تبحث هذه المقالة في دور العوامل البشرية في عملية التسبب في الحوادث وتراجع التدابير الوقائية المختلفة (ومدى فعاليتها) التي يمكن من خلالها التحكم في الخطأ البشري ، وتطبيقها على نموذج سبب الحادث. الخطأ البشري هو سبب مهم يساهم في ما لا يقل عن 90 درجة من جميع الحوادث الصناعية. في حين أن الأخطاء التقنية البحتة والظروف المادية التي لا يمكن السيطرة عليها قد تساهم أيضًا في التسبب في الحوادث ، فإن الخطأ البشري هو المصدر الرئيسي للفشل. تعني زيادة تعقيد وموثوقية الآلات أن نسبة أسباب الحوادث المنسوبة إلى الخطأ البشري تزداد مع انخفاض العدد المطلق للحوادث. الخطأ البشري هو أيضًا سبب العديد من تلك الحوادث التي ، على الرغم من أنها لا تؤدي إلى الإصابة أو الوفاة ، إلا أنها تؤدي إلى أضرار اقتصادية كبيرة للشركة. على هذا النحو ، فهو يمثل هدفًا رئيسيًا للوقاية ، وسيزداد أهميته. من أجل أنظمة إدارة السلامة الفعالة وبرامج تحديد المخاطر ، من المهم أن تكون قادرًا على تحديد المكون البشري بشكل فعال من خلال استخدام تحليل نوع الفشل العام.

طبيعة الخطأ البشري

يمكن النظر إلى الخطأ البشري على أنه فشل في الوصول إلى هدف بالطريقة التي تم التخطيط لها ، إما من منظور محلي أو أوسع ، بسبب السلوك غير المقصود أو المتعمد. قد تفشل هذه الإجراءات المخطط لها في تحقيق النتائج المرجوة للأسباب الأربعة التالية:

1. السلوك غير المقصود:

• لم تسر الإجراءات كما هو مخطط لها (قسائم).

• لم يتم تنفيذ الإجراء (انقضاءات).

2. السلوك المتعمد:

• الخطة نفسها كانت غير كافية (أخطاء).

• كان هناك انحرافات عن الخطة الأصلية (انتهاكات).

يمكن تقسيم الانحرافات إلى ثلاث فئات: الأخطاء القائمة على المهارات والقواعد والمعرفة.

1. على المستوى القائم على المهارات ، يسترشد السلوك بخطط عمل مبرمجة مسبقًا. المهام روتينية ومستمرة ، وعادة ما تكون التغذية الراجعة مفقودة.
2. على المستوى القائم على القواعد ، يسترشد السلوك بالقواعد العامة. إنها بسيطة ويمكن تطبيقها عدة مرات في مواقف محددة. تتكون المهام من تسلسلات إجراءات متكررة نسبيًا تبدأ بعد الاختيار بين القواعد أو الإجراءات. للمستخدم خيار: لا يتم تنشيط القواعد تلقائيًا ، ولكن يتم اختيارها بشكل نشط.
3. يظهر السلوك القائم على المعرفة في مواقف جديدة تمامًا حيث لا توجد قواعد متاحة وحيث يتطلب التفكير الإبداعي والتحليلي.

في بعض الحالات ، المصطلح حدود الإنسان سيكون أكثر ملاءمة من الإنسان الخطأ. هناك أيضًا حدود للقدرة على توقع السلوك المستقبلي للأنظمة المعقدة (Gleick 1987؛ Casti 1990).

نموذج Reason and Embrey ، نظام نمذجة الخطأ العام (GEMS) (Reason 1990) ، يأخذ في الاعتبار آليات تصحيح الأخطاء على المستويات القائمة على المهارات والقواعد والمعرفة. الافتراض الأساسي لـ GEMS هو أن السلوك اليومي يتضمن سلوكًا روتينيًا. يتم فحص السلوك الروتيني بانتظام ، ولكن بين حلقات التغذية الراجعة هذه ، يكون السلوك تلقائيًا تمامًا. نظرًا لأن السلوك يعتمد على المهارة ، فإن الأخطاء هي زلات. عندما تُظهر التعليقات انحرافًا عن الهدف المرغوب ، يتم تطبيق التصحيح المستند إلى القواعد. يتم تشخيص المشكلة على أساس الأعراض المتاحة ، ويتم تطبيق قاعدة التصحيح تلقائيًا عند تشخيص الحالة. عندما يتم تطبيق القاعدة الخاطئة يكون هناك خطأ.

عندما يكون الوضع غير معروف تمامًا ، يتم تطبيق القواعد القائمة على المعرفة. يتم فحص الأعراض في ضوء المعرفة بالنظام ومكوناته. يمكن أن يؤدي هذا التحليل إلى حل ممكن يشكل تنفيذه حالة من السلوك القائم على المعرفة. (من الممكن أيضًا أن المشكلة لا يمكن حلها بطريقة معينة وأنه يجب تطبيق المزيد من القواعد المستندة إلى المعرفة.) جميع الأخطاء على هذا المستوى هي أخطاء. تُرتكب الانتهاكات عندما يتم تطبيق قاعدة معينة يُعرف أنها غير مناسبة: قد يكون تفكير العامل هو أن تطبيق قاعدة بديلة سيكون أقل استهلاكا للوقت أو ربما يكون أكثر ملاءمة للوضع الحالي ، وربما الاستثنائي. تتضمن فئة الانتهاكات الأكثر حقدًا التخريب ، وهو موضوع لا يدخل في نطاق هذه المقالة. عندما تحاول المنظمات القضاء على الخطأ البشري ، يجب أن تأخذ في الاعتبار ما إذا كانت الأخطاء على مستوى المهارة أو القاعدة أو المعرفة ، حيث يتطلب كل مستوى تقنياته الخاصة (Groeneweg 1996).

التأثير على السلوك البشري: نظرة عامة

غالبًا ما يتم تقديم تعليق فيما يتعلق بحادث معين ، "ربما لم يدرك الشخص ذلك في ذلك الوقت ، ولكن إذا لم يتصرف بطريقة معينة ، فلن يقع الحادث". يهدف الكثير من الوقاية من الحوادث إلى التأثير على الجزء الحاسم من السلوك البشري الذي ألمحت إليه هذه الملاحظة. في العديد من أنظمة إدارة السلامة ، تهدف الحلول والسياسات المقترحة إلى التأثير بشكل مباشر على السلوك البشري. ومع ذلك ، فمن غير المألوف أن تقوم المنظمات بتقييم مدى فعالية هذه الأساليب بالفعل. كرس علماء النفس الكثير من التفكير في كيفية التأثير على السلوك البشري بشكل أفضل. في هذا الصدد ، سيتم تحديد الطرق الست التالية لممارسة السيطرة على الخطأ البشري ، وسيتم إجراء تقييم للفعالية النسبية لهذه الأساليب في التحكم في السلوك البشري على المدى الطويل (Wagenaar 1992). (انظر الجدول 1.)

الجدول 1. ست طرق للحث على السلوك الآمن وتقييم فعاليتها من حيث التكلفة

لا تحاول إحداث سلوك آمن ، ولكن اجعل النظام "مضمونًا"

الخيار الأول هو عدم فعل أي شيء للتأثير على سلوك الناس ولكن تصميم مكان العمل بطريقة تجعله مهما فعل الموظف ، فلن ينتج عنه أي نوع من النتائج غير المرغوب فيها. يجب الاعتراف أنه بفضل تأثير الروبوتات وبيئة العمل ، فقد تحسن المصممون بشكل كبير في سهولة استخدام معدات مكان العمل. ومع ذلك ، يكاد يكون من المستحيل توقع جميع أنواع السلوك المختلفة التي قد يشهدها الناس. إلى جانب ذلك ، غالبًا ما يعتبر العمال ما يسمى بالتصاميم المضمونة تحديًا "للتغلب على النظام". أخيرًا ، نظرًا لأن المصممين هم بشر ، حتى المعدات المصممة بعناية فائقة يمكن أن يكون لها عيوب (على سبيل المثال ، Petroski 1992). تعد الفائدة الإضافية لهذا النهج بالنسبة إلى مستويات المخاطر الحالية هامشية ، وفي أي حال قد تزيد تكاليف التصميم والتركيب الأولي بشكل كبير.

قل للمشاركين ماذا يفعلون

خيار آخر هو إرشاد جميع العمال حول كل نشاط فردي من أجل إخضاع سلوكهم بالكامل لسيطرة الإدارة. سيتطلب ذلك نظامًا للتحكم في التعليمات وجردًا واسعًا وغير عملي للغاية. نظرًا لأن جميع السلوكيات غير مؤتمتة ، فسوف تقضي إلى حد كبير على الانزلاقات والهفوات حتى تصبح التعليمات جزءًا من الروتين ويتلاشى التأثير.

لا يفيد كثيرًا أن نقول للناس أن ما يفعلونه خطير - معظم الناس يعرفون ذلك جيدًا - لأنهم سيتخذون خياراتهم الخاصة فيما يتعلق بالمخاطر بغض النظر عن محاولات إقناعهم بخلاف ذلك. سيكون دافعهم للقيام بذلك هو تسهيل عملهم ، وتوفير الوقت ، وتحدي السلطة وربما تعزيز آفاق حياتهم المهنية أو المطالبة ببعض المكافآت المالية. إرشاد الناس رخيص نسبيًا ، ومعظم المنظمات لديها جلسات إرشادية قبل بدء العمل. ولكن بعد نظام التعليمات هذا ، يتم تقييم فعالية هذا النهج على أنه منخفض.

مكافأة ومعاقبة

على الرغم من أن جداول المكافآت والعقاب وسيلة قوية وشائعة للغاية للتحكم في السلوك البشري ، إلا أنها لا تخلو من المشاكل. تعمل المكافأة بشكل أفضل فقط إذا أدرك المستلم أن المكافأة ذات قيمة في وقت الاستلام. السلوك العقابي الخارج عن سيطرة الموظف (الانزلاق) لن يكون فعالاً. على سبيل المثال ، يكون تحسين السلامة المرورية أكثر فعالية من حيث التكلفة من خلال تغيير الظروف الكامنة وراء سلوك المرور بدلاً من الحملات العامة أو برامج العقاب والمكافآت. حتى زيادة فرص "القبض" لن يغير بالضرورة سلوك الشخص ، لأن فرص انتهاك القاعدة لا تزال موجودة ، كما هو الحال مع التحدي المتمثل في الانتهاك الناجح. إذا كانت المواقف التي يعمل فيها الأشخاص تستدعي هذا النوع من الانتهاك ، فسيختار الأشخاص تلقائيًا السلوك غير المرغوب فيه بغض النظر عن كيفية معاقبتهم أو مكافأتهم. تم تصنيف فعالية هذا النهج على أنها متوسطة الجودة ، لأنها عادة ما تكون ذات فعالية قصيرة المدى.

زيادة الدافع والوعي

في بعض الأحيان يُعتقد أن الناس يتسببون في وقوع حوادث لأنهم يفتقرون إلى الحافز أو لعدم وعيهم بالخطر. هذا الافتراض خاطئ ، كما أظهرت الدراسات (على سبيل المثال ، Wagenaar و Groeneweg 1987). علاوة على ذلك ، حتى لو كان العمال قادرين على الحكم على الخطر بدقة ، فإنهم لا يتصرفون بالضرورة وفقًا لذلك (Kruysse 1993). تقع الحوادث حتى للأشخاص الذين لديهم أفضل دافع وأعلى درجة من الوعي بالسلامة. هناك طرق فعالة لتحسين الدافع والوعي والتي تمت مناقشتها أدناه تحت عنوان "تغيير البيئة". هذا الخيار حساس: على النقيض من صعوبة تحفيز الناس بشكل أكبر ، يكاد يكون من السهل للغاية إلغاء تحفيز الموظفين إلى الحد الذي يتم فيه التفكير في التخريب.

تكون تأثيرات برامج تعزيز التحفيز إيجابية فقط عندما تقترن بتقنيات تعديل السلوك مثل مشاركة الموظف.

اختيار موظفين مدربين

غالبًا ما يكون رد الفعل الأول للحادث هو أن المتورطين يجب أن يكونوا غير أكفاء. مع الإدراك المتأخر ، تبدو سيناريوهات الحادث مباشرة ويمكن منعها بسهولة لشخص ذكي بما يكفي ومدرب بشكل صحيح ، لكن هذا المظهر مخادع: في الحقيقة الفعلية لم يكن من الممكن أن يتنبأ الموظفون المعنيون بالحادث. لذلك ، التدريب والاختيار الأفضل لن يكون له التأثير المرغوب فيه. ومع ذلك ، يعد المستوى الأساسي للتدريب شرطًا أساسيًا لعمليات آمنة. يجب تثبيط الميل في بعض الصناعات لاستبدال الموظفين ذوي الخبرة بأشخاص عديمي الخبرة وغير مدربين تدريباً كافياً ، حيث تتطلب المواقف المعقدة بشكل متزايد التفكير القائم على القواعد والمعرفة الذي يتطلب مستوى من الخبرة لا يمتلكه هؤلاء الموظفون ذوو التكلفة المنخفضة في كثير من الأحيان.

من الآثار الجانبية السلبية لإرشاد الأشخاص جيدًا واختيار الأشخاص المصنفين فقط هو أن السلوك يمكن أن يصبح تلقائيًا وتحدث الانزلاقات. الاختيار مكلف ، بينما التأثير ليس أكثر من متوسط.

غير البيئة

يحدث معظم السلوك كرد فعل لعوامل في بيئة العمل: جداول العمل والخطط وتوقعات الإدارة ومطالبها. يؤدي التغيير في البيئة إلى سلوك مختلف. قبل أن يتم تغيير بيئة العمل بشكل فعال ، يجب حل العديد من المشاكل. أولاً ، يجب تحديد العوامل البيئية التي تسبب السلوك غير المرغوب فيه. ثانيًا ، يجب السيطرة على هذه العوامل. ثالثًا ، يجب أن تسمح الإدارة بالمناقشة حول دورها في خلق بيئة عمل معاكسة.

من العملي التأثير على السلوك من خلال خلق بيئة عمل مناسبة. المشاكل التي يجب حلها قبل أن يتم وضع هذا الحل موضع التنفيذ هي (1) أنه يجب معرفة العوامل البيئية التي تسبب السلوك غير المرغوب فيه ، (2) أنه يجب التحكم في هذه العوامل و (3) يجب أن تكون قرارات الإدارة السابقة يعتبر (Wagenaar 1992 ؛ Groeneweg 1996). يمكن بالفعل تلبية كل هذه الشروط ، كما سيتم مناقشته في بقية هذه المقالة. يمكن أن تكون فعالية تعديل السلوك عالية ، على الرغم من أن تغيير البيئة قد يكون مكلفًا للغاية.

نموذج مسبب الحادث

من أجل الحصول على مزيد من التبصر في الأجزاء التي يمكن التحكم فيها من عملية التسبب في الحوادث ، من الضروري فهم حلقات التغذية الراجعة المحتملة في نظام معلومات السلامة. في الشكل 1 ، يتم تقديم الهيكل الكامل لنظام معلومات السلامة الذي يمكن أن يشكل أساسًا للتحكم الإداري في الخطأ البشري. إنها نسخة معدلة من النظام قدمها Reason et al. (1989).

الشكل 1. نظام معلومات السلامة 

تحقيق الحادث

عندما يتم التحقيق في الحوادث ، يتم إنتاج تقارير جوهرية ويتلقى صانعو القرار معلومات حول مكون الخطأ البشري في الحادث. لحسن الحظ ، أصبح هذا الأمر قديمًا أكثر فأكثر في العديد من الشركات. من الأكثر فاعلية تحليل "الاضطرابات التشغيلية" التي تسبق الحوادث والأحداث. إذا تم وصف حادث بأنه اضطراب تشغيلي متبوعًا بعواقبه ، فإن الانزلاق من الطريق يعد اضطرابًا تشغيليًا والوفاة لأن السائق لم يرتد حزام الأمان يعد حادثًا. قد تكون قد وضعت حواجز بين الاضطراب التشغيلي والحادث ، لكنها فشلت أو تم اختراقها أو التحايل عليها.

تدقيق العمل غير الآمن

يُطلق على الفعل الخاطئ الذي يرتكبه الموظف اسم "فعل دون المستوى" وليس "فعلًا غير آمن" في هذه المقالة: يبدو أن مفهوم "غير آمن" يحد من انطباق المصطلح على السلامة ، في حين أنه يمكن أيضًا تطبيقه ، من أجل على سبيل المثال ، للمشاكل البيئية. يتم تسجيل الأفعال دون المستوى في بعض الأحيان ، ولكن المعلومات التفصيلية حول القسائم والأخطاء والانتهاكات التي تم تنفيذها ولماذا تم تنفيذها نادراً ما يتم إرجاعها إلى مستويات الإدارة العليا.

التحقيق في الحالة الذهنية للموظف

قبل ارتكاب فعل دون المستوى ، كان الشخص المتورط في حالة ذهنية معينة. إذا كان من الممكن السيطرة على هذه السلائف النفسية ، مثل التسرع أو الشعور بالحزن ، بشكل كافٍ ، فلن يجد الناس أنفسهم في حالة ذهنية قد يرتكبون فيها فعلًا دون المستوى المطلوب. نظرًا لأنه لا يمكن التحكم في هذه الحالات الذهنية بشكل فعال ، فإن هذه السلائف تعتبر مادة "الصندوق الأسود" (الشكل 1).

أنواع الفشل العامة

يمثل صندوق GFT (نوع الفشل العام) في الشكل 1 آليات توليد حادث - أسباب الأفعال والمواقف دون المستوى المطلوب. نظرًا لأنه لا يمكن التحكم في هذه الأعمال المتدنية بشكل مباشر ، فمن الضروري تغيير بيئة العمل. يتم تحديد بيئة العمل من خلال 11 آلية من هذا القبيل (الجدول 2). (في هولندا ، الاختصار GFT موجود بالفعل في سياق مختلف تمامًا ، ويتعلق بالتخلص من النفايات بطريقة سليمة بيئيًا ، ولتجنب الالتباس ، يتم استخدام مصطلح آخر: عوامل الخطر الأساسية (BRFs) (روجيفين 1994).)

الجدول 2. أنواع الفشل العامة وتعريفاتها

يسبق صندوق GFT صندوق "صانع القرار" ، حيث يحدد هؤلاء الأشخاص إلى حد كبير مدى جودة إدارة GFT. إن مهمة الإدارة هي التحكم في بيئة العمل من خلال إدارة 11 GFTs ، وبالتالي التحكم بشكل غير مباشر في حدوث الخطأ البشري.

يمكن أن تساهم كل هذه GFTs في الحوادث بطرق خفية من خلال السماح بتجميع مجموعات غير مرغوب فيها من المواقف والإجراءات معًا ، عن طريق زيادة فرصة قيام أشخاص معينين بارتكاب أعمال دون المستوى والفشل في توفير وسائل مقاطعة تسلسل الحوادث الجاري بالفعل.

هناك نوعان من GFTs يتطلبان مزيدًا من التوضيح: إدارة الصيانة والدفاعات.

إدارة الصيانة (مم)

نظرًا لأن إدارة الصيانة عبارة عن مجموعة من العوامل التي يمكن العثور عليها في GFTs الأخرى ، فهي ليست ، بالمعنى الدقيق للكلمة ، GFT منفصلة: هذا النوع من الإدارة لا يختلف جوهريًا عن وظائف الإدارة الأخرى. يمكن التعامل معها كمسألة منفصلة لأن الصيانة تلعب دورًا مهمًا في العديد من سيناريوهات الحوادث ولأن معظم المؤسسات لديها وظيفة صيانة منفصلة.

الدفاعات (DF)

لا تعتبر فئة الدفاعات أيضًا GFT حقيقيًا ، حيث إنها لا تتعلق بعملية التسبب في الحادث نفسها. يرتبط هذا GFT بما يحدث بعد اضطراب تشغيلي. إنه لا يولد حالات نفسية ذهنية أو أفعالًا دون المستوى في حد ذاته. إنه رد فعل يتبع الفشل بسبب عمل واحد أو أكثر من GFTs. في حين أنه من الصحيح بالفعل أن نظام إدارة السلامة يجب أن يركز على الأجزاء التي يمكن التحكم فيها من سلسلة مسببات الحوادث قبل و لا بعد الحادث غير المرغوب فيه ، ومع ذلك يمكن استخدام مفهوم الدفاعات لوصف الفعالية المتصورة لحواجز الأمان بعد حدوث الاضطراب ولإظهار كيف فشلوا في منع وقوع الحادث الفعلي.

يحتاج المديرون إلى بنية تمكنهم من ربط المشكلات المحددة بالإجراءات الوقائية. لا تزال التدابير المتخذة على مستويات حواجز الأمان أو الإجراءات دون المستوى ضرورية ، على الرغم من أن هذه التدابير لا يمكن أن تكون ناجحة تمامًا. الثقة في حواجز "الخط الأخير" هي الثقة في العوامل التي هي إلى حد كبير خارج سيطرة الإدارة. يجب ألا تحاول الإدارة إدارة مثل هذه الأجهزة الخارجية التي لا يمكن السيطرة عليها ، ولكن بدلاً من ذلك يجب أن تحاول جعل مؤسساتها أكثر أمانًا بطبيعتها على كل المستويات.

قياس مستوى السيطرة على الخطأ البشري

إن التأكد من وجود GFTs في المنظمة سيمكن محققي الحوادث من تحديد نقاط الضعف والقوة في المنظمة. بالنظر إلى هذه المعرفة ، يمكن للمرء تحليل الحوادث والتخلص من أسبابها أو تخفيفها وتحديد نقاط الضعف الهيكلية داخل الشركة وإصلاحها قبل أن تساهم في الواقع في وقوع حادث.

تحقيق الحادث

تتمثل مهمة محلل الحوادث في تحديد العوامل المساهمة وتصنيفها. يشير عدد المرات التي يتم فيها تحديد عامل مساهم وتصنيفه من حيث GFT إلى مدى وجود هذا GFT. يتم ذلك غالبًا عن طريق قائمة مراجعة أو برنامج تحليل الكمبيوتر.

من الممكن والمرغوب فيه دمج ملفات تعريف من أنواع مختلفة ولكنها متشابهة من الحوادث. الاستنتاجات المستندة إلى تراكم التحقيقات في الحوادث في وقت قصير نسبيًا هي أكثر موثوقية بكثير من تلك المستمدة من دراسة يعتمد فيها ملف تعريف الحادث على حدث واحد. ويرد مثال على مثل هذا الملف المدمج في الشكل 2 ، والذي يعرض البيانات المتعلقة بأربعة حوادث لنوع واحد من الحوادث.

الشكل 2. ملف تعريف لنوع حادث

بعض GFTs - التصميم والإجراءات والأهداف غير المتوافقة - تسجل درجات عالية باستمرار في جميع الحوادث الأربعة المحددة. هذا يعني أنه في كل حادث ، تم تحديد العوامل التي كانت مرتبطة بهذه GFTs. فيما يتعلق بملف الحادث 1 ، يمثل التصميم مشكلة. على الرغم من أن التدبير المنزلي يمثل مشكلة كبيرة في الحادث 1 ، إلا أنه يمثل مشكلة بسيطة إذا تم تحليل أكثر من الحادث الأول. يُقترح أن يتم التحقيق في حوالي عشرة أنواع مماثلة من الحوادث ودمجها في ملف تعريف قبل اتخاذ تدابير تصحيحية بعيدة المدى وربما باهظة الثمن. بهذه الطريقة ، يمكن تحديد العوامل المساهمة والتصنيف اللاحق لهذه العوامل بطريقة موثوقة للغاية (Van der Schrier، Groeneweg and van Amerongen 1994).

تحديد GFTs داخل منظمة بشكل استباقي

من الممكن قياس وجود GFTs بشكل استباقي ، بغض النظر عن وقوع الحوادث أو الحوادث. يتم ذلك من خلال البحث عن مؤشرات وجود هذا GFT. المؤشر المستخدم لهذا الغرض هو الإجابة على سؤال مباشر بنعم أو لا. إذا تمت الإجابة بطريقة غير مرغوب فيها ، فهذا مؤشر على أن شيئًا ما لا يعمل بشكل صحيح. مثال على سؤال المؤشر هو: "في الأشهر الثلاثة الماضية ، هل ذهبت إلى اجتماع تبين أنه تم إلغاؤه؟" إذا أجاب الموظف على السؤال بالإيجاب ، فهذا لا يعني بالضرورة وجود خطر ، ولكنه يدل على وجود نقص في أحد GFTs - التواصل. ومع ذلك ، إذا تمت الإجابة على أسئلة كافية لاختبار GFT معين بطريقة تشير إلى اتجاه غير مرغوب فيه ، فهذه إشارة إلى الإدارة بأنها لا تملك تحكمًا كافيًا في هذا GFT.

لإنشاء ملف تعريف أمان النظام (SSP) ، يجب الإجابة على 20 سؤالًا لكل من 11 GFTs. يتم تعيين درجة تتراوح من 0 (مستوى منخفض من التحكم) إلى 100 (مستوى عالٍ من التحكم) لكل GFT. يتم احتساب النتيجة بالنسبة لمتوسط ​​الصناعة في منطقة جغرافية معينة. يتم تقديم مثال على إجراء التسجيل هذا في المربع. 

المؤشرات مستمدة بشكل شبه عشوائي من قاعدة بيانات تحتوي على بضع مئات من الأسئلة. لا توجد قائمتان تحققان لاحقتان لديهما أسئلة مشتركة ، ويتم رسم الأسئلة بطريقة تغطي كل جانب من جوانب GFT. يمكن أن يكون تعطل الأجهزة ، على سبيل المثال ، ناتجًا عن عدم وجود معدات أو خلل في المعدات. يجب تغطية كلا الجانبين في قائمة التحقق. توزيعات الإجابة على جميع الأسئلة معروفة ، وقوائم المراجعة متوازنة لصعوبة متساوية.

من الممكن مقارنة الدرجات التي تم الحصول عليها بقوائم مراجعة مختلفة ، وكذلك تلك التي تم الحصول عليها للمنظمات أو الإدارات المختلفة أو نفس الوحدات خلال فترة زمنية. تم إجراء اختبارات تحقق مكثفة للتأكد من أن جميع الأسئلة الموجودة في قاعدة البيانات لها صلاحية وأن جميعها تدل على GFT المراد قياسه. تشير الدرجات الأعلى إلى مستوى أعلى من التحكم - أي أنه تم الرد على المزيد من الأسئلة بالطريقة "المرغوبة". تشير الدرجة 70 إلى أن هذه المنظمة مصنفة ضمن أفضل 30 درجة (أي 100 ناقص 70) من المنظمات المماثلة في هذا النوع من الصناعة. على الرغم من أن النتيجة 100 لا تعني بالضرورة أن هذه المنظمة لديها سيطرة كاملة على GFT ، فهذا يعني أنه فيما يتعلق بهذا GFT ، فإن المنظمة هي الأفضل في الصناعة.

يظهر مثال على SSP في الشكل 3. المجالات الضعيفة للمؤسسة 1 ، كما يتضح من الأشرطة في الرسم البياني ، هي الإجراءات والأهداف غير المتوافقة وشروط إنفاذ الخطأ ، لأنها تسجل أقل من متوسط ​​الصناعة كما هو موضح في الظلام منطقة رمادية. تعتبر النتائج على التدبير المنزلي والأجهزة والدفاعات جيدة جدًا في المنظمة 1. يبدو أن هذه المنظمة المجهزة جيدًا والمرتبة مع جميع أجهزة السلامة في مكانها مكان آمن للعمل. المنظمة 2 تحرز بالضبط متوسط ​​الصناعة. لا توجد عيوب كبيرة ، وعلى الرغم من أن الدرجات على الأجهزة والتدبير المنزلي والدفاعات أقل ، فإن هذه الشركة تدير (في المتوسط) مكون الخطأ البشري في الحوادث بشكل أفضل من المنظمة 1. وفقًا لنموذج سبب الحوادث ، فإن المنظمة 2 أكثر أمانًا من المنظمة 1 ، على الرغم من أن هذا لن يكون واضحًا بالضرورة في مقارنة المنظمات في عمليات التدقيق "التقليدية".

الشكل 3. مثال على ملف تعريف أمان النظام

إذا كان على هذه المنظمات أن تقرر مكان تخصيص مواردها المحدودة ، فستكون الأولوية للمناطق الأربعة التي تقل فيها فرص العمل العام عن المتوسط. ومع ذلك ، لا يمكن للمرء أن يستنتج أنه نظرًا لأن درجات GFT الأخرى مواتية للغاية ، فقد يتم سحب الموارد بأمان من صيانتها ، نظرًا لأن هذه الموارد هي على الأرجح ما جعلها على مستوى عالٍ في المقام الأول.

استنتاجات

تطرقت هذه المقالة إلى موضوع الخطأ البشري والوقاية من الحوادث. أسفرت النظرة العامة عن الأدبيات المتعلقة بالتحكم في مكون الخطأ البشري في الحوادث عن مجموعة من ست طرق يمكن من خلالها محاولة التأثير على السلوك. واحد فقط ، إعادة هيكلة البيئة أو تعديل السلوك من أجل تقليل عدد المواقف التي يكون فيها الناس عرضة لارتكاب خطأ ، له تأثير إيجابي إلى حد معقول في منظمة صناعية متطورة حيث تم بالفعل إجراء العديد من المحاولات الأخرى. سوف يتطلب الأمر شجاعة من جانب الإدارة لإدراك وجود هذه المواقف المعاكسة وتعبئة الموارد اللازمة لإحداث تغيير في الشركة. لا تمثل الخيارات الخمسة الأخرى بدائل مفيدة ، حيث سيكون لها تأثير ضئيل أو بلا تأثير وستكون مكلفة للغاية.

"التحكم في ما يمكن التحكم فيه" هو المبدأ الأساسي الذي يدعم النهج المقدم في هذه المقالة. يجب اكتشاف GFTs ومهاجمتها والقضاء عليها. 11 GFTs هي آليات أثبتت أنها جزء من عملية التسبب في الحوادث. تهدف عشرة منها إلى منع الاضطرابات التشغيلية وواحدة (دفاعات) تهدف إلى منع تحول الاضطراب التشغيلي إلى حادث. القضاء على تأثير GFTs له تأثير مباشر على الحد من الأسباب المساهمة في الحوادث. تهدف الأسئلة الموجودة في قوائم المراجعة إلى قياس "الحالة الصحية" لـ GFT معين ، من وجهة نظر عامة وسلامة. يُنظر إلى السلامة على أنها جزء لا يتجزأ من العمليات العادية: القيام بالمهمة بالطريقة التي ينبغي القيام بها. هذا الرأي يتوافق مع مناهج الإدارة الحديثة "الموجهة نحو الجودة". إن توافر السياسات والإجراءات وأدوات الإدارة ليس الشغل الشاغل لإدارة السلامة: فالسؤال هو بالأحرى ما إذا كانت هذه الأساليب مستخدمة بالفعل ومفهومة والالتزام بها.

يركز النهج الموصوف في هذه المقالة على العوامل النظامية والطريقة التي يمكن بها ترجمة قرارات الإدارة إلى ظروف غير آمنة في مكان العمل ، على عكس الاعتقاد التقليدي بضرورة توجيه الانتباه نحو العمال الأفراد الذين يؤدون أعمالًا غير آمنة ، ومواقفهم ، دوافع وتصورات المخاطر.

إشارة إلى مستوى سيطرة مؤسستك على "اتصالات" GFT

في هذا المربع يتم عرض قائمة من 20 سؤالا. تمت الإجابة على الأسئلة الواردة في هذه القائمة من قبل موظفين في أكثر من 250 منظمة في أوروبا الغربية. كانت هذه المنظمات تعمل في مجالات مختلفة ، من شركات الكيماويات إلى المصافي وشركات البناء. عادةً ما تكون هذه الأسئلة مخصصة لكل فرع. تعمل هذه القائمة كمثال فقط لإظهار كيفية عمل الأداة مع أحد GFTs. تم اختيار تلك الأسئلة التي ثبت أنها "عامة" لدرجة أنها قابلة للتطبيق في 80٪ على الأقل من الصناعات.

في "الحياة الواقعية" لن يضطر الموظفون فقط للإجابة على الأسئلة (دون الكشف عن هويتهم) ، بل سيتعين عليهم أيضًا تحفيز إجاباتهم. لا يكفي الإجابة بـ "نعم" على المؤشر ، على سبيل المثال "هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراء قديم؟" سيتعين على الموظف الإشارة إلى الإجراء الذي تم تنفيذه وتحت أي شروط يجب تطبيقه. يخدم هذا الدافع هدفين: فهو يزيد من موثوقية الإجابات ويزود الإدارة بالمعلومات التي يمكنها التصرف بناءً عليها.

الحذر ضروري أيضًا عند تفسير الدرجة المئوية: في قياس حقيقي ، ستتم مطابقة كل منظمة مع عينة تمثيلية للمنظمات ذات الصلة بالفروع لكل من 11 GFTs. توزيع النسب المئوية من مايو 1995 ، وهذا التوزيع يتغير قليلاً بمرور الوقت.

كيفية قياس "مستوى السيطرة"

أجب على جميع المؤشرات العشرين مع وضع موقفك في الاعتبار واحذر من الحدود الزمنية في الأسئلة. قد لا تنطبق بعض الأسئلة على حالتك ؛ أجبهم بـ "نا". قد يكون من المستحيل بالنسبة لك الإجابة على بعض الأسئلة ؛ أجبهم بعلامة استفهام "؟".

بعد إجابتك على جميع الأسئلة ، قارن إجاباتك بالإجابات المرجعية. تحصل على نقطة لكل سؤال تمت الإجابة عليه "بشكل صحيح".

اجمع عدد النقاط معًا. احسب النسبة المئوية للأسئلة التي تمت الإجابة عليها بشكل صحيح عن طريق قسمة عدد النقاط على عدد الأسئلة التي أجبت عليها إما بـ "نعم" أو "لا". "نا" و "؟" الإجابات لا تؤخذ في الاعتبار. النتيجة هي نسبة مئوية بين 0 و 100.

يمكن جعل القياس أكثر موثوقية من خلال جعل المزيد من الأشخاص يجيبون على الأسئلة ومن خلال حساب متوسط ​​درجاتهم على المستويات أو الوظائف في المنظمة أو الأقسام المماثلة.

عشرون سؤالاً حول "الاتصالات" الخاصة بـ GFT

الإجابات المحتملة على الأسئلة: Y = نعم ؛ N = لا ؛ غ = لا ينطبق ؛ ؟ = لا أعرف.

1. في الأسابيع الأربعة الماضية ، هل زودك دليل الهاتف بمعلومات غير صحيحة أو غير كافية؟
2. في الأسبوعين الماضيين ، هل تم قطع محادثتك الهاتفية بسبب خلل في نظام الهاتف؟
3. هل تلقيت بريدًا في الأسبوع الماضي لا يتعلق بك؟
4. هل كان هناك تدقيق داخلي أو خارجي في الأشهر التسعة الماضية من السجل الورقي لمكتبك؟
5. هل تم تصنيف أكثر من 20٪ من المعلومات التي تلقيتها في الأسابيع الأربعة الماضية على أنها "عاجلة"؟
6. هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراء كان من الصعب قراءته (على سبيل المثال ، الصياغة أو مشاكل اللغة)؟
7. هل ذهبت إلى اجتماع في الأسابيع الأربعة الماضية واتضح أنه لم يتم عقده على الإطلاق؟
8. هل كان هناك يوم في الأسابيع الأربعة الماضية عقدت فيه خمسة اجتماعات أو أكثر؟
9. هل يوجد "صندوق اقتراحات" في مؤسستك؟
10. هل طُلب منك مناقشة مسألة ما في الأشهر الثلاثة الماضية والتي تبين لاحقًا أنه تم البت فيها بالفعل؟
11. هل قمت بإرسال أي معلومات في الأسابيع الأربعة الماضية ولم يتم تلقيها مطلقًا؟
12. هل تلقيت معلومات في الأشهر الستة الماضية حول التغييرات في السياسات أو الإجراءات بعد أكثر من شهر من وضعها موضع التنفيذ؟
13. هل تم إرسال محاضر اجتماعات السلامة الثلاثة الأخيرة إلى إدارتك؟
14. هل بقيت إدارة "المكتب" 4 ساعات على الأقل في الموقع عند إجراء آخر زيارة للموقع؟
15. هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراءات ذات معلومات متضاربة؟
16. هل تلقيت تعليقات في غضون 3 أيام على طلبات الحصول على معلومات في الأسابيع الأربعة الماضية؟
17. هل يتحدث الأشخاص في مؤسستك لغات أو لهجات مختلفة (لغة أم مختلفة)؟
18. هل كان أكثر من 80٪ من التعليقات التي تلقيتها (أو قدمتها) من الإدارة في الأشهر الستة الماضية "ذات طبيعة سلبية"؟
19. هل توجد أجزاء من الموقع / مكان العمل يصعب فيها فهم بعضها البعض بسبب مستويات الضوضاء الشديدة؟
20. في الأسابيع الأربعة الماضية ، هل تم تسليم أدوات و / أو معدات لم يتم طلبها؟

الإجابات المرجعية:

1 = ن ؛ 2 = N ؛ 3 = N ؛ 4 = ص ؛ 5 = ن ؛ 6 = N ؛ 7 = ن ؛ 8 = ن ؛ 9 = ن ؛ 10 = ن ؛ 11 = ن ؛ 12 = ن ؛ 13 = ص ؛ 14 = ن ؛ 15 = ن ؛ 16 = ص ؛ 17 = ن ؛ 18 = ن ؛ 19 = ص ؛ 20 = ن.

تسجيل GFT "الاتصالات"

الدرجة المئوية = (a/b) × 100

أين a = لا. من الأسئلة تمت الإجابة عليها بشكل صحيح

أين b = لا. من الأسئلة التي تمت الإجابة عليها بـ "Y" أو "N".

الرجوع