Es ist ein Paradoxon, dass die Verhütung von Arbeitsunfällen nicht sehr früh als absolute Notwendigkeit erkannt wurde, da Gesundheit und Sicherheit für die Arbeit selbst von grundlegender Bedeutung sind. Tatsächlich wurden Arbeitsunfälle erst zu Beginn des XNUMX. Jahrhunderts nicht mehr als unvermeidlich angesehen, sondern ihre Ursachen wurden untersucht und als Grundlage für die Prävention herangezogen. Die Untersuchung von Unfällen blieb jedoch lange oberflächlich und empirisch. Historisch gesehen wurden Unfälle zunächst als einfache Phänomene aufgefasst – das heißt als Folge einer einzigen (oder Haupt-)Ursache und einer kleinen Zahl von Nebenursachen. Es wird heute anerkannt, dass die Untersuchung von Unfällen, die darauf abzielt, die Ursachen des Phänomens zu ermitteln, um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sowohl von dem Konzept abhängt, das dem Untersuchungsprozess zugrunde liegt, als auch von der Komplexität der Situation, auf die es angewendet wird.

Unfallursachen

Tatsächlich sind Unfälle in den prekärsten Situationen oft das Ergebnis einer ziemlich einfachen Aneinanderreihung weniger Ursachen, die sich schnell auf grundlegende technische Probleme zurückführen lassen, die selbst eine zusammenfassende Analyse aufdecken kann (schlecht konstruierte Ausrüstung, undefinierte Arbeitsweise, etc.). Andererseits gilt: Je mehr die materiellen Elemente der Arbeit (Maschinen, Anlagen, Arbeitsplatzgestaltung etc.) den Anforderungen sicherer Arbeitsverfahren, Normen und Vorschriften entsprechen, desto sicherer wird die Arbeitssituation. Das hat zur Folge, dass ein Unfall nur dann eintreten kann, wenn gleichzeitig eine Gruppe von immer zahlreicher werdenden Ausnahmebedingungen vorliegt. In solchen Fällen erscheint der Schaden als Endergebnis eines oft komplexen Ursachengeflechts. Diese Komplexität zeugt eigentlich von Fortschritten in der Prävention und erfordert entsprechende Untersuchungsmethoden. Tabelle 1 listet die Hauptkonzepte des Unfallphänomens, ihre Merkmale und Auswirkungen auf die Prävention auf.

Tabelle 1. Hauptkonzepte des Unfallphänomens, ihre Merkmale und die Auswirkungen auf die Prävention

Heutzutage wird ein Arbeitsunfall im Allgemeinen als Hinweis (oder Symptom) einer Funktionsstörung in einem System angesehen, das aus einer einzelnen Produktionseinheit besteht, wie z. B. einer Fabrik, Werkstatt, einem Team oder einem Arbeitsplatz. Es liegt in der Natur eines Systems, dass seine Analyse erfordert, dass der Ermittler nicht nur die Elemente untersucht, aus denen das System besteht, sondern auch ihre Beziehungen untereinander und mit der Arbeitsumgebung. Im Rahmen eines Systems versucht die Unfalluntersuchung, die Abfolge grundlegender Funktionsstörungen, die zum Unfall geführt haben, und allgemeiner das Netzwerk der Vorgeschichte des unerwünschten Ereignisses (Unfall, Beinahe-Unfall oder Zwischenfall) bis zu ihren Ursprüngen zurückzuverfolgen.

Die Anwendung derartiger Methoden wie der STEP-Methode (sequentially timed events plotting procedure) und der „Tree of Causes“-Methode (ähnlich Fehler- oder Ereignisbaumanalysen) ermöglicht die Visualisierung des Unfallgeschehens in Form einer angepasster Graph, der die Multikausalität des Phänomens veranschaulicht. Da diese beiden Methoden so ähnlich sind, würde es eine Doppelarbeit bedeuten, sie beide zu beschreiben; Dementsprechend konzentriert sich dieser Artikel auf die Methode des Ursachenbaums und weist gegebenenfalls auf die Hauptunterschiede zur STEP-Methode hin.

Nützliche Informationen für die Untersuchung

Die erste Phase der Untersuchung, das Sammeln von Informationen, muss eine konkrete, genaue und objektive Beschreibung des Unfallhergangs ermöglichen. Die Untersuchung zielt daher darauf ab, die konkreten Tatsachen zu ermitteln, ohne darauf zu achten, sie zu interpretieren oder eine Meinung darüber zu äußern. Dies sind die Vorgeschichte des Unfalls, von denen es zwei Arten gibt:

1. solche ungewöhnlicher Natur (Änderungen oder Abweichungen) in Bezug auf den „normalen“ oder erwarteten Arbeitsablauf
2. diejenigen von dauerhafter Natur, die durch oder in Kombination mit den ungewöhnlichen Vorgeschichten eine aktive Rolle bei der Entstehung des Unfalls gespielt haben.

Beispielsweise kann sich ein unzureichender Schutz einer Maschine (ein permanenter Vorläufer) als Unfallfaktor herausstellen, wenn er es dem Bediener ermöglicht, eine Position in einem gefährlichen Bereich einzunehmen, um einen bestimmten Vorfall zu bewältigen (ungewöhnlicher Vorläufer).

Die Informationsbeschaffung erfolgt möglichst unmittelbar nach dem Unfallgeschehen direkt am Unfallort. Sie wird vorzugsweise von Personen durchgeführt, die den Vorgang oder das Verfahren kennen und sich bemühen, eine genaue Beschreibung der Arbeit zu erhalten, ohne sich auf die unmittelbaren Umstände des Schadens oder der Verletzung zu beschränken. Die Ermittlung erfolgt zunächst hauptsächlich durch Befragungen, möglichst mit dem Arbeiter oder Betreiber, Opfern und Augenzeugen, anderen Mitgliedern des Arbeitsteams und den Vorgesetzten. Gegebenenfalls wird sie durch eine technische Untersuchung und den Einsatz von externem Fachwissen vervollständigt.

Die Untersuchung versucht, die ungewöhnlichen Vorgeschichten in der Reihenfolge ihrer Priorität zu identifizieren und ihre logischen Verbindungen zu bestimmen. Gleichzeitig wird versucht, die dauerhaften Vorgeschichten aufzudecken, die den Unfall ermöglicht haben. Auf diese Weise kann die Untersuchung zu einem Zeitpunkt zurückgehen, der weiter entfernt ist als die unmittelbare Vorgeschichte des Unfalls. Diese entfernteren Vorläufer können Einzelpersonen, ihre Aufgaben, die von ihnen verwendete Ausrüstung, die Umgebung, in der sie arbeiten, und die Sicherheitskultur betreffen. Wenn Sie auf die gerade beschriebene Weise vorgehen, ist es im Allgemeinen möglich, eine lange Liste von Antezedenzien zu erstellen, aber es wird normalerweise schwierig sein, die Daten sofort zu verwenden. Die Interpretation der Daten wird durch eine grafische Darstellung aller Vorgeschichten der Unfallentstehung – also eines Ursachenbaums – ermöglicht.

Einen Baum der Ursachen konstruieren

Der Ursachenbaum zeigt alle gesammelten Vorgeschichten, die zu dem Unfall geführt haben, sowie die logischen und chronologischen Verknüpfungen, die sie verbinden; es ist eine Darstellung des Netzwerks von Vorgeschichten, die die Verletzung direkt oder indirekt verursacht haben. Der Baum der Ursachen wird ausgehend vom Endpunkt des Ereignisses – d. h. der Verletzung oder dem Schaden – konstruiert und arbeitet sich rückwärts zur Ursache hin, indem systematisch die folgenden Fragen für jede gesammelte Vorgeschichte gestellt werden:

• Durch welchen Vorgänger X wurde Vorgänger Y direkt verursacht?

• War der Vorgänger X an sich ausreichend, um den Vorgänger Y hervorzubringen?

• Wenn nicht, gab es andere Antezedenzien (X1, X2  Xn), die gleichermaßen notwendig waren, um direkt Antezedenzie Y hervorzubringen?

Diese Reihe von Fragen kann unter den Antezedenzien drei Arten von logischen Verbindungen aufzeigen, die in Abbildung 1 zusammengefasst sind.

Abbildung 1. Logische Verknüpfungen, die in der Methode „Baum der Ursachen“ verwendet werden

Die logische Kohärenz des Baums wird überprüft, indem für jeden Antezedens die folgenden Fragen gestellt werden:

• Wenn X nicht stattgefunden hätte, hätte Y trotzdem stattgefunden?

• War X, und nur X, notwendig, damit Y auftritt?

Darüber hinaus veranlasst die Konstruktion des Ursachenbaums an sich die Ermittler, die Informationsbeschaffung und damit die Untersuchung bis zu einem Zeitpunkt weit vor dem Unfall fortzusetzen. Wenn er fertig ist, stellt der Baum das Netzwerk von Vorläufern dar, die zu der Verletzung geführt haben – sie sind tatsächlich die Unfallfaktoren. Als Beispiel hat der unten zusammengefasste Unfall den in Abbildung 2 gezeigten Ursachenbaum erzeugt.

Abbildung 2. Baum der Unfallursachen eines Mechanikerlehrlings beim Wiedereinbau eines Motors in ein Auto

Unfallzusammenfassungsbericht: Ein neu eingestellter Mechanikerlehrling musste im Notfall alleine arbeiten. Eine abgenutzte Schlinge wurde verwendet, um einen Motor aufzuhängen, der neu montiert werden musste, und während dieser Operation brach die Schlinge, und der Motor fiel und verletzte den Arm des Mechanikers.

Analyse nach der STEP-Methode

Gemäß der STEP-Methode (Abbildung 3) wird jedes Ereignis grafisch dargestellt, um die chronologische Reihenfolge seines Erscheinens anzuzeigen, wobei eine Zeile pro betroffenem „Agenten“ beibehalten wird (ein Agent ist die Person oder Sache, die den Ablauf der Ereignisse bestimmt, die konstituieren das Unfallgeschehen). Jedes Ereignis wird genau beschrieben, indem Beginn, Dauer, Start- und Endort usw. angegeben werden. Wenn es mehrere plausible Hypothesen gibt, kann der Untersucher diese im Netzwerk der Ereignisse anzeigen, indem er die logische Beziehung „oder“ verwendet.

Abbildung 3. Beispiel einer Darstellung, die durch die STEP-Methode möglich ist

Analyse nach der Methode des Ursachenbaums

Die Nutzung des Ursachenbaums für die Unfallanalyse hat zwei Ziele:

• die Wiederholung desselben Unfalls unmöglich machen

• Vermeidung von mehr oder weniger ähnlichen Unfällen, also Unfällen, deren Untersuchung Gemeinsamkeiten mit bereits eingetretenen Unfällen ergeben würde.

Angesichts der logischen Struktur des Baums hätte das Fehlen eines einzigen Vorläufers das Auftreten des Unfalls verhindert. Eine vernünftige Präventionsmaßnahme würde daher grundsätzlich ausreichen, um das erste Ziel zu erreichen, indem verhindert wird, dass sich ein und derselbe Unfall wiederholt. Das zweite Ziel würde erfordern, dass alle entdeckten Faktoren eliminiert werden, aber in der Praxis sind nicht alle Vorläufer für die Zwecke der Prävention gleich wichtig. Es ist daher notwendig, eine Liste von Vorfällen zu erstellen, die angemessene und realistische Präventivmaßnahmen erfordern. Wenn diese Liste lang ist, muss eine Auswahl getroffen werden. Diese Wahl hat größere Chancen, angemessen zu sein, wenn sie im Rahmen einer Debatte zwischen den am Unfall beteiligten Partnern getroffen wird. Darüber hinaus wird die Debatte insofern an Klarheit gewinnen, als es möglich ist, die Kostenwirksamkeit jeder vorgeschlagenen Maßnahme zu bewerten.

Wirksamkeit vorbeugender Maßnahmen

Die Wirksamkeit einer Präventionsmaßnahme kann anhand folgender Kriterien beurteilt werden:

Die Stabilität der Maßnahme. Die Auswirkungen einer vorbeugenden Maßnahme dürfen nicht mit der Zeit verschwinden: Die Information der Bediener (insbesondere die Erinnerung an Anweisungen) ist keine sehr stabile Maßnahme, da ihre Auswirkungen oft vorübergehend sind. Dasselbe gilt übrigens für einige Schutzvorrichtungen, wenn sie leicht abnehmbar sind.

Die Möglichkeit der Integration von Sicherheit. Wenn eine Sicherheitsmaßnahme hinzugefügt wird, dh wenn sie nicht direkt zur Produktion beiträgt, wird gesagt, dass die Sicherheit nicht integriert ist. Wenn dies der Fall ist, wird beobachtet, dass die Maßnahme dazu neigt, zu verschwinden. Generell sollte jede Präventivmaßnahme vermieden werden, die zusätzliche Kosten für den Betreiber mit sich bringt, seien es physiologische Kosten (Erhöhung der körperlichen oder nervlichen Belastung), psychologische Kosten, finanzielle Kosten (bei Gehalt oder Leistung) oder gar ein einfacher Zeitverlust.

Die Nichtverdrängung des Risikos. Einige vorbeugende Maßnahmen können indirekte Auswirkungen haben, die sich nachteilig auf die Sicherheit auswirken. Es ist daher immer notwendig, die möglichen Auswirkungen einer vorbeugenden Maßnahme auf das System (Arbeitsplatz, Team oder Werkstatt), in das sie eingefügt wird, vorherzusehen.

Die Möglichkeit der allgemeinen Anwendung (der Begriff des potenziellen Unfallfaktors). Dieses Kriterium spiegelt die Besorgnis wider, dass die gleichen vorbeugenden Maßnahmen auch auf andere Arbeitsplätze anwendbar sein könnten als den, der von dem untersuchten Unfall betroffen ist. Wann immer möglich, sollte versucht werden, über den konkreten Fall hinauszugehen, der Anlass zu der Untersuchung gegeben hat, was häufig eine Neuformulierung der festgestellten Probleme erfordert. Die aus einem Unfall gewonnenen Informationen können somit zu vorbeugenden Maßnahmen in Bezug auf Faktoren führen, die unbekannt sind, aber in anderen Arbeitssituationen vorhanden sind, in denen sie noch nicht zu Unfällen geführt haben. Aus diesem Grund werden sie als „potenzielle Unfallfaktoren“ bezeichnet. Dieser Begriff ebnet den Weg für die später erwähnte Früherkennung von Risiken.

Die Wirkung auf die eigentlichen „Ursachen“. In der Regel eliminiert die verletzungsnahe Vermeidung von Unfallfaktoren bestimmte Auswirkungen von Gefahrensituationen, während die verletzungsvorgelagerte Prävention eher die Gefahrensituationen selbst eliminiert. Eine eingehende Untersuchung von Unfällen ist insofern gerechtfertigt, als die vorbeugenden Maßnahmen gleichermaßen die vorgelagerten Faktoren betreffen.

Die für die Anwendung benötigte Zeit. Die Notwendigkeit, nach einem Unfall so schnell wie möglich zu handeln, um eine Wiederholung zu vermeiden, spiegelt sich oft in der Anwendung einer einfachen vorbeugenden Maßnahme (z. B. einer Unterweisung) wider, was jedoch nicht die Notwendigkeit anderer dauerhafterer Maßnahmen ausschließt und effektiveres Handeln. Jeder Unfall muss daher zu einer Reihe von Vorschlägen führen, deren Umsetzung Gegenstand der Weiterverfolgung ist.

Die oben genannten Kriterien sollen dazu dienen, die Qualität der nach jeder Unfalluntersuchung vorgeschlagenen vorbeugenden Maßnahmen besser einschätzen zu können. Die endgültige Auswahl wird jedoch nicht allein auf dieser Grundlage getroffen, da auch andere Überlegungen, wie wirtschaftliche, kulturelle oder soziale, berücksichtigt werden müssen. Schließlich müssen die beschlossenen Maßnahmen selbstverständlich die geltenden Vorschriften einhalten.

Unfallfaktoren

Die aus jeder Unfallanalyse gezogenen Lehren verdienen es, systematisch aufgezeichnet zu werden, um den Übergang vom Wissen zum Handeln zu erleichtern. Somit besteht Abbildung 4 aus drei Spalten. In der linken Spalte sind die Unfallfaktoren notiert, die vorbeugende Maßnahmen erfordern. Mögliche vorbeugende Maßnahmen werden in der mittleren Spalte für jeden entschiedenen Faktor beschrieben. Nach der oben erwähnten Diskussion wird die ausgewählte Aktion in diesem Teil des Dokuments festgehalten.

Abbildung 4. Lehren aus Unfällen und die Nutzung dieser Lehren

Die rechte Spalte deckt die potenziellen Unfallfaktoren ab, die von den in der linken Spalte aufgeführten Faktoren vorgeschlagen werden: Es wird davon ausgegangen, dass jeder entdeckte Unfallfaktor oft nur ein besonderer Fall eines allgemeineren Faktors ist, der als potenzieller Unfallfaktor bekannt ist. Der Übergang vom Sonderfall zum allgemeineren Fall erfolgt oft spontan. Immer dann, wenn ein Unfallfaktor so ausgedrückt wird, dass er nicht anderswo als in der Situation, in der er aufgetreten ist, anzutreffen ist, muss eine allgemeinere Formulierung in Erwägung gezogen werden. Dabei gilt es, zwei gegensätzliche Fallstricke zu vermeiden, um den Begriff des potenziellen Unfallfaktors effektiv für die Früherkennung später auftretender Risiken zu nutzen. Eine zu umschriebene Formulierung erlaubt keine systematische Erfassung der Faktoren, eine zu weite Formulierung macht den Begriff unbrauchbar und von keinem weiteren praktischen Interesse. Die Erkennung potenzieller Unfallfaktoren setzt also deren gute Formulierung voraus. Diese Erkennung kann dann auf zwei Wegen erfolgen, die sich zudem ergänzen:

1. entweder durch Suche nach dem möglichen Vorhandensein von potenziellen Faktoren, die bereits auf der Ebene eines Arbeitsplatzes oder eines breiteren Bereichs (Werkstatt, Dienstleistung) bekannt sind
2. oder indem Sie nach Jobs suchen, bei denen ein bereits bestimmter Faktor beobachtet werden kann.

Nützlichkeit, Wirksamkeit und Grenzen der Unfalluntersuchung

Nützlichkeit. Methoden der Unfalluntersuchung nach einem systematischen Konzept haben gegenüber nicht-systematischen Untersuchungen zahlreiche Vorteile, darunter:

• Sie ermöglichen es, das kausale Netzwerk jedes Unfalls kollektiv zu definieren, wodurch es einfacher ist, neue Präventivmaßnahmen zu entwickeln und ihre Auswirkungen vorherzusehen, ohne sich auf die direkten Ursachen der Verletzung zu beschränken.

• Sie liefern den an der Analyse Beteiligten eine reichhaltigere und realistischere mentale Repräsentation des „Phänomens Unfall“, die ein globales Verständnis von Arbeitssituationen ermöglicht.

• Eingehende Unfalluntersuchungen (insbesondere wenn sie auf Zwischenfälle und unerwünschte Ereignisse ausgedehnt werden) können ein Mittel und eine geeignete Gelegenheit für den Dialog zwischen Management und Betreibern werden.

Wirksamkeit. Um effektiv zu sein, erfordert die Unfalluntersuchung, dass vier Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind:

1. ein offensichtliches Engagement der obersten Leitung der Einrichtung, die in der Lage sein muss, die systematische Umsetzung solcher Verfahren sicherzustellen
2. Ausbildung der Ermittler
3. Management, Vorgesetzte und Arbeiter umfassend über die Ziele der Untersuchung, ihre Prinzipien, die Anforderungen der Methode und die erwarteten Ergebnisse informiert
4. echte Verbesserungen der Sicherheitsbedingungen, die die Beteiligten zu zukünftigen Untersuchungen ermutigen werden.

Einschränkungen. Selbst wenn sie sehr gut durchgeführt wird, leidet die Unfalluntersuchung unter einer doppelten Einschränkung:

• Es bleibt ein Verfahren zur Untersuchung von Risiken a posteriori (nach Art der Systemanalyse) mit dem Ziel, bestehende Situationen zu korrigieren. Es verzichtet daher nicht auf die Notwendigkeit a priori (prospektive) Untersuchungen, wie die ergonomische Untersuchung von Arbeitsplätzen oder bei komplexen Systemen Sicherheitsuntersuchungen.

• Der Nutzen von Unfalluntersuchungen hängt auch vom Sicherheitsniveau der Einrichtung ab, in der sie durchgeführt werden. Insbesondere bei hohem Sicherheitsniveau (niedriger oder sehr niedriger Unfallrate) zeigt sich, dass schwere Unfälle aus dem Zusammenwirken zahlreicher unabhängiger Zufallsfaktoren resultieren, die außerhalb des Untersuchungskontextes sicherheitstechnisch relativ unbedenklich sind .

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