Mittwoch, Februar 16 2011 23: 44

Unterarm, Handgelenk und Hand

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Tenosynovitis und Peritendinitis

Handgelenk- und Fingerstrecker und -beuger

Im Handgelenk und in der Hand sind die Sehnen von Sehnenscheiden umgeben, bei denen es sich um röhrenförmige Strukturen handelt, die Flüssigkeit enthalten, um die Sehne zu schmieren und zu schützen. Man spricht von einer Entzündung der Sehnenscheide Sehnenscheidenentzündung. Entzündung der Stelle, wo der Muskel auf die Sehne trifft, wird als bezeichnet Bauchfellentzündung Der Ort der Tenosynovitis am Handgelenk liegt im Bereich der Sehnenscheide im Handgelenk, und der Ort der Peritendinitis liegt oberhalb des Bereichs der Sehnenscheide im Unterarm. Insertionstendinitis bezeichnet eine Entzündung der Sehne an der Stelle, wo sie auf den Knochen trifft (Abbildung 1).

Abbildung 1. Die Muskel-Sehnen-Einheit.

MUS110F1

Die Terminologie für die Erkrankungen der Sehne und ihrer angrenzenden Strukturen wird oft locker verwendet, und manchmal wurde „Tendinitis“ für alle schmerzhaften Zustände im Unterarm-Handgelenk-Hand-Bereich verwendet, unabhängig von der Art des klinischen Erscheinungsbildes. In Nordamerika wurde eine Sammeldiagnose „kumulative Traumastörung“ (CTD) für alle Weichteilerkrankungen der oberen Extremitäten verwendet, von denen angenommen wird, dass sie durch wiederholte Handbewegungen verursacht, ausgelöst oder verschlimmert werden. In Australien und einigen anderen Ländern wurde die Diagnose „Repetitive Strain Injury“ (RSI) oder „Overuse Injury“ verwendet, während in Japan das Konzept „Occupational Cervicobrachial Disorder“ (OCD) Weichteilerkrankungen des Obermaterials abdeckt Glied. Zu den beiden letztgenannten Diagnosen gehören auch Schulter-Nacken-Erkrankungen.

Das Auftreten von Tenosynovitis oder Peritendinitis ist je nach Art der Arbeit sehr unterschiedlich. Hohe Inzidenzen wurden typischerweise bei Arbeitern in der verarbeitenden Industrie wie Arbeitern in der Lebensmittelverarbeitung, Metzgern, Verpackern und Monteuren gemeldet. Einige neuere Studien zeigen, dass selbst in modernen Industrien hohe Inzidenzraten bestehen, wie in Tabelle 1 gezeigt. Sehnenerkrankungen treten häufiger auf der Rückseite als auf der Beugeseite des Handgelenks auf. Schmerzen in den oberen Extremitäten und andere Symptome sind auch bei anderen Arten von Aufgaben, wie z. B. der modernen Tastaturarbeit, weit verbreitet. Die klinischen Symptome, die Tastaturarbeiter zeigen, sind jedoch selten mit Tenosynovitis oder Peritendinitis vereinbar.

Tabelle 1. Inzidenz von Tenosynovitis/Peritendinitis in verschiedenen Populationen.

Studienpopulation

Preis pro 100

Personenjahre

Referenz

700 Moskauer Teepacker

40.5

Obolenskaja und Goljanitzki 1927

12,000 Autofabrikarbeiter

0.3

Thompsonet al. 1951

7,600 Arbeiter verschiedener Berufe

0.4

Kiwi 1982

102 männliche Fleischer

12.5

Kurppa et al. 1991

107 Wurstmacherinnen

16.8

Kurppa et al. 1991

118 Packerinnen

25.3

Kurppa et al. 1991

141 Männer in nicht anstrengenden Jobs

0.9

Kurppa et al. 1991

197 Frauen in nicht anstrengenden Berufen

0.7

Kurppa et al. 1991

 

Häufiges Wiederholen von Arbeitsbewegungen und hohe Kraftbeanspruchung der Hand sind starke Risikofaktoren, insbesondere wenn sie zusammen auftreten (Silverstein, Fine und Armstrong 1986). Allgemein akzeptierte Werte für akzeptable Wiederholungshäufigkeit und Gewaltanwendung existieren jedoch noch nicht (Hagberg et al. 1995). Die Ungewohntheit handintensiver Arbeiten, sei es als neue Arbeitskraft oder nach einer Abwesenheit vom Arbeitsplatz, erhöht das Risiko. Abweichende oder gebeugte Haltungen des Handgelenks bei der Arbeit und niedrige Umgebungstemperaturen wurden ebenfalls als Risikofaktoren angesehen, obwohl die epidemiologischen Beweise dafür schwach sind. Tenosynovitis und Peritendinitis treten in jedem Alter auf. Es gibt Hinweise darauf, dass Frauen anfälliger sind als Männer (Silverstein, Fine und Armstrong 1986). Dies war jedoch schwierig zu untersuchen, da sich die Aufgaben in vielen Branchen zwischen Frauen und Männern so stark unterscheiden. Tenosynovitis kann auf eine bakterielle Infektion zurückzuführen sein, und einige systemische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis und Gicht sind oft mit Tenosynovitis verbunden. Über andere individuelle Risikofaktoren ist wenig bekannt.

Bei einer Sehnenscheidenentzündung schmerzt der Sehnenscheidenbereich, insbesondere an den Sehnenscheidenenden. Die Bewegungen der Sehne sind eingeschränkt oder blockiert, und es besteht eine Greifschwäche. Die Symptome sind morgens oft am schlimmsten und die Funktionsfähigkeit verbessert sich nach einiger Aktivität. Der Bereich der Sehnenscheide ist bei Palpation empfindlich, und es können druckschmerzhafte Knoten gefunden werden. Das Beugen des Handgelenks verstärkt den Schmerz. Der Bereich der Sehnenscheide kann auch geschwollen sein, und das Vor- und Zurückbeugen des Handgelenks kann zu Crepitationen oder Knistern führen. Bei einer Bauchfellentzündung ist oft eine typische spindelförmige Schwellung auf der Rückseite des Unterarms sichtbar.

Tenosynovitis der Beugesehnen an der palmaren Seite des Handgelenks kann zu einem Einklemmen des Nervus medianus führen, wenn er durch das Handgelenk verläuft, was zu einem Karpaltunnelsyndrom führt.

Die Pathologie in einem akuten Stadium der Krankheit ist gekennzeichnet durch die Ansammlung von Flüssigkeit und einer Substanz namens Fibrin in der Sehnenscheide bei Tenosynovitis und im Paratenon und zwischen den Muskelzellen bei Peritendinitis. Später wird Zellwachstum bemerkt (Moore 1992).

Es sollte betont werden, dass eine Sehnenscheidenentzündung oder Peritendinitis, die klinisch als beruflich identifizierbar ist, nur in einem geringen Anteil der Fälle von Handgelenks- und Unterarmschmerzen in der arbeitenden Bevölkerung gefunden wird. Die Mehrheit der Arbeiter sucht zunächst einen Arzt auf, wobei das Symptom Druckschmerz als einziger klinischer Befund auftritt. Es ist nicht vollständig bekannt, ob die Pathologie bei solchen Zuständen der bei Tenosynovitis oder Peritendinitis ähnlich ist.

Bei der Prävention von Tenosynovitis und Peritendinitis sollten stark repetitive und kraftvolle Arbeitsbewegungen vermieden werden. Neben der Beachtung der Arbeitsmethoden bestimmen auch arbeitsorganisatorische Faktoren (Menge und Tempo der Arbeit, Pausen und Arbeitsrotation) die lokale Belastung der oberen Extremität, und die Möglichkeit, durch Beeinflussung dieser Faktoren Variabilität in die Arbeit einzuführen, sollte in Betracht gezogen werden sowie. Neue Arbeitnehmer und Arbeitnehmer, die aus einem Urlaub oder von wechselnden Aufgaben zurückkehren, sollten schrittweise an sich wiederholende Arbeiten gewöhnt werden.

Bei Industriearbeitern mit handintensiven Aufgaben beträgt die typische Dauer des Krankenstands aufgrund von Tenosynovitis oder Peritendinitis etwa zehn Tage. Die Prognose von Tenosynovitis und Peritendinitis ist normalerweise gut, und die meisten Arbeitnehmer können ihre früheren Arbeitsaufgaben wieder aufnehmen.

De-Quervain-Tenosynovitis

De Quervain-Tenosynovitis ist eine stenosierende (oder einengende) Tenosynovitis der Sehnenscheiden der Muskeln, die den Daumen an der Außenseite des Handgelenks strecken und abduzieren. Der Zustand tritt in der frühen Kindheit und in jedem Alter später auf. Es kann bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern. Als ursächliche Faktoren wurden verlängerte repetitive Bewegungen des Handgelenks und stumpfe Traumata vorgeschlagen, dies wurde jedoch nicht epidemiologisch untersucht.

Zu den Symptomen gehören lokale Schmerzen am Handgelenk und Griffschwäche. Der Schmerz kann manchmal bis in den Daumen oder bis in den Unterarm reichen. Beim Abtasten an der Einschnürungsstelle besteht Druckschmerzhaftigkeit und eventuell eine Verdickung. Manchmal kann eine knotige Verdickung sichtbar sein. Das Beugen des Handgelenks in Richtung des kleinen Fingers mit in der Handfläche gebeugtem Daumen (Finkelstein-Test) verschlimmert typischerweise die Symptome. Einige Fälle zeigen ein Auslösen oder Einrasten beim Bewegen des Daumens.

Zu den krankhaften Veränderungen gehören verdickte äußere Schichten der Sehnenscheiden. Die Sehne kann eingeengt sein und eine Erweiterung über die Einschnürungsstelle hinaus aufweisen.

Stenosierende Tenosynovitis der Finger

Die Sehnenscheiden der Beugesehnen der Finger werden durch straffe Bänder, sog Riemenscheiben . Die Umlenkrollen können sich verdicken und die Sehne kann eine noduläre Schwellung jenseits der Umlenkrolle aufweisen, was zu einer stenosierenden Tenosynovitis führt, die oft von einer schmerzhaften Blockierung oder Auslösung des Fingers begleitet wird. Abzugsfinger oder Abzugsdaumen wurden verwendet, um solche Zustände zu bezeichnen.

Die Ursachen des Schnappfingers sind weitgehend unbekannt. Einige Fälle, die in der frühen Kindheit auftreten, sind wahrscheinlich angeboren, andere scheinen nach einem Trauma aufzutreten. Es wurde postuliert, dass der Abzugsfinger durch sich wiederholende Bewegungen verursacht wird, aber es wurden keine epidemiologischen Studien durchgeführt, um dies zu testen.

Die Diagnose basiert auf lokaler Schwellung, eventueller knotiger Verdickung und Einrasten oder Blockieren. Der Zustand tritt häufig in der Handfläche auf Höhe der Mittelhandköpfchen (Knöchel) auf, kann aber auch an anderen Stellen und an mehreren Stellen auftreten.

Arthrose

Die Prävalenz radiologisch nachweisbarer Osteoarthrose im Handgelenk und in der Hand ist in der Normalbevölkerung unter 40 Jahren selten und bei Männern häufiger als bei Frauen (Kärkkäinen 1985). Nach dem 50. Lebensjahr ist Handarthrose bei Frauen häufiger als bei Männern. Schwere körperliche Arbeit mit und ohne Exposition gegenüber niederfrequenten (unter 40 Hz) Vibrationen wurde, wenn auch nicht durchgängig, mit einer übermäßigen Prävalenz von Osteoarthrose im Handgelenk und in der Hand in Verbindung gebracht. Bei höheren Vibrationsfrequenzen wurde von keiner übermäßigen Gelenkpathologie berichtet (Gemne und Saraste 1987).

Osteoarthrose des ersten Gelenks zwischen Daumenbasis und Handgelenk (Karpometakarpalgelenk) tritt ziemlich häufig in der Allgemeinbevölkerung auf und ist häufiger bei Frauen als bei Männern. Arthrose tritt weniger häufig an den Fingerknöcheln (Metacarpophalangealgelenken) auf, mit Ausnahme des Metacarpophalangealgelenks des Daumens. Die Ätiologie dieser Störungen ist nicht bekannt.

Osteoarthrotische Veränderungen sind häufig in den Gelenken, die der Fingerkuppe am nächsten sind (distalen Interphalangealgelenke der Finger), bei denen die altersangepasste Prävalenz von radiologisch nachweisbaren Veränderungen (leicht bis schwer) in verschiedenen Fingern zwischen 9 und 16 % bei Männern und 13 und 22 % variiert 55% unter den Frauen einer normalen Bevölkerung. Distale interphalangeale Osteoarthrose kann durch klinische Untersuchung als knötchenförmige Auswüchse an den Gelenken, Heberden-Knoten genannt, nachgewiesen werden. In einer schwedischen Bevölkerungsstudie unter 5-jährigen Frauen und Männern wurden Heberden-Knoten bei 28 % der Männer und 1989 % der Frauen entdeckt. Die meisten Probanden zeigten Veränderungen an beiden Händen. Das Vorhandensein von Heberden-Knoten zeigte eine Korrelation mit schwerer körperlicher Arbeit (Bergenudd, Lindgärde und Nilsson XNUMX).

Als mögliche ursächliche Faktoren für Handgelenks- und Handarthrose werden Gelenkbelastungen im Zusammenhang mit dem Umgang mit Werkzeugen, sich wiederholende Bewegungen der Hand und des Arms möglicherweise zusammen mit geringfügigen Traumatisierungen, Belastungen der Gelenkoberflächen in extremen Haltungen und statische Arbeit angesehen. Obwohl die Arthrose nicht als spezifisch für niederfrequente Vibrationen angesehen wird, können die folgenden Faktoren ebenfalls eine Rolle spielen: Schädigung des Gelenkknorpels durch Stöße des Werkzeugs, zusätzliche Gelenkbelastung verbunden mit einer vibrationsinduzierten Erhöhung des Bedarfs an Gelenkstabilisierung , der tonische Vibrationsreflex und ein stärkerer Griff am Werkzeuggriff, der induziert wird, wenn die Berührungsempfindlichkeit durch Vibration verringert wird (Gemne und Saraste 1987).

Zu den Symptomen der Arthrose gehören Schmerzen bei Bewegung im Anfangsstadium, später auch in Ruhe. Eine Bewegungseinschränkung im Handgelenk beeinträchtigt die Arbeitstätigkeit oder andere Aktivitäten des täglichen Lebens nicht merklich, wohingegen eine Arthrose der Fingergelenke das Greifen beeinträchtigen kann.

Um Arthrose vorzubeugen, sollten Werkzeuge entwickelt werden, die helfen, schwere körperliche Arbeit zu minimieren. Vibrationen von Werkzeugen sollten ebenfalls minimiert werden.

Kompartmentsyndrom

Die Muskeln, Nerven und Blutgefäße im Unterarm und in der Hand befinden sich in bestimmten Kompartimenten, die durch Knochen, Membranen und anderes Bindegewebe begrenzt sind. Das Kompartmentsyndrom bezeichnet einen Zustand, bei dem der intrakompartimentelle Druck ständig oder wiederholt auf ein Niveau erhöht wird, bei dem die Kompartimentstrukturen verletzt werden können (Mubarak 1981). Dies kann nach einem Trauma wie einer Fraktur oder einer Quetschverletzung des Arms auftreten. Das Kompartmentsyndrom nach starker Muskelanstrengung ist eine bekannte Erkrankung der unteren Extremität. Einige Fälle von Belastungskompartmentsyndrom im Unterarm und in der Hand wurden ebenfalls beschrieben, obwohl die Ursache dieser Zustände nicht bekannt ist. Weder sind allgemein anerkannte Diagnosekriterien noch Indikationen für die Behandlung definiert. Die betroffenen Arbeiter hatten in der Regel handintensive Arbeit, obwohl keine epidemiologischen Studien zum Zusammenhang zwischen Arbeit und diesen Krankheiten veröffentlicht wurden.

Zu den Symptomen des Kompartmentsyndroms gehören Verspannungen der Fasziengrenzen des Kompartments, Schmerzen bei Muskelkontraktion und später auch in Ruhe sowie Muskelschwäche. Bei der klinischen Untersuchung ist der Kompartimentbereich empfindlich, schmerzt bei passiver Dehnung, und es kann eine verminderte Empfindlichkeit in der Verteilung der durch das Kompartiment verlaufenden Nerven vorliegen. Intrakompartimentäre Druckmessungen während Ruhe und Aktivität sowie nach Aktivität wurden verwendet, um die Diagnose zu bestätigen, aber es besteht keine vollständige Übereinstimmung mit normalen Werten.

Der intrakompartimentelle Druck steigt, wenn das Volumen des Inhalts in der starren Kompartiment zunimmt. Es folgt ein Anstieg des venösen Blutdrucks, eine Abnahme der arteriellen und venösen Blutdruckdifferenz, was wiederum die Durchblutung des Muskels beeinflusst. Darauf folgen anaerobe Energieerzeugung und Muskelverletzungen.

Die Prävention des Belastungskompartmentsyndroms umfasst die Vermeidung oder Einschränkung der Aktivität, die die Symptome verursacht, auf ein tolerierbares Maß.

Ulnaris-Thrombose (Hypothenar-Hammer-Syndrom)

Die Arteria ulnaris kann im Guyon-Kanal an der Innenseite (ulnar) der Handfläche beschädigt werden und eine nachfolgende Thrombose und Okklusion des Gefäßes erleiden. Eine Anamnese wiederholter Traumata an der ulnaren Seite der Handfläche (Höhe des Hypothenars), wie z. B. intensives Hämmern oder die Verwendung des Höckers des Hypothenars als Hammer, ist der Erkrankung häufig vorausgegangen (Jupiter und Kleinert 1988).

Zu den Symptomen gehören Schmerzen und Krämpfe sowie Kälteunverträglichkeit des vierten und fünften Fingers. Neurologische Beschwerden wie Schmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln können ebenfalls vorhanden sein, die Leistungsfähigkeit der Muskulatur ist jedoch in der Regel normal. Bei der klinischen Untersuchung können Kühle und Weißwerden des vierten und fünften Fingers sowie Ernährungsveränderungen der Haut beobachtet werden. Der Allen-Test ist normalerweise positiv, was darauf hinweist, dass nach dem Komprimieren der Radialarterie kein Blut über die Ulnararterie zur Handfläche fließt. Eine tastbare Raumforderung kann in der Hypothenarregion gefunden werden.

Dupuytrens Kontraktur

Die Dupuytren-Kontraktur ist eine fortschreitende Verkürzung (Fibrose) der Palmarfaszie (Bindegewebe, das die Beugesehnen der Finger verbindet) der Hand, was zu einer dauerhaften Kontraktur der Finger in einer Beugehaltung führt. Es ist eine häufige Erkrankung bei Menschen nordeuropäischer Herkunft, von der etwa 3 % der Gesamtbevölkerung betroffen sind. Die Prävalenz der Krankheit ist bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen und kann bei Männern über 20 bis zu 60 % betragen. Die Dupuytren-Kontraktur wird mit Epilepsie, Typ-1-Diabetes, Alkoholkonsum und Rauchen in Verbindung gebracht. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Vibrationsexposition durch handgehaltene Werkzeuge und der Dupuytren-Kontraktur. Das Vorhandensein der Krankheit wurde auch mit Einzelverletzungen und schwerer körperlicher Arbeit in Verbindung gebracht. Einige Beweise sprechen für einen Zusammenhang zwischen schwerer körperlicher Arbeit und der Dupuytren-Kontraktur, während die Rolle einer einzelnen Verletzung nicht ausreichend berücksichtigt wurde (Liss und Stock 1996).

Die fibrotische Veränderung erscheint zunächst als Knoten. Später verdickt und verkürzt sich die Faszie und bildet eine sehnenartige Befestigung an der Ziffer. Im weiteren Verlauf drehen sich die Finger in eine permanente Flexion. Der fünfte und vierte Finger sind normalerweise zuerst betroffen, aber andere Finger können auch betroffen sein. Knöchelpolster können auf der Rückseite der Ziffern gesehen werden.

Handgelenk- und Handganglien

Ein Ganglion ist ein weicher, mit Flüssigkeit gefüllter kleiner Sack; Ganglien stellen die Mehrheit aller Weichteiltumoren der Hand dar. Ganglien sind häufig, obwohl die Prävalenz in Populationen nicht bekannt ist. In klinischen Populationen zeigten Frauen eine höhere Prävalenz als Männer, und sowohl Kinder als auch Erwachsene waren vertreten. Über die Ursachen von Ganglien gibt es Kontroversen. Einige halten sie für angeboren, während andere glauben, dass akute oder wiederholte Traumata eine Rolle in ihrer Entwicklung spielen. Auch über den Entstehungsprozess bestehen unterschiedliche Meinungen (Angelides 1982).

Die typischste Lokalisation des Ganglions ist an der Außenseite der Rückseite des Handgelenks (dorsoradiales Ganglion), wo es sich als weiche, deutlich sichtbare Formation präsentieren kann. Ein kleineres dorsales Ganglion ist möglicherweise nicht wahrnehmbar, ohne das Handgelenk deutlich zu beugen. Das volare Handgelenksganglion (am palmaren Aspekt des Handgelenks) befindet sich typischerweise an der Außenseite der Sehne des radialen Beugers des Handgelenks. Das dritte häufig vorkommende Ganglion befindet sich an der Umlenkrolle der Fingerbeugesehnenscheide auf Höhe der Fingerknöchel. Ein volares Handgelenksganglion kann zu einem Einklemmen des N. medianus im Handgelenk führen, was zu einem Karpaltunnelsyndrom führt. In seltenen Fällen kann ein Ganglion im Ulnarkanal (Guyon-Kanal) in der inneren Handfläche lokalisiert sein und eine Einklemmung des N. ulnaris verursachen.

Zu den Symptomen von Handgelenksganglien gehören lokale Schmerzen, die typischerweise bei Anstrengung und abweichenden Haltungen des Handgelenks auftreten. Die Ganglien in der Handfläche und den Fingern schmerzen normalerweise beim Greifen.

Störungen der motorischen Kontrolle der Hand (Schreibkrampf)

Zittern und andere unkontrollierte Bewegungen können Handfunktionen stören, die eine hohe Präzision und Kontrolle erfordern, wie z. B. Schreiben, Zusammenbau kleiner Teile und Spielen von Musikinstrumenten. Die klassische Form der Störung ist Schreibkrampf . Die Häufigkeit des Schreibkrampfes ist nicht bekannt. Sie betrifft beide Geschlechter und scheint in der dritten, vierten und fünften Dekade üblich zu sein.

Die Ursachen des Schreibkrampfes und der damit verbundenen Störungen sind nicht vollständig geklärt. Eine erbliche Veranlagung wurde vermutet. Die Zustände gelten heute als eine Form der aufgabenspezifischen Dystonie. (Dystonien sind eine Gruppe von Erkrankungen, die durch unwillkürliche anhaltende Muskelkontraktionen gekennzeichnet sind, die Verdrehungen und sich wiederholende Bewegungen oder abnormale Körperhaltungen verursachen.) Pathologische Anzeichen einer Gehirnerkrankung wurden bei Patienten mit Schreibkrampf nicht berichtet. Elektrophysiologische Untersuchungen haben eine abnorm verlängerte Aktivierung der am Schreiben beteiligten Muskeln und eine übermäßige Aktivierung der nicht direkt an der Aufgabe beteiligten Muskeln gezeigt (Marsden und Sheehy 1990).

Beim Schreibkrampf treten unmittelbar oder kurz nach Beginn des Schreibens meist schmerzlose Muskelkrämpfe auf. Die Finger, das Handgelenk und die Hand können anormale Haltungen einnehmen, und der Stift wird oft mit übermäßiger Kraft gegriffen. Der neurologische Status kann normal sein. In einigen Fällen wird eine erhöhte Spannung oder ein Zittern des betroffenen Arms beobachtet.

Einige der Probanden mit Schreibkrampf lernen mit der nicht dominanten Hand zu schreiben, und ein kleiner Teil von ihnen entwickelt auch einen Krampf in der nicht dominanten Hand. Eine spontane Heilung des Schreibkrampfes ist selten.

 

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