In den 1980er und 1990er Jahren haben sich in den Vereinigten Staaten akademische Kliniken für Arbeits- und Umweltmedizin zu einer kleinen, aber wichtigen Quelle arbeitsmedizinischer Dienste entwickelt. Diese Kliniken sind akademischen medizinischen Zentren, medizinischen Fakultäten oder Schulen für öffentliche Gesundheit angegliedert. Das Ärzteteam besteht hauptsächlich aus Fakultätsmitgliedern der akademischen Programme mit Hauptlehr- und Forschungsinteressen in der Arbeitsmedizin. Die Haupttätigkeit dieser Kliniken besteht darin, diagnostische medizinische Bewertungen möglicher Berufs- und Umweltkrankheiten bereitzustellen, obwohl viele Kliniken auch arbeitsmedizinische Routinedienste anbieten. Diese Kliniken spielen eine wichtige Rolle im Arbeitsschutz in den Vereinigten Staaten, indem sie als unabhängige Quelle für medizinisches Fachwissen zu Berufskrankheiten dienen. Die Kliniken sind auch wichtige Ausbildungsstätten für Fachärzte für Arbeitsmedizin und neuerdings für Hausärzte.

Die Einstellung

In den Vereinigten Staaten werden unabhängige Quellen für medizinisches Fachwissen zu Berufskrankheiten benötigt, da Arbeitgeber rechtlich nur dann für die Bereitstellung medizinischer Versorgung und entgangener Löhne verantwortlich sind, wenn nachgewiesen werden kann, dass eine Verletzung oder Krankheit mit der Arbeit zusammenhängt. Wie in früheren Artikeln dieses Kapitels erwähnt, wird die überwiegende Mehrheit der medizinischen Versorgung verletzter Arbeitnehmer von Arbeitgebern bereitgestellt, entweder direkt durch den Arbeitgeber oder indirekt durch Verträge mit Privatärzten, Kliniken, Sofortversorgungseinrichtungen und krankenhausbasierten Programmen. Dieses Versorgungssystem ist für Arbeitnehmer mit akuten Verletzungen oder Erkrankungen völlig angemessen, da die Rolle der Arbeit bei der Entstehung dieser Erkrankungen klar ist. Daher liegt es im Interesse des Arbeitgebers, eine rechtzeitige und wirksame medizinische Behandlung bereitzustellen, damit der Arbeitnehmer so schnell wie möglich wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren kann. Allerdings funktionieren die Arbeitnehmerentschädigungssysteme in den Vereinigten Staaten nicht gut für Arbeitnehmer mit chronischen Verletzungen und Berufskrankheiten, da die Arbeitgeber nicht verpflichtet sind, für die medizinische Versorgung zu zahlen, es sei denn, es kann nachgewiesen werden, dass der Arbeitsplatz des Arbeitnehmers für die Erkrankung verantwortlich ist. Wenn ein Arbeitgeber einen Entschädigungsanspruch bestreitet, müssen der Arbeitnehmer oder die Arbeitnehmerentschädigungsbeamte eine unabhängige Bewertung einholen, um festzustellen, ob die Bedingung arbeitsbedingt ist. Akademische medizinische Kliniken haben als regionale Beratungsprogramme gedient, um diese unabhängige Quelle für medizinisches Fachwissen bereitzustellen.

Akademische arbeitsmedizinische Kliniken konnten sich eine unabhängige Perspektive bewahren, da nur wenige von Arbeitgeberverträgen oder ähnlichen finanziellen Anreizen abhängig sind, die einen Interessenkonflikt bei der Bewertung von Arbeitnehmerkrankheiten darstellen könnten. Diese Kliniken arbeiten in der Regel als gemeinnützige Programme, die einen Teil der Kosten für medizinische Untersuchungen im Rahmen ihres Lehr- und Dienstleistungsauftrags übernehmen, da komplexe diagnostische Untersuchungen ohne die Unterstützung des Arbeitgebers selten kostengünstig durchzuführen sind.

Das Wachstum akademischer arbeits- und umweltmedizinischer Kliniken ist auch eine Folge des Wachstums akademischer arbeits- und umweltmedizinischer Programme in medizinischen Fakultäten und akademischen medizinischen Zentren. Bis vor kurzem gab es in den Vereinigten Staaten eine kleine Anzahl von Arbeitsschutzprogrammen, und praktisch alle davon waren an Schulen für öffentliche Gesundheit angesiedelt und legten den Schwerpunkt auf Disziplinen wie Arbeitshygiene, Toxikologie und Epidemiologie. In den 1980er und 1990er Jahren nahm die Zahl der akademischen arbeits- und umweltmedizinischen Studiengänge an medizinischen Fakultäten erheblich zu.

Dieses Wachstum hat mehrere Gründe. Mit dem 1970 verabschiedeten Arbeitsschutzgesetz wurde das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) geschaffen, das ein Stipendienprogramm zur Unterstützung der Ausbildung zum Facharzt für Arbeitsmedizin durchführte. Viele Programme wurden in medizinischen Fakultäten entwickelt und konnten mit Hilfe von NIOSH-Zuschüssen eine Facharztausbildung anbieten. Ein weiterer Grund für das Wachstum von Residency-Programmen ist, dass die professionelle Akkreditierungsorganisation für Arbeitsmedizin in den Vereinigten Staaten darauf abzielte, das Ansehen des Bereichs zu erhöhen, indem sie den Abschluss eines formalen Schulungsprogramms (anstatt nur Erfahrung in der Arbeit auf diesem Gebiet) zur Voraussetzung für die Zertifizierung zu machen als Facharzt für Arbeitsmedizin. Assistenzprogramme wurden auch als Reaktion auf Berichte renommierter Berufsverbände wie des Institute of Medicine (IOM) eingerichtet, die den gravierenden Mangel an qualifizierten Ärzten auf dem Gebiet der Arbeits- und Umweltmedizin dokumentierten (IOM 1993). Viele der neuen Residency-Programme etablierten Kliniken als Ausbildungsstätten für die Residency-Programme. Ein großer Teil der künftigen Fachärzte in den Vereinigten Staaten wird ihre klinische Ausbildung in den akademisch fundierten Arbeits- und Umweltmedizinischen Kliniken erhalten.

Organisatorische Unterstützung der Kliniken

Die akademischen Kliniken bieten normalerweise keine rentablen routinemäßigen Gesundheitsdienste für Mitarbeiter wie die Vertragsanbieter, so dass die institutionelle Unterstützung für die Aufrechterhaltung dieser Programme unerlässlich war. Mehrere Regierungsbehörden haben eine wichtige Rolle bei der Unterstützung der Kliniken gespielt. Wie oben erwähnt, hat NIOSH Weiterbildungsprogramme für Arbeitsmediziner unterstützt; Diese Unterstützung wurde durch die interdisziplinären Trainingskonsortien des Educational Resource Center und später durch Stipendien für die Ausbildung zum Facharzt für Arbeitsmedizin bereitgestellt. Das National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS) hat Forschungs- und Ausbildungsunterstützung für akademische Arbeitsmedizinprogramme bereitgestellt. Viele der etabliertesten Kliniken sind mit Umweltgesundheitsforschungszentren verbunden, die von NIEHS unterstützt werden. Die Kliniken unterstützen die Mission der Zentren, indem sie Populationen für die klinische und epidemiologische Forschung identifizieren. NIEHS richtete Ende der 1980er Jahre auch das Environmental and Occupational Medicine Academic Award-Stipendienprogramm ein, um medizinische Fakultäten bei der Fakultätsentwicklung auf diesem Gebiet zu unterstützen. Dieses Stipendienprogramm hat jetzt die Fakultät in einem erheblichen Teil der medizinischen Fakultäten mit akademischen Kliniken unterstützt. Die Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), die 1980 durch das Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act (Superfund) gegründet wurde, um umweltbezogene Gesundheitsbewertungen durchzuführen und die Berufsausbildung zur Bewertung gefährlicher Substanzen zu verbessern, hat die Programmentwicklung wesentlich unterstützt und damit verbundene berufliche Bildungsaktivitäten, da viele der Kliniken damit begonnen haben, sich sowohl mit Umwelt- als auch mit Arbeitsgesundheitsfragen zu befassen.

Mehrere Staaten haben Programme zur Unterstützung arbeitsmedizinischer Dienste. Das größte Programm sind die University of California Centers for Occupational and Environmental Health. Diese Zentren wurden an fünf Universitätsgeländen eingerichtet und umfassen multidisziplinäre Forschungs-, Ausbildungs- und klinische Dienstleistungsprogramme. Mehrere andere Bundesstaaten (z. B. New Jersey, Oregon, Michigan und Washington) unterstützen ebenfalls Programme durch staatliche medizinische oder öffentliche Gesundheitsschulen. Der Staat New York hat ein landesweites Netzwerk von Arbeits- und Umweltgesundheitskliniken geschaffen, von denen die meisten akademischen medizinischen Zentren angegliedert sind. Dieses Netzwerk von Kliniken ist in der Lage, Personen mit potenziellen umwelt- oder arbeitsmedizinischen Problemen zu untersuchen, auch wenn sie diese Leistungen nicht bezahlen können. Die Kliniken haben ein gemeinsames Datenbanksystem entwickelt, damit das Netzwerk als Berufskrankheitenüberwachungssystem für den Staat dienen kann.

Berufsverbände haben auch das Wachstum akademischer Kliniken entscheidend unterstützt. Mitglieder der American Public Health Association (APHA) setzten früh Akzente für die Kommunikation zwischen den aufstrebenden Kliniken. Die Unterstützung der APHA diente der Stärkung der Public-Health- und Präventionsorientierung der Kliniken. 1987 gründeten Mitglieder des Arbeitsmedizinischen Klinikkomitees der APHA eine neue Organisation, die Association of Occupational and Environmental Clinics (AOEC), als „Netzwerk klinischer Einrichtungen, die sich der Forschung und Ausbildung sowie der Prävention und Behandlung von Berufskrankheiten widmen Umweltkrankheiten“ (AOEC 1995). Die AOEC hat sich zu einem nationalen Netzwerk von mehr als 50 Kliniken entwickelt, von denen die meisten akademische Kliniken sind. Die meisten der etablierten akademischen Kliniken sind Mitglieder der AOEC. Der Verband verbessert die Kommunikation zwischen den Kliniken, erstellt Leitlinien für die Qualität der Versorgung und Patientenrechte, bemüht sich um finanzielle Unterstützung für berufliche und pädagogische Aktivitäten und entwickelt ein Datenbanksystem, um Informationen aus Kliniken systematisch zu sammeln und zu analysieren.

Programmeigenschaften

Wie oben erwähnt, besteht die Haupttätigkeit der Kliniken darin, arbeitsbedingte und umweltbedingte Krankheiten zu erkennen, und nicht in der Erbringung routinemäßiger Gesundheitsdienste für die Mitarbeiter. Aufgrund dieser Ausrichtung unterscheiden sich die Kliniken von klinischen Programmen, die arbeitgebervertraglich erbrachte Leistungen erbringen (Rosenstock 1982). Fachleute in den akademischen Kliniken beziehen sich auf potenziell betroffene Arbeitnehmer und Gemeindemitglieder als ihre primären Kunden und nicht auf die Arbeitgeber. Die Ärzte beteiligen sich an den medizinischen, sozialen, wirtschaftlichen und rechtlichen Aspekten der Patientenprobleme. Das Patienten-Leistungserbringer-Verhältnis ist niedrig: Die Kliniken, die sich auf relativ wenige, aber komplexe medizinische Fälle konzentrieren, erfordern längere und gründlichere Besuche, die die Bemühungen von Arzt und Patient über die normalen Klinikzeiten hinaus in Anspruch nehmen.

Aufgrund von Forschungs- und Lehraufgaben sind die Akademischen Kliniken in der Regel in Teilzeit und bieten bis zu mehreren Sitzungen pro Woche an. Ein Verzeichnis von 41 akademischen Klinikmitgliedern der AOEC berichtet von einem bis 13 Ärzten pro Klinik, wobei 85 % der Kliniken zwei bis sechs Ärzte haben (AOEC 1995). Ein weiteres Merkmal ist, dass die Kliniken multidisziplinäre Expertenteams einsetzen, um die Expositions- und Toxizitätsbewertung zu verbessern und Präventions- und Aufklärungsdienste anzubieten. Zum Beispiel hatten von 41 akademischen Kliniken in einem AOEC-Verzeichnis die meisten Industriehygieniker (32), während etwa die Hälfte Toxikologen (22), Sozialarbeiter (19), Gesundheitserzieher (19) und Epidemiologen (24) zum Fachpersonal hatte (AOEC 1995).

Die Kliniken legen Wert auf eine gemeinschaftsorientierte Dienstleistungsperspektive. Die meisten Kliniken richten professionelle und kommunale Beratungsprogramme ein, um sowohl ein Überweisungsnetzwerk zur Identifizierung von Patienten aufzubauen als auch medizinische Fachkräfte, Arbeiter und Einwohner der Gemeinde zu schulen. Viele Kliniken richten einen Arbeiter- und Gemeindebeirat ein, um die Klinikaktivitäten zu beaufsichtigen.

Viele Kliniken unterhalten Computerdatenbanken, damit die Erfahrungen der Kliniken abgerufen und analysiert werden können. Die Datenbanken umfassen Patientenüberweisungsquelle, Berufs- und Branchencode aller Jobs (oder zumindest aktuelle und/oder wichtigste Jobs), Arbeitgebername, Expositionen, arbeitsbezogene Diagnosen, Bewertung des Zusammenhangs zwischen Expositionen und Diagnosen und demografische Daten (Rosenstock, Daniell und Barnhart 1992). Bisher wurden die von den Kliniken gesammelten Daten nicht gut koordiniert, aber die AOEC hat ein gemeinsames Datenbanksystem entwickelt, sodass diese Informationen in Zukunft systematischer gesammelt werden sollten.

Leistungen

Die Zusammensetzung der Patienten, die in akademischen Kliniken gesehen werden, variiert je nach Art der Arbeitgeber und kommunalen Gefahren in der Region, sogar noch mehr als bei den vertraglich vereinbarten Arbeitsdiensten, die sich tendenziell als Reaktion auf die Bedürfnisse der Arbeitgeber entwickeln. Je nach Expertise und Forschungsinteressen der Fakultät können die Kliniken spezialisierte diagnostische Leistungen anbieten. Patienten können aufgrund des Fachwissens und des Rufs des akademischen Programms in die Kliniken gehen. Ein Patient stellt sich normalerweise entweder mit einer tatsächlichen Krankheit vor und möchte wissen, ob seine oder ihre Arbeit oder eine Umweltexposition dafür verantwortlich war, oder mit einer Vorgeschichte einer potenziell toxischen Exposition und möchte wissen, ob die Exposition nachteilige Folgen haben wird.

Die häufigsten Berufsdiagnosen, die in den Kliniken gesehen wurden, laut einem neueren AOEC-Verzeichnis, waren wie folgt (AOEC 1995): Asthma, asbestbedingte Lungenerkrankungen und andere Lungenerkrankungen; Karpaltunnelsyndrom, repetitive Belastung, Muskel-Skelett-Erkrankungen; und dermatologische Erkrankungen. Nur wenige Kliniken berichteten über neurologische Probleme als häufige Diagnose, und nur sehr wenige sahen Patienten mit akuten Verletzungen. Die am häufigsten gemeldeten Expositionsprobleme am Arbeitsplatz betrafen Asbest, Blei oder andere Schwermetalle, Chemikalien und Lösungsmittel.

Die Verteilung gängiger Umweltdiagnosen war anders als die typischer beruflicher Probleme. Die am häufigsten gemeldeten Diagnosen waren die Bestimmung des multiplen Chemikaliensensitivitätssyndroms und des „Sick-Building-Syndroms“ oder Symptome aufgrund von Problemen mit der Raumluftqualität. Die am häufigsten gemeldeten Umweltbelastungsprobleme betrafen Pestizide, Blei, Chemikalien und gefährliche Abfälle in Gemeinden.

Patienten werden aus einer Vielzahl von Quellen überwiesen – sie können selbst überwiesen oder von Arbeitgebern, Gewerkschaften, öffentlichen Gesundheitsbehörden, Ärzten, Rechtsanwälten und den Arbeitnehmerentschädigungssystemen überwiesen worden sein. Einige Überweisungen an die Programme erfolgen, weil Patienten eine unabhängige, qualitativ hochwertige medizinische Beurteilung wünschen. Andere Empfehlungen beziehen sich auf bestimmte Praktiker – häufig Mitglieder der Fakultät – mit anerkanntem Fachwissen. Entscheidungen, die zu diesen letztgenannten Verweisen führen, können das Ergebnis einer Suche sein, die national oder sogar international ist.

Akademische Kliniken bieten ergänzende Dienstleistungen zur Abklärung von Berufs- und Umweltkrankheiten an. Viele Kliniken führen auf Wunsch von Arbeitgebern, Gewerkschaften oder Arbeitnehmergruppen, die wegen einer bestimmten Exposition, wie Blei oder Asbest, besorgt sind, medizinische Untersuchungen für Arbeitnehmer durch. Die Kliniken bieten auch medizinische Überwachungsuntersuchungen an, die von OSHA oder staatlichen Gesetzen vorgeschrieben sind. Die meisten Kliniken dienen als regionale Anlaufstelle, indem sie Arbeitern, Anwohnern und Ärzten klinische Konsultationen anbieten, in der Regel per Telefon.

Zusätzlich zu den klinischen Dienstleistungen bietet das multidisziplinäre Personal der akademischen Kliniken Gefährdungsbeurteilungen am Arbeitsplatz und in der Gemeinschaft an, manchmal einschließlich Expositionsüberwachung. Nahezu alle Kliniken bieten Gesundheitserziehung und Präventionsschulungen für Einzelpersonen, Gemeinschaften und Angehörige der Gesundheitsberufe an.

Die Zukunft

Die Zukunft akademischer Kliniken in den Vereinigten Staaten kann durch allgemeine Änderungen in den Systemen der Arbeitnehmerentschädigung und der medizinischen Versorgung beeinflusst werden. Die Notwendigkeit unabhängiger medizinischer Beurteilungen von Berufs- und Umweltproblemen wird fortbestehen, aber viele Bundesstaaten haben Änderungen in den Arbeitnehmerentschädigungsgesetzen eingeführt oder erwägen diese, um die Freiheit der Arbeitnehmer einzuschränken, ihre eigenen Entscheidungen bezüglich einer medizinischen Beurteilung zu treffen. Es gibt auch einen Trend, die medizinische Versorgung für berufliche und außerberufliche Erkrankungen durch einen einzigen Managed-Care-Anbieter zu integrieren. Die Kliniken müssen auf das Wachstum von Managed Care im Bereich der Arbeitsmedizin reagieren, da der unabhängige Ansatz dieser Kliniken von einem stärker verwalteten Arbeitnehmerentschädigungssystem möglicherweise weitgehend ausgeschlossen wird.

Um auf diese Veränderungen im medizinischen Versorgungssystem zu reagieren, bauen einige akademische Kliniken Zugehörigkeiten zu Programmen auf, die von Arbeitgebern vertraglich vereinbart wurden, sodass die Kliniken als spezielles Überweisungsprogramm fungieren, während die anderen Programme Routinefälle und medizinische Behandlungen bearbeiten. Akademische Kliniken müssen möglicherweise auch Verbindungen zu medizinischen Zentren herstellen, die Primärversorgung, Notfallversorgung, Rehabilitationsdienste und andere Spezialgebiete anbieten, um den Diensten, die von der betrieblichen Gesundheitsfürsorge und anderen medizinischen Versorgungsleistungen integral bereitgestellt werden, eine größere Vollständigkeit zu verleihen. Dieser Ansatz wird verfolgt, um die finanzielle Stabilität durch die Verwendung von Verträgen zusätzlich zur Erhebung von Gebühren für Dienstleistungen zu erhöhen und Schulungserfahrungen für Ärzte bereitzustellen, von denen viele in diesen Umgebungen praktizieren werden.

Die Herausforderung für akademische Kliniken wird darin bestehen, ihre unabhängige Perspektive zu bewahren und gleichzeitig in einem integrierten, verwalteten Versorgungssystem zu funktionieren, das größtenteils von Arbeitgebern finanziert wird. Die Möglichkeit unabhängiger Konsultationen wird aufgrund regionaler und nationaler Überweisungsmuster, die auf der Reputation einer Klinik basieren, in gewissem Maße beibehalten. Im Rahmen des Deliktssystems, das sich ebenfalls in den Vereinigten Staaten entwickelt, wenn auch langsamer als das medizinische Versorgungssystem, werden klinische Praktiker auch weiterhin Einzelpersonen und Anwälten Expertenberatung anbieten. Doch selbst mit diesen Unterstützungsquellen werden akademische Kliniken in den Vereinigten Staaten weiterhin Unterstützung von Regierungsbehörden und Berufsverbänden benötigen, um ihre Rolle als unabhängige Quellen für medizinische Beratung, Forschung und Ausbildung fortzusetzen. Die Zukunft vieler akademischer Kliniken wird davon abhängen, ob Bund und Länder diese Programme weiterhin unterstützen.

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