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97. Einrichtungen und Dienstleistungen des Gesundheitswesens

Kapitel-Editor: Annelee Yassi


Inhaltsverzeichnis

Tabellen und Abbildungen

Gesundheitswesen: Seine Natur und seine arbeitsmedizinischen Probleme
Annalee Yassi und Leon J. Warshaw

Sozialdienste
Susan Nobel

Häusliche Pflegekräfte: Die Erfahrung in New York City
Lenora Kolbert

Arbeitsschutzpraxis: Die russische Erfahrung
Valery P. Kaptsov und Lyudmila P. Korotich

Ergonomie und Gesundheitsvorsorge

Krankenhausergonomie: Ein Rückblick
Madeleine R. Estryn-Béhar

Belastung in der Gesundheitsarbeit
Madeleine R. Estryn-Béhar

     Fallstudie: Menschliches Versagen und kritische Aufgaben: Ansätze für eine verbesserte Systemleistung

Arbeitszeiten und Nachtarbeit im Gesundheitswesen
Madeleine R. Estryn-Béhar

Die physische Umwelt und Gesundheitsfürsorge

Belastung durch physikalische Einwirkungen
Robert M. Lewy

Ergonomie der körperlichen Arbeitsumgebung
Madeleine R. Estryn-Béhar

Prävention und Management von Rückenschmerzen bei Krankenschwestern
Ulrich Stössel

     Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen
     Leon J. Warschau

Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

Überblick über Infektionskrankheiten
Friedrich Hofmann

Prävention der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern
Linda S. Martin, Robert J. Mullan und David M. Bell 

Tuberkulose-Prävention, -Kontrolle und -Überwachung
Robert J. Mullan

Chemikalien im Gesundheitswesen

Überblick über chemische Gefahren im Gesundheitswesen
Jeanne Mager Stellmann 

Umgang mit chemischen Gefahren in Krankenhäusern
Annalee Yassi

Anästhesiegasabfälle
Xavier Guardino Solá

Beschäftigte im Gesundheitswesen und Latexallergie
Leon J. Warschau

Die Krankenhausumgebung

Gebäude für Gesundheitseinrichtungen
Cesare Catananti, Gianfranco Damiani und Giovanni Capelli

Krankenhäuser: Umwelt- und Gesundheitsfragen
MP Arien

Abfallentsorgung im Krankenhaus
MP Arien

Umgang mit der Entsorgung gefährlicher Abfälle gemäß ISO 14000
Jerry Spiegel und John Reimer

Tische

Klicken Sie unten auf einen Link, um die Tabelle im Artikelkontext anzuzeigen.

1. Beispiele für Gesundheitsfunktionen
2. 1995 integrierte Schallpegel
3. Ergonomische Rauschunterdrückungsoptionen
4. Gesamtzahl der Verletzungen (ein Krankenhaus)
5. Verteilung der Zeit der Krankenschwestern
6. Anzahl separater Pflegeaufgaben
7. Verteilung der Zeit der Krankenschwestern
8. Kognitive & affektive Belastung & Burn-out
9. Prävalenz von Arbeitsbeschwerden nach Schicht
10 Angeborene Anomalien nach Röteln
11 Indikationen für Impfungen
12 Post-Expositions-Prophylaxe
13 Empfehlungen des US Public Health Service
14 Kategorien von Chemikalien, die im Gesundheitswesen verwendet werden
15 Chemikalien zitiert HSDB
16 Eigenschaften von Inhalationsanästhetika
17 Materialauswahl: Kriterien & Variablen
18 Belüftungsanforderungen
19 Infektionskrankheiten und Abfälle der Gruppe III
20 HSC EMS-Dokumentationshierarchie
21 Rolle & Verantwortlichkeiten
22 Prozesssignale
23 Liste der Aktivitäten

Zahlen

Zeigen Sie auf eine Miniaturansicht, um die Bildunterschrift anzuzeigen, klicken Sie, um die Abbildung im Artikelkontext anzuzeigen.

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Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

Gesundheitspersonal und Infektionskrankheiten (3)

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Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

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Mittwoch, März 02 2011 15: 16

Krankenhausergonomie: Ein Rückblick

Autor: Madeleine R. Estryn-Béhar

Ergonomie ist eine angewandte Wissenschaft, die sich mit der Anpassung der Arbeit und des Arbeitsplatzes an die Eigenschaften und Fähigkeiten des Arbeitnehmers befasst, damit er oder sie die Aufgaben der Arbeit effektiv und sicher erfüllen kann. Es befasst sich mit den körperlichen Fähigkeiten des Arbeitnehmers in Bezug auf die körperlichen Anforderungen der Arbeit (z. B. Kraft, Ausdauer, Geschicklichkeit, Flexibilität, Fähigkeit, Positionen und Körperhaltungen zu ertragen, Seh- und Hörschärfe) sowie mit seinem geistigen und emotionalen Status in Bezug auf die Art und Weise, wie die Arbeit organisiert ist (z. B. Arbeitszeiten, Arbeitsbelastung und arbeitsbedingter Stress). Idealerweise werden Anpassungen an den vom Arbeitnehmer verwendeten Möbeln, Geräten und Werkzeugen sowie an der Arbeitsumgebung vorgenommen, damit der Arbeitnehmer ohne Risiko für sich selbst, seine Kollegen und die Öffentlichkeit angemessene Leistungen erbringen kann. Gelegentlich ist es notwendig, die Anpassung des Arbeitnehmers an die Arbeit zu verbessern, beispielsweise durch spezielle Schulungen und die Verwendung persönlicher Schutzausrüstung.

Seit Mitte der 1970er Jahre hat sich die Anwendung von Ergonomie auf Krankenhauspersonal ausgeweitet. Es richtet sich nun an Personen, die an der direkten Patientenversorgung beteiligt sind (z. B. Ärzte und Krankenschwestern), Personen, die an Hilfsdiensten beteiligt sind (z. B. Techniker, Laborpersonal, Apotheker und Sozialarbeiter) und Personen, die Unterstützungsdienste erbringen (z. B. Verwaltungs- und Büropersonal, Gastronomiepersonal, Hauswirtschaftspersonal, Wartungspersonal und Sicherheitspersonal).

Es wurden umfangreiche Untersuchungen zur Ergonomie des Krankenhausaufenthalts durchgeführt, wobei die meisten Studien versuchten, das Ausmaß zu ermitteln, in dem die Krankenhausverwaltung dem Krankenhauspersonal Spielraum bei der Entwicklung von Strategien einräumen sollte, um eine akzeptable Arbeitsbelastung mit einer guten Versorgungsqualität in Einklang zu bringen. Partizipative Ergonomie hat sich in den letzten Jahren in Krankenhäusern immer mehr durchgesetzt. Konkret wurden Stationen auf der Grundlage ergonomischer Tätigkeitsanalysen in Zusammenarbeit mit medizinischem und paramedizinischem Personal umgestaltet und partizipative Ergonomie als Grundlage für die Anpassung von Geräten für den Einsatz im Gesundheitswesen verwendet.

In Studien zur Ergonomie von Krankenhäusern muss die Arbeitsplatzanalyse mindestens auf Abteilungsebene erfolgen – die Entfernung zwischen den Räumen sowie die Menge und der Standort der Geräte sind entscheidende Überlegungen.

Körperliche Belastung ist eine der wichtigsten Determinanten für die Gesundheit medizinischer Fachkräfte und die Qualität der Pflege, die sie leisten. Allerdings müssen auch die häufigen Unterbrechungen, die die Pflege behindern, und die Auswirkungen psychischer Faktoren, die mit der Konfrontation mit schwerer Krankheit, Alter und Tod verbunden sind, angegangen werden. Die Berücksichtigung all dieser Faktoren ist eine schwierige Aufgabe, aber Ansätze, die sich nur auf einzelne Faktoren konzentrieren, werden weder die Arbeitsbedingungen noch die Qualität der Pflege verbessern. In ähnlicher Weise wird die Wahrnehmung der Patienten von der Qualität ihres Krankenhausaufenthalts durch die Wirksamkeit der Pflege, die sie erhalten, ihre Beziehung zu Ärzten und anderem Personal, das Essen und die architektonische Umgebung bestimmt.

Grundlage der Krankenhausergonomie ist die Untersuchung der Summe und Wechselwirkung persönlicher Faktoren (z. B. Ermüdung, Fitness, Alter und Ausbildung) und umstandsbedingter Faktoren (z. B. Arbeitsorganisation, Zeitplan, Raumaufteilung, Möbel, Ausstattung, Kommunikation und psychologische Unterstützung bei der Arbeit). Team), die zusammengenommen die Leistung der Arbeit beeinflussen. Die genaue Identifizierung der tatsächlichen Arbeit von Gesundheitsfachkräften hängt von der ergonomischen Beobachtung ganzer Arbeitstage und der Sammlung gültiger und objektiver Informationen über die Bewegungen, Körperhaltungen, kognitiven Leistungen und emotionalen Kontrolle ab, die erforderlich sind, um die Arbeitsanforderungen zu erfüllen. Dies hilft, Faktoren zu erkennen, die eine effektive, sichere, komfortable und gesunde Arbeit beeinträchtigen können. Dieser Ansatz wirft auch ein Licht auf das Leidens- oder Freudenpotenzial der Arbeitnehmer an ihrer Arbeit. Abschließende Empfehlungen müssen die gegenseitige Abhängigkeit der verschiedenen Fach- und Hilfskräfte berücksichtigen, die denselben Patienten behandeln.

Diese Überlegungen bilden die Grundlage für weitere, spezifische Forschungen. Eine Belastungsanalyse im Zusammenhang mit der Verwendung von Grundausstattung (z. B. Betten, Essenswagen und mobile Röntgengeräte) kann helfen, die Bedingungen einer akzeptablen Verwendung zu klären. Messungen der Beleuchtungsstärke können beispielsweise durch Informationen zu Größe und Kontrast von Medikamentenetiketten ergänzt werden. Wenn Alarme, die von verschiedenen Geräten der Intensivstation abgegeben werden, verwechselt werden können, kann sich die Analyse ihres akustischen Spektrums als nützlich erweisen. Die Computerisierung von Patientenakten sollte nicht vorgenommen werden, wenn die formellen und informellen Informationsunterstützungsstrukturen nicht analysiert wurden. Die Interdependenz der verschiedenen Elemente des Arbeitsumfelds einer Pflegeperson sollte daher bei der Analyse isolierter Faktoren immer berücksichtigt werden.

Die Analyse des Zusammenspiels verschiedener Faktoren, die die Pflege beeinflussen – körperliche Belastung, kognitive Belastung, affektive Belastung, Zeitplanung, Ambiente, Architektur und Hygieneprotokolle – ist unerlässlich. Es ist wichtig, Zeitpläne und gemeinsame Arbeitsbereiche an die Bedürfnisse des Arbeitsteams anzupassen, wenn versucht wird, das gesamte Patientenmanagement zu verbessern. Partizipative Ergonomie ist eine Möglichkeit, gezielte Informationen zu nutzen, um weitreichende und relevante Verbesserungen der Versorgungsqualität und des Arbeitslebens zu bewirken. Die Einbeziehung aller Personalkategorien in die Schlüsselphasen der Lösungssuche trägt dazu bei, dass die schließlich angenommenen Änderungen ihre volle Unterstützung finden.

Arbeitshaltungen

Epidemiologische Studien zu Gelenk- und Muskel-Skelett-Erkrankungen. Mehrere epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass unangemessene Körperhaltungen und Handhabungstechniken mit einer Verdopplung der Zahl der behandlungsbedürftigen Rücken-, Gelenk- und Muskelbeschwerden und Arbeitsausfällen einhergehen. Dieses Phänomen wird an anderer Stelle in diesem Kapitel ausführlicher besprochen und Enzyklopädie, hängt mit körperlicher und kognitiver Belastung zusammen.

Die Arbeitsbedingungen sind von Land zu Land unterschiedlich. Siegelet al. (1993) verglichen die Bedingungen in Deutschland und Norwegen und stellten fest, dass 51 % der deutschen Pflegekräfte, aber nur 24 % der norwegischen Pflegekräfte, an einem beliebigen Tag unter Rückenschmerzen litten. Die Arbeitsbedingungen in den beiden Ländern waren unterschiedlich; In deutschen Krankenhäusern war das Patienten-Pflege-Verhältnis jedoch doppelt so hoch und die Anzahl der höhenverstellbaren Betten halb so hoch wie in norwegischen Krankenhäusern, und weniger Pflegekräfte hatten Patientenhandhabungsgeräte (78 % gegenüber 87 % in norwegischen Krankenhäusern).

Epidemiologische Studien zur Schwangerschaft und ihrem Ausgang. Da das Krankenhauspersonal in der Regel überwiegend weiblich ist, wird der Einfluss der Arbeit auf die Schwangerschaft häufig zu einem wichtigen Thema (siehe Artikel zu Schwangerschaft und Arbeit an anderer Stelle in diesem Dokument). Enzyklopädie). Saurel-Cubizolles et al. (1985) in Frankreich beispielsweise untersuchten 621 Frauen, die nach der Geburt wieder ins Krankenhaus zurückkehrten, und stellten fest, dass eine höhere Rate an Frühgeburten mit schweren Hausarbeiten (z. B. Fenster- und Fußbodenputzen), schwerem Tragen und langen Perioden verbunden war des Stehens. Wenn diese Aufgaben kombiniert wurden, stieg die Frühgeburtenrate: 6 %, wenn nur einer dieser Faktoren involviert war, und bis zu 21 %, wenn zwei oder drei beteiligt waren. Diese Unterschiede blieben auch nach Berücksichtigung des Dienstalters, der sozialen und demografischen Merkmale und des beruflichen Niveaus signifikant. Diese Faktoren waren auch mit einer höheren Wehenhäufigkeit, mehr Krankenhauseinweisungen während der Schwangerschaft und im Durchschnitt längeren Krankenständen verbunden.

In Sri Lanka verglichen Senevirane und Fernando (1994) 130 Schwangerschaften, die von 100 Pflegekräften getragen wurden, und 126 von Büroangestellten, deren Jobs vermutlich eher sitzend waren; Der sozioökonomische Hintergrund und die Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorge waren für beide Gruppen ähnlich. Die Odds Ratios für Schwangerschaftskomplikationen (2.18) und Frühgeburten (5.64) waren bei Pflegekräften hoch.

Ergonomische Beobachtung von Arbeitstagen

Die Auswirkung der körperlichen Belastung auf das Gesundheitspersonal wurde durch kontinuierliche Beobachtung der Arbeitstage nachgewiesen. Untersuchungen in Belgien (Malchaire 1992), Frankreich (Estryn-Béhar und Fouillot 1990a) und der Tschechoslowakei (Hubacova, Borsky und Strelka 1992) haben gezeigt, dass Beschäftigte im Gesundheitswesen 60 bis 80 % ihres Arbeitstages im Stehen verbringen (siehe Tabelle 1). Es wurde beobachtet, dass belgische Krankenschwestern etwa 10 % ihres Arbeitstages gebeugt verbringen; Tschechoslowakische Krankenschwestern verbrachten 11 % ihres Arbeitstages damit, Patienten zu positionieren; und französische Krankenschwestern verbrachten 16 bis 24 % ihres Arbeitstages in unbequemen Positionen, wie gebückt oder hockend, oder mit erhobenen oder belasteten Armen.

Tabelle 1. Verteilung der Arbeitszeit von Pflegekräften in drei Studien

 

Tschechoslowakei

Belgien

Frankreich

Autoren

Hubacova, Borsky und Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar und
Fouillot 1990a***

Fachbereiche

5 medizinische und chirurgische Abteilungen

Herz-Kreislauf-Chirurgie

10 medizinische u
chirurgische Abteilungen

Durchschnittliche Zeit für die Haupthaltungen und Gesamtstrecke, die von Pflegekräften zurückgelegt wurde:

Prozent arbeiten
Stunden Stehen u
Gehen

76%

Morgen 61%
Nachmittag 77%
Nacht 58%

Morgen 74%
Nachmittag 82%
Nacht 66%

Einschließlich Bücken,
Hocken, Arme
angehoben, geladen

11%

 

Morgen 16%
Nachmittag 30%
Nacht 24%

Gebeugt stehend

 

Morgen 11%
Nachmittag 9%
Nacht 8%

 

Distanz gelaufen

 

Morgen 4 km
Nachmittag 4 km
Nacht 7 km

Morgen 7 km
Nachmittag 6 km
Nacht 5 km

Prozent arbeiten
Stunden mit Patienten

Drei Schichten: 47 %

Morgen 38%
Nachmittag 31%
Nacht 26%

Morgen 24%
Nachmittag 30%
Nacht 27%

Anzahl Beobachtungen pro Schicht:* 74 Beobachtungen in 3 Schichten. ** Vormittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 10 Beobachtungen (11 h). *** Vormittags: 8 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 9 Beobachtungen (10-12 h).

In Frankreich verbringen Pflegekräfte in der Nachtschicht etwas mehr Zeit im Sitzen, aber sie beenden ihre Schicht mit dem Bettenmachen und Pflegen, was beides mit Arbeiten in unbequemen Positionen einhergeht. Sie werden dabei von einer Pflegefachkraft unterstützt, im Gegensatz zur Situation in der Frühschicht, wo diese Aufgaben in der Regel von zwei Pflegekräften wahrgenommen werden. Im Allgemeinen verbringen Krankenschwestern im Schichtdienst weniger Zeit in unbequemen Positionen. 31 % (Nachmittagsschicht) bis 46 % (Frühschicht) ihrer Zeit waren Krankenschwesternhelfer, die ständig auf den Beinen waren, und unbequeme Positionen, hauptsächlich aufgrund unzureichender Ausrüstung, machten sie aus. Die Patienteneinrichtungen in diesen französischen und belgischen Lehrkrankenhäusern waren über große Flächen verteilt und bestanden aus Zimmern mit einem bis drei Betten. Pflegekräfte auf diesen Stationen legten durchschnittlich 4 bis 7 km pro Tag zu Fuß zurück.

Eine detaillierte ergonomische Beobachtung ganzer Arbeitstage (Estryn-Béhar und Hakim-Serfaty 1990) ist hilfreich, um das Zusammenspiel der Faktoren aufzuzeigen, die die Qualität der Pflege und die Art und Weise der Arbeitsausführung bestimmen. Denken Sie an die sehr unterschiedlichen Situationen auf einer Kinderintensivstation und einer Rheumatologiestation. In pädiatrischen Reanimationseinheiten verbringt die Krankenschwester 71 % ihrer Zeit in den Patientenzimmern, und die Ausrüstung jedes Patienten wird auf individuellen Wagen aufbewahrt, die von den Assistenten der Krankenschwestern bestückt werden. Die Pflegekräfte auf dieser Station wechseln nur 32 Mal pro Schicht den Standort und legen dabei insgesamt 2.5 km zurück. Über Gegensprechanlagen, die in allen Patientenzimmern installiert sind, können sie mit Ärzten und anderen Pflegekräften in der angrenzenden Lounge oder Schwesternstation kommunizieren.

Dagegen ist die Pflegestation auf der Rheumatologiestation sehr weit von den Patientenzimmern entfernt und die Pflegevorbereitung langwierig (38 % der Schichtzeit). Infolgedessen verbringen die Pflegekräfte nur 21 % ihrer Zeit in den Patientenzimmern und wechseln 128 Mal pro Schicht den Standort, wobei sie insgesamt 17 km zurücklegen. Dies verdeutlicht den Zusammenhang zwischen körperlicher Belastung, Rückenproblemen und organisatorischen und psychischen Faktoren. Da sie sich schnell bewegen und Ausrüstung und Informationen beschaffen müssen, haben Pflegekräfte nur Zeit für Konsultationen auf dem Flur – es bleibt keine Zeit, während der Pflege zu sitzen, Patienten zuzuhören und Patienten personalisierte und integrierte Antworten zu geben.

Die kontinuierliche Beobachtung von 18 niederländischen Pflegekräften auf Langzeitstationen ergab, dass sie 60 % ihrer Zeit mit körperlich anstrengender Arbeit ohne direkten Patientenkontakt verbrachten (Engels, Senden und Hertog 1993). Haushaltsführung und Vorbereitung machen den größten Teil der 20 % der Zeit aus, die als „leicht gefährliche“ Tätigkeiten aufgewendet werden. Insgesamt wurden 0.2 % der Schichtzeit in Stellungen verbracht, die eine sofortige Änderung erforderten, und 1.5 % der Schichtzeit in Stellungen, die eine schnelle Änderung erforderten. Der Kontakt mit Patienten war die Art der Tätigkeit, die am häufigsten mit diesen gefährlichen Körperhaltungen in Verbindung gebracht wurde. Die Autoren empfehlen, die Patientenhandhabungspraktiken und andere weniger gefährliche, aber häufigere Aufgaben zu ändern.

Angesichts der physiologischen Belastungen durch die Arbeit von Pflegehelfern ist die kontinuierliche Messung der Herzfrequenz eine sinnvolle Ergänzung zur Beobachtung. Raffray (1994) verwendete diese Technik, um beschwerliche Haushaltsaufgaben zu identifizieren, und empfahl, das Personal nicht den ganzen Tag auf diese Art von Aufgaben zu beschränken.

Interessant ist die elektromyographische (EMG) Ermüdungsanalyse auch dann, wenn die Körperhaltung mehr oder weniger statisch bleiben muss, beispielsweise bei Operationen mit einem Endoskop (Luttman et al. 1996).

Einfluss von Architektur, Ausstattung und Organisation

Die Unzulänglichkeit der Pflegeausstattung, insbesondere der Betten, in 40 japanischen Krankenhäusern wurde von Shindo (1992) nachgewiesen. Darüber hinaus waren die Patientenzimmer, sowohl die für sechs bis acht Patienten als auch die Einzelzimmer für Schwerkranke, schlecht geschnitten und extrem klein. Matsuda (1992) berichtete, dass diese Beobachtungen zu Verbesserungen des Komforts, der Sicherheit und der Effizienz der Pflegearbeit führen sollten.

In einer französischen Studie (Saurel 1993) war die Größe der Patientenzimmer in 45 von 75 Mittel- und Langzeitstationen problematisch. Die häufigsten Probleme waren:

  • Platzmangel (30 Stationen)
  • Schwierigkeiten beim Manövrieren von Krankentransporttragen (17)
  • unzureichender Platz für Möbel (13)
  • die Notwendigkeit, Betten aus dem Zimmer zu nehmen, um Patienten zu transferieren (12)
  • schwieriger Zugang und schlechte Möbelanordnung (10)
  • zu kleine türen (8)
  • Schwierigkeiten, sich zwischen den Betten zu bewegen (8).

 

Die mittlere verfügbare Fläche pro Bett für Patienten und Pflegekräfte ist die Wurzel dieser Probleme und nimmt mit zunehmender Bettenzahl pro Zimmer ab: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 und 7.25 m²2 für Zimmer mit einem, zwei, drei, vier und mehr als vier Betten. Einen genaueren Index der dem Personal zur Verfügung stehenden Nutzfläche erhält man, indem man die Fläche abzieht, die von den Betten selbst eingenommen wird (1.8 bis 2.0 m2) und durch andere Geräte. Das französische Gesundheitsministerium schreibt eine Nutzfläche von 16 m vor2 für Einzelzimmer und 22 m2 für Doppelzimmer. Das Gesundheitsministerium von Quebec empfiehlt 17.8 m2 und 36 m²2, Bzw.

Was die Faktoren betrifft, die die Entwicklung von Rückenproblemen begünstigen, so waren höhenverstellbare Mechanismen bei 55.1 % der 7,237 untersuchten Betten vorhanden; davon hatten nur 10.3 % elektrische Steuerungen. Patiententransfersysteme, die das Heben reduzieren, waren selten. Diese Systeme wurden von 18.2 % der 55 antwortenden Stationen systematisch genutzt, wobei über die Hälfte der Stationen angab, sie „selten“ oder „nie“ zu nutzen. „Schlechte“ oder „eher schlechte“ Manövrierfähigkeit der Essenswagen wurde von 58.5 % der 65 antwortenden Stationen angegeben. Auf 73.3 % der 72 antwortenden Stationen gab es keine regelmäßige Wartung mobiler Geräte.

Auf fast der Hälfte der antwortenden Stationen gab es keine Zimmer mit Sitzgelegenheiten, die Pflegekräfte nutzen konnten. Dies scheint in vielen Fällen auf die geringe Größe der Patientenzimmer zurückzuführen zu sein. Sitzen war meist nur in den Aufenthaltsräumen möglich – in 10 Stationen hatte die Pflegestation selbst keine Sitzgelegenheiten. 13 Einheiten gaben jedoch an, keine Lounge zu haben, und 4 Einheiten nutzten die Speisekammer für diesen Zweck. In 30 Stationen gab es in diesem Raum keine Sitzplätze.

Laut Statistiken der Confederation of Employees of the Health Services Employees of the United Kingdom (COHSE) für 1992 waren 68.2 % der Pflegekräfte der Meinung, dass es nicht genügend mechanische Patientenlifter und Handhabungshilfen gab, und 74.5 % waren der Meinung, dass von ihnen erwartet wurde, dass sie diese akzeptieren würden Rückenprobleme als normaler Bestandteil ihrer Arbeit.

In Quebec initiierte die Joint Sectoral Association, Social Affairs Sector (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) 1993 ihr Projekt „Prävention – Planung – Renovierung – Bau“ (Villeneuve 1994). Innerhalb von 18 Monaten wurde die Finanzierung von fast 100 zweiteiligen Projekten beantragt, von denen einige mehrere Millionen Dollar kosteten. Ziel dieses Programms ist es, die Investitionen in die Prävention zu maximieren, indem Gesundheits- und Sicherheitsbedenken bereits in der Entwurfsphase von Planungs-, Renovierungs- und Entwurfsprojekten berücksichtigt werden.

1995 schloss der Verband die Änderung der Gestaltungsvorgaben für Patientenzimmer auf Pflegestationen ab. Nachdem festgestellt wurde, dass sich drei Viertel der Arbeitsunfälle von Pflegekräften in Patientenzimmern ereignen, schlug der Verband neue Dimensionen für Patientenzimmer vor, und zwar neue Zimmer müssen nun einen Mindestfreiraum um Betten bieten und Patientenlifter aufnehmen. Mit 4.05 x 4.95 m sind die Räume quadratischer als die älteren, rechteckigen Räume. Zur Leistungssteigerung wurden in Zusammenarbeit mit dem Hersteller deckenmontierte Patientenlifter installiert.

Der Verband arbeitet auch an der Änderung der Baunormen für Waschräume, in denen sich ebenfalls viele Arbeitsunfälle ereignen, wenn auch in geringerem Maße als in den Räumen selbst. Schließlich wird die Machbarkeit des Aufbringens von rutschfesten Beschichtungen (mit einem Reibungskoeffizienten über dem Mindeststandard von 0.50) auf Fußböden untersucht, da die Patientenautonomie am besten gefördert wird, indem eine rutschfeste Oberfläche bereitgestellt wird, auf der weder sie noch das Pflegepersonal ausrutschen können .

Bewertung von Geräten, die die körperliche Belastung reduzieren

Vorschläge zur Verbesserung von Betten (Teyssier-Cotte, Rocher und Mereau 1987) und Essenswagen (Bouhnik et al. 1989) wurden formuliert, aber ihre Wirkung ist zu begrenzt. Tintoriet al. (1994) untersuchten höhenverstellbare Betten mit elektrischen Oberkörperliftern und mechanischen Matratzenliftern. Das Heben des Rumpfes wurde vom Personal und den Patienten als zufriedenstellend beurteilt, aber das Heben der Matratze war sehr unbefriedigend, da das Einstellen der Betten mehr als acht Pedalhübe erforderte, von denen jeder die Standards für die Fußkraft überschritt. Das Drücken eines Knopfes, der sich in der Nähe des Kopfes des Patienten befindet, während Sie mit ihm oder ihr sprechen, ist eindeutig dem achtmaligen Pumpen eines Pedals vom Fußende des Bettes aus vorzuziehen (siehe Abbildung 1). Aus Zeitgründen wurde der Matratzenlift oft einfach nicht genutzt.

Abbildung 1. Elektronisch betriebene Kofferlifte an Betten reduzieren effektiv Unfälle beim Heben

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B. Blümchen

Van der Star und Voogd (1992) untersuchten medizinisches Personal, das 30 Patienten in einem neuen Bettenprototyp über einen Zeitraum von sechs Wochen versorgte. Beobachtungen der Positionen der Mitarbeiter, der Höhe der Arbeitsflächen, der physischen Interaktion zwischen Pflegekräften und Patienten und der Größe des Arbeitsbereichs wurden mit Daten verglichen, die auf derselben Station über einen Zeitraum von sieben Wochen vor der Einführung des Prototyps gesammelt wurden. Die Verwendung der Prototypen reduzierte die Gesamtzeit, die beim Waschen von Patienten in unbequemen Positionen verbracht wurde, von 40 % auf 20 %; beim Bettenmachen waren es 35 % und 5 %. Die Patienten genossen auch eine größere Autonomie und wechselten oft selbstständig ihre Position, indem sie ihren Rumpf oder ihre Beine mittels elektrischer Steuerknöpfe anhoben.

In schwedischen Krankenhäusern ist jedes Doppelzimmer mit deckenmontierten Patientenliftern ausgestattet (Ljungberg, Kilbom und Goran 1989). Strenge Programme wie das April-Projekt evaluieren den Zusammenhang von Arbeitsbedingungen, Arbeitsorganisation, der Einrichtung einer Rückenschule und der Verbesserung der körperlichen Fitness (Öhling und Estlund 1995).

In Quebec entwickelte ASSTAS einen globalen Ansatz zur Analyse von Arbeitsbedingungen, die Rückenprobleme in Krankenhäusern verursachen (Villeneuve 1992). Zwischen 1988 und 1991 führte dieser Ansatz zu Änderungen der Arbeitsumgebung und der verwendeten Ausrüstung auf 120 Stationen und zu einer 30%igen Verringerung der Häufigkeit und Schwere von Arbeitsunfällen. 1994 zeigte eine vom Verband durchgeführte Kosten-Nutzen-Analyse, dass die konsequente Einführung von deckenmontierten Patientenliftern die Arbeitsunfälle reduzieren und die Produktivität steigern würde, verglichen mit dem fortgesetzten Einsatz von mobilen, bodengebundenen Liftern (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2. Verwendung von deckenmontierten Patientenliftern zur Reduzierung von Hebeunfällen

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Berücksichtigung individueller Abweichungen und Förderung von Aktivitäten

Die weibliche Bevölkerung in Frankreich ist im Allgemeinen nicht sehr körperlich aktiv. Von 1,505 von Estryn-Béhar et al. (1992) nahmen 68 % an keiner sportlichen Aktivität teil, wobei die Inaktivität bei Müttern und ungelerntem Personal stärker ausgeprägt war. In Schweden wurde berichtet, dass Fitnessprogramme für Krankenhauspersonal nützlich sind (Wigaeus Hjelm, Hagberg und Hellstrom 1993), aber nur durchführbar sind, wenn potenzielle Teilnehmer ihren Arbeitstag nicht zu müde beenden, um daran teilzunehmen.

Das Einnehmen besserer Arbeitshaltungen wird auch durch die Möglichkeit des Tragens angemessener Kleidung bedingt (Lempereur 1992). Die Qualität der Schuhe ist besonders wichtig. Harte Sohlen sind zu vermeiden. Rutschfeste Sohlen verhindern Arbeitsunfälle durch Ausrutschen und Stürze, die in vielen Ländern die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfälle sind. Schlecht sitzende Überschuhe oder Stiefel, die vom OP-Personal getragen werden, um den Aufbau statischer Elektrizität zu minimieren, können eine Sturzgefahr darstellen.

Ausrutschen auf ebenen Böden kann durch rutschfeste Bodenbeläge verhindert werden, die nicht gewachst werden müssen. Die Rutschgefahr, insbesondere an Türen, kann auch durch Techniken reduziert werden, die den Boden nicht lange nass lassen. Die von den Hygieneabteilungen empfohlene Verwendung eines Mopps pro Raum ist eine solche Technik und hat den zusätzlichen Vorteil, dass der Umgang mit Wassereimern reduziert wird.

Im Kreis Västerås (Schweden) reduzierte die Umsetzung mehrerer praktischer Maßnahmen Schmerzsyndrome und Fehlzeiten um mindestens 25 % (Modig 1992). In den Archiven (z. B. Akten- oder Aktenräumen) wurden Boden- und Deckenregale eliminiert und ein verstellbares Schiebebrett installiert, auf dem das Personal Notizen machen kann, während es die Archive konsultiert. Außerdem wurde ein Empfangsbüro errichtet, das mit beweglichen Aktenschränken, einem Computer und einem Telefon ausgestattet war. Die Höhe der Ablageeinheiten ist verstellbar, was es den Mitarbeitern ermöglicht, sie an ihre eigenen Bedürfnisse anzupassen und den Übergang vom Sitzen zum Stehen während der Arbeit zu erleichtern.

Bedeutung von „Anti-Lifting“

In vielen Ländern wurden manuelle Patientenhandhabungstechniken vorgeschlagen, um Rückenverletzungen vorzubeugen. Angesichts der bisher berichteten schlechten Ergebnisse dieser Techniken (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle und Hudson 1983) sind weitere Arbeiten auf diesem Gebiet erforderlich.

Die Abteilung für Kinesiologie der Universität Groningen (Niederlande) hat ein integriertes Patientenbehandlungsprogramm entwickelt (Landewe und Schröer 1993), bestehend aus:

  • Erkennen des Zusammenhangs zwischen Patientenhandhabung und Rückenbelastung
  • Demonstration des Wertes des „Anti-Lifting“-Ansatzes
  • Sensibilisierung von Pflegestudierenden während des gesamten Studiums für die Bedeutung der Vermeidung von Rückenbelastungen
  • den Einsatz von Problemlösungstechniken
  • Aufmerksamkeit für Umsetzung und Evaluation.

 

Beim „Anti-Lifting“-Ansatz basiert die Lösung von Problemen im Zusammenhang mit Patiententransfers auf der systematischen Analyse aller Aspekte des Transfers, insbesondere in Bezug auf Patienten, Pflegekräfte, Transferausrüstung, Teamarbeit, allgemeine Arbeitsbedingungen sowie umweltbedingte und psychologische Barrieren zum Einsatz von Patientenliftern (Friele und Knibbe 1993).

Die Anwendung der europäischen Norm EN 90/269 vom 29. Mai 1990 zu Rückenproblemen ist ein Beispiel für einen hervorragenden Ausgangspunkt für diesen Ansatz. Neben der Forderung an die Arbeitgeber, geeignete Arbeitsorganisationsstrukturen oder andere geeignete Mittel, insbesondere mechanische Ausrüstung, einzuführen, um die manuelle Handhabung von Lasten durch Arbeitnehmer zu vermeiden, wird auch die Bedeutung von „risikofreien“ Handhabungsrichtlinien betont, die Schulungen beinhalten. In der Praxis hängt die Übernahme geeigneter Körperhaltungen und Handhabungspraktiken von der Menge an funktionalem Raum, dem Vorhandensein geeigneter Möbel und Ausrüstung, einer guten Zusammenarbeit bei der Arbeitsorganisation und der Qualität der Pflege, einer guten körperlichen Fitness und bequemer Arbeitskleidung ab. Der Nettoeffekt dieser Faktoren ist eine verbesserte Prävention von Rückenproblemen.

 

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Mittwoch, März 02 2011 15: 23

Belastung in der Gesundheitsarbeit

Kognitive Belastung

Die kontinuierliche Beobachtung hat gezeigt, dass der Arbeitsalltag von Pflegekräften durch eine ständige Neuorganisation ihrer Arbeitszeiten und häufige Unterbrechungen gekennzeichnet ist.

Belgische (Malchaire 1992) und französische (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar und Fouillot 1990b) Studien haben ergeben, dass Pflegekräfte während ihres Arbeitstages 120 bis 323 verschiedene Aufgaben erfüllen (siehe Tabelle 1). Arbeitsunterbrechungen sind den ganzen Tag über sehr häufig und reichen von 28 bis 78 pro Arbeitstag. Viele der untersuchten Einheiten waren große Kurzzeiteinheiten, in denen die Arbeit der Pflegekräfte aus einer langen Reihe von räumlich verteilten Kurzzeitaufgaben bestand. Die Planung von Arbeitsplänen wurde durch ständige technische Neuerungen, eine enge gegenseitige Abhängigkeit der Arbeit der verschiedenen Mitarbeiter und eine allgemein willkürliche Herangehensweise an die Arbeitsorganisation erschwert.

Tabelle 1. Anzahl der einzelnen Aufgaben, die von Pflegekräften ausgeführt werden, und Unterbrechungen während jeder Schicht

 

Belgien

Frankreich

Frankreich

Autoren

Malchaire 1992*

Gadbois et al. 1992**

Estryn-Béhar und
Fouillot 1990b***

Fachbereiche

Herz-Kreislauf-
Chirurgie

Chirurgie (S) und
Medizin (M)

Zehn medizinische und
chirurgische Abteilungen

Anzahl separater
und Aufgaben

Morgen 120/8 h
Nachmittag 213/8 Uhr
Nacht 306/8 Uhr

S (Tag) 276/12 Uhr
M (Tag) 300/12 h

Morgen 323/8 h
Nachmittag 282/8 Uhr
Nacht 250/10–12 Uhr

Anzahl der
Unterbrechungen

 

S (Tag) 36/12 Uhr
M (Tag) 60/12 h

Morgen 78/8 h
Nachmittag 47/8 Uhr
Nacht 28/10–12 Uhr

Anzahl Beobachtungsstunden: * Morgen: 80 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 110 Uhr. ** OP: 238 h; Medizin: 220 h. *** Morgen : 64 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 90 Std.

Gadbois et al. (1992) beobachteten durchschnittlich 40 Unterbrechungen pro Arbeitstag, von denen 5 % durch Patienten, 40 % durch unzureichende Informationsübermittlung, 15 % durch Telefonate und 25 % durch Geräte verursacht wurden. Ollagnier und Lamarche (1993) beobachteten Pflegekräfte in einem Schweizer Spital systematisch und beobachteten je nach Station 8 bis 32 Unterbrechungen pro Tag. Im Durchschnitt machten diese Unterbrechungen 7.8 % des Arbeitstages aus.

Solche Arbeitsunterbrechungen, verursacht durch unangemessene Informationsversorgungs- und Übertragungsstrukturen, hindern Arbeitnehmer daran, alle ihre Aufgaben zu erfüllen, und führen zu Unzufriedenheit der Arbeitnehmer. Die schwerwiegendste Folge dieses organisatorischen Mangels ist die Verringerung der Zeit, die mit den Patienten verbracht wird (siehe Tabelle 2). In den ersten drei oben zitierten Studien verbrachten Pflegekräfte im Durchschnitt höchstens 30 % ihrer Zeit mit Patienten. In der Tschechoslowakei, wo Mehrbettzimmer üblich waren, mussten Pflegekräfte seltener das Zimmer wechseln und verbrachten 47 % ihrer Schichtzeit mit Patienten (Hubacova, Borsky und Strelka 1992). Hier wird deutlich, wie Architektur, Personalausstattung und psychische Belastungen zusammenhängen.

Tabelle 2. Verteilung der Arbeitszeit von Pflegekräften in drei Studien

 

Tschechoslowakei

Belgien

Frankreich

Autoren

Hubacova, Borsky und Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar und
Fouillot 1990a***

Fachbereiche

5 medizinische und chirurgische Abteilungen

Herz-Kreislauf-Chirurgie

10 medizinische u
chirurgische Abteilungen

Durchschnittliche Zeit für die Haupthaltungen und Gesamtstrecke, die von Pflegekräften zurückgelegt wurde:

Prozent arbeiten
Stunden Stehen u
Gehen

76%

Morgen 61%
Nachmittag 77%
Nacht 58%

Morgen 74%
Nachmittag 82%
Nacht 66%

Einschließlich Bücken,
Hocken, Arme
angehoben, geladen

11%

 

Morgen 16%
Nachmittag 30%
Nacht 24%

Gebeugt stehend

 

Morgen 11%
Nachmittag 9%
Nacht 8%

 

Distanz gelaufen

 

Morgen 4 km
Nachmittag 4 km
Nacht 7 km

Morgen 7 km
Nachmittag 6 km
Nacht 5 km

Prozent arbeiten
Stunden mit Patienten

Drei Schichten: 47 %

Morgen 38%
Nachmittag 31%
Nacht 26%

Morgen 24%
Nachmittag 30%
Nacht 27%

Anzahl Beobachtungen pro Schicht: * 74 Beobachtungen in 3 Schichten. ** Vormittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 10 Beobachtungen (11 h). *** Vormittags: 8 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 9 Beobachtungen (10-12 h).

Estryn-Béhar et al. (1994) beobachteten sieben Berufe und Arbeitszeiten in zwei spezialisierten medizinischen Abteilungen mit ähnlicher räumlicher Organisation und im selben Hochhaus. Während die Arbeit auf einer Station stark sektoralisiert war und zwei Teams aus einer Krankenschwester und einer Krankenschwester die Hälfte der Patienten betreuten, gab es auf der anderen Station keine Sektoren, und die Grundversorgung aller Patienten wurde von zwei Krankenschwestern durchgeführt. Es gab keine Unterschiede in der Häufigkeit patientenbedingter Unterbrechungen auf den beiden Stationen, jedoch waren teambedingte Unterbrechungen auf der Station ohne Sektoren deutlich häufiger (35 bis 55 Unterbrechungen gegenüber 23 bis 36 Unterbrechungen). Pflegehelferinnen, Frühschichtschwestern und Spätschichtschwestern auf der nicht-sektoralen Station erlitten 50, 70 und 30 % mehr Unterbrechungen als ihre Kollegen auf der sektorisierten Station.

Die Sektorisierung scheint also die Anzahl der Unterbrechungen und das Aufbrechen von Arbeitsschichten zu verringern. Diese Ergebnisse wurden verwendet, um in Zusammenarbeit mit dem medizinischen und paramedizinischen Personal die Neuorganisation der Station zu planen, um die Sektorisierung des Büros und des Vorbereitungsbereichs zu erleichtern. Die neuen Büroräume sind modular aufgebaut und lassen sich leicht in drei Büros (eines für Ärzte und eines für jedes der beiden Pflegeteams) unterteilen, die jeweils durch Glasschiebewände getrennt und mit mindestens sechs Sitzplätzen ausgestattet sind. Die Installation von zwei gegenüberliegenden Theken im gemeinsamen Vorbereitungsbereich bedeutet, dass Pflegekräfte, die während der Vorbereitung unterbrochen werden, zurückkehren und ihre Materialien in derselben Position und in demselben Zustand vorfinden können, unbeeinflusst von den Aktivitäten ihrer Kollegen.

Neuorganisation von Arbeitszeiten und technischen Diensten

Die berufliche Tätigkeit in Fachabteilungen ist weit mehr als die bloße Summe der Aufgaben, die mit jeder Prüfung verbunden sind. Eine in mehreren nuklearmedizinischen Abteilungen durchgeführte Studie (Favrot-Laurens 1992) ergab, dass Nuklearmediziner sehr wenig Zeit mit technischen Aufgaben verbringen. Tatsächlich wurde ein erheblicher Teil der Zeit der Techniker damit verbracht, Aktivitäten und Arbeitsbelastung an den verschiedenen Arbeitsplätzen zu koordinieren, Informationen zu übermitteln und unvermeidliche Anpassungen vorzunehmen. Diese Verantwortlichkeiten ergeben sich aus der Pflicht der Techniker, sich mit jedem Test auskennen zu müssen und zusätzlich zu testspezifischen Informationen wie Zeit und Injektionsort über wesentliche technische und administrative Informationen zu verfügen.

Informationsverarbeitung, die für die Bereitstellung von Pflege erforderlich ist

Roquelaure, Pottier und Pottier (1992) wurden von einem Hersteller von Elektroenzephalographie (EEG)-Geräten gebeten, die Verwendung des Geräts zu vereinfachen. Sie reagierten, indem sie das Lesen von visuellen Informationen über übermäßig komplizierte oder einfach unklare Bedienelemente erleichterten. Wie sie betonen, weisen Maschinen der „dritten Generation“ einzigartige Schwierigkeiten auf, teilweise aufgrund der Verwendung von visuellen Anzeigeeinheiten, die mit kaum lesbaren Informationen vollgestopft sind. Die Entschlüsselung dieser Bildschirme erfordert komplexe Arbeitsstrategien.

Insgesamt wurde jedoch der Notwendigkeit, Informationen so aufzubereiten, dass eine schnelle Entscheidungsfindung in den Gesundheitsabteilungen erleichtert wird, wenig Beachtung geschenkt. Beispielsweise lässt die Lesbarkeit von Informationen auf Medikamentenetiketten laut einer Studie mit 240 trockenen oralen und 364 injizierbaren Medikamenten (Ott et al. 1991) noch zu wünschen übrig. Idealerweise sollten Etiketten für orale Trockenmedikamente, die von Pflegekräften verabreicht werden, die häufig unterbrochen werden und mehrere Patienten betreuen, eine matte Oberfläche, mindestens 2.5 mm hohe Schrift und umfassende Informationen zum jeweiligen Medikament haben. Nur 36 % der 240 untersuchten Medikamente erfüllten die ersten beiden Kriterien und nur 6 % alle drei. In ähnlicher Weise wurde bei 2.5 % der Etiketten auf den 63 injizierbaren Medikamenten ein Druck verwendet, der kleiner als 364 mm war.

In vielen Ländern, in denen kein Englisch gesprochen wird, sind Maschinensteuertafeln noch in Englisch beschriftet. Software für Patientenakten wird in vielen Ländern entwickelt. In Frankreich wird diese Art der Softwareentwicklung häufig durch den Wunsch motiviert, das Krankenhausmanagement zu verbessern, und ohne angemessene Untersuchung der Kompatibilität der Software mit tatsächlichen Arbeitsabläufen durchgeführt (Estryn-Béhar 1991). Infolgedessen kann die Software die Komplexität der Pflege tatsächlich erhöhen, anstatt die kognitive Belastung zu reduzieren. Wenn das Pflegepersonal mehrere Bildschirme mit Informationen durchblättern muss, um die Informationen zu erhalten, die es zum Ausfüllen eines Rezepts benötigt, kann dies die Anzahl der Fehler, die es macht, und die Gedächtnislücken, unter denen es leidet, erhöhen.

Während skandinavische und nordamerikanische Länder einen Großteil ihrer Patientenakten computerisiert haben, muss berücksichtigt werden, dass Krankenhäuser in diesen Ländern von einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis profitieren und Arbeitsunterbrechungen und ständige Neuordnung von Prioritäten dort daher weniger problematisch sind. Im Gegensatz dazu muss eine Software für Patientenakten, die für den Einsatz in Ländern mit niedrigerem Personal-Patienten-Verhältnis entwickelt wurde, in der Lage sein, Zusammenfassungen einfach zu erstellen und die Neuordnung von Prioritäten zu erleichtern.

Menschliches Versagen in der Anästhesie

Cooper, Newbower und Kitz (1984) fanden in ihrer Untersuchung der Faktoren, die Fehlern während der Anästhesie in den Vereinigten Staaten zugrunde liegen, das Gerätedesign als entscheidend. Die 538 untersuchten Fehler, hauptsächlich Probleme bei der Arzneimittelverabreichung und Ausrüstungsproblemen, hingen mit der Verteilung der Aktivitäten und den beteiligten Systemen zusammen. Laut Cooper würde ein besseres Design von Geräten und Überwachungsgeräten zu einer 22-prozentigen Reduzierung von Fehlern führen, während eine ergänzende Ausbildung von Anästhesisten unter Verwendung neuer Technologien wie Anästhesiesimulatoren zu einer 25-prozentigen Reduzierung führen würde. Andere empfohlene Strategien konzentrieren sich auf Arbeitsorganisation, Überwachung und Kommunikation.

Akustische Alarmierung in Operationssälen und Intensivstationen

Mehrere Studien haben gezeigt, dass in Operationssälen und Intensivstationen zu viele Arten von Alarmen verwendet werden. In einer Studie identifizierten Anästhesisten nur 33 % der Alarme richtig, und nur zwei Monitore hatten Erkennungsraten von über 50 % (Finley und Cohen 1991). In einer anderen Studie identifizierten Anästhesisten und Anästhesiepfleger Alarme nur in 34 % der Fälle richtig (Loeb et al. 1990). Retrospektive Analysen zeigten, dass 26 % der Fehler der Pflegekräfte auf Ähnlichkeiten bei den Alarmtönen und 20 % auf Ähnlichkeiten bei den Alarmfunktionen zurückzuführen waren. Momtahan und Tansley (1989) berichteten, dass Pflegekräfte im Aufwachraum und Anästhesisten Alarme nur in 35 % bzw. 22 % der Fälle richtig erkannten. In einer anderen Studie von Momtahan, Hétu und Tansley (1993) konnten 18 Ärzte und Techniker nur 10 bis 15 von 26 OP-Alarmen identifizieren, während 15 Intensivpfleger nur 8 bis 14 von 23 verwendeten Alarmen identifizieren konnten in ihrer Einheit.

De Chambost (1994) untersuchte die akustischen Alarme von 22 Gerätetypen, die auf einer Intensivstation in der Region Paris verwendet wurden. Nur die Kardiogrammalarme und die einer der beiden Arten von Spritzen mit automatischem Kolben waren leicht zu identifizieren. Die anderen wurden nicht sofort erkannt und erforderten Personal, das zuerst die Quelle des Alarms im Patientenzimmer untersuchte und dann mit der entsprechenden Ausrüstung zurückkehrte. Die Spektralanalyse der von acht Maschinen abgegebenen Geräusche ergab signifikante Ähnlichkeiten und legt die Existenz eines Maskierungseffekts zwischen Alarmen nahe.

Besonders kritisiert wurde die unannehmbar hohe Zahl ungerechtfertigter Alarme. O'Carroll (1986) charakterisierte den Ursprung und die Häufigkeit von Alarmen auf einer allgemeinen Intensivstation über drei Wochen. Nur acht von 1,455 Alarmen standen im Zusammenhang mit einer potenziell tödlichen Situation. Es gab viele Fehlalarme von Monitoren und Perfusionspumpen. Es gab kaum einen Unterschied zwischen der Häufigkeit der Alarme während des Tages und der Nacht.

Ähnliche Ergebnisse wurden für Alarme berichtet, die in der Anästhesiologie verwendet werden. Kestin, Miller und Lockhart (1988) berichteten in einer Studie mit 50 Patienten und fünf häufig verwendeten Anästhesiemonitoren, dass nur 3 % ein echtes Risiko für den Patienten angaben und dass 75 % der Alarme unbegründet waren (verursacht durch Patientenbewegungen, Störungen und mechanische Probleme). Im Durchschnitt wurden pro Patient zehn Alarme ausgelöst, was einem Alarm alle 4.5 Minuten entspricht.

Eine übliche Reaktion auf Fehlalarme besteht darin, sie einfach zu deaktivieren. McIntyre (1985) berichtete, dass 57 % der kanadischen Anästhesisten zugaben, absichtlich einen Alarm deaktiviert zu haben. Das kann natürlich zu schweren Unfällen führen.

Diese Studien unterstreichen das schlechte Design von Krankenhausalarmen und die Notwendigkeit einer Alarmstandardisierung auf der Grundlage kognitiver Ergonomie. Sowohl Kestin, Miller und Lockhart (1988) als auch Kerr (1985) haben Alarmmodifikationen vorgeschlagen, die das Risiko und die erwarteten Korrekturmaßnahmen des Krankenhauspersonals berücksichtigen. Wie de Keyser und Nyssen (1993) gezeigt haben, integriert die Prävention menschlicher Fehler in der Anästhesie verschiedene Maßnahmen – technologische, ergonomische, soziale, organisatorische und schulische.

Technologie, menschliches Versagen, Patientensicherheit und wahrgenommene psychische Belastung

Eine rigorose Analyse des Fehlerprozesses ist sehr hilfreich. Sundström-Frisk und Hellström (1995) berichteten, dass Ausrüstungsmängel und/oder menschliches Versagen zwischen 57 und 284 in Schweden für 1977 Todesfälle und 1986 Verletzungen verantwortlich waren. Unfälle“), an denen fortschrittliche medizinische Geräte beteiligt sind; Die meisten dieser Vorfälle wurden den Behörden nicht gemeldet. Es wurden 63 typische „Beinahe-Unfall“-Szenarien entwickelt. Zu den identifizierten ursächlichen Faktoren gehörten unzureichende technische Ausrüstung und Dokumentation, die physische Umgebung, Verfahren, Personalausstattung und Stress. Die Einführung neuer Ausrüstung kann zu Unfällen führen, wenn die Ausrüstung schlecht an die Bedürfnisse der Benutzer angepasst ist und ohne grundlegende Änderungen in der Ausbildung und Arbeitsorganisation eingeführt wird.

Um mit Vergesslichkeit fertig zu werden, entwickeln Pflegekräfte verschiedene Strategien, um sich an Vorfälle zu erinnern, diese vorherzusehen und zu vermeiden. Sie kommen immer noch vor, und selbst wenn Patienten sich ihrer Fehler nicht bewusst sind, verursachen Beinahe-Unfälle Schuldgefühle beim Personal. Der Artikel "Fallstudie: Menschliches Versagen und kritische Aufgaben" befasst sich mit einigen Aspekten des Problems.

Emotionale oder affektive Belastung

Pflegearbeit, insbesondere wenn sie Pflegekräfte dazu zwingt, mit schwerer Krankheit und Tod konfrontiert zu werden, kann eine erhebliche Quelle affektiver Belastungen sein und zu Burn-out führen, was an anderer Stelle ausführlicher erörtert wird Enzyklopädie. Die Fähigkeit von Pflegekräften, diesen Stress zu bewältigen, hängt vom Umfang ihres Unterstützungsnetzwerks und ihrer Möglichkeit ab, die Lebensqualität der Patienten zu besprechen und zu verbessern. Der folgende Abschnitt fasst die wichtigsten Ergebnisse von Leppanen und Olkinuoras (1987) Übersicht über finnische und schwedische Studien über Stress zusammen.

In Schweden gaben Gesundheitsfachkräfte als Hauptmotivation für den Eintritt in ihren Beruf die „moralische Berufung“ der Arbeit, ihre Nützlichkeit und die Möglichkeit, Kompetenz auszuüben, an. Allerdings bewertete fast die Hälfte der Pflegehelfer ihre Kenntnisse als unzureichend für ihre Arbeit, und ein Viertel der Pflegekräfte, ein Fünftel der examinierten Pflegekräfte, ein Siebtel der Ärzte und ein Zehntel der Oberpfleger hielten sich für unfähig, einige Arten zu handhaben von Patienten. Inkompetenz im Umgang mit psychologischen Problemen war das am häufigsten genannte Problem und war besonders weit verbreitet unter Pflegehelfern, obwohl es auch von Pflegekräften und Oberpflegern genannt wurde. Ärzte hingegen sehen sich in diesem Bereich als kompetent an. Die Autoren konzentrieren sich auf die schwierige Situation von Pflegehelfern, die mehr Zeit mit Patienten verbringen als andere, aber paradoxerweise nicht in der Lage sind, Patienten über ihre Krankheit oder Behandlung zu informieren.

Mehrere Studien zeigen die Unklarheit bei der Abgrenzung von Verantwortlichkeiten. Pöyhönen und Jokinen (1980) berichteten, dass nur 20 % der Pflegekräfte in Helsinki immer über ihre Aufgaben und Ziele ihrer Arbeit informiert waren. In einer Studie, die in einer Kinderstation und einem Behinderteninstitut durchgeführt wurde, zeigte Leppanen, dass die Aufgabenverteilung den Pflegekräften nicht genügend Zeit ließ, ihre Arbeit zu planen und vorzubereiten, Büroarbeiten zu erledigen und mit Teammitgliedern zusammenzuarbeiten.

Verantwortung bei fehlender Entscheidungsmacht scheint ein Stressfaktor zu sein. So empfanden 57 % der OP-Schwestern, dass Unklarheiten in Bezug auf ihre Verantwortlichkeiten ihre kognitive Belastung verschlimmerten; 47 % der OP-Pflegekräfte gaben an, mit einigen ihrer Aufgaben nicht vertraut zu sein, und empfanden die widersprüchlichen Erwartungen von Patienten und Pflegekräften als Stressquelle. Darüber hinaus berichteten 47 % von erhöhtem Stress, wenn Probleme auftraten und Ärzte nicht anwesend waren.

Laut drei europäischen epidemiologischen Studien sind etwa 25 % der Pflegekräfte von Burn-out betroffen (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (siehe Tabelle 3 ). Estryn-Béhar et al. untersuchten 1,505 weibliche Gesundheitsfachkräfte unter Verwendung eines kognitiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsunterbrechungen und -umstrukturierungen integriert, und eines affektiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsatmosphäre, Teamarbeit, Übereinstimmung von Qualifikation und Arbeit, Zeitaufwand für Gespräche mit Patienten und die Häufigkeit des Zögerns integriert oder unsichere Reaktionen auf Patienten. Burn-out wurde bei 12 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % der Pflegekräfte mit mäßiger und 39 % der Pflegekräfte mit hoher kognitiver Belastung beobachtet. Noch stärker war der Zusammenhang zwischen Burn-out und affektiver Belastungszunahme: Burn-out wurde bei 16 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % mit mittlerer und 64 % mit hoher affektiver Belastung beobachtet. Nach Adjustierung durch logistische multivariate Regressionsanalyse um soziale und demografische Faktoren hatten Frauen mit einem hohen affektiven Belastungsindex eine Odds Ratio für Burn-out von 6.88 im Vergleich zu Frauen mit einem niedrigen Index.

Tabelle 3. Kognitive und affektive Belastung und Burnout bei Gesundheitspersonal

 

Deutschland*

Kanada**

Frankreich***

Anzahl der Probanden

24

868

1,505

Versandart

Maslach Burnout
Maschinen

Psychiatrie Ilfeld
Symptom-Index

Goldberg-General
Gesundheitsfragebogen

Hochemotional
Erschöpfung

33%

20%

26%

Burnout-Grad,
per Schicht

Morgen 2.0;
Nachmittag 2.3;
geteilte Schicht 3.4;
Nacht 3.3

 

Morgens 25 %;
nachmittags 25 %;
Nacht 29%

Prozent leiden
hochemotional
Erschöpfung, durch Anstrengung
Grad des

 

Kognitiv u
affektive Belastung:
niedrig 16.5 %;
hoch 36.6 %

Kognitive Belastung:
niedrige 12 %,
mittlere 25%,
hoch 39 %
Affektive Belastung:
niedrige 16 %,
mittlere 35%,
hoch 64 %

* Landauer 1992.  ** Saint-Arnand et. Al. 1992.  *** Estryn-Béhar et al. 1990.

Saint-Arnaudet al. berichteten über eine Korrelation zwischen der Häufigkeit von Burn-out und der Punktzahl ihres zusammengesetzten kognitiven und affektiven Belastungsindex. Die Ergebnisse von Landau unterstützen diese Erkenntnisse.

Schließlich wurde berichtet, dass 25 % von 520 Pflegekräften, die in einem Krebsbehandlungszentrum und einem Allgemeinkrankenhaus in Frankreich arbeiten, hohe Burn-out-Werte aufweisen (Rodary und Gauvain-Piquard 1993). Hohe Punktzahlen waren am engsten mit mangelnder Unterstützung verbunden. Das Gefühl, dass ihre Abteilung sie nicht hoch einschätzt, ihr Wissen über die Patienten nicht berücksichtigt oder der Lebensqualität ihrer Patienten den höchsten Wert beimisst, wurde häufiger von Pflegekräften mit hohen Werten berichtet. Auch Berichte über körperliche Angst vor ihren Patienten und Unfähigkeit, ihre Arbeitszeit nach ihren Wünschen zu organisieren, waren bei diesen Pflegekräften häufiger. Angesichts dieser Ergebnisse ist es interessant festzustellen, dass Katz (1983) eine hohe Suizidrate bei Pflegekräften beobachtete.

Auswirkungen von Arbeitsbelastung, Autonomie und Unterstützungsnetzwerken

Eine Studie mit 900 kanadischen Krankenschwestern ergab einen Zusammenhang zwischen der Arbeitsbelastung und fünf Indizes der kognitiven Belastung, die mit dem Ilfeld-Fragebogen gemessen wurden: der Gesamtwert, Aggression, Angst, kognitive Probleme und Depression (Boulard 1993). Es wurden vier Gruppen identifiziert. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (11.76 %) zeigten mehrere stressbedingte Symptome. Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (35.75 %) wiesen die geringste Belastung auf. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (42.09 %) hatten eine hohe Prävalenz von stressbedingten Symptomen, während Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (10.40 %) wenig Stress hatten, aber die Autoren legen nahe dass diese Krankenschwestern möglicherweise frustriert sind.

Diese Ergebnisse zeigen auch, dass Autonomie und Unterstützung direkt auf die Arbeitsbelastung wirken, anstatt die Beziehung zwischen Arbeitsbelastung und psychischer Gesundheit zu moderieren.

Rolle der Oberschwester

Klassischerweise wurde die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Betreuung als abhängig von der klaren Definition der Verantwortlichkeiten sowie von guter Kommunikation und Feedback angesehen. Kivimäki und Lindström (1995) gaben Pflegekräften in 12 Stationen von vier medizinischen Abteilungen einen Fragebogen und befragten die leitenden Pflegekräfte der Stationen. Die Stationen wurden anhand der angegebenen Zufriedenheit mit der Betreuung in zwei Gruppen eingeteilt (sechs zufriedene Stationen und sechs unzufriedene Stationen). Die Werte für Kommunikation, Feedback, Mitsprache und das Vorhandensein eines innovationsfreundlichen Arbeitsklimas waren in den „zufriedenen“ Stationen höher. Mit einer Ausnahme gaben Oberschwestern „zufriedener“ Stationen an, jährlich mindestens ein ein- bis zweistündiges vertrauliches Gespräch mit jedem Mitarbeiter geführt zu haben. Im Gegensatz dazu berichtete nur eine der Oberschwestern der „unzufriedenen“ Stationen über dieses Verhalten.

Oberschwestern der „zufriedenen“ Stationen berichteten, dass sie Teammitglieder ermutigten, ihre Meinungen und Ideen zu äußern, Teammitglieder davon abhielten, Pflegekräfte, die Vorschläge machten, zu tadeln oder lächerlich zu machen, und ständig versuchten, Pflegekräften, die andere oder neue Meinungen äußerten, positives Feedback zu geben. Schließlich betonten alle Oberschwestern auf „zufriedenen“ Stationen, aber keine auf „unzufriedenen“ Stationen, ihre eigene Rolle bei der Schaffung eines Klimas, das konstruktiver Kritik förderlich ist.

Psychologische Rollen, Beziehungen und Organisation

Die Struktur der affektiven Beziehungen von Pflegekräften variiert von Team zu Team. Eine Studie mit 1,387 Pflegekräften in regelmäßigen Nachtschichten und 1,252 Pflegekräften in regelmäßigen Morgen- oder Nachmittagsschichten ergab, dass die Schichten während der Nachtschichten häufiger verlängert wurden (Estryn-Béhar et al. 1989a). Früher Schichtbeginn und spätes Schichtende waren häufiger bei Nachtschichtkrankenschwestern. Nachts wurde häufiger über ein „gutes“ oder „sehr gutes“ Arbeitsklima berichtet, weniger über ein „gutes Verhältnis zum Arzt“. Schließlich berichteten Pflegekräfte in der Nachtschicht, dass sie mehr Zeit hätten, um mit Patienten zu sprechen, obwohl dies bedeutete, dass Sorgen und Unsicherheiten über die angemessene Reaktion der Patienten, auch häufiger nachts, schwerer zu ertragen waren.

Büssing (1993) hat gezeigt, dass die Depersonalisierung bei Pflegekräften, die ungewöhnliche Arbeitszeiten haben, größer ist.

Stress bei Ärzten

Verleugnung und Unterdrückung von Stress sind gängige Abwehrmechanismen. Ärzte können versuchen, ihre Probleme zu unterdrücken, indem sie härter arbeiten, sich von ihren Emotionen distanzieren oder die Rolle eines Märtyrers einnehmen (Rhoads 1977; Gardner und Hall 1981; Vaillant, Sorbowale und McArthur 1972). Wenn diese Barrieren zerbrechlicher werden und adaptive Strategien zusammenbrechen, werden Anfälle von Angst und Frustration immer häufiger.

Valko und Clayton (1975) stellten fest, dass ein Drittel der Praktikanten unter schweren und häufigen Episoden von emotionalem Stress oder Depressionen litt und dass ein Viertel von ihnen Selbstmordgedanken hegte. McCue (1982) glaubte, dass ein besseres Verständnis sowohl von Stress als auch von Stressreaktionen die ärztliche Ausbildung und die persönliche Entwicklung erleichtern und die gesellschaftlichen Erwartungen verändern würde. Der Nettoeffekt dieser Änderungen wäre eine Verbesserung der Pflege.

Vermeidungsverhalten kann sich entwickeln, oft begleitet von einer Verschlechterung zwischenmenschlicher und beruflicher Beziehungen. Irgendwann überschreitet der Arzt schließlich die Grenze zu einer offenen Verschlechterung der psychischen Gesundheit mit Symptomen, die Drogenmissbrauch, psychische Erkrankungen oder Selbstmord umfassen können. In wieder anderen Fällen kann die Patientenversorgung beeinträchtigt werden, was zu unangemessenen Untersuchungen und Behandlungen, sexuellem Missbrauch oder pathologischem Verhalten führt (Shapiro, Pinsker und Shale 1975).

Eine Studie über 530 Selbstmorde von Ärzten, die von der American Medical Association über einen Zeitraum von fünf Jahren identifiziert wurden, ergab, dass 40 % der Selbstmorde von Ärztinnen und weniger als 20 % der Selbstmorde von männlichen Ärzten bei Personen unter 40 Jahren auftraten (Steppacher und Mausner 1974). . Eine schwedische Studie über Selbstmordraten von 1976 bis 1979 fand die höchsten Raten unter einigen Gesundheitsberufen im Vergleich zur gesamten aktiven Bevölkerung (Toomingas 1993). Die standardisierte Sterblichkeitsrate (SMR) für Ärztinnen war mit 3.41 der höchste beobachtete Wert, während die für Krankenschwestern 2.13 betrug.

Leider werden Angehörige der Gesundheitsberufe mit eingeschränkter psychischer Gesundheit oft ignoriert und möglicherweise sogar von ihren Kollegen abgelehnt, die versuchen, diese Tendenzen bei sich selbst zu leugnen (Bissel und Jones 1975). Tatsächlich ist leichter oder mäßiger Stress unter Angehörigen der Gesundheitsberufe viel häufiger als offene psychiatrische Störungen (McCue 1982). Eine gute Prognose hängt in diesen Fällen von einer frühen Diagnose und Unterstützung durch Gleichaltrige ab (Bitker 1976).

Diskussionsgruppen

In den Vereinigten Staaten wurden Studien über die Wirkung von Diskussionsgruppen auf Burn-out durchgeführt. Obwohl positive Ergebnisse gezeigt wurden (Jacobson und MacGrath 1983), sollte beachtet werden, dass diese in Einrichtungen erfolgten, in denen genügend Zeit für regelmäßige Gespräche in ruhigen und angemessenen Umgebungen vorhanden war (z. B. Krankenhäuser mit einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis).

Eine Literaturrecherche zum Erfolg von Diskussionsgruppen hat gezeigt, dass diese Gruppen wertvolle Instrumente auf Stationen sind, auf denen ein hoher Anteil von Patienten bleibende Folgen hat und lernen muss, Änderungen in ihrem Lebensstil zu akzeptieren (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter und Lindner (1992) bewerteten die Vorzüge von zwei Unterstützungstechniken für Pflegekräfte in der Nähe von Burn-out auf geriatrischen Stationen: ein sechsmonatiger Kurs mit 13 professionellen Beratungssitzungen und ein 12-monatiger Kurs mit 35 „Balint-Gruppen“-Sitzungen. Die Klärung und Beruhigung durch die Balint-Gruppensitzungen waren nur wirksam, wenn es auch zu erheblichen institutionellen Veränderungen kam. Ohne eine solche Veränderung können sich Konflikte sogar verschärfen und die Unzufriedenheit zunehmen. Trotz ihres drohenden Burn-outs blieben diese Pflegekräfte sehr professionell und suchten nach Wegen, ihre Arbeit fortzusetzen. Diese Ausgleichsstrategien mussten extrem hohen Arbeitsbelastungen Rechnung tragen: 30 % der Pflegekräfte leisteten mehr als 20 Überstunden pro Monat, 42 % hatten mehr als zwei Drittel ihrer Arbeitszeit mit Unterbesetzung zu kämpfen und 83 % wurden oft allein gelassen mit unqualifiziertem Personal.

Die Erfahrung dieser Altenpfleger wurde mit der von Pflegern auf onkologischen Stationen verglichen. Der Burnout-Score war bei jungen Onkologie-Pflegekräften hoch und nahm mit zunehmendem Dienstalter ab. Im Gegensatz dazu stieg der Burnout-Score bei Altenpflegern mit zunehmendem Dienstalter an und erreichte Werte, die viel höher waren als bei Onkologiepflegern. Dieser fehlende Rückgang mit zunehmendem Dienstalter ist auf die Merkmale der Arbeitsbelastung auf geriatrischen Stationen zurückzuführen.

Die Notwendigkeit, auf mehreren Determinanten zu handeln

Einige Autoren haben ihre Studie zur effektiven Stressbewältigung auf organisatorische Faktoren im Zusammenhang mit affektiver Belastung ausgedehnt.

Beispielsweise war die Analyse psychologischer und soziologischer Faktoren Teil von Theorells Versuch, fallspezifische Verbesserungen in Notfall-, Kinder- und Jugendpsychiatrie umzusetzen (Theorell 1993). Die affektive Belastung vor und nach der Umsetzung von Veränderungen wurde durch die Verwendung von Fragebögen und die Messung des Plasma-Prolaktinspiegels gemessen, der nachweislich das Gefühl der Ohnmacht in Krisensituationen widerspiegelt.

Das Personal der Notaufnahme war affektiv stark belastet und verfügte häufig über wenig Entscheidungsspielraum. Dies wurde auf ihre häufige Konfrontation mit Situationen auf Leben und Tod, die hohe Konzentration, die ihre Arbeit erforderte, die hohe Anzahl von Patienten, die sie häufig behandelten, und die Unmöglichkeit, die Art und Anzahl der Patienten zu kontrollieren, zurückgeführt. Andererseits waren sie durch den meist kurzen und oberflächlichen Kontakt mit Patienten weniger Leid ausgesetzt.

Besser kontrollierbar war die Situation in kinder- und jugendpsychiatrischen Stationen, wo vorab Zeitpläne für diagnostische Verfahren und therapeutische Verfahren festgelegt wurden. Dies spiegelte sich in einem geringeren Überlastungsrisiko im Vergleich zu Notaufnahmen wider. Allerdings war das Personal dieser Stationen mit schwer körperlich und psychisch erkrankten Kindern konfrontiert.

Wünschenswerte organisatorische Veränderungen wurden durch Diskussionsgruppen in jeder Station identifiziert. In den Notaufnahmen zeigte sich das Personal sehr interessiert an organisatorischen Änderungen und Empfehlungen zu Schulungen und Routineabläufen – etwa zur Behandlung von Vergewaltigungsopfern und älteren Patienten ohne Angehörige, zur Bewertung der Arbeit und was zu tun ist, wenn ein gerufener Arzt nicht kommt – formuliert wurden. Es folgte die Umsetzung konkreter Veränderungen, darunter die Schaffung der Chefarztstelle und die Sicherstellung der ständigen Verfügbarkeit eines Internisten.

Das Personal in der Jugendpsychiatrie war in erster Linie an persönlicher Weiterentwicklung interessiert. Die Reorganisation der Ressourcen durch den Chefarzt und den Landkreis ermöglichte es einem Drittel des Personals, sich einer Psychotherapie zu unterziehen.

In der Pädiatrie wurden alle 15 Tage Treffen für das gesamte Personal organisiert. Nach sechs Monaten hatten sich soziale Unterstützungsnetzwerke, Entscheidungsspielräume und Arbeitsinhalte verbessert.

Die durch diese detaillierten ergonomischen, psychologischen und epidemiologischen Studien identifizierten Faktoren sind wertvolle Indizien für die Arbeitsorganisation. Studien, die sich darauf konzentrieren, unterscheiden sich deutlich von eingehenden Studien zu Multifaktor-Interaktionen und kreisen stattdessen um die pragmatische Charakterisierung spezifischer Faktoren.

Tintori und Estryn-Béhar (1994) identifizierten einige dieser Faktoren 57 auf 1993 Stationen eines großen Krankenhauses in der Region Paris. Auf 10 Stationen gab es Schichtüberschneidungen von mehr als 46 Minuten, obwohl es keine offizielle Überschneidung zwischen Nacht und Nacht gab Frühschicht auf 41 Stationen. In der Hälfte der Fälle umfassten diese Informationskommunikationssitzungen Pflegehelfer in allen drei Schichten. Auf 12 Stationen nahmen die Ärzte an den Vormittags-Nachmittags-Sitzungen teil. In den drei Monaten vor der Studie hatten nur 35 Stationen Treffen abgehalten, um Patientenprognosen, Entlassungen und das Verständnis und die Reaktion der Patienten auf ihre Krankheiten zu diskutieren. Im Jahr vor der Studie hatten Tagschichtarbeiter in 18 Stationen keine Schulung erhalten und nur 16 Stationen hatten Schulungen an ihre Nachtschichtarbeiter abgegeben.

Einige neue Lounges wurden nicht genutzt, da sie 50 bis 85 Meter von einigen Patientenzimmern entfernt waren. Stattdessen zog es das Personal vor, seine informellen Gespräche bei einer Tasse Kaffee in einem kleineren, aber näher gelegenen Raum abzuhalten. Auf 45 Tagesschichtstationen nahmen Ärzte an Kaffeepausen teil. Die Beschwerden der Pflegekräfte über häufige Arbeitsunterbrechungen und das Gefühl, von ihrer Arbeit überwältigt zu sein, sind zweifellos teilweise auf den Mangel an Sitzplätzen (weniger als vier auf 42 der 57 Stationen) und die beengten Räumlichkeiten der Pflegestationen zurückzuführen, in denen mehr als neun Personen untergebracht sind müssen einen guten Teil ihres Tages verbringen.

Die Wechselwirkung von Stress, Arbeitsorganisation und unterstützenden Netzwerken wird in Studien der häuslichen Pflegestation des Krankenhauses in Motala, Schweden deutlich (Beck-Friis, Strang und Sjöden 1991; Hasselhorn und Seidler 1993). Das Burn-out-Risiko, das auf Palliativstationen allgemein als hoch angesehen wird, war in diesen Studien nicht signifikant, was eher die berufliche Zufriedenheit als den beruflichen Stress aufzeigte. Fluktuation und Arbeitsunterbrechungen in diesen Einheiten waren gering, und das Personal hatte ein positives Selbstbild. Dies wurde auf Auswahlkriterien für Personal, gute Teamarbeit, positives Feedback und Weiterbildung zurückgeführt. Die Personal- und Ausrüstungskosten für die Krankenhausbehandlung von Krebs im Endstadium sind in der Regel 167 bis 350 % höher als für die häusliche Krankenpflege im Krankenhaus. 20 gab es in Schweden mehr als 1993 Einheiten dieses Typs.

 

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Lange Zeit gehörten Krankenschwestern und Pflegehelferinnen in vielen Ländern zu den einzigen Frauen, die nachts arbeiteten (Gadbois 1981; Estryn-Béhar und Poinsignon 1989). Zusätzlich zu den bereits dokumentierten Problemen bei Männern leiden diese Frauen unter zusätzlichen Problemen im Zusammenhang mit ihren familiären Verpflichtungen. Schlafentzug wurde bei diesen Frauen überzeugend nachgewiesen, und es gibt Bedenken hinsichtlich der Qualität der Pflege, die sie in Ermangelung angemessener Ruhezeiten leisten können.

Organisation von Terminen und Familienpflichten

Es scheint, dass persönliche Gefühle in Bezug auf das Sozial- und Familienleben zumindest teilweise für die Entscheidung verantwortlich sind, Nachtarbeit anzunehmen oder abzulehnen. Diese Gefühle führen wiederum dazu, dass Arbeitnehmer ihre Gesundheitsprobleme herunterspielen oder übertreiben (Lert, Marne und Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Beim nichtberuflichen Personal ist die finanzielle Entschädigung der wichtigste Faktor für die Annahme oder Ablehnung von Nachtarbeit.

Auch andere Arbeitszeiten können Probleme bereiten. Arbeiter in der Frühschicht müssen manchmal vor 05:00 Uhr aufstehen und verlieren so einen Teil des Schlafs, der für ihre Erholung unerlässlich ist. Die Nachmittagsschichten enden zwischen 21:00 und 23:00 Uhr, was das Sozial- und Familienleben einschränkt. So haben oft nur 20% der Frauen, die in großen Universitätskliniken arbeiten, Arbeitszeiten, die mit dem Rest der Gesellschaft synchron sind (Cristofari et al. 1989).

Beschwerden im Zusammenhang mit Arbeitszeiten sind bei Beschäftigten im Gesundheitswesen häufiger als bei anderen Beschäftigten (62 % gegenüber 39 %) und gehören tatsächlich zu den am häufigsten von Pflegekräften geäußerten Beschwerden (Lahaye et al. 1993).

Eine Studie zeigte die Wechselwirkung von Arbeitszufriedenheit mit sozialen Faktoren, sogar bei Vorliegen von Schlafentzug (Verhaegen et al. 1987). In dieser Studie waren Pflegekräfte, die nur in Nachtschichten arbeiteten, mit ihrer Arbeit zufriedener als Pflegekräfte, die in wechselnden Schichten arbeiteten. Diese Unterschiede wurden darauf zurückgeführt, dass alle Nachtschichtpfleger die Nachtarbeit wählten und ihr Familienleben entsprechend organisierten, während Wechselschichtpfleger sogar seltene Nachtschichtarbeit als Störung ihres Privat- und Familienlebens empfanden. Estryn-Béhar et al. (1989b) berichteten, dass Mütter, die nur in der Nachtschicht arbeiteten, müder waren und seltener das Haus verließen als männliche Nachtschichtkrankenschwestern.

In den Niederlanden war die Prävalenz von Arbeitsbeschwerden bei Pflegekräften, die in wechselnden Schichten arbeiteten, höher als bei jenen, die nur in Tagschichten arbeiteten (Van Deursen et al. 1993) (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1. Prävalenz von Arbeitsbeschwerden nach Schicht

 

Wechselschichten (%)

Tagesschichten (%)

Schwere körperliche Arbeit

55.5

31.3

Mühsame geistige Arbeit

80.2

61.9

Arbeit oft zu anstrengend

46.8

24.8

Unterbesetzung

74.8

43.8

Zu wenig Zeit für Pausen

78.4

56.6

Einmischung der Arbeit ins Privatleben

52.8

31.0

Unzufriedenheit mit Zeitplänen

36.9

2.7

Häufiger Schlafmangel

34.9

19.5

Häufige Müdigkeit beim Aufstehen

31.3

17.3

Quelle: Van Deursen et al. 1993.

Schlafstörungen

An Werktagen schlafen Nachtschichtkrankenschwestern durchschnittlich zwei Stunden weniger als andere Krankenpfleger (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman und Knutsson 1995). Auch ihre Schlafqualität ist mehreren Studien zufolge schlecht (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar und Fonchain 1986).

In ihrer Interviewstudie mit 635 Krankenschwestern aus Massachusetts stellten Gold et al. (1992) fanden heraus, dass 92.2 % der Pflegekräfte, die abwechselnd in Morgen- und Nachmittagsschichten arbeiteten, in der Lage waren, den ganzen Monat über einen nächtlichen „Anker“-Schlaf von vier Stunden zum gleichen Zeitplan aufrechtzuerhalten, verglichen mit nur 6.3 % der Pflegekräfte in der Nachtschicht und keiner von ihnen Pflegekräfte arbeiten im Wechsel von Tag- und Nachtschicht. Das alters- und dienstaltersbereinigte Odds Ratio für „schlechten Schlaf“ betrug 1.8 für Nachtschichtkrankenschwestern und 2.8 für Wechselschichtkrankenschwestern mit Nachtarbeit im Vergleich zu Morgen- und Nachmittagsschichtkrankenschwestern. Das Odds Ratio für die Einnahme von Schlafmitteln betrug 2.0 für Nacht- und Wechselschichtkrankenschwestern im Vergleich zu Früh- und Spätschichtkrankenschwestern.

Affektive Probleme und Müdigkeit

Die Prävalenz von stressbedingten Symptomen und Berichten über den Verlust der Freude an ihrer Arbeit war bei finnischen Krankenschwestern, die in Wechselschichten arbeiteten, höher als bei anderen Krankenschwestern (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) zeigten, dass die Werte von Nachtschichtkrankenschwestern auf dem allgemeinen Gesundheitsfragebogen, der zur Bewertung der psychischen Gesundheit verwendet wird, im Vergleich zu Tagschichtkrankenschwestern (Odds Ratio von 1.6) einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand zeigten.

In einer anderen Studie untersuchten Estryn-Béhar et al. (1989b) befragten eine repräsentative Stichprobe von einem Viertel der Nachtschichtangestellten (1,496 Personen) in 39 Krankenhäusern im Raum Paris. Unterschiede ergeben sich nach Geschlecht und Qualifikation („qualifiziert“ = Oberschwestern und Krankenpfleger; „unqualifiziert“ = Pflegehelfer und Pfleger). Übermäßige Müdigkeit wurde von 40 % der qualifizierten Frauen, 37 % der nicht qualifizierten Frauen, 29 % der qualifizierten Männer und 20 % der nicht qualifizierten Männer angegeben. Müdigkeit beim Aufstehen wurde von 42 % der qualifizierten Frauen, 35 % der nicht qualifizierten Frauen, 28 % der qualifizierten Männer und 24 % der nicht qualifizierten Männer angegeben. Häufige Reizbarkeit wurde von einem Drittel der Nachtschichtarbeiter und von einem signifikant größeren Anteil der Frauen angegeben. Frauen ohne Kinder berichteten doppelt so häufig über übermäßige Müdigkeit, Müdigkeit beim Aufstehen und häufige Reizbarkeit als vergleichbare Männer. Der Anstieg im Vergleich zu ledigen Männern ohne Kinder war bei Frauen mit einem oder zwei Kindern noch deutlicher und bei Frauen mit mindestens drei Kindern noch größer (viermal so hoch).

Ermüdung beim Aufstehen wurde von 58 % der Nachtschichtkrankenhausangestellten und 42 % der Tagschichtangestellten in einer schwedischen Studie mit einer stratifizierten Stichprobe von 310 Krankenhausangestellten berichtet (Nyman und Knutsson 1995). Starke Müdigkeit bei der Arbeit wurde von 15 % der Tagschichtarbeiter und 30 % der Nachtschichtarbeiter berichtet. Fast ein Viertel der Nachtschichtarbeiter gab an, bei der Arbeit einzuschlafen. Gedächtnisprobleme wurden von 20 % der Nachtschichtarbeiter und 9 % der Tagschichtarbeiter angegeben.

In Japan veröffentlicht der Gesundheits- und Sicherheitsverband die Ergebnisse der medizinischen Untersuchungen aller Angestellten des Landes. Dieser Bericht enthält die Ergebnisse von 600,000 Beschäftigten im Gesundheits- und Hygienesektor. Pflegekräfte arbeiten in der Regel in Wechselschichten. Beschwerden über Ermüdung sind bei Nachtschichtkrankenschwestern am höchsten, gefolgt von Abend- und Frühschichtkrankenschwestern (Makino 1995). Zu den von Nachtschichtkrankenschwestern berichteten Symptomen gehören Schläfrigkeit, Traurigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten, mit zahlreichen Beschwerden über angesammelte Müdigkeit und gestörtes Sozialleben (Akinori und Hiroshi 1985).

Schlaf- und affektive Störungen unter Ärzten

Die Auswirkungen von Arbeitsinhalt und -dauer auf das Privatleben junger Ärzte und das damit einhergehende Depressionsrisiko wurden festgestellt. Valko und Clayton (1975) stellten fest, dass 30 % der jungen Einwohner im ersten Jahr ihres Aufenthalts an einer Depression litten, die durchschnittlich fünf Monate andauerte. Von den 53 untersuchten Bewohnern hatten vier Suizidgedanken und drei konkrete Suizidpläne. Ähnliche Depressionsraten wurden von Reuben (1985) und Clark et al. (1984).

In einer Fragebogenstudie zeigten Friedman, Kornfeld und Bigger (1971), dass Praktikanten, die unter Schlafentzug litten, mehr Traurigkeit, Egoismus und Veränderung ihres Soziallebens berichteten als ausgeruhtere Praktikanten. Während der Interviews nach den Tests berichteten Praktikanten, die unter Schlafentzug litten, über Symptome wie Denkschwierigkeiten, Depression, Reizbarkeit, Depersonalisation, unangemessene Reaktionen und Kurzzeitgedächtnisdefizite.

In einer einjährigen Längsschnittstudie evaluierten Ford und Wentz (1984) 27 Praktikanten viermal während ihres Praktikums. Während dieser Zeit erlitten vier Praktikanten mindestens einen schweren Depressionsanfall, der die Standardkriterien erfüllte, und 11 andere berichteten von einer klinischen Depression. Wut, Müdigkeit und Stimmungsschwankungen nahmen im Laufe des Jahres zu und korrelierten umgekehrt mit der Menge an Schlaf in der vorangegangenen Woche.

Eine Literaturrecherche hat sechs Studien identifiziert, in denen Praktikanten nach einer schlaflosen Nacht eine Verschlechterung der Stimmung, der Motivation und des Denkvermögens sowie eine erhöhte Müdigkeit und Angst aufwiesen (Samkoff und Jacques 1991).

Devienneet al. (1995) befragten eine stratifizierte Stichprobe von 220 Hausärzten im Großraum Paris. Davon waren 70 nachts in Bereitschaft. Die meisten Bereitschaftsärzte berichteten, während des Bereitschaftsdienstes im Schlaf gestört zu sein und nach dem Aufwachen besonders schwer wieder einzuschlafen (Männer: 65 %; Frauen: 88 %). Das Aufwachen mitten in der Nacht aus Gründen, die nichts mit Serviceanrufen zu tun hatten, wurde von 22 % der Männer und 44 % der Frauen angegeben. 15 % der Männer und 19 % der Frauen gaben an, aufgrund von Bereitschaftsdienstmüdigkeit einen Autounfall zu haben oder beinahe zu haben. Dieses Risiko war bei Ärzten, die mehr als viermal im Monat Bereitschaftsdienst hatten (30 %), größer als bei Ärzten, die drei- oder viermal im Monat (22 %) oder ein- bis dreimal im Monat Bereitschaftsdienst hatten (10 %). Am Tag nach dem Bereitschaftsdienst gaben 69 % der Frauen und 46 % der Männer an, Konzentrationsschwierigkeiten zu haben und sich weniger effektiv zu fühlen, während 37 % der Männer und 31 % der Frauen von Stimmungsschwankungen berichteten. Angesammelte Schlafdefizite wurden am Tag nach dem Bereitschaftsdienst nicht wiederhergestellt.

Familie und soziales Leben

Eine Umfrage unter 848 Nachtschichtkrankenschwestern ergab, dass ein Viertel im vorangegangenen Monat nicht ausgegangen war und keine Gäste empfangen hatte, und die Hälfte nur einmal an solchen Aktivitäten teilgenommen hatte (Gadbois 1981). Ein Drittel gab an, eine Einladung wegen Müdigkeit abgelehnt zu haben, und zwei Drittel gaben an, nur einmal ausgegangen zu sein, wobei dieser Anteil bei den Müttern auf 80 % stieg.

Kurumataniet al. (1994) untersuchten die Arbeitszeitnachweise von 239 japanischen Krankenschwestern, die in wechselnden Schichten über insgesamt 1,016 Tage arbeiteten, und stellten fest, dass Krankenschwestern mit kleinen Kindern weniger schliefen und weniger Zeit für Freizeitaktivitäten aufwendeten als Krankenschwestern ohne kleine Kinder.

Estryn-Béhar et al. (1989b) beobachteten, dass Frauen signifikant seltener als Männer mindestens eine Stunde pro Woche an Mannschafts- oder Einzelsportarten teilnahmen (48 % der qualifizierten Frauen, 29 % der unqualifizierten Frauen, 65 % der qualifizierten Männer und 61 % der unqualifizierten Männer). ). Frauen besuchten auch weniger häufig (mindestens viermal pro Monat) Ausstellungen (13 % der qualifizierten Frauen, 6 % der nicht qualifizierten Frauen, 20 % der qualifizierten Männer und 13 % der nicht qualifizierten Männer). Andererseits übten ähnliche Anteile von Frauen und Männern häusliche Aktivitäten wie Fernsehen und Lesen aus. Multivariate Analysen zeigten, dass kinderlose Männer doppelt so häufig mindestens eine Stunde pro Woche sportlich aktiv waren als vergleichbare Frauen. Dieser Abstand wächst mit der Zahl der Kinder. Die Kinderbetreuung und nicht das Geschlecht beeinflusst die Lesegewohnheiten. Ein erheblicher Teil der Probanden in dieser Studie waren Alleinerziehende. Dies war sehr selten bei qualifizierten Männern (1 %), weniger selten bei nicht qualifizierten Männern (4.5 %), häufig bei qualifizierten Frauen (9 %) und extrem häufig bei nicht qualifizierten Frauen (24.5 %).

In einer Studie von Escribà Agüir (1992) über spanische Krankenhausangestellte war die Unvereinbarkeit von wechselnden Schichten mit dem Sozial- und Familienleben die Hauptursache für Unzufriedenheit. Darüber hinaus störte die Nachtschichtarbeit (entweder dauerhaft oder wechselnd) die Synchronisierung ihrer Arbeitszeiten mit denen ihrer Ehepartner.

Der Mangel an Freizeit schränkt das Privatleben von Praktikanten und Assistenzärzten stark ein. Landauet al. (1986) stellten fest, dass 40 % der Einwohner über größere eheliche Probleme berichteten. 72 % dieser Bewohner führten die Probleme auf ihre Arbeit zurück. McCall (1988) stellte fest, dass Bewohner wenig Zeit für ihre persönlichen Beziehungen haben; Dieses Problem ist besonders gravierend für Frauen, die sich dem Ende ihrer Schwangerschaftsjahre mit geringem Risiko nähern.

Unregelmäßige Schichtarbeit und Schwangerschaft

Axelsson, Rylander und Molin (1989) verteilten einen Fragebogen an 807 Frauen, die im Krankenhaus in Mölna, Schweden, beschäftigt waren. Die Geburtsgewichte von Kindern nichtrauchender Frauen, die in unregelmäßigen Schichten arbeiteten, waren signifikant niedriger als die der Kinder von nichtrauchenden Frauen, die nur in Tagschichten arbeiteten. Am größten war der Unterschied bei Säuglingen ab Grad 2 (3,489 g vs. 3,793 g). Ähnliche Unterschiede wurden auch für Säuglinge von mindestens Grad 2 gefunden, die von Frauen geboren wurden, die in Nachmittagsschichten (3,073 g) und Schichten alle 24 Stunden (3,481 g) arbeiteten.

Wachsamkeit und Arbeitsqualität bei Nachtschichtkrankenschwestern

Englade, Badet und Becque (1994) führten Holter-EEGs an zwei Gruppen von neun Pflegekräften durch. Es zeigte sich, dass die Gruppe, die nicht schlafen durfte, Aufmerksamkeitsdefizite hatte, die durch Schläfrigkeit gekennzeichnet waren, und in einigen Fällen sogar Schlaf, von dem sie nichts wussten. Eine experimentelle Gruppe praktizierte polyphasischen Schlaf, um während der Arbeitszeit ein wenig Schlaf zu erholen, während der Kontrollgruppe keine Schlaferholung erlaubt war.

Diese Ergebnisse ähneln denen einer Umfrage unter 760 kalifornischen Krankenschwestern (Lee 1992), in der 4.0 % der Nachtschichtkrankenschwestern und 4.3 % der Krankenschwestern, die in wechselnden Schichten arbeiten, angaben, unter häufigen Aufmerksamkeitsdefiziten zu leiden; keine Krankenschwestern aus den anderen Schichten nannten mangelnde Wachsamkeit als Problem. Gelegentliche Aufmerksamkeitsdefizite wurden von 48.9 % der Nachtschichtpfleger, 39.2 % der Wechselschichtpfleger, 18.5 % der Tagschichtpfleger und 17.5 % der Spätschichtpfleger berichtet. 19.3 % der Nachtschicht- und Wechselschichtkrankenschwestern berichteten, dass sie im Monat vor der Umfrage während der Pflege wach bleiben wollten, verglichen mit 3.8 % der Tag- und Abendschichtkrankenschwestern. In ähnlicher Weise gaben 44 % der Krankenschwestern an, im vorangegangenen Monat beim Autofahren Schwierigkeiten gehabt zu haben, wach zu bleiben, verglichen mit 19 % der Krankenschwestern in der Tagschicht und 25 % der Krankenschwestern in der Abendschicht.

Smithet al. (1979) untersuchten 1,228 Krankenschwestern in 12 amerikanischen Krankenhäusern. Die Inzidenz von Arbeitsunfällen betrug 23.3 für Pflegekräfte im Wechselschichtbetrieb, 18.0 für Pflegekräfte in der Nachtschicht, 16.8 für Pflegekräfte in der Tagschicht und 15.7 für Pflegekräfte in der Nachmittagsschicht.

In einem Versuch, Probleme im Zusammenhang mit Aufmerksamkeitsdefiziten bei Nachtschichtkrankenschwestern besser zu charakterisieren, haben Blanchard et al. (1992) beobachteten Aktivitäten und Zwischenfälle während einer Reihe von Nachtschichten. Es wurden sechs Stationen untersucht, die von der Intensivpflege bis zur chronischen Pflege reichten. Auf jeder Station wurde eine kontinuierliche Beobachtung einer Pflegekraft in der zweiten Nacht (Nachtarbeit) und zwei Beobachtungen in der dritten oder vierten Nacht (je nach Stationsplan) durchgeführt. Zwischenfälle waren nicht mit schwerwiegenden Folgen verbunden. In der zweiten Nacht stieg die Zahl der Vorfälle von 8 in der ersten Nachthälfte auf 18 in der zweiten Nachthälfte. In der dritten oder vierten Nacht war der Anstieg in einem Fall von 13 auf 33 und in einem anderen von 11 auf 35. Die Autoren betonten die Rolle von Schlafpausen bei der Risikobegrenzung.

Goldet al. (1992) sammelten Informationen von 635 Krankenschwestern aus Massachusetts über die Häufigkeit und Folgen von Aufmerksamkeitsdefiziten. Mindestens eine Episode von Schläfrigkeit bei der Arbeit pro Woche wurde von 35.5 % der Krankenpflegekräfte in wechselnden Schichten mit Nachtarbeit, 32.4 % der Krankenpfleger in Nachtschichten und 20.7 % der Krankenpfleger in Früh- und Spätschicht, die ausnahmsweise nachts arbeiteten, berichtet. Weniger als 3 % der Pflegekräfte, die in der Morgen- und Nachmittagsschicht arbeiten, berichteten von solchen Vorfällen.

Das Odds Ratio für Schläfrigkeit während der Fahrt zur und von der Arbeit betrug 3.9 für Pflegekräfte im Schichtdienst mit Nachtarbeit und 3.6 für Pflegekräfte im Nachtdienst im Vergleich zu Pflegekräften im Früh- und Nachmittagsdienst. Das Odds Ratio für Unfälle und Fehler insgesamt im vergangenen Jahr (Autounfälle auf dem Weg zur und von der Arbeit, Fehler bei Medikation oder Arbeitsabläufen, Arbeitsunfälle im Zusammenhang mit Schläfrigkeit) lag für Wechselschichtpfleger mit Nachtdienst im Vergleich zu Früh- und Frühdiensten bei fast 2.00 Krankenschwestern in der Nachmittagsschicht.

Auswirkung von Müdigkeit und Schläfrigkeit auf die Leistungsfähigkeit von Ärzten

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die durch Nachtschicht und Bereitschaftsdienst verursachte Müdigkeit und Schlaflosigkeit zu einer Verschlechterung der ärztlichen Leistungsfähigkeit führt.

Wilkinson, Tyler und Varey (1975) führten eine postalische Umfrage unter 6,500 britischen Krankenhausärzten durch. Von den 2,452 Antwortenden gaben 37 % an, aufgrund übermäßig langer Arbeitszeiten an einer Verschlechterung ihrer Wirksamkeit gelitten zu haben. Als Antwort auf offene Fragen gaben 141 Bewohner an, Fehler aufgrund von Überarbeitung und Schlafmangel begangen zu haben. In einer in Ontario, Kanada, durchgeführten Studie gaben 70 % von 1,806 Krankenhausärzten an, sich oft Sorgen über die Auswirkungen der Quantität ihrer Arbeit auf deren Qualität zu machen (Lewittes und Marshall 1989). Genauer gesagt gaben 6 % der Stichprobe – und 10 % der Praktikanten – an, sich häufig Sorgen über Müdigkeit zu machen, die die Qualität der von ihnen geleisteten Pflege beeinträchtigt.

Angesichts der Schwierigkeit, Echtzeitbewertungen der klinischen Leistung durchzuführen, haben sich mehrere Studien zu den Auswirkungen von Schlafentzug auf Ärzte auf neuropsychologische Tests gestützt.

In den meisten Studien, die von Samkoff und Jacques (1991) überprüft wurden, zeigten Bewohner, denen eine Nacht lang der Schlaf entzogen wurde, wenig Verschlechterung in ihrer Leistung bei Schnelltests für manuelle Geschicklichkeit, Reaktionszeit und Gedächtnis. Vierzehn dieser Studien verwendeten umfangreiche Testbatterien. Laut fünf Tests war die Wirkung auf die Leistung mehrdeutig; nach sechs wurde ein Leistungsdefizit beobachtet; aber gemäß acht anderen Tests wurde kein Defizit beobachtet.

Rubinet al. (1991) testeten 63 Bewohner einer Krankenstation vor und nach einem Bereitschaftsdienst von 36 Stunden und einem anschließenden vollen Arbeitstag, indem sie eine Reihe von selbst durchgeführten computergestützten Verhaltenstests verwendeten. Ärzte, die nach Bereitschaftsdienst getestet wurden, zeigten signifikante Leistungsdefizite bei Tests zur visuellen Aufmerksamkeit, Kodiergeschwindigkeit und -genauigkeit sowie zum Kurzzeitgedächtnis. Die Schlafdauer der Bewohner während des Bereitschaftsdienstes war wie folgt: höchstens zwei Stunden in 27 Fächern, höchstens vier Stunden in 29 Fächern, höchstens sechs Stunden in vier Fächern und sieben Stunden in drei Fächern. Lurie et al. (1989) berichteten von ähnlich kurzen Schlafdauern.

Es wurde praktisch kein Unterschied in der Ausführung tatsächlicher oder simulierter klinischer Aufgaben von kurzer Dauer beobachtet – einschließlich des Ausfüllens einer Laboranforderung (Poulton et al. 1978; Reznick und Folse 1987), des simulierten Nähens (Reznick und Folse 1987), der endotrachealen Intubation ( Storer et al. 1989) und venöser und arterieller Katheterisierung (Storer et al. 1989) – von Schlafentzugs- und Kontrollgruppen. Der einzige beobachtete Unterschied war eine geringfügige Verlängerung der Zeit, die Bewohner mit Schlafentzug für die Durchführung einer arteriellen Katheterisierung benötigten.

Andererseits haben mehrere Studien signifikante Unterschiede bei Aufgaben aufgezeigt, die kontinuierliche Wachsamkeit oder intensive Konzentration erfordern. Beispielsweise machten Praktikanten mit Schlafentzug beim Ablesen von 20-Minuten-EKGs doppelt so viele Fehler wie ausgeruhte Praktikanten (Friedman et al. 1971). Zwei Studien, eine auf 50-minütigen VDU-basierten Simulationen (Beatty, Ahern und Katz 1977), die andere auf 30-minütigen Videosimulationen (Denisco, Drummond und Gravenstein 1987), haben über eine schlechtere Leistung von Anästhesisten berichtet, denen der Schlaf entzogen wurde Nacht. Eine andere Studie berichtete über signifikant schlechtere Leistungen von Bewohnern mit Schlafentzug bei einer vierstündigen Testprüfung (Jacques, Lynch und Samkoff 1990). Goldman, McDonough und Rosemond (1972) verwendeten Closed-Circuit-Filming, um 33 chirurgische Eingriffe zu untersuchen. Es wurde berichtet, dass Chirurgen mit weniger als zwei Stunden Schlaf „schlechtere“ Leistungen erbrachten als ausgeruhtere Chirurgen. Die Dauer der chirurgischen Ineffizienz oder Unentschlossenheit (dh von schlecht geplanten Manövern) betrug über 30 % der Gesamtdauer der Operation.

Bertram (1988) untersuchte über einen Zeitraum von einem Monat die Charts der Notaufnahmen von Bewohnern im zweiten Jahr. Je mehr Arbeitsstunden und Patientenbesuche zunahmen, desto weniger Informationen zur Krankengeschichte und zu den Ergebnissen klinischer Untersuchungen wurden für eine bestimmte Diagnose erhoben.

Smith-Coggins et al. (1994) analysierten das EEG, die Stimmung, die kognitive Leistungsfähigkeit und die motorische Leistungsfähigkeit von sechs Notärzten über zwei 24-Stunden-Perioden, eine mit Tagarbeit und Nachtschlaf, die andere mit Nachtarbeit und Tagschlaf.

Nachts arbeitende Ärzte schliefen deutlich weniger (328.5 gegenüber 496.6 Minuten) und zeigten deutlich weniger Leistung. Diese schlechtere Motorleistung spiegelte sich in der längeren Zeit wider, die für die Durchführung einer simulierten Intubation erforderlich war (42.2 gegenüber 31.56 Sekunden) und einer erhöhten Anzahl von Protokollfehlern.

Ihre kognitive Leistungsfähigkeit wurde während ihrer Schicht in fünf Testperioden bewertet. Für jeden Test mussten die Ärzte vier Diagramme aus einem Pool von 40 untersuchen, sie ordnen und die anfänglichen Verfahren, die Behandlungen und die entsprechenden Labortests auflisten. Die Leistung verschlechterte sich mit Fortschreiten der Schicht sowohl für Ärzte in der Nachtschicht als auch in der Tagschicht. Ärzte in der Nachtschicht waren weniger erfolgreich darin, korrekte Antworten zu geben als Ärzte in der Tagschicht.

Tagsüber arbeitende Ärzte stuften sich selbst als weniger schläfrig, zufriedener und klarer ein als Nachtschichtärzte.

Empfehlungen im englischsprachigen Raum zur Arbeitszeitgestaltung von Ärztinnen und Ärzten in Ausbildung haben diese Ergebnisse tendenziell berücksichtigt und fordern nun Arbeitswochen von höchstens 70 Stunden und Erholungszeiten nach Bereitschaftsdienst. In den USA erließ der Staat New York nach dem Tod eines Patienten, der auf Fehler eines überarbeiteten, schlecht überwachten niedergelassenen Arztes zurückgeführt wurde und viel Medienaufmerksamkeit erhielt, ein Gesetz, das die Arbeitszeit von Ärzten des Krankenhauspersonals begrenzte und die Rolle der behandelnden Ärzte bei der Überwachung ihrer Aktivitäten definierte .

Inhalt der Nachtarbeit in Krankenhäusern

Nachtarbeit wurde lange Zeit unterbewertet. In Frankreich galten Krankenschwestern früher als Hüter, ein Begriff, der in einer Vision der Arbeit von Krankenschwestern als bloße Überwachung schlafender Patienten ohne Pflegeleistung verwurzelt ist. Die Ungenauigkeit dieser Vision wurde immer offensichtlicher, als die Dauer des Krankenhausaufenthalts abnahm und die Unsicherheit der Patienten über ihren Krankenhausaufenthalt zunahm. Krankenhausaufenthalte erfordern häufige technische Eingriffe in der Nacht, genau dann, wenn das Pflege-Patienten-Verhältnis am geringsten ist.

Wie wichtig die Zeit ist, die Pflegekräfte in Patientenzimmern verbringen, zeigen die Ergebnisse einer Studie, die auf einer kontinuierlichen Beobachtung der Arbeitsergonomie der Pflegekräfte in jeder von drei Schichten auf zehn Stationen basiert (Estryn-Béhar und Bonnet 1992). Die Aufenthaltszeit in Räumen betrug durchschnittlich 27 % der Tag- und Nachtschichten und 30 % der Nachmittagsschicht. Auf vier der zehn Stationen verbrachten die Pflegekräfte nachts mehr Zeit auf den Zimmern als tagsüber. Natürlich wurden nachts seltener Blutproben genommen, aber andere technische Eingriffe wie die Überwachung von Vitalfunktionen und Medikamenten sowie die Verabreichung, Anpassung und Überwachung von Infusionen und Transfusionen waren während der Nacht auf sechs von sieben Stationen, auf denen eine detaillierte Analyse durchgeführt wurde, häufiger . Die Gesamtzahl der technischen und nicht-technischen direktversorgenden Eingriffe war in der Nacht auf sechs von sieben Stationen höher.

Die Arbeitshaltungen der Krankenschwestern variierten von Schicht zu Schicht. Der Anteil der sitzenden Zeit (Vorbereitung, Schreiben, Beratungen, Patientenbetreuung, Pausen) war nachts auf sieben von zehn Stationen höher und lag auf sechs Stationen über 40 % der Schichtzeit. Allerdings überstieg die Zeit, die in schmerzhaften Körperhaltungen verbracht wurde (gebeugt, geduckt, Arme gestreckt, Lasten tragen), 10 % der Schichtzeit auf allen Stationen und 20 % der Schichtzeit auf sechs Stationen in der Nacht; auf fünf Stationen war der Anteil der Zeit, die in schmerzhaften Positionen verbracht wurde, nachts höher. Tatsächlich machen Nachtschichtkrankenschwestern auch Betten und führen Aufgaben im Zusammenhang mit Hygiene, Komfort und Entleerung durch, Aufgaben, die normalerweise alle tagsüber von Pflegehelfern ausgeführt werden.

Pflegekräfte in der Nachtschicht müssen möglicherweise sehr häufig den Standort wechseln. Nachtschichtschwestern auf allen Stationen wechselten über 100 Mal pro Schicht ihren Standort; in sechs Stationen war die Zahl der Ortswechsel nachts höher. Da die Visiten jedoch um 00:00, 02:00, 04:00 und 06:00 Uhr angesetzt waren, legten die Pflegekräfte keine größeren Entfernungen zurück, außer auf den Jugendintensivstationen. Dennoch gingen Pflegekräfte auf drei der sieben Stationen, auf denen Podometrie durchgeführt wurde, über sechs Kilometer zu Fuß.

Gespräche mit Patienten fanden nachts häufig statt und überstiegen 30 pro Schicht auf allen Stationen; auf fünf Stationen fanden diese Gespräche nachts häufiger statt. Gespräche mit Ärzten waren viel seltener und fast immer kurz.

Leslieet al. (1990) führten eine kontinuierliche Beobachtung von 12 von 16 Praktikanten in der medizinischen Abteilung eines Krankenhauses mit 340 Betten in Edinburgh (Schottland) über 15 aufeinanderfolgende Wintertage durch. Jede Station versorgte etwa 60 Patienten. Insgesamt wurden 22 Tagschichten (08:00 bis 18:00 Uhr) und 18 Bereitschaftsschichten (18:00 bis 08:00 Uhr), was 472 Arbeitsstunden entspricht, beobachtet. Die nominelle Wochenarbeitszeit der Praktikanten betrug 83 bis 101 Stunden, je nachdem, ob am Wochenende Bereitschaftsdienst war oder nicht. Zusätzlich zum offiziellen Arbeitszeitplan verbrachte jeder Praktikant jedoch auch durchschnittlich 7.3 Stunden pro Woche mit verschiedenen Krankenhausaktivitäten. Informationen über die Zeit, die für jede der 17 Aktivitäten aufgewendet wurde, wurden minutengenau von geschulten Beobachtern gesammelt, die jedem Praktikanten zugeteilt wurden.

Die längste beobachtete ununterbrochene Arbeitszeit betrug 58 Stunden (Samstag 08:00 Uhr bis Montag 06:00 Uhr) und die längste Arbeitszeit 60.5 Stunden. Berechnungen ergaben, dass ein einwöchiger Krankenstand eines Praktikanten die anderen beiden Praktikanten auf der Station um 20 Stunden zusätzlich belasten würde.

In der Praxis arbeiteten auf Stationen, die Patienten während des Bereitschaftsdienstes aufnehmen, Praktikanten, die aufeinanderfolgend Tag-, Bereitschafts- und Nachtschichten arbeiteten, alle bis auf 4.6 der verstrichenen 34 Stunden. Diese 4.6 Stunden waren den Mahlzeiten und der Ruhe gewidmet, aber die Praktikanten blieben während dieser Zeit auf Abruf und verfügbar. Auf Stationen, die während des Bereitschaftsdienstes keine neuen Patienten aufnahmen, ließ die Arbeitsbelastung der Assistenzärzte erst nach Mitternacht nach.

Aufgrund der Bereitschaftszeiten auf anderen Stationen verbrachten die Praktikanten pro Schicht ca. 25 Minuten außerhalb ihrer Heimatstation. Pro Nachtschicht legten sie durchschnittlich 3 Kilometer zu Fuß zurück und verbrachten 85 Minuten (32 bis 171 Minuten) auf anderen Stationen.

Die Zeit, die für das Ausfüllen von Untersuchungsanträgen und Diagrammen aufgewendet wird, wird außerdem häufig außerhalb ihrer normalen Arbeitszeiten aufgewendet. Eine nicht systematische Betrachtung dieser Mehrarbeit über mehrere Tage ergab, dass sie am Ende jeder Schicht (40:18 Uhr) ca. 00 Minuten Mehrarbeit ausmacht.

Tagsüber wurden 51 bis 71 % der Zeit der Praktikanten mit patientenorientierten Aufgaben verbracht, verglichen mit 20 bis 50 % in der Nacht. Eine andere Studie, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurde, berichtete, dass 15 bis 26 % der Arbeitszeit für patientenorientierte Aufgaben aufgewendet wurden (Lurie et al. 1989).

Die Studie kam zu dem Schluss, dass mehr Praktikanten benötigt würden und dass Praktikanten während des Bereitschaftsdienstes nicht mehr auf andere Stationen gehen müssten. Drei zusätzliche Praktikanten wurden eingestellt. Dadurch reduzierte sich die Wochenarbeitszeit der Praktikanten auf durchschnittlich 72 Stunden, ohne Arbeit, mit Ausnahme von Bereitschaftsdiensten, nach 18:00 Uhr. Außerdem erhielten Praktikanten nach einer Bereitschaftsschicht und vor einem Wochenende, an dem sie Bereitschaftsdienst hatten, einen freien halben Tag. Zwei Sekretärinnen wurden probeweise von zwei Stationen eingestellt. Bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 10 Stunden konnten die Sekretärinnen 700 bis 750 Dokumente pro Station ausfüllen. Dies führte nach Meinung von Oberärzten und Pflegekräften zu effizienteren Visiten, da alle Informationen korrekt eingegeben wurden.

 

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Mittwoch, März 02 2011 15: 37

Belastung durch physikalische Einwirkungen

Beschäftigte im Gesundheitswesen (HCWs) sind zahlreichen körperlichen Gefahren ausgesetzt.

Gefahr von Stromschlägen

Die Nichteinhaltung von Normen für elektrische Geräte und deren Verwendung ist der am häufigsten genannte Verstoß in allen Branchen. In Krankenhäusern sind elektrische Störungen die zweithäufigste Brandursache. Darüber hinaus verlangen Krankenhäuser, dass eine Vielzahl von elektrischen Geräten in gefährlichen Umgebungen (dh an nassen oder feuchten Orten oder in der Nähe von entflammbaren oder brennbaren Stoffen) verwendet werden.

Das Erkennen dieser Tatsachen und der Gefahren, die sie für Patienten darstellen können, hat die meisten Krankenhäuser dazu veranlasst, große Anstrengungen zur Förderung der elektrischen Sicherheit in den Bereichen der Patientenversorgung zu unternehmen. Nicht patientenbezogene Bereiche werden jedoch manchmal vernachlässigt, und mitarbeiter- oder krankenhauseigene Geräte können gefunden werden mit:

  • dreiadrige (geerdete) Stecker, die an zweiadrige (nicht geerdete) Kabel angeschlossen sind
  • Erdungsstifte verbogen oder abgeschnitten
  • ungeerdete Geräte, die an nicht geerdete Mehrfachsteckdosen „Spinnen“ angeschlossen sind
  • Verlängerungskabel mit unsachgemäßer Erdung
  • an Stecker angeformte Kabel waren nicht richtig verkabelt (25 % der Röntgengeräte in einer Krankenhausstudie waren falsch verkabelt).

 

Prävention und Kontrolle

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass alle elektrischen Installationen den vorgeschriebenen Sicherheitsstandards und -vorschriften entsprechen. Zu den Maßnahmen, die zur Vermeidung von Bränden und zur Vermeidung von Stromschlägen für Mitarbeiter ergriffen werden können, gehören:

  • Vorkehrungen für die regelmäßige Inspektion aller Arbeitsbereiche der Mitarbeiter durch einen Elektrotechniker, um gefährliche Bedingungen wie nicht geerdete oder schlecht gewartete Geräte oder Werkzeuge zu entdecken und zu beheben
  • Einbeziehung der elektrischen Sicherheit sowohl in Orientierungs- als auch in berufsbegleitende Schulungsprogramme.

 

Mitarbeiter sind zu unterweisen:

  • Verwenden Sie elektrische Geräte nicht mit nassen Händen, auf nassen Oberflächen oder wenn Sie auf nassen Böden stehen
  • keine Geräte zu verwenden, die eine Sicherung durchbrennen oder einen Leistungsschalter auslösen, bis sie überprüft wurden
  • keine Geräte, Ausrüstungen oder Wandsteckdosen zu verwenden, die beschädigt oder in schlechtem Zustand zu sein scheinen
  • Verlängerungskabel nur vorübergehend und nur in Notsituationen zu verwenden
  • Verlängerungskabel zu verwenden, die für die erforderliche Spannung ausgelegt sind
  • Geräte auszuschalten, bevor Sie den Netzstecker ziehen
  • alle Erschütterungen sofort zu melden (einschließlich kleiner Kribbeln) und das Gerät nicht wieder zu benutzen, bis es überprüft wurde.

 

Wärme-

Obwohl hitzebedingte gesundheitliche Auswirkungen auf Krankenhausmitarbeiter Hitzschlag, Erschöpfung, Krämpfe und Ohnmacht umfassen können, sind diese selten. Häufiger sind die milderen Auswirkungen von erhöhter Müdigkeit, Unwohlsein und Konzentrationsschwäche. Diese sind wichtig, weil sie das Unfallrisiko erhöhen können.

Die Hitzeeinwirkung kann mit Feuchtkugel- und Globethermometern gemessen werden, ausgedrückt als Wet Bulb Globe Temperature (WBGT) Index, der die Auswirkungen von Strahlungswärme und Feuchtigkeit mit der Trockenkugeltemperatur kombiniert. Dieser Test sollte nur von einer sachkundigen Person durchgeführt werden.

Der Heizraum, die Wäscherei und die Küche sind die häufigsten Hochtemperaturumgebungen im Krankenhaus. In Altbauten mit unzureichenden Lüftungs- und Kühlsystemen kann Hitze jedoch in den Sommermonaten vielerorts zum Problem werden. Hitzeeinwirkung kann auch ein Problem sein, wenn die Umgebungstemperaturen erhöht sind und das medizinische Personal okklusive Kittel, Hauben, Masken und Handschuhe tragen muss.

Prävention und Kontrolle

Obwohl es unmöglich sein kann, einige Krankenhausumgebungen auf einer angenehmen Temperatur zu halten, gibt es Maßnahmen, um die Temperaturen auf einem akzeptablen Niveau zu halten und die Auswirkungen von Hitze auf die Arbeiter zu mildern, einschließlich:

  • Bereitstellung einer ausreichenden Belüftung. Zentrale Klimaanlagen müssen beispielsweise durch Bodenventilatoren ergänzt werden.
  • kühles Trinkwasser leicht zugänglich machen
  • wechselnde Mitarbeiter, sodass regelmäßige Entlastungen geplant sind
  • Planen Sie häufige Pausen in kühlen Bereichen ein.

 

Lärm

Die Exposition gegenüber hohen Lärmpegeln am Arbeitsplatz ist ein häufiges Arbeitsrisiko. Trotz des „ruhigen“ Images von Krankenhäusern können sie laute Arbeitsplätze sein.

Die Belastung durch laute Geräusche kann zu einem Verlust der Hörschärfe führen. Kurzfristige Exposition gegenüber lauten Geräuschen kann zu einer Abnahme des Hörvermögens führen, die als „temporäre Schwellenverschiebung“ (TTS) bezeichnet wird. Während diese TTSs mit ausreichend Ruhe von hohen Lärmpegeln rückgängig gemacht werden können, können die Nervenschäden, die sich aus einer langfristigen Einwirkung von lauten Geräuschen ergeben, dies nicht.

Die US-Arbeitsschutzbehörde OSHA hat 90 dBA als zulässigen Grenzwert pro 8 Stunden Arbeit festgelegt. Bei einer durchschnittlichen 8-Stunden-Exposition von mehr als 85 dBA ist ein Gehörschutzprogramm vorgeschrieben. (Schallpegelmesser, das grundlegende Lärmmessinstrument, sind mit drei Bewertungsnetzwerken ausgestattet. OSHA-Standards verwenden die A-Skala, ausgedrückt in dBA.)

Die Auswirkungen von Lärm auf dem 70-dB-Pegel werden vom National Institute of Environmental Health Sciences wie folgt angegeben:

  • Verengung der Blutgefäße, die zu erhöhtem Blutdruck und verminderter Durchblutung der Hände und Füße führen kann (als Kälte empfunden)
  • Kopfschmerzen
  • erhöhte Reizbarkeit
  • Schwierigkeiten bei der Kommunikation mit Kollegen
  • verminderte Arbeitsfähigkeit
  • größere Schwierigkeiten bei Aufgaben, die Aufmerksamkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit für Details erfordern.

 

Gastronomiebereiche, Labors, technische Bereiche (zu denen normalerweise der Heizraum gehört), Geschäftsbüros und Krankenakten sowie Pflegeeinheiten können so laut sein, dass die Produktivität beeinträchtigt wird. Andere Abteilungen, in denen der Geräuschpegel manchmal recht hoch ist, sind Wäschereien, Druckereien und Baustellen.

Prävention und Kontrolle

Wenn eine Lärmuntersuchung der Einrichtung zeigt, dass die Lärmbelastung der Mitarbeiter den OSHA-Standard überschreitet, ist ein Lärmminderungsprogramm erforderlich. Ein solches Programm sollte beinhalten:

  • periodische Messung
  • technische Kontrollen wie die Isolierung lauter Geräte, die Installation von Schalldämpfern und akustischen Decken und Teppichen
  • Verwaltungskontrollen, die die Expositionszeit der Arbeitnehmer gegenüber übermäßigem Lärm begrenzen.

 

Zusätzlich zu den Lärmminderungsmaßnahmen sollte ein Gehörschutzprogramm eingerichtet werden, das Folgendes vorsieht:

  • Hörtests für neue Mitarbeiter, um Grundlagen für zukünftige Tests bereitzustellen
  • jährliche audiometrische Untersuchung
  • Gehörschutz zur Verwendung während der Durchführung von Kontrollen und für Situationen, in denen die Pegel nicht innerhalb der genehmigten Grenzen gebracht werden können.

 

Unzureichende Belüftung

Die spezifischen Belüftungsanforderungen für verschiedene Arten von Geräten sind technische Fragen und werden hier nicht erörtert. Sowohl alte als auch neue Einrichtungen weisen jedoch allgemeine Belüftungsprobleme auf, die eine Erwähnung verdienen.

In älteren Einrichtungen, die gebaut wurden, bevor Zentralheizungs- und Kühlsysteme üblich waren, müssen Belüftungsprobleme oft von Ort zu Ort gelöst werden. Häufig besteht das Problem darin, gleichmäßige Temperaturen und eine korrekte Zirkulation zu erreichen.

In neueren hermetisch abgeschlossenen Einrichtungen tritt manchmal ein Phänomen auf, das als „Tight-Building-Syndrom“ oder „Sick-Building-Syndrom“ bezeichnet wird. Wenn das Zirkulationssystem die Luft nicht schnell genug austauscht, können Konzentrationen von Reizstoffen so stark ansteigen, dass es bei Mitarbeitern zu Reaktionen wie Halsschmerzen, laufender Nase und tränenden Augen kommen kann. Diese Situation kann bei sensibilisierten Personen schwere Reaktionen hervorrufen. Es kann durch verschiedene Chemikalien verschlimmert werden, die aus Quellen wie Schaumisolierung, Teppichboden, Klebstoffen und Reinigungsmitteln freigesetzt werden.

Prävention und Kontrolle

Während der Belüftung in sensiblen Bereichen wie Operationssälen besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird, wird Allzweckbereichen weniger Aufmerksamkeit geschenkt. Es ist wichtig, die Mitarbeiter darauf aufmerksam zu machen, Reizungen zu melden, die nur am Arbeitsplatz auftreten. Wenn die lokale Luftqualität nicht durch Entlüften verbessert werden kann, kann es erforderlich sein, Personen, die auf einen Reizstoff sensibilisiert wurden, an ihrem Arbeitsplatz zu verlegen.

Laserrauch

Bei chirurgischen Eingriffen mit einem Laser oder Elektrochirurgiegerät entsteht durch die thermische Zerstörung von Gewebe als Nebenprodukt Rauch. NIOSH hat Studien bestätigt, die zeigen, dass diese Rauchfahne giftige Gase und Dämpfe wie Benzol, Blausäure und Formaldehyd, Bioaerosole, totes und lebendes Zellmaterial (einschließlich Blutfragmente) und Viren enthalten kann. Bei hohen Konzentrationen verursacht der Rauch beim medizinischen Personal Reizungen der Augen und der oberen Atemwege und kann Sehprobleme für den Chirurgen verursachen. Der Rauch hat einen unangenehmen Geruch und enthält nachweislich mutagenes Material.

Prävention und Kontrolle

Die Exposition gegenüber luftgetragenen Verunreinigungen in solchem ​​Rauch kann durch angemessene Belüftung des Behandlungsraums, ergänzt durch lokale Absaugung (LEV) mit einer hocheffizienten Absaugeinheit (d. h. einer Vakuumpumpe mit einer Einlassdüse, die sich innerhalb von 2 Zoll von der Operationsstelle), die während des gesamten Eingriffs aktiviert wird. Sowohl das Raumlüftungssystem als auch der örtliche Absaugventilator sollten mit Filtern und Absorbern ausgestattet sein, die Partikel auffangen und luftgetragene Gase und Dämpfe absorbieren oder inaktivieren. Diese Filter und Absorber müssen regelmäßig überwacht und ausgetauscht werden und gelten als mögliche Biogefährdung, die ordnungsgemäß entsorgt werden muss.

Strahlung

Ionisierende Strahlung

Wenn ionisierende Strahlung auf Zellen in lebendem Gewebe trifft, kann sie entweder die Zelle direkt töten (dh Verbrennungen oder Haarausfall verursachen) oder das genetische Material der Zelle verändern (dh Krebs oder Fortpflanzungsschäden verursachen). Standards, die ionisierende Strahlung betreffen, können sich auf die Exposition (die Strahlungsmenge, der der Körper ausgesetzt ist) oder die Dosis (die Strahlungsmenge, die der Körper absorbiert) beziehen und können in Millirem (mrem), dem üblichen Strahlungsmaß, oder Rems ausgedrückt werden (1,000 Millirem).

Verschiedene Gerichtsbarkeiten haben Vorschriften für die Beschaffung, Verwendung, den Transport und die Entsorgung radioaktiver Materialien sowie festgelegte Grenzwerte für die Exposition (und an einigen Stellen spezifische Grenzwerte für die Dosierung an verschiedenen Körperteilen) entwickelt, die ein starkes Maß an Schutz vor Strahlung bieten Arbeitskräfte. Darüber hinaus entwickeln Institutionen, die radioaktive Materialien in Behandlung und Forschung verwenden, zusätzlich zu den gesetzlich vorgeschriebenen Kontrollen im Allgemeinen ihre eigenen internen Kontrollen.

Die größten Gefahren für das Krankenhauspersonal bestehen in der Streuung, der geringen Strahlungsmenge, die vom Strahl in die unmittelbare Umgebung abgelenkt oder reflektiert wird, und in der unerwarteten Exposition, entweder weil sie versehentlich in einem nicht als Strahlungsbereich definierten Bereich exponiert werden oder weil Die Ausrüstung ist nicht gut gewartet.

Bestrahlungsfachkräfte in der diagnostischen Radiologie (einschließlich Röntgen, Fluoroskopie und Angiographie für diagnostische Zwecke, dentale Radiographie und axiale Computertomographie (CAT)-Scanner), in der therapeutischen Radiologie, in der Nuklearmedizin für diagnostische und therapeutische Verfahren und in radiopharmazeutischen Labors werden sorgfältig überwacht und auf Exposition überprüft, und die Strahlensicherheit wird an ihren Arbeitsplätzen normalerweise gut verwaltet, obwohl es viele Orte gibt, an denen die Kontrolle unzureichend ist.

Es gibt andere Bereiche, die normalerweise nicht als „Strahlungsbereiche“ bezeichnet werden, in denen eine sorgfältige Überwachung erforderlich ist, um sicherzustellen, dass das Personal angemessene Vorsichtsmaßnahmen trifft und dass für Patienten, die möglicherweise exponiert sind, angemessene Schutzmaßnahmen getroffen werden. Dazu gehören Angiographie, Notaufnahmen, Intensivstationen, Orte, an denen tragbare Röntgenaufnahmen gemacht werden, und Operationssäle.

Prävention und Kontrolle

Bei ionisierender Strahlung (Röntgenstrahlen und Radioisotope) werden folgende Schutzmaßnahmen dringend empfohlen:

  • Räume, in denen sich Strahlungsquellen befinden, sollten ordnungsgemäß gekennzeichnet und nur von autorisiertem Personal betreten werden.
  • Alle Filme sollten von Patienten oder Familienmitgliedern des Patienten an Ort und Stelle gehalten werden. Wenn der Patient festgehalten werden muss, sollte ein Familienmitglied dies tun. Wenn das Personal Filme oder Patienten halten muss, sollte die Aufgabe durch das Personal rotiert werden, um die Gesamtdosis pro Person zu minimieren.
  • Wenn tragbare Röntgengeräte und Radioisotope verwendet werden, sollten nur der Patient und geschultes Personal den Raum betreten.
  • Beschäftigte in der Nähe sollten angemessen gewarnt werden, wenn Röntgenaufnahmen mit tragbaren Geräten gemacht werden sollen.
  • Röntgensteuerungen sollten so angeordnet werden, dass ein unbeabsichtigtes Einschalten des Geräts verhindert wird.
  • Die Türen des Röntgenraums sollten geschlossen bleiben, wenn die Geräte verwendet werden.
  • Alle Röntgengeräte sollten vor jedem Gebrauch überprüft werden, um sicherzustellen, dass die sekundären Strahlungskegel und Filter vorhanden sind.
  • Patienten, die radioaktive Implantate oder andere therapeutische radiologische Verfahren erhalten haben, sollten eindeutig identifiziert werden. Bettzeug, Verbände, Abfälle usw. von solchen Patienten sollten entsprechend gekennzeichnet werden.

 

Bleischürzen, Handschuhe und Schutzbrillen müssen von Mitarbeitern getragen werden, die im direkten Feld oder bei hoher Streustrahlungsbelastung arbeiten. Alle diese Schutzausrüstungen sollten jährlich auf Risse im Kabel überprüft werden.

Dosimeter müssen von allen Personen getragen werden, die Quellen ionisierender Strahlung ausgesetzt sind. Dosimetermarken sollten regelmäßig von einem Labor mit guter Qualitätskontrolle analysiert und die Ergebnisse aufgezeichnet werden. Aufzeichnungen müssen nicht nur über die persönliche Strahlenexposition jedes Mitarbeiters geführt werden, sondern auch über den Empfang und die Entsorgung aller Radioisotope.

In therapeutischen Radiologieumgebungen sollten regelmäßige Dosisprüfungen mit Lithiumfluorid (LiF)-Festkörperdosimetern durchgeführt werden, um die Systemkalibrierung zu überprüfen. Die Behandlungsräume sollten mit Strahlungsmonitor-Türverriegelung und visuellen Alarmsystemen ausgestattet sein.

Während der internen oder intravenösen Behandlung mit radioaktiven Quellen sollte der Patient in einem Raum untergebracht werden, der so gelegen ist, dass die Exposition gegenüber anderen Patienten und Mitarbeitern minimiert wird und Schilder angebracht sind, die andere vor dem Betreten warnen. Die Kontaktzeit des Personals sollte begrenzt sein, und das Personal sollte im Umgang mit Bettzeug, Verbänden und Abfällen dieser Patienten vorsichtig sein.

Während der Fluoroskopie und Angiographie können die folgenden Maßnahmen eine unnötige Exposition minimieren:

  • volle Schutzausrüstung
  • minimale Anzahl von Personal im Raum
  • „Totmann“-Schalter (muss eine aktive Bedienung haben)
  • minimale Strahlgröße und Energie
  • sorgfältige Abschirmung, um Streuung zu reduzieren.

 

Auch das OP-Personal sollte während Bestrahlungsverfahren eine vollständige Schutzausrüstung tragen, und wenn möglich, sollte das Personal mindestens 2 m vom Patienten entfernt stehen.

Nichtionisierende Strahlung

Ultraviolette Strahlung, Laser und Mikrowellen sind nichtionisierende Strahlungsquellen. Sie sind im Allgemeinen weit weniger gefährlich als ionisierende Strahlung, erfordern aber dennoch besondere Vorsicht, um Verletzungen zu vermeiden.

Ultraviolette Strahlung wird in keimtötenden Lampen, bei bestimmten dermatologischen Behandlungen und in Luftfiltern in einigen Krankenhäusern verwendet. Es wird auch in Schweißbetrieben hergestellt. Die Exposition der Haut gegenüber ultraviolettem Licht verursacht Sonnenbrand, lässt die Haut altern und erhöht das Hautkrebsrisiko. Ein Kontakt mit den Augen kann zu einer vorübergehenden, aber äußerst schmerzhaften Konjunktivitis führen. Langfristige Exposition kann zu teilweisem Sehverlust führen.

Standards bezüglich der Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung sind nicht allgemein anwendbar. Der beste Ansatz zur Vorbeugung ist Aufklärung und das Tragen einer getönten Schutzbrille.

Das Bureau of Radiological Health der US Food and Drug Administration reguliert Laser und klassifiziert sie in vier Klassen, I bis IV. Der zur Positionierung von Patienten in der Radiologie verwendete Laser gilt als Klasse I und stellt ein minimales Risiko dar. Chirurgische Laser können jedoch eine erhebliche Gefahr für die Netzhaut des Auges darstellen, wo der intensive Strahl einen vollständigen Verlust des Sehvermögens verursachen kann. Aufgrund der erforderlichen Hochspannungsversorgung besteht bei allen Lasern die Gefahr eines Stromschlags. Die versehentliche Reflexion des Laserstrahls während chirurgischer Eingriffe kann zu Verletzungen des Personals führen. Richtlinien für die Verwendung von Lasern wurden vom American National Standards Institute und der US-Armee entwickelt; Benutzer von Lasern sollten beispielsweise eine Schutzbrille tragen, die speziell für jeden Lasertyp entwickelt wurde, und darauf achten, den Strahl nicht auf reflektierende Oberflächen zu fokussieren.

Die Hauptsorge in Bezug auf die Exposition gegenüber Mikrowellen, die in Krankenhäusern hauptsächlich zum Kochen und Erhitzen von Speisen und für Diathermiebehandlungen verwendet werden, ist die Erwärmungswirkung, die sie auf den Körper haben. Die Augenlinse und die Gonaden, die weniger Gefäße haben, mit denen Wärme abgeführt werden kann, sind am anfälligsten für Schäden. Die Langzeitwirkungen einer geringen Exposition wurden nicht nachgewiesen, aber es gibt einige Hinweise darauf, dass Auswirkungen auf das Nervensystem, eine verringerte Spermienzahl, Fehlbildungen der Spermien (zumindest teilweise reversibel nach Beendigung der Exposition) und Katarakte auftreten können.

Prävention und Kontrolle

Der OSHA-Standard für die Exposition gegenüber Mikrowellen beträgt 10 Milliwatt pro Quadratzentimeter (10 mW/cm). Dies ist das Niveau, das zum Schutz vor den thermischen Wirkungen von Mikrowellen festgelegt wurde. In anderen Ländern, in denen Werte zum Schutz vor Schädigungen des Fortpflanzungs- und Nervensystems festgelegt wurden, liegen die Standards um bis zu zwei Größenordnungen niedriger, dh bei 0.01 mW/cm2 bei 1.2 m.

Um die Sicherheit der Arbeiter zu gewährleisten, sollten Mikrowellenöfen sauber gehalten werden, um die Unversehrtheit der Türdichtungen zu schützen, und mindestens alle drei Monate auf Undichtigkeiten überprüft werden. Leckagen von Diathermiegeräten sollten vor jeder Behandlung in der Nähe des Therapeuten überwacht werden.

Krankenhausangestellte sollten sich der Strahlungsgefahren einer UV-Exposition und der für die Therapie verwendeten Infrarotwärme bewusst sein. Sie sollten über einen angemessenen Augenschutz verfügen, wenn sie UV-Geräte wie keimtötende Lampen und Luftreiniger oder Infrarotinstrumente und -geräte verwenden oder reparieren.

Konklusion

Physikalische Einwirkungen stellen eine wichtige Gefahrenklasse für Arbeitnehmer in Krankenhäusern, Kliniken und Privatbüros dar, in denen diagnostische und therapeutische Verfahren durchgeführt werden. Diese Mittel werden hierin an anderer Stelle ausführlicher besprochen Enzyklopädie. Ihre Kontrolle erfordert die Ausbildung und Schulung aller Gesundheitsfachkräfte und Hilfskräfte, die möglicherweise beteiligt sind, sowie eine ständige Wachsamkeit und systemische Überwachung sowohl der Ausrüstung als auch der Art und Weise, wie sie verwendet wird.

 

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Mittwoch, März 02 2011 15: 40

Ergonomie der körperlichen Arbeitsumgebung

Mehrere Länder haben empfohlene Lärm-, Temperatur- und Beleuchtungspegel für Krankenhäuser festgelegt. Diese Empfehlungen sind jedoch selten in den Spezifikationen enthalten, die Krankenhausdesignern gegeben werden. Darüber hinaus haben die wenigen Studien, die diese Variablen untersuchten, beunruhigende Werte gemeldet.

Lärm

In Krankenhäusern ist es wichtig, zwischen maschinell erzeugtem Lärm, der das Gehör beeinträchtigen kann (über 85 dBA), und Lärm zu unterscheiden, der mit einer Beeinträchtigung des Ambientes, der Verwaltungsarbeit und der Pflege verbunden ist (65 bis 85 dBA).

Maschinenerzeugter Lärm, der das Gehör beeinträchtigen kann

Vor den 1980er Jahren hatten bereits einige Veröffentlichungen auf dieses Problem aufmerksam gemacht. Van Wagoner und Maguire (1977) bewerteten das Auftreten von Hörverlust bei 100 Angestellten in einem städtischen Krankenhaus in Kanada. Sie identifizierten fünf Zonen, in denen der Geräuschpegel zwischen 85 und 115 dBA lag: die Elektroanlage, die Wäscherei, die Geschirrspülstation und die Druckabteilung sowie Bereiche, in denen Wartungsarbeiter Hand- oder Elektrowerkzeuge verwendeten. Bei 48 % der 50 Arbeiter, die in diesen lauten Gegenden tätig waren, wurde ein Hörverlust beobachtet, verglichen mit 6 % der Arbeiter, die in ruhigeren Gegenden tätig waren.

Yassiet al. (1992) führten eine vorläufige Untersuchung durch, um Zonen mit gefährlich hohen Lärmpegeln in einem großen kanadischen Krankenhaus zu identifizieren. Anschließend wurden integrierte Dosimetrie und Kartierung verwendet, um diese Hochrisikobereiche im Detail zu untersuchen. Lärmpegel von über 80 dBA waren üblich. Untersucht wurden die Wäscherei, die Zentralverarbeitung, die Ernährungsabteilung, die Rehabilitationsabteilung, die Lager und die Elektroanlage. Die integrierte Dosimetrie ergab an einigen dieser Standorte Pegel von bis zu 110 dBA.

Der Geräuschpegel in der Wäscherei eines spanischen Krankenhauses überstieg an allen Arbeitsplätzen 85 dBA und erreichte in einigen Zonen 97 dBA (Montoliu et al. 1992). An einigen Arbeitsplätzen in der Wäscherei eines französischen Krankenhauses wurden Lärmpegel von 85 bis 94 dBA gemessen (Cabal et al. 1986). Obwohl die Überarbeitung der Maschinen die von Pressmaschinen erzeugten Geräusche auf 78 dBA reduzierte, war dieses Verfahren aufgrund ihrer inhärenten Konstruktion nicht auf andere Maschinen anwendbar.

Eine Studie in den Vereinigten Staaten berichtete, dass elektrische chirurgische Instrumente Geräuschpegel von 90 bis 100 dBA erzeugen (Willet 1991). In derselben Studie wurde berichtet, dass 11 von 24 orthopädischen Chirurgen an einem erheblichen Hörverlust litten. Die Notwendigkeit eines besseren Instrumentendesigns wurde betont. Es wurde berichtet, dass Vakuum- und Monitoralarme Geräuschpegel von bis zu 108 dBA erzeugen (Hodge und Thompson 1990).

Lärm im Zusammenhang mit einer Verschlechterung des Ambientes, der Verwaltungsarbeit und der Pflege

Eine systematische Überprüfung des Lärmpegels in sechs ägyptischen Krankenhäusern ergab übermäßige Pegel in Büros, Wartezimmern und Korridoren (Noweir und al-Jiffry 1991). Dies wurde auf die Besonderheiten des Krankenhausbaus und einiger Maschinen zurückgeführt. Die Autoren empfahlen die Verwendung geeigneterer Baumaterialien und -geräte und die Umsetzung guter Wartungspraktiken.

Die Arbeit in den ersten computergestützten Einrichtungen wurde durch die schlechte Qualität der Drucker und die unzureichende Akustik der Büros behindert. In der Region Paris sprachen Gruppen von Kassierern mit ihren Kunden und bearbeiteten Rechnungen und Zahlungen in einem überfüllten Raum, dessen niedrige Gipsdecke kein akustisches Absorptionsvermögen hatte. Der Geräuschpegel mit nur einem aktiven Drucker (in der Praxis waren es normalerweise alle vier) betrug 78 dBA für Zahlungen und 82 dBA für Rechnungen.

In einer Studie aus dem Jahr 1992 in einem Rehabilitationsgymnasium, bestehend aus 8 Fahrrädern für die Herzrehabilitation, umgeben von vier privaten Patientenbereichen, wurden Geräuschpegel von 75 bis 80 dBA und 65 bis 75 dBA in der Nähe von Fahrrädern für die Herzrehabilitation bzw. im benachbarten Bewegungsbereich gemessen. Ebenen wie diese erschweren die individuelle Betreuung.

Shapiro und Berland (1972) betrachteten Lärm in Operationssälen als „dritte Verschmutzung“, da er die Ermüdung der Chirurgen erhöht, physiologische und psychologische Wirkungen ausübt und die Genauigkeit von Bewegungen beeinflusst. Die Geräuschpegel wurden während einer Cholezystektomie und während einer Tubenligatur gemessen. Als irritierende Geräusche wurden das Öffnen einer Handschuhpackung (86 dBA), das Anbringen einer Plattform am Boden (85 dBA), die Plattformverstellung (75 bis 80 dBA), das Aufeinanderlegen von chirurgischen Instrumenten (80 dBA), Absaugung der Trachea des Patienten (78 dBA), der Dauersaugflasche (75 bis 85 dBA) und der Absätze der Pflegerschuhe (68 dBA). Die Autoren empfahlen die Verwendung von hitzebeständigem Kunststoff, leiseren Instrumenten und zur Minimierung des Nachhalls leicht zu reinigender Materialien außer Keramik oder Glas für Wände, Fliesen und Decken.

Im Zentrifugenraum und im automatisierten Analyseraum eines medizinischen Analyselabors wurden Geräuschpegel von 51 bis 82 dBA und 54 bis 73 dBA gemessen. Der Leq (Reflexion einer Vollschichtbelastung) an der Kontrollstation betrug 70.44 dBA, mit 3 Stunden über 70 dBA. An der technischen Station lag der Leq bei 72.63 dBA, mit 7 Stunden über 70 dBA. Folgende Verbesserungen wurden empfohlen: Installation von Telefonen mit einstellbarer Klingeltonhöhe, Gruppierung von Zentrifugen in einem geschlossenen Raum, Verschieben von Kopierern und Druckern und Aufstellen von Ställen um die Drucker herum.

Patientenversorgung und Komfort

In mehreren Ländern betragen die empfohlenen Lärmgrenzwerte für Pflegeeinheiten nachts 35 dBA und tagsüber 40 dBA (Turner, King und Craddock 1975). Falk und Woods (1973) waren die ersten, die auf diesen Punkt aufmerksam machten, in ihrer Untersuchung von Geräuschpegeln und -quellen in Neonatologie-Inkubatoren, Aufwachräumen und zwei Räumen auf einer Intensivstation. Über einen Zeitraum von 24 Stunden wurden folgende mittlere Pegel gemessen: 57.7 dBA (74.5 dB) in den Inkubatoren, 65.5 dBA (80 dB linear) am Kopf der Patienten im Aufwachraum, 60.1 dBA (73.3 dB) auf der Intensivstation Einheit und 55.8 dBA (68.1 dB) in einem Patientenzimmer. Der Geräuschpegel im Aufwachraum und auf der Intensivstation wurde mit der Anzahl der Pflegekräfte korreliert. Die Autoren betonten die wahrscheinliche Stimulation des Hypophysen-Corticoadrenal-Systems der Patienten durch diese Geräuschpegel und die daraus resultierende Zunahme der peripheren Vasokonstriktion. Es gab auch einige Bedenken hinsichtlich des Hörvermögens von Patienten, die Aminoglykosid-Antibiotika erhielten. Diese Geräuschpegel wurden als mit Schlaf unvereinbar angesehen.

Mehrere Studien, von denen die meisten von Pflegekräften durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass Lärmschutz die Genesung und Lebensqualität der Patienten verbessert. Forschungsberichte, die auf Neonatologiestationen durchgeführt wurden, die Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht betreuen, betonten die Notwendigkeit, den Lärm zu reduzieren, der durch Personal, Ausrüstung und radiologische Aktivitäten verursacht wird (Green 1992; Wahlen 1992; Williams und Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm and Alpen 1993). Halm und Alpen (1993) haben den Zusammenhang zwischen dem Geräuschpegel auf Intensivstationen und dem psychischen Wohlbefinden von Patienten und ihren Familien (und in extremen Fällen sogar von Postreanimationspsychosen) untersucht. Die Auswirkung von Umgebungsgeräuschen auf die Schlafqualität wurde streng unter experimentellen Bedingungen bewertet (Topf 1992). Auf Intensivstationen war das Abspielen von aufgezeichneten Geräuschen mit einer Verschlechterung mehrerer Schlafparameter verbunden.

Eine mehrstationäre Studie berichtete von Spitzenlärmpegeln am Kopf von Patienten von über 80 dBA, insbesondere auf Intensiv- und Beatmungsstationen (Meyer et al. 1994). In einer medizinischen Intensivstation, Ein- und Mehrbettzimmern einer Beatmungsstation und einem Privatzimmer wurden Licht- und Geräuschpegel an sieben aufeinanderfolgenden Tagen kontinuierlich aufgezeichnet. Der Geräuschpegel war in allen Fällen sehr hoch. Die Anzahl der Spitzenwerte über 80 dBA war auf den Intensiv- und Beatmungsstationen besonders hoch, wobei ein Maximum zwischen 12:00 und 18:00 Uhr und ein Minimum zwischen 00:00 und 06:00 Uhr beobachtet wurde. Es wurde davon ausgegangen, dass Schlafentzug und Fragmentierung einen negativen Einfluss auf das Atmungssystem der Patienten haben und die Entwöhnung der Patienten von der mechanischen Beatmung beeinträchtigen.

Blanpain und Estryn-Béhar (1990) fanden in ihrer Untersuchung von zehn Stationen im Raum Paris nur wenige laute Maschinen wie Waxer, Eismaschinen und Kochplatten. Die Größe und Oberfläche der Räume könnte jedoch den Lärm, der von diesen Maschinen erzeugt wird, sowie den (wenn auch geringeren) Lärm, der von vorbeifahrenden Autos, Lüftungssystemen und Alarmen erzeugt wird, entweder verringern oder verstärken. Lärmpegel über 45 dBA (beobachtet auf 7 von 10 Stationen) förderten die Ruhe des Patienten nicht. Darüber hinaus störte Lärm das Krankenhauspersonal, das sehr präzise Aufgaben verrichtete, die besondere Aufmerksamkeit erforderten. Auf fünf von zehn Stationen erreichte der Geräuschpegel auf der Pflegestation 10 dBA; auf zwei Stationen wurden Pegel von 65 dBA gemessen. In drei Vorratskammern wurden Pegel von über 73 dBA gemessen.

In einigen Fällen wurden architektonische Dekorationseffekte eingeführt, ohne an ihre Wirkung auf die Akustik zu denken. Beispielsweise sind Glaswände und -decken seit den 1970er Jahren in Mode und wurden in Großraumbüros für die Patientenaufnahme verwendet. Die daraus resultierenden Lärmpegel tragen nicht dazu bei, eine ruhige Umgebung zu schaffen, in der Patienten, die kurz vor dem Betreten des Krankenhauses stehen, Formulare ausfüllen können. Springbrunnen in dieser Art von Halle erzeugten einen Hintergrundgeräuschpegel von 73 dBA an der Rezeption, sodass die Rezeptionisten ein Drittel der Personen, die Informationen anforderten, bitten mussten, sich zu wiederholen.

Hitzestress

Costa, Trinco und Schallenberg (1992) untersuchten die Auswirkung der Installation eines Laminar-Flow-Systems, das die Luftsterilität aufrechterhielt, auf die Hitzebelastung in einem orthopädischen Operationssaal. Die Temperatur im Operationssaal stieg im Durchschnitt um etwa 3 °C und konnte 30.2 °C erreichen. Dies war mit einer Verschlechterung des thermischen Komforts des OP-Personals verbunden, das sehr voluminöse Kleidung tragen muss, die die Wärmespeicherung begünstigt.

Cabalet al. (1986) analysierten den Hitzestress in einer Krankenhauswäscherei in Zentralfrankreich vor ihrer Renovierung. Sie stellten fest, dass die relative Luftfeuchtigkeit am heißesten Arbeitsplatz, der „Kleiderpuppe“, 30 % betrug und die Strahlungstemperatur 41 °C erreichte. Nach der Installation von Doppelglas und reflektierenden Außenwänden und der Durchführung von 10 bis 15 Luftwechseln pro Stunde lagen die thermischen Komfortparameter an allen Arbeitsplätzen innerhalb der Standardwerte, unabhängig vom Wetter draußen. Eine Studie einer spanischen Krankenhauswäscherei hat gezeigt, dass hohe Feuchtkugeltemperaturen zu bedrückenden Arbeitsumgebungen führen, insbesondere in Bügelbereichen, wo die Temperaturen 30 °C überschreiten können (Montoliu et al. 1992).

Blanpain und Estryn-Béhar (1990) charakterisierten die physische Arbeitsumgebung in zehn Stationen, deren Arbeitsinhalte sie bereits untersucht hatten. Die Temperatur wurde zweimal in jeder der zehn Stationen gemessen. Die nächtliche Temperatur in den Patientenzimmern kann unter 22 °C liegen, da die Patienten Decken tragen. Tagsüber, solange die Patienten relativ inaktiv sind, ist eine Temperatur von 24 °C akzeptabel, sollte aber nicht überschritten werden, da einige pflegerische Eingriffe erhebliche Anstrengungen erfordern.

Zwischen 07:00 und 07:30 Uhr wurden folgende Temperaturen beobachtet: 21.5 °C auf geriatrischen Stationen, 26 °C in einem unsterilen Raum auf der Hämatologiestation. Um 14:30 Uhr an einem sonnigen Tag waren die Temperaturen wie folgt: 23.5 °C in der Notaufnahme und 29 °C in der Hämatologie. Die Nachmittagstemperaturen überstiegen in 24 von 9 Fällen 19 °C. Die relative Luftfeuchtigkeit lag auf vier von fünf Stationen mit allgemeiner Klimatisierung unter 45 % und auf zwei Stationen unter 35 %.

Auch die Nachmittagstemperatur überstieg an allen neun Pflegestationen 22 °C und an drei Pflegestationen 26 °C. Die relative Luftfeuchtigkeit lag in allen fünf Stationen der klimatisierten Stationen unter 45 %. In den Vorratskammern lagen die Temperaturen zwischen 18 °C und 28.5 °C.

An den Urinabflüssen wurden Temperaturen von 22 °C bis 25 °C gemessen, wo es auch zu Geruchsproblemen kam und teilweise schmutzige Wäsche gelagert wurde. In den beiden Schmutzwäscheschränken wurden Temperaturen von 23 °C bis 25 °C gemessen; eine Temperatur von 18 °C wäre angemessener.

In einer Umfrage unter 2,892 Frauen, die auf Stationen im Raum Paris arbeiteten, wurden häufig Beschwerden über den thermischen Komfort geäußert (Estryn-Béhar et al. 1989a). Beschwerden darüber, häufig oder immer heiß zu sein, wurden von 47 % der Krankenschwestern in der Morgen- und Nachmittagsschicht und 37 % der Krankenschwestern in der Nachtschicht angegeben. Obwohl Krankenschwestern manchmal körperlich anstrengende Arbeiten verrichten mussten, wie z. B. mehrere Betten machen, war die Temperatur in den verschiedenen Räumen zu hoch, um diese Tätigkeiten bequem auszuführen, während sie Polyester-Baumwoll-Kleidung trugen, die die Verdunstung verhindert, oder Kittel und Masken, die zur Vorbeugung erforderlich sind von nosokomialen Infektionen.

Andererseits gaben 46 % der Nachtschichtkrankenschwestern und 26 % der Früh- und Spätschichtkrankenschwestern an, häufig oder immer zu frieren. Die Anteile, die angaben, nie unter Erkältung gelitten zu haben, betrugen 11 % und 26 %.

Um Energie zu sparen, wurde die Heizung in Krankenhäusern oft nachts heruntergefahren, wenn die Patienten zugedeckt sind. Allerdings mussten Pflegekräfte, die trotz chronobiologisch bedingter Senkungen der Körperkerntemperatur wachsam bleiben müssen, gegen 04:00 Uhr (nicht immer sehr hygienische) Jacken anziehen. Am Ende der Studie installierten einige Stationen eine regelbare Raumheizung auf Pflegestationen.

Arbeitsmedizinische Untersuchungen an 1,505 Frauen in 26 Stationen ergaben, dass Rhinitis und Augenreizungen bei Pflegekräften, die in klimatisierten Räumen arbeiten, häufiger auftraten (Estryn-Béhar und Poinsignon 1989) und dass die Arbeit in klimatisierten Umgebungen fast doppelt so hoch war Zunahme beruflich bedingter Dermatosen (Adjusted Odds Ratio 2) (Delaporte et al. 1990).

Lighting

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Bedeutung einer guten Beleuchtung in den Verwaltungs- und Allgemeinabteilungen von Krankenhäusern immer noch unterschätzt wird.

Cabalet al. (1986) beobachteten, dass die Beleuchtungsstärke an der Hälfte der Arbeitsplätze in einer Krankenhauswäscherei nicht höher als 100 Lux war. Das Beleuchtungsniveau nach der Renovierung betrug 300 Lux an allen Arbeitsplätzen, 800 Lux an der Stopfstation und 150 Lux zwischen den Waschstraßen.

Blanpain und Estryn-Béhar (1990) beobachteten in 500 von 9 Stationen maximale Nachtbeleuchtungsstärken unter 10 Lux. In fünf Apotheken ohne natürliches Licht lag die Beleuchtungsstärke unter 250 Lux und in drei Apotheken unter 90 Lux. Es sollte daran erinnert werden, dass die Schwierigkeiten beim Lesen kleiner Buchstaben auf Etiketten, auf die ältere Menschen stoßen, durch Erhöhen der Beleuchtungsstärke gemildert werden können.

Die Gebäudeorientierung kann zu hohen Tagesbeleuchtungsniveaus führen, die die Ruhe der Patienten stören. In geriatrischen Stationen beispielsweise erhielten die Betten, die am weitesten von den Fenstern entfernt waren, 1,200 Lux, während die Betten, die den Fenstern am nächsten waren, 5,000 Lux erhielten. Die einzige Fensterbeschattung, die in diesen Räumen vorhanden war, waren solide Jalousien, und die Pflegekräfte konnten die Pflege in den Vierbettzimmern nicht leisten, wenn diese zugezogen waren. In einigen Fällen klebten Krankenschwestern Papier an die Fenster, um den Patienten etwas Erleichterung zu verschaffen.

Die Beleuchtung in einigen Intensivstationen ist zu intensiv, um Patienten Ruhe zu ermöglichen (Meyer et al. 1994). Die Wirkung der Beleuchtung auf den Schlaf von Patienten wurde auf neonatologischen Stationen von nordamerikanischen und deutschen Krankenschwestern untersucht (Oëler 1993; Boehm und Bollinger 1990).

In einem Krankenhaus forderten Chirurgen, die durch Reflexionen von weißen Fliesen gestört wurden, die Renovierung des Operationssaals. Das Beleuchtungsniveau außerhalb der schattenfreien Zone (15,000 bis 80,000 Lux) wurde reduziert. Dies führte jedoch zu nur 100 Lux an der Arbeitsfläche der Instrumentenschwestern, 50 bis 150 Lux an der Gerätewandeinheit, 70 Lux am Kopf des Patienten und 150 Lux an der Arbeitsfläche des Anästhesisten. Um die Erzeugung von Blendlicht zu vermeiden, das die Genauigkeit der Bewegungen des Chirurgen beeinträchtigen könnte, wurden Lampen außerhalb der Sichtlinien des Chirurgen installiert. Es wurden Rheostate installiert, um die Beleuchtungsniveaus auf der Arbeitsfläche der Krankenschwestern zwischen 300 und 1,000 Lux und allgemeine Niveaus zwischen 100 und 300 Lux zu regeln.

Bau eines Krankenhauses mit umfangreicher natürlicher Beleuchtung

1981 begannen die Planungen für den Bau des Saint Mary's Hospital auf der Isle of Wight mit dem Ziel, die Energiekosten zu halbieren (Burton 1990). Das endgültige Design sah eine weitgehende Nutzung von natürlichem Licht und eingebauten Doppelglasfenstern vor, die im Sommer geöffnet werden konnten. Sogar der Operationssaal hat einen Blick nach draußen und die Kinderstationen befinden sich im Erdgeschoss, um den Zugang zu Spielbereichen zu ermöglichen. Die anderen Stationen im zweiten und dritten (obersten) Stockwerk sind mit Fenstern und Deckenbeleuchtung ausgestattet. Dieses Design eignet sich gut für gemäßigte Klimazonen, kann jedoch problematisch sein, wenn Eis und Schnee die Deckenbeleuchtung behindern oder wenn hohe Temperaturen zu einem erheblichen Treibhauseffekt führen können.

Architektur und Arbeitsbedingungen

Flexibles Design ist nicht Multifunktionalität

Vorherrschende Konzepte von 1945 bis 1985, insbesondere die Angst vor sofortiger Obsoleszenz, spiegelten sich im Bau von Mehrzweckkrankenhäusern wider, die aus identischen Modulen zusammengesetzt waren (Games und Taton-Braen 1987). In Großbritannien führte dieser Trend zur Entwicklung des „Harnes-Systems“, dessen erstes Produkt das 1974 erbaute Dudley Hospital war. Später wurden XNUMX weitere Krankenhäuser nach denselben Prinzipien gebaut. In Frankreich wurden mehrere Krankenhäuser nach dem Vorbild „Fontenoy“ gebaut.

Das Gebäudedesign sollte Änderungen nicht verhindern, die durch die schnelle Entwicklung der therapeutischen Praxis und Technologie erforderlich sind. Zum Beispiel sollten Trennwände, Flüssigkeitszirkulationssubsysteme und technische Rohrleitungen alle leicht bewegt werden können. Diese Flexibilität sollte jedoch nicht als Befürwortung des Ziels der vollständigen Multifunktionalität ausgelegt werden – ein Designziel, das zum Bau von Einrichtungen führt, für die es schlecht geeignet ist jedem Spezialität. Beispielsweise ist der Platzbedarf für Maschinen, Flaschen, Einwegartikel und Medikamente in chirurgischen, kardiologischen und geriatrischen Stationen unterschiedlich. Wird dies nicht erkannt, führt dies dazu, dass Räume zweckentfremdet werden (z. B. Badezimmer als Flaschenaufbewahrung).

Das Loma Linda Hospital in Kalifornien (USA) ist ein Beispiel für besseres Krankenhausdesign und wurde an anderer Stelle kopiert. Hier sind ober- und unterhalb der Technikgeschosse die Abteilungen Pflege und Technische Medizin angesiedelt; Diese „Sandwich“-Struktur ermöglicht eine einfache Wartung und Einstellung der Flüssigkeitszirkulation.

Leider spiegelt die Krankenhausarchitektur nicht immer die Bedürfnisse der dort Beschäftigten wider, und multifunktionales Design war für die gemeldeten Probleme im Zusammenhang mit körperlicher und kognitiver Belastung verantwortlich. Stellen Sie sich eine 30-Betten-Station vor, die aus Ein- und Zweibettzimmern besteht, in der es nur einen Funktionsbereich von jedem Typ gibt (Pflegestation, Speisekammer, Lagerung von Einwegmaterialien, Wäsche oder Medikamenten), die alle auf der gleichen Basis basieren. zweckgebundenes Design. Auf dieser Station sind die Pflegekräfte aufgrund der Betreuungs- und Dispositionssituation zu sehr häufigen Ortswechseln gezwungen und die Arbeit ist stark fragmentiert. Eine vergleichende Studie von zehn Stationen hat gezeigt, dass die Entfernung von der Schwesternstation zum entferntesten Zimmer eine wichtige Determinante sowohl für die Ermüdung der Schwestern (eine Funktion der zurückgelegten Entfernung) als auch für die Qualität der Pflege (eine Funktion der darin verbrachten Zeit) ist Patientenzimmer) (Estryn-Béhar und Hakim-Serfaty 1990).

Diese Diskrepanz zwischen der architektonischen Gestaltung von Räumen, Korridoren und Materialien einerseits und den Realitäten der Krankenhausarbeit andererseits wurde von Patkin (1992) in einer Übersicht über australische Krankenhäuser als ein ergonomisches „Debakel“ bezeichnet “.

Vorläufige Analyse der räumlichen Organisation in Pflegebereichen

Das erste mathematische Modell der Art, des Zwecks und der Häufigkeit von Personalbewegungen, basierend auf dem Yale Traffic Index, erschien 1960 und wurde 1971 von Lippert verfeinert. Die isolierte Aufmerksamkeit für ein Problem kann jedoch andere verschlimmern. Wenn beispielsweise eine Schwesternstation in der Mitte des Gebäudes eingerichtet wird, um die Laufwege zu verringern, kann dies die Arbeitsbedingungen verschlechtern, wenn die Pflegekräfte über 30 % ihrer Zeit in einer solchen fensterlosen Umgebung verbringen müssen, was bekanntermaßen eine Quelle der damit verbundenen Probleme ist auf Beleuchtung, Belüftung und psychologische Faktoren (Estryn-Béhar und Milanini 1992).

Die Entfernung der Vorbereitungs- und Lagerbereiche von den Patienten ist weniger problematisch in Umgebungen mit einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis und wo das Vorhandensein eines zentralen Vorbereitungsbereichs die Lieferung von Materialien mehrmals täglich, auch an Feiertagen, ermöglicht. Darüber hinaus sind lange Wartezeiten auf Aufzüge seltener in Hochhauskrankenhäusern mit über 600 Betten, wo die Anzahl der Aufzüge nicht durch finanzielle Zwänge begrenzt ist.

Forschung zur Gestaltung spezifischer, aber flexibler Krankenhauseinheiten

Im Vereinigten Königreich stellte das Gesundheitsministerium Ende der 1970er Jahre ein Team von Ergonomen zusammen, um eine Datenbank über Ergonomieschulungen und die ergonomische Gestaltung von Krankenhausarbeitsplätzen zusammenzustellen (Haigh 1992). Bemerkenswerte Beispiele für den Erfolg dieses Programms sind die Anpassung der Abmessungen von Labormöbeln an die Anforderungen der Mikroskopiearbeit und die Neugestaltung von Entbindungszimmern unter Berücksichtigung der Arbeit von Krankenschwestern und Müttern.

Cammock (1981) betonte die Notwendigkeit, getrennte Pflege-, öffentliche und Gemeinschaftsbereiche mit getrennten Eingängen für Pflege- und Gemeinschaftsbereiche und getrennte Verbindungen zwischen diesen Bereichen und dem Gemeinschaftsbereich bereitzustellen. Außerdem sollte es keinen direkten Kontakt zwischen dem öffentlichen und dem Pflegebereich geben.

Die Krankenanstalt Rudolfsstiftung ist das erste Pilotkrankenhaus des Projekts „European Healthy Hospitals“. Das Wiener Pilotprojekt besteht aus acht Teilprojekten, von denen eines, das Projekt „Service Reorganization“, der Versuch ist, in Zusammenarbeit mit Ergonomen die funktionale Reorganisation des Raumangebots voranzutreiben (Pelikan 1993). So wurden beispielsweise alle Zimmer einer Intensivstation renoviert und Schienen für Patientenlifter in die Decken jedes Zimmers eingebaut.

Eine vergleichende Analyse von 90 niederländischen Krankenhäusern legt nahe, dass kleine Einheiten (Etagen von weniger als 1,500 m2) sind am effizientesten, da sie es den Pflegekräften ermöglichen, ihre Pflege auf die Besonderheiten der Ergotherapie und der Familiendynamik des Patienten abzustimmen (Van Hogdalem 1990). Dieses Design erhöht auch die Zeit, die Pflegekräfte mit Patienten verbringen können, da sie weniger Zeit mit Ortswechseln verschwenden und weniger Unsicherheiten ausgesetzt sind. Schließlich reduziert die Verwendung kleiner Einheiten die Anzahl fensterloser Arbeitsbereiche.

Eine im Gesundheitsverwaltungssektor in Schweden durchgeführte Studie berichtete von einer besseren Mitarbeiterleistung in Gebäuden mit Einzelbüros und Konferenzräumen im Gegensatz zu einem Großraumbüro (Ahlin 1992). Die Existenz eines Instituts in Schweden, das sich mit der Untersuchung der Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern und der Gesetzgebung befasst, die eine Konsultation mit Arbeitnehmervertretern sowohl vor als auch während aller Bau- oder Renovierungsprojekte erfordert, hat dazu geführt, dass regelmäßig auf partizipatives Design zurückgegriffen wird, das auf ergonomischen Schulungen und Interventionen basiert (Tornquist und Ullmark 1992).

Architekturdesign basierend auf partizipativer Ergonomie

Arbeitnehmer müssen in die Planung von Verhaltens- und Organisationsänderungen einbezogen werden, die mit der Besetzung eines neuen Arbeitsplatzes verbunden sind. Die adäquate Organisation und Ausstattung eines Arbeitsplatzes erfordert die Berücksichtigung der organisatorischen Elemente, die modifiziert oder betont werden müssen. Zwei detaillierte Beispiele aus zwei Krankenhäusern veranschaulichen dies.

Estryn-Béhar et al. (1994) berichten über die Ergebnisse der Renovierung der Gemeinschaftsräume einer medizinischen Abteilung und einer kardiologischen Abteilung desselben Krankenhauses. Die Ergonomie der Arbeit jedes Berufsstandes auf jeder Station wurde über ganze sieben Arbeitstage beobachtet und zwei Tage lang mit jeder Gruppe diskutiert. Zu den Gruppen gehörten Vertreter aller Berufsgruppen (Abteilungsleiter, Vorgesetzte, Praktikanten, Pfleger, Pflegehelfer, Pfleger) aus allen Schichten. Ein ganzer Tag wurde damit verbracht, architektonische und organisatorische Vorschläge für jedes festgestellte Problem zu entwickeln. Zwei weitere Tage wurden von der gesamten Gruppe in Zusammenarbeit mit einem Architekten und einem Ergonomen mit der Simulation charakteristischer Aktivitäten verbracht, wobei modulare Pappmodelle und maßstabsgetreue Modelle von Objekten und Personen verwendet wurden. Durch diese Simulation konnten sich die Vertreter der verschiedenen Berufe auf Entfernungen und die Raumaufteilung innerhalb der einzelnen Stationen einigen. Erst nach Abschluss dieses Prozesses wurde die Designspezifikation erstellt.

Die gleiche partizipative Methode wurde auf einer Herzintensivstation in einem anderen Krankenhaus angewandt (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Es wurde festgestellt, dass auf der Pflegestation vier Arten praktisch unvereinbarer Aktivitäten durchgeführt wurden:

  • Pflegevorbereitung, die die Verwendung einer Abtropffläche und eines Waschbeckens erfordert
  • Dekontamination, die auch das Waschbecken benutzte
  • Treffen, Schreiben und Monitoring; Die für diese Aktivitäten genutzte Fläche wurde manchmal auch für die Vorbereitung der Pflege genutzt
  • Lager für saubere Ausrüstung (drei Einheiten) und Abfalllager (eine Einheit).

 

Diese Zonen überschnitten sich, und die Krankenschwestern mussten den Besprechungs-Schreib-Überwachungsbereich durchqueren, um die anderen Bereiche zu erreichen. Aufgrund der Position der Möbel mussten die Pflegekräfte dreimal die Richtung wechseln, um zum Abfluss zu gelangen. Entlang eines Korridors wurden Patientenzimmer sowohl für die reguläre Intensivpflege als auch für die hochintensivpflege angeordnet. Die Lagereinheiten befanden sich am anderen Ende der Station von der Pflegestation entfernt.

Im neuen Layout wird die Längsorientierung des Bahnhofs von Funktionen und Verkehr durch eine Querrichtung ersetzt, die eine direkte und zentrale Erschließung in einem möbelfreien Bereich ermöglicht. Der Besprechungs-Schreib-Überwachungsbereich befindet sich jetzt am Ende des Raums, wo er einen ruhigen Raum in Fensternähe bietet und dennoch zugänglich bleibt. Die sauberen und schmutzigen Vorbereitungsbereiche befinden sich am Eingang zum Raum und sind durch eine große Verkehrsfläche voneinander getrennt. Die Hochintensivpflegeräume sind groß genug, um eine Notfallausrüstung, eine Vorbereitungstheke und ein tiefes Waschbecken unterzubringen. Eine zwischen den Vorbereitungsbereichen und den Hochintensivpflegeräumen installierte Glaswand sorgt dafür, dass die Patienten in diesen Räumen immer einsehbar sind. Das Hauptlager wurde rationalisiert und neu organisiert. Pläne sind für jeden Arbeits- und Lagerbereich verfügbar.

Architektur, Ergonomie und Entwicklungsländer

Diese Probleme finden sich auch in Entwicklungsländern; insbesondere bei Umbauten fallen dort häufig Gemeinschaftsräume weg. Die Durchführung einer ergonomischen Analyse würde bestehende Probleme identifizieren und helfen, neue zu vermeiden. Beispielsweise erhöht der Bau von Stationen, die nur aus Ein- oder Zweibettzimmern bestehen, die Entfernungen, die das Personal zurücklegen muss. Eine unzureichende Beachtung der Personalstärke und der Anordnung von Pflegestationen, Außenküchen, Außenapotheken und Lagerbereichen kann zu einer erheblichen Verringerung der Zeit führen, die Pflegekräfte mit Patienten verbringen, und kann die Arbeitsorganisation komplexer machen.

Darüber hinaus berücksichtigt die Anwendung des multifunktionalen Krankenhausmodells der entwickelten Länder in Entwicklungsländern nicht die Einstellung verschiedener Kulturen zur Raumnutzung. Manuaba (1992) hat darauf hingewiesen, dass die Anordnung der Krankenhauszimmer in Industrieländern und die Art der verwendeten medizinischen Geräte für Entwicklungsländer schlecht geeignet sind und dass die Zimmer zu klein sind, um Besucher, wichtige Partner im Heilungsprozess, bequem unterzubringen.

Hygiene und Ergonomie

In Krankenhäusern können viele Verstöße gegen die Asepsis nur unter Bezugnahme auf die Arbeitsorganisation und den Arbeitsplatz verstanden und korrigiert werden. Eine effektive Umsetzung der notwendigen Modifikationen erfordert eine detaillierte ergonomische Analyse. Diese Analyse dient dazu, die Interdependenzen von Teamaufgaben und nicht ihre individuellen Merkmale zu charakterisieren und Diskrepanzen zwischen tatsächlicher und nomineller Arbeit zu identifizieren, insbesondere in offiziellen Protokollen beschriebener nomineller Arbeit.

Die von Hand vermittelte Kontamination war eines der ersten Ziele im Kampf gegen nosokomiale Infektionen. Theoretisch sollten die Hände beim Betreten und Verlassen der Patientenzimmer systematisch gewaschen werden. Obwohl die Erst- und Weiterbildung von Pflegekräften die Ergebnisse deskriptiver epidemiologischer Studien betont, weist die Forschung auf anhaltende Probleme im Zusammenhang mit dem Händewaschen hin. In einer 1987 durchgeführten Studie mit kontinuierlicher Beobachtung ganzer 8-Stunden-Schichten auf 10 Stationen stellten Delaporte et al. (1990) beobachteten durchschnittlich 17 Händewaschen bei Pflegekräften in der Frühschicht, 13 bei Pflegekräften in der Nachmittagsschicht und 21 bei Pflegekräften in der Nachtschicht.

Krankenschwestern wuschen ihre Hände halb bis ein Drittel so oft, wie es für ihre Anzahl von Patientenkontakten empfohlen wird (ohne auch nur pflegevorbereitende Aktivitäten zu berücksichtigen); bei den Krankenschwestern war das Verhältnis ein Drittel zu einem Fünftel. Das Händewaschen vor und nach jeder Aktivität ist jedoch aufgrund der Zerstäubung der Aktivität, der Anzahl technischer Eingriffe und der Häufigkeit von Unterbrechungen und der damit verbundenen Wiederholung der Pflege, mit der das Personal fertig werden muss, sowohl in Bezug auf die Zeit als auch auf die Hautschädigung eindeutig unmöglich. Die Reduzierung von Arbeitsunterbrechungen ist daher unerlässlich und sollte Vorrang vor einer bloßen Bekräftigung der Wichtigkeit des Händewaschens haben, das ohnehin nicht mehr als 25 bis 30 Mal pro Tag durchgeführt werden darf.

Ähnliche Muster des Händewaschens wurden in einer Studie gefunden, die auf Beobachtungen basierte, die 14 während der Neugestaltung der Gemeinschaftsbereiche zweier Universitätskliniken über 1994 volle Arbeitstage gesammelt wurden (Estryn-Béhar et al. 1994). In jedem Fall wären die Pflegekräfte nicht in der Lage gewesen, die erforderliche Pflege zu leisten, wenn sie zum Händewaschen auf die Pflegestation zurückgekehrt wären. In Kurzzeitstationen zum Beispiel wird fast allen Patienten Blut abgenommen und sie erhalten anschließend nahezu zeitgleich orale und intravenöse Medikamente. Auch die Dichte der Aktivitäten zu bestimmten Zeiten macht ein angemessenes Händewaschen unmöglich: In einem Fall betrat eine für 13 Patienten zuständige Pflegekraft der Spätschicht in einer Krankenstation 21 Mal in einer Stunde die Patientenzimmer. Schlecht organisierte Informationsbereitstellungs- und Übermittlungsstrukturen trugen zu der Anzahl der Besuche bei, die er durchführen musste. Angesichts der Unmöglichkeit, sich 21 Mal in einer Stunde die Hände zu waschen, wusch die Krankenschwester sie nur, wenn sie sich um die schwächsten Patienten (zB Patienten mit Lungenversagen) kümmerte.

Ergonomisch fundiertes architektonisches Design berücksichtigt mehrere Faktoren, die sich auf das Händewaschen auswirken, insbesondere diejenigen, die den Standort und den Zugang zu Waschbecken betreffen, aber auch die Implementierung von wirklich funktionalen „schmutzigen“ und „sauberen“ Kreisläufen. Reduzierung von Unterbrechungen durch partizipative Analyse der Organisation hilft, Händewaschen zu ermöglichen.

 

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Epidemiologie

Die Bedeutung von Rückenschmerzen unter den Krankheitsfällen in entwickelten Industriegesellschaften nimmt derzeit zu. Chronische Erkrankungen des Rückens und der Wirbelsäule bilden nach Angaben des National Center for Health Statistics in den Vereinigten Staaten die dominierende Gruppe unter den Erkrankungen der unter 45-jährigen Erwerbsfähigen in der US-Bevölkerung. Länder wie Schweden, die über traditionell gute Arbeitsunfallstatistiken verfügen, zeigen, dass Muskel-Skelett-Verletzungen im Gesundheitswesen doppelt so häufig vorkommen wie in allen anderen Bereichen (Lagerlöf und Broberg 1989).

In einer Analyse der Unfallhäufigkeit in einem 450-Betten-Krankenhaus in den Vereinigten Staaten konnten Kaplan und Deyo (1988) eine jährliche Inzidenz von Verletzungen der Lendenwirbelsäule bei Krankenschwestern von 8 bis 9 % nachweisen, was im Durchschnitt zu 4.7 Fehltagen führte von der Arbeit. Damit waren von allen Beschäftigtengruppen in Krankenhäusern Pflegekräfte am stärksten von dieser Erkrankung betroffen.

Wie aus einer Übersicht der Studien der letzten 20 Jahre hervorgeht (Hofmann und Stössel 1995), ist diese Störung Gegenstand intensiver epidemiologischer Forschung geworden. Gleichwohl stößt eine solche Forschung – insbesondere wenn sie darauf abzielt, international vergleichbare Ergebnisse zu liefern – auf vielfältige methodische Schwierigkeiten. Manchmal werden alle Mitarbeiterkategorien im Krankenhaus untersucht, manchmal nur Pflegekräfte. Einige Studien legen nahe, dass es sinnvoll wäre, innerhalb der Gruppe „Pflegekräfte“ zwischen examinierten Pflegekräften und Pflegehelfern zu differenzieren. Da Pflegende überwiegend Frauen sind (ca. 80 % in Deutschland) und sich die berichteten Inzidenz- und Prävalenzraten dieser Störung bei männlichen Pflegekräften nicht signifikant unterscheiden, scheint eine geschlechtsspezifische Differenzierung für epidemiologische Analysen von geringerer Bedeutung zu sein.

Wichtiger ist die Frage, mit welchen Untersuchungsinstrumenten Rückenschmerzzustände und deren Abstufungen erforscht werden sollten. Neben der Interpretation von Unfall-, Entschädigungs- und Behandlungsstatistiken findet man in der internationalen Literatur häufig einen retrospektiv angewendeten standardisierten Fragebogen, der von der getesteten Person auszufüllen ist. Andere Untersuchungsansätze arbeiten mit klinischen Untersuchungsverfahren wie orthopädischen Funktionsuntersuchungen oder radiologischen Screeningverfahren. Schließlich verwenden neuere Untersuchungsansätze auch biomechanische Modellierung und direkte oder Videobeobachtung, um die Pathophysiologie der Arbeitsleistung zu untersuchen, insbesondere im lumbo-sakralen Bereich (siehe Hagberg et al. 1993 und 1995).

Eine epidemiologische Bestimmung des Ausmaßes des Problems anhand von selbstberichteten Inzidenz- und Prävalenzraten bereitet jedoch ebenfalls Schwierigkeiten. Kulturanthropologische Studien und Vergleiche von Gesundheitssystemen haben gezeigt, dass Schmerzempfindungen nicht nur zwischen Angehörigen verschiedener Gesellschaften, sondern auch innerhalb von Gesellschaften unterschiedlich sind (Payer 1988). Hinzu kommt die Schwierigkeit, die Intensität des Schmerzes, ein subjektives Erlebnis, objektiv einzustufen. Schließlich führt die vorherrschende Meinung unter Pflegekräften, dass „Rückenschmerzen mit der Arbeit einhergehen“, zu einer Untererfassung.

Internationale Vergleiche, die auf Analysen staatlicher Statistiken zu Berufskrankheiten basieren, sind für die wissenschaftliche Bewertung dieser Störung unzuverlässig, da die Gesetze und Vorschriften in Bezug auf Berufskrankheiten in den verschiedenen Ländern unterschiedlich sind. Darüber hinaus gibt es innerhalb eines einzelnen Landes die Binsenweisheit, dass solche Daten nur so zuverlässig sind wie die Berichte, auf denen sie basieren.

Zusammenfassend haben viele Studien festgestellt, dass 60 bis 80 % aller Pflegekräfte (durchschnittlich 30 bis 40 Jahre alt) im Laufe ihres Berufslebens mindestens einmal Rückenschmerzen hatten. Die gemeldeten Inzidenzraten überschreiten in der Regel nicht 10 %. Bei der Klassifizierung von Rückenschmerzen hat es sich als hilfreich erwiesen, dem Vorschlag von Nachemson und Anderson (1982) zu folgen, zwischen Rückenschmerzen und Rückenschmerzen mit Ischias zu unterscheiden. In einer noch unveröffentlichten Studie erwies sich eine subjektive Ischiasbeschwerde als hilfreich bei der Einordnung der Ergebnisse nachfolgender CT-Scans (computergestützte Tomographie) und Magnetresonanztomographie (MRT).

Wirtschaftliche Kosten

Die Schätzungen der volkswirtschaftlichen Kosten gehen stark auseinander, teilweise abhängig von den Möglichkeiten und Bedingungen der Diagnose, Behandlung und Entschädigung, die zu dem jeweiligen Zeitpunkt und/oder Ort zur Verfügung stehen. So schätzte Snook (1976b) in den USA für 1988 die Kosten von Rückenschmerzen auf insgesamt 14 Milliarden US-Dollar, während für 25 Gesamtkosten von 1983 Milliarden US-Dollar berechnet wurden. Die Berechnungen von Holbrook et al. (1984), die die Kosten für 1984 auf insgesamt knapp 16 Milliarden US-Dollar schätzten, scheinen am zuverlässigsten zu sein. Im Vereinigten Königreich sind laut Ernst und Fialka (2) die Kosten zwischen 1987 und 1989 um schätzungsweise 1994 Milliarden US-Dollar gestiegen. Schätzungen der direkten und indirekten Kosten für 1990 von Cats-Baril und Frymoyer (1991) zeigen, dass die Kosten für Rückenschmerzen weiter gestiegen sind. 1988 berichtete das US Bureau of National Affairs, dass chronische Rückenschmerzen Kosten in Höhe von 80,000 US-Dollar pro chronischem Fall und Jahr verursachen.

In Deutschland sind die beiden größten Berufsgenossenschaften (Berufsgenossenschaften) entwickelte Statistiken, aus denen hervorgeht, dass 1987 etwa 15 Millionen Arbeitstage aufgrund von Rückenschmerzen verloren gingen. Das entspricht etwa einem Drittel aller Fehltage jährlich. Diese Verluste scheinen zuzunehmen, bei gegenwärtigen durchschnittlichen Kosten von 800 DM pro Ausfalltag.

Unabhängig von nationalen Unterschieden und Berufsgruppen kann daher gesagt werden, dass Rückenerkrankungen und deren Behandlung nicht nur ein menschliches und medizinisches Problem, sondern auch eine enorme wirtschaftliche Belastung darstellen. Dementsprechend erscheint es ratsam, der Prävention dieser Störungen in besonders belasteten Berufsgruppen wie der Pflege besondere Aufmerksamkeit zu schenken.

Grundsätzlich sollte bei der Erforschung der Ursachen arbeitsbedingter Erkrankungen des unteren Rückens bei Pflegekräften zwischen solchen unterschieden werden, die auf ein bestimmtes Ereignis oder einen Unfall zurückgeführt werden, und solchen, deren Genese nicht so spezifisch ist. Beide können zu chronischen Rückenschmerzen führen, wenn sie nicht richtig behandelt werden. Aufgrund ihres vermuteten medizinischen Wissens neigen Pflegekräfte viel eher zur Selbstmedikation und Selbstbehandlung ohne Rücksprache mit einem Arzt als andere Gruppen der Erwerbsbevölkerung. Das ist nicht immer ein Nachteil, denn viele Ärzte wissen entweder nicht, wie sie Rückenprobleme behandeln sollen, oder machen kurzen Prozess und verschreiben einfach Beruhigungsmittel und raten zu Wärmeanwendungen an der Stelle. Letzteres spiegelt die oft wiederholte Binsenweisheit „Rückenschmerzen gehören zum Job“ wider oder die Tendenz, Arbeitnehmer mit chronischen Rückenbeschwerden als Simulanten zu betrachten.

Detaillierte Analysen des Arbeitsunfallgeschehens im Bereich der Wirbelsäulenerkrankungen stehen gerade erst am Anfang (vgl. Hagberg et al. 1995). Dies gilt auch für die Analyse sogenannter Beinahe-Unfälle, die in besonderer Weise Aufschluss über die Vorbedingungen eines bestimmten Arbeitsunfalls geben können.

Die Ursache von Erkrankungen des unteren Rückens wird von der Mehrzahl der Studien auf die körperlichen Anforderungen der Pflegearbeit zurückgeführt, dh das Heben, Stützen und Bewegen von Patienten und der Umgang mit schweren und/oder sperrigen Geräten und Materialien, oft ohne ergonomische Hilfsmittel oder die Hilfe von zusätzlichem Personal. Diese Aktivitäten werden oft in ungünstigen Körperpositionen durchgeführt, wo der Stand unsicher ist und wenn der Patient aus Eigenwilligkeit oder Demenz den Bemühungen der Pflegekraft Widerstand leistet. Der Versuch, einen Patienten am Stürzen zu hindern, führt häufig zu Verletzungen der Pflegekraft oder des Pflegers. Die aktuelle Forschung zeichnet sich jedoch durch eine starke Tendenz aus, von Multikausalität zu sprechen, wobei sowohl die biomechanischen Grundlagen der körperlichen Beanspruchung als auch die anatomischen Voraussetzungen diskutiert werden.

Zusätzlich zu einer fehlerhaften Biomechanik können Verletzungen in solchen Situationen durch Müdigkeit, Muskelschwäche (insbesondere der Bauchmuskeln, Rückenstrecker und Quadrizeps), verminderte Flexibilität von Gelenken und Bändern und verschiedene Formen von Arthritis vorbedingt sein. Übermäßiger psychosozialer Stress kann auf zweierlei Weise dazu beitragen: (1) anhaltende unbewusste Muskelanspannung und -krämpfe, die zu Muskelermüdung und Verletzungsanfälligkeit führen, und (2) Reizung und Ungeduld, die zu unvernünftigen Versuchen führen, übereilt und ohne auf Hilfe zu warten. Eine verbesserte Stressbewältigung und die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz sind hilfreich (Theorell 1989; Bongers et al. 1992), wenn arbeitsbedingte Stressoren nicht beseitigt oder kontrolliert werden können.

Diagnose

Zu den aus der Biomechanik der auf die Wirbelsäule wirkenden Kräfte und aus der Anatomie des Stütz- und Bewegungsapparates abgeleiteten Risikofaktoren, die auf das Arbeitsumfeld zurückzuführen sind, können bestimmte Risikosituationen und -dispositionen hinzukommen. Auch wenn der aktuelle Forschungsstand in diesem Punkt nicht eindeutig ist, gibt es dennoch Hinweise darauf, dass das vermehrte und wiederkehrende Auftreten von psychosozialen Belastungsfaktoren in der Pflegearbeit die Fähigkeit hat, die Sensibilitätsschwelle für körperlich belastende Tätigkeiten zu senken und damit zu einer Erhöhung der Sensibilität beiträgt Verletzlichkeit. In jedem Fall scheint in diesem Zusammenhang weniger entscheidend zu sein, ob solche Belastungsfaktoren vorliegen, als vielmehr, wie das Pflegepersonal mit diesen in einer belastenden Situation umgeht und ob es mit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz rechnen kann (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).

Die richtige Diagnose von Rückenschmerzen erfordert eine vollständige Krankengeschichte und eine detaillierte Berufsanamnese, einschließlich Unfällen, die zu Verletzungen oder Beinahe-Unfällen und früheren Episoden von Rückenschmerzen führten. Die körperliche Untersuchung sollte eine Bewertung des Gangs und der Körperhaltung, eine Palpation auf empfindliche Bereiche und eine Bewertung der Muskelkraft, des Bewegungsumfangs und der Gelenkflexibilität umfassen. Beschwerden über Beinschwäche, Taubheitsbereiche und Schmerzen, die unterhalb des Knies ausstrahlen, sind Indikationen für eine neurologische Untersuchung zum Nachweis einer Beteiligung des Rückenmarks und/oder peripherer Nerven. Psychosoziale Probleme können durch vernünftiges Sondieren des emotionalen Status, der Einstellungen und der Schmerztoleranz aufgedeckt werden.

Radiologische Untersuchungen und Scans sind selten hilfreich, da das Problem in den allermeisten Fällen eher in den Muskeln und Bändern als in den knöchernen Strukturen liegt. Tatsächlich werden knöcherne Anomalien bei vielen Personen gefunden, die noch nie Rückenschmerzen hatten; Die Zurückschreibung der Rückenschmerzen auf solche radiologischen Befunde wie Bandscheibenraumverengung oder Spondylose kann zu einer unnötig heldenhaften Behandlung führen. Eine Myelographie sollte nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine Wirbelsäulenoperation wird in Betracht gezogen.

Klinische Labortests sind hilfreich bei der Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands und können hilfreich sein, um systemische Erkrankungen wie Arthritis aufzudecken.

Behandlung

Abhängig von der Art der Störung sind verschiedene Behandlungsmethoden indiziert. Neben ergonomischen Interventionen zur Ermöglichung der Rückkehr verletzter Beschäftigter an den Arbeitsplatz können chirurgische, invasiv-radiologische, pharmakologische, physikalische, physiotherapeutische und auch psychotherapeutische Behandlungsansätze – teilweise in Kombination – erforderlich sein (Hofmann et al. 1994). Aber auch hier heilt die überwiegende Mehrheit der Fälle unabhängig von der angebotenen Therapie. Die Behandlung wird weiter in besprochen Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen.

Prävention im Arbeitsumfeld

Die primäre Prävention von Rückenschmerzen am Arbeitsplatz umfasst die Anwendung ergonomischer Prinzipien und den Einsatz technischer Hilfsmittel, verbunden mit körperlicher Konditionierung und Schulung der Beschäftigten.

Trotz der häufigen Vorbehalte des Pflegepersonals gegenüber dem Einsatz technischer Hilfsmittel zum Heben, Positionieren und Bewegen von Patienten nimmt die Bedeutung ergonomischer Präventionsansätze zu (vgl. Estryn-Béhar, Kaminski und Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .

Neben den großen Systemen (fest installierter Deckenlifter, mobiler Bodenlifter) hat eine Reihe kleiner und einfacher Systeme spürbar Einzug in die Pflegepraxis gehalten (Drehteller, Gehgürtel, Hebekissen, Gleitbretter, Bettleitern, Antirutschmatten). usw). Beim Einsatz dieser Hilfsmittel ist es wichtig, dass der tatsächliche Einsatz in das Pflegekonzept des jeweiligen Pflegebereichs, in dem sie zum Einsatz kommen, passt. Überall dort, wo der Einsatz solcher Hebehilfen im Widerspruch zum praktizierten Pflegekonzept steht, ist die Akzeptanz solcher technischer Hebehilfen durch das Pflegepersonal eher gering.

Auch beim Einsatz von technischen Hilfsmitteln ist die Schulung der Techniken des Hebens, Tragens und Stützens unabdingbar. Lidström und Zachrisson (1973) beschreiben eine schwedische „Rückenschule“, in der in Kommunikation geschulte Physiotherapeuten den Aufbau der Wirbelsäule und ihrer Muskulatur erklären, wie sie in verschiedenen Positionen und Bewegungen funktionieren und was dabei schiefgehen kann, und entsprechendes demonstrieren Hebe- und Handhabungstechniken, die Verletzungen vorbeugen. Klaber Moffet et al. (1986) beschreiben den Erfolg eines ähnlichen Programms im Vereinigten Königreich. Eine solche Hebe- und Trageschulung ist besonders wichtig, wenn aus irgendwelchen Gründen der Einsatz von technischen Hilfsmitteln nicht möglich ist. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Ausbildung in solchen Techniken ständig überprüft werden muss; Durch Unterricht erworbenes Wissen wird in der Praxis häufig „verlernt“.

Leider sind die körperlichen Anforderungen, die durch Größe, Gewicht, Krankheit und Positionierung der Patienten entstehen, nicht immer der Kontrolle der Pflegekräfte zugänglich, und sie sind nicht immer in der Lage, die physische Umgebung und die Art und Weise, wie ihre Aufgaben strukturiert sind, zu verändern. Dementsprechend ist es wichtig, dass Einrichtungsleiter und Pflegeverantwortliche in das Bildungsprogramm einbezogen werden, um bei Entscheidungen über Arbeitsumgebung, Ausstattung und Arbeitseinsatz Faktoren für „rückengerechte“ Arbeitsbedingungen zu berücksichtigen. Gleichzeitig muss der Personaleinsatz, insbesondere im Hinblick auf das Pflege-Patienten-Verhältnis und die Verfügbarkeit „helfender Hände“, dem Wohl der Pflegekräfte angemessen sein sowie im Einklang mit dem Pflegekonzept stehen, wie es in den skandinavischen Krankenhäusern der Fall ist Ländern scheint dies vorbildlich gelungen zu sein. Dies wird immer wichtiger, wenn steuerliche Beschränkungen Personalabbau und Kürzungen bei der Anschaffung und Wartung von Ausrüstung erfordern.

Kürzlich entwickelte ganzheitliche Konzepte, die ein solches Training nicht nur als Unterweisung in Hebe- und Tragetechniken am Krankenbett verstehen, sondern als Bewegungsprogramme für Pflegekräfte und Patienten, könnten die Führung für zukünftige Entwicklungen in diesem Bereich übernehmen. Auch Ansätze der „partizipativen Ergonomie“ und Programme der Gesundheitsförderung im Krankenhaus (verstanden als Organisationsentwicklung) müssen als Zukunftsstrategien intensiver diskutiert und erforscht werden (siehe Artikel „Krankenhausergonomie: Ein Rückblick“).

Da auch psychosoziale Belastungsfaktoren eine moderierende Funktion bei der Wahrnehmung und Bewältigung der körperlichen Belastungen durch die Arbeit ausüben, sollten Präventionsprogramme auch darauf achten, dass Kollegen und Vorgesetzte an der Arbeitszufriedenheit arbeiten, Überforderungen der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit der Beschäftigten vermeiden und bieten ein angemessenes Maß an sozialer Unterstützung.

Präventive Maßnahmen sollten über das Berufsleben hinaus auch bei der Arbeit im Haushalt (Hauswirtschaft und Betreuung von Kleinkindern, die gehoben und getragen werden müssen, sind besondere Gefährdungen) sowie bei Sport- und anderen Freizeitaktivitäten erfolgen. Personen mit anhaltenden oder wiederkehrenden Rückenschmerzen, wie auch immer sie erworben wurden, sollten nicht weniger gewissenhaft sein, ein geeignetes vorbeugendes Regime einzuhalten.

Rehabilitation

Der Schlüssel zu einer schnellen Genesung ist eine frühzeitige Mobilisierung und eine sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten mit Grenzen der Toleranz und des Komforts. Die meisten Patienten mit akuten Rückenverletzungen erholen sich vollständig und kehren ohne Zwischenfälle zu ihrer gewohnten Arbeit zurück. Die Wiederaufnahme eines uneingeschränkten Bewegungsbereichs sollte erst erfolgen, wenn die Übungen die Muskelkraft und -flexibilität vollständig wiederhergestellt und die Angst und Kühnheit, die zu wiederkehrenden Verletzungen führen, verbannt haben. Viele Menschen zeigen eine Neigung zu Rezidiven und Chronifizierung; Für diese ist Physiotherapie in Verbindung mit Bewegung und Kontrolle psychosozialer Faktoren oft hilfreich. Es ist wichtig, dass sie so schnell wie möglich zu irgendeiner Form von Arbeit zurückkehren. Der vorübergehende Verzicht auf anstrengendere Aufgaben und die Begrenzung der Stunden mit einer allmählichen Rückkehr zu uneingeschränkter Aktivität fördern in diesen Fällen eine vollständigere Genesung.

Fitness für die Arbeit

Die Fachliteratur schreibt einem Screening vor Arbeitsantritt nur einen sehr begrenzten prognostischen Wert zu (US Preventive Services Task Force 1989). Ethische Erwägungen und Gesetze wie der Americans with Disabilities Act sprechen gegen ein Screening vor der Einstellung. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass Röntgenaufnahmen des Rückens vor der Einstellung keinen Wert haben, insbesondere wenn man ihre Kosten und die unnötige Strahlenbelastung berücksichtigt. Neu eingestellte Krankenschwestern und andere Gesundheitsfachkräfte sowie Personen, die von einer Behinderung aufgrund von Rückenschmerzen zurückkehren, sollten auf eine Prädisposition für dieses Problem untersucht und Zugang zu Bildungs- und Konditionsprogrammen erhalten, die dies verhindern.

Fazit

Die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen von Rückenschmerzen, ein Problem, das besonders bei Pflegekräften weit verbreitet ist, können durch die Anwendung ergonomischer Prinzipien und Technologien bei der Organisation ihrer Arbeit und ihrer Umgebung sowie durch körperliche Konditionierung, die die Kraft und Flexibilität der Haltungsmuskulatur verbessert, minimiert werden , durch Bildung und Training in der Ausführung problematischer Aktivitäten und, wenn Episoden von Rückenschmerzen auftreten, durch eine Behandlung, die ein Minimum an medizinischer Intervention und eine sofortige Rückkehr zur Aktivität betont.

 

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Mittwoch, März 02 2011 15: 50

Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen

Die meisten Episoden akuter Rückenschmerzen sprechen sofort auf mehrere Tage Ruhe an, gefolgt von der allmählichen Wiederaufnahme von Aktivitäten innerhalb der Schmerzgrenzen. Nichtnarkotische Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika können bei der Schmerzlinderung hilfreich sein, verkürzen aber nicht den Verlauf. (Da einige dieser Medikamente die Wachsamkeit und Reaktionszeit beeinflussen, sollten sie von Personen, die Fahrzeuge fahren oder Aufgaben haben, bei denen kurzzeitige Versäumnisse zu Schäden für Patienten führen können, mit Vorsicht angewendet werden.) Eine Vielzahl von Formen der Physiotherapie (z. B. lokale Wärmeanwendungen oder Kälte, Diathermie, Massage, Manipulation usw.) bieten oft kurze Perioden vorübergehender Linderung; Sie sind besonders nützlich als Auftakt zu abgestuften Übungen, die die Wiederherstellung der Muskelkraft und -entspannung sowie die Flexibilität fördern. Längere Bettruhe, Traktion und die Verwendung von Lumbalkorsetts verzögern tendenziell die Genesung und verlängern häufig die Dauer der Behinderung (Blow und Jayson 1988).

Chronische, wiederkehrende Rückenschmerzen werden am besten durch ein sekundäres Präventionsschema behandelt. Ausreichend Ruhe, Schlafen auf einer festen Matratze, Sitzen auf geraden Stühlen, das Tragen von bequemen, gut sitzenden Schuhen, eine gute Körperhaltung und das Vermeiden von langem Stehen in einer Position sind wichtige Ergänzungen. Übermäßiger oder längerer Gebrauch von Medikamenten erhöht das Risiko von Nebenwirkungen und sollte vermieden werden. In einigen Fällen hilft die Injektion von „Triggerpunkten“, lokalisierten empfindlichen Knötchen in Muskeln und Bändern, wie ursprünglich in dem wegweisenden Bericht von Lange (1931) befürwortet.

Das Training der wichtigsten Haltungsmuskeln (obere und untere Bauch-, Rücken-, Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur) ist die Hauptstütze sowohl der chronischen Behandlung als auch der Vorbeugung von Rückenschmerzen. Kraus (1970) hat ein Programm formuliert, das Kräftigungsübungen zur Korrektur von Muskelschwäche, Entspannungsübungen zur Linderung von Verspannungen, Spastik und Steifheit, Dehnübungen zur Minimierung von Kontrakturen und Übungen zur Verbesserung von Gleichgewicht und Koordination umfasst. Diese Übungen sollten auf der Grundlage der Untersuchung des Patienten und funktioneller Tests von Muskelkraft, Haltekraft und Elastizität (z. B. Kraus-Weber-Tests (Kraus 1970)) individualisiert werden. Um nachteilige Auswirkungen des Trainings zu vermeiden, sollte jede Sitzung Aufwärm- und Abkühlübungen sowie Lockerungs- und Entspannungsübungen umfassen, und die Anzahl, Dauer und Intensität der Übungen sollte schrittweise erhöht werden, wenn sich die Kondition verbessert. Es reicht nicht aus, dem Patienten einfach ein gedrucktes Übungsblatt oder eine Broschüre zu geben; Zunächst sollte er oder sie individuell angeleitet und beobachtet werden, um sicherzustellen, dass die Übungen korrekt ausgeführt werden.

1974 führte der CVJM in New York das „Y's Way to a Healthy Back Program“ ein, ein kostengünstiges Bewegungstraining auf Basis der Kraus-Übungen; 1976 wurde es in den USA zu einem nationalen Programm und später in Australien und in mehreren europäischen Ländern (Melleby 1988). Das zweimal wöchentliche, sechswöchige Programm wird von speziell ausgebildeten YMCA-Übungsleitern und Freiwilligen hauptsächlich in städtischen YMCAs durchgeführt (Vorkehrungen für Kurse am Arbeitsplatz wurden von einer Reihe von Arbeitgebern getroffen) und betont die unbegrenzte Fortsetzung von die Übungen zu Hause. Ungefähr 80 % der Tausenden von Personen mit chronischen oder wiederkehrenden Rückenschmerzen, die an diesem Programm teilgenommen haben, haben von einer Beseitigung oder Verbesserung ihrer Schmerzen berichtet.

 

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Mittwoch, März 02 2011 15: 51

Überblick über Infektionskrankheiten

Infektionskrankheiten spielen eine bedeutende Rolle beim weltweiten Auftreten von Berufskrankheiten bei HCWs. Da die Meldeverfahren von Land zu Land unterschiedlich sind und Krankheiten, die in einem Land als berufsbedingt gelten, in einem anderen Land möglicherweise als nicht berufsbedingt eingestuft werden, sind genaue Daten über ihre Häufigkeit und ihren Anteil an der Gesamtzahl der Berufskrankheiten bei HCWs schwer zu erhalten. Die Anteile reichen von etwa 10 % in Schweden (Lagerlöf und Broberg 1989) über etwa 33 % in Deutschland (BGW 1993) bis zu fast 40 % in Frankreich (Estryn-Béhar 1991).

Die Prävalenz von Infektionskrankheiten steht in direktem Zusammenhang mit der Wirksamkeit vorbeugender Maßnahmen wie Impfungen und Postexpositionsprophylaxe. Beispielsweise sank in den 1980er Jahren in Frankreich der Anteil aller viralen Hepatitiden dank der Einführung der Impfung gegen Hepatitis B auf 12.7 % seines ursprünglichen Niveaus (Estryn-Béhar 1991). Dies wurde bereits bemerkt, bevor der Hepatitis-A-Impfstoff verfügbar wurde.

In ähnlicher Weise kann davon ausgegangen werden, dass mit den sinkenden Impfquoten in vielen Ländern (z. B. in der Russischen Föderation und der Ukraine in der ehemaligen Sowjetunion im Zeitraum 1994-1995) die Fälle von Diphtherie und Poliomyelitis unter Gesundheitspersonal zunehmen werden.

Schließlich gelegentliche Infektionen mit Streptokokken, Staphylokokken und Salmonella typhi werden unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens gemeldet.

Epidemiologische Studien

Die folgenden Infektionskrankheiten – nach Häufigkeit geordnet – sind die wichtigsten beim weltweiten Auftreten von berufsbedingten Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen:

  • Hepatitis-B-
  • Tuberkulose
  • Hepatitis C
  • Hepatitis A
  • Hepatitis, nicht AE.

 

Ebenfalls wichtig sind die folgenden (nicht in der Reihenfolge der Häufigkeit):

  • Varizellen
  • Masern
  • Mumps
  • Röteln
  • Ringelröteln (Parvovirus B 19 Virusinfektionen)
  • HIV / AIDS
  • Hepatitis D
  • EBV-Hepatitis
  • CMV-Hepatitis.

 

Es ist sehr zu bezweifeln, dass die sehr vielen in die Statistik aufgenommenen Fälle von Darminfektionen (z. B. Salmonellen, Shigellen etc.) tatsächlich beruflich bedingt sind, da diese Infektionen in der Regel fäkal/oral übertragen werden.

Über die epidemiologische Bedeutung dieser berufsbedingten Infektionen liegen viele Daten vor, meist in Bezug auf Hepatitis B und deren Prävention, aber auch in Bezug auf Tuberkulose, Hepatitis A und Hepatitis C. Epidemiologische Studien haben sich auch mit Masern, Mumps, Röteln, Windpocken und Ringröteln. Bei ihrer Anwendung muss jedoch zwischen Inzidenzstudien (z. B. Bestimmung der jährlichen Hepatitis-B-Infektionsraten), seroepidemiologischen Prävalenzstudien und anderen Arten von Prävalenzstudien (z. B. Tuberkulintests) unterschieden werden.

Hepatitis B

Das Risiko von Hepatitis-B-Infektionen, die hauptsächlich durch Kontakt mit Blut bei Nadelstichverletzungen übertragen werden, hängt unter Gesundheitspersonal von der Häufigkeit dieser Krankheit in der Bevölkerung ab, in der sie tätig sind. In Nord-, Mittel- und Westeuropa, Australien und Nordamerika kommt sie bei etwa 2 % der Bevölkerung vor. Sie kommt in Süd- und Südosteuropa und den meisten Teilen Asiens bei etwa 7 % der Bevölkerung vor. In Afrika, den nördlichen Teilen Südamerikas und in Ost- und Südostasien wurden Raten von bis zu 20 % beobachtet (Hollinger 1990).

Eine belgische Studie fand heraus, dass sich 500 HCWs in Nordeuropa jedes Jahr mit Hepatitis B infizierten, während die Zahl in Südeuropa bei 5,000 lag (Van Damme und Tormanns 1993). Die Autoren errechneten, dass die jährliche Fallrate für Westeuropa bei etwa 18,200 Beschäftigten im Gesundheitswesen liegt. Davon entwickeln etwa 2,275 schließlich eine chronische Hepatitis, davon etwa 220 eine Leberzirrhose und 44 ein Leberkarzinom.

Eine große Studie mit 4,218 medizinischen Fachkräften in Deutschland, wo etwa 1 % der Bevölkerung positiv auf das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) getestet wurde, ergab, dass das Risiko, an Hepatitis B zu erkranken, bei medizinischen Fachkräften etwa 2.5-mal größer ist als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Berthold 1989). Die bislang größte Studie mit weltweit 85,985 medizinischen Fachkräften zeigte, dass Mitarbeiter in Dialyse-, Anästhesiologie- und Dermatologieabteilungen das größte Risiko für Hepatitis B aufwiesen (Maruna 1990).

Eine häufig übersehene Quelle der Besorgnis ist der HCW, der eine chronische Hepatitis-B-Infektion hat. Weltweit wurden mehr als 100 Fälle registriert, bei denen die Infektionsquelle nicht der Patient, sondern der Arzt war. Das spektakulärste Beispiel war der Schweizer Arzt, der 41 Patienten infizierte (Grob et al. 1987).

Während der wichtigste Übertragungsmechanismus des Hepatitis-B-Virus eine Verletzung durch eine mit Blut kontaminierte Nadel ist (Hofmann und Berthold 1989), wurde das Virus in einer Reihe anderer Körperflüssigkeiten (z. B. männlicher Samen, Vaginalsekret, Liquor) nachgewiesen und Pleuraexsudat) (CDC 1989).

Tuberkulose

In den meisten Ländern der Welt steht Tuberkulose nach wie vor an erster oder zweiter Stelle der arbeitsbedingten Infektionen bei Gesundheitspersonal (siehe Artikel „Tuberkulose-Prävention, -Kontrolle und -Überwachung“). Viele Studien belegen, dass das Risiko während des gesamten Berufslebens besteht, während der Ausbildungszeit jedoch am größten ist. Beispielsweise zeigte eine kanadische Studie aus den 1970er Jahren, dass die Tuberkuloserate unter weiblichen Krankenschwestern doppelt so hoch war wie die der Frauen in anderen Berufen (Burhill et al. 1985). Und in Deutschland, wo die Tuberkulose-Inzidenz bei etwa 18 pro 100,000 für die Allgemeinbevölkerung liegt, liegt sie bei etwa 26 pro 100,000 bei Beschäftigten im Gesundheitswesen (BGW 1993).

Eine genauere Abschätzung des Tuberkuloserisikos kann aus epidemiologischen Studien auf Basis des Tuberkulintests gewonnen werden. Eine positive Reaktion ist ein Indikator für eine Infektion durch Mycobacterium tuberculosis oder andere Mykobakterien oder eine vorherige Impfung mit dem BCG-Impfstoff. Wenn diese Impfung 20 oder mehr Jahre zurückliegt, wird vermutet, dass der positive Test auf mindestens einen Kontakt mit Tuberkelbazillen hindeutet.

Heute erfolgt der Tuberkulintest mittels Epikutantest, bei dem die Antwort innerhalb von fünf bis sieben Tagen nach dem Aufbringen des „Stempels“ abgelesen wird. Eine großangelegte deutsche Studie auf Basis solcher Hauttests zeigte eine nur mäßig höhere Positivrate bei Angehörigen der Gesundheitsberufe als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann et al. 1993), Langzeitstudien belegen jedoch ein stark erhöhtes Risiko Tuberkulose kommt in einigen Bereichen des Gesundheitswesens vor.

In jüngerer Zeit wurde durch die zunehmende Zahl von Fällen, die mit arzneimittelresistenten Organismen infiziert sind, Besorgnis ausgelöst. Dies ist ein besonderes Anliegen bei der Entwicklung eines prophylaktischen Behandlungsplans für scheinbar gesundes medizinisches Personal, dessen Tuberkulintests nach dem Kontakt mit Patienten mit Tuberkulose positiv „umgewandelt“ wurden.

Hepatitis A

Da das Hepatitis-A-Virus fast ausschließlich über Fäkalien übertragen wird, ist die Zahl der gefährdeten Gesundheitspersonal wesentlich geringer als bei Hepatitis B. Eine frühe Studie in West-Berlin zeigte, dass pädiatrisches Personal am stärksten von dieser Infektion bedroht war (Lange und Masihi 1986). . Diese Ergebnisse wurden anschließend durch eine ähnliche Studie in Belgien bestätigt (Van Damme et al. 1989). In ähnlicher Weise zeigten Studien in Südwestdeutschland ein erhöhtes Risiko für Pflegekräfte, Kinderkrankenschwestern und Putzfrauen (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold und Wehrle 1992). Eine in Köln durchgeführte Studie ergab kein Risiko für Altenpfleger im Gegensatz zu höheren Prävalenzraten beim Personal von Kindertagesstätten. Eine andere Studie zeigte ein erhöhtes Hepatitis-A-Risiko bei Kinderkrankenschwestern in Irland, Deutschland und Frankreich; in letzterem wurde ein höheres Risiko bei Mitarbeitern in psychiatrischen Abteilungen festgestellt, die Kinder und Jugendliche behandeln. Schließlich offenbarte eine Studie über Infektionsraten bei Behinderten ein höheres Risiko für die Patienten sowie die sie betreuenden Mitarbeiter (Clemens et al. 1992).

Hepatitis C

Hepatitis C, entdeckt 1989, wird wie Hepatitis B hauptsächlich durch Blut übertragen, das über Nadelstichwunden eingeführt wird. Bis vor kurzem waren jedoch nur begrenzte Daten bezüglich seiner Bedrohung für HCWs vorhanden. Eine 1991 in New York durchgeführte Studie mit 456 Zahnärzten und 723 Kontrollpersonen zeigte eine Infektionsrate von 1.75 % bei den Zahnärzten im Vergleich zu 0.14 % bei den Kontrollpersonen (Klein et al. 1991). Eine deutsche Forschungsgruppe wies die Prävalenz von Hepatitis C in Gefängnissen nach und führte sie auf die große Zahl intravenöser Drogenkonsumenten unter den Insassen zurück (Gaube et al. 1993). Eine österreichische Studie ergab, dass 2.0 % von 294 Gesundheitsfachkräften seropositiv für Hepatitis-C-Antikörper waren, eine Zahl, von der angenommen wird, dass sie viel höher ist als die der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Kunz 1990). Dies wurde durch eine weitere in Köln, Deutschland, durchgeführte Studie über HCWs bestätigt (Chriske und Rossa 1991).

Eine Studie in Freiburg, Deutschland, ergab, dass der Kontakt mit behinderten Bewohnern von Pflegeheimen, insbesondere solchen mit infantiler Zerebralparese und Trisomie-21, Patienten mit Hämophilie und solchen, die von intravenös verabreichten Medikamenten abhängig sind, ein besonderes Risiko für eine Hepatitis C für die dort beteiligten Arbeiter darstellt Pflege. Beim Dialysepersonal wurde eine signifikant erhöhte Prävalenzrate festgestellt und das relative Risiko für alle Beschäftigten im Gesundheitswesen auf 2.5 % geschätzt (allerdings aus einer relativ kleinen Stichprobe berechnet).

Ein möglicher alternativer Infektionsweg wurde 1993 nachgewiesen, als sich nach einem Spritzer ins Auge ein Fall von Hepatitis C entwickelt hatte (Sartori et al. 1993).

Varicella

Studien zur Prävalenz von Windpocken, einer Krankheit, die bei Erwachsenen besonders schwerwiegend ist, bestanden aus Tests auf Windpocken-Antikörper (Anti-VZV), die in angelsächsischen Ländern durchgeführt wurden. So wurde bei 2.9 Krankenhausangestellten im Alter von 241 bis 24 Jahren eine seronegative Rate von 62 % gefunden, bei den unter 7.5-Jährigen jedoch 35 % (McKinney, Horowitz und Baxtiola 1989). Eine andere Studie in einer Kinderklinik ergab eine negative Rate von 5 % unter 2,730 in der Klinik getesteten Personen, aber diese Daten werden weniger beeindruckend, wenn man feststellt, dass die serologischen Tests nur bei Personen durchgeführt wurden, die keine Windpocken in der Vorgeschichte hatten. Ein deutlich erhöhtes Risiko einer Windpockeninfektion für pädiatrisches Krankenhauspersonal zeigte hingegen eine in Freiburg durchgeführte Studie, die bei einer Gruppe von 533 Personen, die in der Krankenhausversorgung, Kinderkrankenhausversorgung und Verwaltung tätig waren, Hinweise auf eine Windpockenimmunität fand bei 85 % der Personen unter 20 Jahren.

Mumps

Bei der Betrachtung des Risikoniveaus einer Mumpsinfektion muss zwischen Ländern unterschieden werden, in denen eine Mumpsimpfung obligatorisch ist, und solchen, in denen diese Impfungen freiwillig sind. Im ersten Fall sind fast alle Kinder und Jugendlichen geimpft, und daher stellt Mumps für das Gesundheitspersonal nur ein geringes Risiko dar. In letzterem, zu dem auch Deutschland gehört, häufen sich Mumps-Fälle. Aufgrund des Mangels an Immunität nehmen die Komplikationen von Mumps zu, insbesondere bei Erwachsenen. Ein Bericht über eine Epidemie bei einer nicht-immunen Inuit-Population auf der Insel St. Laurance (zwischen Sibirien und Alaska gelegen) zeigte die Häufigkeit solcher Mumpskomplikationen wie Orchitis bei Männern, Mastitis bei Frauen und Pankreatitis bei beiden Geschlechtern (Philip, Reinhard u Lackman 1959).

Leider sind epidemiologische Daten zu Mumps bei Gesundheitspersonal sehr spärlich. Eine Studie aus dem Jahr 1986 in Deutschland zeigte, dass die Mumps-Immunitätsrate bei 15- bis 10-Jährigen 84 % betrug, aber mit freiwilliger statt obligatorischer Impfung kann man davon ausgehen, dass diese Rate zurückgegangen ist. Eine Studie aus dem Jahr 1994 mit 774 Personen in Freiburg zeigte ein signifikant erhöhtes Risiko für Angestellte in Kinderkliniken (Hofmann, Sydow und Michaelis 1994).

Masern

Bei Masern ist die Situation ähnlich wie bei Mumps. Aufgrund des hohen Ansteckungsgrades treten bei Erwachsenen Infektionsrisiken auf, wenn ihre Impfraten sinken. Eine US-Studie berichtete von einer Immunitätsrate von über 99 % (Chou, Weil und Arnmow 1986) und zwei Jahre später wurde bei 98 % einer Kohorte von 163 Krankenpflegestudenten eine Immunität festgestellt (Wigand und Grenner 1988). Eine Studie in Freiburg ergab bei Kranken- und Kinderkrankenschwestern Raten von 96 bis 98 %, während die Immunitätsraten bei nichtärztlichem Personal nur 87 bis 90 % betrugen (Sydow und Hofman 1994). Solche Daten würden eine Empfehlung stützen, die Impfung für die allgemeine Bevölkerung obligatorisch zu machen.

Röteln

Röteln liegen in Bezug auf ihre Ansteckungsgefahr zwischen Masern und Mumps. Studien haben gezeigt, dass etwa 10 % der HCWs nicht immun sind (Ehrengut und Klett 1981; Sydow und Hofmann 1994) und daher bei Exposition einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Obwohl Röteln bei Erwachsenen im Allgemeinen keine schwere Krankheit sind, können sie während der ersten 18 Schwangerschaftswochen für verheerende Auswirkungen auf den Fötus verantwortlich sein: Abort, Totgeburt oder angeborene Defekte (siehe Tabelle 1) (South, Sever und Teratogen 1985; Miller, Vurdien and Farrington 1993). Da diese hergestellt werden können, noch bevor die Frau weiß, dass sie schwanger ist, und da Mitarbeiter des Gesundheitswesens, insbesondere diejenigen, die mit pädiatrischen Patienten in Kontakt kommen, wahrscheinlich exponiert sind, ist es besonders wichtig, dass eine Impfung gefordert (und möglicherweise sogar vorgeschrieben) wird alle weiblichen Gesundheitsfachkräfte im gebärfähigen Alter, die nicht immun sind.

Tabelle 1. Angeborene Anomalien nach Rötelninfektion in der Schwangerschaft

Studien von South, Sever und Teratogen (1985)

Schwangerschaftswoche

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

Deformitätsrate (%)

70

40

25

40

8

Studien von Miller, Vurdien und Farrington (1993)

Schwangerschaftswoche

<10

11-12

13-14

15-16

> 17

Deformitätsrate (%)

90

33

11

24

0

 

HIV / AIDS

In den 1980er und 1990er Jahren wurden HIV-Serokonversionen (dh eine positive Reaktion bei einer Person, die zuvor als negativ befunden wurde) zu einem geringfügigen Berufsrisiko unter HCWs, obwohl es eindeutig nicht zu vernachlässigen ist. Bis Anfang 1994 wurden Berichte über etwa 24 zuverlässig dokumentierte Fälle und 35 mögliche Fälle in Europa gesammelt (Pérez et al. 1994) und weitere 43 dokumentierte Fälle und 43 mögliche Fälle wurden in den USA gemeldet (CDC 1994a). Leider gibt es außer der Vermeidung von Nadelstichen und anderen Kontakten mit infiziertem Blut oder Körperflüssigkeiten keine wirksamen vorbeugenden Maßnahmen. Einige prophylaktische Therapien für exponierte Personen werden im Artikel „Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern“ empfohlen und beschrieben.

Andere Infektionskrankheiten

Die anderen zuvor in diesem Artikel aufgeführten Infektionskrankheiten haben sich noch nicht als signifikante Gefahren für medizinisches Personal erwiesen, entweder weil sie nicht erkannt und gemeldet wurden oder weil ihre Epidemiologie noch nicht untersucht wurde. Sporadische Berichte über einzelne Fälle und kleine Häufungen von Fällen legen nahe, dass die Identifizierung und Prüfung serologischer Marker untersucht werden sollte. Eine 33-monatige Studie über Typhus, die von den Centers for Disease Control (CDC) durchgeführt wurde, ergab beispielsweise, dass 11.2 % aller sporadischen Fälle, die nicht mit Ausbrüchen in Verbindung gebracht wurden, bei Labormitarbeitern auftraten, die Stuhlproben untersucht hatten (Blazer et al. 1980).

Die Zukunft wird durch zwei gleichzeitige Probleme getrübt: das Auftauchen neuer Krankheitserreger (z. B. neue Stämme wie Hepatitis G und neue Organismen wie das Ebola-Virus und das Pferde-Morbillivirus, das kürzlich in Australien als tödlich für Pferde und Menschen entdeckt wurde) und das Weiterentwicklung der Arzneimittelresistenz durch bekannte Organismen wie den Tuberkulus-Bazillus. HCWs sind wahrscheinlich die ersten, die systematisch exponiert werden. Daher sind ihre schnelle und genaue Identifizierung und die epidemiologische Untersuchung ihrer Anfälligkeits- und Übertragungsmuster von größter Bedeutung.

Prävention von Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen

Das erste Wesentliche bei der Prävention von Infektionskrankheiten ist die Indoktrination aller HCWs, des Hilfspersonals sowie der Angehörigen der Gesundheitsberufe, da Gesundheitseinrichtungen „Brutstätten“ für Infektionen sind und jeder Patient ein potenzielles Risiko darstellt. Dies ist nicht nur für diejenigen wichtig, die direkt an diagnostischen oder therapeutischen Verfahren beteiligt sind, sondern auch für diejenigen, die Blut, Fäkalien und andere biologische Materialien sammeln und handhaben, und für diejenigen, die mit Verbänden, Wäsche, Geschirr und anderen Keimen in Kontakt kommen. In einigen Fällen kann sogar das Einatmen derselben Luft eine mögliche Gefahr darstellen. Jede Gesundheitseinrichtung muss daher ein detailliertes Verfahrenshandbuch entwickeln, in dem diese potenziellen Risiken und die erforderlichen Schritte zu ihrer Beseitigung, Vermeidung oder Kontrolle identifiziert werden. Anschließend muss das gesamte Personal gemäß diesen Verfahren eingewiesen und überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie ordnungsgemäß durchgeführt werden. Schließlich müssen alle Verstöße gegen diese Schutzmaßnahmen aufgezeichnet und gemeldet werden, damit eine Überarbeitung und/oder Nachschulung vorgenommen werden kann.

Wichtige Sekundärmaßnahmen sind die Kennzeichnung von Bereichen und Materialien, die besonders infektiös sein können, sowie die Bereitstellung von Handschuhen, Kitteln, Masken, Pinzetten und anderen Schutzausrüstungen. Das Waschen der Hände mit keimtötender Seife und fließendem Wasser (wo immer möglich) schützt nicht nur das medizinische Personal, sondern minimiert auch das Risiko einer Übertragung der Infektion auf Mitarbeiter und andere Patienten.

Alle Blut- und Körperflüssigkeitsproben oder damit befleckte Spritzer und Materialien müssen so behandelt werden, als ob sie infiziert wären. Die Verwendung starrer Kunststoffbehälter für die Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten und die Sorgfalt bei der ordnungsgemäßen Entsorgung potenziell infektiöser Abfälle sind wichtige vorbeugende Maßnahmen.

Sorgfältige Krankengeschichten, serologische Tests und Patch-Tests sollten vor oder sobald sich medizinisches Personal zum Dienst meldet, durchgeführt werden. Wo es ratsam ist (und es keine Kontraindikationen gibt), sollten geeignete Impfstoffe verabreicht werden (Hepatitis B, Hepatitis A und Röteln scheinen die wichtigsten zu sein) (siehe Tabelle 2). In jedem Fall kann eine Serokonversion auf eine erworbene Infektion und die Zweckmäßigkeit einer prophylaktischen Behandlung hinweisen.

Tabelle 2. Indikationen für Impfungen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen.

Krankheit

Komplikationen

Wer sollte geimpft werden?

Diphtherie

 

Im Falle einer Epidemie alle Mitarbeiter ohne
nachweisbare Immunisierung, über diese Impfung hinaus
empfohlen, Kombinationsimpfstoff td verwendet, wenn Drohung
Epidemie alle Mitarbeiter

Hepatitis A

 

Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich sowie im Infektbereich
Stationen, in mikrobiologischen Labors und in Küchen,
Putzfrauen

Hepatitis B

 

Alle seronegativen Mitarbeiter mit Kontaktmöglichkeit
mit Blut oder Körperflüssigkeit

Grippe

 

Wird regelmäßig allen Mitarbeitern angeboten

Masern

Enzephalitis

Seronegative Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich

Mumps

Meningitis
Otitis
Pankreatitis

Seronegative Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich

Röteln

Embryopathie

Seronegative Mitarbeiter in der Pädiatrie/Hebammen/
Krankenwagen, seronegative Frauen, die in der Lage sind zu geben
Geburt

Poliomyelitis

 

Alle Mitarbeiter, z. B. im Bereich Impfungen
Kampagnen

Tetanus

 

Angestellte im gärtnerischen und technischen Bereich obligatorisch,
allen Mitarbeitern angeboten, TD-Kombinationsimpfstoff verwendet

Tuberkulose

 

In allen Fällen Mitarbeiter der Pneumologie und Lungenchirurgie
auf freiwilliger Basis (BCG)

Varizellen

Fötale Risiken

Seronegative Mitarbeiter in der Kinderheilkunde oder zumindest in der
Enzephalomyelitis pädiatrische Onkologie (Schutz von
Patient) und onkologische Stationen

  

Prophylaktische Therapie

Bei manchen Expositionen, wenn bekannt ist, dass der Arbeitnehmer nicht immun ist und einem nachgewiesenen oder höchst vermuteten Infektionsrisiko ausgesetzt war, kann eine prophylaktische Therapie eingeleitet werden. Insbesondere wenn der Arbeitnehmer Anzeichen einer möglichen Immunschwäche aufweist, kann menschliches Immunglobulin verabreicht werden. Wo spezifisches „Hyperimmun“-Serum verfügbar ist, wie bei Mumps und Hepatitis B, ist es vorzuziehen. Bei Infektionen, die sich wie Hepatitis B nur langsam entwickeln, oder bei denen „Auffrischungsdosen“ ratsam sind, wie bei Tetanus, kann ein Impfstoff verabreicht werden. Wenn keine Impfstoffe verfügbar sind, wie bei Meningokokkeninfektionen und Pest, können prophylaktische Antibiotika entweder allein oder als Ergänzung zu Immunglobulin verwendet werden. Prophylaktische Therapien mit anderen Arzneimitteln wurden für Tuberkulose und in jüngerer Zeit für potenzielle HIV-Infektionen entwickelt, wie an anderer Stelle in diesem Kapitel diskutiert wird.

 

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Der Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (BBP), einschließlich des Humanen Immunschwächevirus (HIV), des Hepatitis-B-Virus (HBV) und in jüngerer Zeit des Hepatitis-C-Virus (HCV), wurde große Aufmerksamkeit geschenkt. Obwohl HCWs die wichtigste Berufsgruppe sind, bei der das Infektionsrisiko besteht, ist jeder Arbeitnehmer, der während der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten ausgesetzt ist, gefährdet. Zu den Risikogruppen für eine berufliche BBP-Exposition gehören Beschäftigte im Gesundheitswesen, Mitarbeiter der öffentlichen Sicherheit und Notfallmaßnahmen sowie andere Personen wie Laborforscher und Bestatter. Das Potenzial für die berufsbedingte Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern einschließlich HIV wird weiter zunehmen, da die Zahl der Personen, die an HIV und anderen durch Blut übertragbaren Infektionen erkrankt sind und medizinische Versorgung benötigen, zunimmt.

In den USA empfahlen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1982 und 1983, Patienten mit dem erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS) gemäß der (inzwischen veralteten) Kategorie der „Blut- und Körperflüssigkeitsvorsorge“ zu behandeln (CDC 1982 ; CDC 1983). Dokumentation, dass HIV, der Erreger von AIDS, durch perkutanen und mukokutanen Kontakt mit HIV-infiziertem Blut auf medizinisches Personal übertragen wurde, sowie die Erkenntnis, dass der HIV-Infektionsstatus der meisten Patienten oder Blutproben, auf die medizinisches Personal stößt, unbekannt sein würden Zeitpunkt der Begegnung veranlasste die CDC zu der Empfehlung, Vorsichtsmaßnahmen für Blut und Körperflüssigkeiten anzuwenden alle Patienten, ein Konzept, das als „universelle Vorsichtsmaßnahmen“ bekannt ist (CDC 1987a, 1987b). Die Anwendung universeller Vorsichtsmaßnahmen beseitigt die Notwendigkeit, Patienten mit durch Blut übertragbaren Infektionen zu identifizieren, ist jedoch nicht als Ersatz für allgemeine Maßnahmen zur Infektionskontrolle gedacht. Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung von Händewaschen, Schutzbarrieren (z. B. Schutzbrillen, Handschuhe, Kittel und Gesichtsschutz), wenn mit Blutkontakt zu rechnen ist, und Sorgfalt bei der Verwendung und Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung. Außerdem sollten Instrumente und andere wiederverwendbare Geräte, die bei der Durchführung invasiver Eingriffe verwendet werden, angemessen desinfiziert oder sterilisiert werden (CDC 1988a, 1988b). Nachfolgende CDC-Empfehlungen befassten sich mit der Prävention der Übertragung von HIV und HBV an die öffentliche Sicherheit und Notfallhelfer (CDC 1988b), dem Management der beruflichen Exposition gegenüber HIV, einschließlich der Empfehlungen für die Verwendung von Zidovudin (CDC 1990), der Immunisierung gegen HBV und dem Management von HBV Exposition (CDC 1991a), Infektionskontrolle in der Zahnheilkunde (CDC 1993) und die Verhinderung der HIV-Übertragung von medizinischen Fachkräften auf Patienten während invasiver Eingriffe (CDC 1991b).

In den USA haben CDC-Empfehlungen keine Gesetzeskraft, dienten aber oft als Grundlage für staatliche Vorschriften und freiwillige Maßnahmen der Industrie. Die Occupational Health and Safety Administration (OSHA), eine Bundesaufsichtsbehörde, veröffentlichte 1991 einen Standard zur berufsbedingten Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (OSHA 1991). Die OSHA kam zu dem Schluss, dass eine Kombination aus technischen und Arbeitspraktikenkontrollen, persönlicher Schutzkleidung und -ausrüstung, Schulung, medizinischer Überwachung, Schildern und Etiketten und anderen Bestimmungen dazu beitragen kann, die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu minimieren oder zu eliminieren. Der Standard schreibt auch vor, dass Arbeitgeber ihren Mitarbeitern eine Hepatitis-B-Impfung zur Verfügung stellen.

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Leitlinien und Empfehlungen zum Thema AIDS und Arbeitsplatz veröffentlicht (WHO 1990, 1991). 1990 erließ der Europäische Wirtschaftsrat (EWG) eine Richtlinie (90/679/EWG) des Rates zum Schutz der Arbeitnehmer vor der Gefährdung durch biologische Arbeitsstoffe bei der Arbeit. Die Richtlinie verlangt von den Arbeitgebern, eine Bewertung der Risiken für die Gesundheit und Sicherheit des Arbeitnehmers durchzuführen. Es wird unterschieden zwischen Tätigkeiten, bei denen bewusst mit biologischen Arbeitsstoffen gearbeitet oder diese verwendet werden (z. B. Laboratorien), und Tätigkeiten, bei denen eine Exposition zufällig erfolgt (z. B. Patientenversorgung). Die Risikosteuerung basiert auf einem hierarchischen System von Verfahren. Für bestimmte Arten von Gesundheitseinrichtungen und Laboratorien sind besondere Eindämmungsmaßnahmen entsprechend der Einstufung der Agenzien festgelegt (McCloy 1994). In den USA haben CDC und die National Institutes of Health auch spezifische Empfehlungen für Labors (CDC 1993b).

Seit der Identifizierung von HIV als BBP ist das Wissen über die HBV-Übertragung als Modell für das Verständnis der Übertragungswege von HIV hilfreich. Beide Viren werden sexuell, perinatal und durch Blut übertragen. HBV ist im Blut von Personen, die positiv auf das Hepatitis-B-e-Antigen (HBeAg, ein Marker für hohe Infektiosität) sind, in einer Konzentration von etwa 10 vorhanden8 zu 109 Viruspartikel pro Milliliter (ml) Blut (CDC 1988b). HIV ist im Blut in viel geringeren Konzentrationen vorhanden: 103 zu 104 Viruspartikel/ml für eine Person mit AIDS und 10 bis 100/ml für eine Person mit asymptomatischer HIV-Infektion (Ho, Moudgil und Alam 1989). Das Risiko einer HBV-Übertragung auf ein medizinisches Personal nach perkutaner Exposition gegenüber HBeAg-positivem Blut ist etwa 100-mal höher als das Risiko einer HIV-Übertragung nach perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut (dh 30 % gegenüber 0.3 %) (CDC 1989).

Hepatitis

Hepatitis oder Leberentzündung kann durch eine Vielzahl von Mitteln verursacht werden, darunter Toxine, Medikamente, Autoimmunerkrankungen und Infektionserreger. Viren sind die häufigste Ursache von Hepatitis (Benenson 1990). Drei Arten von durch Blut übertragener viraler Hepatitis wurden erkannt: Hepatitis B, früher als Serumhepatitis bezeichnet, das größte Risiko für medizinisches Personal; Hepatitis C, die Hauptursache von parenteral übertragener Nicht-A-, Nicht-B-Hepatitis; und Hepatitis D oder Delta-Hepatitis.

Hepatitis B. Die wichtigste infektiöse, durch Blut übertragene Berufsgefahr für HCWs ist HBV. Bei US-amerikanischen Gesundheitspersonal mit häufigem Kontakt mit Blut liegt die Prävalenz serologischer Hinweise auf eine HBV-Infektion zwischen etwa 15 und 30 %. Im Gegensatz dazu beträgt die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich 5 %. Die Kosteneffektivität des serologischen Screenings zum Nachweis anfälliger Personen unter HCWs hängt von der Prävalenz der Infektion, den Testkosten und den Impfstoffkosten ab. Es hat sich nicht gezeigt, dass die Impfung von Personen, die bereits Antikörper gegen HBV haben, Nebenwirkungen verursacht. Der Hepatitis-B-Impfstoff bietet Schutz vor Hepatitis B für mindestens 12 Jahre nach der Impfung; Auffrischungsdosen werden derzeit nicht empfohlen. Die CDC schätzte, dass es 1991 ungefähr 5,100 beruflich erworbene HBV-Infektionen bei HCWs in den Vereinigten Staaten gab, die 1,275 bis 2,550 Fälle von klinischer akuter Hepatitis, 250 Krankenhauseinweisungen und etwa 100 Todesfälle verursachten (unveröffentlichte CDC-Daten). 1991 wurden ungefähr 500 HCWs zu HBV-Trägern. Diese Personen sind dem Risiko von Langzeitfolgen ausgesetzt, einschließlich chronischer Lebererkrankungen, Leberzirrhose und Leberkrebs.

Der HBV-Impfstoff wird für den Einsatz bei Gesundheitspersonal und Mitarbeitern der öffentlichen Sicherheit empfohlen, die am Arbeitsplatz möglicherweise Blut ausgesetzt sind (CDC 1991b). Nach einer perkutanen Exposition gegenüber Blut muss die Entscheidung zur Bereitstellung einer Prophylaxe mehrere Faktoren berücksichtigen: ob die Blutquelle verfügbar ist, der HBsAg-Status der Quelle und der Hepatitis-B-Impfungs- und Impfstoff-Ansprechstatus der exponierten Person. Für jede Exposition einer zuvor nicht geimpften Person wird eine Hepatitis-B-Impfung empfohlen. Wenn angezeigt, sollte Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) so schnell wie möglich nach der Exposition verabreicht werden, da sein Wert über 7 Tage nach der Exposition hinaus unklar ist. Spezifische CDC-Empfehlungen sind in Tabelle 1 angegeben (CDC 1991b).

Tabelle 1. Empfehlung zur Postexpositionsprophylaxe bei perkutaner oder permukosaler Exposition gegenüber dem Hepatitis-B-Virus, USA

Exponierte Person

Wenn Quelle ist

 

HBsAg1 positiv

HBsAg negativ

Quelle nicht getestet bzw
unbekannt

Nicht geimpft

HBIG2´1 und einleiten
HB-Impfstoff3

HB-Impfung einleiten

HB-Impfung einleiten

Vorher
geimpft

Bekannt
antworten

Keine Behandlung

Keine Behandlung

Keine Behandlung

Bekannte Nicht-
antworten

HBIG´2 oder HBIG´1 und
Wiederholungsimpfung einleiten

Keine Behandlung

Bei bekannter Quelle mit hohem Risiko
behandeln, als ob Quelle wäre
HBsAg positiv

Antwort
unbekannt

Test auf Anti-HBs ausgesetzt4
1. Wenn angemessen5, Kein
Behandlungen
2. Falls unzureichend, HBIGx1
und Impfstoff-Booster

Keine Behandlung

Test auf Anti-HBs ausgesetzt
1. Wenn angemessen, nein
Behandlungen
2. Wenn unzureichend, Impfstoff
Booster

1 HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen. 2 HBIG = Hepatitis-B-Immunglobulin; Dosis 0.06 ml/kg IM. 3 HB-Impfstoff = Hepatitis-B-Impfstoff.  4 Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen. 5 Angemessenes Anti-HBs ist ≥10 mIU/ml.

Tabelle 2. Vorläufige Empfehlungen des US Public Health Service zur Chemoprophylaxe nach beruflicher Exposition gegenüber HIV, nach Art der Exposition und Materialquelle, 1996

Art der Exposition

Quellenmaterial1

Antiretroviral
Prophylaxe2

Antiretrovirales Regime3

Perkutan

Blut
Höchstes Risiko4
Erhöhtes Risiko4
Kein erhöhtes Risiko4
Flüssigkeit enthält
sichtbares Blut, sonstiges
potenziell ansteckend
Flüssigkeit6, oder Gewebe
Andere Körperflüssigkeit
(z. B. Urin)


Empfehlen
Empfehlen
Angebot
Angebot
Nicht anbieten


ZDV plus 3TC plus IDV
ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV plus 3TC
ZDV plus 3TC

Schleimhaut

Blut
Flüssigkeit enthält
sichtbares Blut, sonstiges
potenziell ansteckend
Flüssigkeit6, oder Gewebe
Andere Körperflüssigkeit
(z. B. Urin)

Angebot
Angebot
Nicht anbieten

ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

Haut, erhöhtes Risiko7

Blut
Flüssigkeit enthält
sichtbares Blut, sonstiges
potenziell ansteckend
Flüssigkeit6 , oder Gewebe
Andere Körperflüssigkeit
(z. B. Urin)

Angebot
Angebot
Nicht anbieten

ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

1 Jede Exposition gegenüber konzentriertem HIV (z. B. in einem Forschungslabor oder einer Produktionsstätte) wird als perkutane Exposition gegenüber Blut mit dem höchsten Risiko behandelt.  2 Empfehlen—Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte dem exponierten Arbeiter mit Beratung empfohlen werden. Angebot—PEP sollte dem exponierten Arbeitnehmer mit Beratung angeboten werden. Nicht anbieten—PEP sollte nicht angeboten werden, da es sich nicht um berufliche HIV-Expositionen handelt.  3 Schemata: Zidovudin (ZDV), 200 mg dreimal täglich; Lamivudin (3TC), 150 mg zweimal täglich; Indinavir (IDV), 800 mg dreimal täglich (wenn IDV nicht verfügbar ist, kann Saquinavir verwendet werden, 600 mg dreimal täglich). Die Prophylaxe erfolgt für 4 Wochen. Vollständige Verschreibungsinformationen finden Sie in den Packungsbeilagen. 4 Risikodefinitionen für perkutane Blutexposition: Höchstes Risiko– SOWOHL größere Blutmengen (z. B. tiefe Verletzung mit einer Hohlnadel mit großem Durchmesser zuvor in der Vene oder Arterie des Quellenpatienten, insbesondere bei einer Injektion von Blut des Quellenpatienten) UND Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Quelle mit akuter retroviraler Erkrankung). oder AIDS im Endstadium; die Messung der Viruslast kann in Betracht gezogen werden, aber ihre Verwendung in Bezug auf PEP wurde nicht evaluiert). Erhöhtes Risiko– ENTWEDER Kontakt mit größeren Blutmengen ODER Blut mit einem hohen HIV-Titer. Kein erhöhtes Risiko–WEDER Kontakt mit größeren Blutmengen NOCH Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Verletzung durch solide Nahtnadeln von einem Ausgangspatienten mit asymptomatischer HIV-Infektion).  5 Eine mögliche Toxizität eines zusätzlichen Arzneimittels kann nicht gewährleistet werden. 6 Beinhaltet Sperma; Vaginalsekrete; zerebrospinale, synoviale, pleurale, peritoneale, perikardiale und Fruchtwasser.  7 Für die Haut erhöht sich das Risiko bei Expositionen mit einem hohen HIV-Titer, längerem Kontakt, einem ausgedehnten Bereich oder einem Bereich, in dem die Hautintegrität sichtbar beeinträchtigt ist. Bei Hautkontakt ohne erhöhtes Risiko überwiegt das Risiko einer Arzneimitteltoxizität den Nutzen von PEP.

Artikel 14 Absatz 3 der EWG-Richtlinie 89/391/EWG über Impfungen forderte lediglich, dass wirksame Impfstoffe, sofern vorhanden, exponierten Arbeitnehmern zur Verfügung gestellt werden, die noch nicht immun sind. Es gab eine Änderungsrichtlinie 93/88/EWG, die einen empfohlenen Verhaltenskodex enthielt, der vorschrieb, dass gefährdeten Arbeitnehmern eine kostenlose Impfung angeboten, über die Vor- und Nachteile der Impfung und der Nichtimpfung aufgeklärt und eine Impfbescheinigung ( WER 1990).

Die Verwendung von Hepatitis-B-Impfstoffen und geeigneten Umgebungskontrollen verhindert fast alle berufsbedingten HBV-Infektionen. Die Reduzierung der Blutexposition und Minimierung von Stichverletzungen im Gesundheitswesen wird auch das Risiko der Übertragung anderer durch Blut übertragener Viren verringern.

Hepatitis C. Die Übertragung von HCV ist ähnlich der von HBV, aber die Infektion persistiert bei den meisten Patienten auf unbestimmte Zeit und schreitet häufiger zu Langzeitfolgen fort (Alter et al. 1992). Die Prävalenz von Anti-HCV unter US-Krankenhausmitarbeitern liegt im Durchschnitt bei 1 bis 2 % (Alter 1993). HCWs, die Unfallverletzungen durch Nadelstiche erleiden, die mit anti-HCV-positivem Blut kontaminiert sind, haben ein Risiko von 5 bis 10 %, sich eine HCV-Infektion zuzuziehen (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Es gab einen Bericht über eine HCV-Übertragung nach einem Blutspritzer auf die Bindehaut (Sartori et al. 1993). Präventionsmaßnahmen bestehen wiederum in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen, da kein Impfstoff verfügbar ist und Immunglobulin nicht wirksam zu sein scheint.

Hepatitis D. Das Hepatitis-D-Virus erfordert die Anwesenheit des Hepatitis-B-Virus für die Replikation; somit kann HDV Personen nur als Koinfektion mit akuter HBV-Infektion oder als Superinfektion einer chronischen HBV-Infektion infizieren. Eine HDV-Infektion kann den Schweregrad einer Lebererkrankung erhöhen; ein Fall von beruflich erworbener HDV-Infektionshepatitis wurde berichtet (Lettau et al. 1986). Hepatitis-B-Impfung von HBV-empfindlichen Personen wird auch eine HDV-Infektion verhindern; jedoch gibt es keinen Impfstoff, um eine HDV-Superinfektion eines HBV-Trägers zu verhindern. Andere Präventionsmaßnahmen bestehen in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen.

HIV

Die ersten AIDS-Fälle wurden im Juni 1981 bekannt. Anfangs betrafen über 92 % der in den Vereinigten Staaten gemeldeten Fälle homosexuelle oder bisexuelle Männer. Bis Ende 1982 wurden jedoch AIDS-Fälle unter injizierenden Drogenkonsumenten, Empfängern von Bluttransfusionen, mit Gerinnungsfaktorkonzentraten behandelten Hämophiliepatienten, Kindern und Haitianern identifiziert. AIDS ist die Folge einer Infektion mit HIV, das 1985 isoliert wurde. HIV hat sich schnell verbreitet. In den Vereinigten Staaten beispielsweise traten die ersten 100,000 AIDS-Fälle zwischen 1981 und 1989 auf; die zweiten 100,000 Fälle traten zwischen 1989 und 1991 auf. Bis Juni 1994 wurden in den Vereinigten Staaten 401,749 Fälle von AIDS gemeldet (CDC 1994b).

Weltweit hat HIV viele Länder in Mitleidenschaft gezogen, darunter jene in Afrika, Asien und Europa. Bis zum 31. Dezember 1994 wurden der WHO insgesamt 1,025,073 AIDS-Fälle bei Erwachsenen und Kindern gemeldet. Dies entspricht einem Anstieg von 20 % gegenüber den 851,628 bis Dezember 1993 gemeldeten Fällen. Schätzungen zufolge haben sich seit Beginn der Pandemie (Ende der 18er bis Anfang der 1.5er Jahre) 1970 Millionen Erwachsene und etwa 1980 Millionen Kinder mit HIV infiziert (WHO 1995).

Obwohl HIV aus menschlichem Blut, Muttermilch, Vaginalsekreten, Sperma, Speichel, Tränen, Urin, Zerebrospinalflüssigkeit und Fruchtwasser isoliert wurde, haben epidemiologische Beweise nur Blut, Sperma, Vaginalsekrete und Muttermilch mit der Übertragung des Virus in Verbindung gebracht. Die CDC hat auch über die Übertragung von HIV durch Kontakt mit Blut oder anderen Körpersekreten oder -ausscheidungen einer HIV-infizierten Person im Haushalt berichtet (CDC 1994c). Zu den dokumentierten Wegen der berufsbedingten HIV-Übertragung gehört der perkutane oder mukokutane Kontakt mit HIV-infiziertem Blut. Eine Exposition auf perkutanem Weg führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer Infektionsübertragung als ein mukokutaner Kontakt.

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer beruflich übertragbaren Krankheitserregerübertragung beeinflussen können, darunter: die Flüssigkeitsmenge in der Exposition, der Virustiter, die Dauer der Exposition und der Immunstatus des Arbeitnehmers. Zusätzliche Daten sind erforderlich, um die Bedeutung dieser Faktoren genau zu bestimmen. Vorläufige Daten aus einer CDC-Fallkontrollstudie weisen darauf hin, dass bei perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut eine HIV-Übertragung wahrscheinlicher ist, wenn der Ursprungspatient eine fortgeschrittene HIV-Erkrankung hat und wenn die Exposition eine größere Blutinokulum umfasst (z große Kanüle) (Cardo et al. 1995). Der Virustiter kann zwischen Individuen und im Laufe der Zeit innerhalb einer einzelnen Person variieren. Auch Blut von Personen mit AIDS, insbesondere in den Endstadien, kann infektiöser sein als Blut von Personen in früheren Stadien der HIV-Infektion, außer möglicherweise während der Krankheit, die mit einer akuten Infektion einhergeht (Cardo et al. 1995).

Berufliche Exposition und HIV-Infektion

Im Dezember 1996 berichtete die CDC von 52 HCWs in den Vereinigten Staaten, die nach einer dokumentierten beruflichen Exposition gegenüber HIV serokonvertiert wurden, darunter 19 Laborangestellte, 21 Krankenschwestern, sechs Ärzte und sechs in anderen Berufen. Fünfundvierzig der 52 Gesundheitspersonal erlitten eine perkutane Exposition, fünf hatten eine mukokutane Exposition, einer hatte sowohl eine perkutane als auch eine mukokutane Exposition und einer hatte einen unbekannten Expositionsweg. Darüber hinaus wurden 111 mögliche Fälle einer beruflich erworbenen Infektion gemeldet. Diese möglichen Fälle wurden untersucht und sind ohne identifizierbare nicht-berufliche Risiken oder Transfusionsrisiken; jeder berichtete von einer perkutanen oder mukokutanen beruflichen Exposition gegenüber Blut oder Körperflüssigkeiten oder Laborlösungen, die HIV enthielten, aber eine HIV-Serokonversion, die speziell aus einer beruflichen Exposition resultierte, wurde nicht dokumentiert (CDC 1996a).

1993 fasste das AIDS-Zentrum des Communicable Disease Surveillance Centre (UK) Berichte über Fälle von berufsbedingter HIV-Übertragung zusammen, darunter 37 in den Vereinigten Staaten, vier im Vereinigten Königreich und 23 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika). , Deutschland und Belgien) für insgesamt 64 dokumentierte Serokonversionen nach einer bestimmten beruflichen Exposition. In der möglichen oder vermuteten Kategorie befanden sich insgesamt 78 in den Vereinigten Staaten, sechs im Vereinigten Königreich und 35 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika, Deutschland, Mexiko, Dänemark, Niederlande, Kanada und Belgien). von 118 (Heptonstall, Porter und Gill 1993). Die Zahl der gemeldeten beruflich erworbenen HIV-Infektionen dürfte aufgrund von Under-Reporting und anderen Faktoren nur einen Teil der tatsächlichen Zahl ausmachen.

HIV-Postexpositionsmanagement

Die Arbeitgeber sollten den Arbeitnehmern ein System zur Verfügung stellen, um nach einer gemeldeten beruflichen Exposition, die einen Arbeitnehmer dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzen könnte, unverzüglich eine Bewertung, Beratung und Nachsorge einzuleiten. Arbeitnehmer sollten geschult und ermutigt werden, Expositionen unmittelbar nach ihrem Auftreten zu melden, damit geeignete Maßnahmen ergriffen werden können (CDC 1990).

Kommt es zu einer Exposition, sollten die Umstände in der vertraulichen Krankenakte des Arbeitnehmers festgehalten werden. Zu den relevanten Informationen gehören: Datum und Uhrzeit der Exposition; berufliche Pflicht oder Aufgabe, die zum Zeitpunkt der Exposition ausgeführt wird; Angaben zur Exposition; Beschreibung der Expositionsquelle, einschließlich, falls bekannt, ob das Ausgangsmaterial HIV oder HBV enthielt; und Details zu Beratung, Post-Expositions-Management und Nachsorge. Die Herkunftsperson sollte über den Vorfall informiert und, falls ihre Zustimmung eingeholt wurde, auf serologische Anzeichen einer HIV-Infektion getestet werden. Wenn die Zustimmung nicht eingeholt werden kann, sollten Richtlinien zum Testen von Quellenpersonen in Übereinstimmung mit den geltenden Vorschriften entwickelt werden. Die Vertraulichkeit der Quellperson sollte jederzeit gewahrt bleiben.

Wenn die Ausgangsperson AIDS hat, bekanntermaßen HIV-seropositiv ist, einen Test verweigert oder der HIV-Status unbekannt ist, sollte der Arbeitnehmer so bald wie möglich nach der Exposition (Ausgangswert) und, falls er seronegativ ist, klinisch und serologisch auf Anzeichen einer HIV-Infektion untersucht werden , sollten regelmäßig für mindestens 6 Monate nach der Exposition (z. B. sechs Wochen, 12 Wochen und sechs Monate nach der Exposition) erneut getestet werden, um festzustellen, ob eine HIV-Infektion stattgefunden hat. Dem Arbeitnehmer sollte geraten werden, jede akute Krankheit, die während der Nachbeobachtungszeit auftritt, zu melden und sich medizinisch untersuchen zu lassen. Während der Nachbeobachtungszeit, insbesondere in den ersten sechs bis 12 Wochen nach der Exposition, sollten exponierte Arbeitnehmer angewiesen werden, auf Blut-, Samen- oder Organspenden zu verzichten und beim Geschlechtsverkehr auf eine HIV-Übertragung zu verzichten oder Maßnahmen zu ergreifen, um eine HIV-Übertragung zu verhindern.

1990 veröffentlichte die CDC eine Erklärung zum Umgang mit einer HIV-Exposition, einschließlich Überlegungen zur Anwendung von Zidovudin (ZDV) nach der Exposition. Nach sorgfältiger Prüfung der verfügbaren Daten stellte CDC fest, dass die Wirksamkeit von Zidovudin aufgrund unzureichender Daten, einschließlich verfügbarer Tier- und Humandaten, nicht beurteilt werden konnte (CDC 1990).

1996 veranlassten Informationen, die darauf hindeuten, dass ZDV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) das Risiko einer HIV-Übertragung nach beruflicher Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut verringern könnte (CDC 1996a), einen US Public Health Service (PHS), eine frühere PHS-Erklärung zum Management zu aktualisieren der beruflichen Exposition gegenüber HIV mit den folgenden Erkenntnissen und Empfehlungen zu PEP (CDC 1996b). Obwohl es zu Versagen der ZDV-PEP gekommen ist (Tokars et al. 1993), war die ZDV-PEP in einer Fall-Kontroll-Studie unter HCWs (CDC 79).

Obwohl Informationen über die Potenz und Toxizität antiretroviraler Medikamente aus Studien an HIV-infizierten Patienten verfügbar sind, ist es ungewiss, inwieweit diese Informationen auf nicht infizierte Personen angewendet werden können, die PEP erhalten. Bei HIV-infizierten Patienten hat die Kombinationstherapie mit den Nukleosiden ZDV und Lamivudin (3TC) eine größere antiretrovirale Aktivität als ZDV allein und ist gegen viele ZDV-resistente HIV-Stämme ohne signifikant erhöhte Toxizität wirksam (Anon. 1996). Die Zugabe eines Protease-Inhibitors sorgt für noch stärkere Steigerungen der antiretroviralen Aktivität; Unter den Protease-Inhibitoren ist Indinavir (IDV) in den derzeit empfohlenen Dosen wirksamer als Saquinavir und scheint weniger Arzneimittelwechselwirkungen und kurzfristige Nebenwirkungen zu haben als Ritonavir (Niu, Stein und Schnittmann 1993). Es liegen nur wenige Daten vor, um eine mögliche Langzeittoxizität (dh verzögerte) Toxizität zu beurteilen, die sich aus der Verwendung dieser Arzneimittel bei Personen ergibt, die nicht mit HIV infiziert sind.

Die folgenden PHS-Empfehlungen sind vorläufig, da sie auf begrenzten Daten zur Wirksamkeit und Toxizität von PEP und zum Risiko einer HIV-Infektion nach verschiedenen Expositionsarten beruhen. Da die meisten beruflichen Expositionen gegenüber HIV nicht zu einer Infektionsübertragung führen, muss die potenzielle Toxizität bei der Verschreibung von PEP sorgfältig berücksichtigt werden. Abhängig von Faktoren wie dem wahrscheinlichen antiretroviralen HIV-Resistenzprofil des Ausgangspatienten, der lokalen Verfügbarkeit von Arzneimitteln und Erkrankungen, der gleichzeitigen Arzneimitteltherapie und der Arzneimitteltoxizität bei dem exponierten Arbeiter können Änderungen der Arzneimitteltherapien angemessen sein. Wenn PEP verwendet wird, sollte die Arzneimitteltoxizitätsüberwachung ein vollständiges Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktionstests zu Studienbeginn und zwei Wochen nach Beginn der PEP umfassen. Wenn eine subjektive oder objektive Toxizität festgestellt wird, sollte eine Medikamentenreduktion oder eine Medikamentensubstitution in Betracht gezogen werden, und weitere diagnostische Studien können angezeigt sein.

Chemoprophylaxe sollte exponierten Arbeitnehmern nach beruflicher Exposition empfohlen werden, die mit dem höchsten Risiko einer HIV-Übertragung verbunden ist. Für Expositionen mit einem geringeren, aber nicht vernachlässigbaren Risiko sollte PEP angeboten werden, wobei das geringere Risiko gegen die Verwendung von Arzneimitteln mit ungewisser Wirksamkeit und Toxizität abzuwägen ist. Für Engagements mit vernachlässigbarem Risiko ist PEP nicht gerechtfertigt (siehe Tabelle 2 ). Exponierte Arbeitnehmer sollten darüber informiert werden, dass das Wissen über die Wirksamkeit und Toxizität von PEP begrenzt ist, dass für andere Wirkstoffe als ZDV nur begrenzte Daten zur Toxizität bei Personen ohne HIV-Infektion oder bei Schwangeren vorliegen und dass einige oder alle PEP-Medikamente abgelehnt werden können der exponierte Arbeiter.

Die PEP sollte umgehend eingeleitet werden, vorzugsweise 1 bis 2 Stunden nach der Exposition. Obwohl Tierversuche darauf hindeuten, dass PEP wahrscheinlich nicht wirksam ist, wenn es später als 24 bis 36 Stunden nach der Exposition begonnen wird (Niu, Stein und Schnittmann 1993; Gerberding 1995), ist das Intervall, nach dem es keinen Nutzen von PEP für den Menschen gibt, nicht definiert. Bei Expositionen mit dem höchsten Risiko kann ein Therapiebeginn nach einem längeren Intervall (z. B. 1 bis 2 Wochen) in Erwägung gezogen werden; selbst wenn eine Infektion nicht verhindert wird, kann eine frühzeitige Behandlung einer akuten HIV-Infektion von Vorteil sein (Kinloch-de-los et al. 1995).

Wenn der Ursprungspatient oder der HIV-Status des Patienten unbekannt ist, sollte über die Einleitung einer PEP von Fall zu Fall entschieden werden, basierend auf dem Expositionsrisiko und der Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei bekannten oder möglichen Ursprungspatienten.

Andere durch Blut übertragene Krankheitserreger

Syphilis, Malaria, Babesiose, Brucellose, Leptospirose, arbovirale Infektionen, Rückfallfieber, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, humanes T-lymphotropes Virus Typ 1 und virales hämorrhagisches Fieber wurden auch durch Blut übertragen (CDC 1988a; Benenson 1990). Berufliche Übertragungen dieser Erreger sind, wenn überhaupt, nur selten dokumentiert.

Verhinderung der Übertragung von durch Blut übertragenen Krankheitserregern

Es gibt mehrere grundlegende Strategien, die sich auf die Verhinderung der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern beziehen. Expositionsprävention, die Hauptstütze des Gesundheitsschutzes am Arbeitsplatz, kann durch Substitution (z. B. Ersetzen eines unsicheren Geräts durch ein sichereres), technische Kontrollen (dh Kontrollen, die die Gefahr isolieren oder beseitigen), administrative Kontrollen (z. B. Verbot des Wiederverschließens von Nadeln) erreicht werden durch Zweihandtechnik) und Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung. Die erste Wahl ist, das Problem „herauszukonstruieren“.

Um die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu reduzieren, ist die Einhaltung allgemeiner Infektionskontrollprinzipien sowie die strikte Einhaltung allgemeiner Vorsorgerichtlinien erforderlich. Wichtige Bestandteile allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung geeigneter persönlicher Schutzausrüstung wie Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wenn eine Exposition gegenüber potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Handschuhe sind eine der wichtigsten Barrieren zwischen dem Arbeiter und dem infektiösen Material. Sie verhindern zwar keine Nadelstiche, schützen aber die Haut. Handschuhe sollten getragen werden, wenn ein Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Das Waschen von Handschuhen wird nicht empfohlen. Die Empfehlungen raten Arbeitnehmern auch, Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, um Verletzungen durch Nadeln, Skalpelle und andere scharfe Instrumente oder Geräte während des Verfahrens zu vermeiden; bei der Reinigung gebrauchter Instrumente; bei der Entsorgung gebrauchter Nadeln; und beim Umgang mit scharfen Instrumenten nach Eingriffen.

Perkutane Exposition gegenüber Blut

Da das Hauptrisiko einer Infektion aus der parenteralen Exposition durch scharfe Instrumente wie Spritzennadeln resultiert, sind technische Kontrollen wie Wiederummantelungsnadeln, nadellose IV-Systeme, stumpfe Nahtnadeln und die geeignete Auswahl und Verwendung von Entsorgungsbehältern für scharfe Gegenstände, um die Exposition gegenüber perkutanen Verletzungen zu minimieren von universellen Vorsichtsmaßnahmen.

Die häufigste Art der perkutanen Impfung erfolgt durch unbeabsichtigte Nadelstichverletzungen, von denen viele mit dem Wiederverschließen von Nadeln verbunden sind. Die folgenden Gründe wurden von Arbeitern als Gründe für das Wiederverschließen angegeben: Unfähigkeit, Nadeln sofort ordnungsgemäß zu entsorgen, Entsorgungsbehälter für scharfe Gegenstände zu weit entfernt, Zeitmangel, Geschicklichkeitsprobleme und Interaktion mit dem Patienten.

Nadeln und andere scharfe Geräte können umgestaltet werden, um einen erheblichen Teil der perkutanen Exposition zu verhindern. Nach dem Gebrauch sollte eine feste Barriere zwischen den Händen und der Nadel vorhanden sein. Die Hände des Arbeiters sollten hinter der Nadel bleiben. Jede Sicherheitsfunktion sollte ein integraler Bestandteil des Geräts sein. Das Design sollte einfach sein und wenig oder gar keine Schulung erfordern (Jagger et al. 1988).

Die Implementierung sichererer Nadelgeräte muss von einer Evaluierung begleitet werden. 1992 veröffentlichte die American Hospital Association (AHA) ein Briefing, um Krankenhäuser bei der Auswahl, Bewertung und Einführung sicherer Nadelgeräte zu unterstützen (AHA 1992). In dem Briefing heißt es: „Da sicherere Nadelgeräte im Gegensatz zu Arzneimitteln und anderen Therapien vor ihrer Markteinführung keinen klinischen Tests auf Sicherheit und Wirksamkeit unterzogen werden, sind Krankenhäuser bei der Auswahl geeigneter Produkte für ihre spezifischen institutionellen Bedürfnisse im Wesentlichen „auf sich allein gestellt“. “. Das AHA-Dokument enthält Leitlinien für die Bewertung und Einführung sicherer Nadelvorrichtungen, Fallstudien zur Verwendung von Sicherheitsvorrichtungen, Bewertungsformulare und die Auflistung einiger, aber nicht aller Produkte auf dem US-Markt.

Vor der Implementierung eines neuen Produkts müssen Gesundheitseinrichtungen sicherstellen, dass ein geeignetes Überwachungssystem für Nadelstiche vorhanden ist. Um die Wirksamkeit neuer Produkte genau zu beurteilen, sollte die Anzahl der gemeldeten Expositionen als Inzidenzrate ausgedrückt werden.

Mögliche Nenner für die Angabe der Anzahl von Nadelstichverletzungen sind Patiententage, geleistete Arbeitsstunden, Anzahl der gekauften Geräte, Anzahl der verwendeten Geräte und Anzahl der durchgeführten Eingriffe. Die Sammlung spezifischer Informationen zu gerätebedingten Verletzungen ist ein wichtiger Bestandteil der Bewertung der Wirksamkeit eines neuen Geräts. Bei der Sammlung von Informationen über Nadelstichverletzungen zu berücksichtigende Faktoren umfassen: Vertrieb neuer Produkte, Lagerhaltung und Nachverfolgung; Identifizierung von Benutzern; Entfernung anderer Geräte; Kompatibilität mit anderen Geräten (insbesondere IV-Geräten); Benutzerfreundlichkeit; und mechanisches Versagen. Zu den Faktoren, die zu Verzerrungen beitragen können, gehören Compliance, Auswahl der Probanden, Verfahren, Rückruf, Kontamination, Berichterstattung und Nachverfolgung. Mögliche Ergebnismaße umfassen die Häufigkeit von Nadelstichverletzungen, HCW-Compliance, Komplikationen bei der Patientenversorgung und Kosten.

Schließlich sind Schulungen und Rückmeldungen von Arbeitnehmern wichtige Bestandteile eines jeden erfolgreichen Programms zur Vermeidung von Nadelstichen. Die Benutzerakzeptanz ist ein kritischer Faktor, der jedoch selten genügend Aufmerksamkeit erhält.

Die Eliminierung oder Verringerung perkutaner Verletzungen sollte erfolgen, wenn angemessene technische Kontrollen verfügbar sind. Wenn HCWs, Produktbewertungsausschüsse, Administratoren und Einkaufsabteilungen zusammenarbeiten, um zu ermitteln, wo und welche sichereren Geräte benötigt werden, können Sicherheit und Kosteneffizienz kombiniert werden. Die berufliche Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern ist kostspielig, sowohl in Bezug auf Geld als auch auf die Auswirkungen auf den Arbeitnehmer. Jede Nadelstichverletzung verursacht übermäßigen Stress für den Mitarbeiter und kann die Arbeitsleistung beeinträchtigen. Eine Überweisung an Fachleute für psychische Gesundheit zur unterstützenden Beratung kann erforderlich sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein umfassender Präventionsansatz wesentlich ist, um ein sicheres und gesundes Umfeld für die Erbringung von Gesundheitsdiensten aufrechtzuerhalten. Zu den Präventionsstrategien gehören der Einsatz von Impfstoffen, die Postexpositionsprophylaxe und die Prävention oder Reduzierung von Nadelstichverletzungen. Die Prävention von Nadelstichverletzungen kann durch eine Verbesserung der Sicherheit von nadelgelagerten Vorrichtungen, die Entwicklung von Verfahren für eine sicherere Verwendung und Entsorgung und die Einhaltung der Empfehlungen zur Infektionskontrolle erreicht werden.

Danksagung: Die Autoren danken Mariam Alter, Lawrence Reed und Barbara Gooch für ihre Manuskriptbegutachtung.

 

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Übertragung von Mycobacterium tuberculosis ist ein anerkanntes Risiko in Gesundheitseinrichtungen. Das Ausmaß des Risikos für medizinisches Personal variiert erheblich je nach Art der Gesundheitseinrichtung, der Prävalenz von TB in der Gemeinde, der betreuten Patientenpopulation, der Berufsgruppe des medizinischen Personals, dem Bereich der medizinischen Einrichtung, in dem das medizinische Personal tätig ist, und der Wirksamkeit von Interventionen zur TB-Infektionskontrolle. Das Risiko kann in Bereichen höher sein, in denen Patienten mit Tuberkulose vor der Diagnose und Einleitung einer Tuberkulosebehandlung und Isolationsmaßnahmen versorgt werden (z. B. in Wartebereichen von Kliniken und Notaufnahmen) oder in denen Diagnose- oder Behandlungsverfahren durchgeführt werden, die den Husten anregen. Nosokomiale Übertragung von M. tuberculosis wurde mit engem Kontakt mit Personen mit infektiöser Tuberkulose und mit der Durchführung bestimmter Eingriffe (z. B. Bronchoskopie, endotracheale Intubation und Absaugung, offene Abszessspülung und Autopsie) in Verbindung gebracht. Sputum-Induktion und Aerosolbehandlungen, die Husten auslösen, können ebenfalls das Übertragungspotential erhöhen M. tuberculosis. Personal in Gesundheitseinrichtungen sollte besonders darauf achten, dass eine Übertragung verhindert werden muss M. tuberculosis in solchen Einrichtungen, in denen immungeschwächte Personen (z. B. HIV-infizierte Personen) arbeiten oder betreut werden – insbesondere wenn hustenauslösende Verfahren wie Sputuminduktion und Pentamidin-Aerosolbehandlungen durchgeführt werden.

Übertragung und Pathogenese

M. tuberculosis wird in luftgetragenen Partikeln oder Tröpfchenkernen transportiert, die erzeugt werden können, wenn Personen mit Lungen- oder Kehlkopftuberkulose niesen, husten, sprechen oder singen. Die Partikel haben eine geschätzte Größe von 1 bis 5 μm und normale Luftströmungen können sie für längere Zeit in der Luft halten und sie in einem Raum oder Gebäude verteilen. Eine Ansteckung erfolgt, wenn eine anfällige Person Tröpfchenkerne einatmet M. tuberculosis und diese Tröpfchenkerne durchqueren den Mund oder die Nasengänge, die oberen Atemwege und die Bronchien, um die Lungenbläschen zu erreichen. In den Alveolen angekommen, werden die Organismen von Alveolarmakrophagen aufgenommen und im ganzen Körper verteilt. In der Regel innerhalb von zwei bis zehn Wochen nach der Erstinfektion mit M. tuberculosis, begrenzt die Immunantwort die weitere Vermehrung und Ausbreitung der Tuberkelbazillen; Einige der Bazillen bleiben jedoch viele Jahre inaktiv und lebensfähig. Dieser Zustand wird als latente TB-Infektion bezeichnet. Personen mit einer latenten TB-Infektion haben in der Regel positive Hauttestergebnisse für gereinigtes Proteinderivat (PPD) mit Tuberkulin, aber sie haben keine Symptome einer aktiven TB und sind nicht ansteckend.

Im Allgemeinen Personen, die sich mit infizieren M. tuberculosis haben ein Risiko von etwa 10 %, im Laufe ihres Lebens an aktiver TB zu erkranken. Dieses Risiko ist in den ersten zwei Jahren nach der Infektion am größten. Immungeschwächte Personen haben ein größeres Risiko für das Fortschreiten einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB-Erkrankung; Die HIV-Infektion ist der stärkste bekannte Risikofaktor für diesen Verlauf. Personen mit latenter TB-Infektion, die sich gleichzeitig mit HIV infizieren, haben ein jährliches Risiko von etwa 8 bis 10 %, an aktiver TB zu erkranken. HIV-Infizierte, die bereits stark immunsupprimiert sind und sich neu anstecken M. tuberculosis haben ein noch größeres Risiko, an aktiver TB zu erkranken.

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person, die ausgesetzt ist M. tuberculosis infiziert wird, hängt in erster Linie von der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft und der Expositionsdauer ab. Zu den Merkmalen des TB-Patienten, die die Übertragung fördern, gehören:

  • Erkrankungen der Lunge, der Atemwege oder des Kehlkopfes
  • Vorhandensein von Husten oder anderen forcierten Ausatmungsmaßnahmen
  • Vorhandensein von säurefesten Bazillen (AFB) im Sputum
  • Versäumnis des Patienten, Mund und Nase beim Husten oder Niesen zu bedecken
  • Vorhandensein von Kavitation auf dem Röntgenbild des Brustkorbs
  • unangemessene oder kurze Dauer der Chemotherapie
  • Verabreichung von Verfahren, die Husten auslösen oder Aerosolisierung verursachen können M. tuberculosis (z. B. Sputum-Induktion).

 

Zu den Umweltfaktoren, die die Übertragungswahrscheinlichkeit erhöhen, gehören:

  • Exposition in relativ kleinen, geschlossenen Räumen
  • unzureichende lokale oder allgemeine Belüftung, die zu einer unzureichenden Verdünnung und/oder Entfernung infektiöser Tröpfchenkerne führt
  • Umwälzung von Luft, die infektiöse Tröpfchenkerne enthält.

 

Eigenschaften der exponierten Personen M. tuberculosis die das Infektionsrisiko beeinflussen können, sind nicht so gut definiert. Im Allgemeinen Personen, die zuvor mit infiziert waren M. tuberculosis möglicherweise weniger anfällig für eine nachfolgende Infektion. Bei zuvor infizierten Personen kann es jedoch zu einer erneuten Infektion kommen, insbesondere wenn sie stark immungeschwächt sind. Die Impfung mit Bacille von Calmette und Guérin (BCG) hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Infektionsrisiko; vielmehr verringert es das Risiko, von einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB überzugehen. Obwohl allgemein bekannt ist, dass eine HIV-Infektion die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB erhöht, ist schließlich nicht bekannt, ob eine HIV-Infektion das Infektionsrisiko erhöht, wenn sie einer solchen ausgesetzt wird M. tuberculosis.

Epidemiologie

In letzter Zeit wurden in den Vereinigten Staaten mehrere TB-Ausbrüche bei Personen in Gesundheitseinrichtungen gemeldet. Viele dieser Ausbrüche beinhalteten die Übertragung von multiresistenten Stämmen von M. tuberculosis sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal. Die meisten Patienten und einige der HCWs waren HIV-infizierte Personen, bei denen die Neuinfektion schnell zu einer aktiven Krankheit fortschritt. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit diesen Ausbrüchen war hoch (mit einer Bandbreite von 43 bis 93 %). Darüber hinaus war das Intervall zwischen Diagnose und Tod kurz (mit einer Bandbreite von mittleren Intervallen von 4 bis 16 Wochen). Zu den Faktoren, die zu diesen Ausbrüchen beitrugen, gehörten die verzögerte Diagnose von TB, die verzögerte Erkennung einer Arzneimittelresistenz und der verzögerte Beginn einer wirksamen Therapie, die alle zu einer verlängerten Infektiosität, einem verzögerten Beginn und einer unzureichenden Dauer der TB-Isolation, einer unzureichenden Belüftung in TB-Isolationsräumen und einem TB-Ausfall führten Isolationspraktiken und unzureichende Vorsichtsmaßnahmen für hustenauslösende Verfahren und Mangel an angemessenem Atemschutz.

Grundlagen der TB-Infektionskontrolle

Ein wirksames TB-Infektionskontrollprogramm erfordert eine frühzeitige Erkennung, Isolierung und wirksame Behandlung von Personen mit aktiver TB. Der Schwerpunkt des TB-Infektionskontrollplans sollte auf der Erreichung dieser drei Ziele liegen. In allen Gesundheitseinrichtungen, insbesondere solchen, in denen Personen mit hohem TB-Risiko arbeiten oder behandelt werden, sollten Richtlinien und Verfahren zur TB-Kontrolle entwickelt, regelmäßig überprüft und auf Wirksamkeit bewertet werden, um die Maßnahmen zu bestimmen, die zur Minimierung des Übertragungsrisikos erforderlich sind von M. tuberculosis.

Das TB-Infektionskontrollprogramm sollte auf einer Hierarchie von Kontrollmaßnahmen beruhen. Die erste Ebene der Hierarchie, die die meisten Personen betrifft, verwendet administrative Maßnahmen, die in erster Linie darauf abzielen, das Risiko zu verringern, dass nicht infizierte Personen Personen mit infektiöser TB ausgesetzt werden. Zu diesen Maßnahmen gehören:

  • Entwicklung und Umsetzung effektiver schriftlicher Richtlinien und Protokolle, um die schnelle Identifizierung, Isolierung, diagnostische Bewertung und Behandlung von Personen mit wahrscheinlicher Tuberkulose zu gewährleisten
  • Umsetzung effektiver Arbeitspraktiken unter HCWs in der Gesundheitseinrichtung (z. B. korrektes Tragen von Atemschutz und geschlossene Türen zu Isolierzimmern)
  • Aufklärung, Schulung und Beratung von HCWs über TB
  • Screening von HCWs auf TB-Infektion und -Erkrankung.

 

Die zweite Ebene der Hierarchie ist der Einsatz technischer Kontrollen, um die Ausbreitung zu verhindern und die Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne zu reduzieren. Zu diesen Kontrollen gehören:

  • direkte Kontrolle der Quelle durch lokale Absaugung
  • Steuerung der Richtung des Luftstroms, um eine Kontamination der Luft in Bereichen neben der Infektionsquelle zu verhindern
  • Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft durch allgemeine Belüftung
  • Luftreinigung durch Luftfilterung oder ultraviolette keimtötende Bestrahlung (UVGI).

 

Die ersten beiden Ebenen der Hierarchie minimieren die Anzahl der Bereiche in der Gesundheitseinrichtung, in denen eine Exposition gegenüber infektiöser TB auftreten kann, und sie verringern das Risiko in diesen wenigen Bereichen, in denen eine Exposition gegenüber TB besteht, eliminieren es jedoch nicht M. tuberculosis dennoch vorkommen können (z. B. Räume, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser Tuberkulose isoliert werden, und Behandlungsräume, in denen an solchen Patienten hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden). Denn Personen, die solche Räume betreten, können ausgesetzt sein M. tuberculosisDie dritte Hierarchiestufe ist die Verwendung von persönlicher Atemschutzausrüstung in diesen und bestimmten anderen Situationen, in denen das Risiko einer Infektion besteht M. tuberculosis kann relativ höher sein.

Spezifische Maßnahmen zur Verringerung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis das Folgende einschließen:

1.    Zuweisung der Aufsichtsverantwortung für die Gestaltung, Umsetzung, Bewertung und Aufrechterhaltung des TB-Infektionskontrollprogramms an bestimmte Personen in der Gesundheitseinrichtung.

2.    Durchführung einer Risikobewertung zur Bewertung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis in allen Bereichen der Gesundheitseinrichtung, Entwicklung eines schriftlichen TB-Infektionskontrollprogramms auf der Grundlage der Risikobewertung und regelmäßige Wiederholung der Risikobewertung, um die Wirksamkeit des TB-Infektionskontrollprogramms zu bewerten. TB-Infektionskontrollmaßnahmen für jede Gesundheitseinrichtung sollten auf einer sorgfältigen Bewertung des Übertragungsrisikos beruhen M. tuberculosis in dieser besonderen Umgebung. Der erste Schritt bei der Entwicklung des TB-Infektionskontrollprogramms sollte darin bestehen, eine grundlegende Risikobewertung durchzuführen, um das Übertragungsrisiko zu bewerten M. tuberculosis in jedem Bereich und jeder Berufsgruppe in der Einrichtung. Auf der Grundlage des tatsächlichen Risikos können dann geeignete Maßnahmen zur Infektionskontrolle entwickelt werden. Risikobewertungen sollten für alle stationären und ambulanten Einrichtungen (z. B. Arzt- und Zahnarztpraxen) durchgeführt werden. Die Risikoklassifizierung für eine Einrichtung, für einen bestimmten Bereich und für eine bestimmte Berufsgruppe sollte auf dem TB-Profil in der Gemeinde, der Anzahl der in dem Bereich oder der Station aufgenommenen Patienten mit infektiöser TB oder der geschätzten Anzahl von Patienten mit infektiöser TB basieren wem HCWs in einer Berufsgruppe ausgesetzt sein können und die Ergebnisse der Analyse von HCW PPD-Testumwandlungen (falls zutreffend) und möglicher Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis. Unabhängig von der Risikostufe sollte die Behandlung von Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB unverändert bleiben. Der Index des Verdachts auf infektiöse TB bei Patienten, die Häufigkeit von HCW-PPD-Hauttests, die Anzahl der TB-Isolationsräume und andere Faktoren hängen jedoch von der Höhe des Übertragungsrisikos ab M. tuberculosis in der Einrichtung, im Bereich oder in der Berufsgruppe.

3.    Entwicklung, Implementierung und Durchsetzung von Richtlinien und Protokollen, um eine frühzeitige Identifizierung, diagnostische Bewertung und wirksame Behandlung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB sicherzustellen. Eine TB-Diagnose kann für jeden Patienten in Betracht gezogen werden, der an anhaltendem Husten (d. h. Husten, der länger als 3 Wochen anhält) oder anderen Anzeichen oder Symptomen leidet, die mit aktiver TB vereinbar sind (z. B. blutiger Auswurf, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit oder Appetitlosigkeit). Fieber). Der Verdachtsindex für TB variiert jedoch in verschiedenen geografischen Gebieten und hängt von der Prävalenz von TB und anderen Merkmalen der Bevölkerung ab, die von der Einrichtung versorgt wird. Der Verdachtsindex für TB sollte in geografischen Gebieten oder bei Patientengruppen, in denen die Prävalenz von TB hoch ist, sehr hoch sein. Bei Patienten mit Verdacht auf aktive TB sollten geeignete diagnostische Maßnahmen durchgeführt und TB-Vorkehrungen getroffen werden.

4.    Sofortige Triage und angemessene Behandlung von Patienten im ambulanten Bereich, die möglicherweise an infektiöser TB leiden. Die Triage von Patienten in ambulanten Pflegeeinrichtungen und Notaufnahmen sollte energische Anstrengungen beinhalten, um Patienten mit aktiver TB umgehend zu identifizieren. HCWs, die die ersten Ansprechpartner in Einrichtungen sind, die TB-Risikogruppen versorgen, sollten darin geschult werden, Fragen zu stellen, die die Identifizierung von Patienten mit Anzeichen und Symptomen erleichtern, die auf TB hindeuten. Patienten mit Anzeichen oder Symptomen, die auf Tuberkulose hindeuten, sollten umgehend untersucht werden, um die Zeit, die sie in ambulanten Pflegebereichen verbringen, so gering wie möglich zu halten. TB-Vorsichtsmaßnahmen sollten befolgt werden, während die diagnostische Bewertung für diese Patienten durchgeführt wird. TB-Vorsichtsmaßnahmen in der ambulanten Versorgung sollten beinhalten, diese Patienten in einem separaten Bereich getrennt von anderen Patienten und nicht in offenen Wartebereichen zu platzieren (idealerweise in einem Raum oder Gehäuse, das die TB-Isolationsanforderungen erfüllt), diesen Patienten chirurgische Masken zum Tragen zu geben und Anweisungen zu geben dass sie ihre Masken aufbehalten und diesen Patienten Taschentücher geben und sie anweisen, Mund und Nase beim Husten oder Niesen mit den Taschentüchern zu bedecken. Chirurgische Masken sollen verhindern, dass die Atemsekrete der Person, die die Maske trägt, in die Luft gelangen. Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose sollten, wenn sie sich nicht in einem TB-Isolationsraum befinden, chirurgische Masken tragen, um das Ausstoßen von Tröpfchenkernen in die Luft zu reduzieren. Diese Patienten müssen keine Partikel-Atemschutzgeräte tragen, die die Luft filtern, bevor sie von der Person, die die Maske trägt, eingeatmet wird. Patienten mit Verdacht auf oder bekannter Tuberkulose sollten niemals ein Beatmungsgerät mit einem Ausatemventil tragen, da das Gerät den Ausstoß von Tröpfchenkernen in die Luft nicht behindern würde.

5.    Sofortige Einleitung und Aufrechterhaltung der TB-Isolation für Personen, die möglicherweise an infektiöser TB leiden und stationär aufgenommen werden. In Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen sollte jeder Patient, bei dem eine infektiöse TB vermutet wird oder bekannt ist, in einem TB-Isolationsraum untergebracht werden, der die derzeit empfohlenen Belüftungseigenschaften aufweist (siehe unten). Schriftliche Richtlinien für die Einleitung der Isolation sollten die Indikationen für die Isolation, die Person(en), die befugt sind, die Isolation einzuleiten und zu beenden, die zu befolgenden Isolationspraktiken, die Überwachung der Isolation, den Umgang mit Patienten, die sich nicht an die Isolationspraktiken halten, und die Kriterien für angeben Isolation beenden.

6.    Effektive Planung der Entlassungsmodalitäten. Bevor ein TB-Patient aus der Gesundheitseinrichtung entlassen wird, sollten das Personal der Einrichtung und die Gesundheitsbehörden zusammenarbeiten, um die Fortsetzung der Therapie sicherzustellen. Die Entlassungsplanung in der Gesundheitseinrichtung sollte mindestens einen bestätigten ambulanten Termin bei dem Leistungserbringer beinhalten, der den Patienten bis zur Heilung des Patienten betreut, ausreichende Medikamente bis zum ambulanten Termin und die Aufnahme in das Fallmanagement (z Therapie (DOT)) oder aufsuchende Programme des Gesundheitsamtes. Diese Pläne sollten vor der Entlassung des Patienten eingeleitet und umgesetzt werden.

7.    Entwicklung, Installation, Wartung und Bewertung von Lüftungs- und anderen technischen Steuerungen, um das Potenzial einer Exposition in der Luft zu verringern M. tuberculosis. Lokale Absaugung ist eine bevorzugte Technik zur Kontrolle der Quelle und oft die effizienteste Methode zur Eindämmung von Schadstoffen in der Luft, da sie diese Schadstoffe in der Nähe ihrer Quelle einfängt, bevor sie sich verteilen können. Daher sollte die Technik nach Möglichkeit überall dort eingesetzt werden, wo aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden. Zwei Grundtypen von lokalen Absaugvorrichtungen verwenden Hauben: der umschließende Typ, bei dem die Haube die Infektionsquelle entweder teilweise oder vollständig umschließt, und der äußere Typ, bei dem sich die Infektionsquelle in der Nähe, aber außerhalb der Haube befindet. Vollständig geschlossene Hauben, Kabinen oder Zelte sind Außentypen immer vorzuziehen, da sie besser verhindern können, dass Schadstoffe in die Atemzone des HCW gelangen. Die allgemeine Belüftung kann für verschiedene Zwecke verwendet werden, darunter das Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft, das Steuern von Luftströmungsmustern in Räumen und das Steuern der Richtung des Luftstroms in einer Einrichtung. Die allgemeine Belüftung erhält die Luftqualität durch zwei Prozesse aufrecht: Verdünnung und Entfernung von Luftschadstoffen. Unbelastete Zuluft vermischt sich mit der belasteten Raumluft (dh Verdünnung), die anschließend über das Abluftsystem aus dem Raum entfernt wird. Diese Prozesse verringern die Konzentration von Tröpfchenkernen in der Raumluft. Die empfohlenen allgemeinen Belüftungsraten für Gesundheitseinrichtungen werden normalerweise in der Anzahl der Luftwechsel pro Stunde (ACH) ausgedrückt.

Diese Zahl ist das Verhältnis des pro Stunde in den Raum eintretenden Luftvolumens zum Raumvolumen und entspricht dem Abluftstrom (Q, in Kubikfuß pro Minute) dividiert durch das Raumvolumen (V, in Kubikfuß) multipliziert mit 60 (dh ACH = Q/V x 60). Zur Verringerung der Konzentration von Tröpfchenkernen sollten TB-Isolations- und Behandlungsräume in bestehenden Gesundheitseinrichtungen einen Luftstrom von mehr als 6 ACH haben. Wenn möglich, sollte diese Luftstromrate auf mindestens 12 ACH erhöht werden, indem das Belüftungssystem angepasst oder modifiziert wird oder Hilfsmittel verwendet werden (z. B. Luftumwälzung durch feste HEPA-Filtersysteme oder tragbare Luftreiniger). Der Neubau oder die Renovierung bestehender Gesundheitseinrichtungen sollte so gestaltet werden, dass TB-Isolationsräume einen Luftstrom von mindestens 12 ACH erreichen. Das allgemeine Belüftungssystem sollte so ausgelegt und ausbalanciert sein, dass Luft von weniger kontaminierten (dh saubereren) zu stärker kontaminierten (weniger sauberen) Bereichen strömt. Beispielsweise sollte Luft von Korridoren in TB-Isolationsräume strömen, um die Ausbreitung von Schadstoffen in andere Bereiche zu verhindern. In einigen Spezialbehandlungsräumen, in denen operative und invasive Eingriffe durchgeführt werden, verläuft die Richtung des Luftstroms vom Raum zum Flur, um während dieser Eingriffe für sauberere Luft zu sorgen. Hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren (z. B. Bronchoskopie und Spülung tuberkulöser Abszesse) sollten in Räumen mit dieser Art von Luftstrom bei Patienten mit möglicherweise infektiöser TB nicht durchgeführt werden. HEPA-Filter können auf vielfältige Weise eingesetzt werden, um infektiöse Tröpfchenkerne aus Raumluft oder Abluft zu reduzieren oder zu eliminieren. Diese Methoden umfassen die Platzierung von HEPA-Filtern in Abluftkanälen, die Luft aus Kabinen oder Gehäusen in den umgebenden Raum abführen, in Kanälen oder in decken- oder wandmontierten Einheiten, zur Umwälzung von Luft innerhalb eines einzelnen Raums (ortsfeste Umwälzsysteme) in tragbarer Luft Reiniger, in Abluftkanälen zur Entfernung von Tröpfchenkernen aus der nach außen abgeführten Luft, entweder direkt oder über Lüftungsgeräte, und in Kanälen, die Luft aus dem TB-Isolationsraum in das allgemeine Lüftungssystem abführen. Bei jeder Anwendung sollten HEPA-Filter sorgfältig installiert und sorgfältig gewartet werden, um eine angemessene Funktion zu gewährleisten. Für allgemeine Anwendungsbereiche, in denen die Gefahr einer Übertragung von M. tuberculosis relativ hoch ist, können UV-Lampen (UVGI) zusätzlich zur Belüftung zur Verringerung der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne verwendet werden, obwohl die Wirksamkeit solcher Geräte nicht ausreichend bewertet wurde. Ultraviolett (UV)-Einheiten können in einem Raum oder Korridor installiert werden, um die Luft im oberen Teil des Raums zu bestrahlen, oder sie können in Kanälen installiert werden, um Luft zu bestrahlen, die durch die Kanäle strömt.

8.    Entwicklung, Umsetzung, Aufrechterhaltung und Bewertung eines Atemschutzprogramms. Persönlicher Atemschutz (dh Beatmungsgeräte) sollte von Personen verwendet werden, die Räume betreten, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB isoliert werden, Personen, die bei hustenauslösenden oder aerosolerzeugenden Verfahren an solchen Patienten anwesend sind, und Personen in anderen administrativen Umgebungen und technische Kontrollen schützen sie wahrscheinlich nicht vor dem Einatmen infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft. Zu diesen anderen Einstellungen gehören der Transport von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB in Notfalltransportfahrzeugen und die dringende chirurgische oder zahnärztliche Versorgung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB, bevor festgestellt wurde, dass der Patient nicht infektiös ist.

9. Aufklärung und Schulung von HCWs über TB, wirksame Methoden zur Verhinderung der Übertragung von M. tuberculosis und die Vorteile medizinischer Screening-Programme. Alle HCWs, einschließlich Ärzte, sollten eine für Personen in ihrer jeweiligen Berufsgruppe relevante Aufklärung über TB erhalten. Idealerweise sollte die Schulung vor der Erstzuweisung durchgeführt werden, und die Notwendigkeit zusätzlicher Schulungen sollte regelmäßig neu bewertet werden (z. B. einmal im Jahr). Das Niveau und die Einzelheiten dieser Schulung variieren je nach den Arbeitspflichten des HCW und dem Risikoniveau in der Einrichtung (oder dem Bereich der Einrichtung), in der der HCW arbeitet. Das Programm kann jedoch die folgenden Elemente enthalten:

  • die Grundbegriffe der M. tuberculosis Übertragung, Pathogenese und Diagnose,
    einschließlich Informationen zum Unterschied zwischen latenter und aktiver TB-Infektion
    TB-Erkrankung, die Anzeichen und Symptome von TB und die Möglichkeit einer erneuten Infektion
  • das Potenzial einer beruflichen Exposition gegenüber Personen, die an infektiöser Tuberkulose erkrankt sind
    Gesundheitseinrichtung, einschließlich Informationen über die Prävalenz von TB in der
    Gemeinschaft und Einrichtung, die Fähigkeit der Einrichtung, Patienten, die betroffen sind, ordnungsgemäß zu isolieren
    aktive TB und Situationen mit erhöhtem Expositionsrisiko M. tuberculosis
  • die Prinzipien und Praktiken der Infektionskontrolle, die das Übertragungsrisiko verringern
    M. tuberculosis, einschließlich Informationen zur Hierarchie der TB-Infektionskontrolle
    Maßnahmen und die schriftlichen Richtlinien und Verfahren der Einrichtung. Standortspezifische Steuerung
    HCWs, die in Bereichen arbeiten, die einer Kontrolle bedürfen, sollten Maßnahmen zur Verfügung gestellt werden
    Maßnahmen zusätzlich zu denen des grundlegenden TB-Infektionskontrollprogramms.
  • die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Wartung für technische Kontrollen (z. B. Reinigung von UVGI-Lampen und Gewährleistung von Unterdruck in TB-Isolationsräumen)
  • den Zweck des PPD-Hauttests, die Bedeutung eines positiven PPD-Testergebnisses und die Bedeutung der Teilnahme am Hauttestprogramm
  • die Prinzipien der präventiven Therapie einer latenten TB-Infektion; Diese Grundsätze umfassen die Indikationen, die Anwendung, die Wirksamkeit und die möglichen Nebenwirkungen der Arzneimittel
  • die Verantwortung des HCW, bei einer Konversion des PPD-Tests umgehend eine medizinische Untersuchung zu veranlassen
    auftritt oder Symptome auftreten, die durch TB verursacht werden könnten. Medizinische Bewertung wird
    HCWs mit Tuberkulose eine angemessene Therapie ermöglichen und zur Vorbeugung beitragen
    Übertragung von M. tuberculosis an Patienten und andere HCWs.
  • die Prinzipien der medikamentösen Therapie bei aktiver TB
  • die Wichtigkeit, die Einrichtung zu benachrichtigen, wenn beim HCW eine aktive TB diagnostiziert wird, damit Kontaktuntersuchungsverfahren eingeleitet werden können
  • die Verantwortlichkeiten der Einrichtung, die Vertraulichkeit des HCW während zu wahren
    sicherzustellen, dass der HCW, der TB hat, eine angemessene Therapie erhält und nicht
    ansteckend, bevor Sie zum Dienst zurückkehren
  • die höheren Risiken, die mit einer TB-Infektion bei Personen verbunden sind, die eine HIV-Infektion haben, oder
    andere Ursachen einer stark beeinträchtigten zellvermittelten Immunität, einschließlich (a) des mehr
    häufige und schnelle Entwicklung einer klinischen TB nach einer Infektion mit M. tuberculosis(b)
    die Unterschiede in der klinischen Darstellung der Krankheit und (c) die hohe Sterblichkeitsrate, die bei solchen Personen mit multipler arzneimittelresistenter TB einhergeht
  • die potenzielle Entwicklung einer kutanen Anergie als Immunfunktion (gemessen anhand der CD4+ T-Lymphozytenzahlen) nimmt ab
  • Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit der BCG-Impfung und zu den Prinzipien des PPD-Screenings bei BCG-Empfängern
  • die Richtlinie der Einrichtung zu freiwilligen Neuzuordnungsoptionen für immungeschwächte HCWs.

 

10    Entwicklung und Umsetzung eines Programms zur routinemäßigen regelmäßigen Beratung und Untersuchung von HCWs auf aktive TB und latente TB-Infektion. Es sollte ein Tuberkulose-Beratungs-, Screening- und Präventionsprogramm für medizinisches Personal eingerichtet werden, um sowohl medizinisches Personal als auch Patienten zu schützen. HCWs mit positiven PPD-Testergebnissen, PPD-Testumwandlungen oder Symptomen, die auf TB hindeuten, sollten identifiziert, untersucht werden, um eine Diagnose einer aktiven TB auszuschließen, und, falls angezeigt, mit einer Therapie oder einer vorbeugenden Therapie begonnen werden. Darüber hinaus werden die Ergebnisse des HCW-PDD-Screening-Programms zur Bewertung der Wirksamkeit aktueller Praktiken zur Infektionskontrolle beitragen. Aufgrund des erhöhten Risikos einer raschen Progression von einer latenten TB-Infektion zu aktiver TB bei Menschen mit dem humanen Immundefizienzvirus, HIV-infizierten oder anderweitig stark immungeschwächten Personen sollten alle medizinischen Fachkräfte wissen, ob sie an einer Erkrankung leiden oder eine medizinische Behandlung erhalten, die zu einer schwerwiegenden Erkrankung führen kann beeinträchtigte zellvermittelte Immunität. HCWs, die möglicherweise einem Risiko für eine HIV-Infektion ausgesetzt sind, sollten ihren HIV-Status kennen (dh sie sollten ermutigt werden, sich freiwillig beraten zu lassen und sich auf ihren HIV-Antikörper-Status testen zu lassen). Bestehende Richtlinien für Beratung und Tests sollten routinemäßig befolgt werden. Die Kenntnis dieser Bedingungen ermöglicht es dem HCW, geeignete vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen und freiwillige Arbeitsversetzungen in Erwägung zu ziehen.

11    ll HCWs sollten über die Notwendigkeit informiert werden, bestehende Empfehlungen zur Infektionskontrolle zu befolgen, um das Risiko einer Exposition gegenüber Infektionserregern zu minimieren; Die Umsetzung dieser Empfehlungen wird das Risiko berufsbedingter Infektionen bei HCWs erheblich verringern. Alle medizinischen Fachkräfte sollten auch über die potenziellen Risiken für schwer immungeschwächte Personen im Zusammenhang mit der Betreuung von Patienten mit einigen Infektionskrankheiten, einschließlich Tuberkulose, informiert werden. Es sollte betont werden, dass die Begrenzung der Exposition gegenüber TB-Patienten die beste Schutzmaßnahme ist, die schwer immunsupprimierte Gesundheitspersonal ergreifen kann, um eine Infektion zu vermeiden M. tuberculosis. HCWs, die eine stark beeinträchtigte zellvermittelte Immunität haben und denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis kann eine Änderung der Arbeitsumgebung in Betracht ziehen, um eine solche Exposition zu vermeiden. HCWs sollten auf die rechtliche Möglichkeit in vielen Gerichtsbarkeiten hingewiesen werden, dass schwer immungeschwächte HCWs sich dafür entscheiden können, freiwillig in Bereiche und Arbeitsaktivitäten zu wechseln, in denen das geringstmögliche Expositionsrisiko besteht M. tuberculosis. Diese Wahl sollte eine persönliche Entscheidung für HCWs sein, nachdem sie über die Risiken für ihre Gesundheit informiert wurden.

12    Arbeitgeber sollten angemessene Vorkehrungen (z. B. alternative Arbeitsaufgaben) für Mitarbeiter treffen, die einen Gesundheitszustand haben, der die zellvermittelte Immunität beeinträchtigt, und die in Umgebungen arbeiten, denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis. HCWs, die bekanntermaßen immungeschwächt sind, sollten an medizinische Fachkräfte überwiesen werden, die die Mitarbeiter individuell bezüglich ihres TB-Risikos beraten können. Auf Anfrage des immungeschwächten HCW sollten Arbeitgeber ein Arbeitsumfeld anbieten, aber nicht zwingen, in dem das HCW das geringstmögliche Risiko einer beruflichen Exposition hätte M. tuberculosis.

13    Alle HCWs sollten darüber informiert werden, dass immunsupprimierte HCWs eine angemessene Nachsorge und Untersuchung auf Infektionskrankheiten, einschließlich TB, durch ihren Arzt erhalten sollten. HCWs, die bekanntermaßen mit HIV infiziert oder anderweitig stark immunsupprimiert sind, sollten zum Zeitpunkt des PPD-Tests auf Hautanergie getestet werden. Es sollte erwogen werden, mindestens alle 6 Monate die immungeschwächten HCWs, die potenziell exponiert sind, erneut zu testen M. tuberculosis aufgrund des hohen Risikos einer schnellen Progression zu aktiver TB, wenn sie sich infizieren.

14    Informationen von Angehörigen der Gesundheitsberufe zu ihrem Immunstatus sollten vertraulich behandelt werden. Wenn der HCW eine freiwillige Arbeitsplatzversetzung beantragt, sollte die Privatsphäre des HCW gewahrt bleiben. Die Einrichtungen sollten über schriftliche Verfahren zum vertraulichen Umgang mit solchen Informationen verfügen.

15    Sofortige Bewertung möglicher Episoden von M. tuberculosis Übertragung in Gesundheitseinrichtungen, einschließlich PPD-Hauttest-Konversionen unter medizinischen Fachkräften, epidemiologisch assoziierte Fälle unter medizinischen Fachkräften oder Patienten und Kontaktpersonen von Patienten oder medizinischen Fachkräften, die an TB erkrankt sind und nicht umgehend identifiziert und isoliert wurden. Epidemiologische Untersuchungen können für mehrere Situationen indiziert sein. Dazu gehören, ohne darauf beschränkt zu sein, das Auftreten von PPD-Testumwandlungen oder aktiver TB bei HCWs, das Auftreten einer möglichen Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis und Situationen, in denen Patienten oder medizinisches Personal mit aktiver Tuberkulose nicht umgehend identifiziert und isoliert werden, wodurch andere Personen in der Einrichtung dieser Gefahr ausgesetzt werden M. tuberculosis. Die allgemeinen Ziele der epidemiologischen Untersuchungen in diesen Situationen sind wie folgt:

  • um die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von und einer Infektion zu bestimmen M. tuberculosis in der Einrichtung stattgefunden hat
  • um festzustellen, in welchem ​​Umfang M. tuberculosis wurde übermittelt
  • um diejenigen Personen zu identifizieren, die exponiert und infiziert wurden, um ihnen eine angemessene klinische Behandlung zu ermöglichen
  • Faktoren zu identifizieren, die zur Übertragung und Infektion beigetragen haben könnten, und geeignete Maßnahmen zu ergreifen
  • um die Wirksamkeit aller durchgeführten Interventionen zu bewerten und sicherzustellen, dass die Exposition gegenüber und die Übertragung von M. tuberculosis sind gekündigt worden.

 

16    Koordinierung der Aktivitäten mit dem örtlichen Gesundheitsamt, Betonung der Berichterstattung und Sicherstellung einer angemessenen Entlassungsnachsorge sowie der Fortsetzung und Beendigung der Therapie. Sobald bekannt ist oder vermutet wird, dass ein Patient oder medizinisches Personal an aktiver TB leidet, sollte der Patient oder medizinisches Personal dem Gesundheitsamt gemeldet werden, damit eine angemessene Nachsorge arrangiert und eine Kontaktuntersuchung in der Gemeinde durchgeführt werden kann. Das Gesundheitsamt sollte rechtzeitig vor der Entlassung des Patienten benachrichtigt werden, um die Nachsorge und Fortsetzung der Therapie zu erleichtern. Ein mit dem Patienten bzw. Gesundheitspersonal, dem Gesundheitsamt und der stationären Einrichtung abgestimmter Entlassungsplan sollte umgesetzt werden.

 

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