Das Stresskonzept
Seit der ersten Benennung und Beschreibung des Begriffs durch Hans Selye (Selye 1960) wurden verschiedene Definitionen von Stress formuliert. Fast ausnahmslos haben diese Definitionen versäumt, das zu erfassen, was von einem Großteil der Stressforscher als die Essenz des Konzepts wahrgenommen wird.
Das Scheitern einer gemeinsamen und allgemein akzeptablen Definition kann mehrere Erklärungen haben; Einer davon könnte sein, dass das Konzept so weit verbreitet ist und in so vielen verschiedenen Situationen und Umgebungen und von so vielen Forschern, Fachleuten und Laien verwendet wurde, dass es nicht mehr möglich ist, sich auf eine gemeinsame Definition zu einigen. Eine andere Erklärung ist, dass es wirklich keine empirische Grundlage für eine einzige gemeinsame Definition gibt. Das Konzept kann so vielfältig sein, dass ein einzelner Prozess einfach nicht das ganze Phänomen erklärt. Eines ist klar: Um die gesundheitlichen Auswirkungen von Stress zu untersuchen, muss das Konzept mehr als eine Komponente umfassen. Selyes Definition befasste sich mit der physiologischen Kampf- oder Fluchtreaktion als Reaktion auf eine Bedrohung oder Herausforderung durch die Umwelt. Seine Definition bezog sich also nur auf die individuelle physiologische Reaktion. In den 1960er Jahren entstand ein starkes Interesse an sogenannten Lebensereignissen, dh großen belastenden Erfahrungen, die im Leben eines Individuums auftreten. Die Arbeit von Holmes und Rahe (1967) hat schön gezeigt, dass eine Häufung von Lebensereignissen gesundheitsschädlich ist. Diese Effekte wurden hauptsächlich in retrospektiven Studien gefunden. Die Befunde zu bestätigen erwies sich prospektiv als schwieriger (Rahe 1988).
In den 1970er Jahren wurde ein anderes Konzept in den theoretischen Rahmen eingeführt, das der Verwundbarkeit oder Widerstandsfähigkeit des Individuums, das belastenden Reizen ausgesetzt war. Cassel (1976) stellte die Hypothese auf, dass die Wirtsresistenz ein entscheidender Faktor für das Ergebnis von Stress oder die Auswirkungen von Stress auf die Gesundheit sei. Die Tatsache, dass die Wirtsresistenz in vielen Studien nicht berücksichtigt wurde, könnte erklären, warum so viele uneinheitliche und widersprüchliche Ergebnisse zu den gesundheitlichen Auswirkungen von Stress erzielt wurden. Laut Cassel waren zwei Faktoren entscheidend für den Grad der Wirtsresistenz einer Person: ihre Bewältigungsfähigkeit und ihre soziale Unterstützung.
Die heutige Definition umfasst mittlerweile wesentlich mehr als die physiologischen „Selye-Stress“-Reaktionen. Sowohl soziale Umwelteinflüsse, wie sie beispielsweise durch Lebensereignisse repräsentiert werden, als auch die Widerstandsfähigkeit oder Verwundbarkeit des Individuums, das den Lebensereignissen ausgesetzt ist, werden einbezogen.
Abbildung 1. Komponenten von Stress im Stress-Krankheits-Modell von Kagan und Levi (1971)
In dem von Kagan und Levi (1971) vorgeschlagenen Stress-Krankheits-Modell wird zwischen verschiedenen Komponenten unterschieden (Abbildung 1). Diese Komponenten sind:
- Stressfaktoren oder Stressoren in der Umgebung – soziale oder psychologische Reize, die bestimmte schädliche Reaktionen hervorrufen
- das individuelle psychobiologische Programm, das sowohl durch genetische Faktoren als auch durch frühe Erfahrungen und Lernen vorbestimmt ist
- individuelle physiologische Stressreaktionen („Selye Stress“-Reaktionen). Eine Kombination dieser drei Faktoren kann dazu führen
- Vorläufer, die schließlich das Endergebnis provozieren können, nämlich
- manifeste körperliche Erkrankung.
Es ist wichtig anzumerken, dass – im Gegensatz zu Selyes Überzeugung – mehrere verschiedene physiologische Wege identifiziert wurden, die die Auswirkungen von Stressoren auf die körperliche Gesundheit vermitteln. Dazu gehören nicht nur die ursprünglich beschriebene sympatho-adreno-medulläre Reaktion, sondern auch die Wirkung der sympatho-adreno-kortikalen Achse, die möglicherweise von gleicher Bedeutung ist, und das Gegengewicht der parasympathischen gastrointestinalen neurohormonellen Regulation, bei der beobachtet wurde, dass sie dämpft und Puffern Sie die schädlichen Auswirkungen von Stress. Damit ein Stressor solche Reaktionen hervorruft, bedarf es einer schädlichen Beeinflussung des psychobiologischen Programms, also einer individuellen Reaktionsbereitschaft auf Stressoren. Diese individuelle Neigung ist sowohl genetisch bedingt als auch auf frühkindlichen Erfahrungen und Lernerfahrungen beruhend.
Sind die physiologischen Stressreaktionen stark und langanhaltend genug, können sie schließlich zu chronischen Zuständen führen oder zu Vorläufern von Krankheiten werden. Ein Beispiel für eine solche Vorstufe ist Bluthochdruck, der oft stressbedingt ist und zu manifesten somatischen Erkrankungen wie Schlaganfall oder Herzerkrankungen führen kann.
Ein weiteres wichtiges Merkmal des Modells besteht darin, dass die Interaktionseffekte intervenierender Variablen bei jedem Schritt antizipiert werden, was die Komplexität des Modells weiter erhöht. Diese Komplexität wird durch Rückkopplungsschleifen von allen Stufen und Faktoren im Modell zu jeder anderen Stufe oder jedem anderen Faktor veranschaulicht. Das Modell ist also komplex – die Natur aber auch.
Unser empirisches Wissen über die Genauigkeit dieses Modells ist zu diesem Zeitpunkt noch unzureichend und unklar, aber weitere Erkenntnisse werden durch die Anwendung des interaktiven Modells auf die Stressforschung gewonnen. Beispielsweise kann unsere Fähigkeit, Krankheiten vorherzusagen, zunehmen, wenn versucht wird, das Modell anzuwenden.
Empirische Evidenz zur Wirtsresistenz
In unserer Forschergruppe am Karolinska-Institut in Stockholm konzentrierte sich die jüngste Forschung auf Faktoren, die die Wirtsresistenz fördern. Wir haben die Hypothese aufgestellt, dass ein solcher starker Faktor die gesundheitsfördernden Wirkungen gut funktionierender sozialer Netzwerke und sozialer Unterstützung sind.
Unser erster Versuch, die Auswirkungen sozialer Netzwerke auf die Gesundheit zu untersuchen, konzentrierte sich auf die gesamte schwedische Bevölkerung auf einer „makroskopischen“ Ebene. In Zusammenarbeit mit dem zentralen schwedischen Statistikamt konnten wir die Auswirkungen von selbsteingeschätzten Interaktionen in sozialen Netzwerken auf die Gesundheit, in diesem Fall auf das Überleben, auswerten (Orth-Gomér und Johnson 1987).
17,433 Männer und Frauen, die eine Zufallsstichprobe der erwachsenen schwedischen Bevölkerung darstellen, beantworteten einen Fragebogen zu ihren sozialen Bindungen und sozialen Netzwerken. Der Fragebogen war in zwei der jährlichen enthalten Erhebungen der Lebensbedingungen in Schweden, die das Wohlergehen der Nation sowohl in materieller als auch in sozialer und psychologischer Hinsicht beurteilen und messen sollten. Basierend auf dem Fragebogen erstellten wir einen umfassenden Interaktionsindex für soziale Netzwerke, der die Anzahl der Mitglieder im Netzwerk und die Häufigkeit der Kontakte mit jedem Mitglied enthielt. Mittels Faktorenanalyse wurden sieben Kontaktquellen identifiziert: Eltern, Geschwister, Kernfamilie (Ehepartner und Kinder), nahe Verwandte, Arbeitskollegen, Nachbarn, entfernte Verwandte und Freunde. Die Kontakte mit jeder Quelle wurden berechnet und zu einem Gesamtindexwert addiert, der von null bis 106 reichte.
Durch die Verlinkung der Erhebungen der Lebensbedingungen Mit dem nationalen Sterberegister konnten wir den Einfluss des Social Network Interaction Index auf die Sterblichkeit untersuchen. Bei der Einteilung der Studienpopulation in Tertile nach ihrem Indexwert stellten wir fest, dass die Männer und Frauen im unteren Tertil ein ausnahmslos höheres Sterblichkeitsrisiko hatten als diejenigen, die sich im mittleren und oberen Tertil des Indexwertes befanden.
Das Sterberisiko im unteren Tertil war vier- bis fünfmal höher als in den anderen Tertilen, obwohl viele andere Faktoren diesen Zusammenhang erklären könnten, beispielsweise die Tatsache, dass mit zunehmendem Alter ein höheres Sterberisiko verbunden ist. Außerdem nimmt mit zunehmendem Alter die Zahl der sozialen Kontakte ab. Wenn jemand krank und behindert ist, steigt das Sterblichkeitsrisiko und es ist wahrscheinlich, dass der Umfang des sozialen Netzwerks abnimmt. Auch Morbidität und Mortalität sind in unteren sozialen Schichten höher, soziale Netzwerke sind kleiner und soziale Kontakte seltener. Daher ist es bei jeder Analyse erforderlich, diese und andere Sterblichkeitsrisikofaktoren zu kontrollieren. Selbst unter Berücksichtigung dieser Faktoren wurde ein statistisch signifikanter Anstieg des Risikos um 40 % festgestellt, der mit einem spärlichen sozialen Netzwerk im untersten Drittel der Bevölkerung verbunden ist. Interessant ist, dass es keinen zusätzlichen gesundheitsfördernden Effekt im obersten gegenüber dem mittleren Tertil gab. Möglicherweise kann eine Vielzahl von Kontakten sowohl eine Belastung für den Einzelnen als auch einen Schutz vor gesundheitsschädlichen Auswirkungen darstellen.
So konnten wir, ohne auch nur näheres über die Stressoren im Leben dieser Männer und Frauen zu wissen, eine gesundheitsfördernde Wirkung von sozialen Netzwerken bestätigen.
Soziale Netzwerke allein können die beobachteten gesundheitlichen Auswirkungen nicht erklären. Es ist wahrscheinlich, dass die Funktionsweise eines sozialen Netzwerks und die Basis der Unterstützung durch die Netzwerkmitglieder wichtiger sind als die tatsächliche Anzahl der Personen, die in das Netzwerk aufgenommen werden. Darüber hinaus ist eine interaktive Wirkung verschiedener Stressoren möglich. Beispielsweise wurde festgestellt, dass sich die Auswirkungen von arbeitsbedingtem Stress verschlimmern, wenn es auch an sozialer Unterstützung und sozialer Interaktion am Arbeitsplatz mangelt (Karasek und Theorell 1990).
Um die Fragen der Interaktion zu untersuchen, wurden Forschungsstudien durchgeführt, die verschiedene Maßnahmen zur Bewertung sowohl qualitativer als auch quantitativer Aspekte sozialer Unterstützung verwendeten. Es wurden mehrere interessante Ergebnisse erzielt, die die gesundheitlichen Auswirkungen veranschaulichen, die mit sozialer Unterstützung in Verbindung gebracht wurden. Zum Beispiel eine Studie über Herzerkrankungen (Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod) an einer Population von 776 fünfzigjährigen Männern, die in Göteborg geboren wurden, zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt und bei der Erstuntersuchung als gesund befunden wurden, Rauchen und mangelnde soziale Unterstützung erwiesen sich als die stärksten Krankheitsprädiktoren (Orth-Gomér, Rosengren und Wilheemsen 1993). Weitere Risikofaktoren waren erhöhter Blutdruck, Lipide, Fibrinogen und eine sitzende Lebensweise.
In derselben Studie wurde gezeigt, dass nur bei Männern, denen es an Unterstützung fehlte, insbesondere an emotionaler Unterstützung durch einen Ehepartner, nahe Verwandte oder Freunde, die Auswirkungen belastender Lebensereignisse schädlich waren. Männer, denen es an Unterstützung mangelte und die mehrere schwerwiegende Lebensereignisse erlebt hatten, hatten eine mehr als fünfmal höhere Sterblichkeit als Männer, die enge und emotionale Unterstützung genossen (Rosengren et al. 1993).
Ein weiteres Beispiel für Wechselwirkungseffekte bot eine Studie an Herzpatienten, die auf psychosoziale Faktoren wie soziale Integration und soziale Isolation sowie myokardiale Indikatoren einer ungünstigen Prognose untersucht und über einen Zeitraum von zehn Jahren nachbeobachtet wurden. Auch der Persönlichkeits- und Verhaltenstyp, insbesondere das Verhaltensmuster Typ A, wurde erhoben.
Der Verhaltenstyp an sich hatte bei diesen Patienten keinen Einfluss auf die Prognose. Von Typ-A-Männern starben 24 % im Vergleich zu 22 % von Typ-B-Männern. Betrachtet man jedoch die Wechselwirkungen mit sozialer Isolation, so ergab sich ein anderes Bild.
Unter Verwendung eines Tagebuchs mit Aktivitäten während einer normalen Woche wurden die an der Studie teilnehmenden Männer gebeten, alles zu beschreiben, was sie an den Abenden und Wochenenden einer normalen Woche tun würden. Anschließend wurden Aktivitäten unterteilt in solche, die mit körperlicher Bewegung verbunden waren, solche, die hauptsächlich der Entspannung dienten und zu Hause durchgeführt wurden, und solche, die zur Erholung gemeinsam mit anderen durchgeführt wurden. Von diesen Aktivitätstypen war der Mangel an sozialer Freizeitaktivität der stärkste Prädiktor für die Sterblichkeit. Männer, die sich nie an solchen Aktivitäten beteiligten – in der Studie als sozial isoliert bezeichnet – hatten ein etwa dreimal höheres Sterblichkeitsrisiko als diejenigen, die sozial aktiv waren. Darüber hinaus hatten sozial isolierte Männer vom Typ A ein noch höheres Sterblichkeitsrisiko als Männer in allen anderen Kategorien (Orth-Gomér, Undén und Edwards 1988).
Diese Studien zeigen die Notwendigkeit, verschiedene Aspekte des psychosozialen Umfelds, individueller Faktoren sowie natürlich der physiologischen Stressmechanismen zu berücksichtigen. Sie zeigen auch, dass soziale Unterstützung ein wichtiger Faktor für stressbedingte Gesundheitsergebnisse ist.