Primäre Fibromyalgie

Die Ursache der Fibromyalgie ist nicht bekannt. Einige Patienten assoziieren Trauma und Infektionen mit der Entwicklung von Symptomen, aber es gibt keine eindeutigen Beweise für solche auslösenden Ereignisse. Es ist jedoch bekannt, dass viele Faktoren die bestehenden Symptome verschlimmern. Kaltes, feuchtes Wetter, geistige Störungen, körperlicher oder seelischer Stress und auch körperliche Inaktivität wurden alle mit Fibromyalgie in Verbindung gebracht (Wolfe 1986).

Ein Hauptmerkmal ist, dass Patienten morgens müde aufwachen. Ein abnormaler Serotoninstoffwechsel ist sowohl mit der für diese Patienten typischen Schlafstörung als auch mit der verringerten Schmerzschwelle verbunden (Goldberg 1987).

Die Symptome der Fibromyalgie beginnen schleichend mit anhaltenden großflächigen muskuloskelettalen Schmerzen, multiplen Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, Steifheit, vom untersuchenden Arzt nicht beobachteter subjektiver Schwellung der Finger, nicht erholsamem Schlaf und Muskelschmerzen nach Belastung. Etwa ein Drittel der Patientinnen haben zusätzliche Symptome wie Reizdarmsyndrom, Spannungskopfschmerz, prämenstruelles Syndrom, Taubheitsgefühl und Kribbeln in den Extremitäten, Mund- und Augentrockenheit und Verengung der Blutgefäße in den Fingern bei Kälteeinwirkung (Raynaud-Morbus Phänomen).

Typischerweise hat ein Patient mit Fibromyalgie eine Vielzahl von Symptomen, die, mit Ausnahme von Tender Points, keine objektiven Gegenstücke haben. Fibromyalgie verläuft chronisch. Die meisten Patienten haben weiterhin Symptome mit unterschiedlicher Intensität. Komplette Remission ist eine Ausnahme. Bei der primären Fibromyalgie sind keine Laborzeichen vorhanden, die auf eine entzündliche Arthritis hinweisen. Patienten mit entzündlicher Arthritis (z. B. rheumatoider Arthritis) können auch fibromyalgische Symptome haben, in diesem Fall der Begriff sekundäre Fibromyalgie wird angewandt.

Es gibt keinen Test für Fibromyalgie. Die Diagnose einer Fibromyalgie basiert auf der Anamnese des Patienten und auf der klinischen Beobachtung von Tender Points (Abbildung 1). Die Prävalenz der Fibromyalgie in der Allgemeinbevölkerung beträgt 0.5 bis 1 %. Die meisten (75 bis 90 %) der Patienten sind Frauen, normalerweise zwischen 25 und 45 Jahre alt; Kinder sind selten betroffen.

Abbildung 1. Tenderpoint-Stellen bei Fibromyalgie.

Das American College of Rheumatology hat Kriterien für die Klassifizierung von Fibromyalgie festgelegt (Abbildung 2).

Abbildung 2. Die Kriterien des American College of Rheumatology 1990 für die Diagnose von Fibromyalgie.

Diagnose

Andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen müssen ausgeschlossen werden. Weit verbreitete Schmerzen müssen mindestens drei Monate lang bestehen. Außerdem müssen an 11 der 18 in Abbildung 1 gezeigten Tenderpoints Schmerzen auftreten, wenn sie mit dem Finger eines Untersuchers gedrückt werden.

Rheumatoide Arthritis

Etwa 1 % der erwachsenen Bevölkerung leidet an rheumatoider Arthritis. Der Krankheitsbeginn liegt in der Regel im Alter von 30 bis 50 Jahren, wobei Frauen ein dreifach höheres Risiko haben als Männer. Die Prävalenz der Krankheit nimmt in älteren Bevölkerungsgruppen zu.

Die Ursache der rheumatoiden Arthritis ist nicht bekannt. Sie wird nicht vererbt, aber genetische Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung der Krankheit. Neben einem oder mehreren genetischen Faktoren wird angenommen, dass einige umweltbedingte auslösende Faktoren eine Rolle bei der Pathogenese spielen, und virale oder bakterielle Infektionen werden stark vermutet.

Rheumatoide Arthritis beginnt normalerweise schleichend. Typischerweise hat der Patient eine leichte Schwellung der kleinen Fingergelenke und eine Empfindlichkeit der Füße, die sich symmetrisch manifestiert. Wenn zum Beispiel Gelenke auf der einen Seite betroffen sind, ist es wahrscheinlich, dass die gleichen Gelenke auf der anderen Seite betroffen sind. Steifheit der Hände und Füße am Morgen ist ein Hauptsymptom. Der Patient ist oft müde und kann leichtes Fieber haben. Zu den Labormerkmalen gehören Anzeichen einer Entzündung (erhöhte Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktiver Proteinspiegel) und häufig eine leichte Anämie. Etwa 70 % der Patienten haben zirkulierenden Rheumafaktor (Autoantikörper gegen Immunglobuline der IgG-Klasse). In frühen Fällen ist die radiologische Untersuchung von Händen und Füßen oft normal, aber später entwickeln die meisten Patienten radiologische Anzeichen einer Gelenkzerstörung (Erosionen). Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis basiert auf einer Mischung aus klinischen, Labor- und radiologischen Befunden (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3. Kriterien für die Diagnose von rheumatoider Arthritis.

Differenzialdiagnostisch problematisch sind vor allem degenerative Gelenkerkrankungen der Hände, Arthritis nach Infektionen, Spondylarthropathien und einige seltene Bindegewebserkrankungen (Guidelines 1992).

Die Patientenaufklärung zur Entlastung der Gelenke, die Verwendung ergonomischer Hilfsmittel, gutes Schuhwerk und die richtige Behandlung von Infektionen bilden die Grundlage für vorbeugende Maßnahmen. Behandlungsrichtlinien sind in Tabelle 1 angegeben.

Tabelle 1. Richtlinien für die Behandlung von rheumatoider Arthritis

Spondylarthropathien

Epidemiologie und Ätiologie

Zu den Spondylarthropathien gehören typische Krankheitsbilder wie Spondylitis ankylosans und einige Formen von Arthritiden im Zusammenhang mit Psoriasis, mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder mit bakteriellen Infektionen im Urogenitaltrakt oder im Darm (sogenannte reaktive Arthritis). Die Krankheiten sind weit verbreitet. Die Prävalenz der chronischsten Form, der ankylosierenden Spondylitis, in der westlichen Bevölkerung schwankt zwischen 0.1 und 1.8 % (Gran und Husby 1993). Es wird geschätzt, dass drei neue Fälle von transienter Arthritis wie reaktiver Arthritis im Vergleich zu einem Patienten mit ankylosierender Spondylitis jährlich in einer Bevölkerung von 10,000 auftreten. Die meisten Patienten, die eine Spondylarthropathie entwickeln, sind junge Erwachsene zwischen 20 und 40 Jahren. Es gibt Hinweise darauf, dass der mittlere Beginn der Symptome bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis zunimmt (Calin et al. 1988).

Spondylarthropathien haben eine starke genetische Komponente, da ein Großteil der Patienten einen vererbten genetischen Marker, HLA-B27, trägt. Die Häufigkeit dieses Markers liegt bei etwa 7 bis 15 % in der westlichen Bevölkerung; 90 bis 100 % der Patienten mit ankylosierender Spondylitis und 70 bis 90 % der Patienten mit reaktiver Arthritis sind HLA-B27-positiv. Auf Bevölkerungsebene sind die meisten Probanden mit diesem Marker jedoch gesund. Daher wird angenommen, dass exogene Faktoren zusätzlich zur genetischen Anfälligkeit für die Entwicklung der Krankheit benötigt werden. Solche auslösenden Faktoren sind bakterielle Infektionen im Urogenitaltrakt oder im Darm (Tabelle 2), Hautläsionen und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Der Beweis für Infektionen ist am direktesten im Fall von reaktiver Arthritis. Salmonelleninfektionen nehmen stark zu, als Folge davon ist mit einer Zunahme der Fälle mit Gelenkkomplikationen zu rechnen. Landwirtschaft und Geflügel können die Quellen dieser Infektionen sein. Was Yersinia-Infektionen betrifft, so beherbergen Schweine Yersinia-Bakterien in ihren Mandeln. Es wurde vermutet, dass das Schlachten mit anschließender Lagerung der Fleischprodukte in der Kälte zur Verbreitung von Infektionen beim Menschen beiträgt. Bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis lassen sich jedoch in der Regel keine vorangegangenen Infektionen als auslösendes Ereignis nachweisen. Jüngste Ergebnisse konzentrierten sich jedoch auf die Feststellung, dass Patienten mit ankylosierender Spondylitis häufig eine asymptomatische chronische Darmentzündung haben, die als auslösender Faktor oder als beitragender Entzündungsherd zur Chronifizierung der Krankheit dienen könnte.

Tabelle 2. Infektionen, von denen bekannt ist, dass sie reaktive Arthritis auslösen

Anzeichen und Symptome

Periphere Arthritis ist asymmetrisch, betrifft große Gelenke und hat eine Vorliebe für untere Extremitäten. Die Patienten haben oft auch entzündliche Kreuzschmerzen, die nachts schlimmer werden und durch Bewegung gelindert werden, nicht durch Ruhe. Typisch ist eine Neigung zur Entzündung des Sehnen-Knochen-Übergangs (Enthesiopathie), die sich als Schmerzen unter der Ferse oder im Fersenbein am Ansatz der Achillessehne äußern kann. Neben Entzündungen in den Gelenken und an Bänderansätzen können Patienten auch entzündliche Symptome an Augen (Iritis oder Konjunktivitis), Haut (Psoriasis, Hautläsionen an Handflächen, Fußsohlen oder Beinverhärtung) und manchmal am Herzen haben.

Nachfolgend sind die diagnostischen Kriterien für eine Spondylarthropathie aufgeführt (Dougados et al. 1991).

Entzündliche Rückenschmerzen

or

Gelenkentzündung (Synovitis):

• asymmetrisch
• Vorliebe für niedrige Extremitäten

und

mindestens eines der folgenden:

• positive Familienanamnese für Spondylarthropathie
• Psoriasis
• entzündlicher Darmerkrankung
• Gesäßschmerzen wechseln von einer Seite zur anderen
• Schmerzen am Übergang zwischen Sehne und Knochen (Enthesiopathie).

Patienten mit ankylosierender Spondylitis haben Rückenschmerzen, die nachts schlimmer werden, und Druckempfindlichkeit zwischen der Wirbelsäule und dem Becken an den Iliosakralgelenken. Sie können eine eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule mit Brustspannen haben. Ein Drittel der Patienten hat periphere Arthritis und Enthesiopathie. Der Eckpfeiler der Diagnose der ankylosierenden Spondylitis ist das Vorhandensein von radiologischen Veränderungen in den Iliosakralgelenken; es gibt einen Platzverlust zwischen den Gelenken und knöcherne Auswüchse. Solche Änderungen tragen zur diagnostischen Genauigkeit von Patienten mit Spondylarthropathie bei, sind aber nur im Fall von ankylosierender Spondylitis notwendig.

Gicht

Epidemiologie und Ätiologie

Gicht ist eine Stoffwechselerkrankung, die die häufigste Ursache für entzündliche Arthritis bei Männern ist. Die Prävalenz bei Erwachsenen variiert zwischen 0.2 und 0.3 pro 1000 und beträgt 1.5 % bei erwachsenen Männern. Die Prävalenz von Gicht nimmt mit dem Alter und mit steigenden Serumharnsäurespiegeln zu.

Hyperurikämie (hoher Harnsäurespiegel im Serum) ist ein Risikofaktor. Dazu beitragende Faktoren sind chronische Nierenerkrankungen, die zu Niereninsuffizienz führen, Bluthochdruck, die Einnahme von Diuretika, hoher Alkoholkonsum, Bleiexposition und Fettleibigkeit. Gichtanfälle werden durch Übersättigung der Gelenkflüssigkeit mit Harnsäure ausgelöst; die ausgefällten Kristalle reizen das Gelenk mit der Entwicklung einer akuten Arthritis.

Anzeichen und Symptome

Der natürliche Verlauf der Gicht verläuft in mehreren Stadien von asymptomatischer Hyperurikämie über akute Gichtarthritis, asymptomatische Perioden bis hin zur chronischen tophaeösen Gicht (Knötchengicht).

Akute Gichtarthritis manifestiert sich oft als akute Entzündung in einem Gelenk, meist an der Basis des großen Zehs. Das Gelenk ist sehr empfindlich, geschwollen und sehr schmerzhaft; es ist oft rot. Der akute Anfall kann spontan innerhalb von Tagen abklingen. Unbehandelt können wiederholte Attacken auftreten, die bei einigen Patienten (in den Folgejahren) andauern, so dass der Patient eine chronische Arthritis entwickelt. Bei diesen Patienten können Uratablagerungen in den Ohrspiralen, an den Ellbogen oder an den Achillessehnen beobachtet werden, wo sie subkutane tastbare Massen (Tophi) bilden.

Infektiöse Arthritis

Epidemiologie und Ätiologie

Bei Kindern entwickelt sich die infektiöse Arthritis oft bei einem zuvor gesunden Kind, aber Erwachsene haben oft einen prädisponierenden Faktor, wie Diabetes, chronische Arthritis, die Anwendung von Glukokortikosteroiden oder eine immunsuppressive Therapie, frühere Injektionen oder ein Trauma im Gelenk. Auch Patienten mit Endoprothesen sind anfällig für Infektionen im operierten Gelenk.

Bakterien sind meistens die Ursache von infektiöser Arthritis. Bei immunsupprimierten Patienten können Pilze gefunden werden. Obwohl eine bakterielle Infektion im Gelenk selten ist, ist es sehr wichtig, sie zu erkennen, da die Infektion, wenn sie nicht behandelt wird, das Gelenk schnell zerstört. Die Mikroben können durch Zirkulation (septische Infektion), durch direktes Eindringen in die Wunde oder während einer Gelenkinjektion oder aus einem angrenzenden Infektionsherd in das Gelenk gelangen.

Anzeichen und Symptome

In einem typischen Fall hat ein Patient eine akute Gelenkentzündung, meist in einem einzigen Gelenk, die schmerzhaft, heiß, rot und bewegungsempfindlich ist. Es gibt allgemeine Symptome einer Infektion (Fieber, Schüttelfrost) und Laborhinweise auf eine akute Entzündung. Die Gelenksaspiration ist trüb, und bei der mikroskopischen Untersuchung ist eine große Anzahl weißer Blutkörperchen zu sehen, mit positiver Färbung und Bakterienkulturen. Der Patient kann Anzeichen eines anderen Infektionsherds haben, wie z. B. eine Lungenentzündung.

Osteoporose

Epidemiologie und Ätiologie

Die Knochenmasse nimmt von der Kindheit bis zur Adoleszenz zu. Frauen gewinnen 15 % weniger Knochendichte als Männer. Sie ist zwischen 20 und 40 Jahren am höchsten, danach nimmt sie stetig ab. Osteoporose ist ein Zustand, bei dem die Knochenmasse abnimmt und die Knochen anfällig für Brüche werden. Osteoporose ist eine der Hauptursachen für Morbidität bei älteren Menschen. Die wichtigste Manifestation sind Lenden- und Hüftfrakturen. Etwa 40 % der Frauen, die das 70. Lebensjahr vollendet haben, haben Knochenbrüche erlitten.

Die maximale Knochenmasse wird durch genetische Faktoren beeinflusst. Bei Frauen nimmt die Knochenmasse nach der Menopause ab. Die Abnahme der Knochenmasse ist bei Männern weniger ausgeprägt als bei Frauen. Neben Östrogenmangel beeinflussen auch andere Faktoren die Geschwindigkeit des Knochenabbaus und die Entstehung von Osteoporose. Dazu gehören körperliche Inaktivität, geringe Menge an Kalzium in der Ernährung, Rauchen, Kaffeekonsum und niedriges Körpergewicht. Die Anwendung einer systemischen Kortikosteroidtherapie ist auch mit einem erhöhten Risiko für Osteoporose verbunden.

Anzeichen und Symptome

Osteoporose kann asymptomatisch sein. Andererseits ist die deutlichste Manifestation von Osteoporose ein Knochenbruch, typischerweise der der Hüfte, der Wirbel (Wirbelsäule) und des Handgelenks. Hüft- und Handgelenksfrakturen sind normalerweise die Folge eines Sturzes, aber Wirbelfrakturen können sich schleichend nach einem Bagatelltrauma entwickeln. Der Patient hat Rückenschmerzen, Kyphose und Höhenverlust.

Knochenkrebs

Epidemiologie und Ätiologie

Primäre maligne Knochentumoren sind selten. Sie treten am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. Das Osteosarkom ist der häufigste bösartige Knochentumor. Sie wird am häufigsten in der zweiten Lebensdekade beobachtet und kann bei älteren Erwachsenen sekundär zu einer Knochenerkrankung (Morbus Paget) führen. Auch das Ewing-Sarkom wird meist bei Kindern beobachtet, die destruktive Veränderungen im Becken oder an den langen Knochen aufweisen. Bösartige Tumore, die vom Knorpel ausgehen (Chondrosarkom), können in vielen Knorpelarealen auftreten. Bei Erwachsenen sind maligne Knochenläsionen häufig metastasierend (dh die primäre maligne Erkrankung befindet sich irgendwo anders im Körper).

Die meisten bösartigen Primärtumoren haben keine bekannte Ätiologie. Jedoch wurden Morbus Paget des Knochens, Osteomyelitis, Osteonekrose und Strahlenschädigung mit bösartiger Transformation in Verbindung gebracht. Knochenmetastasen sind häufig bei Primärtumoren von Brust, Lunge, Prostata, Niere oder Schilddrüse.

Anzeichen und Symptome

Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Schwellungen treten bei Patienten mit Osteosarkom auf. Neben Knochenschmerzen haben Patienten mit Ewing-Sarkom häufig systemische Symptome wie Fieber, Unwohlsein und Schüttelfrost. Chondrosarkome können je nach Lokalisation des Tumors und seinen histologischen Details unterschiedliche Symptome verursachen.

Osteomyelitis

Epidemiologie und Ätiologie

Osteomyelitis ist eine Knocheninfektion, die normalerweise bakteriell ist, aber durch Pilze oder Viren verursacht werden kann. Bei einem ansonsten gesunden Menschen ist Osteomyelitis ein seltenes Ereignis, aber bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder rheumatoider Arthritis kann sich die Infektion im Körper über den Blutkreislauf oder durch direktes Eindringen in die Knochen ausbreiten. Bei Kindern ist der bevorzugte Ort für die Ausbreitung der Schaft der Röhrenknochen, aber bei Erwachsenen ist die Infektion oft in der Wirbelsäule. Ein Herd, von dem aus sich eine Infektion über den Blutstrom oder durch direktes Eindringen ausbreiten kann, penetrierendes oder stumpfes Trauma, frühere orthopädische Eingriffe (Einsetzen einer Prothese) können alle durch eine Osteomyelitis kompliziert werden.

Anzeichen und Symptome

Akute Knocheninfektionen der Röhrenknochen gehen mit Fieber, Schüttelfrost und Knochenschmerzen einher. Spinale Osteomyelitis kann vagere Symptome mit fortschreitenden Schmerzen und leichtem Fieber verursachen. Infektionen im Bereich einer Prothese verursachen Schmerzen und Druckempfindlichkeit beim Bewegen des operierten Gelenks.

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