من خلال التصنيع ، أصبح العمال منظمين في المصانع حيث أصبح استخدام مصادر الطاقة مثل المحرك البخاري ممكنًا. بالمقارنة مع الحرف اليدوية التقليدية ، فإن الإنتاج الآلي ، مع وجود مصادر طاقة أعلى تحت تصرفه ، يمثل مخاطر جديدة للحوادث. مع زيادة كمية الطاقة ، تم إبعاد العمال عن السيطرة المباشرة لهذه الطاقات. غالبًا ما يتم اتخاذ القرارات التي تؤثر على السلامة على مستوى الإدارة وليس من قبل أولئك المعرضين بشكل مباشر لهذه المخاطر. في هذه المرحلة من التصنيع ، أصبحت الحاجة إلى إدارة السلامة واضحة.
في أواخر العشرينيات من القرن الماضي ، صاغ هاينريش أول إطار نظري شامل لإدارة السلامة ، والذي كان يقضي بضرورة السعي وراء السلامة من خلال قرارات الإدارة القائمة على تحديد أسباب الحوادث وتحليلها. في هذه المرحلة من تطوير إدارة السلامة ، تُعزى الحوادث إلى الإخفاقات على مستوى نظام العامل والآلة - أي إلى الأفعال غير الآمنة والظروف غير الآمنة.
بعد ذلك ، تم تطوير منهجيات مختلفة لتحديد وتقييم مخاطر الحوادث. مع MORT (الإشراف الإداري وشجرة المخاطر) ، تحول التركيز إلى أوامر أعلى للتحكم في مخاطر الحوادث - أي إلى التحكم في الظروف على مستوى الإدارة. تم اتخاذ مبادرة تطوير MORT في أواخر الستينيات من قبل إدارة أبحاث وتطوير الطاقة الأمريكية ، والتي أرادت تحسين برامج السلامة الخاصة بها لتقليل خسائرها بسبب الحوادث.
مخطط MORT والمبادئ الأساسية
كان الهدف من MORT هو صياغة نظام مثالي لإدارة السلامة يعتمد على توليفة من أفضل عناصر برنامج السلامة وتقنيات إدارة السلامة المتاحة في ذلك الوقت. نظرًا لتطبيق المبادئ التي تقوم عليها مبادرة MORT على أحدث التقنيات المعاصرة في إدارة السلامة ، اتخذت مؤلفات وخبرات السلامة غير المهيكلة إلى حد كبير شكل شجرة تحليلية. نُشرت النسخة الأولى من الشجرة في عام 1971. ويبين الشكل 1 العناصر الأساسية لنسخة الشجرة التي نشرها جونسون عام 1980. كما تظهر الشجرة في شكل معدل في منشورات لاحقة حول موضوع مفهوم MORT ( انظر ، على سبيل المثال ، Knox and Eicher 1992).
الشكل 1. نسخة من شجرة MORT التحليلية
مخطط MORT
يستخدم MORT كأداة عملية في التحقيقات في الحوادث وتقييم برامج السلامة الحالية. يمثل الحدث الرئيسي للشجرة في الشكل 1 (جونسون 1980) الخسائر (المكتسبة أو المحتملة) نتيجة وقوع حادث. يوجد أسفل هذا الحدث الرئيسي ثلاثة فروع رئيسية: عمليات إشراف وإغفالات محددة (S) ، وإشراف وإغفالات من الإدارة (M) والمخاطر المفترضة (R). ال R- فرع تتكون من المخاطر المفترضة ، وهي الأحداث والظروف المعروفة للإدارة والتي تم تقييمها وقبولها على مستوى الإدارة المناسب. الأحداث والظروف الأخرى التي تم الكشف عنها من خلال التقييمات التي تلي الفرعين S و M يشار إليها "أقل من كافية" (LTA).
• فرع S يركز على أحداث وظروف الحدوث الفعلي أو المحتمل. (بشكل عام ، يظهر الوقت كما يقرأ المرء من اليسار إلى اليمين ، ويظهر تسلسل الأسباب كما يقرأ المرء من أسفل إلى أعلى.) استراتيجيات Haddon (1980) لمنع الحوادث هي العناصر الأساسية في هذا الفرع. يُشار إلى الحدث على أنه حادث عندما يتعرض هدف (شخص أو شيء) لنقل غير متحكم به للطاقة ويتسبب في حدوث ضرر. في الفرع S من MORT ، يتم منع الحوادث من خلال الحواجز. هناك ثلاثة أنواع أساسية من الحواجز: (1) الحواجز التي تحيط وتحصر مصدر الطاقة (الخطر) ، (2) الحواجز التي تحمي الهدف و (3) الحواجز التي تفصل بين الخطر والهدف ماديًا أو في الزمان أو المكان . تم العثور على هذه الأنواع المختلفة من الحواجز في تطوير الفروع أسفل الحدث العرضي. التحسين يتعلق بالإجراءات المتخذة بعد وقوع الحادث للحد من الخسائر.
في المستوى التالي من الفرع S ، يتم التعرف على العوامل التي تتعلق بالمراحل المختلفة لدورة حياة النظام الصناعي. هذه هي مرحلة المشروع (التصميم والتخطيط) والبدء (الجاهزية التشغيلية) والتشغيل (الإشراف والصيانة).
• فرع م يدعم عملية يتم فيها جعل النتائج المحددة من التحقيق في حادث أو تقييم برنامج السلامة أكثر عمومية. وبالتالي ، غالبًا ما يكون لأحداث وظروف الفرع S نظرائهم في الفرع M. عند التعامل مع النظام في الفرع M ، يتم توسيع تفكير المحلل ليشمل نظام الإدارة الكلي. وبالتالي ، ستؤثر أي توصيات على العديد من سيناريوهات الحوادث المحتملة الأخرى أيضًا. يمكن العثور على أهم وظائف إدارة السلامة في الفرع M: وضع السياسة والتنفيذ والمتابعة. هذه هي نفس العناصر الأساسية التي نجدها في مبادئ ضمان الجودة لسلسلة ISO 9000 التي نشرتها المنظمة الدولية للتوحيد القياسي (ISO).
عندما يتم تفصيل فروع مخطط MORT بالتفصيل ، توجد عناصر من مجالات مختلفة مثل تحليل المخاطر وتحليل العوامل البشرية وأنظمة معلومات السلامة والتحليل التنظيمي. في المجموع ، يغطي مخطط MORT حوالي 1,500 حدث أساسي.
تطبيق مخطط MORT
كما هو موضح ، فإن مخطط MORT له استخدامان فوريان (Knox و Eicher 1992): (1) لتحليل العوامل الإدارية والتنظيمية المتعلقة بحادث وقع و (2) لتقييم أو تدقيق برنامج السلامة فيما يتعلق بحادث كبير التي من المحتمل حدوثها. يعمل مخطط MORT كأداة فحص في تخطيط التحليلات والتقييمات. يتم استخدامه أيضًا كقائمة مراجعة لمقارنة الظروف الفعلية مع النظام المثالي. في هذا التطبيق ، يسهل MORT التحقق من اكتمال التحليل وتجنب التحيزات الشخصية.
في الجزء السفلي ، يتكون MORT من مجموعة من الأسئلة. المعايير التي توجه الأحكام حول ما إذا كانت أحداث وظروف معينة مرضية أو أقل من كافية مشتقة من هذه الأسئلة. على الرغم من التصميم التوجيهي للأسئلة ، فإن الأحكام الصادرة عن المحلل ذاتية جزئيًا. ومن ثم فقد أصبح من المهم ضمان الجودة المناسبة ودرجة التناقض بين تحليلات MORT التي أجراها محللون مختلفون. على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة ، يتوفر برنامج تدريبي للحصول على شهادة محللي MORT.
تجارب مع MORT
الأدبيات حول تقييمات MORT قليلة. أفاد جونسون بتحسينات كبيرة في شمولية التحقيقات في الحوادث بعد تقديم MORT (جونسون 1980). تم الكشف عن أوجه القصور على المستويات الإشرافية والإدارية بشكل أكثر منهجية. كما تم اكتساب الخبرة من تقييمات تطبيقات MORT في الصناعة الفنلندية (Ruuhilehto 1993). تم تحديد بعض القيود في الدراسات الفنلندية. لا تدعم MORT تحديد المخاطر المباشرة بسبب الأعطال والاضطرابات. علاوة على ذلك ، لم يتم تضمين أي قدرة على تحديد الأولويات في مفهوم MORT. وبالتالي ، فإن نتائج تحليلات MORT تحتاج إلى مزيد من التقييم لترجمتها إلى إجراءات علاجية. أخيرًا ، تُظهر التجربة أن MORT تستغرق وقتًا طويلاً وتتطلب مشاركة الخبراء.
بصرف النظر عن قدرتها على التركيز على العوامل التنظيمية والإدارية ، تتمتع MORT بميزة إضافية تتمثل في ربط السلامة بأنشطة الإنتاج العادية والإدارة العامة. وبالتالي ، فإن تطبيق MORT سيدعم التخطيط العام والتحكم ، ويساعد على تقليل تواتر اضطرابات الإنتاج أيضًا.
أساليب وتقنيات إدارة السلامة المرتبطة
مع إدخال مفهوم MORT في أوائل السبعينيات ، بدأ برنامج تطوير في الولايات المتحدة. كانت النقطة المحورية لهذا البرنامج هي مركز تطوير سلامة النظام في أيداهو فولز. أساليب وتقنيات مختلفة مرتبطة بـ MORT في مجالات مثل تحليل العوامل البشرية وأنظمة معلومات السلامة وتحليل السلامة نتجت عن هذا البرنامج. يعد برنامج الاستعداد التشغيلي (Nertney 1970) أحد الأمثلة المبكرة للطريقة الناشئة عن برنامج تطوير MORT. يتم تقديم هذا البرنامج أثناء تطوير الأنظمة الصناعية الجديدة وتعديلات الأنظمة الحالية. والهدف من ذلك ، من وجهة نظر إدارة السلامة ، أن يكون النظام الجديد أو المعدل جاهزًا وقت بدء التشغيل. تفترض حالة الاستعداد التشغيلي أن الحواجز والضوابط الضرورية قد تم تثبيتها في أجهزة النظام الجديد والموظفين والإجراءات. مثال آخر على عنصر برنامج MORT هو تحليل السبب الجذري المستند إلى MORT (Cornelison 1975). يتم استخدامه لتحديد مشاكل إدارة السلامة الأساسية للمؤسسة. يتم ذلك من خلال ربط النتائج المحددة لتحليلات MORT بـ 1989 مشكلة عامة مختلفة لإدارة السلامة.
على الرغم من أن MORT ليس مخصصًا للاستخدام المباشر في جمع المعلومات أثناء التحقيقات في الحوادث وتدقيق السلامة ، في الدول الاسكندنافية ، كانت أسئلة MORT بمثابة أساس لتطوير أداة التشخيص المستخدمة لهذا الغرض. يطلق عليه تقنية إدارة السلامة ومراجعة المنظمة ، أو SMORT (Kjellén and Tinmannsvik 1989). يتقدم تحليل SMORT إلى الوراء في خطوات ، بدءًا من الموقف المحدد وانتهاءً بمستوى الإدارة العامة. نقطة البداية (المستوى 1) هي تسلسل حادث أو موقف خطر. في المستوى 2 ، يتم فحص التنظيم وتخطيط النظام والعوامل الفنية المتعلقة بالتشغيل اليومي. تشمل المستويات اللاحقة تصميم الأنظمة الجديدة (المستوى 3) ووظائف الإدارة العليا (المستوى 4). النتائج على مستوى واحد تمتد إلى المستويات أعلاه. على سبيل المثال ، يتم استخدام النتائج المتعلقة بتسلسل الحوادث والعمليات اليومية في تحليل تنظيم الشركة والإجراءات الروتينية لعمل المشروع (المستوى 3). لن تؤثر النتائج في المستوى 3 على السلامة في العمليات الحالية ولكن يمكن تطبيقها على تخطيط الأنظمة والتعديلات الجديدة. يختلف SMORT أيضًا عن MORT في طريقة تحديد النتائج. في المستوى 1 ، هذه أحداث وظروف يمكن ملاحظتها تنحرف عن المعايير المقبولة عمومًا. عندما يتم إدخال العوامل التنظيمية والإدارية في التحليل عند المستويات من 2 إلى 4 ، يتم تحديد النتائج من خلال أحكام القيمة التي تصدرها مجموعة التحليل ويتم التحقق منها من خلال إجراء مراقبة الجودة. الهدف هو ضمان فهم مشترك للطرفين للمشاكل التنظيمية.
نبذة عامة
لعبت MORT دورًا فعالًا في التطورات في إدارة السلامة منذ السبعينيات. من الممكن تتبع تأثير MORT في مجالات مثل أدبيات أبحاث السلامة ، وأدبيات إدارة السلامة وأدوات التدقيق ، والتشريعات المتعلقة بالتنظيم الذاتي والرقابة الداخلية. على الرغم من هذا التأثير ، يجب النظر بعناية في حدوده. MORT والأساليب المرتبطة بها معيارية بمعنى أنها تصف كيفية تنظيم برامج إدارة السلامة وتنفيذها. المثالي هو منظمة جيدة التنظيم ذات أهداف واضحة وواقعية وخطوط محددة جيدًا للمسؤولية والسلطة. وبالتالي فإن MORT هو الأنسب للمنظمات الكبيرة والبيروقراطية.