Die Dokumentation von Berufskrankheiten in einem Land wie Taiwan ist eine Herausforderung für einen Betriebsarzt. Mangels eines Systems mit Materialsicherheitsdatenblättern (MSDS) waren sich die Arbeiter in der Regel nicht bewusst, mit welchen Chemikalien sie arbeiten. Da viele Berufskrankheiten lange Latenzzeiten haben und bis zum klinischen Nachweis keine spezifischen Symptome und Anzeichen zeigen, ist das Erkennen und Identifizieren der beruflichen Ursache oft sehr schwierig.
Um Berufskrankheiten besser kontrollieren zu können, haben wir auf Datenbanken zugegriffen, die eine relativ vollständige Liste von Industriechemikalien und eine Reihe spezifischer Anzeichen und/oder Symptome enthalten. Kombiniert mit dem epidemiologischen Ansatz des Vermutens und Widerlegens (dh das Abwägen und Ausschließen aller möglichen alternativen Erklärungen) haben wir mehr als zehn Arten von Berufskrankheiten und einen Ausbruch von Botulismus dokumentiert. Wir empfehlen, dass ein ähnlicher Ansatz auf jedes andere Land in einer ähnlichen Situation angewendet wird und dass ein System mit einem Identifizierungsblatt (z. B. MSDS) für jede Chemikalie befürwortet und eingeführt wird, um eine schnelle Erkennung und damit die Verhinderung von Berufskrankheiten zu ermöglichen Krankheiten.
Hepatitis in einer Farbdruckerei
Drei Arbeiter einer Farbdruckerei wurden 1985 mit Manifestationen einer akuten Hepatitis in kommunale Krankenhäuser eingeliefert. Einer der drei hatte akutes Nierenversagen überlagert. Da Virushepatitis in Taiwan eine hohe Prävalenz aufweist, sollten wir einen viralen Ursprung als eine der wahrscheinlichsten Ätiologien in Betracht ziehen. Alkohol- und Drogenkonsum sowie organische Lösungsmittel am Arbeitsplatz sollten ebenfalls einbezogen werden. Da es in Taiwan kein MSDS-System gab, waren weder den Arbeitnehmern noch dem Arbeitgeber alle in der Fabrik verwendeten Chemikalien bekannt (Wang 1991).
Wir mussten aus mehreren toxikologischen Datenbanken eine Liste hepatotoxischer und nephrotoxischer Wirkstoffe zusammenstellen. Dann haben wir alle möglichen Schlussfolgerungen aus den obigen Hypothesen abgeleitet. Wenn zum Beispiel das Hepatitis-A-Virus (HAV) die Ursache wäre, sollten wir Antikörper (HAV-IgM) unter den betroffenen Arbeitern beobachten; Wenn das Hepatitis-B-Virus die Ursache wäre, sollten wir unter den betroffenen Arbeitnehmern im Vergleich zu nicht betroffenen Arbeitnehmern mehr Träger von Hepatitis-B-Oberflächenantigenen (HBsAg) beobachten; wenn Alkohol die Hauptursache wäre, müssten wir mehr Alkoholabhängige oder chronische Alkoholiker unter den betroffenen Arbeitern beobachten; wenn irgendein toxisches Lösungsmittel (z. B. Chloroform) die Ursache wäre, sollten wir es am Arbeitsplatz finden.
Wir haben für jeden Arbeiter eine umfassende medizinische Untersuchung durchgeführt. Die virale Ätiologie war leicht zu widerlegen, ebenso wie die Alkoholhypothese, da sie nicht durch Beweise gestützt werden konnten.
Stattdessen hatten 17 von 25 Arbeitern des Werks abnormale Leberfunktionstests, und es wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer abnormalen Leberfunktion und einer Vorgeschichte festgestellt, in der kürzlich in einem der drei Räume gearbeitet wurde, in denen eine miteinander verbundene Klimaanlage vorhanden war installiert, um die Druckmaschinen zu kühlen. Die Assoziation blieb nach Stratifizierung nach dem Trägerstatus von Hepatitis B bestehen. Später wurde festgestellt, dass der Vorfall nach der versehentlichen Verwendung eines „Reinigungsmittels“ (Tetrachlorkohlenstoff) zum Reinigen einer Pumpe in der Druckmaschine auftrat. Darüber hinaus ergab ein Simulationstest des Pumpenreinigungsvorgangs Tetrachlorkohlenstoffkonzentrationen in der Umgebungsluft von 115 bis 495 ppm, was zu Leberschäden führen könnte. In einem weiteren Widerlegungsversuch stellten wir durch Eliminierung des Tetrachlorkohlenstoffs am Arbeitsplatz fest, dass keine neuen Fälle mehr auftraten und es allen betroffenen Arbeitern nach 20-tägiger Entfernung vom Arbeitsplatz besser ging. Daher schlossen wir, dass der Ausbruch auf die Verwendung von Tetrachlorkohlenstoff zurückzuführen war.
Neurologische Symptome in einer Farbdruckerei
Im September 1986 bekam ein Lehrling in einer Farbdruckerei in Chang-Hwa plötzlich eine akute beidseitige Schwäche und Atemlähmung. Der Vater des Opfers behauptete am Telefon, es gäbe mehrere andere Arbeiter mit ähnlichen Symptomen. Da früher in Farbdruckereien Berufskrankheiten aufgrund einer Exposition gegenüber organischen Lösungsmitteln dokumentiert waren, gingen wir zur Arbeitsstelle, um die Ätiologie zu bestimmen, wobei wir die Hypothese einer möglichen Lösungsmittelvergiftung im Hinterkopf hatten (Wang 1991).
Unsere übliche Praxis war jedoch, alle alternativen Vermutungen in Betracht zu ziehen, einschließlich anderer medizinischer Probleme, einschließlich der beeinträchtigten Funktion der oberen Motoneuronen, der unteren Motoneuronen sowie der neuromuskulären Synapse. Auch hier haben wir Ergebnisaussagen aus den obigen Hypothesen abgeleitet. Wenn beispielsweise ein Lösungsmittel, von dem berichtet wird, dass es Polyneuropathie hervorruft (z. B. n-Hexan, Methylbutylketon, Acrylamid), die Ursache wäre, würde es auch die Nervenleitungsgeschwindigkeit (NCV) beeinträchtigen; Wenn es sich um andere medizinische Probleme handeln würde, die obere Motoneuronen betreffen, gäbe es Anzeichen von Bewusstseinsstörungen und/oder unwillkürlichen Bewegungen.
Feldbeobachtungen zeigten, dass alle betroffenen Arbeiter während des gesamten klinischen Verlaufs ein klares Bewusstsein hatten. Eine NCV-Studie mit drei betroffenen Arbeitern zeigte intakte untere Motoneuronen. Es gab keine unwillkürlichen Bewegungen, keine Medikamente oder Bisse in der Vorgeschichte vor dem Auftreten von Symptomen, und der Neostigmin-Test war negativ. Es wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Krankheit und Frühstück in der Werkskantine am 26. oder 27. September gefunden; sieben von sieben betroffenen Arbeitern gegenüber sieben von 32 nicht betroffenen Arbeitern frühstückten an diesen zwei Tagen in der Fabrik. Ein weiterer Testversuch zeigte, dass Typ-A-Botulinumtoxin in Dosenerdnüssen nachgewiesen wurde, die von einem nicht lizenzierten Unternehmen hergestellt wurden, und seine Probe zeigte auch ein volles Wachstum von Clostridium botulinum. Ein letzter Widerlegungsprozess war die Entfernung solcher Produkte vom kommerziellen Markt, was zu keinen neuen Fällen führte. Diese Untersuchung dokumentierte die ersten Fälle von Botulismus durch ein kommerzielles Lebensmittelprodukt in Taiwan.
Prämaligne Hautläsionen bei Paraquat-Herstellern
Im Juni 1983 besuchten zwei Arbeiter einer Paraquat-Fabrik eine Dermatologie-Klinik und klagten über zahlreiche bilaterale hyperpigmentierte Flecken mit hyperkeratotischen Veränderungen an Teilen ihrer Hände, ihres Halses und ihres Gesichts, die der Sonne ausgesetzt waren. Einige Hautproben zeigten auch bowenoide Veränderungen. Da bei Arbeitern in der Bipyridyl-Herstellung bösartige und prämaligne Hautläsionen gemeldet wurden, wurde dringend eine berufliche Ursache vermutet. Wir mussten jedoch auch andere alternative Ursachen (oder Hypothesen) von Hautkrebs in Betracht ziehen, wie die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, Kohlenteer, Pech, Ruß oder anderen polyaromatischen Kohlenwasserstoffen (PAK). Um all diese Vermutungen auszuschließen, führten wir 1985 eine Studie durch, bei der wir alle 28 Fabriken besuchten, die jemals Paraquat hergestellt oder verpackt hatten, und die Herstellungsprozesse sowie die Arbeiter untersuchten (Wang et al. 1987; Wang 1993).
Wir untersuchten 228 Arbeiter, und keiner von ihnen war jemals den oben genannten Hautkarzinogenen ausgesetzt gewesen, mit Ausnahme von Sonnenlicht und 4'-4'-Bipyridin und seinen Isomeren. Nach Ausschluss von Arbeitern mit Mehrfachexposition stellten wir fest, dass einer von sieben Administratoren und zwei von 82 Paraquat-Verpackungsarbeitern hyperpigmentierte Hautläsionen entwickelten, im Vergleich zu drei von drei Arbeitern, die nur an der Kristallisation und Zentrifugation von Bipyridin beteiligt waren. Darüber hinaus waren alle 17 Arbeiter mit hyperkeratotischen Läsionen oder Bowen-Läsionen in der Vorgeschichte direkt Bipyridyl und seinen Isomeren ausgesetzt. Je länger die Exposition gegenüber Bipyridylen, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung von Hautläsionen, und dieser Trend kann nicht durch Sonnenlicht oder Alter erklärt werden, wie durch Stratifizierung und logistische Regressionsanalyse gezeigt wurde. Daher wurde die Hautläsion vorläufig einer Kombination aus Bipyridyl-Exposition und Sonnenlicht zugeschrieben. Wir unternahmen weitere Widerlegungsversuche, um nachzuverfolgen, ob ein neuer Fall auftrat, nachdem wir alle Prozesse eingeschlossen hatten, die eine Exposition gegenüber Bipyridylen beinhalteten. Es wurde kein neuer Fall gefunden.
Diskussion und zusammenfassung
Die oben genannten drei Beispiele haben gezeigt, wie wichtig es ist, einen widerlegenden Ansatz und eine Datenbank für Berufskrankheiten zu wählen. Die erstere lässt uns alternative Hypothesen immer auf die gleiche Weise in Betracht ziehen wie die ursprüngliche intuitive Hypothese, während die letztere eine detaillierte Liste chemischer Wirkstoffe liefert, die uns zur wahren Ätiologie führen können. Eine mögliche Einschränkung dieses Ansatzes besteht darin, dass wir nur solche alternativen Erklärungen berücksichtigen können, die wir uns vorstellen können. Wenn unsere Liste mit Alternativen unvollständig ist, können wir keine Antwort oder eine falsche Antwort erhalten. Daher ist eine umfassende Datenbank über Berufskrankheiten entscheidend für den Erfolg dieser Strategie.
Früher haben wir unsere eigene Datenbank mühsam aufgebaut. Die kürzlich veröffentlichten OSH-ROM-Datenbanken, die die NIOSHTIC-Datenbank mit mehr als 160,000 Abstracts enthalten, könnten jedoch eine der umfassendsten für einen solchen Zweck sein, wie an anderer Stelle in der diskutiert wird Enzyklopädie. Darüber hinaus könnten wir beim Auftreten einer neuen Berufskrankheit eine solche Datenbank durchsuchen und alle bekannten Krankheitserreger ausschließen und keine unwiderlegt lassen. In einer solchen Situation können wir versuchen, den neuen Agenten (oder das berufliche Umfeld) so spezifisch wie möglich zu identifizieren oder zu definieren, damit das Problem zunächst gemildert werden kann, und dann weitere Hypothesen testen. Der Fall von prämalignen Hautläsionen bei Paraquat-Herstellern ist ein gutes Beispiel dafür.