Durch die Industrialisierung organisierten sich Arbeiter in Fabriken, als die Nutzung von Energiequellen wie der Dampfmaschine möglich wurde. Im Vergleich zum traditionellen Handwerk birgt die mechanisierte Produktion mit den zur Verfügung stehenden höheren Energiequellen neue Unfallrisiken. Als die Energiemenge zunahm, wurden die Arbeiter der direkten Kontrolle über diese Energien entzogen. Entscheidungen, die sich auf die Sicherheit auswirkten, wurden oft auf Managementebene getroffen und nicht von denjenigen, die diesen Risiken direkt ausgesetzt waren. In dieser Phase der Industrialisierung wurde die Notwendigkeit eines Sicherheitsmanagements offensichtlich.
In den späten 1920er Jahren formulierte Heinrich den ersten umfassenden theoretischen Rahmen für das Sicherheitsmanagement, der darin bestand, dass Sicherheit durch Managemententscheidungen auf der Grundlage der Identifizierung und Analyse von Unfallursachen angestrebt werden sollte. Zu diesem Zeitpunkt in der Entwicklung des Sicherheitsmanagements wurden Unfälle Fehlern auf der Ebene des Mensch-Maschine-Systems zugeschrieben – also unsicheren Handlungen und unsicheren Bedingungen.
Anschließend wurden verschiedene Methoden zur Identifizierung und Bewertung von Unfallrisiken entwickelt. Mit MORT (Management Oversight and Risk Tree) verlagerte sich der Fokus auf die höheren Ordnungen der Beherrschung von Unfallrisiken – also auf die Beherrschung von Zuständen auf Managementebene. Die Initiative zur Entwicklung von MORT ging Ende der 1960er Jahre von der US Energy Research and Development Administration aus, die ihre Sicherheitsprogramme verbessern wollte, um ihre Verluste durch Unfälle zu reduzieren.
Das MORT-Diagramm und die zugrunde liegenden Prinzipien
Die Absicht von MORT war es, ein ideales Sicherheitsmanagementsystem zu formulieren, das auf einer Synthese der besten damals verfügbaren Sicherheitsprogrammelemente und Sicherheitsmanagementtechniken basiert. Als die der MORT-Initiative zugrunde liegenden Prinzipien auf den aktuellen Stand der Technik im Sicherheitsmanagement angewendet wurden, nahmen die weitgehend unstrukturierte Sicherheitsliteratur und das Fachwissen die Form eines analytischen Baums an. Die erste Version des Baums wurde 1971 veröffentlicht. Abbildung 1 zeigt die Grundelemente der Version des Baums, die 1980 von Johnson veröffentlicht wurde. Der Baum taucht in modifizierter Form auch in späteren Veröffentlichungen zum Thema MORT-Konzept auf ( siehe zum Beispiel Knox und Eicher 1992).
Abbildung 1. Eine Version des analytischen MORT-Baums
Das MORT-Diagramm
MORT wird als praktisches Werkzeug bei Unfalluntersuchungen und bei der Bewertung bestehender Sicherheitsprogramme eingesetzt. Das oberste Ereignis des Baums in Abbildung 1 (Johnson 1980) stellt die (erlebten oder potenziellen) Verluste aufgrund eines Unfalls dar. Unterhalb dieses Top-Ereignisses befinden sich drei Hauptzweige: spezifische Versäumnisse und Versäumnisse (S), Versäumnisse und Versäumnisse des Managements (M) und angenommene Risiken (R). Das R-Zweig besteht aus angenommenen Risiken, bei denen es sich um Ereignisse und Bedingungen handelt, die dem Management bekannt sind und die auf der zuständigen Managementebene bewertet und akzeptiert wurden. Andere Ereignisse und Bedingungen, die durch die Bewertungen nach den S- und M-Zweigen aufgedeckt werden, werden als „weniger als angemessen“ (LTA) bezeichnet.
Das S-Zweig konzentriert sich auf die Ereignisse und Bedingungen des tatsächlichen oder potenziellen Ereignisses. (Im Allgemeinen wird die Zeit von links nach rechts gelesen und die Ursachenfolge wird von unten nach oben angezeigt.) Haddons Strategien (1980) zur Unfallverhütung sind Schlüsselelemente in diesem Bereich. Ein Ereignis wird als Unfall bezeichnet, wenn ein Ziel (eine Person oder ein Objekt) einer unkontrollierten Energieübertragung ausgesetzt ist und Schaden erleidet. In der S-Filiale von MORT werden Unfälle durch Absperrungen verhindert. Es gibt drei Grundtypen von Barrieren: (1) Barrieren, die die Energiequelle (die Gefahr) umgeben und begrenzen, (2) Barrieren, die das Ziel schützen, und (3) Barrieren, die die Gefahr und das Ziel physisch, zeitlich oder räumlich trennen . Diese unterschiedlichen Arten von Barrieren finden sich in der Entwicklung der Äste unterhalb des zufälligen Ereignisses. Die Verbesserung bezieht sich auf die Maßnahmen, die nach dem Unfall ergriffen wurden, um die Verluste zu begrenzen.
Auf der nächsten Ebene des S-Zweigs werden Faktoren erfasst, die sich auf die verschiedenen Phasen des Lebenszyklus einer Industrieanlage beziehen. Dies sind die Projektphase (Konzeption und Planung), die Inbetriebnahme (Betriebsbereitschaft) und der Betrieb (Überwachung und Wartung).
Das M-Zweig unterstützt einen Prozess, in dem spezifische Erkenntnisse aus einer Unfalluntersuchung oder Sicherheitsprogrammbewertung verallgemeinert werden. Ereignisse und Bedingungen des S-Zweigs haben daher oft ihre Entsprechungen im M-Zweig. Bei der Beschäftigung mit dem System in der M-Filiale erweitert sich das Denken des Analysten auf das gesamte Managementsystem. Daher wirken sich alle Empfehlungen auch auf viele andere mögliche Unfallszenarien aus. Die wichtigsten Funktionen des Sicherheitsmanagements sind im M-Zweig zu finden: Festlegung von Richtlinien, Umsetzung und Nachverfolgung. Dies sind die gleichen Grundelemente, die wir in den Qualitätssicherungsprinzipien der ISO 9000-Reihe finden, die von der Internationalen Organisation für Normung (ISO) veröffentlicht wurden.
Wenn die Zweige des MORT-Diagramms detailliert ausgearbeitet werden, finden sich Elemente aus so unterschiedlichen Bereichen wie Risikoanalyse, Human-Factors-Analyse, Sicherheitsinformationssysteme und Organisationsanalyse. Insgesamt werden etwa 1,500 Basisereignisse durch das MORT-Diagramm abgedeckt.
Anwendung des MORT-Diagramms
Wie bereits erwähnt, hat das MORT-Diagramm zwei unmittelbare Verwendungszwecke (Knox und Eicher 1992): (1) zur Analyse von Management- und Organisationsfaktoren in Bezug auf einen aufgetretenen Unfall und (2) zur Bewertung oder Prüfung eines Sicherheitsprogramms in Bezug auf einen schwerwiegenden Unfall das hat das Potenzial, dass es auftritt. Das MORT-Diagramm fungiert als Screening-Tool bei der Planung der Analysen und Auswertungen. Es dient auch als Checkliste zum Vergleich der Ist-Zustände mit dem idealisierten System. In dieser Anwendung erleichtert MORT die Überprüfung der Vollständigkeit der Analyse und die Vermeidung persönlicher Vorurteile.
Im Grunde besteht MORT aus einer Sammlung von Fragen. Aus diesen Fragen werden Kriterien abgeleitet, anhand derer beurteilt werden kann, ob bestimmte Ereignisse und Bedingungen zufriedenstellend oder nicht ausreichend sind. Trotz der direktiven Gestaltung der Fragen sind die Urteile des Analytikers zum Teil subjektiv. Es ist daher wichtig geworden, eine angemessene Qualität und Intersubjektivität zwischen MORT-Analysen verschiedener Analytiker sicherzustellen. In den Vereinigten Staaten ist beispielsweise ein Schulungsprogramm für die Zertifizierung von MORT-Analysten verfügbar.
Erfahrungen mit MORT
Die Literatur zur Evaluation von MORT ist spärlich. Johnson berichtet von erheblichen Verbesserungen in der Vollständigkeit der Unfalluntersuchungen nach der Einführung von MORT (Johnson 1980). Mängel auf der Aufsichts- und Führungsebene wurden systematischer aufgedeckt. Erfahrungen wurden auch aus Bewertungen von MORT-Anwendungen in der finnischen Industrie gesammelt (Ruuhilehto 1993). In den finnischen Studien wurden einige Einschränkungen festgestellt. MORT unterstützt nicht die Identifizierung unmittelbarer Risiken aufgrund von Ausfällen und Störungen. Außerdem ist in das MORT-Konzept keine Fähigkeit zum Setzen von Prioritäten eingebaut. Folglich müssen die Ergebnisse von MORT-Analysen weiter ausgewertet werden, um sie in Abhilfemaßnahmen umzusetzen. Schließlich zeigt die Erfahrung, dass MORT zeitaufwändig ist und die Beteiligung von Experten erfordert.
Abgesehen von seiner Fähigkeit, sich auf Organisations- und Managementfaktoren zu konzentrieren, hat MORT den weiteren Vorteil, Sicherheit mit normalen Produktionsaktivitäten und allgemeinem Management zu verbinden. Der Einsatz von MORT wird somit die allgemeine Planung und Steuerung unterstützen und dazu beitragen, die Häufigkeit von Produktionsstörungen zu reduzieren.
Zugehörige Sicherheitsmanagementmethoden und -techniken
Mit der Einführung des MORT-Konzepts Anfang der 1970er Jahre startete in den USA ein Entwicklungsprogramm. Der Schwerpunkt für dieses Programm war das System Safety Development Center in Idaho Falls. Aus diesem Programm sind verschiedene MORT-bezogene Methoden und Techniken in Bereichen wie der Analyse menschlicher Faktoren, Sicherheitsinformationssystemen und Sicherheitsanalysen hervorgegangen. Ein frühes Beispiel einer aus dem MORT-Entwicklungsprogramm hervorgegangenen Methode ist das Operational Readiness Program (Nertney 1975). Dieses Programm wird während der Entwicklung neuer industrieller Systeme und der Modifikation bestehender Systeme eingeführt. Ziel ist es sicherzustellen, dass aus Sicht des Sicherheitsmanagements das neue oder geänderte System zum Zeitpunkt der Inbetriebnahme bereit ist. Der Zustand der Betriebsbereitschaft setzt voraus, dass die erforderlichen Barrieren und Kontrollen in der Hardware, dem Personal und den Verfahren des neuen Systems installiert wurden. Ein weiteres Beispiel für ein MORT-Programmelement ist die MORT-basierte Ursachenanalyse (Cornelison 1989). Es wird verwendet, um die grundlegenden Sicherheitsmanagementprobleme einer Organisation zu identifizieren. Dazu werden die spezifischen Ergebnisse der MORT-Analysen auf 27 verschiedene generische Sicherheitsmanagementprobleme bezogen.
Obwohl MORT nicht direkt für die Sammlung von Informationen bei Unfalluntersuchungen und Sicherheitsaudits verwendet werden soll, dienten die MORT-Fragen in Skandinavien als Grundlage für die Entwicklung eines für diesen Zweck verwendeten Diagnosewerkzeugs. Es wird Safety Management and Organization Review Technique oder SMORT genannt (Kjellén und Tinmannsvik 1989). Eine SMORT-Analyse geht schrittweise rückwärts vor, ausgehend von der konkreten Situation bis hin zur allgemeinen Führungsebene. Ausgangspunkt (Ebene 1) ist ein Unfallablauf oder eine Gefahrensituation. Auf Stufe 2 werden die Organisation, die Anlagenplanung und die technischen Faktoren des täglichen Betriebs unter die Lupe genommen. Die darauffolgenden Ebenen umfassen das Design neuer Systeme (Ebene 3) und höhere Managementfunktionen (Ebene 4). Erkenntnisse auf einer Ebene werden auf die darüber liegenden Ebenen ausgedehnt. So fließen zum Beispiel Ergebnisse zum Unfallablauf und zum Tagesgeschäft in die Analyse der Unternehmensorganisation und -routinen für die Projektarbeit (Ebene 3) ein. Ergebnisse auf Stufe 3 wirken sich nicht auf die Sicherheit in bestehenden Betrieben aus, können aber auf die Planung neuer Systeme und Modifikationen angewendet werden. SMORT unterscheidet sich von MORT auch in der Art und Weise, wie Befunde identifiziert werden. Auf Stufe 1 sind dies beobachtbare Ereignisse und Bedingungen, die von allgemein anerkannten Normen abweichen. Wenn Organisations- und Managementfaktoren auf den Ebenen 2 bis 4 in die Analyse einbezogen werden, werden die Ergebnisse durch Werturteile einer Analysegruppe identifiziert und durch ein Qualitätskontrollverfahren verifiziert. Ziel ist es, ein gemeinsames Verständnis der organisatorischen Probleme sicherzustellen.
Zusammenfassung
MORT ist seit den 1970er Jahren maßgeblich an den Entwicklungen im Sicherheitsmanagement beteiligt. Es ist möglich, den Einfluss von MORT auf Bereiche wie Sicherheitsforschungsliteratur, Literatur zu Sicherheitsmanagement und Audit-Tools sowie Gesetzgebung zur Selbstregulierung und internen Kontrolle zu verfolgen. Trotz dieser Auswirkungen müssen ihre Grenzen sorgfältig abgewogen werden. MORT und zugehörige Methoden sind normativ in dem Sinne, dass sie vorschreiben, wie Sicherheitsmanagementprogramme organisiert und durchgeführt werden sollten. Das Ideal ist eine gut strukturierte Organisation mit klaren und realistischen Zielen und klar definierten Verantwortlichkeiten und Befugnissen. MORT eignet sich daher am besten für große und bürokratische Organisationen.