Definición de neurotoxicidad

Neurotoxicidad se refiere a la capacidad de inducir efectos adversos en el sistema nervioso central, los nervios periféricos o los órganos sensoriales. Se considera que una sustancia química es neurotóxica si es capaz de inducir un patrón constante de disfunción neural o un cambio en la química o la estructura del sistema nervioso.

La neurotoxicidad generalmente se manifiesta como un continuo de síntomas y efectos, que dependen de la naturaleza de la sustancia química, la dosis, la duración de la exposición y las características del individuo expuesto. La gravedad de los efectos observados, así como la evidencia de neurotoxicidad, aumenta hasta los niveles 1 a 6, que se muestran en la Tabla 1. La exposición a corto plazo o en dosis bajas a un químico neurotóxico puede provocar síntomas subjetivos como dolor de cabeza y mareos, pero el efecto suele ser reversible. Al aumentar la dosis, pueden aparecer cambios neurológicos y eventualmente se generan cambios morfológicos irreversibles. El grado de anormalidad necesario para implicar la neurotoxicidad de un agente químico es un tema controvertido. De acuerdo con la definición, se considera un patrón consistente de disfunción neural o cambio en la química o estructura del sistema nervioso si hay evidencia bien documentada de efectos persistentes en el nivel 3, 4, 5 o 6 en la Tabla 1. Estos niveles reflejan el peso de la evidencia proporcionada por diferentes signos de neurotoxicidad. Las sustancias neurotóxicas incluyen elementos naturales como el plomo, el mercurio y el manganeso; compuestos biológicos como la tetrodotoxina (del pez globo, un manjar japonés) y el ácido domoico (de mejillones contaminados); y compuestos sintéticos que incluyen muchos pesticidas, solventes industriales y monómeros.

Tabla 1. Agrupación de efectos neurotóxicos para reflejar su fuerza relativa para establecer la neurotoxicidad

¹ Solo humanos
Fuente: Modificado de Simonsen et al. 1994.

En los Estados Unidos se comercializan entre 50,000 100,000 y 1,000 1,600 productos químicos, y cada año se someten a evaluación entre 750 y 1985 nuevos productos químicos. Se sospecha que más de XNUMX productos químicos y varias clases o grupos de compuestos químicos son neurotóxicos (O'Donoghue XNUMX), pero nunca se han probado las propiedades neurotóxicas de la mayoría de los productos químicos. La mayoría de los productos químicos neurotóxicos conocidos disponibles en la actualidad han sido identificados por informes de casos o por accidentes.

Aunque los productos químicos neurotóxicos a menudo se producen para cumplir con usos específicos, la exposición puede provenir de varias fuentes: uso en casas particulares, en la agricultura y en las industrias, o del agua potable contaminada, etc. Se corrigieron las ideas preconcebidas a priori sobre qué compuestos neurotóxicos se espera que se encuentren en qué ocupaciones, por lo tanto, deben considerarse con precaución, y las siguientes citas deben considerarse como posibles ejemplos que incluyen algunos de los químicos neurotóxicos más comunes (Arlien-Søborg 1992; O 'Donoghue 1985; Spencer y Schaumburg 1980; OMS 1978).

Síntomas de neurotoxicidad

El sistema nervioso generalmente reacciona de manera bastante estereotipada a la exposición a sustancias neurotóxicas. Figura 1. A continuación se indican algunos síndromes típicos.

Figura 1. Efectos neurológicos y conductuales de la exposición a sustancias químicas neurotóxicas.

Polineuropatía

Esto es causado por el deterioro de la función nerviosa motora y sensorial que conduce a la debilidad de los músculos, con paresia generalmente más pronunciada en la periferia de las extremidades superiores e inferiores (manos y pies). Puede ocurrir parestesia previa o simultánea (hormigueo o entumecimiento en los dedos de manos y pies). Esto puede provocar dificultades para caminar o en la coordinación fina de manos y dedos. Los metales pesados, los solventes y los pesticidas, entre otros productos químicos, pueden provocar dicha discapacidad, aunque el mecanismo tóxico de estos compuestos sea totalmente diferente.

Encefalopatía

Esto es causado por un deterioro difuso del cerebro y puede resultar en fatiga; deterioro del aprendizaje, la memoria y la capacidad de concentración; ansiedad, depresión, aumento de la irritabilidad e inestabilidad emocional. Dichos síntomas pueden indicar un trastorno cerebral degenerativo difuso temprano, así como una encefalopatía tóxica crónica ocupacional. A menudo, el aumento de la frecuencia de los dolores de cabeza, los mareos, los cambios en el patrón de sueño y la reducción de la actividad sexual también pueden estar presentes desde las primeras etapas de la enfermedad. Dichos síntomas pueden desarrollarse después de una exposición prolongada y de bajo nivel a varios productos químicos diferentes, como solventes, metales pesados ​​o sulfuro de hidrógeno, y también se observan en varios trastornos demenciales no relacionados con el trabajo. En algunos casos se pueden observar síntomas neurológicos más específicos (p. ej., parkinsonismo con temblor, rigidez de los músculos y ralentización de los movimientos, o síntomas cerebelosos como temblor y coordinación reducida de los movimientos de las manos y la marcha). Dichos cuadros clínicos se pueden ver después de la exposición a algunos químicos específicos como el manganeso o MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) en la primera condición y tolueno o mercurio en la segunda.

Gases

Una amplia variedad de productos químicos con estructuras químicas totalmente diferentes son gases a temperatura normal y se ha demostrado que son neurotóxicos Tabla 3. Algunos de ellos son extremadamente tóxicos incluso en dosis muy pequeñas, e incluso se han utilizado como gases de guerra (fosgeno y cianuro); otros requieren dosis altas durante períodos más prolongados para producir síntomas (p. ej., dióxido de carbono). Algunos se usan para anestesia general (p. ej., óxido nitroso); otros se utilizan ampliamente en la industria y en agentes utilizados para la desinfección (p. ej., formaldehído). El primero puede inducir cambios irreversibles en el sistema nervioso después de una exposición repetida de bajo nivel, el segundo aparentemente produce solo síntomas agudos. La exposición en habitaciones pequeñas con mala ventilación es particularmente peligrosa. Algunos de los gases son inodoros, lo que los hace particularmente peligrosos (p. ej., monóxido de carbono). Como se muestra en la Tabla 2, algunos gases son constituyentes importantes en la producción industrial, mientras que otros son el resultado de una combustión incompleta o completa (p. ej., CO y CO₂ respectivamente). Esto se ve en minería, acerías, centrales eléctricas, etc., pero también se puede ver en casas privadas con ventilación insuficiente. Esencial para el tratamiento es detener una mayor exposición y proporcionar aire fresco u oxígeno y, en casos graves, ventilación artificial.

Tabla 2. Gases asociados con efectos neurotóxicos

¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.

Metales

Por regla general, la toxicidad de los metales aumenta con el aumento del peso atómico, siendo el plomo y el mercurio particularmente tóxicos. Los metales generalmente se encuentran en la naturaleza en bajas concentraciones, pero en ciertas industrias se utilizan en grandes cantidades (ver Tabla 3) y pueden generar riesgo laboral para los trabajadores. Además, se encuentran cantidades considerables de metales en las aguas residuales y pueden generar un riesgo ambiental para los residentes cercanos a las plantas, pero también a mayores distancias. A menudo, los metales (o, por ejemplo, los compuestos orgánicos de mercurio) se incorporan a la cadena alimentaria y se acumulan en peces, aves y animales, lo que representa un riesgo para los consumidores. La toxicidad y la forma en que el organismo manipula los metales puede depender de la estructura química. Los metales puros pueden absorberse por inhalación o contacto con la piel de vapor (mercurio) y/o partículas pequeñas (plomo), o por vía oral (plomo). Compuestos inorgánicos de mercurio (p. ej., HgCl₂) se absorben principalmente por vía oral, mientras que los compuestos orgánicos metálicos (p. ej., tetraetilo de plomo) se absorben principalmente por inhalación o por contacto con la piel. La carga corporal puede reflejarse hasta cierto punto en la concentración de metal en la sangre o la orina. Esta es la base para el control biológico. En el tratamiento debe recordarse que especialmente el plomo se libera muy lentamente de los depósitos en el cuerpo. La cantidad de plomo en los huesos normalmente se reducirá solo un 50% en 10 años. Esta liberación puede acelerarse mediante el uso de agentes quelantes: BAL (dimercapto-1-propanol), Ca-EDTA o penicilamina.

Tabla 3. Metales y sus compuestos inorgánicos asociados a neurotoxicidad

¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.

Monómeros

Los monómeros constituyen un grupo amplio y heterogéneo de productos químicos reactivos utilizados para la síntesis química y la producción de polímeros, resinas y plásticos. Los monómeros comprenden compuestos aromáticos polihalogenados tales como p-clorobenceno y 1,2,4-triclorobenceno; disolventes orgánicos insaturados como estireno y viniltolueno, acrilamida y compuestos relacionados, fenoles, ɛ-caprolactama y ζ-aminobutirolactama. Algunos de los monómeros neurotóxicos ampliamente utilizados y su efecto sobre el sistema nervioso se enumeran en la Tabla 3. La exposición ocupacional a los monómeros neurotóxicos puede tener lugar en las industrias que fabrican, transportan y utilizan productos químicos y productos plásticos. Durante la manipulación de polímeros que contienen monómeros restantes y durante el moldeado en astilleros y en clínicas dentales, tiene lugar una exposición sustancial a monómeros neurotóxicos. Tras la exposición a estos monómeros, la absorción puede tener lugar durante la inhalación (p. ej., disulfuro de carbono y estireno) o por contacto con la piel (p. ej., acrilamida). Dado que los monómeros son un grupo heterogéneo de productos químicos, es probable que existan varios mecanismos diferentes de toxicidad. Esto se refleja en las diferencias en los síntomas (Tabla 4).

Tabla 4. Monómeros neurotóxicos

¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.

Disolventes orgánicos

Disolventes orgánicos es una designación común para un gran grupo de más de 200 compuestos químicos lipofílicos capaces de disolver grasas, aceites, ceras, resinas, caucho, asfalto, filamentos de celulosa y materiales plásticos. Suelen ser fluidos a temperatura ambiente con puntos de ebullición por debajo de 200 a 250°C, y se evaporan fácilmente. Se absorben principalmente a través de los pulmones, pero algunos también pueden penetrar en la piel. Por su lipofilia se distribuyen a órganos ricos en grasa. Por lo tanto, se encuentran altas concentraciones en la grasa corporal, la médula ósea, el hígado y el cerebro, que también pueden actuar como reservorios de solventes. El coeficiente de partición octanol/agua puede indicar si se esperan altas concentraciones en el cerebro. El mecanismo de toxicidad aún no se conoce, pero se han previsto varias posibilidades: bloquear enzimas importantes en la descomposición metabólica de la glucosa y, por lo tanto, reducir la energía disponible para el procesamiento neuronal; reduciendo la formación de energía en las mitocondrias; cambiar las membranas neuronales, lo que conduce a un deterioro de la función de los canales iónicos; Enlentecimiento del flujo axonal. El cloruro de metileno se metaboliza a CO, que bloquea el transporte de oxígeno en la sangre. Grandes grupos de trabajadores en una gran variedad de profesiones están expuestos diariamente o al menos con frecuencia (ver Tabla 5). En algunos países, el consumo de solventes orgánicos ha disminuido en algunas ocupaciones debido a mejoras higiénicas y sustitución (p. ej., pintores de casas, trabajadores de la industria gráfica, trabajadores del metal), mientras que en otras ocupaciones el patrón de exposición ha cambiado pero la cantidad total de solventes orgánicos se ha mantenido sin cambios. Por ejemplo, el tricloroetileno ha sido reemplazado por 1,1,1-tricloroetano y freón. Por lo tanto, los disolventes siguen siendo un problema higiénico importante en muchos lugares de trabajo. Las personas corren un riesgo particular cuando se exponen en habitaciones pequeñas con poca ventilación y con altas temperaturas, lo que aumenta la evaporación. El trabajo físico aumenta la captación pulmonar de disolventes. En varios países (en particular, los países nórdicos), se ha otorgado compensación a los trabajadores que han desarrollado encefalopatía tóxica crónica luego de una exposición prolongada y de bajo nivel a solventes.

Tabla 5. Disolventes orgánicos asociados a neurotoxicidad

 ¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.

Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debido a un deterioro generalizado del cerebro

Los pesticidas

Los pesticidas se utiliza como un término genérico para cualquier producto químico diseñado para matar grupos de plantas o animales que son un peligro para la salud humana o pueden causar pérdidas económicas. Incluye insecticidas, fungicidas, rodenticidas, fumigantes y herbicidas. Aproximadamente 5 mil millones de libras de productos pesticidas compuestos por más de 600 ingredientes pesticidas activos se usan anualmente en la agricultura en todo el mundo. Los plaguicidas organofosforados, carbamatos y organoclorados junto con los piretroides, los herbicidas clorofenoxi y los compuestos orgánicos metálicos utilizados como fungicidas tienen propiedades neurotóxicas (Cuadro 6). Entre los muchos químicos diferentes que se usan como rodenticidas, algunos (p. ej., estricnina, fosfuro de zinc y talio) también son neurotóxicos. La exposición ocupacional a los pesticidas neurotóxicos se asocia principalmente con el trabajo agrícola, como el manejo de pesticidas y el trabajo con cultivos tratados, pero los exterminadores, los empleados que fabrican y formulan pesticidas, los trabajadores de carreteras y ferrocarriles, así como los trabajadores de invernaderos, silvicultura y viveros pueden tener un riesgo sustancial de estar expuesto a pesticidas neurotóxicos también. Los niños, que constituyen una proporción significativa de la mano de obra agrícola, son especialmente vulnerables porque su sistema nervioso no está completamente desarrollado. Los efectos agudos de los plaguicidas generalmente están bien descritos y, a menudo, se observan efectos duraderos tras la exposición repetida o la exposición a una sola dosis alta (Tabla 6), pero el efecto de la exposición subclínica repetida es incierto.

Tabla 6. Clases de pesticidas neurotóxicos comunes, exposición, efectos y síntomas asociados

¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.
² Principalmente fosfatos o fosfonatos.

Otros productos químicos

Varios productos químicos diferentes que no encajan en los grupos mencionados anteriormente también poseen neurotoxicidad. Algunos de estos se utilizan como pesticidas pero también en diferentes procesos industriales. Algunos tienen efectos neurotóxicos agudos y crónicos bien documentados; otros tienen efectos agudos obvios, pero los efectos crónicos están mal examinados. En la Tabla 7 se enumeran ejemplos de estos productos químicos, sus usos y efectos.

Tabla 7. Otras sustancias químicas asociadas con neurotoxicidad

¹ M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora

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El conocimiento actual de las manifestaciones a corto y largo plazo de la exposición a sustancias neurotóxicas proviene de estudios experimentales en animales y estudios de cámara humana, estudios epidemiológicos de trabajadores activos y jubilados y/o enfermos, estudios e informes clínicos, así como desastres a gran escala. , como los ocurridos en Bhopal, tras una fuga de isocianato de metilo, y en Minamata, por envenenamiento con metilmercurio.

La exposición a sustancias neurotóxicas puede producir efectos inmediatos (agudos) y/o efectos a largo plazo (crónicos). En ambos casos, los efectos pueden ser reversibles y desaparecer con el tiempo tras la reducción o el cese de la exposición, o resultar en daños permanentes e irreversibles. La gravedad del deterioro agudo y crónico del sistema nervioso depende de la dosis de exposición, que incluye tanto la cantidad como la duración de la exposición. Al igual que el alcohol y las drogas recreativas, muchas sustancias neurotóxicas pueden ser inicialmente excitatorias, produciendo una sensación de bienestar o euforia y/o acelerando las funciones motoras; a medida que la dosis aumenta en cantidad o en tiempo, estas mismas neurotoxinas deprimen el sistema nervioso. De hecho, la narcosis (un estado de estupor o insensibilidad) es inducida por un gran número de sustancias neurotóxicas, que alteran la mente y deprimen el sistema nervioso central.

Intoxicación aguda

Los efectos agudos reflejan la respuesta inmediata a la sustancia química. La gravedad de los síntomas y los trastornos resultantes depende de la cantidad que llegue al sistema nervioso. Con exposiciones leves, los efectos agudos son leves y transitorios y desaparecen cuando cesa la exposición. Dolor de cabeza, cansancio, mareos, dificultad para concentrarse, sensación de embriaguez, euforia, irritabilidad, mareos y reflejos lentos son los tipos de síntomas experimentados durante la exposición a sustancias químicas neurotóxicas. Aunque estos síntomas son reversibles, cuando la exposición se repite día tras día, los síntomas también reaparecen. Además, dado que la sustancia neurotóxica no se elimina inmediatamente del cuerpo, los síntomas pueden persistir después del trabajo. Los síntomas informados en una estación de trabajo en particular son un buen reflejo de la interferencia química con el sistema nervioso y deben considerarse una señal de advertencia de una posible sobreexposición; deben iniciarse medidas preventivas para reducir los niveles de exposición.

Si la exposición es muy alta, como puede ocurrir con derrames, fugas, explosiones y otros accidentes, los síntomas y signos de intoxicación son debilitantes (dolor de cabeza intenso, confusión mental, náuseas, mareos, falta de coordinación, visión borrosa, pérdida del conocimiento); si la exposición es lo suficientemente alta, los efectos pueden ser duraderos y posiblemente provocar coma y la muerte.

Los trastornos agudos relacionados con los pesticidas son una ocurrencia común entre los trabajadores agrícolas en los países productores de alimentos, donde se usan grandes cantidades de sustancias tóxicas como insecticidas, fungicidas, nematicidas y herbicidas. Los organofosforados, carbamatos, organoclorados, piretro, piretrina, paraquat y diquat se encuentran entre las principales categorías de plaguicidas; sin embargo, hay miles de formulaciones de pesticidas que contienen cientos de ingredientes activos diferentes. Algunos pesticidas, como el maneb, contienen manganeso, mientras que otros se disuelven en solventes orgánicos. Además de los síntomas mencionados anteriormente, la intoxicación aguda por organofosforados y carbamatos puede ir acompañada de salivación, incontinencia, convulsiones, espasmos musculares, diarrea, alteraciones visuales, así como dificultades respiratorias y frecuencia cardíaca acelerada; estos son el resultado de un exceso del neurotransmisor acetilcolina, que ocurre cuando estas sustancias atacan una sustancia química llamada colinesterasa. La colinesterasa sanguínea disminuye proporcionalmente al grado de intoxicación aguda por organofosforados o carbamatos.

Con algunas sustancias, como los pesticidas organofosforados y el monóxido de carbono, las exposiciones agudas de alto nivel pueden producir un deterioro retardado de ciertas partes del sistema nervioso. Para los primeros, pueden presentarse entumecimiento y hormigueo, debilidad y desequilibrio unas semanas después de la exposición, mientras que para los segundos puede producirse un deterioro neurológico tardío, con síntomas de confusión mental, ataxia, incoordinación motora y paresia. Los episodios agudos repetidos de niveles elevados de monóxido de carbono se han asociado con parkinsonismo en etapas posteriores de la vida. Es posible que las altas exposiciones a ciertas sustancias químicas neurotóxicas puedan estar asociadas con un mayor riesgo de trastornos neurodegenerativos más adelante en la vida.

Envenenamiento Crónico

El reconocimiento de los peligros de los productos químicos neurotóxicos ha llevado a muchos países a reducir los niveles de exposición permisibles. Sin embargo, para la mayoría de los productos químicos, aún se desconoce el nivel en el que no se producirán efectos adversos durante la exposición a largo plazo. La exposición repetida a niveles bajos o medios de sustancias neurotóxicas durante muchos meses o años puede alterar las funciones del sistema nervioso de manera insidiosa y progresiva. La interferencia continua con los procesos moleculares y celulares hace que las funciones neurofisiológicas y psicológicas sufran alteraciones lentas, que en las primeras etapas pueden pasar desapercibidas, ya que existen grandes reservas en el circuito del sistema nervioso y el daño puede, en las primeras etapas, compensarse con nuevos aprendizajes.

Por tanto, la lesión inicial del sistema nervioso no se acompaña necesariamente de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, a medida que el daño progresa, los síntomas y signos, a menudo de naturaleza inespecífica, se hacen evidentes y las personas pueden buscar atención médica. Finalmente, el deterioro puede volverse tan severo que se manifieste un claro síndrome clínico, generalmente irreversible.

La figura 1 esquematiza el continuo de deterioro de la salud asociado a la exposición a sustancias neurotóxicas. La progresión de la disfunción neurotóxica depende tanto de la duración como de la concentración de la exposición (dosis), y puede verse influida por otros factores del lugar de trabajo, el estado de salud individual y la susceptibilidad, así como el estilo de vida, en particular el consumo de alcohol y la exposición a sustancias neurotóxicas utilizadas en pasatiempos, como colas aplicadas en el montaje de muebles o construcción de maquetas de plástico, pinturas y decapantes.

Figura 1. Deterioro de la salud en un continuo con dosis crecientes

Se adoptan diferentes estrategias para la identificación de enfermedades relacionadas con neurotoxinas entre trabajadores individuales y para la vigilancia del deterioro temprano del sistema nervioso entre trabajadores activos. El diagnóstico clínico se basa en una constelación de signos y síntomas, junto con el historial médico y de exposición de un individuo; deben descartarse sistemáticamente etiologías distintas de la exposición. Para la vigilancia de la disfunción temprana entre los trabajadores activos, el retrato grupal de la disfunción es importante. Muy a menudo, el patrón de disfunción observado para el grupo será similar al patrón de deterioro clínicamente observado en la enfermedad. Es algo así como sumar alteraciones tempranas y leves para producir una imagen de lo que le está sucediendo al sistema nervioso. El patrón o perfil de la respuesta temprana general proporciona una indicación de la especificidad y el tipo de acción de la sustancia o mezcla neurotóxica particular. En lugares de trabajo con exposición potencial a sustancias neurotóxicas, la vigilancia de la salud de grupos de trabajadores puede resultar especialmente útil para la prevención y actuación en el lugar de trabajo con el fin de evitar el desarrollo de enfermedades más graves (ver Figura 2). Los estudios de lugares de trabajo realizados en todo el mundo, con trabajadores activos expuestos a sustancias neurotóxicas específicas o a mezclas de varios productos químicos, han proporcionado información valiosa sobre las manifestaciones tempranas de disfunción del sistema nervioso en grupos de trabajadores expuestos.

Figura 2. Prevención de la neurotoxicidad en el trabajo.

Primeros síntomas de intoxicación crónica

Los estados de ánimo alterados suelen ser los primeros síntomas de los cambios iniciales en el funcionamiento del sistema nervioso. La irritabilidad, la euforia, los cambios de humor repentinos, el cansancio excesivo, los sentimientos de hostilidad, la ansiedad, la depresión y la tensión se encuentran entre los estados de ánimo más frecuentemente asociados con las exposiciones neurotóxicas. Otros síntomas incluyen problemas de memoria, dificultades de concentración, dolores de cabeza, visión borrosa, sensación de embriaguez, mareos, lentitud, sensación de hormigueo en manos o pies, pérdida de libido, etc. Aunque en las primeras etapas estos síntomas no suelen ser lo suficientemente graves como para interferir con el trabajo, reflejan una disminución del bienestar y afectan la capacidad de disfrutar plenamente de las relaciones familiares y sociales. A menudo, debido a la naturaleza no específica de estos síntomas, los trabajadores, los empleadores y los profesionales de la salud en el trabajo tienden a ignorarlos y buscan causas distintas a la exposición en el lugar de trabajo. De hecho, tales síntomas pueden contribuir o agravar una situación personal ya difícil.

En los lugares de trabajo donde se utilizan sustancias neurotóxicas, los trabajadores, empleadores y personal de seguridad y salud en el trabajo deben estar particularmente atentos a la sintomatología de intoxicación temprana, indicativa de vulnerabilidad del sistema nervioso a la exposición. Se han desarrollado cuestionarios de síntomas para estudios en el lugar de trabajo y vigilancia de lugares de trabajo donde se usan sustancias neurotóxicas. La Tabla 1 contiene un ejemplo de dicho cuestionario.

Tabla 1. Lista de verificación de síntomas crónicos

Síntomas experimentados en el último mes

1. ¿Se ha cansado más fácilmente de lo esperado para el tipo de actividad que realiza?

2. ¿Se ha sentido mareado o mareado?

3. ¿Ha tenido dificultad para concentrarse?

4. ¿Ha estado confundido o desorientado?

5. ¿Ha tenido problemas para recordar cosas?

6. ¿Tus familiares han notado que tienes problemas para recordar cosas?

7. ¿Ha tenido que tomar notas para recordar cosas?

8. ¿Le ha resultado difícil entender el significado de los periódicos?

9. ¿Se ha sentido irritable?

10. ¿Se ha sentido deprimido?

11. ¿Ha tenido palpitaciones del corazón incluso cuando no se está esforzando?

12. ¿Ha tenido una convulsión?

13. ¿Ha estado durmiendo con más frecuencia de lo habitual para usted?

14. ¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño?

15. ¿Le ha molestado la falta de coordinación o la pérdida del equilibrio?

16. ¿Ha tenido alguna pérdida de fuerza muscular en las piernas o los pies?

17. ¿Ha tenido alguna pérdida de fuerza muscular en sus brazos o manos?

18. ¿Ha tenido dificultad para mover los dedos o agarrar cosas?

19. ¿Ha tenido entumecimiento de las manos y hormigueo en los dedos durante más de un día?

20. ¿Ha tenido entumecimiento en las manos y hormigueo en los dedos de los pies durante más de un día?

21. ¿Ha tenido dolores de cabeza al menos una vez a la semana?

22. ¿Ha tenido dificultades para conducir a casa desde el trabajo porque se sintió mareado o cansado?

23. ¿Se ha sentido “colocado” por los productos químicos utilizados en el trabajo?

24. ¿Ha tenido menor tolerancia al alcohol (tarda menos en emborracharse)?

Fuente: Tomado de Johnson 1987.

Cambios motores, sensoriales y cognitivos tempranos en el envenenamiento crónico

Con el aumento de la exposición, se pueden observar cambios en las funciones motoras, sensoriales y cognitivas en trabajadores expuestos a sustancias neurotóxicas, que no presentan evidencia clínica de anormalidad. Dado que el sistema nervioso es complejo y ciertas áreas son vulnerables a sustancias químicas específicas, mientras que otras son sensibles a la acción de una gran cantidad de agentes tóxicos, una amplia gama de funciones del sistema nervioso pueden verse afectadas por un solo agente tóxico o una mezcla de agentes tóxicos. neurotoxinas. Tiempo de reacción, coordinación mano-ojo, memoria a corto plazo, memoria visual y auditiva, atención y vigilancia, destreza manual, vocabulario, cambio de atención, fuerza de agarre, velocidad motora, firmeza de la mano, estado de ánimo, visión del color, percepción vibrotáctil, audición y olfato se encuentran entre las muchas funciones que se ha demostrado que son alteradas por diferentes sustancias neurotóxicas.

Se ha proporcionado información importante sobre el tipo de déficits tempranos que resultan de la exposición al comparar el desempeño entre trabajadores expuestos y no expuestos y con respecto al grado de exposición. Anger (1990) brinda una excelente revisión de la investigación neuroconductual en el lugar de trabajo hasta 1989. La Tabla 2, adaptada de este artículo, brinda un ejemplo del tipo de déficit neurofuncional que se ha observado consistentemente en grupos de trabajadores activos expuestos a algunos de los más sustancias neurotóxicas comunes.

Tabla 2. Efectos neurofuncionales consistentes de la exposición en el lugar de trabajo a algunas de las principales sustancias neurotóxicas

Fuente: Adaptado de Anger 1990.

Aunque en esta etapa en el continuo del bienestar a la enfermedad, la pérdida no está en el rango clínicamente anormal, puede haber consecuencias relacionadas con la salud asociadas con tales cambios. Por ejemplo, la disminución de la vigilancia y la reducción de los reflejos pueden poner a los trabajadores en mayor peligro de sufrir accidentes. El olfato se utiliza para identificar fugas y saturación de la máscara (apertura del cartucho), y la pérdida aguda o crónica del olfato hace que uno sea menos apto para identificar una situación potencialmente peligrosa. Los cambios de humor pueden interferir con las relaciones interpersonales en el trabajo, socialmente y en el hogar. Estas etapas iniciales de deterioro del sistema nervioso, que se pueden observar examinando grupos de trabajadores expuestos y comparándolos con trabajadores no expuestos o con respecto a su grado de exposición, reflejan una disminución del bienestar y pueden predecir el riesgo de enfermedades neurológicas más graves. problemas en el futuro.

Salud mental en intoxicaciones crónicas

Los trastornos neuropsiquiátricos se han atribuido durante mucho tiempo a la exposición a sustancias neurotóxicas. Las descripciones clínicas van desde trastornos afectivos, incluidas la ansiedad y la depresión, hasta manifestaciones de comportamiento psicótico y alucinaciones. La exposición aguda de alto nivel a muchos metales pesados, solventes orgánicos y pesticidas puede producir delirio. Se ha descrito la “locura por manganeso” en personas expuestas a largo plazo al manganeso, y el conocido síndrome del “sombrerero loco” resulta de la intoxicación por mercurio. La encefalopatía tóxica tipo 2a, caracterizada por un cambio sostenido en la personalidad que implica fatiga, labilidad emocional, control de los impulsos y estado de ánimo y motivación general, se ha asociado con la exposición a disolventes orgánicos. Cada vez hay más evidencia de estudios clínicos y de población de que los trastornos de personalidad persisten en el tiempo, mucho después de que cesa la exposición, aunque otros tipos de deterioro pueden mejorar.

En el continuo del bienestar a la enfermedad, los cambios de humor, la irritabilidad y el cansancio excesivo suelen ser los primeros indicios de sobreexposición a sustancias neurotóxicas. Aunque los síntomas neuropsiquiátricos se examinan de forma rutinaria en los estudios en el lugar de trabajo, rara vez se presentan como un problema de salud mental con posibles consecuencias en el bienestar mental y social. Por ejemplo, los cambios en el estado de salud mental afectan el comportamiento de uno, contribuyendo a relaciones interpersonales difíciles y desacuerdos en el hogar; estos a su vez pueden agravar el estado mental. En lugares de trabajo con programas de ayuda para empleados, diseñados para ayudar a los empleados con problemas personales, la ignorancia de los posibles efectos en la salud mental de la exposición a sustancias neurotóxicas puede conducir a que el tratamiento se ocupe de los efectos en lugar de la causa. Es interesante notar que entre los muchos brotes informados de "histeria colectiva" o enfermedad psicógena, las industrias con exposición a sustancias neurotóxicas están sobrerrepresentadas. Es posible que estas sustancias, que en su mayor parte no se midieron, contribuyeron a los síntomas informados.

Las manifestaciones de salud mental de la exposición a neurotoxinas pueden ser similares a las que son causadas por factores estresantes psicosociales asociados con una mala organización del trabajo, así como reacciones psicológicas a accidentes, sucesos muy estresantes e intoxicaciones graves, denominado trastorno de estrés postraumático (como se analiza en otra parte de este artículo). Enciclopedia). Una buena comprensión de la relación entre los problemas de salud mental y las condiciones de trabajo es importante para iniciar acciones preventivas y curativas adecuadas.

Consideraciones generales en la evaluación de la disfunción neurotóxica temprana

Al evaluar la disfunción temprana del sistema nervioso entre los trabajadores activos, se deben tener en cuenta una serie de factores. En primer lugar, muchas de las funciones neuropsicológicas y neurofisiológicas que se examinan disminuyen con la edad; algunos están influenciados por la cultura o el nivel educativo. Estos factores deben tenerse en cuenta al considerar la relación entre la exposición y las alteraciones del sistema nervioso. Esto se puede hacer comparando grupos con un estatus sociodemográfico similar o usando métodos estadísticos de ajuste. Sin embargo, hay ciertas trampas que deben evitarse. Por ejemplo, los trabajadores mayores pueden tener un historial laboral más prolongado y se ha sugerido que algunas sustancias neurotóxicas pueden acelerar el envejecimiento. La segregación laboral puede confinar a los trabajadores, las mujeres y las minorías con poca educación en trabajos con mayor exposición. En segundo lugar, el consumo de alcohol, tabaco y drogas, que contienen sustancias neurotóxicas, también pueden afectar los síntomas y el rendimiento. Una buena comprensión del lugar de trabajo es importante para desentrañar los diferentes factores que contribuyen a la disfunción del sistema nervioso y la implementación de medidas preventivas.

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Un trabajador que no esté expuesto a una sustancia neurotóxica nunca desarrollará efectos neurotóxicos adversos para la salud a causa de esa sustancia. La exposición cero conduce a una protección total contra los efectos neurotóxicos para la salud. Esta es la esencia de todas las medidas de prevención primaria.

Pruebas de toxicidad

Los nuevos compuestos químicos introducidos en el lugar de trabajo y en los entornos laborales ya deberían haber sido probados para determinar su neurotoxicidad. Si no se realizan las pruebas de toxicidad previas a la comercialización, se puede producir el contacto de los trabajadores y efectos potencialmente adversos para la salud. La introducción de metil n-butilcetona en un lugar de trabajo en los Estados Unidos es un ejemplo clásico de los posibles peligros de la introducción de neurotóxicos no probados en el lugar de trabajo (Spencer y Schaumburg 1980).

Controles de ingeniería

Los controles de ingeniería (p. ej., sistemas de ventilación, instalaciones de producción cerradas) son los mejores medios para mantener la exposición de los trabajadores por debajo de los límites de exposición permisibles. Los procesos químicos cerrados que evitan que todos los tóxicos se liberen en el ambiente del lugar de trabajo son los ideales. Si esto no es posible, los sistemas de ventilación cerrados que expulsan los vapores del aire ambiental y están diseñados para alejar el aire contaminado de los trabajadores son útiles cuando están bien diseñados, mantenidos adecuadamente y operados correctamente.

Equipo de Protección Personal

En situaciones donde los controles de ingeniería no estén disponibles para reducir el contacto de los trabajadores con neurotóxicos, se debe proporcionar equipo de protección personal. Debido a que los neurotóxicos en el lugar de trabajo son muchos y las rutas de exposición difieren según el lugar de trabajo y las condiciones de trabajo, el tipo de equipo de protección personal debe seleccionarse cuidadosamente para la situación en cuestión. Por ejemplo, el neurotóxico plomo puede ejercer su toxicidad cuando se respira polvo cargado de plomo y cuando se ingieren partículas de plomo en los alimentos o el agua. Por lo tanto, el equipo de protección personal debe proteger contra ambas vías de exposición. Esto significaría equipo de protección respiratoria y adopción de medidas de higiene personal para evitar el consumo de alimentos o bebidas contaminados con plomo. Para muchos neurotóxicos (como los solventes industriales), la absorción de la sustancia a través de la piel intacta es una ruta principal de exposición. Por lo tanto, se deben proporcionar guantes impermeables, delantales y otro equipo apropiado para evitar la absorción por la piel. Esto se sumaría a los controles de ingeniería o al equipo de protección respiratoria personal. Se debe realizar una planificación considerable para adaptar el equipo de protección personal al trabajo específico que se está realizando.

Controles administrativos

Los controles administrativos consisten en esfuerzos gerenciales para reducir los riesgos en el lugar de trabajo a través de la planificación, capacitación, rotación de empleados en los sitios de trabajo, cambios en los procesos de producción y sustitución de productos (Urie 1992), así como el cumplimiento estricto de todas las reglamentaciones existentes.
Derecho a saber de los trabajadores

Si bien el empleador tiene la responsabilidad de proporcionar un lugar de trabajo o experiencia laboral que no perjudique la salud de los trabajadores, los trabajadores tienen la responsabilidad de seguir las reglas del lugar de trabajo destinadas a protegerlos. Los trabajadores deben estar en condiciones de saber qué acciones tomar para protegerse. Esto significa que los trabajadores tienen derecho a saber sobre la neurotoxicidad de las sustancias con las que entran en contacto y qué medidas de protección pueden tomar.

Vigilancia de la Salud del Trabajador

Cuando las condiciones lo permitan, los trabajadores deberían someterse a exámenes médicos periódicos. Una evaluación periódica por médicos del trabajo u otros médicos especialistas constituye una vigilancia de la salud del trabajador. Para los trabajadores que se sabe que trabajan con o cerca de neurotóxicos, los médicos deben conocer los efectos de la exposición. Por ejemplo, la exposición de bajo nivel a muchos solventes orgánicos producirá síntomas de fatiga, trastornos del sueño, dolores de cabeza y alteraciones de la memoria. Para dosis altas de plomo, la caída de la muñeca y el deterioro de los nervios periféricos serían signos de intoxicación por plomo. Cualquier signo y síntoma de intoxicación por neurotóxicos debe dar como resultado la reasignación del trabajador a un área libre del neurotóxico y los esfuerzos para reducir los niveles del neurotóxico en el lugar de trabajo.

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Los síndromes neurotóxicos, provocados por sustancias que afectan negativamente al tejido nervioso, constituyen uno de los diez principales trastornos ocupacionales en los Estados Unidos. Los efectos neurotóxicos constituyen la base para establecer criterios de límites de exposición para aproximadamente el 40% de los agentes considerados peligrosos por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos.

Una neurotoxina es cualquier sustancia capaz de interferir con la función normal del tejido nervioso, causando un daño celular irreversible y/o dando como resultado la muerte celular. Dependiendo de sus propiedades particulares, una neurotoxina dada atacará sitios seleccionados o elementos celulares específicos del sistema nervioso. Esos compuestos, que son no polares, tienen una mayor solubilidad en lípidos y, por lo tanto, tienen un mayor acceso al tejido nervioso que los productos químicos altamente polares y menos solubles en lípidos. El tipo y tamaño de las células y los diversos sistemas de neurotransmisores afectados en diferentes regiones del cerebro, los mecanismos de desintoxicación protectores innatos, así como la integridad de las membranas celulares y los orgánulos intracelulares influyen en las respuestas neurotóxicas.

Las neuronas (la unidad celular funcional del sistema nervioso) tienen una alta tasa metabólica y corren el mayor riesgo de daño neurotóxico, seguidas por los oligodendrocitos, los astrocitos, la microglía y las células del endotelio capilar. Los cambios en la estructura de la membrana celular deterioran la excitabilidad e impiden la transmisión de impulsos. Los efectos tóxicos alteran la forma de las proteínas, el contenido de fluidos y la capacidad de intercambio iónico de las membranas, lo que provoca la inflamación de las neuronas, los astrocitos y el daño de las delicadas células que recubren los capilares sanguíneos. La alteración de los mecanismos de los neurotransmisores bloquea el acceso a los receptores postsinápticos, produce falsos efectos de los neurotransmisores y altera la síntesis, el almacenamiento, la liberación, la recaptación o la inactivación enzimática de los neurotransmisores naturales. Así, las manifestaciones clínicas de la neurotoxicidad están determinadas por una serie de factores diferentes: las características físicas de la sustancia neurotóxica, la dosis de exposición a la misma, la vulnerabilidad del blanco celular, la capacidad del organismo para metabolizar y excretar la toxina, y por la capacidades reparadoras de las estructuras y mecanismos afectados. La Tabla 1 enumera varias exposiciones químicas y sus síndromes neurotóxicos.

Tabla 1. Exposiciones químicas y síndromes neurotóxicos asociados

 ¹ (a), agudo; (c), crónico.

Fuente: Modificado de Feldman 1990, con permiso del editor.

Establecer un diagnóstico de un síndrome neurotóxico y diferenciarlo de enfermedades neurológicas de etiología no neurotóxica requiere una comprensión de la patogenia de los síntomas neurológicos y los signos y síntomas observados; una conciencia de que ciertas sustancias son capaces de afectar el tejido nervioso; documentación de la exposición; evidencia de presencia de neurotoxina y/o metabolitos en tejidos de un individuo afectado; y la delimitación cuidadosa de una relación de tiempo entre la exposición y la aparición de los síntomas con la subsiguiente disminución de los síntomas una vez finalizada la exposición.

La prueba de que una sustancia en particular ha alcanzado un nivel de dosis tóxica suele faltar después de que aparecen los síntomas. A menos que se realice una vigilancia ambiental continua, es necesario un alto índice de sospecha para reconocer los casos de lesión neurotoxicológica. Identificar síntomas atribuibles al sistema nervioso central y/o periférico puede ayudar al clínico a centrarse en ciertas sustancias, que tienen una mayor predilección por una u otra parte del sistema nervioso, como posibles culpables. Convulsiones, debilidad, temblor/espasmos, anorexia (pérdida de peso), alteración del equilibrio, depresión del sistema nervioso central, narcosis (estado de estupor o inconsciencia), alteración visual, alteración del sueño, ataxia (incapacidad para coordinar los movimientos voluntarios de los músculos), fatiga y los trastornos táctiles son síntomas comúnmente informados después de la exposición a ciertos químicos. Las constelaciones de síntomas forman síndromes asociados con la exposición a neurotóxicos.

Síndromes de comportamiento

En algunos trabajadores se han descrito trastornos con características predominantemente conductuales que van desde la psicosis aguda, la depresión y la apatía crónica. Es fundamental diferenciar el deterioro de la memoria asociado a otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer, la arterioesclerosis o la presencia de un tumor cerebral, de los déficits cognitivos asociados a la exposición a tóxicos de disolventes orgánicos, metales o insecticidas. Los trastornos transitorios de la conciencia o las crisis epilépticas con o sin afectación motora asociada deben identificarse como un diagnóstico primario independiente de los trastornos de la conciencia de apariencia similar relacionados con los efectos neurotóxicos. Los síndromes tóxicos subjetivos y conductuales como dolor de cabeza, vértigo, fatiga y cambio de personalidad se manifiestan como encefalopatía leve con embriaguez y pueden indicar la presencia de exposición a monóxido de carbono, dióxido de carbono, plomo, zinc, nitratos o solventes orgánicos mixtos. Las pruebas neuropsicológicas estandarizadas son necesarias para documentar elementos de deterioro cognitivo en pacientes con sospecha de encefalopatía tóxica, y estos deben diferenciarse de los síndromes demenciales causados ​​por otras patologías. Las pruebas específicas utilizadas en las baterías de pruebas diagnósticas deben incluir una amplia muestra de pruebas de función cognitiva que generarán predicciones sobre el funcionamiento y la vida diaria del paciente, así como pruebas que hayan demostrado previamente ser sensibles a los efectos de neurotoxinas conocidas. Estas baterías estandarizadas deben incluir pruebas que hayan sido validadas en pacientes con tipos específicos de daño cerebral y déficits estructurales, para separar claramente estas condiciones de los efectos neurotóxicos. Además, las pruebas deben incluir medidas de control interno para detectar la influencia de la motivación, la hipocondría, la depresión y las dificultades de aprendizaje, y deben contener un lenguaje que tenga en cuenta los efectos culturales y educativos.

Existe un continuo de deterioro del sistema nervioso central leve a grave que experimentan los pacientes expuestos a sustancias tóxicas:

• Síndrome afectivo orgánico (Efecto Tipo I), en el que predominan los trastornos leves del estado de ánimo como queja principal del paciente, con características más consistentes con las de los trastornos afectivos orgánicos de tipo depresivo. Este síndrome parece ser reversible después del cese de la exposición al agente agresor.
• Encefalopatía tóxica crónica leve, en el que, además de los trastornos del estado de ánimo, es más prominente el deterioro del sistema nervioso central. Los pacientes tienen evidencia de alteración de la memoria y la función psicomotora que puede confirmarse mediante pruebas neuropsicológicas. Además, se pueden observar características de discapacidad visoespacial y formación de conceptos abstractos. Las actividades de la vida diaria y el rendimiento laboral se ven afectados.
• Cambio sostenido de personalidad o estado de ánimo (Efecto Tipo IIA) or deterioro de la función intelectual (Tipo II) se puede ver En la encefalopatía crónica leve por sustancias tóxicas, el curso es insidioso. Las características pueden persistir después del cese de la exposición y desaparecer gradualmente, mientras que en algunos individuos se puede observar un deterioro funcional persistente. Si la exposición continúa, la encefalopatía puede progresar a una etapa más grave.
• In Encefalopatía tóxica crónica grave (Efecto de tipo III) se notan las demencias con la agravación global de la memoria y otros problemas cognitivos. Los efectos clínicos de la encefalopatía tóxica no son específicos de un agente determinado. La encefalopatía crónica asociada a tolueno, plomo y arsénico no es diferente de la de otras etiologías tóxicas. Sin embargo, la presencia de otros hallazgos asociados (trastornos visuales con alcohol metílico) puede ayudar a diferenciar los síndromes de acuerdo con etiologías químicas particulares.

Los trabajadores expuestos a disolventes durante largos períodos de tiempo pueden presentar alteraciones permanentes del funcionamiento del sistema nervioso central. Dado que se ha informado un exceso de síntomas subjetivos, que incluyen dolor de cabeza, fatiga, problemas de memoria, pérdida de apetito y dolores de pecho difusos, a menudo es difícil confirmar este efecto en cualquier caso individual. Un estudio epidemiológico que comparó a pintores de casas expuestos a solventes con trabajadores industriales no expuestos mostró, por ejemplo, que los pintores tenían puntajes promedio significativamente más bajos en las pruebas psicológicas que miden la capacidad intelectual y la coordinación psicomotora que los sujetos de referencia. Los pintores también tuvieron un desempeño significativamente más bajo de lo esperado en las pruebas de memoria y tiempo de reacción. También fueron evidentes las diferencias entre los trabajadores expuestos durante varios años al combustible para aviones y los trabajadores no expuestos, en pruebas que requerían mucha atención y alta velocidad motora sensorial. También se han informado alteraciones en el rendimiento psicológico y cambios de personalidad entre los pintores de automóviles. Estos incluían memoria visual y verbal, reducción de la reactividad emocional y bajo rendimiento en las pruebas de inteligencia verbal.

Más recientemente, un controvertido síndrome neurotóxico, sensibilidad química múltiple, ha sido descrito. Dichos pacientes desarrollan una variedad de características que involucran múltiples sistemas de órganos cuando están expuestos incluso a niveles bajos de varias sustancias químicas que se encuentran en el lugar de trabajo y el medio ambiente. Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por depresión, fatiga, irritabilidad y falta de concentración. Estos síntomas reaparecen con la exposición a estímulos predecibles, provocados por sustancias químicas de diversas clases estructurales y toxicológicas, ya niveles mucho más bajos que los que provocan respuestas adversas en la población general. Muchos de los síntomas de la sensibilidad química múltiple son compartidos por personas que muestran solo una forma leve de alteración del estado de ánimo, dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad y olvido cuando están en un edificio con mala ventilación y con la liberación de gases de sustancias volátiles de materiales de construcción sintéticos. y alfombras. Los síntomas desaparecen cuando salen de estos ambientes.

Alteraciones de la conciencia, convulsiones y coma.

Cuando el cerebro se ve privado de oxígeno, por ejemplo, en presencia de monóxido de carbono, dióxido de carbono, metano o agentes que bloquean la respiración de los tejidos, como el ácido cianhídrico, o aquellos que causan una impregnación masiva del nervio, como ciertos solventes orgánicos, las alteraciones de la conciencia puede resultar. La pérdida del conocimiento puede estar precedida por convulsiones en trabajadores expuestos a sustancias anticolinesterásicas como los insecticidas organofosforados. Las convulsiones también pueden ocurrir con la encefalopatía por plomo asociada con la inflamación del cerebro. Las manifestaciones de toxicidad aguda posteriores al envenenamiento por organofosforados tienen manifestaciones en el sistema nervioso autónomo que preceden a la aparición de mareos, dolor de cabeza, visión borrosa, miosis, dolor torácico, aumento de las secreciones bronquiales y convulsiones. Estos efectos parasimpáticos se explican por la acción inhibidora de estas sustancias tóxicas sobre la actividad de la colinesterasa.

Trastornos del movimiento

Se han observado lentitud de movimiento, aumento del tono muscular y anomalías posturales en trabajadores expuestos a manganeso, monóxido de carbono, disulfuro de carbono y la toxicidad de un subproducto de meperidina, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6 -tetrahidropiridina (MPTP). A veces, los individuos pueden parecer tener la enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo secundario a exposición a sustancias tóxicas tiene características de otros trastornos nerviosos como corea y atetosis. En estos casos no se observa el típico temblor de "pastillas rodantes" y, por lo general, los casos no responden bien al fármaco levodopa. La discinesia (deterioro del poder del movimiento voluntario) puede ser un síntoma común del envenenamiento por bromometano. Pueden observarse movimientos espasmódicos de los dedos, la cara, los músculos peribucales y el cuello, así como espasmos en las extremidades. El temblor es común después del envenenamiento por mercurio. Se observa un temblor más obvio asociado con ataxia (falta de coordinación de la acción muscular) en individuos después de la inhalación de tolueno.

opsoclono Es un movimiento ocular anormal que es espasmódico en todas las direcciones. Esto se observa a menudo en la encefalitis del tronco encefálico, pero también puede ser una característica posterior a la exposición a la clordecona. La anormalidad consiste en ráfagas irregulares de sacudidas simultáneas repentinas, involuntarias y rápidas de ambos ojos de manera conjugada, posiblemente multidireccional en individuos gravemente afectados.

Dolor de cabeza

Las quejas comunes de dolor de cabeza después de la exposición a varios vapores metálicos como el zinc y otros vapores de solventes pueden deberse a la vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos), así como al edema cerebral (hinchazón). La experiencia del dolor es común a estas condiciones, así como a las condiciones de monóxido de carbono, hipoxia (bajo nivel de oxígeno) o dióxido de carbono. Se cree que el “síndrome del edificio enfermo” causa dolores de cabeza debido al exceso de dióxido de carbono presente en un área mal ventilada.

La neuropatía periférica

Las fibras nerviosas periféricas que cumplen funciones motoras comienzan en las neuronas motoras en el asta ventral de la médula espinal. Los axones motores se extienden periféricamente a los músculos que inervan. Una fibra nerviosa sensorial tiene su cuerpo celular nervioso en el ganglio de la raíz dorsal o en la sustancia gris dorsal de la médula espinal. Habiendo recibido información de la periferia detectada en los receptores distales, los impulsos nerviosos se conducen centralmente a los cuerpos de las células nerviosas donde se conectan con las vías de la médula espinal que transmiten información al tronco encefálico y los hemisferios cerebrales. Algunas fibras sensoriales tienen conexiones inmediatas con fibras motoras dentro de la médula espinal, proporcionando una base para la actividad refleja y respuestas motoras rápidas a sensaciones nocivas. Estas relaciones sensoriomotoras existen en todas las partes del cuerpo; los nervios craneales son los equivalentes de los nervios periféricos que surgen en las neuronas del tronco encefálico, en lugar de las de la médula espinal. Las fibras nerviosas sensoriales y motoras viajan juntas en haces y se conocen como nervios periféricos.

Los efectos tóxicos de las fibras nerviosas periféricas se pueden dividir en los que afectan principalmente a los axones (axonopatías), los que están implicados en la pérdida sensoriomotora distal y los que afectan principalmente a la vaina de mielina y las células de Schwann. Las axonopatías son evidentes en etapas tempranas en las extremidades inferiores, donde los axones son más largos y están más alejados del cuerpo de la célula nerviosa. La desmielinización aleatoria ocurre en segmentos entre los nódulos de Ranvier. Si ocurre suficiente daño axonal, se produce una desmielinización secundaria; mientras se conserven los axones, puede ocurrir la regeneración de las células de Schwann y la remielinización. Un patrón que se observa con frecuencia en las neuropatías tóxicas es la axonopatía distal con desmielinización segmentaria secundaria. La pérdida de mielina reduce la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos. Por lo tanto, el inicio gradual de hormigueo intermitente y entumecimiento que progresa a falta de sensibilidad y sensaciones desagradables, debilidad muscular y atrofia resulta del daño a las fibras motoras y sensoriales. Los reflejos tendinosos reducidos o ausentes y los patrones anatómicamente consistentes de pérdida sensorial, que involucran las extremidades inferiores más que las superiores, son características de la neuropatía periférica.

Se pueden notar debilidades motoras en las extremidades distales y progresar a una marcha inestable e incapacidad para agarrar objetos. Las porciones distales de las extremidades están más afectadas, pero los casos graves también pueden producir debilidad o atrofia de los músculos proximales. Los grupos de músculos extensores están involucrados antes que los flexores. Los síntomas a veces pueden progresar durante algunas semanas, incluso después de la eliminación de la exposición. El deterioro de la función nerviosa puede persistir durante varias semanas después de la eliminación de la exposición.

Según el tipo y la gravedad de la neuropatía, es útil un examen electrofisiológico de los nervios periféricos para documentar el deterioro de la función. Se puede observar una disminución de la velocidad de conducción, amplitudes reducidas de los potenciales de acción sensoriales o motores, o latencias prolongadas. El enlentecimiento de las velocidades de conducción motora o sensorial generalmente se asocia con la desmielinización de las fibras nerviosas. La preservación de los valores normales de velocidad de conducción en presencia de atrofia muscular sugiere neuropatía axonal. Se producen excepciones cuando hay una pérdida progresiva de fibras nerviosas motoras y sensoriales en la neuropatía axonal que afecta a la velocidad de conducción máxima como resultado de la caída de las fibras nerviosas de mayor diámetro y conducción más rápida. Las fibras regeneradoras ocurren en etapas tempranas de recuperación en las axonopatías, en las que la conducción se enlentece, especialmente en los segmentos distales. El estudio electrofisiológico de pacientes con neuropatías tóxicas debe incluir mediciones de velocidad de conducción motora y sensorial en las extremidades superiores e inferiores. Se debe prestar especial atención a las características de conducción principalmente sensoriales del nervio sural en la pierna. Esto es de gran valor cuando se utiliza el nervio sural para la biopsia, proporcionando una correlación anatómica entre la histología de las fibras nerviosas objeto de burla y las características de conducción. Un estudio electrofisiológico diferencial de las capacidades de conducción de los segmentos proximales frente a los segmentos distales de un nervio es útil para identificar una axonopatía tóxica distal o para localizar un bloqueo neuropático de la conducción, probablemente debido a la desmielinización.

Comprender la fisiopatología de una polineuropatía neurotóxica sospechada tiene un gran valor. Por ejemplo, en pacientes con neuropatía causada por n-hexano y metilbutilcetona, las velocidades de conducción nerviosa motora se reducen, pero en algunos casos, los valores pueden caer dentro del rango normal si solo se estimulan y utilizan como resultado medido las fibras de activación más rápida. . Dado que los solventes de hexacarbono neurotóxicos causan degeneración axonal, surgen cambios secundarios en la mielina y explican la reducción general en la velocidad de conducción a pesar del valor dentro del rango normal producido por las fibras conductoras preservadas.

Las técnicas electrofisiológicas incluyen pruebas especiales además de los estudios de velocidad de conducción directa, amplitud y latencia. Los potenciales evocados somatosensoriales, los potenciales evocados auditivos y los potenciales evocados visuales son formas de estudiar las características de los sistemas de conducción sensorial, así como los nervios craneales específicos. El circuito aferente-eferente se puede probar usando pruebas de reflejo de parpadeo que involucran las respuestas del quinto nervio craneal al séptimo músculo craneal inervado; Los reflejos H implican vías reflejas motoras segmentarias. La estimulación por vibración selecciona las fibras más grandes de las fibras más pequeñas. Están disponibles técnicas electrónicas bien controladas para medir el umbral necesario para provocar una respuesta y luego determinar la velocidad de viaje de esa respuesta, así como la amplitud de la contracción muscular, o la amplitud y el patrón de un potencial de acción sensorial evocado. . Todos los resultados fisiológicos deben evaluarse a la luz del cuadro clínico y con una comprensión del proceso fisiopatológico subyacente.

Conclusión

La diferenciación de un síndrome neurotóxico de una enfermedad neurológica primaria plantea un desafío formidable para los médicos en el ámbito laboral. Obtener una buena anamnesis, mantener un alto grado de sospecha y un adecuado seguimiento de un individuo, así como de grupos de individuos, es necesario y gratificante. El reconocimiento temprano de enfermedades relacionadas con agentes tóxicos en su entorno o con una exposición ocupacional particular es fundamental, ya que un diagnóstico adecuado puede conducir a la eliminación temprana de los peligros de una exposición continua a una sustancia tóxica, evitando posibles daños neurológicos irreversibles. Además, el reconocimiento de los primeros casos afectados en un entorno particular puede generar cambios que protegerán a otros que aún no se han visto afectados.

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