smith. تشيلسي ، ميشيغان: لويس.

ارمسترونغ ، BK ، E White ، و R Saracci. 1992. مبادئ قياس التعرض في علم الأوبئة. أكسفورد: جامعة أكسفورد. يضعط.

أشفورد ، NA ، CI Spadafor ، DB Hattis و CC Caldart. 1990. مراقبة العامل للتعرض والمرض. بالتيمور: جامعة جونز هوبكنز. يضعط.

Axelson، O. 1978. جوانب الالتباس في علم أوبئة الصحة المهنية. سكاند جي وورك إنفيرون هيلث 4: 85-89.

-. 1994. بعض التطورات الأخيرة في علم الأوبئة المهنية. Scand J Work Environ Health 20 (إصدار خاص): 9-18.

ايرتون باريس ، جا. 1822. علم الأدوية.

بابي ، إي. 1992. ممارسة البحث الاجتماعي. بلمونت ، كاليفورنيا: وادزورث.

Beauchamp و TL و RR Cook و WE Fayerweather و GK Raabe و WE Thar و SR Cowles و GH Spivey. 1991. المبادئ التوجيهية الأخلاقية لعلماء الأوبئة. J Clin Epidemiol 44 ملحق. أنا: 151S-169S.

بيل ، ب. 1876. ورم ظهاري بارافين في كيس الصفن. إدنبرة ميد ي 22: 135.

Blondin و O و C Viau. 1992. بنزو (أ) مقاربات بروتين الدم البيرين في الغابة البرية المستخدمة كحراس بيولوجي للتلوث البيئي بالهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات. قوس البيئة كونتام توكسيكول 23: 310-315.

باك ، سي 1975. فلسفة بوبر لعلماء الأوبئة. Int J Epidemiol 4: 159-168.

كايس و رام و مي هوسكر. 1954. ورم في المثانة البولية كمرض مهني في صناعة المطاط في إنجلترا وويلز. بريت J بريفنت سوك ميد 8: 39-50.

Checkoway و H و NE Pearce و DJ Crawford-Brown. 1989. طرق البحث في علم الأوبئة المهنية. نيويورك: جامعة أكسفورد. يضعط.

كلايسون ، دي بي. 1962. التسرطن الكيميائي. لندن: جي إيه تشرشل.

كلايتون ، د. 1992. تدريس الأساليب الإحصائية في علم الأوبئة. في علم الأوبئة. ما يجب أن تعرفه وماذا يمكن أن تفعله ، تم تحريره بواسطة J Olsen و D Trichopoulos. أكسفورد: جامعة أكسفورد. يضعط.

كلايتون ، دي أند إم هيلز. 1993. النماذج الإحصائية في علم الأوبئة. نيويورك: جامعة أكسفورد. يضعط.

Cornfield، J. 1954. العلاقات الإحصائية والإثبات في الطب. Am Stat 8: 19-21.

مجلس المنظمات الدولية للعلوم الطبية (CIOMS). 1991. المبادئ التوجيهية الدولية للمراجعة الأخلاقية للدراسات الوبائية. جنيف: CIOMS.

Czaja و R و J Blair. 1996. تصميم الدراسات الاستقصائية. ألف أوكس ، كاليفورنيا: مطبعة باين فورج.

دول ، ر. 1952. أسباب الوفاة بين عمال الغاز مع إشارة خاصة إلى سرطان الرئة. بريت J إند ميد 9: 180-185.

-. 1955. معدل الوفيات من سرطان الرئة بين عمال الاسبستوس. بريت J إند ميد 12: 81-86.

دروز ، بو و مم وو. 1991. استراتيجيات الرصد البيولوجي. في تقييم التعرض لعلم الأوبئة والتحكم في المخاطر ، تم تحريره بواسطة SM Rappaport و TJ Smith. تشيلسي ، ميشيغان: لويس.

غامبل ، جي و آر سبيرتاس. 1976. تصنيف الوظائف والاستفادة من سجلات العمل الكاملة في علم الأوبئة المهنية. J ميد 18: 399-404.

Gardner و MJ و DG Altman. 1989. الإحصاء بثقة. فترات الثقة والمبادئ التوجيهية الإحصائية. لندن: دار النشر BMJ.

Garfinkel، L. 1984. كلاسيكيات في علم الأورام؛ E. كويلر هاموند ، SCD. مجلة Ca-Cancer للأطباء. 38 (1): 23-27

جيري ، RN. 1979. فهم التفكير العلمي. نيويورك: هولت رينهارت ونستون.

جليكمان ، إل تي. 1993. دراسات التعرض الطبيعي في الحيوانات الأليفة: حراس للمواد البيئية المسببة للسرطان. Vet Can Soc Newslttr 17: 5-7.

Glickman و LT ​​و LM Domanski و TG Maguire و RR Dubielzig و A Churg. 1983. ورم الظهارة المتوسطة في الكلاب الأليفة المرتبط بتعرض أصحابها للأسبستوس. البحوث البيئية 32: 305-313.

جلوين ، ريال. 1935. حالتان من سرطان الرئة الحرشفية تحدث في تليف الرئتين. درنة 17: 5-10.

-. 1951. تضخم الرئة: المسح النسيجي لمواد التشريح في 1,205 حالة. لانسيت 1: 810-814.

جرينلاند ، س. 1987. الأساليب الكمية في مراجعة الأدبيات الوبائية. Epidemiol Rev 9: 1-30.

-. 1990. التوزيع العشوائي والإحصاءات والاستدلال السببي. علم الأوبئة 1: 421-429.

هارتنج ، إف إتش و دبليو هيس. 1879. Der Lungenkrebs ، يموت bergkrankheit في دن Schneeberger Gruben. Vierteljahrsschr Gerichtl Med Offentl Gesundheitswesen CAPS 30: 296-307.

Hayes و RB و JW Raatgever و A de Bruyn و M Gerin. 1986. سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية والتعرض للفورمالديهايد. Int J السرطان 37: 487-492.

Hayes و HM و RE Tarone و HW Casey و DL Huxsoll. 1990. لوحظ وجود فائض من الحلقات الدراسية في فيتنام خدمة كلاب العمل العسكرية الأمريكية. J Natl Cancer Inst 82: 1042-1046.

Hernberg، S. 1992. مقدمة في علم الأوبئة المهنية. تشيلسي ، ميشيغان: لويس.
هيل ، أب. 1965. البيئة والمرض: ارتباط أم علاقة سببية؟ Proc Royal Soc Med 58: 295-300.

هيوم ، د. 1978. رسالة في الطبيعة البشرية. أكسفورد: مطبعة كلارندون.

Hungerford ، و LL ، و HL Trammel ، و JM Clark. 1995. الفائدة المحتملة لبيانات التسمم الحيواني لتحديد تعرض الإنسان للسموم البيئية. الطبيب البيطري هوم توكسيكول 37: 158-162.

Jeyaratnam، J. 1994. نقل الصناعات الخطرة. في السرطان المهني في البلدان النامية ، تم تحريره بواسطة NE Pearce و E Matos و H Vainio و P Boffetta و M Kogevinas. ليون: IARC.

كارهاوزن ، LR. 1995. فقر علم الأوبئة Popperian. Int J Epidemiol 24: 869-874.

Kogevinas ، و M ، و P Boffetta ، و N Pearce. 1994. التعرض المهني لمواد مسرطنة في البلدان النامية. في السرطان المهني في البلدان النامية ، تم تحريره بواسطة NE Pearce و E Matos و H Vainio و P Boffetta و M Kogevinas. ليون: IARC.

LaDou، J. 1991. الهجرة القاتلة. القس التقني 7: 47-53.

Laurell و AC و M Noriega و S Martinez و J Villegas. 1992. البحث التشاركي حول صحة العمال. Soc Sci Med 34: 603-613.

ليلينفيلد ، إيه إم و دي ليلينفيلد. 1979. قرن من دراسات الحالات والشواهد: التقدم؟ كرون ديس 32: 5-13.

لوينسون ، آر أند إم بيوكا. 1995. النهج التشاركية في بحوث الصحة المهنية. ميد لافورو 86: 263-271.

لينش ، KM و WA سميث. 1935. تليف رئوي. III سرطان الرئة في السُحار الأسبستي. Am J Cancer 24: 56-64.

Maclure، M. 1985. تفنيد Popperian في علم الأوبئة. Am J Epidemiol 121: 343-350.

-. 1988. التفنيد في علم الأوبئة: لماذا لا؟ في الاستدلال السببي ، حرره KJ Rothman. تشيستنت هيل ، ماساتشوستس: موارد علم الأوبئة.

مارتن ، إس دبليو ، ميك ، وبي ويلبيرج. 1987. علم الأوبئة البيطرية. دي موين: جامعة ولاية أيوا. يضعط.

ماكمايكل ، AJ. 1994. التعليق المدعو - "علم الأوبئة الجزيئية": مسار جديد أم رفيق سفر جديد؟ Am J Epidemiol 140: 1-11.

ميرليتي ، إف أند بي كومبا. 1992. علم الأوبئة المهنية. في تدريس علم الأوبئة. ما يجب أن تعرفه وماذا يمكن أن تفعله ، تم تحريره بواسطة J Olsen و D Trichopoulos. أكسفورد: جامعة أكسفورد. يضعط.

ميتينن ، نظام التشغيل. 1985. علم الأوبئة النظري. مبادئ بحوث الحدوث في الطب. نيويورك: جون وايلي وأولاده.

Newell و KW و AD Ross و RM Renner. 1984. مبيدات الأعشاب حمض البيكولينيك والفينوكسي والسرطان الغدي المعوي الدقيق في الأغنام. لانسيت 2: 1301-1305.

أولسن ، جي ، إف ميرليتي ، دي سناشال ، وك.فويلستيك. 1991. البحث عن أسباب أمراض العمل. مقدمة في علم الأوبئة في موقع العمل. أكسفورد: منشورات أكسفورد الطبية ، جامعة أكسفورد. يضعط.

بيرس ، ن. 1992. المشاكل المنهجية للمتغيرات المتعلقة بالوقت في دراسات الأتراب المهني. Rev Epidmiol Med Soc Santé Publ 40 Suppl: 43-54.

-. 1996. علم الأوبئة التقليدي وعلم الأوبئة الحديث والصحة العامة. Am J Public Health 86 (5): 678-683.

بيرس ، إن ، إي ماتوس ، إتش فاينيو ، بي بوفيتا ، إم كوجيفيناس. 1994. السرطان المهني في البلدان النامية. المنشورات العلمية IARC ، لا. 129. ليون: IARC.

Pearce و N و S De Sanjose و P Boffetta و M Kogevinas و R Saracci و D Savitz. 1995. حدود المؤشرات الحيوية للتعرض في وبائيات السرطان. علم الأوبئة 6: 190-194.

بول ، سي. 1987. ما بعد فترة الثقة. Am J Public Health 77: 195-199.

بوت ، ص 1775. الملاحظات التقويمية. لندن: هاوز وكلارك وكولينز.

وقائع مؤتمر التقييم بأثر رجعي للتعرضات المهنية في علم الأوبئة ، ليون ، 13-15 أبريل 1994. 1995. ليون: IARC.

Ramazzini، B. 1705. De Morbis Artificum Diatriva. تايبس أنتوني كابوني. موتيني ، MDCC. لندن: أندرو بيل وآخرون.

رابابورت و SM و H Kromhout و E Symanski. 1993. تباين التعرض بين العمال في مجموعات تعرض متجانسة. Am Ind Hyg Assoc J 54 (11): 654-662.

Reif و JS و KS Lower و GK Ogilvie. 1995. التعرض السكني للمجالات المغناطيسية وخطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية في الكلاب. Am J Epidemiol 141: 3-17.

رينولدز ، PM ، JS Reif ، HS Ramsdell ، و JD Tessari. 1994. تعرض الكلاب للمروج المعالجة بمبيدات الأعشاب وإفراز حمض 2,4،3-ثنائي كلورو فينوكسي أسيتيك في البول. Canc Epidem والعلامات الحيوية والوقاية 233: 237-XNUMX.

روبينز ، جي إم ، دي بليفينز ، جي ريتر ، وإم وولفسون. 1992. G- تقدير تأثير العلاج الوقائي للالتهاب الرئوي المتكيسة الجؤجؤية على بقاء مرضى الإيدز. علم الأوبئة 3: 319-336.

روثمان ، KJ. 1986. علم الأوبئة الحديث. بوسطن: Little، Brown & Co.

ساراتشي ، ر. 1995. علم الأوبئة: أمس ، اليوم ، غدًا. في المحاضرات والموضوعات الحالية في علم الأوبئة. فلورنسا: البرنامج التربوي الأوروبي في علم الأوبئة.

شافنر ، KF. 1993. الاكتشاف والشرح في علم الأحياء والطب. شيكاغو: جامعة. مطبعة شيكاغو.

شليسلمان ، جي. 1987. "إثبات" السبب والنتيجة في الدراسات الوبائية: معايير الحكم. بريفينت ميد 16: 195-210.

Schulte، P. 1989. التفسير والتواصل لنتائج التحقيقات الميدانية الطبية. J احتلال ميد 31: 5889-5894.

Schulte و PA و WL Boal و JM Friedland و JT Walker و LB Connally و LF Mazzuckelli و LJ Fine. 1993. القضايا المنهجية في اتصالات المخاطر للعمال. Am J Ind Med 23: 3-9.

شواب ، سي دبليو. 1993. الثورة الوبائية الحالية في الطب البيطري. الجزء الثاني. الوقاية من Vet Med 18: 3-16.

سيدمان ، إتش ، آي جي سيليكوف ، وإي سي هاموند. 1979. التعرض للأعمال قصيرة الأجل والأسبستوس والمراقبة طويلة الأجل. Ann NY Acad Sci 330: 61-89.

سيليكوف ، آي جيه ، إي سي هاموند ، وجي تشيرغ. 1968. التعرض للأسبستوس والتدخين والأورام. جاما 204: 106-112.

-. 1964. التعرض للأسبستوس والأورام. جاما 188 ، 22-26.

Siemiatycki و J و L Richardson و M Gérin و M Goldberg و R Dewar و M Désy و S Campbell و S Wacholder. 1986. الارتباط بين عدة مواقع للسرطان وتسعة غبار عضوي: نتائج من دراسة الحالة والشواهد المولدة للفرضيات في مونتريال ، 1979-1983. Am J Epidemiol 123: 235-249.

Simonato، L. 1986. مخاطر الإصابة بالسرطان المهني في البلدان النامية وأولويات البحوث الوبائية. قدمت في الندوة الدولية حول الصحة والبيئة في البلدان النامية ، هايكو.

سميث ، تي جيه. 1987. تقييم التعرض لعلم الأوبئة المهنية. Am J Ind Med 12: 249-268.

سوسكولني ، سي إل. 1985. البحوث الوبائية ومجموعات المصالح وعملية المراجعة. J Publ Health Policy 6 (2): 173-184.

-. 1989. علم الأوبئة: مسائل العلم والأخلاق والأخلاق والقانون. Am J Epidemiol 129 (1): 1-18.

-. 1993. مقدمة عن سوء السلوك في العلوم والواجبات العلمية. J Expos Anal Environ Epidemiol 3 Suppl. 1: 245-251.

سوسكولن ، سي إل ، دي ليلينفيلد ، وبلاك. 1994. علم الأوبئة في الإجراءات القانونية في الولايات المتحدة. في تحديد ومكافحة الأمراض البيئية والمهنية. التطورات في علم السموم البيئي الحديث: الجزء 1 ، تم تحريره بواسطة MA Mellman و A Upton. برينستون: برينستون للنشر العلمي.

ستيلمان ، إس دي. 1987. مربك. منع ميد 16: 165-182.

Suarez-Almazor و ME و CL Soskolne و K Fung و GS Jhangri. 1992. التقييم التجريبي لتأثير مختلف مقاييس التعرض لحياة العمل الموجزة على تقدير المخاطر في دراسات إحالة الحالات للسرطان المهني. سكاند جي وورك إنفيرون هيلث 18: 233-241.

ثروسفيلد ، إم في. 1986. علم الأوبئة البيطري. لندن: بتروورث هاينمان.

Trichopoulos، D. 1995. إنجازات وآفاق علم الأوبئة. في المحاضرات والموضوعات الحالية في علم الأوبئة. فلورنسا: البرنامج التربوي الأوروبي في علم الأوبئة.

Van Damme و K و L Cateleyn و E Heseltine و A Huici و M Sorsa و N van Larebeke و P Vineis. 1995. قابلية الفرد للإصابة بالأمراض المهنية والوقاية منها: قضايا علمية وأخلاقية. J Exp Med 37: 91-99.

Vineis، P. 1991. تقييم السببية في علم الأوبئة. Theor Med 12: 171-181.

Vineis، P. 1992. استخدامات الواسمات البيوكيميائية والبيولوجية في علم الأوبئة المهنية. Rev Epidmiol Med Soc Santé Publ 40 Suppl 1: 63-69.

Vineis ، P and T Martone. 1995. التفاعلات الجينية البيئية والتعرض المنخفض المستوى للمواد المسرطنة. علم الأوبئة 6: 455-457.

Vineis ، P and L Simonato. 1991. نسبة سرطانات الرئة والمثانة عند الذكور الناتجة عن الاحتلال: منهج منظم. آرك إنفيرون هيلث 46: 6-15.

Vineis ، P و CL Soskolne. 1993. تقييم مخاطر السرطان وإدارتها: منظور أخلاقي. J احتلال ميد 35 (9): 902-908.

Vineis و P و H Bartsch و N Caporaso و AM Harrington و FF Kadlubar و MT Landi و C Malaveille و PG Shields و P Skipper و G Talaska و SR Tannenbaum. 1994. تعدد الأشكال الأيضي ذو الأساس الجيني N-acetyltransferase والتعرض البيئي المنخفض المستوى للمواد المسرطنة. Nature 369: 154-156.

Vineis و P و K Cantor و C Gonzales و E Lynge و Vallyathan. 1995. السرطان المهني في البلدان المتقدمة والنامية. Int J السرطان 62: 655-660.

Von Volkmann، R. 1874. Ueber Theer-und Russkrebs. Klinische Wochenschrift 11:218.

ووكر ، AM و M Blettner. 1985. مقارنة مقاييس التعرض غير الكاملة. Am J Epidemiol 121: 783-790.

وانغ ، دينار. 1991. من التخمين والدحض لتوثيق الأمراض المهنية في تايوان. Am J Ind Med 20: 557-565.

-. 1993. استخدام الأساليب الوبائية في دراسة الأمراض التي تسببها المواد الكيميائية السامة. J Natl Publ Health Assoc 12: 326-334.

Wang و JD و WM Li و FC Hu و KH Fu. 1987. المخاطر المهنية وتطور الآفات الجلدية السابقة للسرطان بين مصنعي الباراكوات. بريت J إند ميد 44: 196-200.

الأعشاب ، DL. 1986. في منطق الاستدلال السببي. Am J Epidemiol 123: 965-979.

-. 1988. المعايير السببية ودحض بوببيري. في الاستدلال السببي ، حرره KJ Rothman. تشيستنت هيل ، ماساتشوستس: موارد علم الأوبئة.

وود و WB و SR Gloyne. 1930. تليف رئوي. لانسيت 1: 445-448.

وايرز ، هـ. 1949. داء الأسبست. Postgrad Med J 25: 631-638.