Mesas

El cáncer es una enfermedad común en todos los países del mundo. La probabilidad de que una persona desarrolle cáncer a los 70 años, dada la supervivencia a esa edad, varía entre un 10 y un 40% en ambos sexos. En promedio, en los países desarrollados, alrededor de una persona de cada cinco morirá de cáncer. Esta proporción es de uno de cada 15 en los países en desarrollo. En este artículo, el cáncer ambiental se define como el cáncer causado (o prevenido) por factores no genéticos, incluidos el comportamiento humano, los hábitos, el estilo de vida y factores externos sobre los que el individuo no tiene control. A veces se utiliza una definición más estricta de cáncer ambiental, que comprende solo el efecto de factores como la contaminación del aire y del agua y los desechos industriales.

Variación Geográfica

La variación entre áreas geográficas en las tasas de tipos particulares de cáncer puede ser mucho mayor que la del cáncer en general. La variación conocida en la incidencia de los cánceres más comunes se resume en la tabla 1. La incidencia del carcinoma nasofaríngeo, por ejemplo, varía unas 500 veces entre el sudeste asiático y Europa. Esta amplia variación en la frecuencia de los distintos tipos de cáncer ha llevado a la opinión de que gran parte del cáncer humano es causado por factores ambientales. En particular, se ha argumentado que la tasa más baja de cáncer observada en cualquier población es indicativa de la tasa mínima, posiblemente espontánea, que ocurre en ausencia de factores causales. Por lo tanto, la diferencia entre la tasa de cáncer en una población dada y la tasa mínima observada en cualquier población es una estimación de la tasa de cáncer en la primera población que es atribuible a factores ambientales. Sobre esta base se ha estimado, muy aproximadamente, que alrededor del 80 al 90% de todos los cánceres humanos están determinados por el medio ambiente (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1990).

Tabla 1. Variación entre poblaciones cubiertas por registro de cáncer en la incidencia de cánceres comunes.¹

¹ Datos de registros de cáncer incluidos en IARC 1992. Solo se incluyen los sitios de cáncer con una tasa acumulada mayor o igual al 2% en el área de alta incidencia. Las tasas se refieren a los hombres excepto los cánceres de mama, cuello uterino, cuerpo uterino y ovario.
² Tasa acumulada % entre 0 y 74 años.
Fuente: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1992.

Hay, por supuesto, otras explicaciones para la variación geográfica en las tasas de cáncer. El subregistro de cáncer en algunas poblaciones puede exagerar el rango de variación, pero ciertamente no puede explicar las diferencias del tamaño que se muestra en la tabla 1. Los factores genéticos también pueden ser importantes. Sin embargo, se ha observado que cuando las poblaciones migran siguiendo un gradiente de incidencia de cáncer, a menudo adquieren una tasa de cáncer intermedia entre la de su país de origen y la del país de acogida. Esto sugiere que un cambio en el ambiente, sin cambio genético, ha cambiado la incidencia del cáncer. Por ejemplo, cuando los japoneses migran a los Estados Unidos, sus tasas de cáncer de colon y de mama, que son bajas en Japón, aumentan, y su tasa de cáncer de estómago, que es alta en Japón, disminuye, y ambas tienden más a las tasas de Estados Unidos. . Estos cambios pueden retrasarse hasta la primera generación posterior a la migración, pero aún ocurren sin cambios genéticos. Para algunos cánceres, el cambio con la migración no ocurre. Por ejemplo, los chinos del sur conservan su alta tasa de cáncer de nasofaringe dondequiera que vivan, lo que sugiere que los factores genéticos, o algún hábito cultural que cambia poco con la migración, son los responsables de esta enfermedad.

Tendencias de tiempo

Más evidencia del papel de los factores ambientales en la incidencia del cáncer proviene de la observación de las tendencias temporales. El cambio más dramático y bien conocido ha sido el aumento en las tasas de cáncer de pulmón en hombres y mujeres en paralelo pero que ocurrió unos 20 a 30 años después de la adopción del uso de cigarrillos, que se ha visto en muchas regiones del mundo; más recientemente, en algunos países, como los Estados Unidos, se ha sugerido una caída en las tasas entre los hombres luego de una reducción en el tabaquismo. Menos conocidas son las caídas sustanciales en la incidencia de cánceres, incluidos los de estómago, esófago y cuello uterino, que han ido a la par del desarrollo económico en muchos países. Sin embargo, sería difícil explicar estas caídas, excepto en términos de reducción de la exposición a factores causales en el medio ambiente o, tal vez, aumento de la exposición a factores protectores, nuevamente ambientales.

Principales agentes cancerígenos ambientales

La importancia de los factores ambientales como causas del cáncer humano ha sido demostrada además por estudios epidemiológicos que relacionan agentes particulares con cánceres particulares. Los principales agentes que se han identificado se resumen en la tabla 10. Esta tabla no contiene los medicamentos para los que se ha establecido un vínculo causal con el cáncer humano (como el dietilestilboestrol y varios agentes alquilantes) o se sospecha (como la ciclofosfamida) (ver también Tabla 9). En el caso de estos agentes, el riesgo de cáncer debe equilibrarse con los beneficios del tratamiento. De manera similar, la Tabla 10 no contiene agentes que ocurren principalmente en el entorno laboral, como el cromo, el níquel y las aminas aromáticas. Para una discusión detallada de estos agentes, consulte el artículo anterior “Carcinógenos ocupacionales”. La importancia relativa de los agentes enumerados en la tabla 8 varía ampliamente, según la potencia del agente y el número de personas involucradas. La evidencia de carcinogenicidad de varios agentes ambientales ha sido evaluada dentro del programa de Monografías IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1995) (ver nuevamente “Carcinógenos Ocupacionales” para una discusión del programa de Monografías); la tabla 10 se basa principalmente en las evaluaciones de la Monografía IARC. Los agentes más importantes entre los enumerados en el cuadro 10 son aquellos a los que una proporción sustancial de la población está expuesta en cantidades relativamente grandes. Incluyen particularmente: radiación ultravioleta (solar); fumar tabaco; consumo de alcohol; mascar betel quid; hepatitis B; hepatitis C y virus del papiloma humano; aflatoxinas; posiblemente grasa dietética, fibra dietética y deficiencia de vitamina A y C; retraso reproductivo; y asbesto.

Se han hecho intentos para estimar numéricamente las contribuciones relativas de estos factores al 80 o 90% de los cánceres que podrían atribuirse a factores ambientales. El patrón varía, por supuesto, de una población a otra según las diferencias en las exposiciones y posiblemente en la susceptibilidad genética a varios tipos de cáncer. En muchos países industrializados, sin embargo, es probable que el tabaquismo y los factores dietéticos sean responsables cada uno de aproximadamente un tercio de los cánceres determinados por el medio ambiente (Doll y Peto 1981); mientras que en los países en desarrollo es probable que el papel de los agentes biológicos sea grande y el del tabaco relativamente pequeño (pero en aumento, tras el reciente aumento del consumo de tabaco en estas poblaciones).

Interacciones entre carcinógenos

Un aspecto adicional a considerar es la presencia de interacciones entre carcinógenos. Así, por ejemplo, en el caso del alcohol y el tabaco, y el cáncer de esófago, se ha demostrado que un consumo creciente de alcohol multiplica muchas veces la tasa de cáncer que produce un determinado nivel de consumo de tabaco. El alcohol por sí mismo puede facilitar el transporte de carcinógenos del tabaco, u otros, a las células de los tejidos susceptibles. También se puede observar una interacción multiplicativa entre carcinógenos iniciadores, como entre el radón y sus productos de desintegración y el tabaquismo en mineros de uranio. Algunos agentes ambientales pueden actuar promoviendo cánceres que han sido iniciados por otro agente; este es el mecanismo más probable de un efecto de la grasa dietética en el desarrollo del cáncer de mama (probablemente a través de una mayor producción de hormonas que estimulan la mama). También puede ocurrir lo contrario, como, por ejemplo, en el caso de la vitamina A, que probablemente tiene un efecto antipromotor sobre el cáncer de pulmón y posiblemente otros iniciados por el tabaco. También pueden ocurrir interacciones similares entre factores ambientales y constitucionales. En particular, el polimorfismo genético de las enzimas implicadas en el metabolismo de los agentes carcinógenos o la reparación del ADN es probablemente un requisito importante de la susceptibilidad individual al efecto de los carcinógenos ambientales.

La importancia de las interacciones entre carcinógenos, desde el punto de vista del control del cáncer, es que la retirada de la exposición a uno de dos (o más) factores que interactúan puede dar lugar a una mayor reducción de la incidencia de cáncer de lo que se podría predecir considerando el efecto del agente cuando actúa solo. Así, por ejemplo, la retirada de los cigarrillos puede eliminar casi por completo la tasa excesiva de cáncer de pulmón en los trabajadores del asbesto (aunque las tasas de mesotelioma no se verían afectadas).

Implicaciones para la prevención

La comprensión de que los factores ambientales son responsables de una gran proporción de cánceres humanos ha sentado las bases para la prevención primaria del cáncer mediante la modificación de la exposición a los factores identificados. Dicha modificación puede comprender: la eliminación de un solo carcinógeno importante; reducción, como se discutió anteriormente, en la exposición a uno de varios carcinógenos que interactúan; aumento de la exposición a agentes protectores; o combinaciones de estos enfoques. Si bien parte de esto puede lograrse mediante la regulación comunitaria del medio ambiente a través, por ejemplo, de la legislación ambiental, la aparente importancia de los factores del estilo de vida sugiere que gran parte de la prevención primaria seguirá siendo responsabilidad de los individuos. Sin embargo, los gobiernos aún pueden crear un clima en el que a las personas les resulte más fácil tomar la decisión correcta.

Atrás

Las exposiciones ocupacionales representan solo una pequeña proporción del número total de cánceres en toda la población. Se ha estimado que el 4 % de todos los cánceres pueden atribuirse a exposiciones ocupacionales, según datos de los Estados Unidos, con un rango de incertidumbre del 2 al 8 %. Esto implica que incluso la prevención total de los cánceres inducidos por el trabajo daría como resultado solo una reducción marginal en las tasas nacionales de cáncer.

Sin embargo, por varias razones, esto no debería desalentar los esfuerzos para prevenir los cánceres inducidos por el trabajo. Primero, la estimación del 4% es una cifra promedio para toda la población, incluidas las personas no expuestas. Entre las personas realmente expuestas a carcinógenos ocupacionales, la proporción de tumores atribuibles a la ocupación es mucho mayor. En segundo lugar, las exposiciones ocupacionales son peligros evitables a los que las personas están expuestas de forma involuntaria. Una persona no debería tener que aceptar un mayor riesgo de cáncer en ninguna ocupación, especialmente si se conoce la causa. Tercero, los cánceres inducidos por el trabajo pueden prevenirse mediante la regulación, en contraste con los cánceres asociados con factores del estilo de vida.

La prevención del cáncer inducido por el trabajo implica al menos dos etapas: primero, la identificación de un compuesto específico o entorno laboral como cancerígeno; y segundo, imponer un control regulatorio adecuado. Los principios y la práctica del control reglamentario de los peligros de cáncer conocidos o sospechados en el entorno laboral varían considerablemente, no solo entre las diferentes partes del mundo desarrollado y en desarrollo, sino también entre países de desarrollo socioeconómico similar.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) en Lyon, Francia, recopila y evalúa sistemáticamente datos epidemiológicos y experimentales sobre carcinógenos sospechosos o conocidos. Las evaluaciones se presentan en una serie de monografías, que proporcionan una base para las decisiones sobre las reglamentaciones nacionales sobre la producción y el uso de compuestos cancerígenos (ver "Carcinógenos ocupacionales", más arriba.

Antecedentes históricos

La historia del cáncer ocupacional se remonta al menos a 1775, cuando Sir Percivall Pott publicó su informe clásico sobre el cáncer de escroto en los deshollinadores, relacionando la exposición al hollín con la incidencia del cáncer. El hallazgo tuvo un impacto inmediato en el sentido de que en algunos países se concedió a los barrenderos el derecho a bañarse al final de la jornada laboral. Los estudios actuales de barridos indican que el cáncer de escroto y de piel ahora está bajo control, aunque los barridos todavía tienen un mayor riesgo de varios otros tipos de cáncer.

En la década de 1890, un cirujano de un hospital cercano informó sobre un grupo de cáncer de vejiga en una fábrica alemana de tintes. Los compuestos causantes se identificaron más tarde como aminas aromáticas, y ahora aparecen en las listas de sustancias cancerígenas en la mayoría de los países. Ejemplos posteriores incluyen cáncer de piel en pintores de radiodial, cáncer de nariz y senos nasales entre trabajadores de la madera causado por la inhalación de polvo de madera y la "enfermedad del hilandero de mulas", es decir, cáncer de escroto entre trabajadores de la industria del algodón causado por neblina de aceite mineral. La leucemia inducida por la exposición al benceno en la industria de reparación y fabricación de calzado también representa un peligro que se ha reducido tras la identificación de carcinógenos en el lugar de trabajo.

En el caso de vincular la exposición al asbesto con el cáncer, esta historia ilustra una situación con un lapso de tiempo considerable entre la identificación del riesgo y la acción regulatoria. Los resultados epidemiológicos que indicaban que la exposición al asbesto estaba asociada con un mayor riesgo de cáncer de pulmón ya comenzaban a acumularse en la década de 1930. Alrededor de 1955 apareció evidencia más convincente, pero no fue sino hasta mediados de la década de 1970 que se iniciaron los pasos efectivos para la acción regulatoria.

La identificación de los peligros asociados con el cloruro de vinilo representa una historia diferente, en la que la pronta acción regulatoria siguió a la identificación del carcinógeno. En la década de 1960, la mayoría de los países habían adoptado un valor límite de exposición para el cloruro de vinilo de 500 partes por millón (ppm). En 1974, los primeros informes de un aumento de la frecuencia del raro tumor hepático angiosarcoma entre los trabajadores del cloruro de vinilo pronto fueron seguidos por estudios experimentales positivos en animales. Luego de que el cloruro de vinilo fuera identificado como cancerígeno, se tomaron acciones regulatorias para una pronta reducción de la exposición al límite actual de 1 a 5 ppm.

Métodos utilizados para la identificación de carcinógenos ocupacionales

Los métodos en los ejemplos históricos citados anteriormente van desde observaciones de grupos de enfermedades por médicos astutos hasta estudios epidemiológicos más formales, es decir, investigaciones de la tasa de enfermedad (tasa de cáncer) entre seres humanos. Los resultados de los estudios epidemiológicos son de gran relevancia para las evaluaciones del riesgo para los seres humanos. Un inconveniente importante de los estudios epidemiológicos del cáncer es que se necesita un período de tiempo prolongado, por lo general de al menos 15 años, para demostrar y evaluar los efectos de una exposición a un carcinógeno potencial. Esto no es satisfactorio para fines de vigilancia, y se deben aplicar otros métodos para una evaluación más rápida de las sustancias introducidas recientemente. Desde principios de este siglo, los estudios de carcinogenicidad en animales se han utilizado para este fin. Sin embargo, la extrapolación de animales a humanos introduce una incertidumbre considerable. Los métodos también tienen limitaciones en el sentido de que se debe seguir a un gran número de animales durante varios años.

La necesidad de métodos con una respuesta más rápida se satisfizo en parte en 1971, cuando se introdujo la prueba de mutagenicidad a corto plazo (prueba de Ames). Esta prueba utiliza bacterias para medir la actividad mutagénica de una sustancia (su capacidad para causar cambios irreparables en el material genético celular, el ADN). Un problema en la interpretación de los resultados de las pruebas bacterianas es que no todas las sustancias que causan cánceres humanos son mutagénicas, y no todos los mutágenos bacterianos se consideran riesgosos de cáncer para los seres humanos. Sin embargo, el hallazgo de que una sustancia es mutagénica generalmente se toma como una indicación de que la sustancia podría representar un peligro de cáncer para los humanos.

Durante los últimos 15 años se han desarrollado nuevos métodos genéticos y de biología molecular, con el objetivo de detectar riesgos de cáncer en humanos. Esta disciplina se denomina “epidemiología molecular”. Los eventos genéticos y moleculares se estudian para aclarar el proceso de formación del cáncer y así desarrollar métodos para la detección temprana del cáncer o indicaciones de un mayor riesgo de desarrollo de cáncer. Estos métodos incluyen el análisis del daño al material genético y la formación de enlaces químicos (aductos) entre los contaminantes y el material genético. La presencia de aberraciones cromosómicas indica claramente efectos sobre el material genético que pueden estar asociados con el desarrollo del cáncer. Sin embargo, el papel de los hallazgos epidemiológicos moleculares en la evaluación del riesgo de cáncer humano aún no se ha determinado, y se están realizando investigaciones para indicar más claramente cómo se deben interpretar los resultados de estos análisis.

Vigilancia y Detección

Las estrategias para la prevención de los cánceres inducidos por el trabajo difieren de las aplicadas para el control del cáncer asociado con el estilo de vida u otras exposiciones ambientales. En el campo laboral, la principal estrategia para el control del cáncer ha sido la reducción o eliminación total de la exposición a los agentes cancerígenos. Los métodos basados ​​en la detección temprana mediante programas de tamizaje, como los que se aplican para el cáncer de cuello uterino o el cáncer de mama, han tenido una importancia muy limitada en salud ocupacional.

Vigilancia

La información de los registros de población sobre las tasas de cáncer y la ocupación se puede utilizar para la vigilancia de las frecuencias de cáncer en diversas ocupaciones. Se han aplicado varios métodos para obtener dicha información, dependiendo de los registros disponibles. Las limitaciones y posibilidades dependen en gran medida de la calidad de la información de los registros. La información sobre la tasa de enfermedad (frecuencia del cáncer) generalmente se obtiene de los registros de cáncer locales o nacionales (ver más abajo) o de los datos del certificado de defunción, mientras que la información sobre la composición por edades y el tamaño de los grupos ocupacionales se obtiene de los registros de población.

El ejemplo clásico de este tipo de información son los “Suplementos decenales sobre mortalidad ocupacional”, publicados en el Reino Unido desde finales del siglo XIX. Estas publicaciones utilizan la información de los certificados de defunción sobre la causa de la muerte y la ocupación, junto con los datos del censo sobre la frecuencia de las ocupaciones en toda la población, para calcular las tasas de mortalidad por causas específicas en diferentes ocupaciones. Este tipo de estadística es una herramienta útil para monitorear la frecuencia de cáncer en ocupaciones con riesgos conocidos, pero su capacidad para detectar riesgos previamente desconocidos es limitada. Este tipo de enfoque también puede tener problemas asociados con las diferencias sistemáticas en la codificación de las ocupaciones en los certificados de defunción y en los datos del censo.

El uso de números de identificación personal en los países nórdicos ha ofrecido una oportunidad especial para vincular datos de censos individuales sobre ocupaciones con datos de registro de cáncer y para calcular directamente las tasas de cáncer en diferentes ocupaciones. En Suecia, se ha puesto a disposición de los investigadores un enlace permanente de los censos de 1960 y 1970 y la incidencia de cáncer durante los años siguientes, que se ha utilizado para un gran número de estudios. Este Registro Sueco de Cáncer y Medio Ambiente se ha utilizado para una encuesta general de ciertos tipos de cáncer tabulados por ocupación. La encuesta fue iniciada por un comité gubernamental que investiga los peligros en el entorno laboral. Se han realizado vínculos similares en los demás países nórdicos.

En general, las estadísticas basadas en la incidencia del cáncer y los datos del censo recopilados de forma rutinaria tienen la ventaja de que facilitan el suministro de grandes cantidades de información. El método proporciona información sobre las frecuencias de cáncer con respecto a la ocupación únicamente, no en relación con ciertas exposiciones. Esto introduce una dilución considerable de las asociaciones, ya que la exposición puede diferir considerablemente entre individuos en la misma ocupación. Estudios epidemiológicos del tipo de cohorte (donde la experiencia de cáncer entre un grupo de trabajadores expuestos se compara con la de trabajadores no expuestos emparejados por edad, sexo y otros factores) o del tipo de casos y controles (donde la experiencia de exposición de un grupo de personas con el cáncer se compara con el de una muestra de la población general) brindan mejores oportunidades para una descripción detallada de la exposición y, por lo tanto, mejores oportunidades para investigar la consistencia de cualquier aumento de riesgo observado, por ejemplo, examinando los datos para cualquier tendencia de exposición-respuesta.

La posibilidad de obtener datos de exposición más refinados junto con notificaciones de cáncer recopiladas de forma rutinaria se investigó en un estudio canadiense prospectivo de casos y controles. El estudio se estableció en el área metropolitana de Montreal en 1979. Se obtuvieron los antecedentes laborales de los hombres a medida que se añadían al registro local de cáncer y, posteriormente, los higienistas ocupacionales codificaron los antecedentes para la exposición a una serie de productos químicos. Posteriormente, se calcularon y publicaron los riesgos de cáncer en relación con varias sustancias (Siemiatycki 1991).

En conclusión, la producción continua de datos de vigilancia basados ​​en información registrada proporciona una forma eficaz y comparativamente fácil de monitorear la frecuencia del cáncer por ocupación. Si bien el objetivo principal logrado es la vigilancia de los factores de riesgo conocidos, las posibilidades para la identificación de nuevos riesgos son limitadas. Los estudios basados ​​en registros no deben utilizarse para sacar conclusiones sobre la ausencia de riesgo en una ocupación, a menos que se conozca con mayor precisión la proporción de personas expuestas significativamente. Es bastante común que solo un porcentaje relativamente pequeño de miembros de una ocupación estén realmente expuestos; para estos individuos, la sustancia puede representar un peligro sustancial, pero esto no será observable (es decir, se diluirá estadísticamente) cuando se analice todo el grupo ocupacional como un solo grupo.

examen en línea.

La detección del cáncer ocupacional en poblaciones expuestas con fines de diagnóstico temprano rara vez se aplica, pero se ha probado en algunos entornos donde la exposición ha sido difícil de eliminar. Por ejemplo, mucho interés se ha centrado en los métodos para la detección temprana del cáncer de pulmón entre las personas expuestas al asbesto. Con la exposición al asbesto, persiste un mayor riesgo durante mucho tiempo, incluso después de cesar la exposición. Por lo tanto, se justifica la evaluación continua del estado de salud de las personas expuestas. Se han utilizado radiografías de tórax e investigación citológica del esputo. Desafortunadamente, cuando se prueban en condiciones comparables, ninguno de estos métodos reduce significativamente la mortalidad, incluso si algunos casos pueden detectarse antes. Una de las razones de este resultado negativo es que el pronóstico del cáncer de pulmón se ve poco afectado por un diagnóstico precoz. Otro problema es que los propios rayos X representan un peligro de cáncer que, aunque pequeño para el individuo, puede ser importante cuando se aplica a un gran número de individuos (es decir, todos los examinados).

También se ha propuesto la detección del cáncer de vejiga en ciertas ocupaciones, como la industria del caucho. Se han informado investigaciones sobre cambios celulares o mutagenicidad en la orina de los trabajadores. Sin embargo, se ha cuestionado el valor de seguir los cambios citológicos para el cribado de la población, y el valor de las pruebas de mutagenicidad espera una evaluación científica adicional, ya que se desconoce el valor pronóstico de tener una mayor actividad mutagénica en la orina.

Los juicios sobre el valor de la detección también dependen de la intensidad de la exposición y, por lo tanto, del tamaño del riesgo de cáncer esperado. La detección podría estar más justificada en pequeños grupos expuestos a altos niveles de carcinógenos que entre grandes grupos expuestos a niveles bajos.

Para resumir, no se pueden recomendar métodos de detección de rutina para cánceres ocupacionales sobre la base de los conocimientos actuales. El desarrollo de nuevas técnicas epidemiológicas moleculares puede mejorar las perspectivas de detección temprana del cáncer, pero se necesita más información antes de poder sacar conclusiones.

Registro de Cáncer

Durante este siglo, se han establecido registros de cáncer en varios lugares del mundo. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) (1992) ha recopilado datos sobre la incidencia del cáncer en diferentes partes del mundo en una serie de publicaciones, “Cancer Incidence in Five Continents”. El Volumen 6 de esta publicación enumera 131 registros de cáncer en 48 países.

Dos características principales determinan la utilidad potencial de un registro de cáncer: un área de captación bien definida (que define el área geográfica involucrada) y la calidad y exhaustividad de la información registrada. Muchos de esos registros que se establecieron tempranamente no cubren un área geográfica bien definida, sino que se limitan al área de captación de un hospital.

Hay varios usos potenciales de los registros de cáncer en la prevención del cáncer ocupacional. Un registro completo con cobertura nacional y una alta calidad de la información registrada puede resultar en excelentes oportunidades para monitorear la incidencia del cáncer en la población. Esto requiere acceso a datos de población para calcular las tasas de cáncer estandarizadas por edad. Algunos registros también contienen datos sobre la ocupación, lo que facilita el seguimiento del riesgo de cáncer en diferentes ocupaciones.

Los registros también pueden servir como fuente para la identificación de casos para estudios epidemiológicos tanto del tipo de cohortes como de casos y controles. En el estudio de cohortes, los datos de identificación personal de la cohorte se cotejan con los del registro para obtener información sobre el tipo de cáncer (es decir, como en los estudios de vinculación de registros). Esto supone que existe un sistema de identificación confiable (por ejemplo, números de identificación personal en los países nórdicos) y que las leyes de confidencialidad no prohíben el uso del registro de esta manera. Para los estudios de casos y controles, el registro puede utilizarse como fuente de casos, aunque surgen algunos problemas prácticos. En primer lugar, los registros de cáncer no pueden, por razones metodológicas, estar bastante actualizados en cuanto a los casos recién diagnosticados. El sistema de informes y las comprobaciones y correcciones necesarias de la información obtenida dan lugar a cierto retraso. Para estudios de casos y controles concurrentes o prospectivos, donde es deseable contactar a los propios individuos poco después de un diagnóstico de cáncer, generalmente es necesario establecer una forma alternativa de identificar casos, por ejemplo, a través de registros hospitalarios. En segundo lugar, en algunos países, las leyes de confidencialidad prohíben la identificación de posibles participantes en el estudio a quienes se contactará personalmente.

Los registros también proporcionan una excelente fuente para calcular las tasas de cáncer de fondo para comparar la frecuencia del cáncer en estudios de cohortes de ciertas ocupaciones o industrias.

Al estudiar el cáncer, los registros de cáncer tienen varias ventajas sobre los registros de mortalidad que se encuentran comúnmente en muchos países. La precisión de los diagnósticos de cáncer suele ser mejor en los registros de cáncer que en los registros de mortalidad, que generalmente se basan en los datos del certificado de defunción. Otra ventaja es que el registro de cáncer a menudo contiene información sobre el tipo de tumor histológico y también permite el estudio de personas vivas con cáncer, y no se limita a personas fallecidas. Sobre todo, los registros contienen datos sobre la morbilidad del cáncer, lo que permite el estudio de cánceres que no son fatales rápidamente y/o no son fatales en absoluto.

Control ambiental

Hay tres estrategias principales para reducir la exposición en el lugar de trabajo a carcinógenos conocidos o sospechosos: eliminación de la sustancia, exposición reducida mediante la reducción de las emisiones o la mejora de la ventilación y la protección personal de los trabajadores.

Durante mucho tiempo se ha debatido si existe un verdadero umbral para la exposición a carcinógenos, por debajo del cual no existe ningún riesgo. A menudo se supone que el riesgo debe extrapolarse linealmente hasta cero riesgo con exposición cero. Si este es el caso, ningún límite de exposición, por bajo que sea, se consideraría completamente libre de riesgo. A pesar de ello, muchos países han definido límites de exposición para algunas sustancias cancerígenas, mientras que para otras no se ha asignado ningún valor límite de exposición.

La eliminación de un compuesto puede dar lugar a problemas cuando se introducen sustancias de sustitución y cuando la toxicidad de la sustancia de sustitución debe ser inferior a la de la sustancia sustituida.

La reducción de la exposición en la fuente puede lograrse con relativa facilidad para los productos químicos de proceso mediante la encapsulación del proceso y la ventilación. Por ejemplo, cuando se descubrieron las propiedades cancerígenas del cloruro de vinilo, el valor límite de exposición para el cloruro de vinilo se redujo en un factor de cien o más en varios países. Aunque al principio la industria consideró que este estándar era imposible de lograr, las técnicas posteriores permitieron cumplir con el nuevo límite. La reducción de la exposición en la fuente puede ser difícil de aplicar a las sustancias que se utilizan en condiciones menos controladas o que se forman durante la operación de trabajo (p. ej., escapes de motores). El cumplimiento de los límites de exposición requiere un control periódico de los niveles del aire en el lugar de trabajo.

Cuando la exposición no puede controlarse ni por eliminación ni por reducción de emisiones, el uso de dispositivos de protección personal es la única forma restante de minimizar la exposición. Estos dispositivos van desde máscaras con filtro hasta cascos con suministro de aire y ropa protectora. La vía principal de exposición debe tenerse en cuenta al decidir la protección adecuada. Sin embargo, muchos dispositivos de protección personal causan molestias al usuario y las máscaras con filtro introducen una mayor resistencia respiratoria que puede ser muy significativa en trabajos físicamente exigentes. El efecto protector de los respiradores generalmente es impredecible y depende de varios factores, incluido qué tan bien se ajusta la máscara a la cara y con qué frecuencia se cambian los filtros. La protección personal debe considerarse como último recurso, y debe intentarse solo cuando fallan las formas más efectivas de reducir la exposición.

Enfoques de investigación

Llama la atención la poca investigación que se ha realizado para evaluar el impacto de los programas o estrategias para reducir el riesgo de los trabajadores de los peligros de cáncer ocupacional conocidos. Con la posible excepción del asbesto, se han realizado pocas evaluaciones de este tipo. El desarrollo de mejores métodos para el control del cáncer ocupacional debe incluir una evaluación de cómo se utiliza realmente el conocimiento actual.

Un mejor control de los carcinógenos ocupacionales en el lugar de trabajo requiere el desarrollo de una serie de áreas diferentes de seguridad y salud ocupacional. El proceso de identificación de riesgos es un requisito previo básico para reducir la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo. La identificación de riesgos en el futuro debe resolver ciertos problemas metodológicos. Se requieren métodos epidemiológicos más refinados si se quieren detectar riesgos menores. Serán necesarios datos más precisos sobre la exposición tanto para la sustancia en estudio como para las posibles exposiciones de confusión. Los métodos más refinados para la descripción de la dosis exacta del carcinógeno administrado al órgano objetivo específico también aumentarán el poder de los cálculos de exposición-respuesta. Hoy en día, no es raro que se utilicen sustitutos muy toscos para la medición real de la dosis en órganos diana, como el número de años empleados en la industria. Está bastante claro que tales estimaciones de la dosis se clasifican considerablemente mal cuando se utilizan como sustitutos de la dosis. La presencia de una relación exposición-respuesta suele tomarse como una fuerte evidencia de una relación etiológica. Sin embargo, lo contrario, la falta de demostración de una relación exposición-respuesta, no es necesariamente evidencia de que no haya riesgo, especialmente cuando se utilizan medidas crudas de dosis en órganos diana. Si pudiera determinarse la dosis en el órgano diana, entonces las tendencias reales de dosis-respuesta tendrían aún más peso como prueba de causalidad.

La epidemiología molecular es un área de investigación en rápido crecimiento. Se puede esperar una mayor comprensión de los mecanismos del desarrollo del cáncer, y la posibilidad de la detección temprana de los efectos cancerígenos conducirá a un tratamiento más temprano. Además, los indicadores de exposición cancerígena conducirán a una mejor identificación de nuevos riesgos.

El desarrollo de métodos de supervisión y control regulatorio del ambiente de trabajo es tan necesario como los métodos para la identificación de riesgos. Los métodos para el control regulatorio difieren considerablemente incluso entre los países occidentales. Los sistemas de regulación utilizados en cada país dependen en gran medida de factores sociopolíticos y del estado de los derechos laborales. La regulación de las exposiciones tóxicas es obviamente una decisión política. Sin embargo, la investigación objetiva sobre los efectos de diferentes tipos de sistemas regulatorios podría servir como guía para políticos y tomadores de decisiones.

También es necesario abordar una serie de preguntas de investigación específicas. Es necesario desarrollar métodos para describir el efecto esperado de la retirada de una sustancia cancerígena o la reducción de la exposición a la sustancia (es decir, se debe evaluar el impacto de las intervenciones). El cálculo del efecto preventivo de la reducción del riesgo plantea ciertos problemas cuando se estudian sustancias que interactúan (por ejemplo, amianto y humo de tabaco). El efecto preventivo de eliminar una de dos sustancias que interactúan es comparativamente mayor que cuando las dos tienen solo un efecto aditivo simple.

Las implicaciones de la teoría multietapa de la carcinogénesis para el efecto esperado de la retirada de un carcinógeno también añade una complicación adicional. Esta teoría establece que el desarrollo del cáncer es un proceso que involucra varios eventos celulares (etapas). Las sustancias cancerígenas pueden actuar en etapas tempranas o tardías, o en ambas. Por ejemplo, se cree que la radiación ionizante afecta principalmente las primeras etapas en la inducción de ciertos tipos de cáncer, mientras que el arsénico actúa principalmente en las últimas etapas del desarrollo del cáncer de pulmón. El humo del tabaco afecta tanto las etapas tempranas como las tardías del proceso cancerígeno. El efecto de retirar una sustancia implicada en una etapa temprana no se reflejaría en una reducción de la tasa de cáncer en la población durante mucho tiempo, mientras que la eliminación de un carcinógeno de “acción tardía” se reflejaría en una reducción de la tasa de cáncer en unos pocos años. Esta es una consideración importante al evaluar los efectos de los programas de intervención para la reducción de riesgos.

Finalmente, los efectos de los nuevos factores preventivos han despertado recientemente un interés considerable. Durante los últimos cinco años se han publicado un gran número de informes sobre el efecto preventivo del consumo de frutas y verduras en el cáncer de pulmón. El efecto parece ser muy consistente y fuerte. Por ejemplo, se ha informado que el riesgo de cáncer de pulmón es el doble entre quienes consumen poco frutas y verduras en comparación con quienes consumen mucho. Por lo tanto, futuros estudios sobre el cáncer de pulmón ocupacional tendrían mayor precisión y validez si se pudieran incluir en el análisis datos individuales sobre el consumo de frutas y verduras.

En conclusión, una mejor prevención del cáncer ocupacional involucra tanto métodos mejorados para la identificación de riesgos como más investigación sobre los efectos del control regulatorio. Para la identificación de riesgos, los desarrollos en epidemiología deben orientarse principalmente hacia una mejor información sobre la exposición, mientras que en el campo experimental se necesita la validación de los resultados de los métodos epidemiológicos moleculares en relación con el riesgo de cáncer.

Atrás