Dieser Artikel behandelt eine Gruppe von Unfallmodellen, die alle das gleiche grundlegende Design haben. Das Zusammenspiel von Mensch, Maschine und Umwelt und die Entwicklung dieses Zusammenspiels zu potenziellen Gefährdungen, Gefahren, Schäden und Verletzungen wird anhand einer Abfolge von Fragen, die in einer logischen Reihenfolge abgeleitet und aufgelistet werden, betrachtet. Diese Sequenz wird dann in ähnlicher Weise auf verschiedenen Analyseebenen durch die Verwendung von Modellen angewendet. Das erste dieser Modelle wurde von Surry (1969) vorgestellt. Einige Jahre später wurde eine modifizierte Version vom Swedish Work Environment Fund (1983) vorgestellt und erhielt den Beinamen WEF des Fonds. Ein schwedisches Forschungsteam bewertete dann das WEF-Modell und schlug einige Weiterentwicklungen vor, die zu einem dritten Modell führten.

Diese Modelle werden hier einzeln beschrieben, mit Kommentaren zu den Gründen für die vorgenommenen Änderungen und Entwicklungen. Abschließend wird eine vorläufige Synthese der drei Modelle vorgeschlagen. Somit werden insgesamt vier Modelle mit erheblichen Ähnlichkeiten vorgestellt und diskutiert. Obwohl dies verwirrend erscheinen mag, verdeutlicht es die Tatsache, dass es kein Modell gibt, das allgemein als „das Modell“ akzeptiert wird. Unter anderem gibt es bei Unfallmodellen einen offensichtlichen Konflikt zwischen Einfachheit und Vollständigkeit.

Surrys Modell

1969 veröffentlichte Jean Surry das Buch Arbeitsunfallforschung – eine ingenieurwissenschaftliche Bewertung. Dieses Buch enthält eine Übersicht über Modelle und Ansätze, die überwiegend in der Unfallforschung angewendet werden. Surry gruppierte die von ihr identifizierten theoretischen und konzeptionellen Rahmen in fünf verschiedene Kategorien: (1) Ketten-von-Mehrere-Ereignisse-Modelle, (2) epidemiologische Modelle, (3) Energieaustauschmodelle, (4) Verhaltensmodelle und (5) Systemmodelle. Sie kam zu dem Schluss, dass keines dieser Modelle mit einem der anderen inkompatibel ist; jede betont einfach andere Aspekte. Dies inspirierte sie, die verschiedenen Frameworks zu einem umfassenden und allgemeinen Modell zu kombinieren. Sie machte jedoch deutlich, dass ihr Modell als vorläufig zu betrachten sei, ohne Anspruch auf Endgültigkeit.

Nach Ansicht von Surry kann ein Unfall durch eine Reihe von Fragen beschrieben werden, die eine aufeinanderfolgende Hierarchie von Ebenen bilden, wobei die Antworten auf jede Frage bestimmen, ob sich ein Ereignis als Unfall herausstellt oder nicht. Das Modell von Surry (siehe Abbildung 1) spiegelt die Prinzipien der menschlichen Informationsverarbeitung wider und basiert auf der Vorstellung eines Unfalls als Abweichung von einem beabsichtigten Prozess. Es hat drei Hauptphasen, die durch zwei ähnliche Zyklen verbunden sind.

Abbildung 1. Modell von Surry

Die erste Stufe betrachtet den Menschen in seiner gesamten Umwelt, einschließlich aller relevanten Umwelt- und Humanparameter. Der potenzielle Schadenserreger wird in diesem Stadium ebenfalls beschrieben. Es wird davon ausgegangen, dass aus einer solchen Umgebung durch das Handeln (oder Nichthandeln) des Einzelnen Gefahren erwachsen. Zum Zweck der Analyse wird durch die erste Fragenfolge ein „Gefahr-Aufbau“-Zyklus konstituiert. Wenn auf eine dieser Fragen negative Antworten gegeben werden, wird die betreffende Gefahr unmittelbar bevorstehen.

Die zweite Fragenfolge, der „Danger-Release-Cycle“, verknüpft das Gefahrenniveau mit möglichen alternativen Ergebnissen, wenn die Gefahr ausgelöst wird. Es sollte beachtet werden, dass es möglich ist, zwischen beabsichtigten (oder bewusst akzeptierten) Gefahren und unbeabsichtigten negativen Ergebnissen zu unterscheiden, indem man verschiedene Wege durch das Modell verfolgt. Auch die Unterschiede zwischen „unfallähnlichen“ unsicheren Handlungen, Pannen (usw.) und vollendeten Unfällen werden durch das Modell verdeutlicht.

Das WEF-Modell

1973 führte ein vom schwedischen Arbeitsumweltfonds eingesetztes Komitee zur Überprüfung des Standes der Arbeitsunfallforschung in Schweden ein „neues“ Modell ein und förderte es als universelles Instrument, das für die gesamte Forschung auf diesem Gebiet eingesetzt werden sollte. Es wurde als Synthese bestehender Verhaltens-, Epidemiologie- und Systemmodelle angekündigt und soll auch alle relevanten Aspekte der Prävention umfassen. Unter anderem wurde auf Surry verwiesen, jedoch ohne die Tatsache zu erwähnen, dass das vorgeschlagene Modell fast identisch mit ihrem war. Es wurden nur wenige Änderungen vorgenommen, die alle der Verbesserung dienten.

Wie so oft, wenn wissenschaftliche Modelle und Perspektiven von zentralen Stellen und Behörden empfohlen werden, wird das Modell in der Folge nur in wenigen Projekten übernommen. Dennoch trug der vom WEF herausgegebene Bericht zu einem schnell steigenden Interesse an Modellierung und Theorieentwicklung unter schwedischen und skandinavischen Unfallforschern bei, und innerhalb kurzer Zeit entstanden mehrere neue Unfallmodelle.

Ausgangspunkt des WEF-Modells ist (im Gegensatz zu Surrys „Mensch-Umwelt“-Ebene) der Gefahrenbegriff, hier beschränkt auf „objektive Gefahr“ im Gegensatz zur subjektiven Gefahrenwahrnehmung. Die objektive Gefahr wird als integraler Bestandteil eines gegebenen Systems definiert und im Wesentlichen durch die Menge an Ressourcen bestimmt, die für Investitionen in die Sicherheit zur Verfügung stehen. Die Erhöhung der Toleranz eines Systems gegenüber menschlicher Variabilität wird als Möglichkeit zur Verringerung der Gefahr erwähnt.

Wenn ein Individuum mit einem bestimmten System und seinen Gefahren in Berührung kommt, beginnt ein Prozess. Aufgrund von Systemeigenschaften und individuellem Verhalten kann eine Risikosituation entstehen. Am wichtigsten (im Hinblick auf die Eigenschaften von Systemen) ist laut den Autoren, wie Gefahren durch verschiedene Arten von Signalen angezeigt werden. Die Risikobereitschaft wird abhängig von der Wahrnehmung, dem Verständnis und den Handlungen der Person in Bezug auf diese Signale bestimmt.

Die nächste Sequenz im Prozess, die im Prinzip mit der von Surry identisch ist, hängt direkt mit dem Ereignis zusammen und ob es zu einer Verletzung führen wird oder nicht. Wenn die Gefahr ausgelöst wird, kann sie tatsächlich beobachtet werden? Wird es von der betroffenen Person wahrgenommen und kann sie Verletzungen oder Schäden vermeiden? Antworten auf solche Fragen erklären die Art und das Ausmaß der schädlichen Folgen, die von der kritischen Phase ausgehen.

Dem WEF-Modell (Abbildung 2) wurden vier Vorteile zugeschrieben:

• Es macht deutlich, dass sichere Arbeitsbedingungen das Ergreifen von Maßnahmen zum frühestmöglichen Zeitpunkt voraussetzen.

• Es verdeutlicht die Bedeutung der Arbeit mit Störungen und Beinahe-Unfällen sowie solchen Unfällen, die zu Schäden oder Verletzungen führen. Das tatsächliche Ergebnis ist aus präventiver Perspektive von geringerer Bedeutung.

• Es beschreibt die Prinzipien der menschlichen Informationsverarbeitung.

• Es sieht selbstkorrigierende Sicherheitssysteme durch die Rückkopplung von Ergebnissen aus untersuchten Vorfällen vor.

Abbildung 2. Das WEF-Modell

Evaluation und Weiterentwicklung

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des WEF-Berichts wurde in der Stadt Malmö, Schweden, eine epidemiologische Studie zu Arbeitsunfällen durchgeführt. Die Studie basierte auf einer modifizierten Version der sogenannten Haddon-Matrix, die Variablen entlang zweier Dimensionen kreuztabelliert: Zeit in Bezug auf die Phasen vor dem Unfall, Unfall und nach dem Unfall; und die epidemiologische Trichotomie von Wirt, Agens (oder Vehikel/Vektor) und Umgebung. Obwohl ein solches Modell eine gute Grundlage für die Datenerhebung bietet, stellte das Forschungsteam fest, dass es nicht ausreicht, um die kausalen Mechanismen zu verstehen und zu erklären, die Unfall- und Verletzungsphänomenen zugrunde liegen. Das WEF-Modell schien einen neuen Ansatz zu repräsentieren und wurde daher mit großem Interesse aufgenommen. Es wurde beschlossen, das Modell sofort zu evaluieren, indem es an einer Zufallsauswahl von 60 tatsächlichen Arbeitsunfällen getestet wurde, die zuvor von der Malmö-Gruppe im Rahmen ihrer laufenden Studie gründlich untersucht und dokumentiert worden waren.

Die Ergebnisse der Evaluation wurden in vier Punkten zusammengefasst:

• Das Modell ist nicht das umfassende Werkzeug, das es sein sollte. Stattdessen sollte es in erster Linie als Verhaltensmodell betrachtet werden. Die „Gefahr“ ist gegeben, und die Analyse konzentriert sich auf das Verhalten der Person in Bezug auf diese Gefahr. Folglich orientieren sich die aus einer solchen Analyse abgeleiteten vorbeugenden Optionen eher an menschlichen Faktoren als an Ausrüstung oder Umgebung. Die „Gefahr“ als solche wird im Rahmen des Modells kaum hinterfragt.

• Das Modell berücksichtigt keine technischen oder organisatorischen Einschränkungen im Arbeitsprozess. Es schafft die Illusion einer freien Wahl zwischen gefährlichen und sicheren Alternativen. Einige Gefahren erwiesen sich für den einzelnen Arbeiter als unvermeidbar, obwohl sie von der Unternehmensleitung eindeutig vermeidbar waren. Daher wird es irrelevant und irreführend zu fragen, ob Menschen wissen, wie sie etwas vermeiden (und sich dafür entscheiden), etwas zu vermeiden, was nicht wirklich vermeidbar ist, es sei denn, sie entscheiden sich, ihren Job zu kündigen.

• Das Modell gibt keinen Einblick in die wichtige Frage, warum die gefährliche Aktivität überhaupt notwendig war und warum sie von der bestimmten Person ausgeführt wurde. Manchmal können gefährliche Aufgaben unnötig gemacht werden; und manchmal können sie von anderen, geeigneteren Personen mit größeren Fähigkeiten durchgeführt werden.

• Die Analyse beschränkt sich auf eine einzelne Person, viele Unfälle ereignen sich jedoch im Zusammenspiel zweier oder mehrerer Personen. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass dieser Mangel durch die Kombination der Ergebnisse paralleler Analysen, die jeweils aus der Perspektive einer der verschiedenen beteiligten Personen erstellt wurden, überwunden werden könnte.

Basierend auf diesen Bemerkungen wurde das Modell von der Forschungsgruppe in Malmö weiterentwickelt. Die wichtigste Neuerung war die Ergänzung der beiden anderen um eine dritte Fragenfolge. Diese Sequenz wurde entwickelt, um die Existenz und Art von „Gefahr“ als inhärentes Merkmal eines Mensch-Maschine-Systems zu analysieren und zu erklären. Dabei wurden allgemeine Prinzipien aus der Systemtheorie und Regelungstechnik angewendet.

Darüber hinaus ist der so im Sinne der Mensch-Maschine-Umwelt-Interaktion verstandene Arbeitsprozess auch im Lichte seiner organisatorischen und strukturellen Zusammenhänge auf betrieblicher und gesellschaftlicher Ebene zu sehen. Auch die Notwendigkeit, persönliche Eigenschaften und Motive für die eigentliche Tätigkeit sowie die Ausübung dieser Tätigkeit durch den Einzelnen zu berücksichtigen, wurde angegeben. (Siehe Abbildung 3.)

Abbildung 3. Das EF-Modell, das durch Einführung einer neuen ersten Sequenz entwickelt wurde

Zusammenfassung

Betrachtet man diese frühen Modelle heute, mehr als zwanzig Jahre später, vor dem Hintergrund der Fortschritte bei Theorien und Modellen in der Unfallforschung, erscheinen sie immer noch überraschend aktuell und konkurrenzfähig.

Die den Modellen zugrunde liegende Grundannahme, dass Unfälle sowie deren Ursachen als Abweichungen von beabsichtigten Prozessen zu sehen sind, ist nach wie vor eine dominierende Perspektive (vgl. ua Benner 1975; Kjellén und Larsson 1981).

Die Modelle unterscheiden klar zwischen dem Konzept der Verletzung als Gesundheitsfolge und dem Konzept des Unfalls als vorausgehendes Ereignis. Darüber hinaus zeigen sie, dass ein Unfall nicht nur ein „Ereignis“ ist, sondern ein Prozess, der als eine Reihe von Schritten analysiert werden kann (Andersson 1991).

Viele nachfolgende Modelle wurden als eine Reihe von „Boxen“ entworfen, die in zeitlicher oder hierarchischer Reihenfolge organisiert sind und verschiedene zeitliche Phasen oder Analyseebenen anzeigen. Beispiele hierfür sind das ISA-Modell (Andersson und Lagerlöf 1983), das Abweichungsmodell (Kjellén und Larsson 1981) und das sogenannte finnische Modell (Tuominen und Saari 1982). Solche Analyseebenen sind auch eindeutig zentral für die hier beschriebenen Modelle. Die Sequenzmodelle bieten aber auch ein theoretisches Instrument zur Analyse der Mechanismen, die diese Ebenen miteinander verbinden. Wichtige Beiträge in dieser Hinsicht wurden von Autoren wie Hale und Glendon (1987) aus der Perspektive der menschlichen Faktoren und Benner (1975) aus der Sicht der Systeme geleistet.

Wie beim Vergleich dieser Modelle deutlich wird, hat Surry dem Begriff der Gefahr keine Schlüsselstellung gegeben, wie dies im WEF-Modell der Fall ist. Ihr Ausgangspunkt war die Mensch-Umwelt-Interaktion, die einen breiteren Ansatz widerspiegelt, ähnlich dem, der von der Malmö-Gruppe vorgeschlagen wurde. Andererseits verwies sie, ebenso wie das WEF-Komitee, auf keine weiteren Analyseebenen jenseits von Arbeiter und Umwelt, etwa auf Organisations- oder Gesellschaftsebene. Darüber hinaus scheinen die Kommentare aus der hier zitierten Malmö-Studie in Bezug auf das WEF-Modell auch für Surrys Modell relevant zu sein.

Eine moderne Synthese der drei oben vorgestellten Modelle könnte weniger Details zur menschlichen Informationsverarbeitung und mehr Informationen zu „vorgelagerten“ Bedingungen (weiter hinten im zufälligen „Fluss“) auf organisatorischer und gesellschaftlicher Ebene enthalten. Schlüsselelemente in einer Reihe von Fragen, die sich mit der Beziehung zwischen der organisatorischen und der Mensch-Maschine-Ebene befassen, könnten aus modernen Prinzipien des Sicherheitsmanagements abgeleitet werden, die Methoden der Qualitätssicherung (interne Kontrolle usw.) beinhalten. Ebenso könnte eine Abfolge von Fragen zur Verbindung zwischen gesellschaftlichen und organisatorischen Ebenen moderne Prinzipien der systemorientierten Überwachung und Prüfung beinhalten. Ein vorläufiges umfassendes Modell, das auf Surrys ursprünglichem Design basiert und diese zusätzlichen Elemente enthält, ist in Abbildung 4 skizziert.

Abbildung 4. Vorläufiges umfassendes Modell zur Unfallursache (basierend auf Surry 1969 und Nachkommen)

Zurück