Gesundheitsfehler und kritische Aufgaben bei der Remote-Afterloading-Brachytherapie: Ansätze für eine verbesserte Systemleistung
Remote Afterloading Btachytherapy (RAB) ist ein medizinisches Verfahren zur Behandlung von Krebs. RAB verwendet ein computergesteuertes Gerät, um radioaktive Quellen in der Nähe eines Ziels (oder Tumors) im Körper ferngesteuert einzuführen und zu entfernen. Probleme im Zusammenhang mit der während RAB verabreichten Dosis wurden berichtet und auf menschliches Versagen zurückgeführt (Swann-D'Emilia, Chu und Daywalt 1990). Callanet al. (1995) bewerteten menschliche Fehler und kritische Aufgaben im Zusammenhang mit RAB an 23 Standorten in den Vereinigten Staaten. Die Bewertung umfasste sechs Phasen:
Phase 1: Funktionen und Aufgaben. Die Vorbereitung auf die Behandlung wurde als die schwierigste Aufgabe angesehen, da sie für die größte kognitive Belastung verantwortlich war. Darüber hinaus hatten Ablenkungen den größten Einfluss auf die Vorbereitung.
Phase 2: Mensch-System-Interferenzen. Die Mitarbeiter waren oft nicht mit Schnittstellen vertraut, die sie selten verwendeten. Bediener konnten Steuersignale oder wichtige Informationen von ihren Arbeitsplätzen nicht sehen. In vielen Fällen wurden dem Betreiber keine Informationen über den Zustand des Systems gegeben.
Phase 3: Verfahren und Praktiken. Da die Verfahren, mit denen früher von einem Arbeitsgang zum nächsten übergegangen wurde, und solche, mit denen Informationen und Ausrüstung zwischen Aufgaben übertragen wurden, nicht genau definiert waren, konnten wichtige Informationen verloren gehen. Verifizierungsverfahren fehlten oft, waren schlecht konstruiert oder inkonsistent.
Phase 4: Ausbildungspolitik. Die Studie ergab, dass es an den meisten Standorten keine formellen Schulungsprogramme gibt.
Phase 5: Organisatorische Unterstützungsstrukturen. Die Kommunikation während RAB war besonders fehleranfällig. Die Verfahren zur Qualitätskontrolle waren unzureichend.
Phase 6: Identifizierung und Klassifizierung von Umständen, die menschliches Versagen begünstigen. Insgesamt wurden 76 Faktoren identifiziert und kategorisiert, die menschliches Versagen begünstigen. Alternative Ansätze wurden identifiziert und bewertet.
Zehn kritische Aufgaben waren fehleranfällig:
- Patientenplanung, -identifikation und -verfolgung
- Stabilisierung der Applikatorplatzierung
- großvolumige Lokalisierung
- Verweilpositionslokalisierung
- Dosimetrie
- Behandlungsaufbau
- Behandlungsplan Eintrag
- Quellentausch
- Quellenkalibrierung
- Aufzeichnungen und routinemäßige Qualitätssicherung
Die Behandlung war die Funktion, die mit den meisten Fehlern verbunden war. Dreißig behandlungsbezogene Fehler wurden analysiert, und es wurden Fehler festgestellt, die während vier oder fünf Behandlungsunteraufgaben auftraten. Die meisten Fehler traten während der Behandlung auf. Die zweithöchste Anzahl an Fehlern stand im Zusammenhang mit der Behandlungsplanung und der Dosisberechnung. Verbesserungen der Ausrüstung und Dokumentation sind in Zusammenarbeit mit den Herstellern im Gange.