Die große Bandbreite an Chemikalien in Krankenhäusern und die Vielzahl von Umgebungen, in denen sie vorkommen, erfordern einen systematischen Ansatz für ihre Kontrolle. Ein Chemikalie-für-Chemikalie-Ansatz zur Vermeidung von Expositionen und deren schädlichen Folgen ist einfach zu ineffizient, um ein Problem dieser Größenordnung zu bewältigen. Darüber hinaus wurden, wie im Artikel „Überblick über chemische Gefahren im Gesundheitswesen“ erwähnt, viele Chemikalien im Krankenhausumfeld unzureichend untersucht; ständig kommen neue Chemikalien auf den Markt und für andere, auch schon recht bekannte (z. B. Handschuhe aus Latex), treten neue gefährliche Wirkungen erst jetzt in Erscheinung. Obwohl es nützlich ist, chemikalienspezifischen Kontrollrichtlinien zu folgen, ist daher ein umfassenderer Ansatz erforderlich, bei dem individuelle Chemikalienkontrollrichtlinien und -praktiken auf einer starken Grundlage der allgemeinen Kontrolle chemischer Gefahren überlagert werden.
Die Beherrschung chemischer Gefahren in Krankenhäusern muss sich an den klassischen Grundsätzen guter arbeitsmedizinischer Praxis orientieren. Da die Gesundheitseinrichtungen es gewohnt sind, Gesundheit über das medizinische Modell anzugehen, das den einzelnen Patienten und die Behandlung und nicht die Prävention in den Mittelpunkt stellt, sind besondere Anstrengungen erforderlich, um sicherzustellen, dass der Umgang mit Chemikalien tatsächlich präventiv ausgerichtet ist und Maßnahmen hauptsächlich auf die ausgerichtet sind Arbeitsplatz statt auf den Arbeitnehmer.
Umwelt- (oder technische) Kontrollmaßnahmen sind der Schlüssel zur Vermeidung schädlicher Expositionen. Es ist jedoch notwendig, jeden Arbeiter in geeigneten Techniken zur Expositionsverhütung richtig zu schulen. Tatsächlich verlangt die Gesetzgebung zum Recht auf Information, wie unten beschrieben, dass Arbeitnehmer über die Gefahren, mit denen sie arbeiten, sowie über die angemessenen Sicherheitsvorkehrungen informiert werden. Sekundäre Prävention auf der Ebene des Arbeitnehmers ist die Domäne medizinischer Dienste, die eine medizinische Überwachung umfassen kann, um festzustellen, ob gesundheitliche Auswirkungen einer Exposition medizinisch festgestellt werden können; es besteht auch aus einer sofortigen und angemessenen medizinischen Intervention im Falle einer unbeabsichtigten Exposition. Chemikalien, die weniger giftig sind, müssen giftigere ersetzen, Prozesse sollten möglichst eingehaust werden und eine gute Belüftung ist unerlässlich.
Während alle Mittel zur Verhinderung oder Minimierung von Expositionen umgesetzt werden sollten, müssen im Falle einer Exposition (z. B. wenn eine Chemikalie verschüttet wird) Verfahren vorhanden sein, um eine schnelle und angemessene Reaktion sicherzustellen, um eine weitere Exposition zu verhindern.
Anwendung der Allgemeinen Grundsätze der Kontrolle chemischer Gefahren in der Krankenhausumgebung
Der erste Schritt zur Gefahrenabwehr ist Gefahrenerkennung. Dies wiederum erfordert Kenntnisse über die physikalischen Eigenschaften, chemischen Inhaltsstoffe und toxikologischen Eigenschaften der betreffenden Chemikalien. Materialsicherheitsdatenblätter (MSDSs), die in vielen Ländern zunehmend gesetzlich vorgeschrieben sind, führen solche Eigenschaften auf. Der aufmerksame Arbeitsmediziner sollte jedoch erkennen, dass das Sicherheitsdatenblatt unvollständig sein kann, insbesondere in Bezug auf Langzeitwirkungen oder Wirkungen einer chronischen Exposition in niedriger Dosis. Daher kann gegebenenfalls eine Literaturrecherche in Betracht gezogen werden, um das MSDS-Material zu ergänzen.
Der zweite Schritt zur Kontrolle einer Gefahr ist Charakterisierung des Risikos. Stellt die Chemikalie ein krebserzeugendes Risiko dar? Ist es ein Allergen? Ein Teratogen? Sind es hauptsächlich kurzfristige Reizeffekte, die Anlass zur Sorge geben? Die Antwort auf diese Fragen wird die Art und Weise beeinflussen, wie die Exposition bewertet wird.
Der dritte Schritt bei der Kontrolle chemischer Gefahren ist Einschätzung der tatsächlichen Belastung. Die Diskussion mit dem medizinischen Personal, das das betreffende Produkt verwendet, ist das wichtigste Element in diesem Bemühen. In einigen Situationen sind Überwachungsmethoden erforderlich, um sicherzustellen, dass die Expositionskontrollen ordnungsgemäß funktionieren. Dabei kann es sich je nach Art der Exposition um Flächenprobennahmen, Stichproben oder integrierte Stichproben handeln; es kann sich um eine persönliche Probenahme handeln; In einigen Fällen kann, wie unten diskutiert, eine medizinische Überwachung in Betracht gezogen werden, aber normalerweise als letztes Mittel und nur als Unterstützung für andere Mittel zur Expositionsbewertung.
Sobald die Eigenschaften des betreffenden chemischen Produkts bekannt sind und die Art und das Ausmaß der Exposition bewertet wurden, könnte der Risikograd bestimmt werden. Dies erfordert im Allgemeinen, dass zumindest einige Dosis-Wirkungs-Informationen verfügbar sind.
Nach der Bewertung des Risikos geht es natürlich um die nächsten Schritte die Belichtung kontrollieren, um das Risiko zu beseitigen oder zumindest zu minimieren. Dies beinhaltet in erster Linie die Anwendung der allgemeinen Grundsätze der Expositionskontrolle.
Organisation eines Chemikalienkontrollprogramms in Krankenhäusern
Die traditionellen Hindernisse
Die Umsetzung angemessener arbeitsmedizinischer Programme in Gesundheitseinrichtungen hinkt der Erkennung der Gefahren hinterher. Die Arbeitsbeziehungen zwingen die Krankenhausleitung zunehmend, alle Aspekte ihrer Leistungen und Dienstleistungen für die Mitarbeiter zu betrachten, da Krankenhäuser nicht mehr stillschweigend durch Gewohnheiten oder Privilegien freigestellt sind. Gesetzliche Änderungen zwingen jetzt Krankenhäuser in vielen Gerichtsbarkeiten, Kontrollprogramme umzusetzen.
Es bleiben jedoch Hindernisse. Die Hauptbeschäftigung des Krankenhauses mit der Patientenversorgung, die Betonung der Behandlung statt der Prävention, und der leichte Zugang des Personals zu informellen „Korridorberatungen“ haben die rasche Umsetzung von Kontrollprogrammen behindert. Die Tatsache, dass Laborchemiker, Apotheker und eine Vielzahl von Medizinern mit beträchtlichem toxikologischen Fachwissen stark im Management vertreten sind, hat im Allgemeinen nicht dazu beigetragen, die Entwicklung von Programmen zu beschleunigen. Die Frage kann gestellt werden: „Warum brauchen wir einen Arbeitshygieniker, wenn wir all diese Toxikologieexperten haben?“ In dem Maße, in dem Änderungen der Verfahren Auswirkungen auf die Aufgaben und Dienstleistungen dieses hochqualifizierten Personals zu haben drohen, kann die Situation noch verschlimmert werden: „Wir können die Verwendung von Substanz X nicht eliminieren, da es das beste Bakterizid ist, das es gibt.“ Oder: „Wenn wir das von Ihnen empfohlene Verfahren befolgen, wird die Patientenversorgung darunter leiden.“ Darüber hinaus ist die Einstellung „Wir brauchen keine Schulung“ unter den Gesundheitsberufen weit verbreitet und behindert die Umsetzung der wesentlichen Komponenten der Kontrolle chemischer Gefahren. Auch international ist eindeutig das Klima der Kostenknappheit im Gesundheitswesen ein Hemmnis.
Ein weiteres Problem von besonderer Bedeutung in Krankenhäusern ist die Wahrung der Vertraulichkeit personenbezogener Informationen über Mitarbeiter des Gesundheitswesens. Während Arbeitsmediziner nur darauf hinweisen sollten, dass Frau X nicht mit der Chemikalie Z arbeiten kann und versetzt werden muss, neigen neugierige Kliniker oft eher dazu, auf eine klinische Erklärung zu drängen als ihre Kollegen außerhalb des Gesundheitswesens. Frau X könnte eine Lebererkrankung haben und die Substanz ist ein Lebergift; sie kann gegen die Chemikalie allergisch sein; oder sie könnte schwanger sein und die Substanz hat potenziell teratogene Eigenschaften. Während die Notwendigkeit, den Arbeitsauftrag bestimmter Personen zu ändern, nicht routinemäßig sein sollte, sollte die Vertraulichkeit der medizinischen Details gewahrt werden, wenn dies erforderlich ist.
Gesetzgebung zum Recht auf Wissen
Viele Gerichtsbarkeiten auf der ganzen Welt haben Gesetze zum Recht auf Information eingeführt. In Kanada beispielsweise hat WHMIS den Umgang mit Chemikalien in der Industrie revolutioniert. Dieses landesweite System hat drei Komponenten: (1) die Kennzeichnung aller gefährlichen Stoffe mit standardisierten Etiketten, die die Art der Gefahr angeben; (2) die Bereitstellung von Sicherheitsdatenblättern mit den Bestandteilen, Gefahren und Kontrollmaßnahmen für jeden Stoff; und (3) die Schulung von Arbeitern, um die Etiketten und Sicherheitsdatenblätter zu verstehen und das Produkt sicher zu verwenden.
Gemäß WHMIS in Kanada und OSHAs Gefahrenkommunikationsanforderungen in den Vereinigten Staaten müssen Krankenhäuser Verzeichnisse aller Chemikalien auf dem Gelände erstellen, damit diejenigen, die „kontrollierte Substanzen“ sind, gemäß der Gesetzgebung identifiziert und behandelt werden können. Im Prozess der Erfüllung der Schulungsanforderungen dieser Verordnungen mussten Krankenhäuser Arbeitsmediziner mit entsprechendem Fachwissen engagieren, und die Nebeneffekte, insbesondere wenn zweiteilige Train-the-Trainer-Programme durchgeführt wurden, haben zu einem neuen Arbeitsgeist geführt kooperativ, um andere Gesundheits- und Sicherheitsbedenken anzugehen.
Unternehmensengagement und die Rolle gemeinsamer Gesundheits- und Sicherheitsausschüsse
Das wichtigste Element für den Erfolg eines Arbeitsschutzprogramms ist das Engagement des Unternehmens, dessen erfolgreiche Umsetzung sicherzustellen. Richtlinien und Verfahren zum sicheren Umgang mit Chemikalien in Krankenhäusern müssen verfasst, auf allen Ebenen innerhalb der Organisation diskutiert und als Unternehmensrichtlinie verabschiedet und durchgesetzt werden. Die Kontrolle chemischer Gefahren in Krankenhäusern sollte sowohl durch allgemeine als auch durch spezifische Richtlinien geregelt werden. Beispielsweise sollte es eine Richtlinie zur Verantwortung für die Umsetzung von Gesetzen zum Recht auf Information geben, die die Pflichten jeder Partei und die Verfahren, die von Einzelpersonen auf jeder Ebene der Organisation zu befolgen sind, klar umreißt (z. B. wer wählt die Ausbilder aus, wie viel Arbeitszeit wird für die Vorbereitung und Durchführung von Schulungen eingeräumt, an wen sollte die Mitteilung über die Nichtteilnahme übermittelt werden usw.). Es sollte eine allgemeine Richtlinie zur Beseitigung von Verschüttungen geben, in der die Verantwortung des Arbeitnehmers und der Abteilung, in der die Verschüttung aufgetreten ist, die Indikationen und das Protokoll für die Benachrichtigung des Notfallteams, einschließlich der zuständigen krankenhausinternen und externen Behörden und Experten, sowie die Nachverfolgung angegeben sind Bestimmungen für exponierte Arbeitnehmer und so weiter. Es sollten auch spezielle Richtlinien für die Handhabung, Lagerung und Entsorgung bestimmter Klassen toxischer Chemikalien vorhanden sein.
Es ist nicht nur wichtig, dass sich das Management stark für diese Programme einsetzt; Auch die Belegschaft muss durch ihre Vertreter aktiv an der Entwicklung und Umsetzung von Richtlinien und Verfahren beteiligt werden. Einige Gerichtsbarkeiten haben gesetzlich vorgeschriebene gemeinsame (Arbeitsmanagement-)Gesundheits- und Sicherheitsausschüsse, die in vorgeschriebenen Mindestabständen (bei Krankenhäusern in Manitoba alle zwei Monate) zusammentreten, über schriftliche Betriebsanweisungen verfügen und detaillierte Protokolle führen. In Anerkennung der Bedeutung dieser Ausschüsse gewährt das Manitoba Workers' Compensation Board (WCB) tatsächlich einen Rabatt auf WCB-Prämien, die von Arbeitgebern gezahlt werden, basierend auf dem erfolgreichen Funktionieren dieser Ausschüsse. Um effektiv zu sein, müssen die Mitglieder angemessen ausgewählt werden – insbesondere müssen sie von ihren Kollegen gewählt werden, sich mit der Gesetzgebung auskennen, über eine angemessene Ausbildung und Schulung verfügen und ausreichend Zeit haben, um nicht nur Vorfalluntersuchungen, sondern auch regelmäßige Inspektionen durchzuführen. In Bezug auf die Chemikalienkontrolle hat der gemeinsame Ausschuss sowohl eine proaktive als auch eine reaktive Rolle: Er hilft bei der Festlegung von Prioritäten und der Entwicklung von Präventivmaßnahmen und dient als Resonanzboden für Arbeitnehmer, die nicht davon überzeugt sind, dass alle angemessenen Kontrollen durchgeführt werden implementiert werden.
Das multidisziplinäre Team
Wie oben erwähnt, erfordert die Kontrolle chemischer Gefahren in Krankenhäusern ein multidisziplinäres Unterfangen. Es erfordert mindestens arbeitshygienisches Fachwissen. Im Allgemeinen verfügen Krankenhäuser über Wartungsabteilungen, die über das technische und physikalische Know-how verfügen, um einen Hygieniker bei der Bestimmung zu unterstützen, ob Änderungen am Arbeitsplatz erforderlich sind. Arbeitsmedizinische Krankenschwestern spielen auch eine herausragende Rolle bei der Bewertung der Art von Bedenken und Beschwerden und bei der Unterstützung eines Betriebsarztes bei der Feststellung, ob eine klinische Intervention gerechtfertigt ist. In Krankenhäusern ist es wichtig zu erkennen, dass zahlreiche Angehörige der Gesundheitsberufe über Fachkenntnisse verfügen, die für die Kontrolle chemischer Gefahren durchaus relevant sind. Es wäre beispielsweise undenkbar, Richtlinien und Verfahren für die Kontrolle von Laborchemikalien ohne die Beteiligung von Laborchemikern oder Verfahren für den Umgang mit antineoplastischen Arzneimitteln ohne die Beteiligung von Onkologie- und Pharmakologiepersonal zu entwickeln. Während es für Arbeitsmediziner in allen Branchen ratsam ist, sich vor der Umsetzung von Kontrollmaßnahmen mit dem Linienpersonal zu beraten, wäre es ein unverzeihlicher Fehler, dies im Gesundheitswesen nicht zu tun.
Datenerhebung
Wie in allen Branchen und bei allen Gefahren müssen Daten zusammengestellt werden, um sowohl bei der Festlegung von Prioritäten als auch bei der Bewertung des Erfolgs von Programmen zu helfen. In Bezug auf die Datenerhebung zu chemischen Gefahren in Krankenhäusern müssen mindestens Daten über versehentliche Expositionen und Verschüttungen aufbewahrt werden (damit diesen Bereichen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden kann, um Wiederholungen zu vermeiden); die Art der Bedenken und Beschwerden sollte festgehalten werden (z. B. ungewöhnliche Gerüche); und klinische Fälle müssen tabelliert werden, damit beispielsweise eine Zunahme von Dermatitis in einem bestimmten Bereich oder einer bestimmten Berufsgruppe festgestellt werden kann.
Cradle-to-Grave-Ansatz
Krankenhäuser werden sich zunehmend ihrer Verpflichtung zum Schutz der Umwelt bewusst. Dabei werden nicht nur die arbeitsplatzgefährdenden Eigenschaften, sondern auch die Umwelteigenschaften von Chemikalien berücksichtigt. Darüber hinaus ist es nicht mehr akzeptabel, gefährliche Chemikalien in den Abfluss zu schütten oder schädliche Dämpfe in die Luft freizusetzen. Ein Chemikalienkontrollprogramm in Krankenhäusern muss daher in der Lage sein, Chemikalien vom Kauf und Erwerb (oder in einigen Fällen der Synthese vor Ort) über die Arbeitshandhabung, die sichere Lagerung und schließlich bis zur endgültigen Entsorgung zu verfolgen.
Fazit
Es ist jetzt anerkannt, dass es Tausende potenziell sehr giftiger Chemikalien in der Arbeitsumgebung von Gesundheitseinrichtungen gibt; alle Berufsgruppen können exponiert sein; und die Art der Expositionen sind vielfältig und komplex. Nichtsdestotrotz können mit einem systematischen und umfassenden Ansatz, mit starkem Unternehmensengagement und einer vollständig informierten und beteiligten Belegschaft chemische Gefahren gehandhabt und die mit diesen Chemikalien verbundenen Risiken kontrolliert werden.