Diese Fallstudie beschreibt das Mammographieprogramm bei Marks and Spencer, das erste landesweit von einem Arbeitgeber angebotene Programm. Marks and Spencer ist ein internationales Einzelhandelsunternehmen mit 612 Geschäften weltweit, die meisten davon in Großbritannien, Europa und Kanada. Neben einer Reihe internationaler Franchisebetriebe besitzt das Unternehmen Brooks Brothers und Kings Super Markets in den Vereinigten Staaten sowie D'Allaird's in Kanada und verfolgt umfangreiche Finanzaktivitäten.
Das Unternehmen beschäftigt 62,000 Mitarbeiter, von denen die meisten in 285 Geschäften in Großbritannien und der Republik Irland arbeiten. Der Ruf des Unternehmens als guter Arbeitgeber ist legendär, und seine Politik der guten zwischenmenschlichen Beziehungen zu den Mitarbeitern umfasst die Bereitstellung umfassender, hochwertiger Gesundheits- und Wohlfahrtsprogramme.
Obwohl an einigen Arbeitsstandorten ein Behandlungsdienst angeboten wird, wird dieser Bedarf größtenteils von niedergelassenen Hausärzten gedeckt. Die betriebliche Gesundheitspolitik legt Wert auf die Früherkennung und Prävention von Krankheiten. In den letzten 20 Jahren wurde daher eine Reihe innovativer Screening-Programme entwickelt, von denen viele ähnlichen Projekten im National Health Service (NHS) vorausgingen. Über 80 % der Belegschaft sind Frauen, eine Tatsache, die die Wahl der Screening-Programme beeinflusst hat, zu denen Gebärmutterhalszytologie, Eierstockkrebs-Screening und Mammographie gehören.
Brustkrebs-Screening
Mitte der 1970er Jahre bewies die New Yorker HIP-Studie (Shapiro 1977), dass die Mammographie in der Lage war, nicht tastbaren Brustkrebs zu erkennen, mit der Erwartung, dass eine frühere Erkennung die Sterblichkeit verringern würde. Für einen Arbeitgeber mit vielen Frauen mittleren Alters war die Anziehungskraft der Mammographie offensichtlich, und 1976 wurde ein Screening-Programm eingeführt (Hutchinson und Tucker 1984; Haslehurst 1986). Zu dieser Zeit gab es im öffentlichen Sektor praktisch keinen Zugang zu zuverlässiger, qualitativ hochwertiger Mammographie, und die in privaten Gesundheitseinrichtungen verfügbare war von unterschiedlicher Qualität und teuer. Daher galt es zunächst, den Zugang zu einer einheitlich hohen Qualität zu gewährleisten, und dieser Herausforderung wurde durch den Einsatz mobiler Screening-Einheiten, jeweils ausgestattet mit Wartebereich, Untersuchungskabine und Mammographiegerät, begegnet.
Die zentralisierte Verwaltung und Filmverarbeitung ermöglichte eine kontinuierliche Überprüfung aller Qualitätsaspekte und ermöglichte die Filminterpretation durch eine erfahrene Gruppe von Mammographen. Nachteilig war jedoch, dass der MTRA den entwickelten Film nicht sofort auf technische Fehler untersuchen konnte, um gegebenenfalls den Mitarbeiter abzurufen oder anderweitig die notwendige Wiederholungsuntersuchung zu veranlassen .
Die Compliance war schon immer außergewöhnlich hoch und liegt für alle Altersgruppen bei über 80 %. Dies ist zweifellos auf den Gruppendruck, die leichte Verfügbarkeit des Dienstes am oder in der Nähe der Arbeitsstelle und bis vor kurzem auf einen Mangel an Mammographieeinrichtungen im NHS zurückzuführen.
Frauen sind eingeladen, an dem Screening-Programm teilzunehmen, und die Teilnahme ist völlig freiwillig. Vor dem Screening finden kurze Aufklärungsveranstaltungen durch den Betriebsarzt oder die Betriebskrankenschwester statt, die beide für Rückfragen und Erläuterungen zur Verfügung stehen. Häufige Ängste sind Bedenken hinsichtlich der Strahlendosis und die Sorge, dass die Kompression der Brust Schmerzen verursachen könnte. Frauen, die zu weiteren Tests zurückgerufen werden, werden während der Arbeitszeit untersucht und die Reisekosten für sich und eine Begleitperson vollständig erstattet.
In den ersten fünf Jahren des Programms wurden drei Modalitäten verwendet: klinische Untersuchung durch eine hochqualifizierte Krankenschwester, Thermographie und Mammographie. Die Thermografie war eine zeitaufwändige Untersuchung mit einer hohen Rate falsch positiver Ergebnisse und trug nicht zur Krebserkennungsrate bei; dementsprechend wurde sie 1981 eingestellt. Obwohl sie für die Krebserkennung von begrenztem Wert ist, liefert die klinische Untersuchung, die eine detaillierte Überprüfung der persönlichen und familiären Vorgeschichte umfasst, unschätzbare Informationen für den Radiologen und gibt der Klientin Zeit, ihre Ängste und andere Gesundheitsprobleme mit a zu besprechen sympathischer Heilpraktiker. Die Mammographie ist der empfindlichste der drei Tests. Kranio-kaudale und laterale Schrägaufnahmen werden bei der Erstuntersuchung gemacht, Einzelaufnahmen nur bei der Intervallkontrolle. Einfaches Lesen von Filmen ist die Regel, obwohl doppeltes Lesen in schwierigen Fällen und als stichprobenartige Qualitätsprüfung verwendet wird. Abbildung 1 zeigt den Beitrag der klinischen Untersuchung und der Mammographie zur Gesamtkrebserkennungsrate. Von den 492 gefundenen Krebsfällen wurden 10 % allein durch klinische Untersuchung, 54 % allein durch Mammographie und 36 % durch klinische Untersuchung und Mammographie festgestellt.
Abbildung 1. Screening auf Brustkrebs. Beitrag der klinischen Untersuchung und der Mammographie zur Krebserkennung nach Altersgruppen.
Frauen im Alter von 35 bis 70 Jahren wurde ein Screening angeboten, als das Programm zum ersten Mal eingeführt wurde, aber die niedrige Krebserkennungsrate und die hohe Inzidenz gutartiger Brusterkrankungen in der Altersgruppe der 35- bis 39-Jährigen führten dazu, dass diesen Frauen der Dienst 1987 entzogen wurde. Abbildung 19 zeigt die Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen nach Altersgruppe.
Abbildung 2. Altersverteilung von Screen-entdeckten Krebsarten.
In ähnlicher Weise hat sich das Screening-Intervall von einem jährlichen Intervall (was die anfängliche Begeisterung widerspiegelt) auf eine zweijährige Lücke geändert. Abbildung 3 zeigt die Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen nach Altersgruppe mit der entsprechenden Anzahl an Intervalltumoren und übersehenen Tumoren. Intervallfälle sind definiert als Fälle, die nach einem wirklich negativen Screen in der Zeit zwischen Routinetests auftreten. Missed Cases sind solche Krebserkrankungen, die nachträglich auf den Filmen zu sehen sind, aber zum Zeitpunkt des Screening-Tests nicht identifiziert wurden.
Abbildung 3. Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen, Intervallkrebserkrankungen und übersehenen Krebserkrankungen nach Altersgruppe.
In der gescreenten Population wurden 76 % der Brustkrebsfälle beim Screening entdeckt, weitere 14 % der Fälle traten in der Zeit zwischen den Untersuchungen auf. Die Intervallkrebsrate wird sorgfältig überwacht, um sicherzustellen, dass sie nicht auf ein unannehmbar hohes Niveau ansteigt.
Der Überlebensvorteil des Screenings von Frauen unter 50 Jahren bleibt unbewiesen, obwohl man sich einig ist, dass kleinere Krebsarten erkannt werden und dies einigen Frauen die Wahl zwischen Mastektomie oder brusterhaltender Therapie ermöglicht – eine Wahl, die von vielen hoch geschätzt wird. Abbildung 4 zeigt die Größe der im Screening erkannten Krebsarten, wobei die Mehrzahl weniger als zwei Zentimeter groß und knotennegativ ist.
Abbildung 4. Größen der am Bildschirm erkannten Krebsarten.
Auswirkungen des Forrest Reports
In den späten 1980er Jahren empfahl Professor Sir Patrick Forrest, Frauen über 50 Jahren regelmäßige Brustuntersuchungen über den NHS anzubieten (dh kostenlos zum Zeitpunkt der Leistungserbringung) (Forrest 1987). Seine wichtigste Empfehlung war, dass der Dienst erst dann aufgenommen werden sollte, wenn das Fachpersonal umfassend im multidisziplinären Ansatz der Brustdiagnostik geschult wurde. Zu diesem Personal sollten Radiologen, Pflegeberater und Brustärzte gehören. Seit 1990 verfügt das Vereinigte Königreich über einen hervorragenden Brustscreening- und -bewertungsdienst für Frauen über 50.
Zufällig mit dieser nationalen Entwicklung überprüfte Marks and Spencer seine Daten, und ein großer Fehler im Programm wurde offensichtlich. Die Recall-Rate nach Routine-Screening lag bei über 8 % bei Frauen über 12 und bei XNUMX % bei jüngeren Frauen. Die Analyse der Daten ergab, dass häufige Gründe für Rückrufe technische Probleme wie Fehlstellungen, Verarbeitungsfehler, Schwierigkeiten mit Rasterlinien oder die Notwendigkeit weiterer Ansichten waren. Darüber hinaus war klar, dass der Einsatz von Ultraschall, spezialisierter Mammographie und Feinnadelaspirationszytologie die Rückruf- und Überweisungsrate noch weiter senken könnte. Eine erste Studie bestätigte diese Eindrücke, und es wurde beschlossen, das Screening-Protokoll neu zu definieren, sodass Patienten, die weitere Tests benötigten, nicht an ihre Hausärzte zurückverwiesen, sondern im Screening-Programm gehalten wurden, bis eine endgültige Diagnose gestellt wurde. Die meisten dieser Frauen wurden nach den weiteren Untersuchungen wieder in einen Zeitplan für routinemäßige Nachuntersuchungen zurückversetzt, wodurch die formale Überweisungsrate für chirurgische Eingriffe auf ein Minimum reduziert wurde.
Anstatt die vom National Health Service bereitgestellten Dienste zu duplizieren, wurde eine Partnerschaftspolitik entwickelt, die es Marks and Spencer ermöglichte, auf das Fachwissen des öffentlichen Sektors zurückzugreifen, während Unternehmensmittel verwendet wurden, um den Service für alle zu verbessern. Das Brust-Screening-Programm wird jetzt von einer Reihe von Anbietern durchgeführt: Etwa die Hälfte des Bedarfs wird durch den ursprünglichen mobilen Dienst gedeckt, aber Mitarbeiter in den größeren städtischen Geschäften werden jetzt routinemäßig in spezialisierten Zentren untersucht, die entweder im privaten oder im öffentlichen Sektor angesiedelt sein können. Diese Zusammenarbeit mit dem National Health Service war eine aufregende und herausfordernde Entwicklung und hat dazu beigetragen, die allgemeinen Standards der Brustdiagnose und -versorgung für die gesamte Bevölkerung zu verbessern. Durch die Zusammenführung von Programmen für private Baustellen und den öffentlichen Sektor ist es möglich, einer weit verteilten Bevölkerung einen außergewöhnlich hochwertigen Service zu bieten.