Asthma ist eine Atemwegserkrankung, die durch eine Obstruktion der Atemwege gekennzeichnet ist, die entweder spontan oder durch Behandlung teilweise oder vollständig reversibel ist; Atemwegsentzündung; und erhöhtes Ansprechvermögen der Atemwege auf eine Vielzahl von Stimuli (NAEP 1991). Berufsasthma (OA) ist Asthma, das durch Umweltbelastungen am Arbeitsplatz verursacht wird. Es wurde berichtet, dass mehrere hundert Mittel OA verursachen. Vorbestehendes Asthma oder Überempfindlichkeit der Atemwege mit Symptomen, die sich durch die Exposition gegenüber Reizstoffen oder physikalischen Reizen am Arbeitsplatz verschlimmern, wird normalerweise separat als arbeitsbedingt verschlimmertes Asthma (WAA) klassifiziert. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass OA die am weitesten verbreitete berufsbedingte Lungenerkrankung in Industrieländern geworden ist, obwohl die Schätzungen der tatsächlichen Prävalenz und Inzidenz sehr unterschiedlich sind. Es ist jedoch klar, dass berufsbedingtes Asthma in vielen Ländern eine weitgehend unerkannte Krankheits- und Behinderungslast mit hohen wirtschaftlichen und nicht wirtschaftlichen Kosten verursacht. Ein Großteil dieser Belastung für die öffentliche Gesundheit und die Wirtschaft kann möglicherweise verhindert werden, indem die das Asthma verursachenden Expositionen am Arbeitsplatz identifiziert und kontrolliert oder beseitigt werden. Dieser Artikel fasst aktuelle Ansätze zur Erkennung, Behandlung und Prävention von OA zusammen. Mehrere neuere Veröffentlichungen diskutieren diese Fragen ausführlicher (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).
Ausmaß des Problems
Die Prävalenz von Asthma bei Erwachsenen liegt im Allgemeinen zwischen 3 und 5 %, je nach Definition von Asthma und geografischen Variationen, und kann in einigen städtischen Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen erheblich höher sein. Der Anteil der Asthmafälle bei Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung, der auf das Arbeitsumfeld zurückzuführen ist, liegt Berichten zufolge zwischen 2 und 23 %, wobei neuere Schätzungen zum oberen Ende der Spanne tendieren. Die Prävalenzen von Asthma und OA wurden in kleinen Kohorten- und Querschnittsstudien von Hochrisiko-Berufsgruppen geschätzt. In einer Übersicht von 22 ausgewählten Studien zu Arbeitsplätzen mit Expositionen gegenüber bestimmten Stoffen lagen die Prävalenzen von Asthma oder OA, unterschiedlich definiert, zwischen 3 und 54 %, wobei 12 Studien Prävalenzen von über 15 % berichteten (Becklake, in Bernstein et al. 1993 ). Die breite Spanne spiegelt reale Schwankungen in der tatsächlichen Prävalenz wider (aufgrund unterschiedlicher Expositionsarten und -niveaus). Es spiegelt auch Unterschiede in den diagnostischen Kriterien und die Variation in der Stärke der Verzerrungen wider, wie z. B. „Überlebensverzerrung“, die sich aus dem Ausschluss von Arbeitnehmern ergeben kann, die an OA erkrankt sind und den Arbeitsplatz verlassen haben, bevor die Studie durchgeführt wurde. Bevölkerungsschätzungen der Inzidenz reichen von 14 pro Million erwerbstätiger Erwachsener pro Jahr in den Vereinigten Staaten bis zu 140 pro Million erwerbstätiger Erwachsener pro Jahr in Finnland (Meredith und Nordman 1996). In Finnland war die Feststellung der Fälle vollständiger und die Diagnosemethoden im Allgemeinen strenger. Die Beweise aus diesen unterschiedlichen Quellen weisen übereinstimmend darauf hin, dass OA häufig zu selten diagnostiziert und/oder zu wenig gemeldet wird und ein Problem der öffentlichen Gesundheit von größerem Ausmaß darstellt, als allgemein angenommen wird.
Ursachen von Berufsasthma
Basierend auf epidemiologischen und/oder klinischen Beweisen wurde berichtet, dass über 200 Agenten (bestimmte Substanzen, Berufe oder industrielle Prozesse) OA verursachen. Bei OA können Entzündungen der Atemwege und Bronchokonstriktion durch eine immunologische Reaktion auf sensibilisierende Mittel, durch direkte Reizwirkungen oder durch andere nicht-immunologische Mechanismen verursacht werden. Einige Wirkstoffe (z. B. Organophosphat-Insektizide) können auch durch direkte pharmakologische Wirkung eine Bronchokonstriktion verursachen. Von den meisten der gemeldeten Wirkstoffe wird angenommen, dass sie eine Sensibilisierungsreaktion hervorrufen. Atemwegsreizstoffe verschlimmern häufig die Symptome bei Arbeitern mit vorbestehendem Asthma (d. h. WAA) und können bei hohen Expositionswerten ein erneutes Auftreten von Asthma verursachen (als reaktives Atemwegsdysfunktionssyndrom (RADS) oder durch Reizstoffe induziertes Asthma bezeichnet) (Brooks, Weiss and Bernstein 1985; Alberts und Do Pico 1996).
OA kann mit oder ohne Latenzzeit auftreten. Die Latenzzeit bezieht sich auf die Zeit zwischen der ersten Exposition und der Entwicklung der Symptome und ist sehr variabel. Sie beträgt oft weniger als 2 Jahre, in etwa 20 % der Fälle jedoch 10 Jahre oder länger. OA mit Latenz wird im Allgemeinen durch Sensibilisierung gegenüber einem oder mehreren Wirkstoffen verursacht. RADS ist ein Beispiel für OA ohne Latenz.
Sensibilisierungsmittel mit hohem Molekulargewicht (5,000 Dalton (Da) oder mehr) wirken oft durch einen IgE-abhängigen Mechanismus. Sensibilisierungsmittel mit niedrigem Molekulargewicht (weniger als 5,000 Da), zu denen hochreaktive Chemikalien wie Isocyanate gehören, können durch IgE-unabhängige Mechanismen wirken oder als Haptene wirken und sich mit Körperproteinen verbinden. Sobald ein Arbeiter gegenüber einem Wirkstoff sensibilisiert ist, führt eine erneute Exposition (häufig bei Konzentrationen, die weit unter der Sensibilisierungskonzentration liegen) zu einer Entzündungsreaktion in den Atemwegen, oft begleitet von einer Zunahme der Einschränkung des Luftstroms und einer unspezifischen bronchialen Reaktionsfähigkeit (NBR).
In epidemiologischen Studien zu OA sind Expositionen am Arbeitsplatz durchweg die stärksten Determinanten der Asthmaprävalenz, und das Risiko, OA mit Latenz zu entwickeln, steigt tendenziell mit der geschätzten Intensität der Exposition. Atopie ist eine wichtige und Rauchen eine etwas weniger konsistente Determinante für das Auftreten von Asthma in Studien mit Mitteln, die über einen IgE-abhängigen Mechanismus wirken. Weder Atopie noch Rauchen scheinen eine wichtige Determinante von Asthma in Studien zu Mitteln zu sein, die über IgE-unabhängige Mechanismen wirken.
Klinische Präsentation
Das Symptomspektrum von OA ähnelt dem nicht-beruflichen Asthma: Keuchen, Husten, Engegefühl in der Brust und Kurzatmigkeit. Die Patienten zeigen manchmal Hustenvariante oder nächtliches Asthma. OA kann schwerwiegend und behindernd sein, und es wurden Todesfälle gemeldet. Der Beginn von OA tritt aufgrund eines bestimmten Arbeitsumfelds auf, daher ist die Identifizierung von Expositionen, die zum Zeitpunkt des Auftretens von asthmatischen Symptomen aufgetreten sind, der Schlüssel zu einer genauen Diagnose. Bei WAA verursachen Expositionen am Arbeitsplatz eine signifikante Zunahme der Häufigkeit und/oder Schwere der Symptome von vorbestehendem Asthma.
Mehrere Merkmale der klinischen Vorgeschichte können auf eine berufsbedingte Ätiologie hindeuten (Chan-Yeung 1995). Die Symptome verschlimmern sich häufig bei der Arbeit oder nachts nach der Arbeit, bessern sich an arbeitsfreien Tagen und treten bei der Rückkehr zur Arbeit wieder auf. Die Symptome können sich gegen Ende der Arbeitswoche zunehmend verschlechtern. Der Patient kann bestimmte Aktivitäten oder Arbeitsstoffe am Arbeitsplatz bemerken, die reproduzierbar Symptome auslösen. Arbeitsbedingte Augenreizungen oder Rhinitis können mit asthmatischen Symptomen einhergehen. Diese typischen Symptommuster können nur in den Anfangsstadien von OA vorhanden sein. Eine teilweise oder vollständige Rückbildung an Wochenenden oder in den Ferien ist im frühen Verlauf von OA üblich, aber bei wiederholter Exposition kann sich die für die Genesung erforderliche Zeit auf ein oder zwei Wochen verlängern oder die Genesung kann ausbleiben. Die Mehrheit der Patienten mit OA, deren Exposition beendet wird, leidet auch Jahre nach Beendigung der Exposition weiterhin an symptomatischem Asthma mit dauerhafter Beeinträchtigung und Behinderung. Eine fortgesetzte Exposition ist mit einer weiteren Verschlechterung des Asthmas verbunden. Die kurze Dauer und die leichte Schwere der Symptome zum Zeitpunkt der Beendigung der Exposition sind gute Prognosefaktoren und verringern die Wahrscheinlichkeit eines dauerhaften Asthmas.
Für OA wurden mehrere charakteristische zeitliche Muster von Symptomen berichtet. Frühe asthmatische Reaktionen treten typischerweise kurz (weniger als eine Stunde) nach Beginn der Arbeit oder der spezifischen Arbeitsbelastung auf, die das Asthma verursacht. Späte asthmatische Reaktionen beginnen 4 bis 6 Stunden nach Beginn der Exposition und können 24 bis 48 Stunden andauern. Kombinationen dieser Muster treten als duale asthmatische Reaktionen mit spontanem Abklingen der Symptome auf, die eine frühe und späte Reaktion trennen, oder als kontinuierliche asthmatische Reaktionen ohne Abklingen der Symptome zwischen den Phasen. Mit Ausnahmen sind Frühreaktionen eher IgE-vermittelt und Spätreaktionen eher IgE-unabhängig.
Erhöhte NBR, die im Allgemeinen durch Methacholin- oder Histamin-Provokation gemessen wird, wird als ein Kardinalmerkmal von Berufsasthma angesehen. Der Zeitverlauf und das Ausmaß der NBR können bei der Diagnose und Überwachung hilfreich sein. Die NBR kann innerhalb von mehreren Wochen nach Beendigung der Exposition abnehmen, obwohl eine abnormale NBR üblicherweise Monate oder Jahre nach Beendigung der Exposition bestehen bleibt. Bei Personen mit durch Reizstoffe induziertem Berufsasthma ist nicht zu erwarten, dass NBR mit der Exposition und/oder den Symptomen variiert.
Erkennung und Diagnose
Angesichts der erheblichen negativen Folgen einer Unter- oder Überdiagnose ist eine genaue Diagnose von OA wichtig. Bei Arbeitnehmern mit OA oder einem Risiko für die Entwicklung von OA verbessern die rechtzeitige Erkennung, Identifizierung und Kontrolle der beruflichen Expositionen, die das Asthma verursachen, die Chancen auf Prävention oder vollständige Genesung. Diese Primärprävention kann die hohen finanziellen und personellen Kosten für chronisches, behinderndes Asthma erheblich reduzieren. Da umgekehrt eine OA-Diagnose einen vollständigen Berufswechsel oder kostspielige Eingriffe am Arbeitsplatz erforderlich machen kann, kann die genaue Unterscheidung von OA und nicht berufsbedingtem Asthma unnötige soziale und finanzielle Kosten für Arbeitgeber und Arbeitnehmer verhindern.
Es wurden mehrere Falldefinitionen von OA vorgeschlagen, die unter verschiedenen Umständen angemessen sind. Definitionen, die sich für das Screening oder die Überwachung von Arbeitnehmern als wertvoll erwiesen haben (Hoffman et al. 1990), sind möglicherweise nicht vollständig auf klinische Zwecke oder Entschädigungen anwendbar. Ein Konsens der Forscher hat OA definiert als „eine Krankheit, die durch eine variable Einschränkung des Luftstroms und/oder eine Hyperreaktivität der Atemwege aufgrund von Ursachen und Bedingungen gekennzeichnet ist, die auf ein bestimmtes berufliches Umfeld zurückzuführen sind und nicht auf Reize, die außerhalb des Arbeitsplatzes auftreten“ (Bernstein et al. 1993). . Diese Definition wurde als medizinische Falldefinition operationalisiert, zusammengefasst in Tabelle 1 (Chan-Yeung 1995).
Tabelle 1. Medizinische Falldefinition des ACCP für Berufsasthma
Kriterien für die Diagnose von Berufsasthma1 (benötigt alle 4, AD):
(A) Ärztliche Diagnose von Asthma und/oder physiologischer Nachweis einer Hyperreaktivität der Atemwege
(B) Berufliche Exposition ging dem Auftreten von asthmatischen Symptomen voraus1
(C) Assoziation zwischen Asthmasymptomen und Arbeit
(D) Exposition und/oder physiologischer Nachweis des Zusammenhangs von Asthma mit der Arbeitsplatzumgebung (Die Diagnose von OA erfordert einen oder mehrere von D2-D5, wahrscheinlich erfordert OA nur D1)
(1) Exposition am Arbeitsplatz gegenüber Wirkstoffen, die Berichten zufolge zu OA führt
(2) Arbeitsbedingte Änderungen des FEV1 und/oder PEF
(3) Arbeitsbedingte Veränderungen bei Reihentests auf unspezifische bronchiale Ansprechbarkeit (z. B. Methacholin-Challenge-Test)
(4) Positiver spezifischer Bronchialprovokationstest
(5) Ausbruch von Asthma mit eindeutigem Zusammenhang mit einer symptomatischen Exposition gegenüber einem inhalierten Reizstoff am Arbeitsplatz (im Allgemeinen RADS)
Kriterien für die Diagnose von RADS (sollten alle 7 erfüllen):
(1) Dokumentiertes Fehlen vorbestehender asthmaähnlicher Beschwerden
(2) Auftreten von Symptomen nach einem einmaligen Expositionsvorfall oder Unfall
(3) Exposition gegenüber einem Gas, Rauch, Rauch, Dampf oder Staub mit reizenden Eigenschaften, die in hoher Konzentration vorhanden sind
(4) Beginn der Symptome innerhalb von 24 Stunden nach der Exposition mit Persistenz der Symptome für mindestens 3 Monate
(5) Asthmaähnliche Symptome: Husten, Keuchen, Dyspnoe
(6) Vorhandensein einer Atemwegsobstruktion bei Lungenfunktionstests und/oder Vorhandensein einer unspezifischen bronchialen Hyperreaktivität (der Test sollte kurz nach der Exposition durchgeführt werden)
(7) Andere Lungenerkrankungen ausgeschlossen
Kriterien für die Diagnose von arbeitsbedingtem Asthma (WAA):
(1) Erfüllt die Kriterien A und C der ACCP Medical Case Definition of OA
(2) Vorbestehendes Asthma oder Asthmasymptome in der Vorgeschichte (mit aktiven Symptomen im Jahr vor Beginn der Beschäftigung oder Interessenexposition)
(3) Deutliche Zunahme der Symptome oder des Medikamentenbedarfs oder Dokumentation arbeitsbedingter Veränderungen des PEFR oder FEV1 nach Beginn der Beschäftigung oder Interessensbekundung
1 Eine Falldefinition, die A, C und einen von D1 bis D5 erfordert, kann bei der Überwachung für OA, WAA und RADS nützlich sein.
Quelle: Chan-Yeung 1995.
Eine gründliche klinische Bewertung von OA kann zeitaufwändig, kostspielig und schwierig sein. Es kann diagnostische Versuche zur Entfernung von der Arbeit und zur Rückkehr zur Arbeit erfordern und erfordert häufig, dass der Patient zuverlässig serielle Peak-Expiratory-Flow (PEF)-Messungen aufzeichnet. Einige Komponenten der klinischen Bewertung (z. B. spezifische bronchiale Provokation oder serielle quantitative Tests auf NBR) stehen vielen Ärzten möglicherweise nicht ohne Weiteres zur Verfügung. Andere Komponenten sind möglicherweise einfach nicht erreichbar (z. B. Patient arbeitet nicht mehr, diagnostische Ressourcen sind nicht verfügbar, unzureichende serielle PEF-Messungen). Die diagnostische Genauigkeit wird wahrscheinlich mit der Gründlichkeit der klinischen Bewertung zunehmen. Bei jedem einzelnen Patienten müssen Entscheidungen über den Umfang der medizinischen Untersuchung die Kosten der Untersuchung mit den klinischen, sozialen, finanziellen und gesundheitlichen Folgen einer falschen Diagnose oder eines Ausschlusses von OA abwägen.
In Anbetracht dieser Schwierigkeiten wird in Tabelle 2 ein abgestufter Ansatz zur Diagnose von OA skizziert. Dies ist als allgemeiner Leitfaden gedacht, um eine genaue, praktische und effiziente diagnostische Bewertung zu erleichtern, wobei berücksichtigt wird, dass einige der vorgeschlagenen Verfahren in einigen Situationen möglicherweise nicht verfügbar sind . Die Diagnose von OA umfasst die Feststellung sowohl der Diagnose von Asthma als auch der Beziehung zwischen Asthma und Expositionen am Arbeitsplatz. Nach jedem Schritt muss der Arzt für jeden Patienten entscheiden, ob das erreichte Maß an diagnostischer Sicherheit ausreicht, um die notwendigen Entscheidungen zu unterstützen, oder ob die Bewertung mit dem nächsten Schritt fortgesetzt werden sollte. Wenn Einrichtungen und Ressourcen verfügbar sind, sind der Zeit- und Kostenaufwand für die Fortsetzung der klinischen Bewertung in der Regel durch die Bedeutung einer genauen Bestimmung des Zusammenhangs zwischen Asthma und Berufstätigkeit gerechtfertigt. Höhepunkte diagnostischer Verfahren für OA werden zusammengefasst; Details können in mehreren der Referenzen gefunden werden (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). Die Konsultation eines in OA erfahrenen Arztes kann erwogen werden, da der Diagnoseprozess schwierig sein kann.
Tabelle 2. Schritte zur Diagnostik von Asthma am Arbeitsplatz
Schritt 1 Gründliche medizinische und berufliche Anamnese und gezielte körperliche Untersuchung.
Schritt 2 Physiologische Untersuchung auf reversible Obstruktion der Atemwege und/oder unspezifische bronchiale Hyperreaktivität.
Schritt 3 Gegebenenfalls immunologische Beurteilung.
Arbeitsstatus beurteilen:
Derzeit in Betrieb: Fahren Sie zuerst mit Schritt 4 fort.
Derzeit nicht arbeitsfähig, diagnostischer Versuch zur Rückkehr in den Beruf möglich: Erst Schritt 5, dann Schritt 4.
Derzeit nicht arbeitsfähig, diagnostischer Versuch zur Rückkehr an den Arbeitsplatz nicht durchführbar: Schritt 6.
Schritt 4 Klinische Bewertung von Asthma am Arbeitsplatz oder diagnostische Studie zur Rückkehr an den Arbeitsplatz.
Schritt 5 Klinische Bewertung von Asthma außerhalb der Arbeit oder diagnostische Studie zur Entfernung von der Arbeit.
Schritt 6 Belastungstests am Arbeitsplatz oder spezifische bronchiale Belastungstests. Falls für vermutete kausale Expositionen verfügbar, kann dieser Schritt bei jedem Patienten vor Schritt 4 durchgeführt werden.
Dies ist als allgemeiner Leitfaden gedacht, um eine praktische und effiziente diagnostische Bewertung zu erleichtern. Ärzten, die Arthrose diagnostizieren und behandeln, wird empfohlen, sich auch auf die aktuelle klinische Literatur zu beziehen.
RADS wird, wenn es durch eine berufliche Exposition verursacht wird, normalerweise als Unterklasse von OA angesehen. Die Diagnose wird klinisch anhand der Kriterien in Tabelle 6 gestellt. Patienten, die aufgrund von Inhalationen hochgradiger Reizstoffe eine erhebliche Atemwegsschädigung erlitten haben, sollten kurz nach dem Ereignis auf anhaltende Symptome und das Vorhandensein einer Atemwegsobstruktion untersucht werden. Wenn die klinische Vorgeschichte mit RADS vereinbar ist, sollte die weitere Bewertung quantitative Tests auf NBR umfassen, sofern keine Kontraindikation vorliegt.
WAA kann häufig vorkommen und eine erhebliche vermeidbare Belastung durch Behinderung verursachen, aber es wurde nur wenig über Diagnose, Management oder Prognose veröffentlicht. Wie in Tabelle 6 zusammengefasst, wird WAA erkannt, wenn asthmatische Symptome der vermuteten kausalen Exposition vorausgingen, aber durch das Arbeitsumfeld eindeutig verschlimmert werden. Eine Verschlechterung am Arbeitsplatz kann entweder durch physiologische Befunde oder durch die Auswertung von Krankenakten und Medikamenteneinnahme dokumentiert werden. Es ist eine klinische Beurteilung, ob bei Patienten mit Asthma in Remission in der Anamnese, bei denen asthmatische Symptome wiederkehren, die ansonsten die Kriterien für OA erfüllen, OA oder WAA diagnostiziert wird. Ein Jahr wurde als ausreichend langer asymptomatischer Zeitraum vorgeschlagen, so dass das Auftreten von Symptomen wahrscheinlich einen neuen Prozess darstellt, der durch die Exposition am Arbeitsplatz verursacht wird, obwohl noch kein Konsens besteht.
Schritt 1: Gründliche medizinische und berufliche Anamnese und gezielte körperliche Untersuchung
Der anfängliche Verdacht auf eine mögliche Arthrose in angemessenen klinischen Situationen und Situationen am Arbeitsplatz ist entscheidend, da eine frühzeitige Diagnose und Intervention zur Verbesserung der Prognose wichtig sind. Die Diagnose OA oder WAA sollte bei allen asthmatischen Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen sich die Symptome als berufstätiger Erwachsener entwickelt haben (insbesondere kürzlich aufgetreten) oder bei denen der Schweregrad des Asthmas erheblich zugenommen hat. OA sollte auch bei allen anderen Personen in Betracht gezogen werden, die asthmaähnliche Symptome haben und in Berufen arbeiten, in denen sie Asthma verursachenden Stoffen ausgesetzt sind, oder die befürchten, dass ihre Symptome arbeitsbedingt sind.
Patienten mit möglicher Arthrose sollten gebeten werden, eine gründliche Anamnese sowie eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige Dokumentation der Art und des Datums des Auftretens der Symptome und der Diagnose von Asthma sowie aller potenziell kausalen Expositionen zu diesem Zeitpunkt vorzulegen. Die Vereinbarkeit der Krankengeschichte mit dem oben beschriebenen klinischen Erscheinungsbild von OA sollte bewertet werden, insbesondere das zeitliche Muster der Symptome in Bezug auf den Arbeitsplan und Änderungen der Arbeitsbelastung. Muster und Veränderungen in den Mustern der Anwendung von Asthmamedikamenten und die für eine Besserung der Symptome erforderliche Mindestdauer der Abwesenheit von der Arbeit sollten notiert werden. Frühere Atemwegserkrankungen, Allergien/Atopie, Rauchen und andere toxische Belastungen sowie eine Familienanamnese mit Allergien sind relevant.
Berufliche und andere umweltbedingte Expositionen gegenüber potenziell asthmaverursachenden Stoffen oder Prozessen sollten gründlich untersucht werden, mit möglichst objektiver Dokumentation der Expositionen. Vermutete Expositionen sollten mit einer umfassenden Liste von Erregern verglichen werden, von denen berichtet wird, dass sie OA verursachen (Harber, Schenker und Balmes 1996; Chan-Yeung und Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), obwohl die Unfähigkeit, spezifische Erreger zu identifizieren, nicht ungewöhnlich ist und Die Induktion von Asthma durch bisher nicht beschriebene Mittel ist ebenfalls möglich. Einige veranschaulichende Beispiele sind in Tabelle 3 aufgeführt. Der berufliche Werdegang sollte Angaben zu aktuellen und relevanten früheren Beschäftigungen mit Daten, Berufsbezeichnungen, Aufgaben und Expositionen enthalten, insbesondere zur aktuellen und zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome ausgeübten Tätigkeit. Die sonstige Umweltanamnese sollte eine Überprüfung der Expositionen zu Hause oder in der Gemeinde umfassen, die Asthma verursachen könnten. Es ist hilfreich, die Expositionsgeschichte offen zu beginnen und nach breiten Kategorien von luftgetragenen Stoffen zu fragen: Stäube (insbesondere organische Stäube tierischen, pflanzlichen oder mikrobiellen Ursprungs), Chemikalien, Arzneimittel und reizende oder sichtbare Gase oder Dämpfe. Der Patient kann bestimmte Agenten, Arbeitsprozesse oder generische Kategorien von Agenten identifizieren, die Symptome ausgelöst haben. Die Aufforderung an den Patienten, Schritt für Schritt die Aktivitäten und Expositionen des letzten symptomatischen Arbeitstages zu beschreiben, kann nützliche Hinweise liefern. Materialien, die von Mitarbeitern verwendet werden, oder Materialien, die in hoher Konzentration aus einer Verschüttung oder einer anderen Quelle freigesetzt werden, können relevant sein. Weitere Informationen können häufig zu Produktnamen, Inhaltsstoffen und Herstellernamen, Adresse und Telefonnummer eingeholt werden. Spezifische Wirkstoffe können durch Anruf beim Hersteller oder über eine Vielzahl anderer Quellen, einschließlich Lehrbücher, CD-ROM-Datenbanken oder Giftnotrufzentralen, identifiziert werden. Da OA häufig durch geringe Konzentrationen von Allergenen in der Luft verursacht wird, sind arbeitshygienische Inspektionen am Arbeitsplatz, die die Expositionen und Kontrollmaßnahmen qualitativ bewerten, oft hilfreicher als die quantitative Messung von Luftschadstoffen.
Tabelle 3. Sensibilisierende Stoffe, die Berufsasthma verursachen können
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Klassifikation |
Untergruppen |
Beispiele für Stoffe |
Beispiele für Berufe und Branchen |
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Proteinantigene mit hohem Molekulargewicht |
Von Tieren stammende Substanzen Aus Pflanzen gewonnene Substanzen |
Versuchstiere, Krabben/Meeresfrüchte, Milben, Insekten Mehl- und Getreidestäube, Handschuhe aus Naturkautschuklatex, bakterielle Enzyme, Rizinusstaub, pflanzliche Gummis |
Tierpfleger, Landwirtschaft und Lebensmittelverarbeitung Bäckereien, medizinisches Personal, Waschmittelherstellung, Lebensmittelverarbeitung |
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Niedermolekular/chemisch |
Weichmacher, 2K-Lacke, Klebstoffe, Schäume Metallindustrie Holzstaub Pharmazeutika, Drogen |
Isocyanate, Säureanhydride, Amine Platinsalze, Kobalt Zeder (Plikatsäure), Eiche Flohsamen, Antibiotika |
Autolackierung, Lackierung, Holzbearbeitung Platinraffinerien, Metallschleifen Sägewerksarbeiten, Zimmerei Pharmazeutische Herstellung und Verpackung |
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Andere Chemikalien |
Chloramin T, Polyvinylchloriddämpfe, Organophosphat-Insektizide |
Hausmeisterarbeiten, Fleischverpackung |
Die Anamnese scheint eher zum Ausschluss als zur Bestätigung der OA-Diagnose geeignet zu sein, und eine offene Anamnese durch einen Arzt ist besser als ein geschlossener Fragebogen. Eine Studie verglich die Ergebnisse einer offenen Anamnese, die von ausgebildeten OA-Spezialisten aufgenommen wurde, mit einem „Goldstandard“ spezifischer bronchialer Provokationstests bei 162 Patienten, die zur Bewertung einer möglichen OA überwiesen wurden. Die Prüfärzte berichteten, dass die Sensitivität einer auf OA hindeutenden klinischen Vorgeschichte 87 %, die Spezifität 55 %, der Vorhersagewert positiv 63 % und der Vorhersagewert negativ 83 % betrug. In dieser Gruppe überwiesener Patienten lag die Prävalenz von Asthma und OA bei 80 % bzw. 46 % (Malo et al. 1991). Bei anderen Gruppen überwiesener Patienten lagen die positiven Vorhersagewerte eines geschlossenen Fragebogens zwischen 8 und 52 % für eine Vielzahl von Arbeitsplatzexpositionen (Bernstein et al. 1993). Die Anwendbarkeit dieser Ergebnisse auf andere Einstellungen muss vom Arzt beurteilt werden.
Eine körperliche Untersuchung ist manchmal hilfreich, und Befunde, die für Asthma (z. B. Keuchen, Nasenpolypen, ekzematöse Dermatitis), Atemwegsreizungen oder Allergien (z. B. Rhinitis, Konjunktivitis) oder andere mögliche Ursachen von Symptomen relevant sind, sollten notiert werden.
Schritt 2: Physiologische Untersuchung auf reversible Atemwegsobstruktion und/oder unspezifische bronchiale Hyperreagibilität
Wenn bereits ausreichende physiologische Beweise für die Diagnose Asthma (NAEP 1991) in der Krankenakte vorhanden sind, kann Schritt 2 übersprungen werden. Ist dies nicht der Fall, sollte eine vom Techniker betreute Spirometrie durchgeführt werden, vorzugsweise nach der Arbeitsschicht an einem Tag, an dem der Patient asthmatische Symptome hat. Wenn die Spirometrie eine Obstruktion der Atemwege zeigt, die sich mit einem Bronchodilatator umkehrt, bestätigt dies die Diagnose Asthma. Bei Patienten ohne klare Hinweise auf eine Einschränkung des Luftstroms bei der Spirometrie sollte ein quantitativer Test auf NBR mit Methacholin oder Histamin möglichst am selben Tag durchgeführt werden. Quantitatives Testen auf NBR ist in dieser Situation aus zwei Gründen ein Schlüsselverfahren. Erstens kann es oft Patienten mit leichter oder früher Arthrose identifizieren, die das größte Heilungspotenzial haben, aber übersehen würden, wenn die Tests mit normaler Spirometrie beendet würden. Zweitens, wenn NBR bei einem Arbeiter normal ist, der eine andauernde Exposition am Arbeitsplatz im Zusammenhang mit den Symptomen hat, kann OA im Allgemeinen ohne weitere Tests ausgeschlossen werden. Wenn anormal, kann die Bewertung mit Schritt 3 oder 4 fortfahren, und der Grad der NBR kann bei der Überwachung des Patienten auf Besserung nach einem diagnostischen Versuch zur Entfernung von der vermuteten kausalen Exposition (Schritt 5) nützlich sein. Wenn die Spirometrie eine signifikante Einschränkung des Luftstroms zeigt, die sich nach inhalativem Bronchodilatator nicht bessert, sollte eine Neubewertung nach einem längeren Therapieversuch, einschließlich Kortikosteroiden, in Betracht gezogen werden (ATS 1995; NAEP 1991).
Schritt 3: Gegebenenfalls immunologische Beurteilung
Haut- oder serologische Tests (z. B. RAST) können eine immunologische Sensibilisierung gegenüber einem bestimmten Arbeitsstoff nachweisen. Diese immunologischen Tests wurden verwendet, um den arbeitsbedingten Zusammenhang von Asthma zu bestätigen und in einigen Fällen die Notwendigkeit spezifischer Inhalationsprovokationstests zu beseitigen. Beispielsweise wurde bei etwa 80 % der Psyllium-exponierten Patienten mit einer mit OA kompatiblen klinischen Vorgeschichte, dokumentiertem Asthma oder Hyperreaktivität der Atemwege und Anzeichen einer immunologischen Sensibilisierung gegenüber Psyllium OA bei anschließenden spezifischen bronchialen Provokationstests bestätigt (Malo et al. 1990 ). In den meisten Fällen ist die diagnostische Aussagekraft negativer immunologischer Tests weniger eindeutig. Die diagnostische Sensitivität der immunologischen Tests hängt entscheidend davon ab, ob alle wahrscheinlich ursächlichen Antigene am Arbeitsplatz oder Hapten-Protein-Komplexe in die Testung einbezogen wurden. Obwohl die Auswirkungen einer Sensibilisierung für einen asymptomatischen Arbeitnehmer nicht genau definiert sind, kann die Analyse gruppierter Ergebnisse bei der Bewertung von Umweltkontrollen nützlich sein. Der Nutzen der immunologischen Bewertung ist am größten für Mittel, für die es Standardisierungen gibt in vitro Tests oder Haut-Prick-Reagenzien, wie Platinsalze und Waschmittelenzyme. Leider sind die meisten interessierenden beruflichen Allergene derzeit nicht im Handel erhältlich. Die Verwendung von nicht im Handel erhältlichen Lösungen in Haut-Prick-Tests wurde gelegentlich mit schweren Reaktionen, einschließlich Anaphylaxie, in Verbindung gebracht, und daher ist Vorsicht geboten.
Wenn die Ergebnisse der Schritte 1 und 2 mit OA kompatibel sind, sollte nach Möglichkeit eine weitere Evaluation durchgeführt werden. Die Reihenfolge und der Umfang der weiteren Evaluation hängen von der Verfügbarkeit diagnostischer Ressourcen, dem Arbeitsstatus des Patienten und der Durchführbarkeit von diagnostischen Versuchen zur Entfernung von und Wiederaufnahme der Arbeit ab, wie in Tabelle 7 angegeben. Wenn eine weitere Evaluation nicht möglich ist, muss eine Diagnose zugrunde gelegt werden die an dieser Stelle verfügbaren Informationen.
Schritt 4: Klinische Bewertung von Asthma am Arbeitsplatz oder diagnostischer Versuch zur Rückkehr an den Arbeitsplatz
Häufig ist die Spirometrie der am leichtesten verfügbare physiologische Test der Atemwegsobstruktion. Um die Reproduzierbarkeit zu verbessern, sollte die Spirometrie von einem geschulten Techniker gecoacht werden. Leider ist die vor und nach der Arbeitsschicht durchgeführte Ein-Tages-Schicht-übergreifende Spirometrie weder empfindlich noch spezifisch für die Bestimmung arbeitsbedingter Atemwegsobstruktionen. Es ist wahrscheinlich, dass die Durchführung mehrerer Spirometrien während und nach mehreren Arbeitstagen die diagnostische Genauigkeit verbessern kann, dies wurde jedoch noch nicht ausreichend evaluiert.
Aufgrund von Schwierigkeiten bei der Cross-Shift-Spirometrie ist die serielle PEF-Messung zu einer wichtigen diagnostischen Technik für OA geworden. Unter Verwendung eines kostengünstigen tragbaren Messgeräts werden PEF-Messungen alle zwei Stunden während der Wachstunden aufgezeichnet. Um die Sensitivität zu verbessern, müssen die Messungen während eines Zeitraums durchgeführt werden, in dem der Arbeitnehmer den vermuteten Erregern bei der Arbeit ausgesetzt ist und ein arbeitsbedingtes Symptommuster erfährt. Es werden jeweils drei Wiederholungen durchgeführt, und die Messungen werden täglich bei der Arbeit und außerhalb der Arbeit durchgeführt. Die Messungen sollten an mindestens 16 aufeinanderfolgenden Tagen (z. B. zwei 3-Tage-Arbeitswochen und 1 freie Wochenenden) fortgesetzt werden, wenn der Patient die Fortsetzung der Arbeit sicher tolerieren kann. PEF-Messungen werden in einem Tagebuch zusammen mit Angaben zu Arbeitsstunden, Symptomen, Verwendung von Bronchodilatator-Medikamenten und signifikanten Expositionen aufgezeichnet. Um die Interpretation zu erleichtern, sollten die Tagebuchergebnisse dann grafisch dargestellt werden. Bestimmte Muster deuten auf OA hin, aber keines ist pathognomonisch, und die Interpretation durch einen erfahrenen Leser ist oft hilfreich. Vorteile des seriellen PEF-Tests sind niedrige Kosten und eine vernünftige Korrelation mit den Ergebnissen des bronchialen Provokationstests. Zu den Nachteilen gehören das erhebliche Maß an erforderlicher Mitarbeit des Patienten, die Unfähigkeit, definitiv zu bestätigen, dass die Daten korrekt sind, das Fehlen einer standardisierten Interpretationsmethode und die Notwendigkeit, dass einige Patienten 2 oder XNUMX aufeinanderfolgende Wochen arbeitsfrei nehmen müssen, um eine signifikante Verbesserung zu zeigen. Tragbare Spirometer mit elektronischer Aufzeichnung, die für die Patientenselbstüberwachung entwickelt wurden, können, sofern verfügbar, einige der Nachteile der seriellen PEF beheben.
Asthmamedikamente verringern tendenziell die Wirkung von Arbeitsbelastungen auf Messungen des Luftstroms. Es ist jedoch nicht ratsam, Medikamente während der Atemflussüberwachung am Arbeitsplatz abzusetzen. Vielmehr sollte der Patient während des gesamten diagnostischen Prozesses auf einer konstanten minimalen sicheren Dosis entzündungshemmender Medikamente gehalten werden, wobei die Symptome und der Luftstrom engmaschig überwacht werden sollten, und die Verwendung von kurzwirksamen Bronchodilatatoren zur Kontrolle der Symptome sollte im Tagebuch vermerkt werden.
Das Versäumnis, arbeitsbedingte Veränderungen des PEF zu beobachten, während ein Patient routinemäßig arbeitet, schließt die Diagnose von OA nicht aus, da viele Patienten mehr als ein zweitägiges Wochenende benötigen, um eine signifikante Verbesserung des PEF zu zeigen. In diesem Fall sollte ein diagnostischer Versuch einer längeren Arbeitsunterbrechung (Schritt 5) erwogen werden. Wenn der Patient noch keinen quantitativen Test auf NBR hatte und keine medizinische Kontraindikation vorliegt, sollte dies zu diesem Zeitpunkt, unmittelbar nach mindestens zweiwöchiger Exposition am Arbeitsplatz, erfolgen.
Schritt 5: Klinische Bewertung von Asthma außerhalb der Arbeit oder diagnostische Studie zur längeren Abwesenheit von der Arbeit
Dieser Schritt besteht aus dem Ausfüllen des seriellen 2-stündigen PEF-Tagestagebuchs für mindestens 9 aufeinanderfolgende arbeitsfreie Tage (z. B. 5 arbeitsfreie Tage plus Wochenenden davor und danach). Wenn diese Aufzeichnung im Vergleich zum seriellen PEF-Tagebuch am Arbeitsplatz für die Diagnose von OA nicht ausreicht, sollte sie für eine zweite aufeinanderfolgende Woche außerhalb der Arbeit fortgesetzt werden. Nach 2 oder mehr Wochen Abwesenheit von der Arbeit können quantitative Tests auf NBR durchgeführt und während der Arbeit mit NBR verglichen werden. Wurde noch keine serielle PEF während mindestens zwei Wochen am Arbeitsplatz durchgeführt, kann nach ausführlicher Beratung und in engem Kontakt mit dem behandelnden Arzt ein diagnostischer Wiedereinstiegsversuch (siehe Schritt 4) durchgeführt werden. Schritt 5 ist oft von entscheidender Bedeutung, um die Diagnose von OA zu bestätigen oder auszuschließen, obwohl es auch der schwierigste und teuerste Schritt sein kann. Wenn eine längere Abwesenheit von der Arbeit versucht wird, ist es am besten, die diagnostische Ausbeute und Effizienz durch die Einbeziehung von PEF, FEV zu maximieren1und NBR-Tests in einer umfassenden Auswertung. Wöchentliche Arztbesuche zur Beratung und Überprüfung des PEF-Diagramms können dazu beitragen, vollständige und genaue Ergebnisse zu gewährleisten. Wenn nach mindestens zweiwöchiger Überwachung des Patienten am Arbeitsplatz und zwei Wochen außerhalb des Arbeitsplatzes die diagnostische Aussagekraft noch nicht ausreicht, sollte, sofern vorhanden und machbar, als nächstes Schritt 6 erwogen werden.
Schritt 6: Spezifischer bronchialer Provokationstest oder Provokationstest am Arbeitsplatz
Spezifische bronchiale Provokationstests mit einer Expositionskammer und standardisierten Expositionsniveaus wurden als „Goldstandard“ für die Diagnose von OA bezeichnet. Zu den Vorteilen gehört die endgültige Bestätigung von OA mit der Fähigkeit, eine asthmatische Reaktion auf subirritative Konzentrationen spezifischer Sensibilisierungsmittel zu identifizieren, die dann gewissenhaft vermieden werden können. Sie ist von allen diagnostischen Verfahren die einzige, die zuverlässig zwischen Sensibilisator-induziertem Asthma und Provokation durch Reizstoffe unterscheiden kann. Mehrere Probleme bei diesem Ansatz waren die inhärenten Kosten des Verfahrens, die allgemeine Notwendigkeit einer genauen Beobachtung oder eines mehrtägigen Krankenhausaufenthalts und die Verfügbarkeit in nur sehr wenigen spezialisierten Zentren. Falsch negative Ergebnisse können auftreten, wenn eine standardisierte Methodik nicht für alle verdächtigen Erreger verfügbar ist, wenn die falschen Erreger vermutet werden oder wenn zwischen der letzten Exposition und dem Test eine zu lange Zeit vergangen ist. Falsch positive Ergebnisse können auftreten, wenn versehentlich reizende Expositionsniveaus erreicht werden. Aus diesen Gründen bleibt ein spezifischer bronchialer Provokationstest für OA an den meisten Orten ein Forschungsverfahren.
Belastungstests am Arbeitsplatz umfassen eine von Technikern gecoachte Spirometrie am Arbeitsplatz, die in häufigen (z. B. stündlichen) Intervallen vor und im Laufe eines Arbeitstages durchgeführt wird, wenn man den vermuteten Erregern oder Prozessen ausgesetzt ist. Er kann empfindlicher sein als ein spezifischer bronchialer Provokationstest, da es sich um „reale“ Expositionen handelt, aber da eine Obstruktion der Atemwege sowohl durch Reizstoffe als auch durch sensibilisierende Stoffe ausgelöst werden kann, weisen positive Tests nicht unbedingt auf eine Sensibilisierung hin. Es erfordert auch die Zusammenarbeit des Arbeitgebers und viel Technikerzeit mit einem mobilen Spirometer. Beide Verfahren bergen ein gewisses Risiko, einen schweren Asthmaanfall auszulösen, und sollten daher unter strenger Aufsicht von Spezialisten durchgeführt werden, die mit diesen Verfahren erfahren sind.
Behandlung und Prävention
Das Management von OA umfasst medizinische und präventive Interventionen für einzelne Patienten sowie öffentliche Gesundheitsmaßnahmen an Arbeitsplätzen, die als hohes Risiko für OA identifiziert wurden. Das medizinische Management ähnelt dem für nicht berufsbedingtes Asthma und wird an anderer Stelle gut überprüft (NAEP 1991). Die medizinische Behandlung allein reicht selten aus, um die Symptome optimal zu kontrollieren, und vorbeugende Intervention durch Kontrolle oder Beendigung der Exposition ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Dieser Prozess beginnt mit einer genauen Diagnose und Identifizierung der ursächlichen Expositionen und Zustände. Bei Sensibilisator-induzierter OA führt die Verringerung der Exposition gegenüber dem Sensibilisator normalerweise nicht zu einem vollständigen Verschwinden der Symptome. Schwere asthmatische Episoden oder fortschreitende Verschlechterung der Erkrankung können durch Exposition gegenüber sehr niedrigen Konzentrationen des Wirkstoffs verursacht werden, und es wird empfohlen, die Exposition vollständig und dauerhaft einzustellen. Eine rechtzeitige Überweisung zur beruflichen Rehabilitation und beruflichen Umschulung kann für einige Patienten ein notwendiger Bestandteil der Behandlung sein. Wenn eine vollständige Beendigung der Exposition nicht möglich ist, kann eine erhebliche Reduzierung der Exposition in Verbindung mit einer engmaschigen medizinischen Überwachung und Behandlung eine Option sein, obwohl eine solche Reduzierung der Exposition nicht immer möglich ist und die langfristige Sicherheit dieses Ansatzes nicht getestet wurde. Beispielsweise wäre es schwierig, die Toxizität einer Langzeitbehandlung mit systemischen Kortikosteroiden zu rechtfertigen, um dem Patienten zu ermöglichen, dieselbe Beschäftigung fortzusetzen. Bei durch Reizstoffe induziertem und/oder ausgelöstem Asthma kann die Dosisreaktion besser vorhersagbar sein, und eine Verringerung der Exposition gegenüber Reizstoffen, begleitet von einer engmaschigen medizinischen Überwachung, kann weniger riskant und mit größerer Wahrscheinlichkeit wirksam sein als bei durch Sensibilisatoren induzierter OA. Wenn der Patient unter veränderten Bedingungen weiterarbeitet, sollte die medizinische Nachsorge häufige Arztbesuche mit Durchsicht des PEF-Tagebuchs, einen gut geplanten Zugang zu Notdiensten und gegebenenfalls serielle Spirometrie und/oder Methacholin-Provokationstests umfassen.
Sobald der Verdacht besteht, dass ein bestimmter Arbeitsplatz ein hohes Risiko darstellt, entweder aufgrund des Auftretens eines Sentinel-Falls von OA oder der Verwendung bekannter Asthma-Erreger, können Methoden der öffentlichen Gesundheit sehr nützlich sein. Die frühzeitige Erkennung und wirksame Behandlung und Prävention der Behinderung von Arbeitnehmern mit bestehender OA sowie die Prävention neuer Fälle sind klare Prioritäten. Die Identifizierung spezifischer Verursacher und Arbeitsprozesse ist wichtig. Ein praktischer erster Ansatz ist eine Fragebogenerhebung am Arbeitsplatz, bei der die Kriterien A, B, C und D1 oder D5 in der Falldefinition von OA bewertet werden. Dieser Ansatz kann Personen identifizieren, für die eine weitere klinische Bewertung indiziert sein könnte, und dabei helfen, mögliche Ursachen oder Umstände zu identifizieren. Die Auswertung der Gruppenergebnisse kann bei der Entscheidung helfen, ob eine weitere Untersuchung oder Intervention am Arbeitsplatz angezeigt ist, und gegebenenfalls wertvolle Hinweise für die Ausrichtung zukünftiger Präventionsbemühungen auf die effektivste und effizienteste Weise geben. Eine Fragebogenerhebung ist jedoch nicht ausreichend, um individuelle medizinische Diagnosen zu stellen, da die prädiktiven positiven Werte von Fragebögen für OA nicht hoch genug sind. Wenn ein höheres Maß an diagnostischer Sicherheit erforderlich ist, kann auch ein medizinisches Screening mit diagnostischen Verfahren wie Spirometrie, quantitativen Tests auf NBR, serieller PEF-Aufzeichnung und immunologischen Tests in Betracht gezogen werden. An bekannten Problemarbeitsplätzen können laufende Überwachungs- und Screening-Programme hilfreich sein. Der unterschiedliche Ausschluss von asymptomatischen Arbeitnehmern mit Atopie in der Vorgeschichte oder anderen potenziellen Anfälligkeitsfaktoren von Arbeitsplätzen, von denen angenommen wird, dass sie ein hohes Risiko darstellen, würde jedoch zur Entfernung einer großen Anzahl von Arbeitnehmern führen, um relativ wenige Fälle von Arthrose zu verhindern, und wird durch die aktuelle Literatur nicht unterstützt.
Die Kontrolle oder Eliminierung kausaler Expositionen und die Vermeidung und ordnungsgemäße Behandlung von Verschüttungen oder Episoden hochgradiger Expositionen kann zu einer wirksamen primären Prävention von Sensibilisierung und OA bei Mitarbeitern des Sentinel-Falls führen. Die übliche Expositionskontrollhierarchie von Substitution, technischen und administrativen Kontrollen und persönlicher Schutzausrüstung sowie Schulung von Arbeitern und Managern sollte gegebenenfalls umgesetzt werden. Proaktive Arbeitgeber werden einige oder alle dieser Ansätze initiieren oder sich daran beteiligen, aber für den Fall, dass unzureichende Präventivmaßnahmen ergriffen werden und Arbeitnehmer weiterhin einem hohen Risiko ausgesetzt sind, können staatliche Durchsetzungsbehörden hilfreich sein.
Beeinträchtigung und Behinderung
Medizinische Beeinträchtigung ist eine funktionelle Anomalie, die auf einen medizinischen Zustand zurückzuführen ist. Behinderung bezieht sich auf die Gesamtwirkung der medizinischen Beeinträchtigung auf das Leben des Patienten und wird von vielen nichtmedizinischen Faktoren wie Alter und sozioökonomischem Status beeinflusst (ATS 1995).
Die Beurteilung der medizinischen Beeinträchtigung erfolgt durch den Arzt und kann einen berechneten Beeinträchtigungsindex sowie andere klinische Erwägungen umfassen. Der Beeinträchtigungsindex basiert auf (1) dem Grad der Luftstrombegrenzung nach Bronchodilatator, (2) entweder dem Grad der Reversibilität der Luftstrombegrenzung mit Bronchodilatator oder dem Grad der Hyperreaktivität der Atemwege bei quantitativen Tests auf NBR und (3) der zur Kontrolle erforderlichen Mindestmedikation Asthma. Die andere wichtige Komponente der Beurteilung der medizinischen Beeinträchtigung ist die ärztliche Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, in der Arbeitsumgebung zu arbeiten, die das Asthma verursacht. Beispielsweise kann ein Patient mit Sensibilisator-induzierter OA eine medizinische Beeinträchtigung haben, die hochgradig spezifisch für das Mittel ist, für das er oder sie sensibilisiert wurde. Der Arbeitnehmer, der nur dann Symptome entwickelt, wenn er diesem Mittel ausgesetzt ist, kann möglicherweise in anderen Berufen arbeiten, aber dauerhaft nicht in der Lage sein, in dem spezifischen Beruf zu arbeiten, für den er oder sie am besten ausgebildet und erfahren ist.
Die Beurteilung der Behinderung aufgrund von Asthma (einschließlich OA) erfordert die Berücksichtigung der medizinischen Beeinträchtigung sowie anderer nicht medizinischer Faktoren, die die Arbeitsfähigkeit und Funktionsfähigkeit im Alltag beeinträchtigen. Die Beurteilung der Behinderung wird zunächst vom Arzt vorgenommen, der alle Faktoren identifizieren sollte, die die Auswirkung der Beeinträchtigung auf das Leben des Patienten beeinflussen. Viele Faktoren wie Beruf, Bildungsniveau, Besitz anderer marktfähiger Fähigkeiten, wirtschaftliche Bedingungen und andere soziale Faktoren können bei Personen mit demselben Grad an medizinischer Beeinträchtigung zu unterschiedlichen Graden der Behinderung führen. Diese Informationen können dann von Administratoren verwendet werden, um eine Behinderung für Entschädigungszwecke festzustellen.
Beeinträchtigung und Behinderung können als vorübergehend oder dauerhaft eingestuft werden, abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Verbesserung und davon, ob wirksame Expositionskontrollen am Arbeitsplatz erfolgreich umgesetzt werden. Zum Beispiel wird eine Person mit Sensibilisator-induzierter OA im Allgemeinen als dauerhaft und vollständig beeinträchtigt für jede Arbeit angesehen, die eine Exposition gegenüber dem verursachenden Agens beinhaltet. Wenn die Symptome nach Beendigung der Exposition teilweise oder vollständig verschwinden, können diese Personen als mit geringerer oder keiner Beeinträchtigung für andere Jobs eingestuft werden. Oft wird dies als dauerhafte teilweise Beeinträchtigung/Behinderung angesehen, die Terminologie kann jedoch variieren. Eine Person mit Asthma, das dosisabhängig durch Reizstoffe am Arbeitsplatz ausgelöst wird, würde als vorübergehende Beeinträchtigung angesehen werden, während sie symptomatisch ist, und als geringer oder ohne Beeinträchtigung, wenn angemessene Expositionskontrollen installiert sind und die Symptome wirksam reduzieren oder beseitigen. Wenn keine wirksamen Expositionskontrollen implementiert werden, muss dieselbe Person möglicherweise als dauerhaft beeinträchtigt angesehen werden, um in diesem Job zu arbeiten, mit der Empfehlung zur medizinischen Entfernung. Falls erforderlich, kann zwei Jahre nach Reduzierung oder Beendigung der Exposition eine wiederholte Beurteilung auf langfristige Beeinträchtigung/Behinderung durchgeführt werden, wenn die Verbesserung der OA erwartungsgemäß ein Plateau erreicht hat. Wenn der Patient weiterhin arbeitet, sollte die medizinische Überwachung fortgeführt und die Neubewertung der Beeinträchtigung/Behinderung bei Bedarf wiederholt werden.
Arbeitnehmer, die durch OA oder WAA arbeitsunfähig werden, haben möglicherweise Anspruch auf eine finanzielle Entschädigung für Krankheitskosten und/oder entgangenen Lohn. Zusätzlich zur direkten Verringerung der finanziellen Auswirkungen der Behinderung auf einzelne Arbeitnehmer und ihre Familien kann eine Entschädigung erforderlich sein, um eine angemessene medizinische Behandlung zu gewährleisten, vorbeugende Maßnahmen einzuleiten und eine berufliche Rehabilitation zu erreichen. Das Verständnis des Arbeitnehmers und des Arztes für bestimmte medizinrechtliche Fragen kann wichtig sein, um sicherzustellen, dass die diagnostische Bewertung den örtlichen Anforderungen entspricht und nicht zu einer Beeinträchtigung der Rechte des betroffenen Arbeitnehmers führt.
Obwohl sich Diskussionen über Kosteneinsparungen häufig auf die Unzulänglichkeit von Vergütungssystemen konzentrieren, hängt eine wirkliche Verringerung der finanziellen und gesundheitlichen Belastung der Gesellschaft durch OA und WAA nicht nur von Verbesserungen der Vergütungssysteme ab, sondern, was noch wichtiger ist, von der Wirksamkeit der eingesetzten Systeme Expositionen am Arbeitsplatz, die das Auftreten neuer Asthmafälle verursachen, zu identifizieren und zu beheben oder vollständig zu verhindern.
Schlussfolgerungen
OA ist in vielen Ländern zur am weitesten verbreiteten berufsbedingten Atemwegserkrankung geworden. Sie ist häufiger als allgemein angenommen, kann schwerwiegend und behindernd sein und ist im Allgemeinen vermeidbar. Früherkennung und wirksame präventive Interventionen können das Risiko einer dauerhaften Behinderung und die hohen menschlichen und finanziellen Kosten, die mit chronischem Asthma verbunden sind, erheblich reduzieren. Aus vielen Gründen verdient OA eine breitere Aufmerksamkeit unter Klinikern, Gesundheits- und Sicherheitsspezialisten, Forschern, Gesundheitspolitikern, Industriehygienikern und anderen, die an der Prävention arbeitsbedingter Krankheiten interessiert sind.