Menschliche Faktoren sind ein wesentlicher Bestandteil der Unfallursachen am Arbeitsplatz. Schätzungen über das tatsächliche Ausmaß der Beteiligung schwanken erheblich, aber eine Studie in den frühen 1980er Jahren über die Ursachen aller arbeitsbedingten Todesfälle, die in Australien über einen Zeitraum von drei Jahren auftraten, ergab, dass Verhaltensfaktoren bei mehr als 90 % der tödlichen Unfälle eine Rolle spielten. Angesichts solcher Daten ist es wichtig, die Rolle menschlicher Faktoren bei Unfällen zu verstehen. Herkömmliche Modelle der Unfallverursachung legten oberflächlich Wert auf menschliche Faktoren. Wo menschliche Faktoren einbezogen wurden, wurden sie als mit Fehlern in Verbindung stehend dargestellt unmittelbare Folge der Ereignisse, die zum Unfall geführt haben. Ein besseres Verständnis dafür, wie, warum und wann menschliche Faktoren bei Unfällen eine Rolle spielen, verbessert unsere Fähigkeit, Vorhersagen über die Rolle menschlicher Faktoren zu treffen, und hilft, Unfälle zu vermeiden. Es wurde eine Reihe von Modellen vorgeschlagen, die versuchen, die Rolle zu beschreiben, die menschliche Faktoren bei Unfällen spielen.

Unfallursachenmodelle

Jüngste Modelle haben die Rolle menschlicher Faktoren über die unmittelbaren kausalen Ereignisse hinaus erweitert, die zu dem Unfall geführt haben. Modelle tendieren jetzt dazu, zusätzliche Faktoren in die allgemeineren Umstände des Unfalls einzubeziehen. Abbildung 1 zeigt Details eines solchen Ansatzes: Beispielsweise können menschliche Faktoren wie Arbeitspraktiken und Überwachung sowohl als Fehler in den unmittelbar zum Unfall führenden Ereignisablauf als auch als bereits bestehende menschliche Faktoren, die zum Unfallereignisablauf beitragen, einbezogen werden . Die beiden Hauptkomponenten (beitragende Faktoren und Ereignissequenzen) dieses Human-Factors-Modells sollten als auf einer fiktiven Zeitachse auftretend betrachtet werden, auf der die Reihenfolge – beitragende Faktoren gefolgt von einer Folge von Fehlern – festgelegt ist, aber die Zeitbasis, auf der sie basieren auftreten ist nicht. Beide Komponenten sind wesentliche Bestandteile der Unfallverursachung.

Abbildung 1. Modell der Unfallursache

Die Natur des Irrtums

Ein wesentlicher Bestandteil der Unfallverhütung ist daher das Verständnis von Art, Zeitpunkt und Ursachen von Fehlern. Eines der wichtigen und einzigartigen Merkmale von Fehlern, das ihn von anderen bei Unfällen beteiligten Faktoren unterscheidet, besteht darin, dass Fehler ein normaler Bestandteil des Verhaltens sind. Fehler spielen eine grundlegende Rolle beim Erlernen neuer Fähigkeiten und Verhaltensweisen und beim Beibehalten dieser Verhaltensweisen. Durch das Testen der Grenzen der Interaktionen mit der Umwelt und das daraus resultierende Fehlermachen lernt der Mensch, wo die Grenzen liegen. Dies ist nicht nur für das Erlernen einer neuen Fähigkeit, sondern auch für die Aktualisierung und Aufrechterhaltung bereits erlernter Fähigkeiten unerlässlich. Das Ausmaß, in dem Menschen die Grenzen ihrer Fähigkeiten austesten, hängt mit der Höhe des Risikos zusammen, das sie zu akzeptieren bereit sind.

Fehler scheinen eine Konstante allen Verhaltens zu sein. Studien zeigen auch, dass sie bei rund zwei Dritteln der tödlichen Arbeitsunfälle ursächlich sind. Es ist daher wichtig, einige Vorstellungen darüber zu entwickeln, welche Form sie wahrscheinlich annehmen werden und wann und warum sie auftreten könnten. Während viele Aspekte menschlicher Fehler noch nicht verstanden sind, erlaubt unser derzeitiger Kenntnisstand einige Vorhersagen über Fehlertypen. Die Kenntnis dieser Art von Fehlern wird hoffentlich unsere Bemühungen leiten, Fehler zu vermeiden oder zumindest die nachteiligen Folgen von Fehlern zu modifizieren.

Eines der wichtigsten Merkmale der Natur des Fehlers ist, dass es sich nicht um ein einheitliches Phänomen handelt. Auch wenn die traditionelle Unfallanalyse Fehler häufig so behandelt, als wären sie eine einzelne Einheit, die nicht weiter zerlegt werden kann, gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, wie Fehler auftreten können. Fehler unterscheiden sich in Abhängigkeit von der angefochtenen Informationsverarbeitungsfunktion. Fehler können beispielsweise in Form von falschen Empfindungen aufgrund einer schlechten oder herabgesetzten Stimulation der Sinnesorgane, Aufmerksamkeitsstörungen aufgrund der Anforderungen einer längeren oder sehr komplexen Stimulation aus der Umgebung, verschiedenen Arten von Gedächtnislücken, Beurteilungsfehlern und Denkfehlern auftreten . Alle diese Arten von Fehlern sind hinsichtlich des Kontexts oder der Aufgabenmerkmale, in denen sie auftreten, unterscheidbar. Sie bedeuten einen Zusammenbruch in verschiedene informationsverarbeitende Funktionen und würden folglich unterschiedliche Ansätze erfordern, um jede von ihnen zu überwinden.

Auch im Hinblick auf gekonntes und ungeschicktes Verhalten lassen sich verschiedene Fehlerarten unterscheiden. Training wird oft als Lösung für Probleme menschlicher Fehler bezeichnet, da qualifiziertes Verhalten bedeutet, dass die erforderliche Abfolge von Aktionen ohne bewusste, ständige Aufmerksamkeit und Rückmeldung durchgeführt werden kann und nur zeitweilige bewusste Überprüfung erforderlich ist, um sicherzustellen, dass das Verhalten auf dem richtigen Weg ist. Die Vorteile des geübten Verhaltens bestehen darin, dass es, sobald es ausgelöst wurde, wenig Aufwand vom Bediener erfordert. Es ermöglicht, dass andere Aktivitäten gleichzeitig durchgeführt werden (z. B. kann man ein Auto fahren und gleichzeitig sprechen) und ermöglicht es dem Bediener, zukünftige Aspekte der Aufgabe zu planen. Darüber hinaus ist qualifiziertes Verhalten normalerweise vorhersehbar. Während größeres Geschick die Wahrscheinlichkeit vieler Arten von Fehlern verringert, erhöht es leider die Wahrscheinlichkeit anderer. Fehler bei qualifiziertem Verhalten treten als geistesabwesende oder unbeabsichtigte Handlungen oder Versäumnisse auf und unterscheiden sich von den Fehlern, die bei unqualifiziertem Verhalten auftreten. Fertigkeitsbasierte Fehler sind in der Regel mit dem Wechsel in der Art der Aufmerksamkeitskontrolle der Aufgabe verbunden. Sie können während des bewussten Überprüfungsmodus auftreten oder auf die Schlussfolgerung ähnlicher Muster qualifizierten Verhaltens zurückzuführen sein.

Ein zweites Merkmal von Fehlern ist, dass sie nicht neuartig oder zufällig sind. Fehlerformulare sind begrenzt. Sie nehmen ähnliche Formen in allen Arten von Funktionen an. „Platzverlust“-Fehler treten beispielsweise bei Sprach- und Wahrnehmungsaufgaben sowie bei Wissens- oder Problemlösungsaufgaben auf. Ebenso scheinen Zeitpunkt und Ort des Fehlers in der Unfallursachenfolge nicht zufällig zu sein. Ein wichtiges Merkmal der Informationsverarbeitung ist, dass sie sich unabhängig von der Umgebung auf die gleiche Weise ausdrückt. Das bedeutet, dass die Fehlerformen, die beispielsweise im Küchenalltag auftreten, in den risikoreichsten Branchen in gleicher Weise auftreten. Die Folgen dieser Fehler sind jedoch sehr unterschiedlich und werden von der Umgebung bestimmt, in der der Fehler auftritt, und nicht von der Art des Fehlers selbst.

Modelle menschlichen Versagens

Bei der Kategorisierung von Fehlern und der Entwicklung von Modellen menschlichen Versagens ist es wichtig, möglichst alle Fehleraspekte zu berücksichtigen. Die daraus resultierende Kategorisierung muss jedoch in der Praxis anwendbar sein. Dies ist möglicherweise die größte Einschränkung. Was getan werden kann, um eine Theorie der Unfallverursachung zu entwickeln, kann in der Praxis sehr schwierig anzuwenden sein. Beim Versuch, die Ursachen eines Unfalls zu analysieren oder die Rolle menschlicher Faktoren in einem Prozess vorherzusagen, ist es nicht möglich, alle Aspekte der menschlichen Informationsverarbeitung zu verstehen, die dazu beigetragen haben oder beitragen könnten. Es kann beispielsweise nie möglich sein, die Rolle der Absicht zu kennen, bevor sich ein Unfall ereignete. Auch im Nachhinein kann die bloße Tatsache, dass sich der Unfall ereignet hat, die Erinnerung einer Person an die Ereignisse um ihn herum verändern. Die bisher erfolgreichsten Fehlerkategorisierungen konzentrieren sich daher auf die Art des Verhaltens, das zum Zeitpunkt des Auftretens des Fehlers ausgeführt wurde. Dies ermöglicht eine relativ objektive und möglichst reproduzierbare Fehleranalyse.

Diese Kategorisierungen von Fehlern unterscheiden zwischen Fehlern, die bei qualifiziertem Verhalten auftreten (Ausrutscher, Versäumnisse oder unbeabsichtigte Handlungen) und Fehlern, die bei unqualifiziertem oder problemlösendem Verhalten auftreten (Fehler).

Slips or Geschicklichkeitsbasierte Fehler sind definiert als unbeabsichtigte Fehler, die auftreten, wenn das Verhalten eine stark geübte Routine oder automatischer Natur ist.

Mistakes wurden weiter in zwei Typen eingeteilt:

• Regelbasierte Fehler, die auftreten, wenn das Verhalten die Anwendung von Regeln erfordert

• wissensbasierte Fehler, die während der Problemlösung auftreten, wenn die Person keine Fähigkeit oder Regel hat, die sie anwenden kann.

Dies bedeutet, dass wissensbasierte Fehler durch mangelndes Fachwissen, regelbasierte Fehler durch das Versäumnis, das Fachwissen angemessen anzuwenden, und fertigkeitsbasierte Fehler durch eine Störung der Ausführung des Aktionsprogramms entstehen, normalerweise aufgrund von Änderungen des Aufmerksamkeitsniveaus (Rasmussen 1982).

Die Anwendung dieser Kategorien in einer Bevölkerungsstudie zu tödlichen Arbeitsunfällen hat gezeigt, dass sie zuverlässig verwendet werden können. Die Ergebnisse zeigten, dass kompetenzbasierte Fehler insgesamt am häufigsten auftraten und dass das Auftreten der drei Fehlerarten unterschiedlich über den Ereignisablauf verteilt war. Skill Based Errors traten beispielsweise am häufigsten als letztes Ereignis unmittelbar vor dem Unfall auf (79 % der Todesfälle). Da zu diesem Zeitpunkt nur wenig Zeit zur Genesung bleibt, können ihre Folgen schwerwiegender sein. Fehler hingegen scheinen früher im Unfallablauf verteilt zu sein.

Menschliche Faktoren im weiteren Umfeld von Unfällen

Die Ausarbeitung der Einbeziehung anderer menschlicher Faktoren als menschliches Versagen in die unmittelbaren Umstände des Unfalls stellt einen großen Fortschritt für das Verständnis der Unfallentstehung dar. Während bei den meisten Unfallabläufen zweifellos Fehler vorhanden sind, sind auch menschliche Faktoren im weiteren Sinne beteiligt, beispielsweise in Form von Standardarbeitsabläufen und den Einflüssen, die die Art und Zulässigkeit von Arbeitsabläufen bestimmen, einschließlich Die frühesten Entscheidungen des Managements. Fehlerhafte Arbeitsabläufe und Entscheidungen sind eindeutig mit Fehlern verbunden, da sie Beurteilungs- und Argumentationsfehler beinhalten. Fehlerhafte Arbeitsabläufe zeichnen sich jedoch dadurch aus, dass die Fehleinschätzungen und Denkfehler zum Standardverfahren geworden sind, da sie ohne unmittelbare Folgen sich nicht dringlich bemerkbar machen. Dennoch sind sie als unsichere Arbeitssysteme mit grundlegenden Schwachstellen erkennbar, die Umstände liefern, die später unbeabsichtigt mit menschlichem Handeln zusammenwirken und direkt zu Unfällen führen können.

In diesem Zusammenhang der Begriff menschliche Faktoren deckt ein breites Spektrum von Elementen ab, die an der Interaktion zwischen Einzelpersonen und ihrer Arbeitsumgebung beteiligt sind. Einige davon sind direkte und beobachtbare Aspekte der Funktionsweise von Arbeitssystemen, die keine unmittelbaren nachteiligen Folgen haben. Design, Verwendung und Wartung von Ausrüstung, die Bereitstellung, Verwendung und Wartung von persönlicher Schutzausrüstung und anderer Sicherheitsausrüstung und Standardarbeitsanweisungen, die vom Management oder den Arbeitnehmern oder beidem stammen, sind Beispiele für solche laufenden Praktiken.

Diese beobachtbaren Aspekte menschlicher Faktoren bei der Systemfunktion sind zu einem großen Teil Manifestationen des gesamten organisatorischen Umfelds, ein menschliches Element, das noch weiter von der direkten Beteiligung an Unfällen entfernt ist. Merkmale von Organisationen wurden zusammenfassend bezeichnet Unternehmenskultur or Klima. Diese Begriffe wurden verwendet, um sich auf die Ziele und Überzeugungen einer Person und den Einfluss der Ziele und Überzeugungen der Organisation auf die der Person zu beziehen. Letztendlich sind die kollektiven oder normativen Werte, die die Merkmale der Organisation widerspiegeln, wahrscheinlich einflussreiche Determinanten der Einstellung und Motivation für sicheres Verhalten auf allen Ebenen. Der Grad des Risikos, das beispielsweise in einer Arbeitsumgebung toleriert wird, wird durch solche Werte bestimmt. Daher ist die Kultur jeder Organisation, die sich deutlich in ihrem Arbeitssystem und den Standardarbeitsanweisungen ihrer Mitarbeiter widerspiegelt, ein entscheidender Aspekt der Rolle menschlicher Faktoren bei der Unfallverursachung.

Die herkömmliche Sichtweise von Unfällen als eine Reihe von Dingen, die zum Zeitpunkt und am Ort des Unfalls plötzlich schief gehen, konzentriert die Aufmerksamkeit auf das offensichtlich messbare Ereignis zum Zeitpunkt des Unfalls. Tatsächlich treten Fehler in einem Kontext auf, der es selbst ermöglichen kann, dass die unsichere Handlung oder der Fehler seine Konsequenzen hat. Um Unfallursachen aufzudecken, die ihren Ursprung in Vorbedingungen in Arbeitssystemen haben, müssen wir all die verschiedenen Möglichkeiten berücksichtigen, auf die die menschliche Komponente zu Unfällen beitragen kann. Dies ist vielleicht die wichtigste Konsequenz einer umfassenden Betrachtung der Rolle menschlicher Faktoren bei der Unfallverursachung. Fehlerhafte Entscheidungen und Vorgehensweisen in Arbeitssystemen wirken sich zwar nicht unmittelbar aus, schaffen aber zum Zeitpunkt des Unfalls die Rahmenbedingungen, die Bedienerfehlern – oder Folgen des Fehlers – förderlich sind.

Traditionell sind organisatorische Aspekte von Unfällen der am meisten vernachlässigte Aspekt bei der Planung und Datenerfassung von Unfallanalysen. Aufgrund ihres zeitlichen Abstandes vom Unfallgeschehen war der Kausalzusammenhang zwischen Unfällen und organisatorischen Faktoren oft nicht offensichtlich. Neuere Konzeptualisierungen haben Analyse- und Datenerfassungssysteme speziell strukturiert, um die organisatorischen Komponenten von Unfällen einzubeziehen. Laut Feyer und Williamson (1991), die eines der ersten Systeme verwendeten, das speziell den organisatorischen Beitrag zu Unfällen berücksichtigte, war ein erheblicher Anteil aller berufsbedingten Todesfälle in Australien (42.0 %) auf bereits bestehende und anhaltende unsichere Arbeitspraktiken zurückzuführen kausaler Faktor. Waganaar, Hudson und Reason (1990) argumentierten unter Verwendung eines ähnlichen theoretischen Rahmens, in dem der organisatorische Beitrag zu Unfällen anerkannt wurde, dass organisatorische und betriebswirtschaftliche Faktoren latente Fehler in Arbeitssystemen darstellen, die mit residenten Krankheitserregern in biologischen Systemen vergleichbar sind. Organisatorische Mängel interagieren mit auslösenden Ereignissen und Umständen in den unmittelbaren Umständen von Unfällen, ähnlich wie sich im Körper ansässige Krankheitserreger mit auslösenden Faktoren wie toxischen Faktoren verbinden, um Krankheiten hervorzurufen.

Der zentrale Gedanke in diesen Rahmenbedingungen ist, dass organisatorische und verwaltungstechnische Mängel lange vor dem Beginn der Unfallsequenz vorhanden sind. Das heißt, sie sind Faktoren, die eine latente oder verzögerte Wirkung haben. Um also zu verstehen, wie Unfälle passieren, wie Menschen dazu beitragen und warum sie sich so verhalten, wie sie es tun, muss sichergestellt werden, dass die Analyse nicht mit den Umständen beginnt und endet, die am direktesten und unmittelbarsten zu einem Schaden führen.

Die Rolle menschlicher Faktoren bei Unfällen und Unfallverhütung

Bei der Anerkennung der potenziellen ätiologischen Bedeutung der allgemeinen Umstände des Unfalls muss das Modell, das die Unfallursache am besten beschreibt, den relativen zeitlichen Ablauf der Elemente und ihre Beziehung zueinander berücksichtigen.

Erstens unterscheiden sich kausale Faktoren in Bezug auf ihre kausale Bedeutung und auch in Bezug auf ihre zeitliche Bedeutung. Darüber hinaus können diese beiden Dimensionen unabhängig voneinander variieren; Das heißt, Ursachen können wichtig sein, weil sie sehr zeitnah zum Unfall auftreten und daher etwas über den Unfallzeitpunkt aussagen, oder sie können wichtig sein, weil sie eine Hauptursache für den Unfall sind, oder beides. Durch die Untersuchung sowohl der zeitlichen als auch der kausalen Bedeutung von Faktoren, die an den weiteren Umständen beteiligt sind, sowie der unmittelbaren Umstände des Unfalls konzentriert sich die Analyse darauf, warum der Unfall passiert ist, anstatt nur zu beschreiben, wie er passiert ist.

Zweitens wird allgemein anerkannt, dass Unfälle multikausal sind. Menschliche, technische und umweltbezogene Komponenten im Arbeitssystem können in kritischer Weise interagieren. Herkömmlicherweise sind Rahmenwerke für die Unfallanalyse in Bezug auf die Bandbreite der definierten Kategorien begrenzt. Dies wiederum schränkt die Art der erhaltenen Informationen ein und schränkt somit die Palette der aufgezeigten Optionen für Präventivmaßnahmen ein. Berücksichtigt man die weiteren Umstände des Unfalls, muss das Modell mit noch umfangreicheren Faktoren umgehen. Menschliche Faktoren interagieren wahrscheinlich mit anderen menschlichen Faktoren und auch mit nichtmenschlichen Faktoren. Die Muster von Ereignissen, gemeinsamen Ereignissen und Wechselbeziehungen der großen Bandbreite möglicher unterschiedlicher Elemente innerhalb des kausalen Netzwerks liefern das vollständigste und damit aussagekräftigste Bild der Unfallentstehung.

Drittens wirken diese beiden Überlegungen, die Art des Ereignisses und die Art seines Beitrags zum Unfall, zusammen. Obwohl immer mehrere Ursachen vorhanden sind, sind sie in ihrer Rolle nicht gleichwertig. Die genaue Kenntnis der Rolle der Faktoren ist der wesentliche Schlüssel zum Verständnis der Ursachen eines Unfalls und wie verhindert werden kann, dass er sich wiederholt. Beispielsweise können unmittelbare umweltbedingte Unfallursachen durch frühere Verhaltensfaktoren in Form von Standardarbeitsanweisungen zum Tragen kommen. In ähnlicher Weise können bereits vorhandene Aspekte von Arbeitssystemen den Kontext liefern, in dem Routinefehler, die während eines auf Fähigkeiten basierenden Verhaltens begangen werden, einen Unfall mit schädlichen Folgen herbeiführen können. Normalerweise hätten diese Routinefehler harmlose Folgen. Einer wirksamen Prävention wäre am besten gedient, wenn sie auf die latent zugrunde liegenden Ursachen abzielte und nicht auf die unmittelbar auslösenden Faktoren. Dieses Maß an Verständnis des kausalen Netzwerks und wie es das Ergebnis beeinflusst, ist nur möglich, wenn alle Arten von Faktoren berücksichtigt werden, ihr relatives Timing untersucht und ihre relative Bedeutung bestimmt wird.

Trotz des Potenzials für eine fast unendliche Vielfalt an Möglichkeiten, wie menschliches Handeln direkt zu Unfällen beitragen kann, sind relativ wenige Muster kausaler Pfade für den Großteil der Unfallverursachung verantwortlich. Insbesondere die Bandbreite der latenten Rahmenbedingungen, die das spätere Wirken menschlicher und anderer Faktoren prägen, ist überwiegend auf wenige Aspekte von Arbeitssystemen beschränkt. Feyer und Williamson (1991) berichteten, dass nur vier Faktorenmuster für die Ursachen von ungefähr zwei Dritteln aller berufsbedingten Todesfälle in Australien über einen Zeitraum von 3 Jahren verantwortlich waren. Es überrascht nicht, dass fast alle davon irgendwann menschliche Faktoren beinhalteten.

Zusammenfassung

Die Natur der menschlichen Beteiligung variiert hinsichtlich Art und Zeitpunkt und hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Unfallverursachung (Williamson und Feyer 1990). Am häufigsten sind menschliche Faktoren in Form einer begrenzten Anzahl bereits bestehender, fehlerhafter Arbeitssysteme die zugrunde liegenden Hauptursachen für tödliche Unfälle. Diese kombinieren sich mit späteren Fehlern während der fachmännischen Leistung oder mit Gefahren in den Umgebungsbedingungen, um den Unfall zu beschleunigen. Diese Muster veranschaulichen die vielschichtige Rolle, die typisch für die Beteiligung menschlicher Faktoren an der Entstehung von Unfällen ist. Um bei der Formulierung präventiver Strategien von Nutzen zu sein, besteht die Herausforderung jedoch nicht darin, einfach die verschiedenen Arten zu beschreiben, in denen das menschliche Element beteiligt ist, sondern vielmehr zu identifizieren, wo und wie es möglich ist, am effektivsten einzugreifen. Dies ist nur möglich, wenn das verwendete Modell in der Lage ist, das komplexe Netzwerk miteinander zusammenhängender Faktoren, die an der Unfallverursachung beteiligt sind, genau und umfassend zu beschreiben, einschließlich der Art der Faktoren, ihres relativen zeitlichen Ablaufs und ihrer relativen Bedeutung.

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