Seit vielen Jahren wird angenommen, dass psychischer Stress zur Entwicklung von Magengeschwüren (mit ulzerierenden Läsionen im Magen oder Zwölffingerdarm) beiträgt. Forscher und Gesundheitsdienstleister haben kürzlich vorgeschlagen, dass Stress auch mit anderen Magen-Darm-Erkrankungen wie nicht ulzeröser Dyspepsie (verbunden mit Symptomen von Oberbauchschmerzen, Unwohlsein und Übelkeit, die ohne erkennbare organische Ursache fortbestehen) und Reizdarm zusammenhängen könnte -Syndrom (definiert als veränderte Stuhlgewohnheiten plus Bauchschmerzen ohne auffällige körperliche Befunde). In diesem Artikel wird der Frage nachgegangen, ob es starke empirische Hinweise darauf gibt, dass psychischer Stress ein prädisponierender Faktor bei der Ätiologie oder Exazerbation dieser drei gastrointestinalen Erkrankungen ist.
Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür
Es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass Menschen, die akutem Stress im Zusammenhang mit schweren körperlichen Traumata ausgesetzt sind, zur Entwicklung von Geschwüren neigen. Weniger offensichtlich ist jedoch, ob Lebensstressoren per se (wie die Degradierung des Arbeitsplatzes oder der Tod eines nahen Verwandten) Geschwüre auslösen oder verschlimmern. Laien und Ärzte assoziieren Geschwüre und Stress gleichermaßen, vielleicht als Folge von Alexanders (1950) früher psychoanalytischer Sichtweise auf das Thema. Alexander schlug vor, dass zu Geschwüren neigende Personen in ihren Beziehungen zu anderen unter Abhängigkeitskonflikten litten; gepaart mit einer konstitutionellen Neigung zur chronischen Hypersekretion von Magensäure, wurde angenommen, dass Abhängigkeitskonflikte zur Bildung von Geschwüren führen. Die psychoanalytische Perspektive hat keine starke empirische Unterstützung erhalten. Ulkuspatienten scheinen keine größeren Abhängigkeitskonflikte zu zeigen als Vergleichsgruppen, obwohl Ulkuspatienten ein höheres Maß an Angst, Unterwürfigkeit und Depression aufweisen (Whitehead und Schuster 1985). Der Grad an Neurotizismus, der einige Ulkuspatienten charakterisiert, ist jedoch tendenziell gering, und nur wenige könnten als psychopathologische Zeichen angesehen werden. In jedem Fall haben Studien über emotionale Störungen bei Patienten mit Geschwüren im Allgemeinen diejenigen Personen einbezogen, die wegen ihrer Störung medizinische Hilfe suchen; diese Personen sind möglicherweise nicht repräsentativ für alle Patienten mit Geschwüren.
Der Zusammenhang zwischen Stress und Geschwüren ergibt sich aus der Annahme, dass bestimmte Personen genetisch prädisponiert sind, Magensäure zu hypersekretieren, insbesondere während Stressepisoden. Tatsächlich weisen etwa zwei Drittel der Patienten mit Zwölffingerdarmgeschwüren erhöhte Pepsinogenspiegel auf; Erhöhte Pepsinogenspiegel werden auch mit Magengeschwüren in Verbindung gebracht. Die Studien von Brady und Mitarbeitern (1958) an „Executive“-Affen lieferten erste Unterstützung für die Idee, dass ein stressiger Lebensstil oder Beruf zur Pathogenese von Magen-Darm-Erkrankungen beitragen kann. Sie fanden heraus, dass Affen, die eine Hebeldruckaufgabe ausführen mussten, um schmerzhafte Elektroschocks zu vermeiden (die mutmaßlichen „Führungskräfte“, die den Stressor kontrollierten), mehr Magengeschwüre entwickelten als Vergleichsaffen, die passiv die gleiche Anzahl und Intensität von Schocks erhielten. Die Analogie zum hartnäckigen Geschäftsmann war eine Zeit lang sehr stichhaltig. Leider waren ihre Ergebnisse mit Angst verwechselt; Ängstliche Affen wurden eher der „Führungsrolle“ in Bradys Labor zugeteilt, weil sie die Aufgabe des Hebeldrückens schnell lernten. Versuche, ihre Ergebnisse zu replizieren, indem sie Versuchspersonen zufällig Bedingungen zuordneten, sind gescheitert. Tatsächlich zeigen Beweise, dass Tiere, denen die Kontrolle über Umweltstressoren fehlt, Geschwüre entwickeln (Weiss 1971). Menschliche Geschwürpatienten neigen auch dazu, schüchtern und gehemmt zu sein, was dem Stereotyp des zu Geschwüren neigenden, hartnäckigen Geschäftsmanns zuwiderläuft. Schließlich sind Tiermodelle von begrenztem Nutzen, da sie sich auf die Entwicklung von Magengeschwüren konzentrieren, während die meisten Geschwüre beim Menschen im Zwölffingerdarm auftreten. Versuchstiere entwickeln selten Zwölffingerdarmgeschwüre als Reaktion auf Stress.
Experimentelle Studien der physiologischen Reaktionen von Ulkuspatienten im Vergleich zu normalen Probanden auf Laborstressoren zeigen nicht einheitlich übermäßige Reaktionen bei den Patienten. Die Prämisse, dass Stress zu einer erhöhten Säuresekretion führt, die wiederum zu Ulzerationen führt, ist problematisch, wenn man bedenkt, dass psychischer Stress normalerweise eine Reaktion des sympathischen Nervensystems hervorruft. Das sympathische Nervensystem hemmt die Magensekretion, die über den Splanchnikus vermittelt wird, eher als dass es sie verstärkt. Neben Hypersekretion wurden andere Faktoren in der Ätiologie von Geschwüren vorgeschlagen, nämlich schnelle Magenentleerung, unzureichende Sekretion von Bikarbonat und Schleim und Infektion. Stress könnte diese Prozesse möglicherweise beeinflussen, obwohl Beweise fehlen.
Es wurde berichtet, dass Geschwüre in Kriegszeiten häufiger auftreten, aber methodische Probleme bei diesen Studien erfordern Vorsicht. Eine Studie über Fluglotsen wird manchmal als Beleg für die Rolle von psychischem Stress bei der Entwicklung von Geschwüren angeführt (Cobb und Rose 1973). Obwohl Fluglotsen signifikant wahrscheinlicher als eine Kontrollgruppe von Piloten Ulkus-typische Symptome berichteten, war die Inzidenz von bestätigten Ulzera unter den Fluglotsen nicht über die Basisrate des Auftretens von Ulzera in der Allgemeinbevölkerung erhöht.
Auch Studien zu akuten Lebensereignissen zeichnen ein verwirrendes Bild der Beziehung zwischen Stress und Geschwüren (Piper und Tennant 1993). Viele Untersuchungen wurden durchgeführt, obwohl die meisten dieser Studien kleine Stichproben verwendeten und querschnittlich oder retrospektiv angelegt waren. Die Mehrzahl der Studien ergab nicht, dass Patienten mit Geschwüren mehr akute Lebensereignisse erlitten als Kontrollpersonen in der Gemeinschaft oder Patienten mit Erkrankungen, die nicht mit Stress in Zusammenhang stehen, wie Gallen- oder Nierensteine. Geschwürpatienten berichteten jedoch von mehr chronischen Stressfaktoren, die eine persönliche Bedrohung oder Zielfrustration vor dem Einsetzen oder Wiederaufflammen des Geschwürs beinhalteten. In zwei prospektiven Studien prognostizierten Berichte von Probanden, die unter Stress standen oder familiäre Probleme hatten, auf Ausgangsniveau die spätere Entwicklung von Geschwüren. Leider verwendeten beide prospektiven Studien Single-Item-Skalen, um Stress zu messen. Andere Untersuchungen haben gezeigt, dass eine langsame Heilung von Geschwüren oder Rückfällen mit einem höheren Stressniveau verbunden war, aber die in diesen Studien verwendeten Stressindizes waren nicht validiert und wurden möglicherweise mit Persönlichkeitsfaktoren verwechselt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Beweise für die Rolle von Stress bei der Entstehung und Exazerbation von Geschwüren begrenzt sind. Es sind groß angelegte bevölkerungsbasierte prospektive Studien zum Auftreten von Lebensereignissen erforderlich, die validierte Maße für akuten und chronischen Stress und objektive Ulkusindikatoren verwenden. An diesem Punkt ist die Evidenz für einen Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Ulkus schwach.
Reizdarmsyndrom
Das Reizdarmsyndrom (IBS) wurde in der Vergangenheit als eine stressbedingte Störung betrachtet, zum Teil weil der physiologische Mechanismus des Syndroms unbekannt ist und weil ein großer Teil der IBS-Patienten berichtet, dass Stress eine Veränderung ihrer Stuhlgewohnheiten verursacht hat. Wie in der Ulkusliteratur ist es schwierig, den Wert retrospektiver Berichte über Stressoren und Symptome bei IBS-Patienten zu bewerten. Um ihr Unbehagen zu erklären, können Kranke Symptome fälschlicherweise mit belastenden Lebensereignissen assoziieren. Zwei neuere prospektive Studien bringen mehr Licht in das Thema und beide fanden eine begrenzte Rolle von Stressereignissen beim Auftreten von IBS-Symptomen. Whiteheadet al. (1992) ließ eine Stichprobe von Gemeindebewohnern, die an IBS-Symptomen litten, Lebensereignisse und IBS-Symptome in dreimonatigen Abständen berichten. Nur etwa 10 % der Varianz der Darmsymptome bei diesen Bewohnern konnten auf Stress zurückgeführt werden. Suls, Wan und Blanchard (1994) ließen IBS-Patienten an 21 aufeinanderfolgenden Tagen Tagebuchaufzeichnungen von Stressoren und Symptomen führen. Sie fanden keine konsistenten Beweise dafür, dass tägliche Stressoren die Inzidenz oder Schwere der IBS-Symptomatik erhöhten. Lebensstress scheint wenig Einfluss auf akute Veränderungen bei Reizdarmsyndrom zu haben.
Nicht-ulzeröse Dyspepsie
Zu den Symptomen der nicht-ulzerösen Dyspepsie (NUD) gehören Blähungen und Völlegefühl, Aufstoßen, Borborygmi, Übelkeit und Sodbrennen. In einer retrospektiven Studie berichteten NUD-Patienten im Vergleich zu gesunden Mitgliedern der Gemeinschaft von mehr akuten Lebensereignissen und mehr bedrohlichen chronischen Schwierigkeiten, aber andere Untersuchungen konnten keinen Zusammenhang zwischen Lebensstress und funktioneller Dyspepsie finden. NUD-Fälle zeigen auch ein hohes Maß an Psychopathologie, insbesondere Angststörungen. In Ermangelung prospektiver Studien zu Lebensstress können nur wenige Schlussfolgerungen gezogen werden (Bass 1986; Whitehead 1992).
Schlussfolgerungen
Trotz erheblicher empirischer Aufmerksamkeit ist noch kein Urteil über den Zusammenhang zwischen Stress und der Entstehung von Geschwüren gefallen. Zeitgenössische Gastroenterologen haben sich hauptsächlich auf vererbbare Pepsinogenspiegel, unzureichende Sekretion von Bikarbonat und Schleim und Heliobacter pylori Infektion als Ursache für Geschwüre. Wenn Lebensstress bei diesen Prozessen eine Rolle spielt, ist sein Beitrag wahrscheinlich schwach. Obwohl sich weniger Studien mit der Rolle von Stress bei IBS und NUD befassen, ist die Evidenz für einen Zusammenhang mit Stress auch hier schwach. Für alle drei Erkrankungen gibt es Hinweise darauf, dass die Angst unter den Patienten höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, zumindest bei den Personen, die sich selbst zur medizinischen Versorgung überweisen (Whitehead 1992). Ob dies eine Vorstufe oder eine Folge einer Magen-Darm-Erkrankung ist, wurde nicht endgültig geklärt, obwohl letztere Meinung wahrscheinlicher zuzutreffen scheint. In der gegenwärtigen Praxis erhalten Patienten mit Geschwüren eine pharmakologische Behandlung, und eine Psychotherapie wird selten empfohlen. Anti-Angst-Medikamente werden IBS- und NUD-Patienten häufig verschrieben, wahrscheinlich weil die physiologischen Ursprünge dieser Störungen noch unbekannt sind. Stressbewältigung wurde bei IBS-Patienten mit einigem Erfolg eingesetzt (Blanchard et al. 1992), obwohl diese Patientengruppe auch ziemlich leicht auf Placebo-Behandlungen anspricht. Schließlich können Patienten mit Geschwüren, Reizdarmsyndrom oder NUD durchaus frustriert sein, wenn Familienmitglieder, Freunde und Praktiker gleichermaßen annehmen, dass ihr Zustand durch Stress verursacht wurde.