Die Erwerbstätigkeit von Frauen nimmt weltweit zu. Beispielsweise sind fast 70 % der Frauen in den Vereinigten Staaten während ihrer überwiegend gebärfähigen Jahre (im Alter von 20 bis 34 Jahren) außer Haus beschäftigt. Darüber hinaus gibt es seit den 1940er Jahren einen fast linearen Trend in der Produktion synthetischer organischer Chemikalien, der eine gefährlichere Umgebung für die schwangere Arbeiterin und ihre Nachkommen geschaffen hat.

Letztendlich hängt der Fortpflanzungserfolg eines Paares von einem empfindlichen physikalisch-chemischen Gleichgewicht innerhalb und zwischen Vater, Mutter und Fötus ab. Stoffwechselveränderungen, die während einer Schwangerschaft auftreten, können die Exposition gegenüber gefährlichen Giftstoffen sowohl für die Arbeiterin als auch für das contus erhöhen. Zu diesen Stoffwechselveränderungen gehören eine erhöhte Lungenabsorption, ein erhöhtes Herzzeitvolumen, eine verzögerte Magenentleerung, eine erhöhte Darmmotilität und eine Zunahme des Körperfetts. Wie in Abbildung 1 gezeigt, kann die Exposition des Concetus je nach Entwicklungsphase – frühe oder späte Embryogenese oder Fetalperiode – unterschiedliche Auswirkungen haben.

Abbildung 1. Folgen der mütterlichen Exposition gegenüber Giftstoffen auf die Nachkommen.

Die Transportzeit einer befruchteten Eizelle vor der Einnistung beträgt zwischen zwei und sechs Tagen. In diesem frühen Stadium kann der Embryo chemischen Verbindungen ausgesetzt werden, die in die Gebärmutterflüssigkeit eindringen. Die Aufnahme von fremdenfeindlichen Verbindungen kann von degenerativen Veränderungen, einer Veränderung des blastozystischen Proteinprofils oder einem Fehlschlagen der Implantation begleitet sein. Eine Beleidigung während dieser Zeit führt wahrscheinlich zu einer spontanen Abtreibung. Basierend auf experimentellen Daten wird angenommen, dass der Embryo in diesem frühen Stadium ziemlich resistent gegenüber teratogenem Angriff ist, da die Zellen die komplexe Sequenz der chemischen Differenzierung nicht eingeleitet haben.

Die Zeit der späteren Embryogenese ist gekennzeichnet durch Differenzierung, Mobilisierung und Organisation von Zellen und Geweben zu Organrudimenten. Frühe Pathogenese kann Zelltod, fehlgeschlagene zelluläre Interaktion, reduzierte Biosynthese, beeinträchtigte morphogenetische Bewegung, mechanische Störungen, Adhäsionen oder Ödeme induzieren (Paul 1993). Zu den vermittelnden Faktoren, die die Anfälligkeit bestimmen, gehören Expositionsweg und -niveau, Expositionsmuster sowie fetaler und mütterlicher Genotyp. Äußere Faktoren wie Ernährungsmängel oder die additiven, synergistischen oder antagonistischen Wirkungen, die mit Mehrfachexpositionen verbunden sind, können die Reaktion zusätzlich beeinflussen. Ungünstige Reaktionen während der späten Embryogenese können zu spontanen Aborten, groben strukturellen Defekten, fötalem Verlust, Wachstumsverzögerung oder Entwicklungsanomalien führen.

Die fötale Periode erstreckt sich von der Embryogenese bis zur Geburt und beginnt am 54. bis 60. Gestationstag, wobei der Concetus eine Scheitel-Rum-Länge von 33 mm aufweist. Die Unterscheidung zwischen embryonaler und fötaler Periode ist etwas willkürlich. Die Fetalperiode ist entwicklungsgeschichtlich durch Wachstum, Histogenese und funktionelle Reifung gekennzeichnet. Die Toxizität kann sich durch eine Verringerung der Zellgröße und -anzahl manifestieren. Das Gehirn ist immer noch verletzungsanfällig; Die Myelinisierung ist bis nach der Geburt unvollständig. Wachstumsverzögerung, Funktionsstörungen, Unterbrechung der Schwangerschaft, Auswirkungen auf das Verhalten, translakentale Karzinogenese oder Tod können durch Toxizität während der Fetalperiode verursacht werden. Dieser Artikel diskutiert die biologischen, soziologischen und epidemiologischen Wirkungen der mütterlichen Umwelt-/beruflichen Exposition.

Embryonaler/fetaler Verlust

Die Entwicklungsstadien der Zygote, definiert in Tagen ab Ovulation (DOV), gehen vom Blastozystenstadium an den Tagen 15 bis 20 (eins bis sechs DOV), wobei die Implantation am Tag 20 oder 21 (sechs oder sieben DOV) erfolgt, bis zur Embryonalperiode von Tag 21 bis 62 (sieben bis 48 DOV) und die fötale Periode von Tag 63 (49+ DOV) bis zum festgelegten Zeitraum der Lebensfähigkeit im Bereich von 140 bis 195 Tagen. Schätzungen der Wahrscheinlichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs in einem dieser Stadien hängen sowohl von der Definition des fetalen Verlusts als auch von der Methode ab, die zur Messung des Ereignisses verwendet wird. Es besteht eine beträchtliche Variabilität in der Definition von frühem und spätem fetalem Verlust, die vom Ende der 20. Woche bis zur 28. Woche reicht. Die von der Weltgesundheitsorganisation (1977) empfohlenen Definitionen des fetalen und kindlichen Todes sind in Tabelle 1 aufgeführt. In den Vereinigten Staaten Das Gestationsalter, das die untere Grenze für Totgeburten festlegt, liegt heute allgemein bei 20 Wochen.

Tabelle 1. Definition von fetalem Verlust und Kindstod

Quelle: Weltgesundheitsorganisation 1977.

Da die Mehrheit der früh abgetriebenen Föten Chromosomenanomalien aufweisen, wurde vorgeschlagen, zu Forschungszwecken eine feinere Unterscheidung zu treffen – zwischen frühem fetalem Verlust vor der 12. Schwangerschaftswoche und späterem fetalem Verlust (Källén 1988). Bei der Untersuchung später fetaler Verluste kann es auch angebracht sein, frühe neonatale Todesfälle einzubeziehen, da die Ursache ähnlich sein kann. Die WHO definiert den frühen Neugeborenentod als den Tod eines Säuglings im Alter von sieben Tagen oder jünger und den späten Neugeborenentod als Tod zwischen sieben und 29 Tagen. In Studien, die in Entwicklungsländern durchgeführt werden, ist es wichtig, zwischen präpartalen und intrapartalen Todesfällen zu unterscheiden. Aufgrund problematischer Geburten machen Todesfälle innerhalb der Geburt einen großen Teil der Totgeburten in weniger entwickelten Ländern aus.

In einer Übersicht von Kline, Stein und Susser (1989) von neun retrospektiven oder Querschnittsstudien lagen die fetalen Verlustraten vor der 20. Schwangerschaftswoche zwischen 5.5 und 12.6 %. Bei Erweiterung der Definition auf Verluste bis zur 28. Schwangerschaftswoche variierte die fetale Verlustrate zwischen 6.2 und 19.6 %. Die Raten des fetalen Verlusts bei klinisch anerkannten Schwangerschaften in vier prospektiven Studien hatten jedoch eine relativ enge Bandbreite von 11.7 bis 14.6 % für die Schwangerschaftsdauer von u bis 28 Wochen. Diese niedrigere Rate, die in prospektiven versus retrospektiven oder Querschnittdesigns zu sehen ist, kann auf Unterschiede in den zugrunde liegenden Definitionen, die falsche Angabe von induzierten Aborten als spontan oder die falsche Klassifizierung von verzögerter oder starker Menstruation als fetaler Verlust zurückzuführen sein.

Wenn okkulte Abtreibungen oder frühe „chemische“ Verluste, die durch einen erhöhten Gehalt an humanem Choriongonadotropin (hCG) identifiziert werden, einbezogen werden, steigt die Gesamtrate der spontanen Abtreibungen dramatisch an. In einer Studie mit hCG-Methoden betrug die Inzidenz eines subklinischen Verlustes befruchteter Eizellen nach der Implantation 22 % (Wilcox et al. 1988). In diesen Studien wurde Urin-hCG mit einem immunradiometrischen Assay unter Verwendung eines Detektionsantikörpers gemessen. Der ursprünglich von Wilcox verwendete Assay verwendete einen inzwischen ausgestorbenen polyklonalen Kaninchen-Antikörper mit hoher Affinität. Neuere Studien haben einen unerschöpflichen monoklonalen Antikörper verwendet, der weniger als 5 ml Urin für Wiederholungsproben benötigt. Der einschränkende Faktor für die Verwendung dieser Assays in beruflichen Feldstudien sind nicht nur die Kosten und Ressourcen, die für die Koordinierung der Sammlung, Lagerung und Analyse von Urinproben erforderlich sind, sondern auch die benötigte große Population. In einer Studie zum frühen Schwangerschaftsverlust bei Arbeiterinnen, die Videoanzeigeterminals (VDTs) ausgesetzt waren, wurden etwa 7,000 Frauen untersucht, um eine nutzbare Population von 700 Frauen zu erhalten. Diese Notwendigkeit der zehnfachen Bevölkerungsgröße, um eine angemessene Stichprobe zu erreichen, ergibt sich aus der Verringerung der verfügbaren Anzahl von Frauen aufgrund von Altersunfähigkeit, Sterilität und der Aufnahme ausschließlich von Frauen, die entweder keine Verhütungsmittel oder relativ unwirksame Formen der Empfängnisverhütung anwenden .

Herkömmlichere Beschäftigungsstudien haben aufgezeichnete oder Fragebogendaten verwendet, um spontane Abtreibungen zu identifizieren. Zu den erfassten Datenquellen gehören Vitalstatistiken sowie Aufzeichnungen von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Ambulanzen. Die Verwendung von Aufzeichnungssystemen identifiziert nur einen Teil aller fötalen Verluste, hauptsächlich diejenigen, die nach Beginn der Schwangerschaftsvorsorge auftreten, typischerweise nach zwei bis drei ausbleibenden Perioden. Fragebogendaten werden per Post oder in persönlichen oder telefonischen Interviews erhoben. Durch die Befragung von Frauen zur Erhebung der Fortpflanzungsgeschichte ist eine vollständigere Dokumentation aller erkannten Verluste möglich. Zu den Fragen, die normalerweise in der Fortpflanzungsgeschichte enthalten sind, gehören alle Schwangerschaftsausgänge; Schwangerschaftsvorsorge; Familienanamnese von ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen; Ehegeschichte; Ernährungszustand; Gewicht nach der Schwangerschaft; Höhe; Gewichtszunahme; Konsum von Zigaretten, Alkohol und verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten; Gesundheitszustand der Mutter während und vor einer Schwangerschaft; und Exposition zu Hause und am Arbeitsplatz gegenüber physikalischen und chemischen Mitteln wie Vibrationen, Strahlung, Metallen, Lösungsmitteln und Pestiziden. Befragungsdaten zu Spontanaborten können eine wertvolle Informationsquelle sein, insbesondere wenn die Analyse solche ab der achten Schwangerschaftswoche und solche, die in den letzten 10 Jahren aufgetreten sind, umfasst.

Die wichtigsten physischen, genetischen, sozialen und umweltbedingten Faktoren im Zusammenhang mit Spontanaborten sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Um sicherzustellen, dass die beobachtete Expositions-Wirkungs-Beziehung nicht auf eine verwirrende Beziehung mit einem anderen Risikofaktor zurückzuführen ist, ist es wichtig, die Risikofaktoren zu identifizieren, die kann mit dem Ergebnis von Interesse verbunden sein. Zustände, die mit fetalem Verlust verbunden sind, schließen Syphilis, Röteln, genitale Mycolasma-Infektionen, Herpes simplex, Uterusinfektionen und allgemeine Hyperpyrexie ein. Einer der wichtigsten Risikofaktoren für einen klinisch anerkannten Spontanabort ist eine Vorgeschichte von Schwangerschaften, die mit fetalem Verlust endeten. Eine höhere Gravidität ist mit einem erhöhten Risiko verbunden, dies ist jedoch möglicherweise nicht unabhängig von einer Vorgeschichte von Spontanaborten. Es gibt widersprüchliche Interpretationen der Gravidität als Risikofaktor aufgrund ihres Zusammenhangs mit dem Alter der Mutter, der Fortpflanzungsgeschichte und der Heterogenität von Frauen auf verschiedenen Graviditätsstufen. Die Raten spontaner Abtreibungen sind bei Frauen unter 16 und über 36 Jahren höher. Nach Berücksichtigung der Schwangerschaft und einer Vorgeschichte von Fehlgeburten wurde gezeigt, dass Frauen über 40 ein doppelt so hohes Risiko für einen fetalen Verlust haben wie jüngere Frauen. Das erhöhte Risiko für ältere Frauen wurde mit einer Zunahme von Chromosomenanomalien, insbesondere Trisomie, in Verbindung gebracht. Mögliche durch den Mann vermittelte Wirkungen im Zusammenhang mit fetalem Verlust wurden kürzlich überprüft (Savitz, Sonnerfeld und Olshaw 1994). Es zeigte sich eine stärkere Beziehung zur väterlichen Exposition gegenüber Quecksilber und Anästhesiegasen sowie eine suggestive, aber widersprüchliche Beziehung zur Exposition gegenüber Blei, Gummiherstellung, ausgewählten Lösungsmitteln und einigen Pestiziden.

Tabelle 2. Faktoren, die mit einem geringen Gestationsalter und fetalem Verlust assoziiert sind

Der Beschäftigungsstatus kann unabhängig von einer spezifischen physikalischen oder chemischen Gefahr ein Risikofaktor sein und kann als Confounder bei der Bewertung der beruflichen Exposition und spontanen Abtreibung wirken. Einige Forscher gehen davon aus, dass Frauen, die erwerbstätig bleiben, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine ungünstige Schwangerschaftsgeschichte haben und infolgedessen weiter arbeiten können; andere glauben, dass diese Gruppe aufgrund höherer Einkommen und besserer Schwangerschaftsvorsorge eine von Natur aus fittere Subpopulation ist.

Angeborene Anomalien

Während der ersten 60 Tage nach der Empfängnis kann das sich entwickelnde Kind empfindlicher auf xenobiotische Giftstoffe reagieren als in jedem anderen Stadium des Lebenszyklus. Historisch gesehen beziehen sich Terata und angeborene Missbildungen auf strukturelle Defekte, die bei der Geburt bestehen und grob oder mikroskopisch, intern oder extern, erblich oder nicht erblich, einzeln oder mehrfach sein können. Angeborene Anomalien sind jedoch weiter gefasst und umfassen abnormales Verhalten, Funktion und Biochemie. Fehlbildungen können einzeln oder mehrfach auftreten; Chromosomendefekte führen im Allgemeinen zu mehreren Defekten, wohingegen einzelne Genveränderungen oder die Exposition gegenüber Umwelteinflüssen entweder einzelne Defekte oder ein Syndrom verursachen können.

Die Inzidenz von Fehlbildungen hängt vom Status des Kontus ab – Lebendgeburt, spontaner Abortus, Totgeburt. Insgesamt beträgt die Anomalierate bei spontanen Aborten etwa 19 %, eine Verzehnfachung gegenüber dem, was bei Lebendgeborenen beobachtet wird (Sheard, Fantel und Fitsimmons 1989). Bei totgeborenen Föten mit einem Gewicht von mehr als 32 g wurde eine Anomalierate von 500 % gefunden. Die Inzidenz schwerer Defekte bei Lebendgeburten beträgt etwa 2.24 % (Nelson und Holmes 1989). Die Prävalenz geringfügiger Mängel liegt zwischen 3 und 15 % (im Durchschnitt etwa 10 %). Geburtsanomalien sind mit genetischen Faktoren (10.1 %), multifaktorieller Vererbung (23 %), Uterusfaktoren (2.5 %), Zwillingsbildung (0.4 %) oder Teratogenen (3.2 %) assoziiert. Die Ursachen der verbleibenden Defekte sind unbekannt. Die Fehlbildungsraten sind bei Jungen um etwa 41 % höher als bei Mädchen, was durch die deutlich höhere Rate an Anomalien bei männlichen Geschlechtsorganen erklärt wird.

Eine Herausforderung bei der Untersuchung von Fehlbildungen ist die Entscheidung, wie Defekte für die Analyse gruppiert werden. Anomalien können nach mehreren Parametern klassifiziert werden, einschließlich Schweregrad (schwerwiegend, geringfügig), Pathogenese (Deformation, Störung), assoziiert versus isoliert, anatomisch nach Organsystem und ätiologische (z. B. chromosomale, einzelne Gendefekte oder teratogen induziert). Oft werden alle Fehlbildungen kombiniert oder die Kombination basiert entweder auf einer Major- oder Minor-Kategorisierung. Eine schwere Fehlbildung kann definiert werden als eine, die zum Tod führt, eine Operation oder medizinische Behandlung erfordert oder eine erhebliche körperliche oder psychische Behinderung darstellt. Der Grund für die Zusammenfassung von Anomalien zu großen Gruppen ist, dass die Mehrheit während der Organogenese ungefähr zur gleichen Zeit entsteht. Durch die Beibehaltung größerer Stichprobenumfänge wird also die Gesamtzahl der Fälle erhöht bei gleichzeitiger Erhöhung der statistischen Aussagekraft. Wenn jedoch der Expositionseffekt spezifisch für eine bestimmte Art von Fehlbildung ist (z. B. zentrales Nervensystem), kann eine solche Gruppierung den Effekt maskieren. Alternativ können Fehlbildungen nach Organsystemen gruppiert werden. Obwohl diese Methode eine Verbesserung sein kann, können bestimmte Defekte die Klasse dominieren, wie z. B. Varus-Deformitäten der Füße im Bewegungsapparat. Bei einer ausreichend großen Stichprobe besteht die optimale Vorgehensweise darin, die Defekte in embryologisch oder pathogenetisch homogene Gruppen einzuteilen (Källén 1988). Der Ausschluss oder Einschluss bestimmter Fehlbildungen, wie z. B. solche, die wahrscheinlich durch Chromosomenfehler, autosomal dominante Erkrankungen oder Fehlstellungen im Mutterleib verursacht werden, sollte in Betracht gezogen werden. Letztendlich muss bei der Analyse angeborener Anomalien ein Gleichgewicht zwischen der Aufrechterhaltung der Genauigkeit und der Beeinträchtigung der statistischen Aussagekraft gewahrt werden.

Eine Reihe von Umwelt- und Berufsgiften wurde mit angeborenen Anomalien bei den Nachkommen in Verbindung gebracht. Eine der stärksten Assoziationen ist der mütterliche Verzehr von mit Methylquecksilber kontaminierten Lebensmitteln, die morphologische, zentralnervöse und neurologische Verhaltensanomalien verursachen. In Japan wurde die Häufung von Fällen mit dem Verzehr von Fisch und Schalentieren in Verbindung gebracht, die mit Quecksilber aus dem Abwasser einer Chemiefabrik kontaminiert waren. Die am stärksten betroffenen Nachkommen entwickelten eine Zerebralparese. Die mütterliche Einnahme von polychlorierten Biphenylen (CBs) aus kontaminiertem Reisöl führte zu Babys mit verschiedenen Störungen, darunter Wachstumsverzögerung, dunkelbraune Hautpigmentierung, früher Zahndurchbruch, Zahnfleischhyperplasie, breite Sagittalnaht, Gesichtsödem und Exophthalmose. Berufe mit Exposition gegenüber Gemischen wurden mit einer Vielzahl von unerwünschten Folgen in Verbindung gebracht. Die Nachkommen von Frauen, die in der UL- und AER-Industrie arbeiteten, entweder in Laborarbeiten oder in Jobs, die „Umwandlungen“ oder AER-Veredelung beinhalteten, hatten ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Defekte des Zentralnervensystems, des Herzens und der Mundspalte. Frauen, die in der Industrie oder im Bauwesen mit nicht näher bezeichneten Expositionen arbeiteten, hatten eine 50%ige Zunahme von Defekten des Zentralnervensystems, und Frauen, die im Transport- und Kommunikationswesen arbeiteten, hatten ein doppelt so hohes Risiko, ein Kind mit einer Mundspalte zu bekommen. Tierärzte stellen eine einzigartige Gruppe von medizinischem Personal dar, das Anästhesiegasen, Strahlung, Verletzungen durch Tiertritte, Insektiziden und zoonotischen Krankheiten ausgesetzt ist. Obwohl kein Unterschied in der Rate spontaner Aborte oder im Geburtsgewicht der Nachkommen zwischen Tierärztinnen und Juristinnen festgestellt wurde, gab es bei Tierärzten einen signifikanten Überschuss an Geburtsfehlern (Schenker et al. 1990). Listen mit bekannten, möglichen und unwahrscheinlichen Teratogenen sind ebenso verfügbar wie Computerdatenbanken und Risikolinien, um aktuelle Informationen über potenzielle Teratogene zu erhalten (Paul 1993). Die Bewertung angeborener Anomalien in einer Berufskohorte ist jedoch aufgrund der für die statistische Aussagekraft erforderlichen großen Stichprobengröße und unserer begrenzten Fähigkeit, spezifische Expositionen zu identifizieren, die während eines engen Zeitfensters, hauptsächlich der ersten 55 Tage der Schwangerschaft, auftreten, besonders schwierig.

Klein für Gestationsalter

Unter den vielen Faktoren, die mit dem Überleben von Säuglingen zusammenhängen, ist die körperliche Unterentwicklung im Zusammenhang mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) eines der größten Risiken. Eine signifikante Gewichtszunahme des Fötus beginnt erst im zweiten Trimester. Der Concetus wiegt mit acht Wochen 1 g, mit 14 Wochen 12 g und mit 1.1 Wochen 28 kg. Danach werden bis zum Termin alle sechs Wochen weitere 1.1 kg zugenommen. Das normale Neugeborene wiegt zum Zeitpunkt der Geburt etwa 3,200 g. Das Gewicht des Neugeborenen hängt von seiner Wachstumsrate und seinem Gestationsalter bei der Geburt ab. Ein wachstumsverzögerter Säugling wird als klein für das Gestationsalter (SGA) bezeichnet. Wenn ein Kind vor der Geburt geboren wird, hat es ein reduziertes Gewicht, ist aber nicht unbedingt wachstumsverzögert. Faktoren, die mit einer Frühgeburt in Verbindung stehen, werden an anderer Stelle diskutiert, und der Schwerpunkt dieser Diskussion liegt auf dem wachstumsverzögerten Neugeborenen. Die Begriffe SGA und LBW werden synonym verwendet. Ein Säugling mit niedrigem Geburtsgewicht liegt unter 2,500 g, ein sehr niedriges Geburtsgewicht unter 1,500 g und ein extrem niedriges Geburtsgewicht unter 1,000 g (WHO 1969).

Bei der Untersuchung der Ursachen des verminderten Wachstums ist es wichtig, zwischen asymmetrischer und symmetrischer Wachstumsverzögerung zu unterscheiden. Asymmetrische Wachstumsretardierung, dh wenn das Gewicht mehr als die Skelettstruktur beeinflusst wird, ist hauptsächlich mit einem Risikofaktor verbunden, der während der späten Schwangerschaft wirkt. Andererseits dürfte eine symmetrische Wachstumsretardierung eher mit einer Ätiologie assoziiert sein, die sich über die gesamte Schwangerschaft erstreckt (Kline, Stein und Susser 1989). Der Unterschied in den Raten zwischen asymmetrischer und symmetrischer Wachstumsverzögerung wird besonders deutlich, wenn man Entwicklungs- und Industrieländer vergleicht. Die Rate der Wachstumsverzögerung in Entwicklungsländern beträgt 10 bis 43 % und ist hauptsächlich symmetrisch, wobei der wichtigste Risikofaktor schlechte Ernährung ist. In entwickelten Ländern ist die fetale Wachstumsverzögerung normalerweise viel geringer, 3 bis 8 %, und im Allgemeinen asymmetrisch mit einer multifaktoriellen Ätiologie. Daher schwankt weltweit der Anteil der Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht, die eher als intrauterin wachstumsverzögert als als Frühgeborene definiert werden, dramatisch. In Schweden und den Vereinigten Staaten beträgt der Anteil etwa 45 %, während er in Entwicklungsländern wie Indien zwischen etwa 79 und 96 % schwankt (Villar und Belizan 1982).

Studien über die Hungersnot in den Niederlanden zeigten, dass das auf das dritte Trimenon beschränkte Hungern das fötale Wachstum in einem asymmetrischen Muster unterdrückte, wobei das Geburtsgewicht hauptsächlich und der Kopfumfang am wenigsten betroffen war (Stein, Susser und Saenger 1975). Asymmetrie des Wachstums wurde auch in Studien zu Umweltbelastungen beobachtet. In einer Studie an 202 werdenden Müttern, die in Wohngebieten mit hohem Bleiexpositionsrisiko lebten, wurden pränatale mütterliche Blutproben zwischen der 28. und 1989. Schwangerschaftswoche entnommen (Bornschein, Grote und Mitchell 2.5). Die Blutbleispiegel waren sowohl mit einem verringerten Geburtsgewicht als auch mit einer verringerten Geburtslänge assoziiert, jedoch nicht mit einem Kopfumfang, nachdem andere relevante Risikofaktoren wie Schwangerschaftsdauer, sozioökonomischer Status und Alkohol- oder Zigarettenkonsum angepasst wurden. Der Nachweis von Blei im mütterlichen Blut als Faktor für die Geburtsdauer wurde ausschließlich bei kaukasischen Säuglingen beobachtet. Die Geburtslänge kaukasischer Säuglinge verringerte sich um etwa 30 cm pro logarithmischer Einheit des mütterlichen Blutbleizuwachses. Auf die Auswahl der Ergebnisvariablen sollte geachtet werden. Wenn nur das Geburtsgewicht für die Untersuchung ausgewählt worden wäre, wäre die Feststellung der Auswirkungen von Blei auf andere Wachstumsparameter möglicherweise übersehen worden. Auch wenn Kaukasier und Afroamerikaner in der obigen Analyse gepoolt worden wären, wären die unterschiedlichen Auswirkungen auf Kaukasier, möglicherweise aufgrund genetischer Unterschiede in der Speicher- und Bindungskapazität von Blei, möglicherweise übersehen worden. Ein signifikanter Confounding-Effekt wurde auch zwischen pränatalem Blutblei und mütterlichem Alter und dem Geburtsgewicht der Nachkommen nach Adjustierung für andere Kovariablen beobachtet. Die Ergebnisse zeigen, dass bei einer 20-jährigen Frau mit einem geschätzten Blutbleispiegel von etwa 2,500 mg/dl der Nachwuchs ungefähr 3,000 g wog, verglichen mit ungefähr 20 g bei einer XNUMX-jährigen Frau mit ähnlichen Bleiwerten. Die Forscher spekulierten, dass dieser beobachtete Unterschied darauf hindeuten könnte, dass ältere Frauen empfindlicher auf die zusätzliche Belastung durch Bleiexposition reagieren oder dass ältere Frauen möglicherweise eine höhere Gesamtbleibelastung durch eine größere Anzahl von Jahren der Exposition oder höhere Bleikonzentrationen in der Umgebung hatten, als sie Kinder waren. Ein weiterer Faktor kann ein erhöhter Blutdruck sein. Nichtsdestotrotz ist die wichtige Lektion, dass eine sorgfältige Untersuchung von Subpopulationen mit hohem Risiko nach Alter, Rasse, wirtschaftlichem Status, täglichen Lebensgewohnheiten, Geschlecht der Nachkommen und anderen genetischen Unterschieden erforderlich sein kann, um die subtileren Auswirkungen von Expositionen auf das fötale Wachstum zu entdecken und Entwicklung.

Risikofaktoren im Zusammenhang mit niedrigem Geburtsgewicht sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Die soziale Schicht, gemessen an Einkommen oder Bildung, bleibt ein Risikofaktor in Situationen, in denen keine ethnischen Unterschiede bestehen. Andere Faktoren, die unter sozialer Klasse oder Rasse wirken können, können Zigarettenrauchen, körperliche Arbeit, Schwangerschaftsvorsorge und Ernährung sein. Frauen im Alter zwischen 25 und 29 Jahren gebären am seltensten einen wachstumsverzögerten Nachwuchs. Mütterliches Rauchen erhöht bei starken Rauchern das Risiko für Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht um etwa 200 %. Mütterliche Erkrankungen im Zusammenhang mit LBW umfassen Plazentaanomalien, Herzerkrankungen, Viruspneumonie, Lebererkrankungen, Reeklamsie, Eklamsie, chronische Hypertonie, Gewichtszunahme und Hyeremesis. Eine ungünstige Schwangerschaftsanamnese mit fetalem Verlust, Frühgeburt oder früherem LBW-Säugling erhöht das Risiko eines aktuellen Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht um das Zwei- bis Vierfache. Ein Geburtsabstand von weniger als einem Jahr verdreifacht das Risiko, einen Nachwuchs mit niedrigem Geburtsgewicht zu bekommen. Chromosomenanomalien, die mit abnormalem Wachstum verbunden sind, umfassen das Down-Syndrom, Trisomie 18 und die meisten Missbildungssyndrome.

Das Rauchen von Zigaretten ist eines der primären Verhaltensweisen, das am unmittelbarsten mit geringeren Nachkommen in Verbindung steht. Es hat sich gezeigt, dass das Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft das Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht des Nachwuchses um das Zwei- bis Dreifache erhöht und ein Gesamtgewichtsdefizit zwischen 150 und 400 g verursacht. Nikotin und Kohlenmonoxid gelten als die wahrscheinlichsten Erreger, da beide schnell und referenziell über die Plazenta übertragen werden. Nikotin ist ein starker Vasokonstriktor, und es wurden signifikante Unterschiede in der Größe der Nabelschnurgefäße rauchender Mütter nachgewiesen. Kohlenmonoxidwerte im Zigarettenrauch reichen von 20,000 bis 60,000 m. Kohlenmonoxid hat eine 210-mal höhere Affinität zu Hämoglobin als Sauerstoff, und aufgrund der niedrigeren arteriellen Sauerstoffspannung ist der Fötus besonders gefährdet. Andere haben vorgeschlagen, dass diese Wirkungen nicht auf das Rauchen zurückzuführen sind, sondern auf Eigenschaften von Rauchern zurückzuführen sind. Sicherlich sollten Berufe mit potenzieller Kohlenmonoxidbelastung, wie z. B. solche im Zusammenhang mit ul und aer, Hochöfen, Acetylen, Brauereien, Ruß, Koksöfen, Werkstätten, organisch-chemischen Synthesizern und Erdölraffinerien, als mögliche Berufe mit hohem Risiko für schwangere Arbeitnehmerinnen angesehen werden.

Ethanol ist auch ein weit verbreitetes und erforschtes Mittel, das mit fetaler Wachstumsverzögerung (sowie mit angeborenen Anomalien) in Verbindung gebracht wird. In einer prospektiven Studie mit 9,236 Geburten wurde festgestellt, dass ein mütterlicher Alkoholkonsum von mehr als 1.6 Unzen pro Tag mit einer Zunahme von Totgeburten und wachstumsretardierten Säuglingen einherging (Kaminski, Rumeau und Schwartz 1978). Eine kleinere Säuglingslänge und ein kleinerer Kopfumfang hängen auch mit der mütterlichen Alkoholaufnahme zusammen.

Bei der Bewertung der möglichen Auswirkungen von Expositionen auf das Geburtsgewicht müssen einige problematische Aspekte berücksichtigt werden. Eine Frühgeburt sollte als mögliches vermittelndes Ergebnis in Betracht gezogen und die potenziellen Auswirkungen auf das Gestationsalter berücksichtigt werden. Darüber hinaus haben Schwangerschaften mit längerer Gestationsdauer auch eine längere Möglichkeit der Exposition. Wenn genügend Frauen bis spät in die Schwangerschaft arbeiten, kann die längste kumulative Exposition rein als Artefakt mit dem ältesten Gestationsalter und den schwersten Babys in Verbindung gebracht werden. Es gibt eine Reihe von Verfahren, die verwendet werden können, um dieses Problem zu überwinden, einschließlich einer Variante des Cox-Sterbetabellen-Regressionsmodells, das die Fähigkeit besitzt, zeitabhängige Kovariablen zu verarbeiten.

Ein weiteres Problem besteht darin, wie man ein erniedrigtes Geburtsgewicht definiert. Oft definieren Studien ein geringeres Geburtsgewicht als dichotome Variable, weniger als 2,500 g. Die Exposition muss jedoch eine sehr starke Wirkung haben, um eine drastische Gewichtsabnahme des Säuglings zu bewirken. Das als kontinuierliche Variable definierte und in einem multiplen Regressionsmodell analysierte Geburtsgewicht ist empfindlicher für die Erkennung subtiler Effekte. Der relative Mangel an signifikanten Befunden in der Literatur in Bezug auf berufliche Expositionen und SGA-Säuglinge kann in der Fachwelt durch das Ignorieren dieser Design- und Analyseprobleme verursacht werden.

Schlussfolgerungen

Studien zu unerwünschten Schwangerschaftsausgängen müssen Expositionen während eines ziemlich engen Zeitfensters charakterisieren. Wenn die Frau während eines kritischen Zeitraums wie der Organogenese an einen anderen Arbeitsplatz versetzt oder entlassen wurde, kann die Expositions-Wirkungs-Beziehung stark verändert sein. Daher muss der Prüfarzt im Vergleich zu anderen Studien zu chronischen Krankheiten, bei denen Fehler von wenigen Monaten oder sogar Jahren nur minimale Auswirkungen haben können, einen hohen Standard bei der Identifizierung der Exposition der Frau während eines kritisch kurzen Zeitraums einhalten.

Uteruswachstumsretardierung, angeborene Anomalien und Spontanaborte werden häufig in Studien zur beruflichen Exposition bewertet. Es gibt mehr als einen Ansatz, um jedes Ergebnis zu bewerten. Diese Endpunkte sind sowohl aufgrund der psychologischen als auch der finanziellen Kosten von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit. Allgemein wurde eine Nichtspezifität in den Expositions-Ergebnis-Beziehungen beobachtet, z. B. bei Exposition gegenüber Blei, Anästhesiegasen und Lösungsmitteln. Aufgrund der potenziellen Unschärfe in der Expositions-Wirkungs-Beziehung sollten Studien so konzipiert werden, dass mehrere Endpunkte bewertet werden, die mit einer Reihe möglicher Mechanismen verbunden sind.

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