Geopolitischer Hintergrund

Die vorherrschende Entwicklung der Schwerindustrie (Eisen- und Stahlindustrie, Hütten- und Raffineriebetriebe), der metallverarbeitenden und der Maschinenbauindustrie sowie die Betonung der Energieerzeugung in Mittel- und Osteuropa haben die Struktur der Volkswirtschaften in der Region maßgeblich bestimmt die letzten vier Jahrzehnte. Diese Sachlage hat zu einer relativ hohen Exposition gegenüber bestimmten Arten von Berufsgefahren am Arbeitsplatz geführt. Aktuelle Bemühungen, die bestehenden Volkswirtschaften nach marktwirtschaftlichen Grundsätzen umzugestalten und den Arbeitsschutz zu verbessern, waren angesichts der kurzen Zeitspanne für ein solches Unterfangen bisher von beachtlichem Erfolg.

Bis vor kurzem war die Sicherstellung der Verhinderung gesundheitsschädlicher Auswirkungen von Chemikalien, die in Arbeitsumgebungen und in der Umwelt, dem Trinkwasser und dem Lebensmittelkorb der Bevölkerung vorhanden sind, durch die obligatorische Einhaltung von Hygiene- und Hygienestandards und Arbeitsplatzgrenzwerten wie Maximum vorgesehen Zulässige Konzentrationen (MACs), Schwellenwerte (TLVs) und Acceptable Daily Intake (ADI). Die von verschiedenen internationalen Organisationen empfohlenen Prinzipien der Toxizitätsprüfung und Expositionsbewertung, einschließlich der in den Ländern der Europäischen Union angewandten Standards, werden immer mehr mit denen in den mittel- und osteuropäischen Ländern kompatibel, da sich letztere allmählich mit anderen europäischen Volkswirtschaften integrieren .

In den 1980er Jahren wurde zunehmend die Notwendigkeit erkannt, die in den OECD-Ländern angewandten Methoden und wissenschaftlichen Ansätze auf dem Gebiet der Toxikologie und Hygienenormung mit denen der Mitgliedsländer des Council of Mutual Economic Assistance (CMEA) zu harmonisieren. Dies war hauptsächlich auf das wachsende Produktions- und Handelsniveau, einschließlich Industrie- und Agrarchemikalien, zurückzuführen. Ein Faktor, der zur Dringlichkeit dieser Überlegungen beitrug, war ein wachsendes Problem der Luft- und Flussverschmutzung über Ländergrenzen hinweg in Europa (Bencko und Ungváry 1994).

Das ost- und mitteleuropäische Wirtschaftsmodell basierte auf einer zentral geplanten Wirtschaftspolitik, die auf die Entwicklung der Grundmetallindustrie und des Energiesektors ausgerichtet war. Ab 1994 hatten die Volkswirtschaften der Russischen Föderation, der Ukraine, Weißrusslands, Polens, der Tschechischen und der Slowakischen Republik bis auf geringfügige Änderungen ihre alten Strukturen bewahrt (Pokrovsky 1993).

Kohlebergbau ist eine weit entwickelte Industrie in der Tschechischen Republik. Gleichzeitig ist der Steinkohlenbergbau (z. B. in der Region Nordmähren in der Tschechischen Republik) eine Ursache für 67 % aller neuen Fälle von Pneumokoniose im Land. Braunkohle wird in Tagebauen in Nordböhmen, Südschlesien und angrenzenden Teilen Deutschlands abgebaut. Heizkraftwerke, Chemiewerke und der Braunkohlenbergbau trugen stark zur Umweltverschmutzung dieser Region bei und bildeten das sogenannte „schwarze“ oder „schmutzige Dreieck“ Europas. Der unkontrollierte Einsatz von Pestiziden und Düngemitteln in der Landwirtschaft war keine Ausnahme (Czech and Slovak Federal Republic 1991b).

Die Erwerbsbevölkerung der Tschechischen Republik zählt rund 5 Millionen Arbeitnehmer. Etwa 405,500 Arbeitnehmer (dh 8.1 % der Erwerbsbevölkerung) sind an gefährlichen Tätigkeiten beteiligt (Gesundheitsministerium der Tschechischen Republik 1992). Abbildung 1 zeigt Daten zur Anzahl der Arbeitnehmer, die verschiedenen Berufsgefahren ausgesetzt sind, und zum Anteil der Frauen unter ihnen.

Abbildung 1. Anzahl der Arbeitnehmer in der Tschechischen Republik, die den schwerwiegendsten Berufsrisiken ausgesetzt sind

Veränderte Bedürfnisse

Das betriebliche Gesundheitssystem der Tschechischen Republik durchlief in seiner Entwicklung drei aufeinanderfolgende Phasen und wurde von den politischen und wirtschaftlichen Veränderungen im Land beeinflusst (Pelclová, Weinstein und Vejlupková 1994).

Stufe 1: 1932-48. Diese Zeit war geprägt von der Gründung der ersten Abteilung für Arbeitsmedizin durch Professor J. Teisinger an der ältesten Universität Mitteleuropas – der Karlsuniversität (gegründet 1348). Später, 1953, wurde aus dieser Abteilung die Klinik für Arbeitsmedizin mit 27 Betten. Professor Teisinger gründete außerdem das Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin und 1962 das Giftinformationszentrum am Klinikum. Er erhielt mehrere internationale Auszeichnungen, darunter 1972 eine Auszeichnung der American Association of Industrial Hygienists für seinen persönlichen Beitrag zur betrieblichen Gesundheitsförderung.

Stufe 2: 1949-88. Diese Periode wies zahlreiche Ungereimtheiten auf, war in einigen Punkten von bemerkenswerten Mängeln und in anderen von deutlichen Vorteilen geprägt. Es wurde erkannt, dass das bestehende System des Arbeitsschutzes, in vielerlei Hinsicht zuverlässig und gut entwickelt, dennoch neu organisiert werden musste. Die Gesundheitsversorgung wurde als ein durch die Verfassung garantiertes Grundrecht angesehen. Die sechs Grundprinzipien des Gesundheitssystems (Tschechische und Slowakische Föderative Republik 1991a) waren:

• geplante Integration des Gesundheitswesens in die Gesellschaft

• Förderung eines gesunden Lebensstils

• wissenschaftliche und technische Entwicklung

• Vorbeugung von körperlichen und seelischen Erkrankungen

• freien und universellen Zugang zu Gesundheitsdiensten

• Sorge des Staates um eine gesunde Umwelt.

Trotz gewisser Fortschritte wurde keines dieser Ziele vollständig erreicht. Die Lebenserwartung (67 Jahre für Männer und 76 Jahre für Frauen) ist die kürzeste unter den Industrieländern. Es gibt eine hohe Sterblichkeitsrate durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Etwa 26 % der erwachsenen Tschechen sind fettleibig und 44 % von ihnen haben einen Cholesterinspiegel über 250 mg/dl. Die Ernährung enthält viel tierisches Fett und wenig frisches Gemüse und Obst. Der Alkoholkonsum ist relativ hoch und etwa 45 % der Erwachsenen rauchen; Rauchen tötet jährlich etwa 23,000 Menschen.

Ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung und Medikamente wurden kostenlos zur Verfügung gestellt. Die Zahl der Ärzte (36.6 pro 10,000 Einwohner) und Krankenschwestern (68.2 pro 10,000) gehörte zu den höchsten der Welt. Aber im Laufe der Zeit war die Regierung nicht mehr in der Lage, die ständig wachsenden und reichlichen Ausgaben für die öffentliche Gesundheit zu decken. Es gab vorübergehende Engpässe bei einigen Medikamenten und Ausrüstung sowie Schwierigkeiten bei der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten und Rehabilitation. Die bestehende Struktur, die es einem Patienten nicht erlaubte, seinen Hausarzt zu wählen, verursachte viele Probleme. Das in den staatlichen Krankenhäusern tätige medizinische Personal erhielt niedrige Festgehälter und hatte keinen Anreiz, mehr Gesundheitsleistungen zu erbringen. Ein privates Gesundheitssystem existierte nicht. In Krankenhäusern war das Hauptkriterium für ein akzeptables Funktionieren der „Prozentsatz belegter Betten“ und nicht die Qualität der erbrachten Gesundheitsversorgung.

Es gab jedoch auch positive Merkmale des staatlichen zentralisierten Systems der Arbeitsmedizin. Eine davon war eine fast vollständige Registrierung gefährlicher Arbeitsplätze und ein gut organisiertes System der Hygienekontrolle, das vom Hygienedienst bereitgestellt wird. Betriebliche arbeitsmedizinische Dienste, die in großen Industrieunternehmen eingerichtet wurden, erleichterten die Bereitstellung umfassender Gesundheitsdienste, einschließlich regelmäßiger ärztlicher Untersuchungen und Behandlungen der Arbeitnehmer. Kleine Privatunternehmen, die Arbeitsschutzprogramme normalerweise vor viele Probleme stellen, gab es nicht.

Ähnlich war die Situation in der Landwirtschaft, wo es keine kleinen Privatbetriebe, sondern große Genossenschaften gab: Ein Betriebsarzt, der in einem Gesundheitszentrum einer Fabrik oder eines Genossenschaftsbetriebs arbeitete, leistete arbeitsmedizinische Dienste für die Arbeiter.

Die Durchsetzung des Arbeitsschutzrechts war teilweise widersprüchlich. Nachdem eine Inspektion eines gefährlichen Arbeitsplatzes durch einen Arbeitshygieniker oder Fabrikinspektor durchgeführt worden war, der die Verringerung der berufsbedingten Exposition und die Durchsetzung vorgeschriebener Gesundheits- und Sicherheitsstandards gefordert hatte, anstatt die Gefahren zu beheben, erhielten die Arbeiter eine finanzielle Entschädigung stattdessen. Abgesehen davon, dass Unternehmen oft überhaupt keine Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen ergriffen, waren die Arbeitnehmer selbst nicht an einer Verbesserung ihrer Arbeitsbedingungen interessiert, sondern entschieden sich dafür, weiterhin Prämien anstelle von Änderungen des Arbeitsumfelds zu erhalten. Darüber hinaus erhielt ein Arbeitnehmer, der sich eine Berufskrankheit zugezogen hatte, je nach Schwere der Krankheit und der Höhe seines vorherigen Gehalts eine beträchtliche finanzielle Entschädigung. Eine solche Situation führte zu Interessenkonflikten zwischen Arbeitshygienikern, Arbeitsmedizinern, Gewerkschaften und Unternehmen. Da viele der Leistungen vom Staat und nicht von den Unternehmen bezahlt wurden, fanden letztere es oft billiger, die Sicherheit und den Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz nicht zu verbessern.

So seltsam es scheinen mag, einige Hygienestandards, einschließlich der zulässigen Werte und Arbeitsplatzgrenzwerte, waren strenger als die in den Vereinigten Staaten und in den westeuropäischen Ländern. Daher war es manchmal unmöglich, sie mit veralteten Maschinen und Geräten nicht zu überschreiten. Arbeitsplätze, die die Grenzwerte überschritten, wurden in „Kategorie 4“ oder „am gefährlichsten“ eingestuft, aber aus wirtschaftlichen Gründen wurde die Produktion nicht eingestellt und den Arbeitnehmern stattdessen Ausgleichsleistungen angeboten.

Stufe 3: 1989 – die Gegenwart. Die „Samtene Revolution“ von 1989 ermöglichte eine unvermeidliche Veränderung des öffentlichen Gesundheitssystems. Die Umstrukturierung war ziemlich komplex und manchmal schwierig zu bewerkstelligen: Man bedenke zum Beispiel, dass das Gesundheitssystem mehr Betten in Krankenhäusern und Ärzten pro 10,000 Einwohner hat als jedes Industrieland, während es unverhältnismäßig weniger finanzielle Ressourcen verbraucht.

Der aktuelle Stand des Arbeitsschutzes

Die häufigste Berufsgefahr am Arbeitsplatz in der Tschechischen Republik ist Lärm – etwa 65.8 % aller gefährdeten Arbeitnehmer sind dieser Berufsgefahr ausgesetzt (Abbildung 8). Die zweite große arbeitsbedingte Gefahr ist fibrogener Staub, der für etwa 21.3 % aller gefährdeten Arbeitnehmer ein Berufsrisiko darstellt. Etwa 14.3 % der Arbeitnehmer sind toxischen Chemikalien ausgesetzt. Mehr als tausend davon sind Toluol, Kohlenmonoxid, Blei, Benzin, Benzol, Xylol, Organophosphorverbindungen, Cadmium, Quecksilber, Mangan, Trichlorethylen, Styrol, Tetrachlorethylen, Anilin und Nitrobenzol ausgesetzt. Eine weitere physische Gefahr – lokale Hand-Arm-Vibrationen – ist eine Gefahr für 10.5 % aller gefährdeten Arbeitnehmer. Andere Arbeiter sind chemischen Karzinogenen, ionisierender Strahlung und gefährlichen Substanzen ausgesetzt, die Hautläsionen verursachen.

Die Zahl der anerkannten Fälle von Berufskrankheiten in der Tschechischen Republik in den Jahren 1981-92 ist in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2. Berufskrankheiten in der Tschechischen Republik im Zeitraum 1981-1992

Der Anstieg der Morbidität durch Berufskrankheiten in den Jahren 1990–91 war auf den Prozess der Neuklassifizierung von Berufskrankheiten zurückzuführen, der von Bergleuten und Arbeitern in anderen Berufen und von ihren Gewerkschaften gefordert wurde. Sie forderten, den Status „durch eine Berufskrankheit gefährdet zu sein“, der für weniger offensichtliche Formen von Berufsbeeinträchtigungen mit geringer Entschädigung verwendet wird, in eine voll entschädigte Krankheit zu ändern. Der Status „Gefährdung“ wurde 1990 vom Gesundheitsministerium für die folgenden Arten von Berufskrankheiten neu geprüft:

• milde Formen von Pneumokoniosen

• leichte Formen chronischer Muskel-Skelett-Erkrankungen durch Überlastung und Vibration

• leichte Formen des berufsbedingten Hörverlusts.

Die Neuklassifizierung erfolgte für alle Fälle vor 1990 und betraf 6,272 Fälle im Jahr 1990 und 3,222 Fälle im Jahr 1991 (Abbildung 2). Danach wurde der Status der „Gefährdung“ abgeschafft. Abbildung 3 zeigt Daten zu 3,406 neuen Fällen von Berufskrankheiten nach Kategorien, die 1992 in der Tschechischen Republik diagnostiziert wurden; 1,022 Fälle dieser Berufskrankheiten wurden bei Frauen diagnostiziert (Urban, Hamsova und Neecek 1993).

Abbildung 3. Berufskrankheiten in der Tschechischen Republik im Jahr 1992

Einige Engpässe bei der Versorgung mit Messgeräten für die Probenahme und Analyse von toxischen Stoffen erschweren die Durchführung arbeitshygienischer Bewertungen am Arbeitsplatz. Andererseits wird die Verwendung von Biomarkern in Expositionstests zur Überwachung von Arbeitern in gefährlichen Berufen für eine Vielzahl von gefährlichen Stoffen gemäß den Vorschriften der Tschechischen Republik praktiziert. Ähnliche Tests wurden bereits in Ungarn, der Slowakei, Slowenien, Kroatien, Polen und einigen anderen Ländern Mittel- und Osteuropas gesetzlich kodifiziert. Der Einsatz von Expositionstests für regelmäßige ärztliche Untersuchungen hat sich als sehr effizientes Instrument zur Überwachung der Exposition von Personen erwiesen. Diese Praxis hat die Früherkennung einiger Berufskrankheiten ermöglicht und ihre Prävention ermöglicht, wodurch die Entschädigungskosten gesenkt wurden.

Der Übergang zur Marktwirtschaft und die steigenden Kosten der Gesundheitsdienste in der Tschechischen Republik haben ihren Einfluss auf die arbeitsmedizinischen Dienste gehabt. In der Vergangenheit bot der betriebliche Gesundheitsdienst oder das Zentrum sowohl die Gesundheitsüberwachung als auch die Behandlung der Arbeitnehmer an. Heutzutage unterliegen diese Aktivitäten einigen Einschränkungen. Dies hat zu reduzierten Aktivitäten in der Gesundheitsüberwachung und Gefahrenabwehr sowie zu einer erhöhten Zahl von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten geführt. Arbeitnehmer in schnell wachsenden Kleinunternehmen, die oft mit unzuverlässigen Maschinen und Geräten arbeiten, sind praktisch außerhalb der Reichweite von Arbeitsmedizinern.

Projekte für die Zukunft

Ein neues öffentliches Gesundheitssystem in der Tschechischen Republik wird voraussichtlich die folgenden Prinzipien beinhalten:

• Prävention und Gesundheitsförderung

• allgemeiner Zugang zur „Standard“-Gesundheitsversorgung

• dezentralisierte Politik, die die Erbringung von Dienstleistungen bestimmt

• Integration von Gesundheitsdiensten in ein territoriales Netzwerk

• mehr Autonomie der Angehörigen der Gesundheitsberufe

• Schwerpunkt ambulante Pflege

• obligatorische Krankenversicherung

• Die Beteiligung der Gemeinschaft

• mehr Möglichkeiten für Patienten

• neue Partnerschaft zwischen öffentlichem und privatem Sektor, um eine „über dem Standard liegende“ Gesundheitsversorgung bereitzustellen, die vom öffentlichen Sektor nicht mehr angeboten wird.

Die Einführung des obligatorischen Krankenversicherungssystems und die Gründung der Allgemeinen Krankenversicherungsanstalt, die im Januar 1993 ihre Tätigkeit aufnahm, sowie kleinere Krankenkassen in der Tschechischen Republik markierten den Beginn der Reform im öffentlichen Gesundheitswesen. Diese Änderungen haben angesichts ihres präventiven Charakters und der hohen Behandlungskosten in Krankenhäusern einige Probleme für die arbeitsmedizinischen Dienste mit sich gebracht. Damit nimmt die Rolle ambulanter medizinischer Einrichtungen bei der Behandlung von Patienten mit schulmedizinischen sowie arbeitsbedingten Erkrankungen stetig zu.

Die möglichen Auswirkungen fortwährender Veränderungen auf Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz

Die zunehmende Reform im öffentlichen Gesundheitswesen hat einen Veränderungsbedarf für Arbeitsmediziner, Arbeitshygieniker und stationäre medizinische Einrichtungen geschaffen und auch zu einer Fokussierung auf die Prävention geführt. Die Fähigkeit, sich auf Prävention und mildere Krankheitsformen zu konzentrieren, erklärt sich zum Teil aus früheren positiven Ergebnissen und aus dem relativ guten Funktionieren des früheren arbeitsmedizinischen Systems, das effektiv auf die Eliminierung schwerer Berufskrankheiten hingearbeitet hatte. Die Veränderungen führten zu einer Verlagerung der Aufmerksamkeit von schweren Formen berufsbedingter Pathologien, die dringend behandelt werden mussten (wie Industrievergiftungen und Pneumokoniose mit Atemwegs- und Rechtsherzversagen), hin zu leichten Krankheitsformen. Der Wandel der Tätigkeit des Arbeitsmedizinischen Dienstes von einer kurativen Ausrichtung hin zu einer Früherkennung betrifft nun ua leichte Formen der Pneumokoniose, Bauernlunge, chronische Lebererkrankungen und chronische Muskel-Skelett-Erkrankungen durch Überlastung oder Vibration. Es sollten auch vorbeugende Maßnahmen in den frühen Stadien von Berufskrankheiten ergriffen werden.

Arbeitshygienetätigkeiten werden nicht von der Krankenkasse übernommen, und die Arbeitshygienikerinnen in den Hygienestationen werden weiterhin vom Staat bezahlt. Auch eine Verringerung ihrer Anzahl und die Neuorganisation von Hygienestationen sind zu erwarten.

Eine weitere Änderung im Gesundheitssystem ist die Privatisierung einiger Gesundheitsdienste. Die Privatisierung kleiner ambulanter medizinischer Zentren hat bereits begonnen. Krankenhäuser – einschließlich Universitätskliniken – sind derzeit nicht an diesem Prozess beteiligt und Details ihrer Privatisierung müssen noch geklärt werden. Nach und nach werden neue Rechtsvorschriften über die Pflichten der Unternehmen, der Arbeitnehmer und der arbeitsmedizinischen Dienste geschaffen.

Arbeitsmedizin am Scheideweg

Dank des fortschrittlichen Systems der Arbeitsmedizin, das 1932 von Professor Teisinger gegründet wurde, steht die Tschechische Republik vor keinem ernsthaften Problem der Ausbildung in Arbeitsmedizin für Universitätsstudenten, obwohl in einigen Ländern Mittel- und Osteuropas die Rate der anerkannten Berufskrankheiten hoch ist etwa fünfmal weniger als in der Tschechischen Republik. Die tschechische Liste der Berufskrankheiten unterscheidet sich nicht wesentlich von derjenigen, die dem ILO-Übereinkommen (Nr. 121) über Leistungen bei Arbeitsunfällen (ILO 1964) beigefügt ist. Der Anteil unerkannter Berufshauptkrankheiten ist gering.

Das betriebliche Gesundheitssystem in der Tschechischen Republik steht jetzt an einem Scheideweg, und es besteht ein offensichtlicher Bedarf für seine Reorganisation. Gleichzeitig gilt es aber, die positiven Erfahrungen aus dem bisherigen betrieblichen Gesundheitssystem zu erhalten, nämlich:

• Registrierung der Arbeitsbedingungen an den Arbeitsplätzen

• Aufrechterhaltung eines breiten Systems regelmäßiger ärztlicher Untersuchungen der Arbeitnehmer

• Erbringung kurativer Gesundheitsleistungen in Großunternehmen

• Angebot eines Systems zur Impfung und Kontrolle übertragbarer Krankheiten

• Beibehaltung des Systems, bei dem arbeitsmedizinische Dienste Patienten mit verschiedenen Berufskrankheiten aufnehmen, ein System, das die Universitätskliniken in die Behandlung von Patienten sowie in die Aus- und Weiterbildung von Medizinstudenten und -absolventen einbeziehen würde.

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