Mittwoch, Februar 16 2011 23: 23

Hals

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Schmerzen und Beschwerden im Nacken gehören zu den häufigsten Symptomen im Zusammenhang mit der Arbeit. Sie treten sowohl bei schwerer, körperlicher Arbeit als auch bei sitzender, sitzender Tätigkeit auf, und die Symptome halten oft über längere Zeiträume an, in manchen Fällen sogar über das ganze Leben. Daraus folgt, dass Erkrankungen des Halses, wenn sie einmal aufgetreten sind, schwer zu heilen sind und daher viel Wert auf die Primärprävention gelegt werden sollte. Es gibt drei Hauptgründe, warum Nackenerkrankungen im Arbeitsleben weit verbreitet sind:

  1. Die Belastung der Nackenstrukturen wird aufgrund der hohen visuellen Anforderungen der Arbeit und der Notwendigkeit der Stabilisierung des Nacken-Schulter-Bereichs bei der Arbeit mit den Armen über längere Zeiträume aufrechterhalten.
  2. Psychisch anspruchsvolle Tätigkeiten mit hohen Anforderungen an die Konzentration sowie an Qualität und Quantität der Arbeitsleistung sind üblich und führen zu einer erhöhten Aktivität der Nackenmuskulatur. Diese Spannung verstärkt sich weiter, wenn der Beruf insgesamt psychisch belastend ist, beispielsweise aufgrund schlechter Arbeitsbeziehungen, geringer Einflussnahme auf die Arbeitsorganisation und so weiter.
  3. Die Bandscheiben und Gelenke des Halses sind häufig Ort degenerativer Veränderungen, deren Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt. Dadurch sinkt die Belastbarkeit der beruflichen Belastungen. Es ist auch wahrscheinlich, dass die Degenerationsrate als Folge der körperlichen Anforderungen der Arbeit zunimmt.

 

Anatomie und Biomechanik des Halses

Der muskuloskelettale Teil des Halses besteht aus sieben Wirbelkörpern, sechs Bandscheiben (bestehend aus Knorpel), Bändern, die diese zusammenhalten und mit dem Schädel und der Brustwirbelsäule verbinden, und Muskeln, die die Wirbelsäule umgeben. Obwohl jedes Gelenk der Halswirbelsäule einen sehr begrenzten Bewegungsbereich hat, kann der Hals mit einem relativ großen Bewegungsbereich gebeugt, gestreckt, gedreht und gekippt werden (siehe Tabelle 1). Bei normaler aufrechter Körperhaltung und geradeaus gerichtetem Blick liegt der Schwerpunkt von Kopf und Nacken eigentlich vor dem Stützzentrum und muss daher durch die dorsale, also hinter den Wirbelkörpern liegende Muskulatur ausgeglichen werden . Wenn der Kopf nach vorne geneigt wird, ist mehr Muskelkraft erforderlich, um den Kopf auszubalancieren, und wenn die Vorwärtsneigung des Kopfs über längere Zeiträume beibehalten wird, kann sich eine erhebliche Muskelermüdung entwickeln. Neigen und Beugen des Kopfes führt neben Muskelermüdung zu einer verstärkten Kompression der Bandscheiben, was degenerative Prozesse beschleunigen kann.

Tabelle 1. Normaler und zulässiger Bewegungsbereich (ROM) für längeres Fahren in Grad, für den Kopf.

 

Normal1

Zulässig2 für längeres Fahren

Seitliche Biegung

45

-

Twist

60

0. - 15

Flexion

45

0. - 25

Erweiterung

-45

0 – –5

1 Amerikanische Akademie für orthopädische Chirurgen 1988.
2 Hanson 1987

Auch die den Nacken umgebenden Muskeln sind bei der Armarbeit aktiv, um den Schulter-Arm-Komplex zu stabilisieren. Der Trapezius und mehrere andere Muskeln haben ihren Ursprung an der Halswirbelsäule und erstrecken sich nach unten / außen, um an der Schulter anzusetzen. Diese Muskeln sind häufig der Ort von Funktionsstörungen und Störungen, insbesondere bei statischen oder sich wiederholenden Arbeitsaufgaben, bei denen die Arme hochgehoben und die Sicht fixiert ist.

Die den Hals stabilisierenden Strukturen sind sehr robust, was dem Schutz des Nervengewebes innerhalb des Wirbelkanals und der aus den Zwischenwirbelöffnungen austretenden Nerven dient, die den Hals, die obere Extremität und den oberen Teil des Brustkorbs versorgen. Die Bandscheiben, die angrenzenden Teile der Wirbelkörper und die Facettengelenke der Zwischenwirbellöcher sind häufig Ort degenerativer Veränderungen, die Druck auf die Nerven ausüben und deren Raum verengen können. (Siehe Abbildung 1).

Abbildung 1. Schematische Darstellung eines Querschnitts von drei der unteren Halswirbelkörper (1) mit Bandscheiben; (2) intervertebrale Foramina; (3) und Nervenwurzeln; (4) von der Seite gesehen.

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Wie in der Einleitung erwähnt, sind Symptome wie Schmerzen, Schmerzen und Beschwerden im Nacken sehr häufig. Je nach verwendeten Kriterien und Untersuchungsmethode variieren die Prävalenzraten für Nackenerkrankungen. Wird eine postalische Anfrage oder ein Interview mit Fokus auf Muskel-Skelett-Erkrankungen durchgeführt, ist die Prävalenz von Erkrankungen in der Regel höher als bei einer gründlichen Abklärung, die auch eine körperliche Untersuchung beinhaltet. Daher sollten Vergleiche zwischen Gruppen nur angestellt werden, wenn die gleiche Untersuchungstechnik verwendet wurde. Abbildung 2 zeigt die Ein-Jahres-Prävalenzzahlen für eine repräsentative Stichprobe der isländischen Bevölkerung, die eine postalische Anfrage beantwortet hat, den sogenannten „Nordic“-Fragebogen zu Muskel-Skelett-Erkrankungen (Kuorinka et al. 1987). Nackenprobleme (Schmerzen, Schmerzen oder Beschwerden) waren die dritthäufigsten (38 % Durchschnitt für die gesamte Stichprobe), nach Schulter- (43 %) und Kreuzproblemen (56 %). Nackenbeschwerden traten bei Frauen häufiger auf als bei Männern, und es gab einen Anstieg der Prävalenz bis zum Alter von 25 bis 30 Jahren, als sich die Raten stabilisierten; im Alter von 50 bis 55 Jahren gingen sie wieder etwas zurück. In einer repräsentativen Stichprobe von 200 Männern und Frauen aus Stockholm im Alter von 16 bis 65 Jahren betrug die 12-Monats-Prävalenz etwa 30 % bei den Männern und 60 % bei den Frauen. Die Erfahrung von kürzlich aufgetretenen Nackenschmerzen mit einer Dauer von mindestens einem Monat wurde bei 22 % einer Bevölkerungsstichprobe in Göteborg, Schweden, festgestellt – wiederum als dritthäufigste nach Schulter- und Kreuzschmerzen eingestuft.

Abbildung 2. 1000-Monats-Prävalenz von Symptomen von Nackenbeschwerden einer Zufallsstichprobe der isländischen Bevölkerung (n=XNUMX)

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Risikofaktoren bei der Arbeit

Nackenerkrankungen sind in bestimmten Berufsgruppen deutlich häufiger. Unter Verwendung des nordischen Fragebogens (Kuorinka et al. 1987) haben die schwedischen arbeitsmedizinischen Dienste Daten aus mehreren Berufen zusammengestellt. Die Ergebnisse zeigen, dass das Risiko von Nackenbeschwerden (Schmerzen, Schmerzen oder Beschwerden) bei Bedienern von Bildschirmgeräten (VDU), Nähmaschinenbedienern, Näherinnen und Arbeitern in der Elektronikmontage sehr hoch ist, mit einer 12-Monats-Prävalenz von mehr als 60 %. Darüber hinaus geben bis zu einem Drittel der Betroffenen auch an, dass sich die Beschwerden auf ihr Arbeitsleben auswirken, entweder zu einer Krankschreibung oder zu einem Wechsel des Arbeitsplatzes oder der Arbeitsaufgabe.

Epidemiologische Studien zu Nacken- und Schultererkrankungen wurden überprüft, und die verschiedenen Studien wurden nach Art der Exposition (repetitive Arbeit bzw. Arbeit über Schulterhöhe) zusammengefasst. Weichteilerkrankungen des Nackens, wie Nackenverspannungen und andere Myalgien, waren bei einer Reihe von beruflichen Tätigkeiten wie Dateneingabe, Maschinenschreiben, Scherenherstellung, Lampenmontage und Filmrollen erheblich erhöht.

Degenerative Erkrankungen der Bandscheiben des Halses sind häufiger bei Bergleuten, Zahnärzten und Arbeitern in der Fleischindustrie (Hagberg und Wegman 1987).

Körperhaltung

Längeres Beugen, Strecken, seitliches Beugen und Verdrehen des Halses führt zu Muskelermüdung und kann zu chronischen Muskelverletzungen und degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule führen. Die Muskelaktivität, die erforderlich ist, um dem Gewicht des Kopfes entgegenzuwirken Vorwärtsflexion des Nackens nimmt mit dem Flexionswinkel zu, wie in Abbildung 3 gezeigt. Müdigkeit und Schmerzen sind bei Nackenflexion üblich, wenn längere Arbeit verrichtet wird. Wenn der Kopf bis zum äußersten Bewegungsbereich nach vorne geneigt wird, wird die Hauptlast von den Muskeln auf die Bänder und Gelenkkapseln übertragen, die die Halswirbelsäule umgeben. Es wurde berechnet, dass bei maximaler Beugung der gesamten Halswirbelsäule das von Kopf und Hals auf die Bandscheibe zwischen dem siebten Hals- und dem ersten Brustwirbelkörper ausgeübte Drehmoment um den Faktor 3.6 erhöht wird. Solche Haltungen führen innerhalb von nur etwa 15 Minuten zu Schmerzen, und normalerweise muss die Haltung aufgrund starker Schmerzen innerhalb von 15 bis 60 Minuten normalisiert werden. Haltungen, bei denen der Hals für längere Zeit – mehrere Stunden – nach vorne gebeugt ist, sind bei Montagearbeiten in der Industrie, bei Bildschirmarbeit und bei Verpackungs- und Inspektionsaufgaben mit schlecht gestalteten Arbeitsplätzen üblich. Solche Haltungen werden häufig durch einen Kompromiss zwischen der Notwendigkeit, mit den Händen zu arbeiten, ohne die Arme hochzuheben, und der gleichzeitigen Notwendigkeit einer visuellen Kontrolle verursacht. Einen Überblick über die Mechanismen, die von Muskelermüdung zu Verletzungen führen, finden Sie im begleitenden Artikel „Muskeln“.

Abbildung 3. Prozentsatz der maximalen Nackenstreckungskraft, die bei zunehmender Nackenneigung (Flexion) erforderlich ist.

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Erweiterung des Nackens über längere Zeit, wie bei Überkopfarbeiten im Baugewerbe, kann für die Muskulatur vor der Halswirbelsäule sehr ermüdend sein. Besonders beim Tragen von schwerer Schutzausrüstung wie Schutzhelmen kann das Drehmoment, das den Kopf nach hinten kippt, hoch sein.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiederholte Bewegungen

Wiederholte Bewegungen der Hände erhöhen die Anforderungen an die Stabilisierung des Nacken- und Schulterbereichs und erhöhen damit das Risiko von Nackenbeschwerden. Faktoren wie hohe Anforderungen an Geschwindigkeit und Präzision der Bewegungen sowie hohe Anforderungen an den Kraftaufwand der Hände implizieren noch größere Anforderungen an die Stabilisierung der proximalen Körperregionen. Wiederholte Bewegungen des Kopfes sind seltener. Schnelle und wiederholte Wechsel zwischen visuellen Zielen werden normalerweise durch Augenbewegungen erreicht, es sei denn, der Abstand zwischen den beobachteten Objekten ist ziemlich groß. Dies kann beispielsweise an großen Computerarbeitsplätzen vorkommen.

Vibration

Lokale Vibrationen der Hände, wie z. B. beim Arbeiten mit Bohrmaschinen und anderen vibrierenden Handmaschinen, werden entlang des Arms übertragen, aber der Anteil, der bis in den Schulter-Nacken-Bereich übertragen wird, ist vernachlässigbar. Das Halten eines vibrierenden Werkzeugs kann jedoch Muskelkontraktionen in den proximalen Schulter-Nacken-Muskeln hervorrufen, um die Hand und das Werkzeug zu stabilisieren, und kann dadurch eine ermüdende Wirkung auf den Nacken ausüben. Die Mechanismen und die Prävalenz solcher vibrationsinduzierten Beschwerden sind wenig bekannt.

Arbeitsorganisation

Arbeitsorganisation wird in diesem Zusammenhang definiert als die Verteilung von Arbeitsaufgaben über die Zeit und zwischen Arbeitnehmern, die Dauer von Arbeitsaufgaben sowie die Dauer und Verteilung von Ruhezeiten und Pausen. Die Dauer der Arbeits- und Ruhephasen hat einen tiefgreifenden Einfluss auf die Ermüdung und Erholung des Gewebes. Es wurden nur wenige spezifische Studien zur Wirkung der Arbeitsorganisation auf Nackenerkrankungen durchgeführt. In einer großen epidemiologischen Studie in Schweden wurde festgestellt, dass eine Bildschirmarbeit von mehr als vier Stunden pro Tag mit erhöhten Raten von Nackensymptomen assoziiert war (Aronsson, Bergkvist und Almers 1992). Diese Ergebnisse wurden später in anderen Studien bestätigt.

Psychologische und soziale Faktoren

Zusammenhänge zwischen psychischen und sozialen Faktoren am Arbeitsplatz und Erkrankungen der Nackenregion wurden in mehreren Studien nachgewiesen. Besonders Faktoren wie wahrgenommener psychischer Stress, schlechte Kontrolle der Arbeitsorganisation, schlechte Beziehungen zum Management und zu Arbeitskollegen und hohe Anforderungen an Genauigkeit und Arbeitsgeschwindigkeit wurden hervorgehoben. Diese Faktoren wurden in Querschnittsstudien mit einem erhöhten Risiko (bis zu zweifach) von Erkrankungen in Verbindung gebracht. Der Mechanismus ist wahrscheinlich eine Zunahme der Spannung im Trapezius und anderen Muskeln, die den Hals umgeben, als Teil einer allgemeinen „Stress“-Reaktion. Da gut kontrollierte Längsschnittstudien rar sind, ist noch unklar, ob diese Faktoren ursächlich oder verschlimmernd sind. Darüber hinaus treten häufig schlechte psychologische und soziale Bedingungen in Jobs auf, die auch durch längere ungünstige Körperhaltungen gekennzeichnet sind.

Individuelle Faktoren

Als Faktoren, die das Ansprechen beeinflussen können, werden individuelle Merkmale wie Alter, Geschlecht, Muskelkraft und -ausdauer, körperliche Fitness, Körpergröße, Persönlichkeit, Intelligenz, Freizeitgewohnheiten (Bewegung, Rauchen, Alkohol, Ernährung) und Vorerkrankungen des Bewegungsapparates diskutiert körperliche und psychosoziale Belastungen. Das Alter als Risikofaktor wurde oben diskutiert und ist in Abbildung 2 dargestellt.

Frauen berichten in der Regel über eine höhere Prävalenz von Nackensymptomen als Männer. Die wahrscheinlichste Erklärung ist, dass die Exposition sowohl gegenüber körperlichen als auch psychosozialen Risikofaktoren bei Frauen höher ist als bei Männern, beispielsweise bei der Arbeit mit Bildschirmen, der Montage von Kleinteilen und dem Maschinennähen.

Studien mit anderen Muskelgruppen als denen des Nackens weisen nicht konsequent darauf hin, dass eine geringe statische Kraft ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Erkrankungen impliziert. Zur Nackenmuskulatur liegen keine Daten vor. In einer kürzlich durchgeführten Studie einer zufälligen Bevölkerung von Stockholm, niedrig Ausdauer bei Nackenstreckung war schwach mit der späteren Entwicklung von Nackenbeschwerden assoziiert (Schüldt et al. 1993). Ähnliche Ergebnisse wurden für Erkrankungen des unteren Rückens berichtet.

In einer Längsschnittstudie in Schweden war der Persönlichkeitstyp ein Risikofaktor für die Entwicklung von Schulter-Nacken-Erkrankungen (Hägg, Suurküla und Kilbom 1990). Diejenigen Mitarbeiter, die eine Typ-A-Persönlichkeit hatten (z. B. ehrgeizig und ungeduldig waren), entwickelten schwerwiegendere Probleme als andere, und diese Assoziationen standen nicht im Zusammenhang mit der individuellen Produktivität.

Über den Zusammenhang zwischen anderen individuellen Merkmalen und Nackenerkrankungen ist wenig bekannt.

abwehr

Arbeitsplatzgestaltung

Der Arbeitsplatz sollte so organisiert sein, dass der Kopf nicht über die in Tabelle 1 angegebenen Grenzen des zulässigen Bewegungsbereichs hinaus statisch gebeugt, gestreckt oder verdreht wird. Hin und wieder Bewegungen, die innerhalb der Grenzen des normalen Bewegungsbereichs liegen Bewegung sind akzeptabel, ebenso wie die gelegentliche Bewegung zu den einzelnen Extremen. Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass die Belastung der Nackenmuskulatur bei einem leicht nach hinten geneigten Rumpf geringer ist als bei einer geraden aufrechten Körperhaltung, die wiederum besser ist als bei einem nach vorne geneigten Rumpf (Schüldt 1988).

Die Einrichtung des Arbeitsplatzes und die Positionierung des Arbeitsobjekts erfordert eine sorgfältige Überlegung und einen Kompromiss zwischen den Anforderungen an eine optimale Kopf- und Schulter-Arm-Haltung. Üblicherweise wird das Arbeitsobjekt etwas unterhalb der Ellbogenhöhe positioniert, was jedoch zu einer hohen Belastung der Nackenmuskulatur führen kann (z. B. bei Montagearbeiten). Dies erfordert individuell einstellbare Arbeitsplätze.

Visuelle Belastung erhöht die Spannung der Nackenmuskulatur, daher sollte auf die Beleuchtung und die Kontraste des Arbeitsplatzes sowie auf die Lesbarkeit von Informationen auf Bildschirmen und auf gedrucktem Material geachtet werden. Für die Bildschirmarbeit sollte der Betrachtungsabstand auf etwa 45 bis 50 cm und der Betrachtungswinkel auf 10 bis 20 Grad optimiert werden. Mit Hilfe einer Brille soll die Sicht des Arbeiters optimiert werden.

Arbeitsorganisation

Bei Arbeiten mit statischer Belastung des Nackens, wie z. B. bei Montage- und Dateneingabearbeiten am Bildschirm, sollten häufig Pausen eingelegt werden, um sich von Ermüdung zu erholen. In einigen Gemeinden wurden Empfehlungen ausgesprochen, eine Pause von etwa 10 Minuten pro Stunde einzuführen und die Bildschirmarbeit auf maximal vier Stunden pro Tag zu beschränken. Wie oben ausgeführt, ist die wissenschaftliche Grundlage für diese Empfehlungen in Bezug auf den Hals relativ schwach.

Klinische Merkmale und Behandlung von Nackenerkrankungen

Schmerzhafte Weichteilerkrankungen

Nackenverspannungen und andere Myalgien

Die häufigste Lokalisation für Nackenverspannungen und andere Myalgien liegt im oberen Teil des M. trapezius, oft sind aber auch andere vom Nacken ausgehende Muskeln gleichzeitig betroffen. Symptome sind Nackensteifigkeit und Schmerzen bei der Arbeit und im Ruhezustand. Häufig wird eine übermäßige Muskelermüdung auch bei kurzzeitiger und geringer Belastung wahrgenommen. Die Muskulatur ist druckschmerzhaft und oft lassen sich bei der Palpation „Tender Points“ finden. Nackenverspannungen treten häufig bei Tätigkeiten mit längerer statischer Belastung von Nacken und Schultern auf. Die mikroskopische Untersuchung des Gewebes hat Veränderungen in der Muskelmorphologie gezeigt, aber die Mechanismen sind unvollständig verstanden und betreffen wahrscheinlich sowohl die Blutzirkulation als auch die Nervenregulation.

Akuter Torticollis

Dieser Zustand akuter Schmerzen und Nackensteifigkeit kann durch plötzliches Drehen des Kopfes und Strecken des gegenüberliegenden Armes hervorgerufen werden. Manchmal kann kein provozierendes Ereignis identifiziert werden. Es wird angenommen, dass ein akuter Torticollis durch Belastung und teilweise Rupturen der Bänder des Halses verursacht wird. Normalerweise lassen die Schmerzen und Steifheit innerhalb einer Woche nach Ruhe, externer Unterstützung des Nackens (Kragen) und muskelentspannenden Medikamenten nach.

Degenerative Erkrankungen

Akute Erkrankung (Bandscheibenvorfall)

Die Degeneration der Halswirbelsäule betrifft die Bandscheiben, die selbst bei leichten Belastungen einen Teil ihrer Widerstandskraft verlieren. Ein Bandscheibenvorfall mit Extrusion seines Inhalts oder Ausbeulung kann Nervengewebe und Blutgefäße seitlich und hinter der Bandscheibe gefährden. Eine akute degenerative Erkrankung der Bandscheibe ist die Kompression der Nervenwurzeln, die sich vom Rückenmark aus erstrecken und den Hals, die Arme und den oberen Brustkorb versorgen. Je nach Stärke der Kompression (Bandscheibe zwischen XNUMX. und XNUMX. Halswirbel, XNUMX. und XNUMX. usw.) treten akute sensorische und motorische Symptome aus den von den Nerven versorgten Regionen auf. Die Abklärung akuter Hals-Arm-Beschwerden umfasst eine gründliche neurologische Untersuchung zur Klärung der Höhe eines möglichen Bandscheibenvorfalls und eine einfache Röntgenuntersuchung, meist ergänzt durch CT und MRT.

Chronische Erkrankungen (zervikale Spondylose und zervikales Syndrom)

Bei der Degeneration der Halswirbelsäule handelt es sich um eine Verengung der Bandscheibe, die Bildung neuer Knochen (sog. Osteophyten), die sich von den Rändern des Halswirbels aus erstrecken, und um eine Verdickung der Bänder wie bei einer akuten Erkrankung. Wenn sich Osteophyten in die Foramina ausbreiten, können sie die Nervenwurzeln komprimieren. Spondylose ist die Bezeichnung für die radiologischen Veränderungen am Hals. Manchmal sind diese Veränderungen mit chronischen lokalen Symptomen verbunden. Radiologische Veränderungen können ohne schwerwiegende Symptome fortschreiten und umgekehrt. Symptome sind in der Regel Schmerzen im Nackenbereich, die sich manchmal bis in den Kopf- und Schulterbereich ausdehnen, sowie eingeschränkte Beweglichkeit. Immer wenn Nervenwurzeln komprimiert sind, die Diagnose zervikales Syndrom wird genutzt. Symptome des zervikalen Syndroms sind Schmerzen im Nacken, eingeschränkte Beweglichkeit des Nackens und sensorische und motorische Symptome von der Seite der komprimierten Nervenwurzel. Symptome wie verminderte Berührungsempfindlichkeit, Taubheitsgefühl, Kribbeln und verminderte Kraft treten häufig in Hand und Arm auf. Daher ähneln die Symptome denen, die bei einem akuten Bandscheibenvorfall auftreten, aber normalerweise ist der Beginn langsamer und die Schwere kann je nach externer Arbeitsbelastung schwanken. Sowohl zervikale Spondylose als auch zervikales Syndrom sind in der Allgemeinbevölkerung verbreitet, insbesondere bei älteren Personen. Das Risiko einer zervikalen Spondylose ist in Berufsgruppen mit anhaltend hoher biomechanischer Belastung der Halsstrukturen erhöht, wie Bergleute, Zahnärzte und Arbeiter in der Fleischindustrie.

Traumatische Erkrankungen (Schleudertrauma)

Bei Auffahrunfällen wird der Kopf (sofern nicht durch eine Stütze von hinten eingeschränkt) mit hoher Geschwindigkeit und großer Wucht nach hinten gekippt. Bei weniger schweren Unfällen kann es nur zu partiellen Muskelrissen kommen, während bei schweren Unfällen die Muskeln und Bänder vor der Halswirbelsäule ernsthaft geschädigt und auch Nervenwurzeln geschädigt werden können. Die schwersten Fälle treten auf, wenn die Halswirbel ausgerenkt sind. Schleudertrauma-Verletzungen müssen sorgfältig untersucht und behandelt werden, da lang anhaltende Symptome wie Kopfschmerzen bestehen bleiben können, wenn die Verletzung nicht richtig behandelt wird.

 

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