ومن المفارقات أن الوقاية من الحوادث المتعلقة بالعمل لم تظهر في وقت مبكر جدًا كضرورة مطلقة ، حيث أن الصحة والسلامة أساسيان للعمل نفسه. في الواقع ، لم يعد يُنظر إلى حوادث العمل على أنها حتمية إلا في بداية القرن العشرين ، وأصبحت أسبابها موضوعًا يجب التحقيق فيه واستخدامه كأساس للوقاية. ومع ذلك ، ظلت التحقيقات في الحوادث لفترة طويلة خاطفة وتجريبية. تاريخيًا ، تم تصور الحوادث لأول مرة على أنها ظاهرة بسيطة - أي أنها ناتجة عن سبب واحد (أو رئيسي) وعدد صغير من الأسباب الفرعية. من المسلم به الآن أن التحقيق في الحادث ، الذي يهدف إلى تحديد أسباب الظاهرة لتجنب تكرارها ، يعتمد على كل من المفهوم الكامن وراء عملية التحقيق وعلى مدى تعقيد الموقف الذي يتم تطبيقه عليه.

أسباب الحوادث

من الصحيح بالفعل أنه في أكثر المواقف خطورة ، غالبًا ما تكون الحوادث نتيجة لتسلسل بسيط إلى حد ما لعدد قليل من الأسباب التي يمكن تتبعها بسرعة إلى مشاكل فنية أساسية يمكن حتى للتحليل الموجز أن يكشف عنها (المعدات سيئة التصميم ، أساليب العمل غير محددة ، إلخ.). من ناحية أخرى ، كلما كانت العناصر المادية للعمل (الآلات والتركيبات وترتيب مكان العمل وما إلى ذلك) أقرب إلى متطلبات إجراءات العمل الآمنة والمعايير واللوائح ، أصبح وضع العمل أكثر أمانًا. والنتيجة هي أن الحادث لا يمكن أن يقع إلا عند وجود مجموعة من الظروف الاستثنائية في وقت واحد - وهي ظروف تزداد عددًا من أي وقت مضى. في مثل هذه الحالات ، تظهر الإصابة أو الضرر كنتيجة نهائية لشبكة أسباب معقدة في كثير من الأحيان. هذا التعقيد هو في الواقع دليل على التقدم في الوقاية ، ويتطلب أساليب مناسبة للتحقيق. يسرد الجدول 1 المفاهيم الأساسية لظاهرة الحوادث وخصائصها وآثارها على الوقاية.

الجدول 1. المفاهيم الأساسية لظاهرة الحوادث وخصائصها وانعكاساتها على الوقاية

في الوقت الحاضر ، يُنظر إلى حادث العمل عمومًا على أنه مؤشر (أو عرض) للخلل الوظيفي في نظام يتكون من وحدة إنتاج واحدة ، مثل مصنع أو ورشة عمل أو فريق أو منصب عمل. من طبيعة النظام أن يتطلب تحليله من المحقق أن يدرس ليس فقط العناصر التي يتكون منها النظام ولكن أيضًا علاقاتها مع بعضها البعض ومع بيئة العمل. في إطار نظام ما ، يسعى التحقيق في الحادث إلى تتبع أصوله تسلسل الاختلالات الأساسية التي أدت إلى وقوع الحادث ، وبصورة أعم ، شبكة سوابق الحدث غير المرغوب فيه (حادث ، قرب حادث أو حادث).

إن تطبيق طرق من هذا النوع ، مثل طريقة STEP (إجراءات التخطيط الزمني للأحداث المتسلسلة) وطريقة "شجرة الأسباب" (على غرار تحليلات أشجار الخطأ أو الأحداث) ، يسمح بتصور عملية الحادث في شكل الرسم البياني المعدل الذي يوضح الأسباب المتعددة للظاهرة. نظرًا لأن هاتين الطريقتين متشابهتان جدًا ، فإن ذلك يمثل تكرارًا للجهود لوصفهما ؛ وفقًا لذلك ، تركز هذه المقالة على طريقة شجرة الأسباب ، وعند الاقتضاء ، تلاحظ اختلافاتها الرئيسية عن طريقة STEP.

معلومات مفيدة للتحقيق

يجب أن تسمح المرحلة الأولى من التحقيق ، وهي جمع المعلومات ، بوصف مسار الحادث بعبارات محددة ودقيقة وموضوعية. لذلك فإن التحقيق يهدف إلى التأكد من الحقائق الملموسة ، مع الحرص على عدم تفسيرها أو إبداء رأي بشأنها. هذه هي سوابق الحادث ، ومنها نوعان:

1. تلك ذات الطبيعة غير العادية (تغييرات أو اختلافات) فيما يتعلق بالمسار "الطبيعي" أو المتوقع للعمل
2. تلك ذات الطبيعة الدائمة التي لعبت دورًا نشطًا في وقوع الحادث من خلال السوابق غير العادية أو بالاشتراك معها.

على سبيل المثال ، يمكن أن تكون الحماية غير الكافية للآلة (سابقة دائمة) عاملاً في وقوع حادث إذا سمحت للمشغل باتخاذ موقف في منطقة خطرة من أجل التعامل مع حادثة معينة (سابقة غير عادية).

يتم جمع المعلومات في موقع الحادث نفسه في أقرب وقت ممكن بعد وقوعه. ويفضل أن يتم تنفيذها من قبل أشخاص يعرفون العملية أو العملية ويحاولون الحصول على وصف دقيق للعمل دون أن يقتصروا على الظروف المباشرة للضرر أو الإصابة. يتم التحقيق في البداية بشكل أساسي عن طريق المقابلات ، إن أمكن مع العامل أو المشغل ، والضحايا وشهود العيان ، وأعضاء آخرين من فريق العمل ، والمشرفين الهرميون. يتم استكماله ، إذا كان ذلك مناسبًا ، عن طريق التحقيق الفني والاستعانة بالخبرات الخارجية.

يسعى التحقيق إلى تحديد السوابق غير العادية ، بترتيب الأولوية ، وتحديد روابطها المنطقية. يتم بذل جهد في نفس الوقت للكشف عن السوابق الدائمة التي سمحت بحدوث الحادث. وبهذه الطريقة ، يمكن للتحقيق العودة إلى مرحلة أبعد من السوابق المباشرة للحادث. قد تتعلق هذه السوابق البعيدة بالأفراد ومهامهم والمعدات التي يستخدمونها والبيئة التي يعملون فيها وثقافة السلامة. من خلال المضي قدمًا بالطريقة الموضحة للتو ، من الممكن عمومًا وضع قائمة طويلة من السوابق ، ولكن سيكون من الصعب عادةً استخدام البيانات على الفور. أصبح تفسير البيانات ممكنًا بفضل التمثيل الرسومي لجميع السوابق المتضمنة في نشأة الحادث - أي شجرة الأسباب.

بناء شجرة الأسباب

تقدم شجرة الأسباب جميع السوابق التي تم جمعها والتي أدت إلى وقوع الحادث ، بالإضافة إلى الروابط المنطقية والزمنية التي تربطها ؛ إنه تمثيل لشبكة السوابق التي تسببت بشكل مباشر أو غير مباشر في الإصابة. يتم إنشاء شجرة الأسباب بدءًا من نقطة نهاية الحدث - أي الإصابة أو الضرر - والعمل بشكل عكسي نحو السبب من خلال طرح الأسئلة التالية بشكل منهجي لكل سابقة تم جمعها:

• بأي السوابق X كان السالف Y ​​سببًا مباشرًا؟

• هل كانت السابقة X كافية في حد ذاتها لإحداث السالفة Y؟

• إذا لم يكن الأمر كذلك ، فهل كانت هناك سوابق أخرى (X1 ، X2  Xn) كانت ضرورية بنفس القدر من أجل التسبب مباشرة في السالفة Y؟

يمكن لهذه المجموعة من الأسئلة أن تكشف عن ثلاثة أنواع من الاتصال المنطقي ، ملخصة في الشكل 1 ، من بين السوابق.

الشكل 1. الروابط المنطقية المستخدمة في طريقة "شجرة الأسباب"

يتم التحقق من التماسك المنطقي للشجرة من خلال طرح الأسئلة التالية لكل سالف:

• إذا لم يحدث X ، فهل كان Y مع ذلك سيحدث؟

• من أجل حدوث Y ، هل كان X و X فقط ضروريًا؟

علاوة على ذلك ، فإن بناء شجرة الأسباب في حد ذاته يدفع المحققين إلى متابعة جمع المعلومات ، وبالتالي التحقيق ، إلى حد ما قبل وقوع الحادث بوقت طويل. عند اكتمالها ، تمثل الشجرة شبكة السوابق التي أدت إلى الإصابة - وهي في الواقع عوامل الحادث. على سبيل المثال ، نتج عن الحادث الملخص أدناه شجرة الأسباب الموضحة في الشكل 2.

الشكل 2. شجرة أسباب الحادث الذي تعرض له ميكانيكي متمرس عند إعادة تركيب محرك في سيارة

تقرير ملخص الحادث: كان على ميكانيكي متدرب ، تم تجنيده مؤخرًا ، العمل بمفرده في حالات الطوارئ. تم استخدام حبال مهترئة لتعليق المحرك الذي كان لا بد من إعادة تركيبه ، وخلال هذه العملية انكسرت الرافعة وسقط المحرك وأصاب ذراع الميكانيكي.

التحليل بطريقة STEP

وفقًا لطريقة STEP (الشكل 3) ، يتم تحديد كل حدث بيانياً لإظهار الترتيب الزمني لمظهره ، مع الاحتفاظ بسطر واحد لكل "وكيل" معني (الوكيل هو الشخص أو الشيء الذي يحدد مسار الأحداث التي تشكل عملية الحادث). يتم وصف كل حدث بدقة من خلال الإشارة إلى بدايته ومدته ومكان بدايته ونهايته وما إلى ذلك. عندما يكون هناك العديد من الفرضيات المعقولة ، يمكن للمحقق عرضها في شبكة الأحداث باستخدام العلاقة المنطقية "أو".

الشكل 3. مثال على التمثيل الممكن بواسطة طريقة STEP

تحليل بطريقة شجرة الأسباب

إن استخدام شجرة الأسباب لأغراض تحليل الحوادث له هدفان:

• مما يجعل تكرار نفس الحادث مستحيلاً

• تجنب وقوع حوادث متشابهة إلى حد ما - أي الحوادث التي يكشف التحقيق فيها عن عوامل مشتركة مع الحوادث التي وقعت بالفعل.

بالنظر إلى الهيكل المنطقي للشجرة ، فإن عدم وجود سابقة واحدة كان سيمنع وقوع الحادث. لذلك ، يكفي تدبير وقائي حكيم ، من حيث المبدأ ، لتحقيق الهدف الأول من خلال منع تكرار نفس الحادث. سيتطلب الهدف الثاني إزالة جميع العوامل المكتشفة ، ولكن في الممارسة العملية ، فإن السوابق ليست كلها بنفس الأهمية لأغراض الوقاية. لذلك من الضروري وضع قائمة بالسوابق التي تتطلب إجراءات وقائية معقولة وواقعية. إذا كانت هذه القائمة طويلة ، فلا بد من الاختيار. هذا الاختيار لديه فرصة أكبر ليكون مناسبًا إذا تم إجراؤه في إطار نقاش بين الشركاء المعنيين بالحادث. علاوة على ذلك ، فإن المناقشة ستكتسب وضوحًا إلى الحد الذي يمكن فيه تقييم فعالية التكلفة لكل تدبير مقترح.

فعالية الإجراءات الوقائية

يمكن الحكم على فعالية التدبير الوقائي بمساعدة المعايير التالية:

ثبات المقياس. يجب ألا تختفي آثار التدبير الوقائي بمرور الوقت: إن إبلاغ المشغلين (على وجه الخصوص ، تذكيرهم بالتعليمات) ليس تدبيرًا مستقرًا للغاية لأن آثاره غالبًا ما تكون عابرة. وينطبق الشيء نفسه أيضًا على بعض أجهزة الحماية عندما تكون قابلة للإزالة بسهولة.

امكانية دمج الامان. عند إضافة مقياس أمان - أي عندما لا يساهم بشكل مباشر في الإنتاج - يقال إن السلامة ليست متكاملة. عندما يكون الأمر كذلك ، يلاحظ أن التدبير يميل إلى الاختفاء. بشكل عام ، يجب تجنب أي إجراء وقائي يستلزم تكلفة إضافية على المشغل ، سواء كانت تكلفة فسيولوجية (زيادة العبء البدني أو العصبي) ، أو تكلفة نفسية ، أو تكلفة مالية (في حالة الراتب أو المخرجات) أو حتى مجرد ضياع للوقت.

عدم نزوح الخطر. قد يكون لبعض التدابير الوقائية آثار غير مباشرة ضارة بالسلامة. لذلك من الضروري دائمًا توقع الانعكاسات المحتملة للتدبير الوقائي على النظام (الوظيفة أو الفريق أو ورشة العمل) الذي تم إدخاله فيه.

إمكانية التطبيق العام (مفهوم عامل الحادث المحتمل). يعكس هذا المعيار القلق من أن نفس الإجراء الوقائي قد ينطبق على وظائف أخرى غير تلك المتأثرة بالحادث قيد التحقيق. كلما كان ذلك ممكنًا ، يجب بذل جهد لتجاوز الحالة المعينة التي أدت إلى التحقيق ، وهو جهد يتطلب في كثير من الأحيان إعادة صياغة المشاكل المكتشفة. وبالتالي ، قد تؤدي المعلومات التي تم الحصول عليها من حادث ما إلى اتخاذ إجراءات وقائية تتعلق بعوامل غير معروفة ولكنها موجودة في مواقف العمل الأخرى حيث لم تتسبب بعد في وقوع حوادث. لهذا السبب يطلق عليهم "عوامل الحوادث المحتملة". هذا المفهوم يفتح الطريق أمام الكشف المبكر عن المخاطر ، المذكورة لاحقًا.

التأثير على "الأسباب" الجذرية. كقاعدة عامة ، فإن الوقاية من عوامل الحوادث بالقرب من نقطة الإصابة تقضي على بعض تأثيرات المواقف الخطرة ، في حين أن الوقاية التي تعمل بشكل جيد في بداية الإصابة تميل إلى القضاء على المواقف الخطرة نفسها. التحقيق المتعمق في الحوادث له ما يبرره إلى الحد الذي يكون فيه الإجراء الوقائي معنيًا بنفس القدر بالعوامل الأولية.

الوقت المستغرق للتطبيق. غالبًا ما تنعكس الحاجة إلى التصرف بأسرع ما يمكن بعد وقوع حادث لتجنب تكراره في تطبيق تدبير وقائي بسيط (تعليمات ، على سبيل المثال) ، ولكن هذا لا يلغي الحاجة إلى تدابير أخرى أكثر ديمومة. والمزيد من العمل الفعال. لذلك يجب أن يؤدي كل حادث إلى سلسلة من المقترحات التي يخضع تنفيذها للمتابعة.

تهدف المعايير المذكورة أعلاه إلى إعطاء تقدير أفضل لجودة الإجراءات الوقائية المقترحة بعد كل تحقيق في حادث. ومع ذلك ، لا يتم الاختيار النهائي على هذا الأساس فقط ، حيث يجب أيضًا مراعاة الاعتبارات الأخرى ، مثل الاعتبارات الاقتصادية أو الثقافية أو الاجتماعية. أخيرًا ، يجب أن تحترم الإجراءات التي تم إقرارها بوضوح اللوائح المعمول بها.

عوامل الحادث

تستحق الدروس المستخلصة من تحليل كل حادث تسجيلها بشكل منهجي لتسهيل الانتقال من المعرفة إلى العمل. وهكذا يتكون الشكل 4 من ثلاثة أعمدة. في العمود الأيسر ، نلاحظ عوامل الحوادث التي تتطلب تدابير وقائية. يتم وصف الإجراءات الوقائية المحتملة في العمود الأوسط لكل عامل يتم تحديده. بعد المناقشة المذكورة أعلاه ، يتم تسجيل الإجراء المحدد في هذا الجزء من المستند.

الشكل 4. الدروس المستفادة من الحوادث واستخدام هذه الدروس

يغطي العمود الأيمن عوامل الحوادث المحتملة التي تقترحها العوامل المدرجة في العمود الأيسر: يعتبر أن كل عامل حادث يتم اكتشافه غالبًا ما يكون مجرد حالة معينة لعامل أكثر عمومية يُعرف باسم عامل الحادث المحتمل. غالبًا ما يتم الانتقال من الحالة المعينة إلى الحالة العامة بشكل عفوي. ومع ذلك ، في كل مرة يتم فيها التعبير عن عامل الحادث بطريقة لا يمكن مواجهتها في مكان آخر غير الحالة التي ظهر فيها ، يجب النظر في صياغة أكثر عمومية. عند القيام بذلك ، من الضروري تجنب مطابقتين متعاكستين من أجل الاستفادة من فكرة عامل الحوادث المحتملة بشكل فعال في الاكتشاف المبكر للمخاطر التي تنشأ لاحقًا. لا تسمح الصيغة المحدودة للغاية بالكشف المنهجي عن العوامل ، في حين أن الصياغة الواسعة جدًا تجعل الفكرة غير قابلة للتطبيق وليست ذات فائدة عملية أخرى. وبالتالي فإن الكشف عن عوامل الحوادث المحتملة يفترض أن تكون مصاغة بشكل جيد. يمكن بعد ذلك إجراء هذا الكشف بطريقتين مكملتين بالإضافة إلى ذلك:

1. إما من خلال البحث عن الوجود المحتمل لعوامل محتملة معروفة بالفعل على مستوى الوظيفة أو منطقة أوسع (ورشة عمل ، خدمة)
2. أو من خلال البحث عن وظائف حيث يمكن ملاحظة عامل محدد بالفعل.

فائدة وفعالية وحدود التحقيق في الحوادث

فائدة. بالمقارنة مع التحقيقات غير المنهجية ، فإن طرق التحقيق في الحوادث القائمة على مفهوم منهجي لها مزايا عديدة ، والتي تشمل ما يلي:

• إنها تسمح بتحديد الشبكة السببية لكل حادث بشكل جماعي ، مما يسهل استنباط تدابير وقائية جديدة والتنبؤ بتأثيرها دون التقيد بالأسباب المباشرة للإصابة.

• إنها توفر للمشاركين في التحليل تمثيلًا عقليًا أكثر ثراءً وواقعية لـ "ظاهرة الحوادث" التي تسمح بفهم عالمي لمواقف العمل.

• يمكن أن تصبح التحقيقات المتعمقة في الحوادث (خاصة عندما يتم توسيعها لتغطية الحوادث والأحداث غير المرغوب فيها) وسيلة ومناسبة مناسبة للحوار بين الإدارة والمشغلين.

فعالية. لكي يكون التحقيق في الحوادث فعالاً ، يتطلب استيفاء أربعة شروط متزامنة:

1. التزام واضح من جانب الإدارة العليا للمؤسسة ، التي يجب أن تكون قادرة على ضمان التنفيذ المنهجي لهذه الإجراءات
2. تدريب المحققين
3. إطلاع الإدارة والمشرفين والعاملين بشكل كامل على أهداف التحقيق ومبادئه ومتطلبات الطريقة والنتائج المتوقعة
4. تحسينات حقيقية في ظروف السلامة من شأنها تشجيع المشاركين في التحقيقات المستقبلية.

القيود. حتى عندما يتم إجراء التحقيق في الحادث بشكل جيد للغاية ، فإن التحقيق في الحادث يعاني من قيد مزدوج:

• يبقى إجراء للتحقيق في المخاطر لاحقة (بطريقة تحليل الأنظمة) ، بهدف تصحيح الأوضاع القائمة. لذلك فهي لا تستغني عن الحاجة إلى على الأرجح التحقيقات (المستقبلية) ، مثل التحقيق المريح للوظائف أو ، بالنسبة للأنظمة المعقدة ، تحقيقات السلامة.

• تختلف فائدة التحقيقات في الحوادث أيضًا باختلاف مستوى الأمان في المؤسسة التي يتم تطبيقها فيها. على وجه الخصوص ، عندما يكون مستوى الأمان مرتفعًا (معدل الحوادث منخفض أو منخفض جدًا) ، فمن الواضح أن الحوادث الخطيرة تنجم عن اقتران العديد من العوامل العشوائية المستقلة غير الضارة نسبيًا من وجهة نظر السلامة عند النظر إليها خارج السياق قيد التحقيق .

الرجوع