Epidemiologie

Die Epidemiologie ist sowohl als wissenschaftliche Grundlage der Präventivmedizin als auch als Grundlage für den Prozess der öffentlichen Gesundheitspolitik anerkannt. Es wurden mehrere operative Definitionen der Epidemiologie vorgeschlagen. Die einfachste ist, dass Epidemiologie die Untersuchung des Auftretens von Krankheiten oder anderen gesundheitsbezogenen Merkmalen in Menschen- und Tierpopulationen ist. Epidemiologen untersuchen nicht nur die Häufigkeit von Krankheiten, sondern ob sich die Häufigkeit zwischen Personengruppen unterscheidet; dh sie untersuchen die Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen Exposition und Krankheit. Krankheiten treten nicht zufällig auf; sie haben Ursachen – sehr oft menschengemachte Ursachen – die vermeidbar sind. So könnten viele Krankheiten verhindert werden, wenn die Ursachen bekannt wären. Die Methoden der Epidemiologie waren entscheidend für die Identifizierung vieler ursächlicher Faktoren, die wiederum zu einer Gesundheitspolitik geführt haben, die darauf abzielt, Krankheiten, Verletzungen und vorzeitigen Tod zu verhindern.

Welche Aufgabe hat die Epidemiologie und wo liegen ihre Stärken und Schwächen, wenn Definitionen und Konzepte der Epidemiologie auf den betrieblichen Gesundheitsschutz übertragen werden? Dieses Kapitel befasst sich mit diesen Fragen und den Möglichkeiten, wie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren mit epidemiologischen Methoden untersucht werden können. Dieser Artikel stellt die Ideen vor, die in aufeinanderfolgenden Artikeln in diesem Kapitel zu finden sind.

Berufsepidemiologie

Berufsepidemiologie ist definiert als die Untersuchung der Auswirkungen von Expositionen am Arbeitsplatz auf die Häufigkeit und Verbreitung von Krankheiten und Verletzungen in der Bevölkerung. Sie ist damit eine expositionsorientierte Disziplin mit Bezügen sowohl zur Epidemiologie als auch zur Arbeitsmedizin (Checkoway et al. 1989). Als solche verwendet sie Methoden, die denen der Epidemiologie im Allgemeinen ähneln.

Das Hauptziel der Arbeitsepidemiologie ist die Prävention durch die Ermittlung der gesundheitlichen Folgen von Expositionen am Arbeitsplatz. Dies unterstreicht den präventiven Fokus der Arbeitsepidemiologie. Tatsächlich sollte jede Forschung auf dem Gebiet des Arbeitsschutzes präventiven Zwecken dienen. Daher kann und sollte epidemiologisches Wissen leicht umsetzbar sein. Während das Interesse der öffentlichen Gesundheit immer das Hauptanliegen der epidemiologischen Forschung sein sollte, können Interessengruppen Einfluss nehmen, und es muss darauf geachtet werden, diesen Einfluss auf die Formulierung, Durchführung und/oder Interpretation von Studien zu minimieren (Soskolne 1985; Soskolne 1989).

Ein zweites Ziel der Berufsepidemiologie ist es, Ergebnisse aus spezifischen Settings zu nutzen, um Gefährdungen in der Bevölkerung insgesamt zu reduzieren oder zu eliminieren. Daher spielen die Ergebnisse aus berufsepidemiologischen Studien nicht nur Informationen über die gesundheitlichen Auswirkungen von Expositionen am Arbeitsplatz, sondern auch eine Rolle bei der Einschätzung des Risikos, das mit denselben Expositionen verbunden ist, jedoch auf dem niedrigeren Niveau, das die allgemeine Bevölkerung allgemein erfährt. Umweltverschmutzung durch industrielle Prozesse und Produkte würde normalerweise zu geringeren Expositionsniveaus führen als am Arbeitsplatz.

Die Anwendungsebenen der Berufsepidemiologie sind:

• Überwachung, um das Auftreten von Krankheiten in verschiedenen Kategorien von Arbeitnehmern zu beschreiben und so Frühwarnsignale für unerkannte Berufsgefahren zu liefern

• Generierung und Prüfung einer Hypothese, dass eine bestimmte Exposition schädlich sein kann, und die Quantifizierung einer Wirkung

• Bewertung einer Intervention (z. B. einer vorbeugenden Maßnahme wie der Reduzierung von Expositionswerten) durch Messung der Veränderungen des Gesundheitszustands einer Bevölkerung im Laufe der Zeit.

Die ursächliche Rolle, die berufsbedingte Expositionen bei der Entstehung von Krankheiten, Verletzungen und vorzeitigem Tod spielen können, wurde schon vor langer Zeit erkannt und ist Teil der Geschichte der Epidemiologie. Hinzuweisen ist auf Bernardino Ramazzini, Begründer der Arbeitsmedizin und einer der ersten, der die hippokratische Tradition der Abhängigkeit der Gesundheit von identifizierbaren natürlichen äußeren Faktoren wiederbelebte und ergänzte. Im Jahr 1700 schrieb er in seinem „De Morbis Artificum Diatriba“ (Ramazzini 1705; Saracci 1995):

Der Arzt muss den Patienten viele Fragen stellen. Hippokrates erklärt in De Affectionibus: „Wenn Sie einem Kranken gegenüberstehen, sollten Sie ihn fragen, woran er leidet, aus welchem ​​Grund, seit wie vielen Tagen, was er isst und wie sein Stuhlgang ist. Zu all diesen Fragen sollte noch eine hinzugefügt werden: ‚Welche Arbeit macht er?‘.“

Dieses Wiedererwachen der klinischen Beobachtung und der Aufmerksamkeit für die Umstände des Auftretens von Krankheiten veranlasste Ramazzini, viele Berufskrankheiten zu identifizieren und zu beschreiben, die später von Arbeitsmedizinern und Epidemiologen untersucht wurden.

Mit diesem Ansatz berichtete Pott erstmals 1775 (Pott 1775) über die mögliche Verbindung zwischen Krebs und Beruf (Clayson 1962). Seine Beobachtungen zum Hodensackkrebs bei Schornsteinfegern begannen mit einer Beschreibung der Krankheit und setzten sich fort:

Das Schicksal dieser Menschen scheint einzigartig hart: In ihrer frühen Kindheit werden sie am häufigsten mit großer Brutalität behandelt und vor Kälte und Hunger fast ausgehungert; sie werden in enge und manchmal heiße Schornsteine ​​geschoben, wo sie verletzt, verbrannt und fast erstickt werden; und wenn sie die Pubertät erreichen, werden sie besonders anfällig für eine höchst lästige, schmerzhafte und tödliche Krankheit.

Über diesen letzten Umstand gibt es nicht den geringsten Zweifel, obgleich vielleicht nicht ausreichend darauf geachtet wurde, um ihn allgemein bekannt zu machen. Andere Menschen haben Krebs der gleichen Teile; und so haben andere, außer Bleiarbeitern, die Poitou-Kolik und die daraus resultierende Lähmung; aber es ist dennoch eine Krankheit, für die sie besonders anfällig sind; und Schornsteinfeger zu Hoden- und Hodenkrebs.

Die Krankheit scheint bei diesen Menschen ihren Ursprung in einer Rußablagerung in der Hodensackfalte zu haben und zunächst keine Gewohnheitskrankheit zu sein … aber hier sind die Probanden jung, im Allgemeinen zumindest bei guter Gesundheit zunaechst; die Krankheit, die ihnen durch ihren Beruf zugefügt wurde, und aller Wahrscheinlichkeit nach lokal; welcher letzte Umstand kann, denke ich, ziemlich davon ausgegangen werden, dass er immer dieselben Teile ergreift; All dies macht es (zunächst) zu einem ganz anderen Fall als ein Krebs, der bei einem älteren Mann auftritt.

Dieser erste Bericht über einen Berufskrebs bleibt immer noch ein Musterbeispiel an Klarheit. Die Art der Krankheit, der betroffene Beruf und der wahrscheinliche Erreger sind klar definiert. Es wird eine erhöhte Inzidenz von Hodenkrebs bei Schornsteinfegern festgestellt, obwohl keine quantitativen Daten zur Untermauerung dieser Behauptung vorgelegt werden.

Weitere fünfzig Jahre vergingen, bis Ayrton-Paris 1822 (Ayrton-Paris 1822) die häufige Entwicklung von Hodenkrebs bei den Kupfer- und Zinnhütten von Cornwall bemerkte und vermutete, dass Arsendämpfe die Ursache sein könnten. Von Volkmann berichtete 1874 von Hauttumoren bei Paraffinarbeitern in Sachsen, und kurz darauf schlug Bell 1876 vor, dass Schieferöl für Hautkrebs verantwortlich sei (Von Volkmann 1874; Bell 1876). Berichte über die berufliche Entstehung von Krebs wurden dann relativ häufiger (Clayson 1962).

Zu den frühen Beobachtungen von Berufskrankheiten gehörte das vermehrte Auftreten von Lungenkrebs bei Schneeberger Bergleuten (Harting und Hesse 1879). Es ist bemerkenswert (und tragisch), dass eine aktuelle Fallstudie zeigt, dass die Lungenkrebsepidemie in Schneeberg mehr als ein Jahrhundert nach der ersten Beobachtung im Jahr 1879 immer noch ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt. Ein Ansatz zur Identifizierung einer „Zunahme“ von Krankheiten und sogar zu quantifizieren, war in der Geschichte der Arbeitsmedizin präsent. Wie beispielsweise Axelson (1994) betonte, untersuchte WA Guy 1843 die „Lungenschwindsucht“ bei Buchdruckern und fand ein höheres Risiko bei Setzern als bei Druckern; Dies geschah durch Anwendung eines dem Fall-Kontroll-Ansatz ähnlichen Designs (Lilienfeld und Lilienfeld 1979). Dennoch begann sich die moderne Berufsepidemiologie und ihre Methodik erst in den frühen 1950er Jahren zu entwickeln. Wichtige Beiträge zu dieser Entwicklung waren die Studien über Blasenkrebs bei Färbereiarbeitern (Case und Hosker 1954) und Lungenkrebs bei Gasarbeitern (Doll 1952).

Probleme der Berufsepidemiologie

Die Artikel in diesem Kapitel stellen sowohl die Philosophie als auch die Werkzeuge der epidemiologischen Untersuchung vor. Sie konzentrieren sich auf die Bewertung der Expositionserfahrung von Arbeitnehmern und auf die Krankheiten, die in diesen Bevölkerungsgruppen auftreten. Probleme beim Ziehen gültiger Schlussfolgerungen über mögliche ursächliche Zusammenhänge auf dem Weg von der Exposition gegenüber gefährlichen Stoffen bis zur Entstehung von Krankheiten werden in diesem Kapitel behandelt.

Den Kern der Berufsepidemiologie bildet die Erhebung der individuellen Expositionserfahrung im Arbeitsleben. Die Aussagekraft einer epidemiologischen Studie hängt in erster Linie von der Qualität und dem Umfang der verfügbaren Expositionsdaten ab. Zweitens müssen die gesundheitlichen Auswirkungen (oder die Krankheiten), die für den Berufsepidemiologen von Belang sind, für eine klar definierte und zugängliche Gruppe von Arbeitnehmern genau bestimmbar sein. Schließlich sollten dem Epidemiologen Daten über andere potenzielle Einflüsse auf die interessierende Krankheit zur Verfügung stehen, damit alle aus der Studie ermittelten Wirkungen der beruflichen Exposition der beruflichen Exposition zugeschrieben werden können an sich eher als auf andere bekannte Ursachen der betreffenden Krankheit. In einer Gruppe von Arbeitnehmern, die möglicherweise mit einer Chemikalie arbeiten, von der vermutet wird, dass sie Lungenkrebs verursacht, haben einige Arbeitnehmer möglicherweise auch eine Vorgeschichte des Tabakrauchens, einer weiteren Ursache für Lungenkrebs. In der letzteren Situation müssen Arbeitsepidemiologen feststellen, welche Exposition (oder welcher Risikofaktor – die Chemikalie oder der Tabak oder sogar beides in Kombination) für eine Erhöhung des Lungenkrebsrisikos in der Gruppe der Arbeitnehmer verantwortlich ist studiert.

Expositionsabschätzung

Wenn eine Studie nur Zugriff auf die Tatsache hat, dass ein Arbeitnehmer in einer bestimmten Branche beschäftigt war, können die Ergebnisse einer solchen Studie gesundheitliche Auswirkungen nur mit dieser Branche in Verbindung bringen. Auch wenn für die Berufe der Arbeitnehmer Kenntnisse über die Exposition vorliegen, können nur in Bezug auf die Berufe direkt Rückschlüsse gezogen werden. Es können indirekte Rückschlüsse auf chemische Expositionen gezogen werden, aber ihre Zuverlässigkeit muss von Situation zu Situation bewertet werden. Wenn eine Studie jedoch Zugang zu Informationen über die Abteilung und/oder Berufsbezeichnung jedes Arbeitnehmers hat, können Rückschlüsse auf diese feinere Ebene der Arbeitsplatzerfahrung gezogen werden. Wenn dem Epidemiologen (in Zusammenarbeit mit einem Industriehygieniker) Informationen über die tatsächlichen Substanzen bekannt sind, mit denen eine Person arbeitet, dann wäre dies die beste verfügbare Ebene von Expositionsinformationen, da selten verfügbare Dosimetrien fehlen. Darüber hinaus können die Ergebnisse solcher Studien der Industrie nützlichere Informationen zur Schaffung sicherer Arbeitsplätze liefern.

Die Epidemiologie war bisher eine Art „Black Box“-Disziplin, weil sie die Beziehung zwischen Exposition und Krankheit (den beiden Extremen der Kausalkette) untersuchte, ohne die mechanistischen Zwischenschritte zu berücksichtigen. Dieser Ansatz war trotz seines offensichtlichen Mangels an Verfeinerung äußerst nützlich: Tatsächlich wurden beispielsweise alle bekannten Ursachen von Krebs beim Menschen mit den Werkzeugen der Epidemiologie entdeckt.

Die epidemiologische Methode basiert auf verfügbaren Aufzeichnungen – Fragebögen, Berufsbezeichnungen oder anderen „Proxies“ der Exposition; dies macht die Durchführung epidemiologischer Studien und die Interpretation ihrer Ergebnisse relativ einfach.

Die Grenzen des groberen Ansatzes zur Expositionsbewertung sind jedoch in den letzten Jahren deutlich geworden, da Epidemiologen vor komplexeren Problemen stehen. Beschränken wir unsere Betrachtung auf die berufliche Krebsepidemiologie, so wurden die meisten bekannten Risikofaktoren aufgrund der hohen Exposition in der Vergangenheit entdeckt; eine begrenzte Anzahl von Aufnahmen für jeden Job; große Populationen exponierter Arbeiter; und eine eindeutige Übereinstimmung zwischen „Proxy“-Informationen und Expositionen gegenüber Chemikalien (z. B. Schuharbeiter und Benzol, Werften und Asbest usw.). Heutzutage ist die Situation wesentlich anders: Die Expositionsniveaus sind in den westlichen Ländern erheblich niedriger (diese Einschränkung sollte immer betont werden); Arbeitnehmer sind in derselben Berufsbezeichnung vielen verschiedenen Chemikalien und Mischungen ausgesetzt (z. B. Landarbeiter); homogene Populationen exponierter Arbeitnehmer sind schwieriger zu finden und in der Regel zahlenmäßig klein; und die Übereinstimmung zwischen „Proxy“-Informationen und tatsächlicher Exposition wird zunehmend schwächer. In diesem Zusammenhang haben die Werkzeuge der Epidemiologie aufgrund der Fehlklassifizierung der Exposition eine reduzierte Sensitivität.

Darüber hinaus hat sich die Epidemiologie in den meisten Kohortenstudien auf „harte“ Endpunkte wie den Tod verlassen. Arbeitnehmer ziehen es jedoch möglicherweise vor, etwas anderes als „Körperzahlen“ zu sehen, wenn die potenziellen gesundheitlichen Auswirkungen beruflicher Expositionen untersucht werden. Daher hätte die Verwendung direkterer Indikatoren sowohl für die Exposition als auch für die frühe Reaktion einige Vorteile. Biologische Marker können nur ein Werkzeug sein.

Biologische Marker

Die Verwendung von biologischen Markern, wie beispielsweise Bleiwerten in Blut- oder Leberfunktionstests, ist in der Arbeitsepidemiologie nicht neu. Der Einsatz molekularer Techniken in epidemiologischen Studien hat jedoch die Verwendung von Biomarkern zur Bewertung der Exposition gegenüber Zielorganen, zur Bestimmung der Anfälligkeit und zur Feststellung früher Erkrankungen ermöglicht.

Einsatzmöglichkeiten von Biomarkern im Rahmen der Berufsepidemiologie sind:

• Expositionsbewertung in Fällen, in denen traditionelle epidemiologische Instrumente nicht ausreichen (insbesondere bei niedrigen Dosen und niedrigen Risiken)

• die ursächliche Rolle einzelner chemischer Agenzien oder Substanzen bei Mehrfachexposition oder Mischungen zu entwirren

• Abschätzung der Gesamtbelastung durch Chemikalien mit demselben mechanistischen Ziel

• Untersuchung pathogenetischer Mechanismen

• Untersuchung der individuellen Anfälligkeit (z. B. metabolische Polymorphismen, DNA-Reparatur) (Vineis 1992)

• Exposition und/oder Krankheit genauer zu klassifizieren und damit die Aussagekraft der Statistik zu erhöhen.

In der wissenschaftlichen Gemeinschaft ist große Begeisterung über diese Verwendungen entstanden, aber, wie oben erwähnt, sollte die methodische Komplexität der Verwendung dieser neuen „molekularen Werkzeuge“ dazu dienen, vor übermäßigem Optimismus zu warnen. Biomarker für chemische Belastungen (wie DNA-Addukte) haben mehrere Mängel:

1. Sie spiegeln in der Regel aktuelle Expositionen wider und sind daher in Fall-Kontroll-Studien von begrenztem Nutzen, während sie für die Verwendung in Kohortenuntersuchungen wiederholte Probenahmen über längere Zeiträume erfordern.
2. Obwohl sie sehr spezifisch sein können und somit die Fehleinstufung der Exposition verbessern, bleiben die Ergebnisse oft schwer zu interpretieren.
3. Wenn komplexe chemische Belastungen untersucht werden (z. B. Luftverschmutzung oder Tabakrauch in der Umwelt), ist es möglich, dass der Biomarker eine bestimmte Komponente des Gemischs widerspiegelt, während die biologische Wirkung auf eine andere zurückzuführen sein könnte.
4. In vielen Situationen ist nicht klar, ob ein Biomarker eine relevante Exposition, ein Korrelat der relevanten Exposition, eine individuelle Anfälligkeit oder ein frühes Krankheitsstadium widerspiegelt, wodurch kausale Rückschlüsse eingeschränkt werden.
5. Die Bestimmung der meisten Biomarker erfordert einen teuren Test oder ein invasives Verfahren oder beides, wodurch Einschränkungen für eine angemessene Studiengröße und statistische Aussagekraft entstehen.
6. Ein Biomarker der Exposition ist nur ein Stellvertreter für das eigentliche Ziel einer epidemiologischen Untersuchung, die in der Regel auf eine vermeidbare Umweltexposition abzielt (Trichopoulos 1995; Pearce et al. 1995).

Noch wichtiger als die methodischen Mängel ist die Überlegung, dass molekulare Techniken uns dazu veranlassen könnten, unseren Fokus von der Identifizierung von Risiken in der exogenen Umgebung auf die Identifizierung von Personen mit hohem Risiko umzulenken und dann personalisierte Risikobewertungen durch Messung von Phänotyp, Adduktbelastung und erworbenen Mutationen vorzunehmen. Dies würde unseren Fokus, wie von McMichael angemerkt, auf eine Form der klinischen Bewertung lenken, anstatt auf eine Epidemiologie der öffentlichen Gesundheit. Die Konzentration auf Einzelpersonen könnte uns von dem wichtigen Ziel der öffentlichen Gesundheit ablenken, eine weniger gefährliche Umgebung zu schaffen (McMichael 1994).

Zwei weitere wichtige Fragen ergeben sich in Bezug auf die Verwendung von Biomarkern:

1. Der Einsatz von Biomarkern in der Berufsepidemiologie muss von einer klaren Politik der informierten Einwilligung begleitet werden. Der Arbeitnehmer kann mehrere Gründe haben, die Zusammenarbeit abzulehnen. Ein sehr praktischer Grund ist, dass die Identifizierung von beispielsweise einer Veränderung eines frühen Reaktionsmarkers wie Schwesterchromatidaustausch die Möglichkeit einer Diskriminierung durch Kranken- und Lebensversicherer und durch Arbeitgeber impliziert, die den Arbeitnehmer möglicherweise meiden, weil er oder sie möglicherweise anfälliger ist zu Krankheit. Ein zweiter Grund betrifft das genetische Screening: Da die Verteilung von Genotypen und Phänotypen je nach ethnischer Gruppe unterschiedlich ist, könnten die Beschäftigungsmöglichkeiten für Minderheiten durch das genetische Screening behindert werden. Drittens können Zweifel an der Vorhersagbarkeit von Gentests geäußert werden: Da der Vorhersagewert von der Prävalenz der Erkrankung abhängt, die der Test identifizieren soll, ist der Vorhersagewert gering, wenn letztere selten ist, und der praktische Nutzen des Screenings Test wird fraglich sein. Bisher wurde keiner der genetischen Screening-Tests als im Feld anwendbar beurteilt (Ashford et al. 1990).
2. Vor dem Einsatz von Biomarkern müssen ethische Grundsätze beachtet werden. Diese Grundsätze wurden von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe des Technischen Büros der Europäischen Gewerkschaften mit Unterstützung der Kommission der Europäischen Gemeinschaften für Biomarker zur Identifizierung individueller Krankheitsanfälligkeit evaluiert (Van Damme et al. 1995); Ihr Bericht hat die Ansicht bekräftigt, dass Tests nur mit dem Ziel durchgeführt werden können, Krankheiten bei einer Belegschaft vorzubeugen. Unter anderem müssen Tests verwendet werden hört niemals .

• dienen als Mittel zur „Auswahl der Stärksten“

• verwendet werden, um die Umsetzung wirksamer Präventivmaßnahmen zu vermeiden, wie z. B. die Identifizierung und Substitution von Risikofaktoren oder Verbesserungen der Bedingungen am Arbeitsplatz

• soziale Ungleichheit schaffen, bestätigen oder verstärken

• eine Kluft zwischen den am Arbeitsplatz befolgten ethischen Grundsätzen und den ethischen Grundsätzen schaffen, die in einer demokratischen Gesellschaft aufrechterhalten werden müssen

• eine Person, die eine Stelle sucht, dazu verpflichten, personenbezogene Daten offenzulegen, die nicht unbedingt für die Erlangung der Stelle erforderlich sind.

Schließlich mehren sich die Hinweise darauf, dass die metabolische Aktivierung oder Inaktivierung gefährlicher Substanzen (insbesondere von Karzinogenen) in menschlichen Populationen sehr unterschiedlich und teilweise genetisch bedingt ist. Darüber hinaus kann die interindividuelle Variabilität der Anfälligkeit gegenüber Karzinogenen bei geringer beruflicher und umweltbedingter Exposition besonders wichtig sein (Vineis et al. 1994). Solche Erkenntnisse können Regulierungsentscheidungen stark beeinflussen, die den Risikobewertungsprozess auf die anfälligsten Personen konzentrieren (Vineis und Martone 1995).

Studiendesign und Validität

Hernbergs Artikel über epidemiologische Studiendesigns und ihre Anwendung in der Arbeitsmedizin konzentriert sich auf das Konzept der „Studienbasis“, definiert als die Morbiditätserfahrung (in Bezug auf eine bestimmte Exposition) einer Bevölkerung, während sie im Laufe der Zeit verfolgt wird. Die Untersuchungsgrundlage ist also nicht nur eine Population (also eine Personengruppe), sondern die Erfahrung des Krankheitsgeschehens dieser Population in einem bestimmten Zeitraum (Miettinen 1985, Hernberg 1992). Wenn dieses vereinheitlichende Konzept einer Studienbasis übernommen wird, ist es wichtig zu erkennen, dass die unterschiedlichen Studiendesigns (z. B. Fall-Kontroll- und Kohortendesigns) einfach unterschiedliche Arten der „Ernte“ von Informationen sowohl über die Exposition als auch über die Krankheit aus derselben Studie sind Base; es handelt sich nicht um diametral unterschiedliche Ansätze.

Der Artikel zur Validität im Studiendesign von Sasco befasst sich mit Definitionen und der Bedeutung von Confounding. Studienforscher müssen bei berufsbezogenen Studien immer die Möglichkeit von Confounding berücksichtigen, und es kann nie genug betont werden, dass die Identifizierung potenziell verwirrender Variablen ein integraler Bestandteil jedes Studiendesigns und jeder Analyse ist. Zwei Aspekte des Confounding müssen in der Berufsepidemiologie adressiert werden:

1. Negative Confounding sollte untersucht werden: Beispielsweise sind einige industrielle Bevölkerungsgruppen aufgrund eines rauchfreien Arbeitsplatzes nur gering mit lebensstilbedingten Risikofaktoren konfrontiert; Glasbläser neigen dazu, weniger zu rauchen als die allgemeine Bevölkerung.
2. Wenn Confounding in Betracht gezogen wird, sollte eine Schätzung seiner Richtung und seiner potenziellen Auswirkung bewertet werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Daten zur Kontrolle des Confounding spärlich sind. Beispielsweise ist Rauchen ein wichtiger Confounder in der Berufsepidemiologie und sollte immer berücksichtigt werden. Wenn jedoch keine Daten zum Rauchen verfügbar sind (was häufig in Kohortenstudien der Fall ist), ist es unwahrscheinlich, dass das Rauchen einen großen Risikoüberschuss erklären kann, der in einer Berufsgruppe gefunden wird. Dies wird in einem Artikel von Axelson (1978) schön beschrieben und von Greenland (1987) weiter diskutiert. Als in der Literatur detaillierte Daten sowohl zum Beruf als auch zum Rauchen verfügbar waren, schien Confounding die Schätzungen zum Zusammenhang zwischen Lungenkrebs und Beruf nicht stark zu verzerren (Vineis und Simonato 1991). Darüber hinaus führt eine vermutete Verwechslung nicht immer zu ungültigen Assoziationen. Da die Forscher auch Gefahr laufen, durch andere unentdeckte Beobachtungs- und Auswahlverzerrungen in die Irre geführt zu werden, sollten diese beim Design einer Studie ebenso viel Gewicht erhalten wie die Frage der Verwirrung (Stellman 1987).

Zeitliche und zeitbezogene Variablen wie Risikoalter, Kalenderzeitraum, Zeit seit Einstellung, Zeit seit erster Exposition, Expositionsdauer und deren Behandlung in der Analysephase gehören zu den komplexesten methodischen Fragestellungen der Arbeitsepidemiologie. Sie werden in diesem Kapitel nicht behandelt, aber es wird auf zwei relevante und neuere methodische Referenzen hingewiesen (Pearce 1992; Robins et al. 1992).

Statistiken

Der statistische Artikel von Biggeri und Braga sowie der Titel dieses Kapitels weisen darauf hin, dass statistische Methoden nicht von epidemiologischer Forschung getrennt werden können. Dies liegt daran, dass: (a) ein solides Verständnis der Statistik wertvolle Einblicke in das richtige Design einer Untersuchung liefern kann und (b) Statistik und Epidemiologie ein gemeinsames Erbe teilen und die gesamte quantitative Grundlage der Epidemiologie auf dem Begriff der Wahrscheinlichkeit basiert ( Clayton 1992; Clayton und Hills 1993). In vielen der folgenden Artikel werden empirische Beweise und Beweise für hypothetische kausale Zusammenhänge mit probabilistischen Argumenten und geeigneten Studiendesigns bewertet. Beispielsweise wird der Schwerpunkt auf die Schätzung des Risikomaßes von Interesse gelegt, wie Zinssätze oder relative Risiken, und auf die Konstruktion von Konfidenzintervallen um diese Schätzungen herum, anstatt statistische Wahrscheinlichkeitstests durchzuführen (Poole 1987; Gardner und Altman 1989; Greenland 1990 ). Es wird eine kurze Einführung in das statistische Denken unter Verwendung der Binomialverteilung gegeben. Statistik sollte ein Begleiter des wissenschaftlichen Denkens sein. Aber es ist wertlos, wenn es an richtig konzipierter und durchgeführter Forschung mangelt. Statistiker und Epidemiologen sind sich bewusst, dass die Wahl der Methoden bestimmt, was und in welchem ​​Umfang wir Beobachtungen machen. Die wohlüberlegte Auswahl der Gestaltungsmöglichkeiten ist daher von grundlegender Bedeutung, um valide Beobachtungen zu gewährleisten.

Ethik

Der letzte Artikel von Vineis befasst sich mit ethischen Fragen in der epidemiologischen Forschung. Die in dieser Einführung zu erwähnenden Punkte beziehen sich auf die Epidemiologie als eine Disziplin, die per Definition präventive Maßnahmen impliziert. Spezifische ethische Aspekte im Hinblick auf den Schutz der Arbeitnehmer und der Bevölkerung insgesamt erfordern die Anerkennung, dass:

• Epidemiologische Studien im betrieblichen Umfeld sollten Präventionsmaßnahmen am Arbeitsplatz keinesfalls verzögern.

• Berufsepidemiologie bezieht sich nicht auf Lebensstilfaktoren, sondern auf Situationen, in denen bei der Wahl der Exposition normalerweise keine oder nur eine geringe persönliche Rolle gespielt wird. Dies impliziert ein besonderes Engagement für eine wirksame Prävention und die unverzügliche Übermittlung von Informationen an die Arbeitnehmer und die Öffentlichkeit.

• Forschung deckt Gesundheitsgefahren auf und liefert das Wissen für vorbeugende Maßnahmen. Die ethischen Probleme, wenn es möglich ist, keine Forschung durchzuführen, sollten berücksichtigt werden.

• Die Benachrichtigung der Arbeitnehmer über die Ergebnisse epidemiologischer Studien ist sowohl ein ethisches als auch ein methodisches Problem in der Risikokommunikation. Der Forschung zur Bewertung der potenziellen Auswirkungen und Wirksamkeit der Benachrichtigung sollte hohe Priorität eingeräumt werden (Schulte et al. 1993).

Ausbildung in Berufsepidemiologie

In die Spezialisierung Berufsepidemiologie finden Menschen mit unterschiedlichsten Hintergründen den Weg. Medizin, Krankenpflege und Statistik sind einige der wahrscheinlicheren Hintergründe, die unter Fachleuten auf diesem Gebiet zu finden sind. In Nordamerika hat etwa die Hälfte aller ausgebildeten Epidemiologen einen naturwissenschaftlichen Hintergrund, während die andere Hälfte den Weg zum Doktor der Medizin eingeschlagen hat. In Ländern außerhalb Nordamerikas haben die meisten Spezialisten für Berufsepidemiologie den Doktortitel erreicht. In Nordamerika werden Menschen mit medizinischer Ausbildung eher als „Inhaltsexperten“ betrachtet, während diejenigen, die auf dem wissenschaftlichen Weg ausgebildet wurden, als „methodische Experten“ gelten. Oft ist es für einen Inhaltsexperten von Vorteil, sich mit einem Methodenexperten zusammenzuschließen, um die bestmögliche Studie zu konzipieren und durchzuführen.

Für das Fach Berufsepidemiologie sind nicht nur Kenntnisse in epidemiologischen Methoden, Statistiken und Computern erforderlich, sondern auch Kenntnisse in Toxikologie, Arbeitshygiene und Krankheitsregistern (Merletti und Comba 1992). Da große Studien eine Verknüpfung mit Krankheitsregistern erfordern können, ist die Kenntnis von Quellen für Bevölkerungsdaten hilfreich. Auch Kenntnisse der Arbeits- und Unternehmensorganisation sind wichtig. Diplomarbeiten auf Master-Ebene und Dissertationen auf Doktorats-Ausbildungsebene statten die Studierenden mit dem Wissen aus, das für die Durchführung umfangreicher datensatzbasierter und interviewbasierter Studien unter Arbeitnehmern erforderlich ist.

Anteil der berufsbedingten Erkrankungen

Der Anteil der Erkrankungen, der entweder bei einer Gruppe exponierter Arbeitnehmer oder in der Allgemeinbevölkerung auf berufliche Expositionen zurückzuführen ist, wird zumindest im Hinblick auf Krebs in einem anderen Teil davon erfasst Enzyklopädie. Hier sollten wir bedenken, dass, wenn eine Schätzung berechnet wird, diese für eine bestimmte Krankheit (und einen bestimmten Ort im Fall von Krebs), einen bestimmten Zeitraum und ein bestimmtes geografisches Gebiet gelten sollte. Darüber hinaus sollte es auf genauen Messungen des Anteils exponierter Personen und des Expositionsgrads beruhen. Dies impliziert, dass der Anteil der berufsbedingten Erkrankungen von sehr niedrig oder null in bestimmten Bevölkerungsgruppen bis zu sehr hoch in anderen in Industriegebieten reichen kann, wo beispielsweise bis zu 40 % der Lungenkrebsfälle auf berufliche Exposition zurückzuführen sind (Vineis und Simonato 1991). Schätzungen, die nicht auf einer detaillierten Überprüfung gut konzipierter epidemiologischer Studien beruhen, können bestenfalls als fundierte Vermutungen angesehen werden und sind von begrenztem Wert.

Übertragung gefährlicher Industrien

Die meisten epidemiologischen Forschungen werden in den Industrieländern durchgeführt, wo die Regulierung und Kontrolle bekannter Berufsgefahren das Krankheitsrisiko in den letzten Jahrzehnten verringert hat. Gleichzeitig fand jedoch eine große Verlagerung gefährlicher Industrien in die Entwicklungsländer statt (Jeyaratnam 1994). Chemikalien, die zuvor in den Vereinigten Staaten oder Europa verboten waren, werden jetzt in Entwicklungsländern hergestellt. Beispielsweise wurde die Asbestzerkleinerung von den USA nach Mexiko verlagert und die Benzidinproduktion aus europäischen Ländern in das ehemalige Jugoslawien und nach Korea (Simonato 1986; LaDou 1991; Pearce et al. 1994).

Ein indirektes Zeichen für das Berufsrisiko und die Arbeitsbedingungen in den Entwicklungsländern ist die Epidemie akuter Vergiftungen, die in einigen dieser Länder auftritt. Einer Schätzung zufolge gibt es jedes Jahr weltweit etwa 20,000 Todesfälle durch akute Pestizidvergiftung, aber dies ist wahrscheinlich eine erhebliche Unterschätzung (Kogevinas et al. 1994). Schätzungen zufolge ereignen sich 99 % aller Todesfälle durch akute Pestizidvergiftung in Entwicklungsländern, wo nur 20 % der weltweiten Agrochemikalien verwendet werden (Kogevinas et al. 1994). Das heißt, selbst wenn die epidemiologische Forschung auf eine Verringerung der Berufsrisiken hinzuweisen scheint, könnte dies einfach darauf zurückzuführen sein, dass der größte Teil dieser Forschung in den Industrieländern durchgeführt wird. Die berufsbedingten Gefahren könnten einfach auf die Entwicklungsländer übertragen worden sein, und die Belastung durch die berufsbedingte Exposition insgesamt könnte weltweit gestiegen sein (Vineis et al. 1995).

Veterinärepidemiologie

Aus offensichtlichen Gründen ist die Veterinär-Epidemiologie nicht direkt relevant für Arbeitsmedizin und Berufsepidemiologie. Dennoch können epidemiologische Studien an Tieren aus mehreren Gründen Hinweise auf umweltbedingte und berufliche Ursachen von Krankheiten liefern:

1. Die Lebensspanne von Tieren ist im Vergleich zu der von Menschen relativ kurz, und die Latenzzeit für Krankheiten (z. B. die meisten Krebsarten) ist bei Tieren kürzer als bei Menschen. Dies impliziert, dass eine Krankheit, die bei einem Wild- oder Haustier auftritt, als Sentinel-Ereignis dienen kann, um uns auf das Vorhandensein eines potenziellen Umweltgiftes oder Karzinogens für den Menschen aufmerksam zu machen, bevor es auf andere Weise identifiziert worden wäre (Glickman 1993).
2. Expositionsmarker wie Hämoglobinaddukte oder Absorptions- und Ausscheidungsniveaus von Toxinen können bei Wild- und Heimtieren gemessen werden, um die Umweltkontamination durch industrielle Quellen zu bewerten (Blondin und Viau 1992; Reynolds et al. 1994; Hungerford et al. 1995). .
3. Tiere werden einigen Faktoren nicht ausgesetzt, die in Studien am Menschen als Störfaktoren wirken können, und Untersuchungen an Tierpopulationen können daher ohne Berücksichtigung dieser potenziellen Störfaktoren durchgeführt werden. Beispielsweise könnte eine Studie über Lungenkrebs bei Haushunden signifikante Zusammenhänge zwischen der Krankheit und der Exposition gegenüber Asbest erkennen (z. B. über die asbestbezogenen Berufe der Besitzer und die Nähe zu industriellen Asbestquellen). Natürlich würde eine solche Studie die Wirkung des aktiven Rauchens als Confounder beseitigen.

Tierärzte sprechen von einer epidemiologischen Revolution in der Veterinärmedizin (Schwabe 1993) und es sind Lehrbücher über das Fach erschienen (Thrusfield 1986; Martin et al. 1987). Sicherlich stammen Hinweise auf Umwelt- und Berufsgefahren aus den gemeinsamen Bemühungen von Human- und Tierepidemiologen. Unter anderem die Wirkung von Phenoxyherbiziden bei Schafen und Hunden (Newell et al. 1984; Hayes et al. 1990), von Magnetfeldern (Reif et al. 1995) und mit asbestähnlichen Verbindungen kontaminierten Pestiziden (insbesondere Flohpräparaten) bei Hunden (Glickman et al. 1983) sind bemerkenswerte Beiträge.

Partizipative Forschung, Ergebnisvermittlung und Prävention

Es ist wichtig anzuerkennen, dass viele epidemiologische Studien auf dem Gebiet der Gesundheit am Arbeitsplatz durch die Erfahrung und Besorgnis der Arbeitnehmer selbst initiiert werden (Olsen et al. 1991). Oft glaubten die Arbeiter – diejenigen, die historisch und/oder gegenwärtig exponiert waren –, dass etwas nicht stimmte, lange bevor dies durch die Forschung bestätigt wurde. Berufsepidemiologie kann als eine Möglichkeit betrachtet werden, die Erfahrungen der Arbeitnehmer „zu verstehen“, die Daten systematisch zu sammeln und zu gruppieren und Rückschlüsse auf die beruflichen Ursachen ihrer Krankheit zu ziehen. Darüber hinaus sind die Arbeitnehmer selbst, ihre Vertreter und die für die Gesundheit der Arbeitnehmer zuständigen Personen die am besten geeigneten Personen, um die gesammelten Daten zu interpretieren. Sie sollten daher immer aktiv an allen am Arbeitsplatz durchgeführten Ermittlungen teilnehmen. Nur ihre direkte Beteiligung garantiert, dass der Arbeitsplatz auch nach der Abreise der Forschenden sicher bleibt. Das Ziel jeder Studie ist die Nutzung der Ergebnisse zur Prävention von Krankheiten und Behinderungen, und der Erfolg davon hängt zu einem großen Teil davon ab, sicherzustellen, dass die Exponierten an der Gewinnung und Interpretation der Studienergebnisse teilnehmen. Die Rolle und Verwendung von Forschungsergebnissen in Rechtsstreitigkeiten, wenn Arbeitnehmer Entschädigung für Schäden verlangen, die durch Exposition am Arbeitsplatz verursacht wurden, geht über den Rahmen dieses Kapitels hinaus. Für diesbezügliche Einblicke wird der Leser an anderer Stelle verwiesen (Soskolne, Lilienfeld und Black 1994).

Partizipative Ansätze zur Sicherstellung der Durchführung berufsepidemiologischer Forschung sind mancherorts gängige Praxis in Form von Lenkungsausschüssen geworden, die die Forschungsinitiative von der Anfänge bis zum Abschluss begleiten. Diese Ausschüsse sind in ihrer Struktur mehrteilig, darunter Arbeitnehmer, Wissenschaft, Verwaltung und/oder Regierung. Mit Vertretern aller Stakeholder-Gruppen im Forschungsprozess wird die Ergebniskommunikation durch ihre erhöhte Glaubwürdigkeit effektiver, da „einer aus der eigenen“ die Forschung beaufsichtigt und die Ergebnisse an die jeweiligen Personen kommuniziert Wahlkreis. Auf diese Weise ist wahrscheinlich das größte Maß an wirksamer Prävention zu erwarten.

Diese und andere partizipative Ansätze in der arbeitsmedizinischen Forschung werden unter Einbeziehung derer durchgeführt, die von dem besorgniserregenden expositionsbedingten Problem betroffen oder anderweitig davon betroffen sind. Dies sollte häufiger in der gesamten epidemiologischen Forschung beobachtet werden (Laurell et al. 1992). Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass das Ziel der Analyse in der epidemiologischen Arbeit die Abschätzung des Ausmaßes und der Verteilung des Risikos ist, in der partizipativen Forschung aber auch die Vermeidbarkeit des Risikos ein Ziel ist (Loewenson und Biocca 1995). Diese Komplementarität von Epidemiologie und effektiver Prävention ist Teil der Botschaft davon Enzyklopädie und dieses Kapitels.

Wahrung der Relevanz für die öffentliche Gesundheit

Obwohl neue Entwicklungen in der epidemiologischen Methodik, in der Datenanalyse und in der Expositionsabschätzung und -messung (wie neue molekularbiologische Techniken) willkommen und wichtig sind, können sie auch zu einem reduktionistischen Ansatz beitragen, der sich auf Einzelpersonen statt auf Bevölkerungsgruppen konzentriert. Es wurde gesagt, dass:

… Epidemiologie hat weitgehend aufgehört, als Teil eines multidisziplinären Ansatzes zum Verständnis der Krankheitsursachen in Bevölkerungen zu fungieren, und ist zu einer Reihe generischer Methoden zur Messung von Zusammenhängen zwischen Exposition und Krankheit bei Einzelpersonen geworden. … Derzeit werden soziale, wirtschaftliche und kulturelle Aspekte vernachlässigt , historische, politische und andere Bevölkerungsfaktoren als Hauptursachen für Krankheiten … Die Epidemiologie muss sich wieder in die öffentliche Gesundheit integrieren und die Bevölkerungsperspektive neu entdecken (Pearce 1996).

Arbeits- und Umweltepidemiologen spielen eine wichtige Rolle, nicht nur bei der Entwicklung neuer epidemiologischer Methoden und Anwendungen für diese Methoden, sondern auch bei der Sicherstellung, dass diese Methoden immer in die richtige Bevölkerungsperspektive integriert werden.

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