Die Vereinbarkeit von Beruf und Mutterschaft ist ein wichtiges Thema der öffentlichen Gesundheit in den Industrieländern, in denen mehr als 50 % der Frauen im gebärfähigen Alter außer Haus arbeiten. Berufstätige Frauen, Gewerkschaften, Arbeitgeber, Politiker und Kliniker suchen alle nach Möglichkeiten, arbeitsbedingte ungünstige Fortpflanzungsergebnisse zu verhindern. Frauen möchten während der Schwangerschaft weiterarbeiten und empfinden möglicherweise sogar den Rat ihres Arztes zu Änderungen des Lebensstils während der Schwangerschaft als überfürsorglich und unnötig restriktiv.

Physiologische Folgen der Schwangerschaft

An dieser Stelle wäre es sinnvoll, auf einige der physiologischen Folgen einer Schwangerschaft einzugehen, die die Arbeit beeinträchtigen können.

Eine schwangere Frau macht tiefgreifende Veränderungen durch, die es ihr ermöglichen, sich an die Bedürfnisse des Fötus anzupassen. Die meisten dieser Veränderungen beinhalten die Veränderung physiologischer Funktionen, die empfindlich auf Haltungsänderungen oder körperliche Aktivität reagieren – das Kreislaufsystem, das Atmungssystem und der Wasserhaushalt. Infolgedessen können bei körperlich aktiven schwangeren Frauen einzigartige physiologische und physiopathologische Reaktionen auftreten.

Die wichtigsten physiologischen, anatomischen und funktionellen Veränderungen bei Schwangeren sind (Mamelle et al. 1982):

1. Ein Anstieg des peripheren Sauerstoffbedarfs, der zu einer Veränderung des Atmungs- und Kreislaufsystems führt. Das Tidalvolumen beginnt ab dem dritten Monat anzusteigen und kann bis zum Ende der Schwangerschaft 40 % der Re-Schwangerschaftswerte betragen. Die daraus resultierende Zunahme des Gasaustauschs kann die Gefahr des Einatmens toxischer flüchtiger Stoffe erhöhen, während eine Hyperventilation im Zusammenhang mit einem erhöhten Atemzugvolumen Kurzatmigkeit bei Anstrengung verursachen kann.
2. Das Herzzeitvolumen steigt von Beginn der Schwangerschaft an aufgrund einer Zunahme des Blutvolumens. Dies verringert die Anpassungsfähigkeit des Herzens an Belastungen und erhöht den venösen Druck in den unteren Gliedmaßen, was das Stehen über längere Zeit erschwert.
3. Anatomische Veränderungen während der Schwangerschaft, einschließlich einer Übertreibung der dorsolumbalen Lordose, einer Vergrößerung des Stützpolygons und einer Zunahme des Bauchvolumens, beeinträchtigen statische Aktivitäten.
4. Während der Schwangerschaft treten eine Vielzahl anderer funktioneller Veränderungen auf. Übelkeit und Erbrechen führen zu Müdigkeit; Tagesmüdigkeit führt zu Unaufmerksamkeit; Stimmungsschwankungen und Angstgefühle können zu zwischenmenschlichen Konflikten führen.
5. Interessant ist schließlich, dass der tägliche Energiebedarf während der Schwangerschaft dem Bedarf von zwei bis vier Stunden Arbeit entspricht.

Aufgrund dieser tiefgreifenden Veränderungen können berufliche Expositionen besondere Folgen für schwangere Frauen haben und zu ungünstigen Schwangerschaftsausgängen führen.

Epidemiologische Studien zu Arbeitsbedingungen und Frühgeburten

Obwohl es viele mögliche ungünstige Schwangerschaftsausgänge gibt, überprüfen wir hier die Daten zur Frühgeburt, definiert als die Geburt eines Kindes vor der 37. Schwangerschaftswoche. Frühgeburten sind mit niedrigem Geburtsgewicht und erheblichen Komplikationen für das Neugeborene verbunden. Es bleibt ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit und ist eine anhaltende Neubeschäftigung unter Geburtshelfern.

Als wir Mitte der 1980er Jahre mit der Forschung auf diesem Gebiet begannen, gab es in Frankreich einen relativ starken gesetzlichen Schutz der Gesundheit schwangerer Frauen, wobei der vorgeburtliche Mutterschaftsurlaub sechs Wochen vor dem Geburtstermin beginnen musste. Obwohl die Frühgeburtenrate seitdem von 10 auf 7 % gesunken ist, scheint sie sich eingependelt zu haben. Da die medizinische Prävention offenbar an die Grenzen ihrer Möglichkeiten gestoßen war, untersuchten wir Risikofaktoren, die einer sozialen Intervention zugänglich sein könnten. Unsere Hypothesen lauteten wie folgt:

• Ist Arbeit per se ein Risikofaktor für Frühgeburten?
• Sind bestimmte Berufe mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko verbunden?
• Stellen bestimmte Arbeitsbedingungen eine Gefahr für die Schwangere und den Fötus dar?
• Gibt es sozialpräventive Maßnahmen, die helfen könnten, das Risiko einer Frühgeburt zu verringern?

Unsere erste Studie, die 1977–78 in zwei Entbindungsstationen von Krankenhäusern durchgeführt wurde, untersuchte 3,400 Frauen, von denen 1,900 während der Schwangerschaft arbeiteten und 1,500 zu Hause blieben (Mamelle, Laumon und Lazar 1984). Die Frauen wurden unmittelbar nach der Entbindung befragt und gebeten, ihren Wohn- und Arbeitsalltag während der Schwangerschaft so genau wie möglich zu beschreiben.

Wir haben folgende Ergebnisse erhalten:

Arbeit an sich

Die bloße Tatsache, außer Haus zu arbeiten, kann nicht als Risikofaktor für eine Frühgeburt angesehen werden, da zu Hause bleibende Frauen eine höhere Frühgeburtenrate aufwiesen als außer Haus arbeitende Frauen (7.2 versus 5.8 %).

Arbeitsbedingungen

Eine zu lange Arbeitswoche scheint ein Risikofaktor zu sein, da die Frühgeburtenrate regelmäßig mit der Zahl der Arbeitsstunden zunahm. Beschäftigte im Einzelhandel, medizinische Sozialarbeiter, Facharbeiter und Servicekräfte waren einem höheren Frühgeburtlichkeitsrisiko ausgesetzt als Büroangestellte, Lehrer, Führungskräfte, Facharbeiter oder Vorgesetzte. Die vorzeitigen Raten in den beiden Gruppen betrugen 8.3 bzw. 3.8 %.

Tabelle 1. Identifizierte Ursachen für Ermüdung am Arbeitsplatz

Quelle: Mamelle, Laumon und Lazar 1984.

Die Aufgabenanalyse ermöglichte die Identifizierung von fünf Ursachen für berufliche Ermüdung: Körperhaltung, Arbeit mit Industriemaschinen, körperliche Arbeitsbelastung, geistige Arbeitsbelastung und das Arbeitsumfeld. Jede dieser Quellen berufsbedingter Müdigkeit stellt einen Risikofaktor für Frühgeburten dar (siehe Tabellen 1 und 2).

Tabelle 2. Relative Risiken (RR) und Fatigue-Indizes für Frühgeburten

Quelle: Mamelle, Laumon und Lazar 1984.

Die Exposition gegenüber mehreren Quellen von Müdigkeit kann zu ungünstigen Schwangerschaftsausgängen führen, wie durch den signifikanten Anstieg der Rate an Frühgeburten mit einer erhöhten Anzahl von Ursachen für Müdigkeit belegt wird (Tabelle 3). So waren 20 % der Frauen gleichzeitig mindestens drei Quellen von Müdigkeit ausgesetzt und hatten eine doppelt so hohe Frühgeburtenrate wie andere Frauen. Arbeitsmüdigkeit und übermäßig lange Arbeitswochen wirken sich kumulativ aus, so dass Frauen, die während langer Arbeitswochen stark ermüdet sind, eine noch höhere vorzeitige Rate aufweisen. Frühgeburtsraten steigen weiter, wenn die Frau auch einen medizinischen Risikofaktor hat. Die Erkennung von Berufsmüdigkeit ist daher noch wichtiger als die Erkennung medizinischer Risikofaktoren.

Tabelle 3. Relatives Frühgeburtlichkeitsrisiko nach Anzahl der Berufsmüdigkeitsindizes

Quelle: Mamelle, Laumon und Lazar 1984

Europäische und nordamerikanische Studien haben unsere Ergebnisse bestätigt, und unsere Müdigkeitsskala hat sich in anderen Umfragen und Ländern als reproduzierbar erwiesen.

In einer Fall-Kontroll-Follow-u-Studie, die einige Jahre später in Frankreich auf denselben Entbindungsstationen durchgeführt wurde (Mamelle und Munoz 1987) , waren nur zwei der fünf zuvor definierten Fatigue-Indizes signifikant mit der Frühgeburt verbunden. Zu beachten ist jedoch, dass Frauen in dieser Zeit durch arbeitsplatzbezogene Präventivmaßnahmen eine größere Sitzgelegenheit hatten und von körperlich anstrengenden Tätigkeiten abgezogen wurden. Die Fatigue-Skala blieb dennoch ein Prädiktor für Frühgeburten in dieser zweiten Studie.

In einer Studie in Montreal, Quebec (McDonald et al. 1988) wurden 22,000 schwangere Frauen nachträglich zu ihren Arbeitsbedingungen befragt. Lange Arbeitswochen, wechselnde Schichtarbeit und das Tragen schwerer Lasten zeigten deutliche Auswirkungen. Die anderen untersuchten Faktoren schienen nicht mit Frühgeburten in Zusammenhang zu stehen, obwohl es einen signifikanten Zusammenhang zwischen Frühgeburten und einer Fatigue-Skala zu geben scheint, die auf der Gesamtzahl der Fatigue-Quellen basiert.

In einer französischen retrospektiven Studie an einer repräsentativen Stichprobe von 5,000 Schwangeren wurde mit Ausnahme der Arbeit an Industriemaschinen kein signifikanter Zusammenhang zwischen Arbeitsbedingungen und Frühgeburtlichkeit gefunden (Saurel-Cubizolles und Kaminski 1987). Eine von uns inspirierte Fatigue-Skala zeigte jedoch einen signifikanten Zusammenhang mit Frühgeburten.

In den Vereinigten Staaten bestätigten Homer, Beredford und James (1990) in einer historischen Kohortenstudie den Zusammenhang zwischen körperlicher Arbeitsbelastung und einem erhöhten Risiko einer Frühgeburt. Teitelman und Mitarbeiter (1990) zeigten in einer prospektiven Studie mit 1,200 schwangeren Frauen, deren Arbeit auf der Grundlage der Berufsbeschreibung als sitzend, aktiv oder stehend eingestuft wurde, einen Zusammenhang zwischen der Arbeit im Stehen und einer Frühgeburt.

Barbara Luke und Mitarbeiter (im Druck) führten eine retrospektive Studie über US-amerikanische Krankenschwestern durch, die während der Schwangerschaft arbeiteten. Unter Verwendung unserer Berufsrisikoskala erzielte sie ähnliche Ergebnisse wie wir, nämlich einen Zusammenhang zwischen Frühgeburten und langen Arbeitswochen, Steharbeit, hoher Arbeitsbelastung und ungünstigem Arbeitsumfeld. Darüber hinaus war das Risiko einer Frühgeburt bei Frauen mit gleichzeitiger Exposition gegenüber drei oder vier Erschöpfungsquellen signifikant höher. Es sollte beachtet werden, dass diese Studie mehr als die Hälfte aller Krankenschwestern in den Vereinigten Staaten umfasste.

Es wurden jedoch widersprüchliche Ergebnisse berichtet. Dies kann auf kleine Stichprobenumfänge (Berkowitz 1981), unterschiedliche Definitionen von vorzeitig (Launer et al. 1990) und die Einstufung der Arbeitsbedingungen auf der Grundlage der Stellenbeschreibung statt der tatsächlichen Arbeitsplatzanalyse (Klebanoff, Shiono und Carey 1990) zurückzuführen sein. In einigen Fällen wurden Arbeitsplätze nur theoretisch charakterisiert, zB durch den Arbeitsmediziner und nicht durch die Frauen selbst (Peoples-Shes et al. 1991). Uns ist es wichtig, die subjektive Erschöpfung, also die Erschöpfung, wie sie von Frauen beschrieben und erlebt wird, in den Studien zu berücksichtigen.

Schließlich ist es möglich, dass die negativen Ergebnisse mit der Umsetzung von Präventivmaßnahmen zusammenhängen. Dies war der Fall in der prospektiven Studie von Ahlborg, Bodin und Hogstedt (1990), in der 3,900 aktive schwedische Frauen bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch einen selbstausgefüllten Fragebogen ausfüllten. Der einzige berichtete Risikofaktor für Frühgeburten war das mehr als 12-malige Tragen von Lasten über 50 kg pro Woche, und selbst dann war das relative Risiko von 1.7 nicht signifikant. Ahlborg selbst weist darauf hin, dass für schwangere Frauen, die ermüdende Arbeit verrichten, vorbeugende Maßnahmen in Form von Beihilfen zum Mutterschaftsurlaub und dem Recht auf weniger ermüdende Arbeit in den zwei Monaten vor dem Fälligkeitstermin eingeführt wurden. Bei Frauen, die ihre Arbeit als ermüdend und mit dem Tragen schwerer Lasten verbunden beschreiben, war der Mutterschaftsurlaub fünfmal so häufig. Ahlborg kommt zu dem Schluss, dass das Risiko einer Frühgeburt durch diese vorbeugenden Maßnahmen möglicherweise minimiert wurde.

Präventive Interventionen: Französische Beispiele

Sind die Ergebnisse ätiologischer Studien überzeugend genug, um präventive Interventionen anzuwenden und zu evaluieren? Zunächst muss die Frage beantwortet werden, ob es eine gesundheitspolitische Rechtfertigung für die Anwendung sozialpräventiver Maßnahmen gibt, die darauf abzielen, die Rate der Frühgeburten zu senken.

Anhand von Daten aus unseren bisherigen Studien haben wir den Anteil berufsbedingter Frühgeburten geschätzt. Unter der Annahme einer Frühgeburtenrate von 10 % in Populationen, die intensiver Müdigkeit ausgesetzt sind, und einer Rate von 4.5 % in nicht exponierten Populationen, schätzen wir, dass 21 % der Frühgeburten durch berufliche Faktoren verursacht werden. Die Verringerung der Ermüdung am Arbeitsplatz könnte daher dazu führen, dass ein Fünftel aller Frühgeburten bei berufstätigen Frauen in Frankreich eliminiert werden. Dies ist eine hinreichende Rechtfertigung für die Umsetzung sozialpräventiver Maßnahmen.

Welche vorbeugenden Maßnahmen können angewendet werden? Die Ergebnisse aller Studien lassen den Schluss zu, dass Arbeitszeiten reduziert, Ermüdungserscheinungen durch Arbeitsplatzumbau verringert, Arbeitspausen zugelassen und die Schwangerschaftswoche verlängert werden können. Es stehen drei kostenäquivalente Alternativen zur Verfügung:

• Reduzierung der Wochenarbeitszeit auf 30 Stunden ab der 20. Schwangerschaftswoche
• ab der 20. Schwangerschaftswoche eine monatliche Arbeitspause von einer Woche vorschreiben
• Beginn der Karenz ab der 28. Schwangerschaftswoche.

An dieser Stelle sei daran erinnert, dass die französische Gesetzgebung die folgenden vorbeugenden Maßnahmen für schwangere Frauen vorsieht:

• garantierte Beschäftigung nach der Geburt
• Verkürzung des Arbeitstages um 30 bis 60 Minuten durch Tarifverträge
• Arbeitsplatzumbau bei Schwangerschaftsunverträglichkeit
• Arbeitspausen während der Schwangerschaft, angeordnet von behandelnden Ärzten
• vorgeburtlicher Mutterschaftsurlaub sechs Wochen vor dem Geburtstermin, weitere zwei Wochen bei Komplikationen möglich
• Mutterschaftsurlaub nach der Geburt von zehn Wochen.

Eine einjährige prospektive Beobachtungsstudie mit 23,000 Frauen, die in 50 Unternehmen in der Region Rhône-Ales in Frankreich beschäftigt waren (Bertucat, Mamelle und Munoz 1987), untersuchte die Auswirkungen ermüdender Arbeitsbedingungen auf Frühgeburten. Über den Zeitraum der Studie wurden 1,150 Babys in der Studienpopulation geboren. Wir analysierten die Anpassung der Arbeitsbedingungen an eine Schwangerschaft und die Beziehung dieser Anpassungen zur Frühgeburt (Mamelle, Bertucat und Munoz 1989) und stellten fest, dass:

• Arbeitsplatzmodifikation wurde nur für 8 % der Frauen reformiert.
• 33 % der Frauen arbeiteten in ihren normalen Schichten, bei den anderen verkürzte sich der Arbeitstag um 30 bis 60 Minuten.
• 50 % der Frauen haben neben ihrem vorgeburtlichen Mutterschaftsurlaub mindestens eine Arbeitspause eingelegt; In einem Drittel der Fälle war Müdigkeit die Ursache.
• 90 % der Frauen beendeten ihre Erwerbstätigkeit vor Beginn ihres gesetzlichen Mutterschaftsurlaubs und erhielten mindestens den zweiwöchigen Urlaub, der im Fall von Schwangerschaftskomplikationen vorgesehen ist; In der Hälfte der Fälle war Müdigkeit die Ursache.
• Insgesamt betrug die tatsächliche Dauer des vorgeburtlichen Mutterschaftsurlaubs in Anbetracht des gesetzlichen Mutterschaftsurlaubs von sechs Wochen vor dem Fälligkeitstermin (mit zusätzlichen zwei Wochen, die in einigen Fällen verfügbar sind) 12 Wochen in dieser Gruppe von Frauen, die ermüdenden Arbeitsbedingungen ausgesetzt waren.

Haben diese Änderungen der Arbeit Auswirkungen auf den Ausgang der Schwangerschaft? Sowohl die Arbeitsplatzumstellung als auch die leichte Verkürzung des Arbeitstages (30 auf 60 min) waren mit nicht signifikanten Reduktionen des Frühgeburtlichkeitsrisikos verbunden. Wir glauben, dass eine weitere Verkürzung der Wochenarbeitszeit eine größere Wirkung hätte (Tabelle 4).

Tabelle 4. Relative Frühgeburtlichkeitsrisiken im Zusammenhang mit Änderungen der Arbeitsbedingungen

¹ In einer reduzierten Stichprobe von 778 Frauen ohne vorherige oder gegenwärtige geburtshilfliche Pathologie.

Quelle: Mamelle, Bertucat und Munoz 1989.

Um den Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsurlaub, Arbeitspausen und Frühgeburtlichkeit zu analysieren, ist es notwendig, zwischen präventiven und kurativen Arbeitspausen zu unterscheiden. Dies erfordert eine Beschränkung der Analyse auf Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften. Unsere Analyse dieser Untergruppe ergab eine Verringerung der Frühgeburtenrate bei Frauen, die während ihrer Schwangerschaft Arbeitspausen einlegten, nicht jedoch bei Frauen, die eine verlängerte Schwangerschaftspause in Anspruch nahmen (Tabelle 9).

Diese Beobachtungsstudie zeigte, dass Frauen, die unter ermüdenden Bedingungen arbeiten, während ihrer Schwangerschaft mehr Arbeitspausen einlegen als andere Frauen, und dass diese Pausen, insbesondere wenn sie durch starke Müdigkeit motiviert sind, mit einer Verringerung des Risikos einer Frühgeburt verbunden sind (Mamelle, Bertucat und Munoz 1989).

Wahl der präventiven Strategien in Frankreich

Als Epidemiologen möchten wir diese Beobachtungen durch experimentelle Präventionsstudien verifiziert sehen. Allerdings müssen wir uns fragen, was sinnvoller ist: auf solche Studien warten oder jetzt soziale Maßnahmen zur Frühgeburtsverhütung empfehlen?

Die französische Regierung hat kürzlich beschlossen, in die Krankenakte jeder schwangeren Frau einen „Arbeits- und Schwangerschaftsleitfaden“ aufzunehmen, der mit unserer Müdigkeitsskala identisch ist. Frauen können so ihren Fatigue-Score selbst berechnen. Bei erschwerten Arbeitsbedingungen können sie den Arbeitsmediziner oder die für Arbeitssicherheit zuständige Person ihres Betriebes um arbeitsentlastende Maßnahmen bitten. Wird dies verweigert, können sie ihren behandelnden Arzt bitten, während der Schwangerschaft Ruhewochen zu verordnen und sogar die vorgeburtliche Karenz zu verlängern.

Die Herausforderung besteht nun darin, Präventionsstrategien zu identifizieren, die gut an die Gesetzgebung und die sozialen Bedingungen in jedem Land angepasst sind. Dies erfordert einen gesundheitsökonomischen Ansatz zur Bewertung und zum Vergleich von Präventionsstrategien. Bevor eine Präventionsmaßnahme als allgemein anwendbar betrachtet werden kann, müssen viele Faktoren berücksichtigt werden. Dazu gehören natürlich Effektivität, aber auch geringe Kosten für das Sozialversicherungssystem, die daraus resultierende Schaffung von Arbeitsplätzen, die Anerkennung von Frauen und die Akzeptanz für Arbeitgeber und Gewerkschaften.

Diese Art von Problem kann mit multikriteriellen Methoden wie der Electra-Methode gelöst werden. Diese Methoden erlauben sowohl die Einordnung von Präventionsstrategien nach jeweils einer Reihe von Kriterien als auch die Gewichtung der Kriterien nach politischen Erwägungen. So kann beispielsweise auf niedrige Kosten für das Sozialversicherungssystem oder die Wahlmöglichkeit von Frauen besonderes Gewicht gelegt werden (Mamelle et al. 1986). Während die von diesen Methoden empfohlenen Strategien je nach Entscheidungsträgern und politischen Optionen variieren, bleibt die Wirksamkeit aus Sicht der öffentlichen Gesundheit immer erhalten.

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