Tenosinovitis y peritendinitis

Extensores y flexores de muñeca y dedos

En la muñeca y la mano, los tendones están rodeados por vainas tendinosas, que son estructuras tubulares que contienen líquido para proporcionar lubricación y protección al tendón. La inflamación de la vaina del tendón se llama tenosinovitis. La inflamación del sitio donde el músculo se encuentra con el tendón se llama peritendinitis La ubicación de la tenosinovitis de la muñeca es en el área de la vaina del tendón en la muñeca, y la ubicación de la peritendinitis es por encima del área de la vaina del tendón en el antebrazo. tendinitis de inserción denota una inflamación del tendón en el sitio donde se encuentra con el hueso (figura 1).

Figura 1. La unidad músculo-tendón.

La terminología para las enfermedades del tendón y sus estructuras adyacentes a menudo se usa de manera vaga y, a veces, "tendinitis" se ha usado para todas las afecciones dolorosas en la región del antebrazo, la muñeca y la mano, independientemente del tipo de apariencia clínica. En América del Norte, se ha utilizado un diagnóstico general de "trastorno de trauma acumulativo" (CTD) para todos los trastornos de los tejidos blandos de las extremidades superiores que se cree que son causados, precipitados o agravados por los esfuerzos repetitivos de la mano. En Australia y algunos otros países, se ha utilizado el diagnóstico de "lesión por esfuerzo repetitivo" (RSI) o "lesión por uso excesivo", mientras que en Japón el concepto de "trastorno cervicobraquial ocupacional" (OCD) ha cubierto los trastornos de los tejidos blandos de la parte superior. miembro. Los dos últimos diagnósticos incluyen también trastornos del hombro y del cuello.

La aparición de tenosinovitis o peritendinitis varía mucho según el tipo de trabajo. Se han informado altas incidencias típicamente entre trabajadores de manufactura, como trabajadores de procesamiento de alimentos, carniceros, empacadores y ensambladores. Algunos estudios recientes muestran que existen altas tasas de incidencia incluso en las industrias modernas, como se muestra en la tabla 1. Los trastornos de los tendones son más comunes en la parte posterior que en el lado flexor de la muñeca. El dolor en las extremidades superiores y otros síntomas también prevalecen en otros tipos de tareas, como el trabajo moderno con el teclado. Sin embargo, los signos clínicos que presentan los trabajadores del teclado rara vez son compatibles con tenosinovitis o peritendinitis.

Tabla 1. Incidencia de tenosinovitis/peritendinitis en varias poblaciones.

La repetición frecuente de movimientos de trabajo y las demandas de mucha fuerza en la mano son factores de riesgo poderosos, especialmente cuando ocurren juntos (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, todavía no existen valores generalmente aceptados para la repetitividad aceptable y el uso de la fuerza (Hagberg et al. 1995). No estar acostumbrado al trabajo manual intensivo, ya sea como trabajador nuevo o después de una ausencia del trabajo, aumenta el riesgo. Las posturas desviadas o dobladas de la muñeca en el trabajo y la baja temperatura ambiental también se han considerado como factores de riesgo, aunque la evidencia epidemiológica que lo respalda es débil. La tenosinovitis y la peritendinitis ocurren en todas las edades. Existe alguna evidencia de que las mujeres pueden ser más susceptibles que los hombres (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, esto ha sido difícil de investigar, porque en muchas industrias las tareas difieren mucho entre mujeres y hombres. La tenosinovitis puede deberse a una infección bacteriana, y algunas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y la gota, a menudo se asocian con la tenosinovitis. Poco se sabe acerca de otros factores de riesgo individuales.

En la tenosinovitis, el área de la vaina del tendón es dolorosa, especialmente en los extremos de la vaina del tendón. Los movimientos del tendón están restringidos o bloqueados y hay debilidad en el agarre. Los síntomas a menudo son peores por la mañana y la capacidad funcional mejora después de alguna actividad. El área de la vaina del tendón es sensible a la palpación y se pueden encontrar ganglios sensibles. La flexión de la muñeca aumenta el dolor. El área de la vaina del tendón también puede estar hinchada y doblar la muñeca hacia adelante y hacia atrás puede producir crepitación o crepitación. En la peritendinitis, a menudo se observa una hinchazón fusiforme típica en la parte posterior del antebrazo.

La tenosinovitis de los tendones flexores en la cara palmar de la muñeca puede provocar el atrapamiento del nervio mediano a medida que pasa por la muñeca, lo que provoca el síndrome del túnel carpiano.

La patología en una etapa aguda de la enfermedad se caracteriza por la acumulación de líquido y una sustancia llamada fibrina en la vaina del tendón en la tenosinovitis, y en el paratendón y entre las células musculares en la peritendinitis. Más tarde, se nota el crecimiento celular (Moore 1992).

Debe enfatizarse que la tenosinovitis o peritendinitis que es clínicamente identificable como ocupacional se encuentra solo en una proporción menor de casos de dolor de muñeca y antebrazo entre las poblaciones trabajadoras. La mayoría de los trabajadores primero buscan atención médica con el síntoma de sensibilidad a la palpación como único hallazgo clínico. No se sabe completamente si la patología en tales condiciones es similar a la de la tenosinovitis o la peritendinitis.

En la prevención de tenosinovitis y peritendinitis, deben evitarse movimientos de trabajo muy repetitivos y enérgicos. Además de la atención a los métodos de trabajo, los factores organizativos del trabajo (la cantidad y el ritmo de trabajo, las pausas y la rotación del trabajo) también determinan la carga local impuesta sobre el miembro superior, y se debe considerar la posibilidad de introducir variabilidad en el trabajo al afectar estos factores. también. Los trabajadores nuevos y los que regresan de una licencia o cambian de tareas deben acostumbrarse gradualmente al trabajo repetitivo.

Para los trabajadores industriales con tareas manuales intensivas, la duración típica de la baja por enfermedad debido a tenosinovitis o peritendinitis ha sido de unos diez días. El pronóstico de la tenosinovitis y la peritendinitis suele ser bueno y la mayoría de los trabajadores pueden reanudar sus tareas laborales anteriores.

Tenosinovitis de De Quervain

La tenosinovitis de De Quervain es una tenosinovitis estenosante (o constrictora) de las vainas tendinosas de los músculos que extienden y abducen el pulgar en la cara externa de la muñeca. La condición ocurre en la primera infancia y en cualquier edad posterior. Puede ser más común entre las mujeres que entre los hombres. Los movimientos repetitivos prolongados de la muñeca y los traumatismos cerrados se han sugerido como factores causales, pero esto no se ha investigado epidemiológicamente.

Los síntomas incluyen dolor local en la muñeca y debilidad en el agarre. El dolor a veces puede extenderse al pulgar o al antebrazo. Hay sensibilidad y eventual engrosamiento a la palpación en el sitio de la constricción. A veces puede verse un engrosamiento nodular. Doblar la muñeca hacia el dedo meñique con el pulgar flexionado en la palma (prueba de Finkelstein) generalmente exacerba los síntomas. Algunos casos muestran disparos o chasquidos al mover el pulgar.

Los cambios patológicos incluyen capas externas engrosadas de las vainas de los tendones. El tendón puede contraerse y mostrar un agrandamiento más allá del sitio de constricción.

Tenosinovitis estenosante de los dedos

Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos se mantienen cerca de los ejes articulares mediante bandas apretadas, llamadas poleas . Las poleas pueden engrosarse y el tendón puede mostrar una inflamación nodular más allá de la polea, lo que da como resultado una tenosinovitis estenosante que a menudo se acompaña de un bloqueo doloroso o activación del dedo. Se han utilizado el dedo en gatillo o el pulgar en gatillo para indicar tales condiciones.

Las causas del dedo en gatillo son en gran parte desconocidas. Es probable que algunos casos que ocurren en la primera infancia sean congénitos y algunos parecen aparecer después de un trauma. Se ha postulado que el dedo en gatillo es causado por movimientos repetitivos, pero no se han realizado estudios epidemiológicos para probar esto.

El diagnóstico se basa en la inflamación local, el eventual engrosamiento nodular y el chasquido o bloqueo. La condición se encuentra a menudo en la palma de la mano al nivel de las cabezas de los metacarpianos (los nudillos), pero también puede ocurrir en otros lugares y en múltiples sitios.

osteoartrosis

La prevalencia de la osteoartrosis detectable radiográficamente en la muñeca y la mano es rara en la población normal menor de 40 años y es más común entre los hombres que entre las mujeres (Kärkkäinen 1985). Después de los 50 años, la artrosis de la mano es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. El trabajo manual pesado con y sin exposición a vibraciones de baja frecuencia (por debajo de 40 Hz) se ha asociado, aunque no de manera consistente, con una prevalencia excesiva de osteoartrosis en la muñeca y la mano. Para frecuencias de vibración más altas, no se ha informado de patología articular excesiva (Gemne y Saraste 1987).

La osteoartrosis de la primera articulación entre la base del pulgar y la muñeca (articulación carpometacarpiana) ocurre con bastante frecuencia entre la población general y es más común entre las mujeres que entre los hombres. La osteoartrosis es menos común en los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas), con la excepción de la articulación metacarpofalángica del pulgar. La etiología de estos trastornos no es bien conocida.

Los cambios artrósicos son comunes en las articulaciones más cercanas a la punta de los dedos (articulaciones interfalángicas distales de los dedos), en las que la prevalencia ajustada por edad de cambios detectables radiográficamente (leves a severos) en diferentes dedos varía entre el 9 y el 16% entre los hombres y el 13 y 22% entre las mujeres de una población normal. La osteoartrosis interfalángica distal se puede detectar mediante un examen clínico como crecimientos nodulares en las articulaciones, llamados nódulos de Heberden. En un estudio de población sueco entre mujeres y hombres de 55 años, se detectaron nódulos de Heberden en el 5 % de los hombres y el 28 % de las mujeres. La mayoría de los sujetos mostraron cambios en ambas manos. La presencia de los nódulos de Heberden mostró una correlación con el trabajo manual pesado (Bergenudd, Lindgärde y Nilsson 1989).

La carga articular asociada con la manipulación de herramientas, los movimientos repetitivos de la mano y el brazo posiblemente junto con traumatismos menores, la carga de las superficies articulares en posturas extremas y el trabajo estático se han considerado como posibles factores causantes de la osteoartrosis de muñeca y mano. Aunque la osteoartrosis no se ha considerado específica de la vibración de baja frecuencia, los siguientes factores también podrían desempeñar un papel: daño del cartílago articular por impactos de la herramienta, carga articular adicional asociada con un aumento inducido por la vibración en la necesidad de estabilización articular , el reflejo de vibración tónica y un agarre más fuerte en el mango de la herramienta inducido cuando la sensibilidad al tacto se ve disminuida por la vibración (Gemne y Saraste 1987).

Los síntomas de la osteoartrosis incluyen dolor durante el movimiento en las etapas iniciales, luego también durante el reposo. La limitación del movimiento en la muñeca no interfiere notablemente con las actividades laborales u otras actividades de la vida diaria, mientras que la osteoartrosis de las articulaciones de los dedos puede interferir con el agarre.

Para evitar la osteoartrosis, se deben desarrollar herramientas que ayuden a minimizar el trabajo manual pesado. La vibración de las herramientas también debe minimizarse.

Síndrome compartimental

Los músculos, nervios y vasos sanguíneos del antebrazo y la mano están ubicados en compartimentos específicos limitados por huesos, membranas y otros tejidos conectivos. El síndrome compartimental denota una afección en la que la presión intracompartimental aumenta constante o repetidamente hasta un nivel en el que las estructuras compartimentales pueden lesionarse (Mubarak 1981). Esto puede ocurrir después de un traumatismo, como una fractura o una lesión por aplastamiento en el brazo. El síndrome compartimental después de un esfuerzo extenuante de los músculos es una enfermedad bien conocida en la extremidad inferior. También se han descrito algunos casos de síndrome compartimental de esfuerzo en el antebrazo y la mano, aunque se desconoce la causa de estas afecciones. Tampoco se han definido criterios diagnósticos generalmente aceptados ni indicaciones de tratamiento. Los trabajadores afectados por lo general han tenido trabajo manual intensivo, aunque no se han publicado estudios epidemiológicos sobre la asociación entre el trabajo y estas enfermedades.

Los síntomas del síndrome compartimental incluyen tensión de los límites fasciales del compartimento, dolor durante la contracción muscular y más tarde también durante el reposo y debilidad muscular. En el examen clínico, el área del compartimiento es sensible, dolorosa con el estiramiento pasivo y puede haber sensibilidad disminuida en la distribución de los nervios que atraviesan el compartimiento. Las mediciones de la presión intracompartimental durante el reposo y la actividad, y después de la actividad, se han utilizado para confirmar el diagnóstico, pero no existe un acuerdo total sobre los valores normales.

La presión intracompartimental aumenta cuando el volumen del contenido aumenta en el compartimento rígido. A esto le sigue un aumento en la presión sanguínea venosa, una disminución en la diferencia de presión sanguínea arterial y venosa que a su vez afecta el suministro de sangre al músculo. A esto le sigue la producción de energía anaeróbica y la lesión muscular.

La prevención del síndrome compartimental por esfuerzo incluye evitar o restringir la actividad que causa los síntomas a un nivel que se pueda tolerar.

Trombosis de la arteria cubital (síndrome del martillo hipotenar)

La arteria cubital puede sufrir daño y posterior trombosis y oclusión del vaso en el canal de Guyon en la cara interna (cubital) de la palma. Una historia de traumatismo repetido en el lado cubital de la palma de la mano (eminencia hipotenar), como martilleo intenso o uso de la eminencia hipotenar como martillo, a menudo ha precedido a la enfermedad (Jupiter y Kleinert 1988).

Los síntomas incluyen dolor y calambres e intolerancia al frío del cuarto y quinto dedo. También pueden presentarse molestias neurológicas, como dolor, entumecimiento y hormigueo, pero el rendimiento de los músculos suele ser normal. En el examen clínico se puede observar frialdad y palidez del cuarto y quinto dedo, así como cambios nutricionales de la piel. La prueba de Allen suele ser positiva, lo que indica que después de comprimir la arteria radial, no fluye sangre a la palma de la mano a través de la arteria cubital. Se puede encontrar una masa sensible palpable en la región hipotenar.

Contractura de Dupuytren

La contractura de Dupuytren es un acortamiento progresivo (fibrosis) de la fascia palmar (tejido conectivo que une los tendones flexores de los dedos) de la mano, lo que lleva a una contractura permanente de los dedos en una postura de flexión. Es una condición común en personas de origen noreuropeo, que afecta a alrededor del 3% de la población general. La prevalencia de la enfermedad entre los hombres es el doble que entre las mujeres, y puede llegar al 20% entre los hombres mayores de 60 años. La contractura de Dupuytren se asocia con epilepsia, diabetes tipo 1, consumo de alcohol y tabaquismo. Existe evidencia de una asociación entre la exposición a vibraciones de herramientas manuales y la contractura de Dupuytren. La presencia de la enfermedad también se ha asociado con lesiones únicas y trabajos manuales pesados. Existe alguna evidencia para apoyar una asociación entre el trabajo manual pesado y la contractura de Dupuytren, mientras que el papel de una sola lesión no se ha abordado adecuadamente (Liss y Stock 1996).

El cambio fibrótico aparece primero como un nódulo. Más tarde, la fascia se engrosa y se acorta, formando una unión similar a una cuerda al dedo. A medida que avanza el proceso, los dedos se vuelven en flexión permanente. Los dedos quinto y anular suelen verse afectados primero, pero también pueden verse afectados otros dedos. Las almohadillas de los nudillos se pueden ver en la parte posterior de los dedos.

Ganglios de muñeca y mano

Un ganglio es un pequeño saco blando lleno de líquido; Los ganglios representan la mayoría de todos los tumores de partes blandas de la mano. Los ganglios son comunes, aunque se desconoce la prevalencia en las poblaciones. En las poblaciones clínicas, las mujeres han mostrado una mayor prevalencia que los hombres, y tanto niños como adultos han estado representados. Existe controversia sobre las causas de los ganglios. Algunos los consideran innatos, mientras que otros creen que los traumatismos agudos o repetidos juegan un papel en su desarrollo. Existen también diferentes opiniones sobre el proceso de desarrollo (Angelides 1982).

La ubicación más típica del ganglio es en la cara exterior de la parte posterior de la muñeca (ganglio dorsoradial), donde puede presentarse como una formación blanda y claramente visible. Es posible que no se note un ganglio dorsal más pequeño sin flexionar mucho la muñeca. El ganglio palmar de la muñeca (en la cara palmar de la muñeca) generalmente se encuentra en el lado externo del tendón del flexor radial de la muñeca. El tercer ganglio que aparece comúnmente se encuentra en la polea de la vaina del tendón flexor de los dedos al nivel de los nudillos. Un ganglio volar de la muñeca puede provocar el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca, lo que provoca el síndrome del túnel carpiano. En casos raros, un ganglio puede ubicarse en el canal cubital (canal de Guyon) en la parte interna de la palma y causar atrapamiento del nervio cubital.

Los síntomas de los ganglios de la muñeca incluyen dolor local típicamente durante el esfuerzo y posturas desviadas de la muñeca. Los ganglios de la palma y los dedos suelen doler durante el agarre.

Trastornos del control motor de la mano (calambre del escritor)

Los temblores y otros movimientos incontrolados pueden perturbar las funciones de la mano que exigen gran precisión y control, como escribir, ensamblar piezas pequeñas y tocar instrumentos musicales. La forma clásica del trastorno es calambre del escritor . Se desconoce la tasa de ocurrencia del calambre del escritor. Afecta a ambos sexos y parece ser frecuente en la tercera, cuarta y quinta décadas.

Las causas del calambre del escritor y los trastornos relacionados no se comprenden completamente. Se ha sugerido una predisposición hereditaria. Las condiciones se consideran hoy en día como una forma de distonía específica de la tarea. (Las distonías son un grupo de trastornos caracterizados por contracciones musculares sostenidas e involuntarias, que provocan movimientos retorcidos y repetitivos, o posturas anormales). No se ha informado evidencia patológica de enfermedad cerebral en pacientes con calambres del escritor. Las investigaciones electrofisiológicas han revelado una activación anormalmente prolongada de los músculos implicados en la escritura y una activación excesiva de los músculos que no están directamente implicados en la tarea (Marsden y Sheehy 1990).

En el calambre del escritor, el espasmo muscular generalmente indoloro aparece inmediatamente o poco después de comenzar a escribir. Los dedos, la muñeca y la mano pueden adoptar posturas anormales y, a menudo, el bolígrafo se sujeta con demasiada fuerza. El estado neurológico puede ser normal. En algunos casos se observa un aumento de la tensión o temblor del brazo afectado.

Algunos de los sujetos con calambres del escritor aprenden a escribir con la mano no dominante, y una pequeña proporción de ellos también desarrollan calambres en la mano no dominante. La curación espontánea del calambre del escritor es rara.

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La articulación de la cadera es una articulación esférica rodeada de ligamentos, músculos fuertes y bursas. La articulación soporta peso y tiene una alta estabilidad intrínseca y un amplio rango de movimiento. En los jóvenes, el dolor en la región de la cadera suele tener su origen en los músculos, las inserciones tendinosas o las bolsas, mientras que en las personas mayores, la osteoartrosis es el trastorno predominante que causa el dolor de cadera.

La rodilla es una articulación que soporta peso y es importante para caminar, pararse, agacharse, agacharse y ponerse en cuclillas. La rodilla es bastante inestable y depende para su apoyo de ligamentos y músculos fuertes, como se muestra en la figura 1. Hay dos articulaciones en la rodilla, la femorotibial y la femoropatelar. Tanto en el lado interno como en el externo de la articulación hay ligamentos fuertes, y en el centro de la articulación femorotibial están los ligamentos cruzados, que brindan estabilidad y ayudan en la función mecánica normal de la rodilla. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas curvas que se encuentran entre el fémur (cóndilos femorales) y los huesos tibiales (meseta tibial). La articulación de la rodilla está estabilizada y potenciada por los músculos que se originan por encima de la articulación de la cadera y en la diáfisis del fémur y se insertan en las estructuras óseas por debajo de la articulación de la rodilla. Alrededor de la articulación de la rodilla hay una cápsula sinovial y la articulación está protegida por varias bursas.

Figura 1. La rodilla.

Todas estas estructuras se lastiman fácilmente por traumatismos y uso excesivo, y el tratamiento médico para el dolor de rodilla es bastante común. La osteoartrosis de rodilla es un trastorno común entre los ancianos, que provoca dolor y discapacidad. En personas más jóvenes, la bursitis rotuliana y los síndromes de dolor femororrotuliano como un dolor pie anserino son bastante comunes.

osteoartrosis

La osteoartrosis (OA) es un trastorno articular degenerativo común en el que el cartílago se destruye más o menos y la estructura del hueso subyacente se ve afectada. A veces se acompaña de pocos síntomas, pero normalmente la OA provoca sufrimiento, cambios en la capacidad para trabajar y una disminución de la calidad de vida. Los cambios en la articulación se pueden ver en la radiografía, y una persona que padece OA generalmente busca atención médica debido al dolor, que está presente incluso en reposo, y un rango de movimiento reducido. En casos severos, la articulación puede volverse totalmente rígida e incluso destruida. La cirugía para reemplazar una articulación destruida y reemplazarla con una prótesis está bien desarrollada en la actualidad.

Estudiar las causas de la osteoartrosis de cadera es difícil. El inicio del trastorno suele ser difícil de precisar; el desarrollo suele ser lento e insidioso (es decir, uno no necesariamente sabe que está sucediendo). El punto final, para fines de investigación, puede ser diferente, desde cambios leves en los rayos X hasta trastornos sintomáticos que requieren cirugía. De hecho, los puntos finales usados ​​para identificar la condición pueden diferir debido a las diferentes tradiciones en diferentes países, e incluso entre diferentes clínicas en la misma ciudad. Estos factores causan problemas en la interpretación de los estudios de investigación.

La investigación epidemiológica trata de identificar asociaciones entre exposiciones, como la carga física, y resultados, como la osteoartrosis. Cuando se combina con otros conocimientos, es posible encontrar asociaciones que podrían considerarse causales, pero la cadena de causa-efecto es complicada. La osteoartrosis es común en todas las poblaciones, y se debe recordar que el trastorno existe entre personas sin exposición peligrosa conocida, mientras que hay sujetos sanos en el grupo con exposición dañina alta y conocida. Los caminos desconocidos entre la exposición y el trastorno, los factores de salud desconocidos, la genética y las fuerzas de selección pueden ser algunos de los contribuyentes.

Factores de riesgo individuales

Edad: La aparición de artrosis aumenta con la edad. Se han realizado investigaciones con rayos X de la osteoartrosis de diferentes articulaciones, principalmente la cadera y la rodilla, en diferentes poblaciones y se ha encontrado que las prevalencias varían. La explicación podría ser diferencias étnicas o variaciones en las técnicas de investigación y criterios diagnósticos.

Enfermedades y cambios congénitos y del desarrollo: Los cambios tempranos en la articulación, como las malformaciones congénitas, las causadas por infecciones, etc., conducen a una progresión más temprana y más rápida de la osteoartrosis de cadera. Las rodillas torcidas (varo) y las piernas torcidas (valgo) ejercen una distribución desigual de las fuerzas en la articulación de la rodilla, por ejemplo, lo que puede tener cierta importancia para el desarrollo de la artrosis.

Herencia: Los factores hereditarios están presentes para la osteoartrosis. Por ejemplo, la osteoartrosis de cadera es una enfermedad rara entre las personas de origen asiático pero más común entre los caucásicos, lo que sugiere un factor hereditario. La osteoartrosis en tres o más articulaciones se denomina osteoartrosis generalizada y tiene un patrón hereditario. La vía hereditaria de la osteoartrosis de rodilla no es muy conocida.

Exceso de peso: El sobrepeso probablemente puede causar osteoartrosis de rodilla y cadera. La relación entre el sobrepeso y la artrosis de rodilla ha sido demostrada en grandes estudios epidemiológicos de la población general, como el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y el estudio de Framingham en Estados Unidos. La asociación era más fuerte para las mujeres pero existía incluso para los hombres (Anderson y Felson 1988; Felson et al. 1988).

Trauma: Los accidentes o causas de traumatismos o lesiones, especialmente aquellos que interfieren en la mecánica y circulación de la articulación y el ligamento, pueden dar lugar a una osteoartrosis precoz.

Sexo y uso de estrógenos: La osteoartrosis de cadera y rodilla parece estar distribuida por igual entre hombres y mujeres. A partir de un estudio sobre mujeres participantes en el estudio de Framingham, se concluyó que el uso de estrógenos en mujeres está asociado con un efecto protector modesto pero insignificante contra la osteoartrosis de rodilla (Hannan et al. 1990).

Carga mecanica

Los estudios experimentales en monos, conejos, perros y ovejas han demostrado que las fuerzas de compresión sobre una articulación, especialmente cuando se mantiene en una posición extrema, con o sin cargas de desplazamiento simultáneas, pueden provocar cambios en el cartílago y el hueso similares a los de la osteoartrosis. en los seres humanos.

Actividades deportivas: La participación en deportes puede aumentar la carga en diferentes articulaciones. El riesgo de traumatismo también aumenta. Por otro lado, sin embargo, se desarrollan al mismo tiempo una buena función muscular y coordinación. Hay pocos datos disponibles sobre si la participación en deportes previene traumatismos o es perjudicial para las articulaciones. Los datos extraídos de buenos estudios científicos son muy limitados y algunos se describen aquí. Varios estudios de jugadores de fútbol han demostrado que tanto los profesionales como los aficionados tienen más osteoartrosis de cadera y rodilla que la población general masculina. Por ejemplo, un estudio sueco de hombres de 50 a 70 años con osteoartrosis severa que se compararon con hombres sanos del mismo grupo de edad, mostró que los hombres con osteoartrosis habían estado más involucrados en actividades deportivas en su juventud. El atletismo, los deportes de raqueta y el fútbol parecían ser los más dañinos (Vingård et al. 1993). En la literatura científica existen otros estudios que no han demostrado diferencias entre los deportistas y los que no practican deporte. Sin embargo, la mayoría de ellos se realizan en atletas aún activos y, por lo tanto, no son concluyentes.

Factores de carga de trabajo

La etiología de la osteoartrosis de rodilla y cadera es, como todas las enfermedades, compleja y multifactorial. Recientes estudios bien realizados han demostrado que la carga física sobre la articulación debido a exposiciones ocupacionales desempeñará un papel como causa contribuyente para el desarrollo de la osteoartrosis prematura.

La mayoría de los estudios epidemiológicos relacionados con la carga de trabajo físico son transversales y se llevan a cabo en grupos ocupacionales sin realizar evaluaciones de exposición individuales. Estos serios problemas metodológicos hacen extremadamente difícil generalizar los resultados de tales estudios. Se ha encontrado que los granjeros tienen más osteoartrosis de cadera que otros grupos ocupacionales en varios estudios. En un estudio sueco de 15,000 granjeros, se preguntó a las esposas de granjeros y otros trabajadores agrícolas sobre exámenes de rayos X anteriores en los que se podía ver la articulación de la cadera. Entre los 565 hombres y 151 mujeres que habían sido examinados, las articulaciones de la cadera se estudiaron utilizando los mismos criterios y el mismo investigador que en un estudio de población de Suecia 1984. La distribución de la osteoartrosis de la cadera entre los granjeros varones y la población masculina de Malmö es se muestra en la tabla 1 (Axmacher y Lindberg 1993).

Tabla 1. Prevalencia de osteoartrosis primaria de cadera entre agricultores varones y población de diferentes grupos de edad en la ciudad de Malmö.

N = Número de hombres estudiados; casos = hombres con artrosis de cadera.
Fuente: Axmacher y Lindberg 1993.

Además de los agricultores, se ha descubierto que los trabajadores de la construcción, los trabajadores del procesamiento de alimentos (trabajadores de molinos de granos, carniceros y preparadores de carne), los bomberos, los carteros, los trabajadores de astilleros y los bailarines de ballet profesionales tienen un mayor riesgo de osteoartrosis de cadera. Es importante darse cuenta de que un título ocupacional por sí solo no describe adecuadamente la tensión en una articulación: el mismo tipo de trabajo puede significar diferentes cargas para diferentes trabajadores. Además, la carga de interés en un estudio es la presión exacta ejercida sobre una articulación. En un estudio de Suecia, la carga de trabajo físico se cuantificó retrospectivamente a través de entrevistas individuales (Vingård et al. 1991). Los hombres con alta exposición a la carga física debido a sus ocupaciones hasta los 49 años tenían más del doble de riesgo de desarrollar osteoartrosis de cadera en comparación con aquellos con baja exposición. Tanto las exposiciones dinámicas, como levantar objetos pesados, como las exposiciones estáticas, como sentarse durante mucho tiempo en una posición torcida, parecían ser igualmente dañinas para la articulación.

Se ha descubierto que el riesgo de osteoartrosis de rodilla aumenta en mineros del carbón, estibadores, trabajadores de astilleros, instaladores de alfombras y pisos y otros trabajadores de la construcción, bomberos, granjeros y limpiadores. Las demandas físicas moderadas a pesadas en el trabajo, la flexión de rodillas y las lesiones traumáticas aumentan el riesgo.

En otro estudio inglés de 1968, se encontró que los estibadores tenían más osteoartrosis de rodilla que los funcionarios en ocupaciones sedentarias (Partridge y Duthie 1968).

En Suecia, Lindberg y Montgomery investigaron a los trabajadores de un astillero y los compararon con oficinistas y profesores (Lindberg y Montgomery 1987). Entre los trabajadores de los astilleros, el 3.9% tenía gonartrosis, en comparación con el 1.5% entre los trabajadores de oficina y los maestros.

En Finlandia, Wickström comparó trabajadores de refuerzo de hormigón con pintores, pero no se encontraron diferencias en la discapacidad de las rodillas (Wickström et al. 1983). En un estudio finlandés posterior, se compararon los trastornos de la rodilla en instaladores de alfombras y pisos y pintores (Kivimäki, Riihimäki y Hänninen 1992). El dolor de rodilla, los accidentes de rodilla y los regímenes de tratamiento para las rodillas, así como los osteofitos alrededor de la rótula, fueron más comunes entre los instaladores de alfombras y pisos que entre los pintores. Los autores sugieren que el trabajo de rodillas aumenta el riesgo de trastornos de la rodilla y que los cambios observados en las radiografías podrían ser un signo inicial de degeneración de la rodilla.

En los Estados Unidos, los factores asociados con la osteoartrosis de rodilla en la primera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES 1) se examinaron para un total de 5,193 hombres y mujeres de 35 a 74 años, 315 de los cuales tenían diagnóstico de rayos X osteoartrosis de la rodilla (Anderson 1988). Al investigar la carga ocupacional, los autores caracterizaron las demandas físicas y el estrés de doblar las rodillas de los títulos ocupacionales en el Diccionario de Títulos Ocupacionales del Departamento de Trabajo de EE. UU. Tanto para hombres como para mujeres, para aquellos cuyos trabajos se describieron como que implicaban doblar mucho la rodilla, el riesgo de desarrollar una osteoartrosis de rodilla era más del doble que para aquellos que no tenían esos trabajos. Al controlar por edad y peso en el análisis estadístico, encontraron que el 32% de las osteoartrosis de rodilla que ocurrían en estos trabajadores era atribuible a la ocupación.

En el estudio de Framingham en los Estados Unidos, se siguió a sujetos de Framingham, una ciudad en las afueras de Boston, en un estudio epidemiológico durante más de 40 años (Felson 1990). Se informó el estado ocupacional para los años 1948–51 y 1958–61 y los resultados de las radiografías en busca de osteoartrosis radiográfica de la rodilla durante los años 1983–85. El trabajo de cada sujeto se caracterizó por su nivel de exigencia física y si el trabajo estaba asociado con doblar las rodillas. Este estudio también encontró que el riesgo de desarrollar osteoartrosis de la rodilla se duplicó para aquellos con mucha flexión de la rodilla y al menos exigencias físicas medias en su ocupación.

En un estudio de California se evaluó el papel de la actividad física, la obesidad y las lesiones de rodilla en el desarrollo de osteoartrosis de rodilla severa (Kohatsu y Schurman 1990). Se estudiaron 46 personas con gonartrosis y 3.5 personas sanas de la misma comunidad. Las personas con osteoartrosis tenían de dos a tres veces más probabilidades que los controles de haber realizado trabajos moderados a pesados ​​antes en la vida y 20 veces más probabilidades de haber sido obesos a la edad de XNUMX años. Tenían casi cinco veces más probabilidades de haber tenido un lesión en la rodilla No hubo diferencia en las actividades de tiempo libre reportadas en los dos grupos.

En un estudio de cohorte basado en registros de Suecia (Vingärd et al. 1991), sujetos nacidos entre 1905 y 1945, que vivían en 13 de los 24 condados de Suecia en 1980 e informaron que tenían la misma ocupación de cuello azul en los censos de 1960 y de 1970, fueron estudiados. Las ocupaciones de cuello azul informadas se clasificaron luego según si estaban asociadas con una carga alta (más del promedio) o baja (menos del promedio) en la extremidad inferior. Durante 1981, 1982 y 1983 se determinó si la población de estudio buscaba atención hospitalaria por osteoartrosis de rodilla. Los bomberos, agricultores y trabajadores de la construcción tenían un riesgo relativo elevado entre los hombres de desarrollar osteoartrosis de rodilla. Entre las mujeres, se encontró que las limpiadoras estaban en mayor riesgo.

Condromalacia rotuliana

Un caso especial de osteoartrosis es la condromalacia rotuliana, que a menudo comienza en los jóvenes. Es un cambio degenerativo en el cartílago en la parte posterior del hueso de la rótula. El síntoma es dolor en la rodilla, especialmente al doblarla. Entre los que la padecen, la rótula es muy sensible cuando se golpea, y especialmente si se ejerce presión sobre ella. El tratamiento es el entrenamiento de los músculos cuádriceps y, en casos graves, la cirugía. La conexión con la actividad laboral no está clara.

bursitis rotuliana

En la rodilla, hay una bursa entre la piel y la rótula. La bursa, que es un saco que contiene líquido, puede estar sujeta a presión mecánica al arrodillarse y, por lo tanto, inflamarse. Los síntomas son dolor e hinchazón. Se puede aspirar una cantidad sustancial de líquido seroso de la bursa. Este trastorno es bastante común entre los grupos ocupacionales que se arrodillan mucho. Kivimäki (1992) ha investigado los cambios en los tejidos blandos de la parte delantera de la rodilla mediante ultrasonografía en dos grupos ocupacionales. Entre los colocadores de alfombras y pisos, el 49 % tenía engrosamiento de la bursa prepatelar o infrapatelar superficial, en comparación con el 7 % entre los pintores.

Bursitis del pie anserinus

La pie anserino Consiste en los tendones de los músculos sartorio, semimembranoso y gracilis en la cara interna de la articulación de la rodilla. Debajo del punto de inserción de estos tendones, hay una bursa que puede estar inflamada. El dolor aumenta con la extensión forzada de la rodilla.

Bursitis del trocánter

La cadera tiene muchas bursas que la rodean. La bursa trocantérea se encuentra entre el tendón del músculo glúteo mayor y la prominencia posterolateral del trocánter mayor (el otro lado de la cadera). El dolor en esta área generalmente se llama bursitis del trocánter. A veces es una verdadera bursitis. El dolor puede irradiarse hacia el muslo y puede simular un dolor ciático.

Teóricamente es posible que una postura ocupacional especial pueda causar el trastorno, pero no existen investigaciones científicas.

Meralgia parestésica

Meralgia parestésica pertenece a los trastornos de atrapamiento, y la causa es probablemente un atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral donde el nervio sale entre los músculos y las fascias por encima del borde de la pelvis (espina ilíaca anterior superior). La víctima tendrá dolor a lo largo de la parte frontal y lateral del muslo. El trastorno puede ser bastante difícil de curar. Se han utilizado diferentes remedios, desde analgésicos hasta cirugía, con éxito variable. Dado que hay exposiciones ocupacionales que causan presión contra el nervio, esta condición puede ser un trastorno ocupacional. Existen relatos anecdóticos de esto, pero no hay investigaciones epidemiológicas disponibles que lo verifiquen.

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En general, el dolor es el síntoma principal de los trastornos de la pierna, el tobillo y el pie. A menudo sigue al ejercicio y puede agravarse con el ejercicio. La debilidad muscular, la deficiencia neurológica, los problemas para calzar zapatos, la inestabilidad o rigidez de las articulaciones y las dificultades para caminar y correr son problemas comunes en estos trastornos.

Las causas de los problemas suelen ser multifactoriales, pero la mayoría de las veces surgen de factores biomecánicos, infecciones y/o enfermedades sistémicas. Las deformidades del pie, la rodilla y la pierna, los cambios en los huesos y/o los tejidos blandos que siguen a una lesión, el estrés excesivo como el uso repetitivo, la inestabilidad o la rigidez y el calzado inadecuado son causas comunes de estos síntomas. Las infecciones pueden ocurrir en los tejidos óseos o blandos. La diabetes, las enfermedades reumáticas, la psoriasis, la gota y los trastornos de la circulación sanguínea a menudo provocan estos síntomas en las extremidades inferiores.

Además de la historia, siempre es necesario un examen clínico adecuado. Las deformidades, los trastornos funcionales, la circulación sanguínea y el estado neurológico deben examinarse cuidadosamente. Puede estar indicado el análisis de la marcha. Las radiografías simples, la TC, la RM, la ecografía, la ENMG, las imágenes vasculares y los análisis de sangre pueden contribuir al diagnóstico y tratamiento patológico y etiológico.

Principios de tratamiento. . El tratamiento siempre debe estar dirigido a eliminar la causa. Salvo en traumatismos, el tratamiento principal suele ser conservador. La deformidad se corregirá, si es posible, con calzado adecuado y/u ortesis. Los buenos consejos sobre ergonomía, incluida la corrección de comportamientos incorrectos al caminar y correr, suelen ser beneficiosos. Puede estar indicada la disminución de la carga excesiva, la fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios y, en casos raros, una inmovilización breve. Puede estar indicado el rediseño del trabajo.

También se puede recomendar la cirugía en algunos traumas agudos, especialmente para algunos síntomas persistentes que no se han beneficiado de la terapia conservadora, pero se necesita un consejo médico específico para cada caso.

Tendinitis de Aquiles

El trastorno generalmente se debe al uso excesivo del tendón de Aquiles, que es el tendón más fuerte del organismo humano y se encuentra en la parte inferior de la pierna/tobillo. El tendón está expuesto a una carga excesiva, especialmente en los deportes, lo que da como resultado cambios patológicos inflamatorios y degenerativos en el tendón y sus tejidos circundantes, la bolsa y el paratendón. En casos severos puede seguir una ruptura completa. Los factores predisponentes son calzado inadecuado, mala alineación y deformidades del pie, debilidad o rigidez de los músculos de la pantorrilla, correr sobre superficies duras e irregulares y un entrenamiento intensivo. La tendinitis de Aquiles ocurre ocasionalmente en algunas enfermedades reumáticas, después de fracturas de la columna vertebral o del pie, en algunas enfermedades metabólicas y después de un trasplante renal.

El dolor y la hinchazón en la región del tendón del calcáneo, el tendón de Aquiles, son síntomas bastante comunes, especialmente en deportistas. El dolor se localiza en el tendón o su unión al calcáneo.

Más hombres que mujeres desarrollan tendinitis de Aquiles. Los síntomas son más frecuentes en los deportes recreativos que en el atletismo profesional. Los deportes de correr y saltar pueden conducir especialmente a la tendinitis de Aquiles.

El tendón es sensible, a menudo nodular, con hinchazón y el tendón es fibrótico. Pueden existir microrupturas. Un examen clínico puede ser apoyado principalmente por resonancia magnética y ultrasonografía (US). La RM y la ecografía son superiores a la TC para demostrar la región y la calidad de los cambios en los tejidos blandos.

El calzado adecuado en desalineación, la ortesis y el asesoramiento en un correcto entrenamiento biomecánico pueden prevenir el desarrollo de la tendinitis de Aquiles. Cuando los síntomas están presentes, un tratamiento conservador a menudo es exitoso: prevención del entrenamiento excesivo, calzado adecuado con elevadores curativos y absorción de impactos, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios, estiramiento y fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla.

Bursitis del calcáneo

El dolor detrás del talón, que generalmente se agrava al caminar, a menudo es causado por una bursitis del calcáneo, que con frecuencia se asocia con la tendinitis de Aquiles. El trastorno se puede encontrar en ambos talones y puede ocurrir a cualquier edad. En los niños, la bursitis del calcáneo a menudo se combina con una exostosis u osteocondritis del calcáneo.

En la mayoría de los casos, el calzado inadecuado con la parte posterior estrecha y dura del zapato es la causa de este trastorno. En atletismo, la carga excesiva de la región del talón, como al correr, puede provocar tendinitis de Aquiles y bursitis retrocalcánea. Una deformidad de la parte posterior del pie es un factor predisponente. Por lo general, no hay infección involucrada.

Tras el examen, el talón sensible está engrosado y la piel puede estar roja. A menudo hay una flexión hacia adentro de la parte trasera del pie. Especialmente para el diagnóstico diferencial, las radiografías son importantes y pueden revelar cambios en el calcáneo (p. ej., enfermedad de Sever, fracturas osteocondrales, osteofitos, tumores óseos y osteítis). En la mayoría de los casos, la historia clínica y el examen clínico estarán respaldados por resonancia magnética o ecografía. Una bursografía retrocalcánea puede proporcionar más información sobre los casos crónicos.

Los síntomas pueden desaparecer sin ningún tratamiento. En los casos leves, el tratamiento conservador suele tener éxito. El talón doloroso debe protegerse con correas y zapatos adecuados con la parte posterior blanda. Una ortesis que corrija la posición incorrecta de la parte trasera del pie puede ser valiosa. Una corrección del comportamiento de caminar y correr a menudo es exitosa.

La extirpación quirúrgica de la bursa y la parte del calcáneo que comprime está indicada sólo cuando ha fallado el tratamiento conservador.

Metatarsalgia de Morton

La metatarsalgia es un dolor en el antepié. Puede deberse a un neuroma del nervio digital plantar, el neuroma de Morton. El dolor típico es en la parte delantera del pie, generalmente se irradia en los dedos tercero y cuarto, rara vez en los dedos segundo y tercero. El dolor ocurre al pararse o caminar a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres de mediana edad. En reposo el dolor desaparece.

La condición a menudo está relacionada con el antepié plano y las callosidades. La compresión de las cabezas de los metatarsianos de lado a lado y del espacio entre las cabezas de los metatarsianos puede provocar dolor. En las radiografías simples no se ve el neuroma, pero pueden verse otros cambios (p. ej., deformidades óseas que causan metatarsalgia). La resonancia magnética puede revelar el neuroma.

El tratamiento conservador (zapatos y almohadillas adecuados) para sostener el arco anterior suele tener éxito.

Síndrome del Túnel Tarsal

El dolor ardiente a lo largo de la planta del pie y en todos los dedos del pie, que puede deberse a la compresión del nervio tibial posterior dentro del túnel fibroóseo debajo del retináculo flexor del tobillo, son síntomas del síndrome del túnel tarsiano. Hay muchas condiciones que conducen a la compresión del nervio. Las causas más comunes son las irregularidades óseas, las fracturas o luxaciones de tobillo, los ganglios o tumores locales o el mal calzado.

Puede haber pérdida de sensibilidad en las áreas donde se encuentran los nervios plantares medial y lateral, debilidad y parálisis de los músculos del pie, especialmente los flexores de los dedos, signo de Tinel positivo y sensibilidad en la región del curso del nervio.

Un examen clínico adecuado de la función y el estado neurológico y vascular es esencial. El síndrome también se puede diagnosticar mediante pruebas electrofisiológicas.

Síndromes Compartimentales del Miembro Inferior

Un síndrome compartimental es el resultado de una presión alta prolongada de un espacio muscular intrafascial cerrado que conduce a una circulación sanguínea marcadamente reducida en los tejidos. La presión intracompartimental alta generalmente se debe a un trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas y dislocaciones), pero también será el resultado de un uso excesivo, tumores e infecciones. Un yeso apretado puede provocar un síndrome compartimental, al igual que diabetes y trastornos de los vasos sanguíneos. Los primeros síntomas son hinchazón tensa, dolor y reducción de la función que no se alivian cuando la pierna se eleva, se inmoviliza o se trata con medicamentos comunes. Más tarde habrá parestesia, entumecimiento y paresia. En personas en crecimiento, un síndrome compartimental puede provocar alteraciones del crecimiento y deformidades en la región afectada.

Si se sospecha un síndrome compartimental, se debe realizar un buen examen clínico que incluya el estado vascular, neurológico y muscular, la movilidad activa y pasiva de la articulación, etc. Se debe realizar la medición de la presión mediante cateterismo con múltiples varillas de los compartimentos. La resonancia magnética, la investigación Doppler y la ecografía pueden ser útiles en el diagnóstico.

Tenosinovitis de la región del pie y del tobillo

De muchos síntomas en el pie, el dolor después de la tenosinovitis es bastante común, especialmente en la región del tobillo y el arco longitudinal. La causa de la sinovitis puede ser deformidades del pie, como planovalgo, estrés excesivo, ajuste inadecuado del calzado o secuelas de fracturas y otras lesiones, trastornos reumatológicos, diabetes, psoriasis y gota. La sinovitis puede ocurrir en muchos tendones, pero el tendón de Aquiles es el más afectado. Solo en raras ocasiones la tendinitis implica una infección. Una historia médica y un examen clínico son esenciales en el diagnóstico de la sinovitis. El dolor local, la sensibilidad y el movimiento doloroso son los principales síntomas. Se necesitan radiografías simples que muestren los cambios óseos y MRI, especialmente para los cambios en los tejidos blandos.

Se necesita asesoramiento ergonómico. El calzado adecuado, la corrección de los hábitos de caminar y correr y la prevención de situaciones de estrés excesivo en el trabajo suelen ser beneficiosas. Suele estar indicado un breve período de reposo, inmovilización enyesada y fármacos antiinflamatorios.

Hallux valgus

El hallux valgus consiste en una desviación extrema de la primera articulación del dedo gordo del pie hacia la línea media del pie. A menudo se asocia con otros trastornos del pie (varo del primer metatarsiano; pie plano, pie planotransverso o planovalgo). El hallux valgus puede ocurrir a cualquier edad y es más frecuente en mujeres que en hombres. En la mayoría de los casos, la afección es familiar y, a menudo, se debe al uso de zapatos que no calzan correctamente, como los que tienen tacones altos y puntera estrecha y puntiaguda.

La articulación metatarsiana es prominente, la cabeza del primer metatarsiano está agrandada y puede haber un juanete bursa (a menudo inflamado) sobre la cara medial de la articulación en esta afección. El dedo gordo del pie con frecuencia anula el segundo dedo del pie. Los tejidos blandos del dedo del pie a menudo se modifican debido a la deformidad. El rango de extensión y flexión de la articulación metatarsofalángica suele ser normal, pero puede estar rígido debido a la osteoartritis (hallux rigidus). En la gran mayoría de los casos, el hallux valgus es indoloro y no requiere tratamiento. En algunos casos, sin embargo, el hallux valgus causa problemas de calce y dolor.

El tratamiento debe individualizarse según la edad del paciente, el grado de la deformidad y los síntomas. Especialmente en adolescentes y casos con síntomas leves, se recomienda un tratamiento conservador: zapatos adecuados, plantillas, almohadillas para proteger el juanete, etc.

La cirugía se reserva especialmente para pacientes adultos con problemas severos de ajuste del calzado y dolor, cuyos síntomas no se alivian con un tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos no siempre son exitosos, y por lo tanto los factores estéticos no deberían ser una indicación real para la cirugía; pero existe una gran variedad de opiniones sobre la utilidad de los aproximadamente 150 procedimientos quirúrgicos diferentes para el hallux valgus.

fascitis plantar

La víctima siente dolor debajo del talón, especialmente al estar mucho tiempo de pie y al caminar. El dolor se irradia con frecuencia a la planta del pie. La fascitis plantar puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en personas de mediana edad. Los pacientes son a menudo obesos. También es un trastorno bastante común en personas que practican deportes. A menudo, el pie tiene un arco longitudinal aplanado.

Hay sensibilidad local especialmente debajo del calcáneo en la unión de la fascia plantar. Toda la fascia puede estar sensible. En la radiografía se ve un espolón óseo en el calcáneo en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero también está presente en el 10 al 15% de los pies asintomáticos.

Las causas de la fascitis plantar no siempre son claras. Una infección, particularmente la gonorrea, la artritis reumatoide y la gota pueden causar los síntomas. La mayoría de las veces no hay enfermedades específicas relacionadas con la afección. El aumento de la presión y la tensión de la fascia pueden ser la causa principal de la sensibilidad. El espolón calcáneo puede ser el resultado de un uso excesivo de la fascia plantar. Probablemente no sea la causa principal de la sensibilidad en el calcáneo, porque muchos pacientes con esos síntomas no tienen espolón en el calcáneo y muchos con espolón en el calcáneo no presentan síntomas.

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Fibromialgia Primaria

Se desconoce la causa de la fibromialgia. Algunos pacientes asocian el trauma y las infecciones con el desarrollo de síntomas, pero no hay pruebas sólidas a favor de tales eventos desencadenantes. Sin embargo, se sabe que muchos factores agravan los síntomas existentes. El clima frío y húmedo, los trastornos mentales, el estrés físico o mental y también la inactividad física se han asociado con la fibromialgia (Wolfe 1986).

Una característica importante es que los pacientes se despiertan por la mañana sintiéndose cansados. El metabolismo anormal de la serotonina se asocia tanto con la alteración del sueño como con la disminución del umbral del dolor típico en estos pacientes (Goldberg 1987).

Los síntomas de la fibromialgia comienzan de manera insidiosa con dolores musculoesqueléticos persistentes y generalizados, múltiples síntomas generales como fatiga, rigidez, hinchazón subjetiva de los dedos no observada por el médico examinador, sueño no reparador y dolor muscular después del esfuerzo. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen síntomas adicionales, como síndrome del intestino irritable, dolores de cabeza por tensión, síndrome premenstrual, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, sequedad de boca y ojos y constricción de los vasos sanguíneos en los dedos cuando se exponen al frío (síndrome de Raynaud). fenómeno).

Por lo general, un paciente con fibromialgia tiene una gran variedad de síntomas que, con la excepción de los puntos sensibles, no tienen contrapartes objetivas. La fibromialgia sigue un curso crónico. La mayoría de los pacientes continúan teniendo síntomas con intensidad variable. La remisión completa es una excepción. En la fibromialgia primaria no hay signos de laboratorio que hagan referencia a artritis inflamatoria. Los pacientes con artritis inflamatoria (por ejemplo, artritis reumatoide) también pueden tener síntomas fibromiálgicos, en cuyo caso el término fibromialgia secundaria Está aplicado.

No existe una prueba para la fibromialgia. El diagnóstico de fibromialgia se basa en la historia del paciente y en la observación clínica de los puntos sensibles (figura 1). La prevalencia de la fibromialgia en la población general es del 0.5 al 1%. La mayoría (75 a 90%) de los pacientes son mujeres, generalmente entre 25 y 45 años de edad; los niños rara vez se ven afectados.

Figura 1. Sitios de puntos sensibles en la fibromialgia.

El Colegio Americano de Reumatología ha establecido criterios para la clasificación de la fibromialgia (figura 2).

Figura 2. Criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1990 para el diagnóstico de fibromialgia.

Diagnóstico

Deben excluirse otras dolencias con síntomas similares. El dolor generalizado debe estar presente durante al menos tres meses. Además, debe haber dolor en 11 de los 18 puntos sensibles que se muestran en la figura 1 cuando los presiona el dedo del examinador.

Artritis Reumatoide

Alrededor del 1% de la población adulta tiene artritis reumatoide. El inicio de la enfermedad suele ser entre los 30 y los 50 años de edad, y las mujeres tienen un riesgo tres veces mayor que los hombres. La prevalencia de la enfermedad aumenta en las poblaciones de mayor edad.

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide. No se hereda, pero los factores genéticos aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Además de uno o múltiples factores genéticos, se cree que algunos factores desencadenantes ambientales juegan un papel en su patogénesis, y se sospecha fuertemente de infecciones virales o bacterianas.

La artritis reumatoide generalmente comienza gradualmente. Por lo general, el paciente tiene una inflamación leve de las articulaciones pequeñas de los dedos y sensibilidad en los pies que se manifiesta de manera simétrica. Si las articulaciones de una mano, por ejemplo, están involucradas, es probable que las mismas articulaciones de la otra mano se vean afectadas. La rigidez de manos y pies por la mañana es un síntoma importante. El paciente a menudo tiene fatiga y puede tener fiebre leve. Las características de laboratorio incluyen evidencia de inflamación (velocidad de sedimentación globular elevada y nivel de proteína C reactiva) y, a menudo, anemia leve. Alrededor del 70% de los pacientes tienen factor reumatoide circulante (autoanticuerpo contra inmunoglobulina de clase IgG). En los primeros casos, el examen radiológico de manos y pies suele ser normal, pero más tarde, la mayoría de los pacientes desarrollan evidencia radiológica de destrucción articular (erosiones). El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos (ver figura 3).

Figura 3. Criterios para el diagnóstico de artritis reumatoide.

Las enfermedades que con mayor frecuencia causan problemas de diagnóstico diferencial son las enfermedades articulares degenerativas de las manos, la artritis después de infecciones, las espondiloartropatías y algunas enfermedades raras del tejido conjuntivo (Guidelines 1992).

La educación del paciente para disminuir la carga de trabajo de las articulaciones, el uso de aparatos ergonómicos, un buen calzado y el tratamiento adecuado de las infecciones son la base de las medidas preventivas. Las pautas de tratamiento se dan en la tabla 1.

Tabla 1. Pautas para el tratamiento de la artritis reumatoide

espondiloartropatías

Epidemiología y etiología

Las espondiloartropatías incluyen entidades clínicas típicas como la espondilitis anquilosante y algunas formas de artritis asociadas con psoriasis, con enfermedades inflamatorias crónicas del intestino o con infecciones bacterianas en el tracto urogenital o en el intestino (la llamada artritis reactiva). Las enfermedades son comunes. La prevalencia de la forma más crónica, la espondilitis anquilosante, en las poblaciones occidentales varía entre el 0.1 y el 1.8% (Gran y Husby 1993). Se calcula que cada año se producen tres nuevos casos de artritis transitoria, como la artritis reactiva, en comparación con un paciente con espondilitis anquilosante en una población de 10,000. La mayoría de los pacientes que desarrollan espondiloartropatía son adultos jóvenes, entre 20 y 40 años de edad. Hay pruebas de que la aparición media de síntomas en pacientes con espondilitis anquilosante está aumentando (Calin et al. 1988).

Las espondiloartropatías tienen un fuerte componente genético ya que la mayoría de los pacientes tienen un marcador genético heredado, HLA-B27. La frecuencia de este marcador es de alrededor del 7 al 15% en las poblaciones occidentales; Del 90 al 100 % de los pacientes con espondilitis anquilosante y del 70 al 90 % de los pacientes con artritis reactiva son HLA-B27 positivos. Sin embargo, a niveles de población, la mayoría de los sujetos con este marcador están sanos. Por lo tanto, se piensa que se necesitan factores exógenos, además de la susceptibilidad genética, para el desarrollo de la enfermedad. Dichos factores desencadenantes incluyen infecciones bacterianas en el tracto urogenital o en el intestino (tabla 2), lesiones cutáneas y enfermedades inflamatorias crónicas del intestino. La evidencia a favor de las infecciones es más directa en el caso de la artritis reactiva. Las infecciones por Salmonella están aumentando ampliamente, como secuela se puede esperar un aumento de los casos con complicaciones articulares. La agricultura y las aves de corral pueden ser las fuentes de estas infecciones. En cuanto a las infecciones por yersinia, los cerdos albergan la bacteria yersinia en sus amígdalas. Se ha sugerido que el sacrificio seguido del almacenamiento de los productos cárnicos en frío contribuye a la dispersión de infecciones en humanos. Sin embargo, en pacientes con espondilitis anquilosante, por lo general, no se pueden rastrear infecciones previas como evento iniciador. Sin embargo, los resultados recientes se han centrado en el hallazgo de que los pacientes con espondilitis anquilosante a menudo tienen inflamación intestinal crónica asintomática, lo que podría servir como un factor desencadenante o como un foco inflamatorio que contribuye a la cronicidad de la enfermedad.

Tabla 2. Infecciones conocidas por desencadenar artritis reactiva

Signos y síntomas

La artritis periférica es asimétrica, afecta las articulaciones grandes y tiene predilección por las extremidades inferiores. Los pacientes a menudo también tienen dolor lumbar inflamatorio, peor por la noche y que se alivia con el movimiento, no con el reposo. Una característica típica es una tendencia a la inflamación de la unión entre los tendones y los huesos (entesopatía), que puede manifestarse como dolor debajo del talón o en el calcáneo en la inserción del tendón de Aquiles. Además de la inflamación en las articulaciones y en las inserciones de los ligamentos, los pacientes también pueden tener síntomas inflamatorios en los ojos (iritis o conjuntivitis), la piel (psoriasis, lesiones cutáneas en palmas, plantas o induración de las piernas) y, a veces, en el corazón.

Los siguientes son los criterios diagnósticos para la espondiloartropatía (Dougados et al. 1991).

Dolor lumbar inflamatorio

or

Inflamación de las articulaciones (sinovitis):

• asimétrico
• predilección por las extremidades inferiores

y

al menos uno de los siguientes:

• antecedentes familiares positivos para espondiloartropatía
• psoriasis
• enfermedad inflamatoria del intestino
• dolor de glúteos que cambia de un lado a otro
• dolor en la unión entre el tendón y el hueso (entesopatía).

Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen dolor lumbar, que empeora por la noche, y sensibilidad entre la columna y la pelvis en las articulaciones sacroilíacas. Pueden tener movilidad limitada de la columna vertebral con sensibilidad en el pecho. Un tercio de los pacientes tienen artritis periférica y entesopatía. La piedra angular del diagnóstico de la espondilitis anquilosante es la presencia de cambios radiológicos en las articulaciones sacroilíacas; hay una pérdida de espacio entre las articulaciones y crecimientos óseos. Dichos cambios se suman a la precisión diagnóstica de los pacientes con espondilartropatía, pero sólo son necesarios en el caso de la espondilitis anquilosante.

Gota

Epidemiología y etiología

La gota es un trastorno metabólico que es la causa más común de artritis inflamatoria en los hombres. Su prevalencia entre adultos varía de 0.2 a 0.3 por 1000, y es de 1.5% en varones adultos. La prevalencia de la gota aumenta con la edad y con el aumento de los niveles séricos de urato.

La hiperuricemia (nivel elevado de ácido úrico en suero) es un factor de riesgo. Los factores que contribuyen son las enfermedades renales crónicas que conducen a insuficiencia renal, hipertensión, uso de medicamentos diuréticos, consumo elevado de alcohol, exposición al plomo y obesidad. Los ataques de gota se precipitan por hipersaturación del líquido articular con ácido úrico; los cristales precipitados irritan la articulación, con el desarrollo de artritis aguda.

Signos y síntomas

El curso natural de la gota pasa por varias etapas, desde la hiperuricemia asintomática hasta la artritis gotosa aguda, los períodos asintomáticos y la gota tofácea crónica (gota con nódulos).

La artritis gotosa aguda a menudo se manifiesta como una inflamación aguda en una articulación, generalmente en la base del dedo gordo del pie. La articulación está muy sensible, hinchada y muy dolorosa; a menudo es rojo. El ataque agudo puede remitir espontáneamente en cuestión de días. Si no se trata, pueden ocurrir ataques repetidos, y en algunos pacientes estos continúan (durante los años subsiguientes) de modo que el paciente desarrolla artritis crónica. En estos pacientes, los depósitos de urato se pueden observar en las hélices de las orejas, en los codos o en los tendones de Aquiles, donde forman masas palpables subcutáneas no dolorosas (tofos).

Artritis infecciosa

Epidemiología y etiología

En los niños, la artritis infecciosa suele desarrollarse en un niño previamente sano, pero los adultos suelen tener algún factor predisponente, como diabetes, artritis crónica, uso de glucocorticoides o terapia inmunosupresora, inyecciones previas o traumatismos en la articulación. Los pacientes con endoprótesis también son susceptibles a infecciones en la articulación operada.

Las bacterias suelen ser la causa de la artritis infecciosa. En pacientes inmunodeprimidos se pueden encontrar hongos. Aunque la infección bacteriana en la articulación es rara, es muy importante reconocerla porque, si no se trata, la infección destruye rápidamente la articulación. Los microbios pueden llegar a la articulación por circulación (infección séptica), por herida penetrante directa o durante una inyección articular, o desde un foco infeccioso adyacente.

Signos y síntomas

En un caso típico, un paciente tiene inflamación articular aguda, generalmente en una sola articulación, que es dolorosa, caliente, roja y sensible al movimiento. Hay síntomas generales de infección (fiebre, escalofríos) y evidencia de laboratorio de inflamación aguda. La aspiración articular es turbia, y al examen microscópico se observa un elevado número de leucocitos, con tinción y cultivos positivos para bacterias. El paciente puede tener signos de un foco de infección en otro lugar, como neumonía.

Osteoporosis

Epidemiología y etiología

La masa ósea aumenta desde la niñez hasta la adolescencia. Las mujeres ganan un 15% menos de densidad ósea que los hombres. Está en su punto más alto entre 20 y 40 años, después de lo cual hay una disminución constante. La osteoporosis es una afección en la que la masa ósea disminuye y los huesos se vuelven susceptibles a las fracturas. La osteoporosis es una de las principales causas de morbilidad en los ancianos. La manifestación más importante son las fracturas lumbares y de cadera. Alrededor del 40% de las mujeres que han llegado a los 70 años han sufrido fracturas.

La masa ósea máxima está influenciada por factores genéticos. En las mujeres, la masa ósea disminuye después de la menopausia. La disminución de la masa ósea en los hombres es menos marcada que en las mujeres. Además de la falta de estrógenos, otros factores influyen en la tasa de pérdida ósea y el desarrollo de la osteoporosis. Estos incluyen inactividad física, baja cantidad de calcio en la dieta, tabaquismo, consumo de café y bajo peso corporal. El uso de la terapia con corticosteroides sistémicos también se asocia con un mayor riesgo de osteoporosis.

Signos y síntomas

La osteoporosis puede ser asintomática. Por otro lado, la manifestación más distintiva de la osteoporosis es la fractura ósea, típicamente la de la cadera, las vértebras (columna vertebral) y la muñeca. Las fracturas de cadera y muñeca suelen ser el resultado de una caída, pero las fracturas vertebrales pueden desarrollarse de forma insidiosa después de un traumatismo trivial. El paciente presenta dolor de espalda, cifosis y pérdida de altura.

Cáncer de hueso

Epidemiología y etiología

Los tumores óseos malignos primarios son poco frecuentes. Ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. El osteosarcoma es el más frecuente de los tumores óseos malignos. Se observa con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, y en adultos mayores puede ser secundaria a una enfermedad ósea (enfermedad de Paget). El sarcoma de Ewing también se observa principalmente en niños, que presentan cambios destructivos en la pelvis o en los huesos largos. Los tumores malignos que se originan en el cartílago (condrosarcoma) pueden ocurrir en muchas áreas del cartílago. En los adultos, las lesiones óseas malignas suelen ser metastásicas (es decir, la enfermedad maligna primaria está en otra parte del cuerpo).

La mayoría de los tumores primarios malignos no tienen una etiología conocida. Sin embargo, la enfermedad ósea de Paget, la osteomielitis, la osteonecrosis y la lesión por radiación se han asociado con transformación maligna. Las metástasis óseas son frecuentes en los cánceres primarios de mama, pulmón, próstata, riñón o tiroides.

Signos y síntomas

El dolor, la limitación del movimiento y la hinchazón están presentes en pacientes con osteosarcoma. Además del dolor óseo, los pacientes con sarcoma de Ewing suelen tener síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y escalofríos. Los condrosarcomas pueden causar síntomas variables según el sitio del tumor y sus detalles histológicos.

Osteomielitis

Epidemiología y etiología

La osteomielitis es una infección ósea que suele ser bacteriana, pero puede ser fúngica o viral. En una persona por lo demás sana, la osteomielitis es un evento raro, pero en pacientes con enfermedades crónicas como diabetes o artritis reumatoide, la infección en el cuerpo puede propagarse por el torrente sanguíneo o por invasión directa a los huesos. En los niños, el sitio más favorecido para la propagación es la diáfisis de los huesos largos, pero en los adultos la infección suele estar en la columna vertebral. Un punto focal desde el cual una infección puede propagarse por el torrente sanguíneo o por invasión directa, traumatismo penetrante o cerrado, cirugía ortopédica previa (inserción de prótesis) puede complicarse con osteomielitis.

Signos y síntomas

La infección ósea aguda de los huesos largos se asocia con fiebre, escalofríos y dolor óseo. La osteomielitis espinal puede causar síntomas más vagos con dolor progresivo y febrícula. Las infecciones alrededor de una prótesis provocan dolor y sensibilidad al mover la articulación operada.

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