Veazie, Mark A.

Veazie, Mark A.

Adresse Arizona Emergency Medicine Research Center, University of Arizona, 1501 N. Campbell Avenue, Tucson, AR 85724

Land: USA

Telefon: 1 (520) 626–2542; Fax:

E-Mail: mark@aemrc.arizona.edu

Vergangene Position(en): Epidemiologe, Nationales Institut für Sicherheit und Gesundheit am Arbeitsplatz, Morgantown, WV

 

Ein Public-Health-Ansatz zur Prävention von Arbeitsunfällen basiert auf der Annahme, dass Verletzungen ein Gesundheitsproblem sind und als solche entweder verhindert oder ihre Folgen gemildert werden können (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith und Falk 1987; Waller 1985). Wenn ein Arbeiter von einem Gerüst fällt, sind die darauf folgenden Gewebeschäden, inneren Blutungen, Schock und Tod per Definition ein Krankheitsprozess – und per Definition auch ein Problem für Angehörige der Gesundheitsberufe. So wie Malaria als eine Krankheit definiert wird, deren Erreger ein spezifisches Protozoon ist, sind Verletzungen eine Familie von Krankheiten, die durch Einwirkung einer bestimmten Form von Energie (kinetische, elektrische, thermische, Strahlung oder chemische) verursacht werden (National Committee for Injury Prevention and Control 1989). Auch Ertrinken, Ersticken und Vergiften zählen zu den Verletzungen, weil sie ebenso wie ein akutes Trauma eine relativ schnelle Abweichung von der strukturellen oder funktionellen Norm des Körpers darstellen.

Als Gesundheitsproblem sind Verletzungen in den meisten Ländern die Hauptursache für vorzeitigen Tod (dh vor dem 65. Lebensjahr) (Smith und Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith und Barss 1991). In den Vereinigten Staaten zum Beispiel sind Verletzungen die dritthäufigste Todesursache nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs, die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen unter 45 Jahren und eine auferlegte wirtschaftliche Belastung von 158 Milliarden Dollar an direkten und indirekten Kosten im Jahr 1985 ( Rice et al. 1989). Eine von drei nicht tödlichen Verletzungen und eine von sechs tödlichen Verletzungen bei Personen im erwerbsfähigen Alter in den Vereinigten Staaten ereignen sich am Arbeitsplatz (Baker et al. 1992). Ähnliche Muster gelten in den meisten Industrieländern (Smith und Barss 1991). In Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen kann ein schnelles und relativ unreguliertes Tempo der Industrialisierung zu einer fast globalen Pandemie von Arbeitsunfällen führen.

Modelle der öffentlichen Gesundheit zur Verletzungskontrolle

Die traditionelle Praxis der Arbeitssicherheit konzentriert sich normalerweise auf die Minimierung von Risiken und Verlusten innerhalb eines einzelnen Unternehmens. Praktiker des öffentlichen Gesundheitswesens, die sich mit der Kontrolle von Arbeitsunfällen befassen, sind nicht nur an einzelnen Arbeitsplätzen interessiert, sondern auch an der Verbesserung des Gesundheitszustands der Bevölkerung in geografischen Gebieten, die den Gefahren ausgesetzt sein können, die mit mehreren Branchen und Berufen verbunden sind. Einige Ereignisse wie Todesfälle am Arbeitsplatz mögen in einzelnen Werken selten sein, aber durch die Untersuchung aller Todesfälle in einer Gemeinde können Risikomuster und Präventionsrichtlinien offensichtlich werden.

Die meisten Modelle der öffentlichen Gesundheitspraxis basieren auf drei Elementen: (1) Bewertung, (2) Entwicklung von Präventionsstrategien und (3) Bewertung. Die öffentliche Gesundheitspraxis ist in der Regel multidisziplinär und basiert auf der angewandten Wissenschaft der Epidemiologie. Epidemiologie ist die Lehre von der Verbreitung und den Determinanten von Krankheiten und Verletzungen in einer Bevölkerung. Die drei Hauptanwendungen der Epidemiologie sind Überwachung, ätiologische Forschung und Bewertung.

Überwachung ist „die fortlaufende und systematische Erhebung, Analyse und Interpretation von Gesundheitsdaten im Prozess der Beschreibung und Überwachung eines Gesundheitsereignisses. Diese Informationen werden für die Planung, Durchführung und Bewertung von Interventionen und Programmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit verwendet“ (CDC 1988).

Ätiologische Forschung testet Hypothesen über die Determinanten von Krankheiten und Verletzungen durch den Einsatz von kontrollierten, in der Regel Beobachtungsstudien.

Evaluierung sowohl in den angewandten Sozialwissenschaften als auch in der Epidemiologie ist „ein Prozess, der versucht, die Relevanz, Wirksamkeit und Wirkung von Aktivitäten im Hinblick auf ihre Ziele so systematisch und objektiv wie möglich zu bestimmen“ (Last 1988). Die epidemiologische Bewertung beinhaltet normalerweise die Verwendung kontrollierter Studiendesigns, um die Auswirkungen einer Intervention auf das Auftreten gesundheitsbezogener Ereignisse in einer Bevölkerung zu messen.

Das Grundmodell der öffentlichen Gesundheitspraxis wird durch einen Zyklus aus epidemiologischer Überwachung, Ursachenforschung, Interventionen (die auf Hochrisikogruppen und spezifisch auf schwere Gesundheitszustände ausgerichtet sind) und epidemiologischer Bewertung beschrieben. Wichtige Modifikationen dieses Modells sind gemeinschaftsorientierte Grundversorgung (Tollman 1991), gemeinschaftsbasierte Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung (Green und Kreuter 1991), gemeinschaftliche Gesundheitsentwicklung (Steckler et al. 1993), partizipative Aktionsforschung (Hugentobler, Israel u Schurman 1992) und andere Formen gemeinschaftsorientierter Praktiken im Bereich der öffentlichen Gesundheit, die auf eine stärkere Beteiligung von Gemeinschaften und Arbeitnehmern – im Gegensatz zu Regierungsbeamten und Industriemanagement – ​​angewiesen sind, um Probleme zu definieren, Lösungen zu entwickeln und ihre Wirksamkeit zu bewerten. Familiäre Landwirtschaft, Fischerei und Jagd, selbstständige Erwerbstätigkeit, viele Kleingewerbebetriebe und Tätigkeiten in der informellen Wirtschaft sind alle primär von Familien- und Gemeinschaftssystemen geprägt und finden außerhalb des Kontexts eines industriellen Managementsystems statt. Eine gemeinschaftsorientierte öffentliche Gesundheitspraxis ist ein besonders praktikabler Ansatz zur Verhütung von Arbeitsunfällen in diesen Bevölkerungsgruppen.

Ergebnisse von Interesse

Der Ansatz der öffentlichen Gesundheit zur Sicherheit am Arbeitsplatz bewegt sich vom Konzept der Unfallverhütung zu einem breiteren Ansatz zur Verletzungskontrolle, bei dem die interessierenden primären Ergebnisse sowohl das Auftreten als auch die Schwere von Verletzungen sind. Verletzungen sind per Definition physische Schäden aufgrund der Übertragung von Energie. Eine Übertragung mechanischer Energie kann ein Trauma verursachen, wie im Falle eines Sturzes oder Autounfalls. Thermische, chemische, elektrische oder Strahlungsenergie kann Verbrennungen und andere Verletzungen verursachen (Robertson 1992). Nicht nur das Auftreten einer Verletzung ist für Praktiker im öffentlichen Gesundheitswesen von Interesse, sondern auch die Schwere und das langfristige Ergebnis der Verletzung. Die Schwere der Verletzung kann in mehreren Dimensionen gemessen werden, darunter anatomisch (das Ausmaß und die Art der Gewebeschädigung in verschiedenen Körperregionen), physiologisch (wie nahe der Patient dem Tod ist, basierend auf den Vitalfunktionen), Behinderung, Beeinträchtigung der Lebensqualität , sowie indirekte und direkte Kosten. Von erheblicher Bedeutung für Verletzungsepidemiologen ist der anatomische Schweregrad, der häufig anhand des Abbreviated Injury Score und der Injury Severity Scale gemessen wird (MacKenzie, Steinwachs und Shankar 1989). Diese Messungen können das Überleben vorhersagen und sind ein nützlicher Indikator für die bei schweren Ereignissen übertragene Energie, sind aber nicht empfindlich genug, um zwischen den Schweregraden der relativ weniger schweren, aber viel häufigeren Berufsverletzungen wie Verstauchungen und Zerrungen zu unterscheiden.

Zu den am wenigsten nützlichen, aber gebräuchlichsten Maßen für den Schweregrad zählen arbeitsunfähige Tage nach einer Verletzung. Aus epidemiologischer Sicht sind ausgefallene Arbeitstage oft schwer zu interpretieren, da sie eine Funktion einer unbekannten Kombination aus Behinderung, Anforderungen des Arbeitsplatzes, Verfügbarkeit alternativer leichter Arbeit, Arbeitsplatzrichtlinien wie Krankenstand, Qualifikationskriterien für Behinderung und Person sind Unterschiede in der Schmerztoleranz, der Neigung, mit Schmerzen zu arbeiten, und möglicherweise den gleichen Faktoren, die zur Anwesenheit motivieren. Mehr Arbeit ist erforderlich, um besser interpretierbare Maße für die Schwere von Arbeitsunfällen zu entwickeln und zu validieren, insbesondere anatomische Skalen, Invaliditätsskalen und Maße für die Beeinträchtigung in den verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität.

Im Gegensatz zur traditionellen Sicherheitspraxis ist die öffentliche Gesundheitsgemeinschaft nicht auf ein Interesse an unbeabsichtigten („zufälligen“) Verletzungen und den Ereignissen, die sie verursachen, beschränkt. Durch die Betrachtung der einzelnen Todesursachen am Arbeitsplatz wurde beispielsweise festgestellt, dass in den Vereinigten Staaten Totschlag (eine vorsätzliche Verletzung) die häufigste Todesursache bei Frauen und die dritthäufigste Todesursache bei Männern ist (Baker et al., 1992; Jenkins et al., 1993). Solche Todesfälle sind sehr seltene Ereignisse an einzelnen Arbeitsplätzen, und daher wird ihre Bedeutung oft übersehen, ebenso wie die Tatsache, dass Kraftfahrzeugverletzungen die einzige Hauptursache für tödliche Verletzungen am Arbeitsplatz sind (Abbildung 1). Basierend auf diesen Überwachungsdaten sind Verletzungen und Todesfälle aufgrund von Gewalt am Arbeitsplatz und durch Kraftfahrzeugunfälle Prioritäten im öffentlichen Gesundheitsansatz zur Prävention von Arbeitsunfällen in den Vereinigten Staaten.

Abbildung 1. Hauptursachen für arbeitsbedingte Verletzungen/Todesfälle, USA 1980-1989

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Bewertung in der öffentlichen Gesundheit

Die Bewertung im Bereich der öffentlichen Gesundheit ist eine multidisziplinäre Anstrengung, die Überwachung, ätiologische Forschung sowie die Bewertung der Bedürfnisse von Gemeinschaften und Organisationen umfasst. Der Zweck der Verletzungsüberwachung besteht darin, Hochrisikopopulationen zu identifizieren, Verletzungen mit erheblichen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit zu identifizieren, Trends zu erkennen und zu überwachen und Hypothesen aufzustellen. Überwachungsprogramme können Daten über tödliche Verletzungen, nicht tödliche Verletzungen, Vorfälle mit Verletzungspotenzial und Gefahrenexposition sammeln. Zu den Datenquellen für die Überwachung von Arbeitsunfällen gehören Gesundheitsdienstleister (Krankenhäuser und Ärzte), Sterbeurkunden, Berichte von Gerichtsmedizinern/Gerichtsmedizinern, arbeitgeberbasierte Meldungen an Arbeits- oder Gesundheitsbehörden, Berufsgenossenschaften, regelmäßige Umfragen bei Arbeitgebern oder Haushalten und Einzelpersonen Unternehmensaufzeichnungen. Viele dieser Berichte und Aufzeichnungen sind gesetzlich vorgeschrieben, bieten jedoch häufig unvollständige Informationen, da nicht alle Arbeitnehmer erfasst werden, Anreize für eine unzureichende Meldung bestehen und die Verletzungsdetails nur unzureichend genau sind.

Bei der eingehenden Untersuchung einzelner Vorfälle werden unterschiedliche Ansätze angewandt, die es erlauben, mit Hilfe von Expertenurteilen Rückschlüsse auf die Ursache des Ereignisses und seine Vermeidbarkeit zu ziehen (Ferry 1988). Präventive Maßnahmen werden häufig auf der Grundlage der Ergebnisse eines einzelnen Vorfalls ergriffen. Ratenbasierte Überwachung hingegen hat eine breitere Bedeutung als der einzelne Vorfall. Tatsächlich können einige Informationen aus traditionellen Unfalluntersuchungen wenig epidemiologische Interpretation haben, wenn sie in Statistiken zusammengefasst werden. Unfalluntersuchungen in der Tradition von Heinrich (1959) beispielsweise ergeben häufig Statistiken, die darauf hindeuten, dass über 80 % der Arbeitsunfälle ausschließlich durch unsichere Handlungen verursacht werden. Aus epidemiologischer Sicht sind solche Statistiken schwer zu interpretieren, außer als Erhebung von Werturteilen, und werden selten in die Raten-basierte Überwachung einbezogen. Viele andere Risikofaktoren wie Schichtarbeit, Arbeitsstress, schlecht gestaltete Arbeitsumgebungen usw. werden häufig nicht in Untersuchungsformulare aufgenommen und daher bei der Untersuchung von Statistiken zu Verletzungsursachen nicht berücksichtigt.

Einer der Hauptzwecke der Überwachung besteht darin, Hochrisikogruppen zu identifizieren, um weitere Untersuchungen und Präventionsmaßnahmen gezielt durchzuführen. Verletzungen haben ebenso wie infektiöse und chronische Krankheiten unterschiedliche Risikomuster, die je nach Alter, Geschlecht, Rasse, geografischer Region, Branche und Beruf variieren (Baker et al. 1992). In den Vereinigten Staaten zum Beispiel ergab die Überwachung durch das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) in den 1980er Jahren die folgenden Hochrisikogruppen für tödliche Arbeitsunfälle: Männer; ältere Arbeitnehmer; Schwarze; Arbeiter in ländlichen westlichen Staaten; Transport- und Materialtransportberufe; Land-, Forst- und Fischereiberufe; und Arbeiter (Jenkins et al. 1993). Ein weiterer wichtiger Aspekt der Überwachung besteht darin, die Arten von Verletzungen zu identifizieren, die am häufigsten und am schwersten auftreten, wie z. B. die führenden externen Ursachen für arbeitsbedingte Todesfälle in den Vereinigten Staaten (siehe Abbildung 1 ). Auf der Ebene einzelner Unternehmen sind Probleme wie Tötungsdelikte und Verkehrstote seltene Ereignisse und werden daher von vielen traditionellen Sicherheitsprogrammen nur selten angegangen. Nationale Überwachungsdaten identifizierten diese jedoch als eine der drei Hauptursachen für Todesfälle durch Arbeitsunfälle. Die Bewertung der Auswirkungen von nicht tödlichen Verletzungen erfordert die Verwendung von Schweremaßen, um aussagekräftige Interpretationen vorzunehmen. Beispielsweise sind Rückenverletzungen eine häufige Ursache für Arbeitsausfälle, aber eine seltene Ursache für Krankenhausaufenthalte wegen arbeitsbedingter Verletzungen.

Überwachungsdaten allein stellen keine vollständige Bewertung in der Tradition der öffentlichen Gesundheit dar. Insbesondere in der gemeinschaftsorientierten Praxis der öffentlichen Gesundheit sind Bedarfsanalysen und Gemeinschaftsdiagnosen mithilfe von Umfragen, Fokusgruppen und anderen Techniken wichtige Schritte, um zu beurteilen, welche Probleme Arbeitnehmer oder Gemeinschaften als wichtig erachten, welche Einstellungen, Absichten und Hindernisse in Bezug auf die Einführung von Prävention vorherrschen Maßnahmen und wie eine Organisation oder Gemeinschaft wirklich funktioniert. Ein gemeindebasiertes landwirtschaftliches Sicherheitsprogramm muss beispielsweise möglicherweise ermitteln, ob Landwirte das Überschlagen von Traktoren als kritisches Problem ansehen oder nicht, welche Hindernisse wie finanzielle oder zeitliche Beschränkungen die Installation von Überrollschutzstrukturen verhindern können und durch wen ein Eingriff erfolgt Strategie umgesetzt werden soll (z. B. Berufsverband, Jugendverband, Bäuerinnenverband). Zusätzlich zu einer Diagnose der Gemeinschaft identifiziert die organisatorische Bedarfsanalyse die Kapazität, Arbeitsbelastung und Einschränkungen einer Organisation, um alle bereits bestehenden Präventionsprogramme vollständig umzusetzen, wie z Konzern.

Die Untersuchung der Ätiologie oder Verursachung von Schadensfällen und Verletzungen ist ein weiterer Schritt im Rahmen des Public-Health-Ansatzes zur Kontrolle von Arbeitsunfällen. Solche Studien über Berufskrankheiten waren die Hauptstütze bei der Entwicklung von Krankheitsbekämpfungsprogrammen am Arbeitsplatz. Ätiologische Forschung beinhaltet die Anwendung der Epidemiologie, um Risikofaktoren für Verletzungen zu identifizieren. Es umfasst auch angewandte Sozialwissenschaften, um die Determinanten von organisatorischem und individuellem Verhalten zu identifizieren, die zu unsicheren Bedingungen führen. Die epidemiologische Forschung versucht, beeinflussbare Risikofaktoren durch den Einsatz von kontrollierten, meist beobachtenden Studiendesigns wie der Fall-Kontroll-Studie, der Kohortenstudie, der Panelstudie und der Querschnittsstudie zu identifizieren. Wie bei epidemiologischen Studien zu anderen akuten Gesundheitsereignissen (z. B. Asthmaanfälle, plötzlicher Herzstillstand) wird die ätiologische Forschung zu Verletzungen durch die Notwendigkeit herausgefordert, entweder seltene oder wiederkehrende Ereignisse zu untersuchen, die stark von situativen Expositionen beeinflusst werden, die unmittelbar vor dem Ereignis auftreten ( B. Ablenkung durch Trittschall) und durch schwer messbare Sozial- und Verhaltenskonstrukte (z. B. Sicherheitsklima, Arbeitsbelastung) (Veazie et al. 1994). Erst kürzlich wurden epidemiologische und statistische Methoden entwickelt, um die Untersuchung dieser Arten von Gesundheitsereignissen zu ermöglichen.

Epidemiologische Studien, die sich auf das Auftreten von Verletzungen konzentrieren, sind teuer und werden nicht immer benötigt. Es ist keine kontrollierte epidemiologische Studie erforderlich, um die Auswirkungen eines fehlenden Maschinenschutzes auf Amputationen aufgrund einer bestimmten Maschine zu dokumentieren; eine Reihe von Falluntersuchungen würde ausreichen. Wenn ein leicht messbares individuelles Verhalten wie das Nichtbenutzen eines Sicherheitsgurts bereits ein bekannter Risikofaktor ist, dann sind Studien, die sich auf die Determinanten des Verhaltens und die Verbesserung der Nutzungsraten konzentrieren, sinnvoller als die Untersuchung der Verletzung. Es sind jedoch kontrollierte epidemiologische Studien zu Verletzungen und Verletzungsschwere erforderlich, um eine Vielzahl von kausalen Mechanismen zu verstehen, die für schwer messbare Leistungsminderungen von Mensch oder Technik verantwortlich sind. Es ist unwahrscheinlich, dass die Auswirkung von Lärmbelastung oder Schichtarbeit auf das Verletzungsrisiko und die Schwere von Verletzungen durch Fallstudien oder Studien zu leicht messbaren Verhaltensweisen quantifiziert werden kann.

Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von Studien zu Risikofaktoren von Arbeitsunfällen ergab, dass Alter, Berufsbezeichnung, körperliche Eigenschaften oder Beeinträchtigungen und Erfahrung in der Arbeit oder Aufgabe die am häufigsten untersuchten menschlichen Variablen waren (Veazie et al. 1994). Schichtarbeit und Arbeitszeitplanung waren die am häufigsten untersuchten Variablen der Arbeitsinhalte. Das Arbeitsumfeld wurde am wenigsten untersucht. Die meisten Umgebungsfaktoren beziehen sich auf Konstruktionsmerkmale oder anerkannte Materialgefahren. Einige Studien untersuchten Faktoren in der Organisation und im sozialen Umfeld. In einigen Studien wurden physische Stressoren wie Hitze und Lärmbelastung als Risikofaktoren für Verletzungen bewertet. Viele dieser Studien waren von schlechter methodischer Qualität und nur wenige wurden in verschiedenen Populationen repliziert. Daher ist wenig über Risikofaktoren für Verletzungen am Arbeitsplatz bekannt, abgesehen von den offensichtlichsten unmittelbaren Ursachen. Zukünftige Forschungen können davon profitieren, wenn sie die Auswirkungen von theoretisch vorhergesagten Risikofaktoren auf die Verletzungsraten in Bezug auf menschliche Faktoren, Ergonomie, Stress am Arbeitsplatz und organisatorisches Verhalten untersuchen. Diese können die Gestaltung und Planung von Aufgaben und Jobs, psychosoziale Faktoren (z. B. Arbeiterkontrolle, soziale Unterstützung, psychologische Anforderungen) und organisatorische Strukturen und Veränderungen (z. B. kontinuierliche Qualitätsverbesserung und Verpflichtung des Managements zur Sicherheit) umfassen.

Der Public-Health-Ansatz integriert auch Verletzungsepidemiologie mit angewandten Verhaltenswissenschaften (insbesondere Gesundheitsförderung, Gesundheitsverhalten und Gesundheitspolitikforschung), um die veränderbaren umweltbedingten Gründe für unsicheres Verhalten von Arbeitnehmern und vor allem für Verhaltensweisen von Arbeitgebern und Managern zu identifizieren die zur Schaffung und Fortdauer von Gefahren führen. In der großen Organisationsumgebung müssen diese Bemühungen die Erforschung des Organisationsverhaltens und der Arbeitspsychologie umfassen. Daher umfasst die Bewertungsphase im Public-Health-Ansatz epidemiologische Überwachung, eingehende Untersuchungen, gemeinschaftliche und organisatorische Bedarfsanalyse und ätiologische Forschung auf der Grundlage der Anwendung von Epidemiologie und angewandten Verhaltenswissenschaften.

Präventionsstrategien

Eine Reihe von Grundsätzen leiten die Auswahl und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen in einem Public-Health-Ansatz zur Verletzungskontrolle. Diese beinhalten:

(1) Die Wichtigkeit, Präventionsmaßnahmen auf einer vorherigen Beurteilung und Bewertung zu gründen. Das erste Prinzip erkennt an, wie wichtig es ist, Interventionen auszuwählen, die darauf abzielen, einen großen Einfluss auf den Gesundheitszustand der Gemeinschaft zu haben, und die wahrscheinlich erfolgreich umgesetzt werden. Daher ist es wahrscheinlicher, dass Interventionen, die auf der Grundlage einer gründlichen Bewertungsphase ausgewählt werden, und nicht nur nach gesundem Menschenverstand, wirksam sind. Noch vielversprechender sind Interventionen, die sich in der Vergangenheit als wirksam erwiesen haben. Leider sind nur sehr wenige Interventionen bei Arbeitsunfällen wissenschaftlich evaluiert worden (Goldenhar und Schulte 1994).

(2) Die relative Bedeutung von Kontrollmaßnahmen, die den Arbeitnehmer automatisch schützen. Das zweite Prinzip betont das Kontinuum zwischen aktivem und passivem Schutz. Aktiver Schutz ist das, was ständige, sich wiederholende individuelle Maßnahmen erfordert; passiver Schutz bietet relativ automatischen Schutz. Beispielsweise erfordern Sicherheitsgurte jedes Mal, wenn jemand in ein Fahrzeug einsteigt, individuelle Maßnahmen, um den Schutz auszulösen. Ein Airbag hingegen gewährt einem Fahrzeuginsassen Schutz, ohne dass eine Aktion eingeleitet wird – er schützt diese Person automatisch. Aktive Interventionen erfordern die Modifizierung und Aufrechterhaltung individueller Verhaltensänderungen, was bisher die am wenigsten erfolgreiche Verletzungspräventionsstrategie war. Dieses Prinzip ähnelt der traditionellen Kontrollhierarchie im Arbeitsschutz, die die Bedeutung technischer Kontrollen gegenüber administrativen Kontrollen, persönlicher Schutzausrüstung und Schulung betont.

(3) Die Bedeutung der Verhaltensänderung statt Bildung. Das dritte Prinzip erkennt die Bedeutung der Verhaltensänderung an und erkennt an, dass nicht alle Gefahren in der Herstellungsphase aus der Umwelt entfernt werden können. Die Änderung des Verhaltens von Arbeitgebern, Managern und Arbeitnehmern ist nicht nur für die Installation und Aufrechterhaltung des passiven Schutzes von zentraler Bedeutung, sondern auch für die meisten anderen Strategien zur Kontrolle von Arbeitsunfällen. Ein weiterer wichtiger Aspekt dieses Prinzips ist, dass Klassenunterricht, Plakate, Broschüren und andere Formen der Bildung, die lediglich darauf abzielen, das Wissen zu erweitern, normalerweise wenig Einfluss auf das Verhalten haben, wenn sie alleine verwendet werden. Die meisten Theorien zum Gesundheitsverhalten, die in der Gesundheitsförderung angewendet werden, konzentrieren sich auf eine Vielzahl von Faktoren, die eine Verhaltensänderung motivieren, außer dem Bewusstsein für eine physische Gefahr oder sicheres Verhalten. Das Health Belief Model betont zum Beispiel, dass selbstschützendes Verhalten am stärksten von der Risikowahrnehmung, der Wahrnehmung des Schweregrads und der Wahrnehmung der Vorteile und Barrieren beeinflusst wird, die mit dem Ergreifen von Schutzmaßnahmen verbunden sind (Green und Kreuter 1991).

Während glaubwürdige pädagogische Botschaften einige dieser Wahrnehmungen verändern können, ist manchmal der beste Weg, diese Wahrnehmungen zu verändern, die physische und soziale Umgebung zu verändern. Ein potenziell effektiver Ansatz zur Verhaltensänderung besteht darin, die Ausrüstung und die physische Umgebung so umzugestalten, dass sicheres Verhalten einfacher, schneller und bequemer oder sozial erwünschter wird als unsicheres Verhalten. Wenn die Einrichtung der Maschinenhalle so ausgelegt ist, dass das Begehen von Gefahrenzonen erschwert und unnötig wird, wird dieses unsichere Verhalten reduziert. In ähnlicher Weise können Schutzhelme häufiger verwendet werden, wenn sie bequem gestaltet sind und das soziale Image des Bauarbeiters verbessern sollen.

Das soziale Umfeld kann auch modifiziert werden, um das Verhalten zu ändern. Gesetzgebung und Durchsetzung sind beispielsweise eine weitere weitreichende Strategie zur Verletzungsprävention, die das Verhalten ändert und über die Aufklärung hinausgeht. Sicherheitsgurtgesetze und Gesetze, die beispielsweise die Verwendung von Kindersitzen vorschreiben, haben die Todesfälle in Kraftfahrzeugen in den Vereinigten Staaten drastisch reduziert. Die Auswirkungen von Gesetzgebung und Vollzug auf die Arbeitssicherheit sind jedoch weniger gut beschrieben. Eine bemerkenswerte Ausnahme ist der dokumentierte deutliche, dramatische Rückgang der Todesfälle in US-Bergwerken, der auf die Umsetzung des Federal Coal Mine Health and Safety Act von 1969 folgte (Abbildung 2 ). Die Mittel und die administrativen Befugnisse, die der Durchsetzung der Minensicherheit gewidmet sind, sind jedoch viel größer als die, die den meisten anderen Behörden zur Verfügung stehen (Weeks 1991).

Abbildung 2. Kohlebergbauvorschriften und Sterblichkeitsraten, USA 1950-1990

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Ein gut gestaltetes Arbeitssicherheitstraining beinhaltet oft die Veränderung des sozialen Umfelds, indem ein Rollenmodellierungsprozess, Anreize und Feedback zur Sicherheitsleistung aufgenommen werden (Johnston, Cattledge und Collins 1994). Eine andere Form der Ausbildung, die Arbeitserziehung, repräsentiert ein verändertes soziales Umfeld (Wallerstein und Baker 1994). Es befähigt Arbeitnehmer, Gefahren zu erkennen und das Verhalten ihrer Arbeitgeber zu ändern, um diese Gefahren zu verringern. Aufklärung allein reicht in der Regel nicht aus, ist aber in der Regel ein notwendiger Bestandteil jedes Verletzungspräventionsprogramms (Gielen 1992). Die Schulung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern ist ein notwendiger Bestandteil der Umsetzung eines spezifischen Programms zur Vorbeugung von Verletzungen. Die Schulung von Gesetzgebern, politischen Entscheidungsträgern, Gesundheitsdienstleistern und anderen ist ebenfalls wichtig, um gemeinschaftsweite Bemühungen zur Prävention von Verletzungen zu initiieren und aufrechtzuerhalten. In der Tat verwenden Interventionen, die vor Ort am wahrscheinlichsten erfolgreich sind, einen vielschichtigen Ansatz, der Umweltveränderungen mit politischen Änderungen und Aufklärung kombiniert (National Committee for Injury Prevention and Control 1989).

(4) Systematische Berücksichtigung aller verfügbaren Optionen, einschließlich solcher, die nicht nur das Verletzungsaufkommen, sondern auch die Schwere und die langfristigen Folgen von Verletzungen reduzieren. Das vierte Prinzip besagt, dass der Prozess der Auswahl von Interventionen systematisch eine breite Palette von Optionen berücksichtigen sollte. Die Wahl der Gegenmaßnahmen sollte nicht von der relativen Bedeutung der ursächlichen Faktoren oder ihrem frühen Zeitpunkt in der Abfolge der Ereignisse bestimmt werden; vielmehr muss denjenigen Vorrang eingeräumt werden, die die Verletzung am wirksamsten reduzieren. Ein nützliches Schema zur systematischen Berücksichtigung von Optionen zur Verletzungskontrolle wurde von Haddon (1972) vorgeschlagen. Die Haddon-Matrix zeigt, dass Interventionen, die auf Menschen, Fahrzeuge, die schädliche Energie übertragen können (z. B. Autos, Maschinen), oder die physische oder psychosoziale Umgebung abzielen, dazu dienen können, Verletzungen in den Phasen vor, nach oder nach dem Ereignis zu kontrollieren. Tabelle 1  zeigt die Anwendung der Haddon-Matrix auf das Problem der Vermeidung von Kraftfahrzeugunfällen, die in vielen Ländern die Hauptursache für Todesfälle durch Arbeitsunfälle sind.

Tabelle 1. Anwendung der Haddon-Matrix auf Kraftfahrzeugverletzungen

Phasen

Factors

 

Human

Fahrzeuge und Ausrüstung

Arbeitsumfeld

Vorveranstaltung

Aufklärung der Öffentlichkeit über die Verwendung von Sicherheitsgurten und Kinderrückhaltesystemen

Sichere Bremsen und Reifen

Verbessertes Straßendesign; Alkoholwerbung und Verfügbarkeit an Tankstellen einschränken

Event

Prävention von Osteoporose, um die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur zu verringern

Airbags und ein crashsicheres Fahrzeugdesign

Breakaway Strommasten und Leitplanken

Nach der Veranstaltung

Behandlung von Hämophilie und anderen Erkrankungen, die zu einer beeinträchtigten Heilung führen

Sicheres Design des Kraftstofftanks, um Platzen und Feuer zu verhindern

Angemessene notfallmedizinische Versorgung und Rehabilitation

Quelle: National Committee for Injury Prevention and Control 1989.

Herkömmliche Interventionen zur Arbeitssicherheit werden meistens in der Vorereignisphase eingesetzt, um die Auslösung eines Zwischenfalls mit potenzieller Verletzungsgefahr (z. B. eines Unfalls) zu verhindern. Interventionen in der Ereignisphase, wie z. B. das Bauen von Autos, um sie sturzsicherer zu machen, oder die Verwendung von Sicherheitsleinen bei Arbeiten in Höhenlagen, verhindern keine Unfälle, minimieren jedoch die Wahrscheinlichkeit und Schwere von Verletzungen. Nachdem das Ereignis vorbei ist – die Autos bei einem Unfall haben aufgehört, sich zu bewegen oder der Arbeiter aufgehört zu stürzen – versuchen Maßnahmen nach dem Ereignis wie Erste Hilfe und sofortiger Transport zu einer geeigneten chirurgischen Versorgung, die gesundheitlichen Folgen einer Verletzung (d. h. die Wahrscheinlichkeit eines Unfalls) zu minimieren Tod oder Langzeitinvalidität).

Beim Public-Health-Ansatz ist es wichtig, sich nicht auf eine Phase der Matrix festzulegen. So wie Verletzungen multifaktoriell bedingt sind, sollten Präventionsstrategien so viele Phasen und Aspekte der Verletzung wie möglich (aber nicht notwendigerweise alle) berücksichtigen. Die Haddon Matrix betont zum Beispiel, dass sich Verletzungskontrolle nicht auf die Vermeidung von Unfällen beschränkt. Tatsächlich verhindern viele unserer wirksamsten Bekämpfungsstrategien Unfälle oder gar Verletzungen nicht, können aber deren Schwere erheblich mindern. Sicherheitsgurte und Airbags im Auto, Schutzhelme, Absturzsicherungen im Bauwesen, Überrollschutzkonstruktionen in der Landwirtschaft und Augennotduschen im Labor sind nur einige Beispiele für Strategien in der Ereignisphase, die nichts dazu beitragen, einen Unfall zu verhindern. Stattdessen reduzieren sie die Verletzungsschwere nach der Unfallinitiierung. Auch nach dem anatomischen Schaden kann viel getan werden, um das Risiko des Todes und der langfristigen Behinderung zu verringern. In den Vereinigten Staaten wurde geschätzt, dass viele Todesfälle durch schwere Traumata durch Systeme verhindert werden könnten, die die Zeitverzögerung zwischen der Verletzung und der endgültigen chirurgischen Versorgung minimieren. Dieser breitere Rahmen wird aufgerufen Verletzungskontrolle und geht weit über die klassische Unfallverhütung hinaus. Ein häufig verwendeter Ausdruck, um diesen Punkt zu veranschaulichen, ist „Verletzungen sind kein Unfall“. Sie können vorhergesagt und ihre Auswirkungen auf die Gesellschaft kontrolliert werden.

Ein weiteres nützliches Schema, das häufig zur systematischen Erwägung von Optionen zur Verletzungskontrolle verwendet wird, ist Haddons Zehn Gegenmaßnahmen-Strategien (Haddon 1973). Tabelle 2   zeigt, wie diese Strategien angewendet werden können, um Verletzungen durch Stürze im Bauwesen zu kontrollieren. Wie gezeigt, sind nicht alle Strategien auf spezifische Probleme anwendbar.

(5) Einbeziehung der Gemeinde, der Arbeitnehmer und des Managements. Das fünfte Prinzip ist die Bedeutung der Einbeziehung der Zielgruppe (Gemeinden, Arbeitnehmer, Manager) in die Auswahl und Umsetzung von Interventionsstrategien. Kosten, Durchführbarkeit, Bequemlichkeit und Akzeptanz können allesamt Hindernisse für die Entwicklung wirksamer Präventionsstrategien sein (Schelp 1988).

Tabelle 2. Haddons zehn Gegenmaßnahmen-Strategien angewendet auf Verletzungen durch Stürze im Baugewerbe

Gegenmaßnahme

Intervention (und relevante Hinweise)

Verhindern Sie die Entstehung der Gefahr.

Bauen Sie keine Gebäude – im Allgemeinen keine praktische Option, um sicher zu sein.

Reduzieren Sie die Höhe der Gefahr
ins Leben gerufen.

Senken Sie die Höhe des Bauprojekts auf ein unter tödliches Niveau – normalerweise nicht praktikabel, aber möglicherweise in einigen Arbeitsbereichen möglich.

Verhindern Sie die Freisetzung der Gefahr.

Installieren Sie rutschfeste Laufflächen auf Dächern und anderen Höhen.

Ändern Sie die Freisetzungsrate der Gefahr von
seine Quellen.

Verwenden Sie Sicherheitsleinen. Verwenden Sie Sicherheitsnetze.

Trennen Sie die Gefahr zeitlich und räumlich vom Arbeiter.

Planen Sie keinen unnötigen Fußverkehr in der Nähe von Sturzgefahren ein, bis die Gefahren gemindert sind.

Trennen Sie die Gefahr vom Arbeiter durch physische Barrieren.

Installieren Sie Geländer auf erhöhten Flächen.

Ändern Sie grundlegende Eigenschaften der Gefahr.

Entfernen Sie scharfe oder hervorstehende Vorsprünge auf der Bodenoberfläche, wo Arbeiter dies können
fallen – praktisch nur für sehr geringe Höhen.

Arbeiter so verletzungsresistent wie möglich machen.

Erfordern zB Schutzhelme.

Beginnen Sie, dem durch die Gefahr verursachten Schaden entgegenzuwirken.

Erste Hilfe leisten.

Arbeiter stabilisieren, behandeln und rehabilitieren.

Entwicklung eines regionalisierten Traumasystems; bieten
für eine effektive Rehabilitation und Umschulung.

 

Evaluation in der öffentlichen Gesundheit

Sowohl in den angewandten Sozialwissenschaften als auch in der Epidemiologie ist Evaluation „ein Prozess, der versucht, die Relevanz, Wirksamkeit und Wirkung von Aktivitäten im Hinblick auf ihre Ziele so systematisch und objektiv wie möglich zu bestimmen“ (Last 1988). Evaluation ist ein wesentlicher Bestandteil der Public-Health-Praxis. Es tritt auf zwei Ebenen auf. Die erste Ebene stützt sich auf Überwachungssysteme, um festzustellen, ob ganze Gemeinschaften ihre Ziele zur Reduzierung von Krankheiten und Verletzungen erreicht haben, ohne zu versuchen, festzustellen, was die beobachteten Veränderungen verursacht hat. Bundes-, Landes- und Kommunalbehörden in den Vereinigten Staaten haben sich zum Beispiel Ziele für das Jahr 2000 gesetzt mehr als 6 Fälle pro 100 Vollzeitbeschäftigte pro Jahr. Die Fortschritte beim Erreichen dieser Ziele werden mit den bestehenden nationalen Überwachungssystemen überwacht.

Die zweite Evaluierungsebene konzentriert sich auf die Bestimmung der Wirksamkeit von Strategien, Programmen und spezifischen Interventionen. Idealerweise erfordert dies die Anwendung kontrollierter experimenteller oder quasi-experimenteller Studiendesigns. Mohr und Clemmer (1989) beispielsweise führten eine Zeitreihenstudie der Verletzungsraten bei den mobilen Offshore-Bohrinseln durch, die sich für die Implementierung einer neuen Technologie zur Unterstützung der Arbeiter beim Verbinden von Bohrrohren entschieden, im Vergleich zu den Raten bei den Bohrinseln, die dies nicht taten die neue Technik haben. Obwohl die Verletzungsraten im Zeitraum der Installation der neuen Ausrüstung zurückgingen, konnten die Autoren der neuen Sicherheitsausrüstung einen Rückgang von 6 Verletzungen pro 100 Arbeiter pro Jahr zuschreiben und nachweisen, dass die Einsparungen durch die Verletzungsprävention zu a vollständige Amortisierung des Anfangskapitals und der Installationskosten innerhalb von 5.7 Jahren. Leider ist diese Art der wissenschaftlichen Evaluation von Programmen und Interventionen im Arbeitsschutz selten und oft methodisch mangelhaft (Goldenhar und Schulte 1994).

Zusammenfassung

Das oben erwähnte Programm demonstriert gut die verschiedenen Komponenten des Public-Health-Ansatzes zur Reduzierung von Verletzungen am Arbeitsplatz. Die Bewertung des Verletzungsproblems und die Einrichtung eines laufenden Überwachungssystems war ein wesentlicher Bestandteil dieser und früherer Studien zu Verletzungen auf Bohrinseln, die von diesen Autoren durchgeführt wurden. Der anschließenden Entwicklung einer einfachen technischen Präventionsstrategie folgte dann eine strenge Bewertungsstrategie, die eine Bewertung der Kosteneinsparungen beinhaltete. Solche Studien waren die Hauptstütze des Public-Health-Ansatzes zur Verhütung anderer Berufskrankheiten. Die Integration der Arbeitsunfallprävention in die Bewertungs-, Interventions- und Bewertungsphasen der Public Health-Praxis hat das Potenzial, zukünftig ein wichtiger Schritt zu einem wirksameren Schutz und zur Förderung der Gesundheit in Gemeinden zu sein.

 

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