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7. Sistema Nervioso

Redactor del capítulo: donna mergler


Índice del contenido

Tablas y Figuras

Sistema Nervioso: Resumen
Donna Mergler y José A. Valciukas

Anatomía y fisiología
José A. Valciukas

Agentes Neurotóxicos Químicos
Peter Arlien-Søborg y Leif Simonsen

Manifestaciones de intoxicación aguda y crónica temprana
donna mergler

Prevención de la neurotoxicidad en el trabajo
barry johnson

Síndromes clínicos asociados con neurotoxicidad
Roberto G. Feldman

Medición de los déficits neurotóxicos
donna mergler

Diagnóstico
Anna María Seppäläinen

Neuroepidemiología Ocupacional
Olav Axelson

Mesas

Haga clic en un enlace a continuación para ver la tabla en el contexto del artículo.

  1. Nombres y funciones principales de cada par de nervios craneales
  2. Agrupación de efectos neurotóxicos en cuanto a neurotoxicidad.
  3. Gases asociados con efectos neurotóxicos
  4. Metales neurotóxicos y sus compuestos inorgánicos
  5. monómeros neurotóxicos
  6. Disolventes orgánicos asociados a neurotoxicidad
  7. Clases de pesticidas neurotóxicos comunes
  8. Otros productos químicos asociados con la neurotoxicidad
  9. Lista de verificación de síntomas crónicos
  10. Efectos neurofuncionales de la exposición a algunas neurotoxinas
  11. Exposiciones químicas y síndromes neurotóxicos asociados
  12. Algunas baterías "básicas" para evaluar los efectos neurotóxicos tempranos
  13. Árbol de decisión para la enfermedad neurotóxica
  14. Efectos neurofuncionales constantes de la exposición en el lugar de trabajo a algunas de las principales sustancias neurotóxicas

Figuras

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Jueves, febrero 17 2011 21: 55

Sistema Nervioso: Resumen

El conocimiento del sistema nervioso en general y del cerebro y el comportamiento humano en particular son de suma importancia para quienes se dedican a un entorno seguro y saludable. Las condiciones de trabajo y las exposiciones que afectan directamente las operaciones del cerebro influyen en la mente y el comportamiento. Para evaluar la información, tomar decisiones y reaccionar de manera consistente y razonable a las percepciones del mundo, se requiere que el sistema nervioso funcione correctamente y que el comportamiento no se vea dañado por condiciones peligrosas, como accidentes (p. ej., una caída de un mal diseñado). escalera) o la exposición a niveles peligrosos de sustancias químicas neurotóxicas.

El daño al sistema nervioso puede causar cambios en la información sensorial (pérdida de visión, audición, olfato, etc.), puede dificultar la capacidad de controlar el movimiento y las funciones corporales y/o puede afectar la capacidad del cerebro para tratar o almacenar información. Además, el funcionamiento alterado del sistema nervioso puede provocar trastornos conductuales o psicológicos. Los cambios de humor y personalidad son una ocurrencia común después de un daño físico u orgánico en el cerebro. A medida que se desarrolla nuestro conocimiento, aprendemos más sobre la forma en que se modifican los procesos del sistema nervioso. Las sustancias neurotóxicas pueden cruzar la barrera natural del cerebro e interferir directamente con su intrincado funcionamiento. Aunque algunas sustancias tienen una afinidad particular con ciertas áreas del sistema nervioso, la mayoría de las neurotoxinas tienen efectos generalizados, dirigidos a procesos celulares involucrados en el transporte de membrana, reacciones químicas celulares internas, liberación de sustancias secretoras, etc.

El daño a los diversos componentes del sistema nervioso puede ocurrir de diferentes maneras:

  • lesión física directa por objetos que caen, colisiones, golpes o presión indebida sobre los nervios
  • cambios en el ambiente interno, como falta de oxígeno debido a asfixiantes y exposición al calor
  • interferencia en los procesos celulares a través de la acción química de sustancias, como metales, disolventes orgánicos y pesticidas

 

El desarrollo insidioso y multifacético de muchos trastornos del sistema nervioso requiere que las personas que trabajan en el campo de la salud ocupacional adopten enfoques diferentes pero complementarios para el estudio, comprensión, prevención y tratamiento del problema. Las alteraciones tempranas pueden detectarse en grupos de trabajadores activos y expuestos utilizando medidas sensibles de deterioro. La identificación de la disfunción inicial puede conducir a acciones preventivas. En estas últimas etapas se requiere un buen conocimiento clínico y el diagnóstico diferencial es fundamental para el adecuado tratamiento y cuidado de los trabajadores discapacitados.

Aunque las sustancias químicas se examinan mayoritariamente una por una, cabe recordar que en muchos lugares de trabajo se utilizan mezclas de sustancias químicas potencialmente neurotóxicas, lo que expone a los trabajadores a lo que se puede denominar un “cóctel”. En procesos como impresión, pintura, limpieza, en oficinas mal ventiladas, en laboratorios, aplicación de pesticidas, microelectrónica y muchos otros sectores, los trabajadores están expuestos a mezclas químicas. Aunque puede haber información de cada una de las sustancias por separado, hay que considerar la nocividad combinada y los posibles efectos aditivos o incluso sinérgicos sobre el sistema nervioso. En algunos casos de exposición múltiple, cada sustancia química en particular puede estar presente en cantidades muy pequeñas, incluso por debajo del nivel de detección de las técnicas de evaluación de la exposición; sin embargo, cuando se suman todos juntos, la concentración total puede ser muy alta.

El lector debe ser consciente de tres dificultades principales al revisar hechos sobre el sistema nervioso dentro del alcance de este Enciclopedia.

Primero, la comprensión de las enfermedades ocupacionales que afectan el sistema nervioso y el comportamiento ha cambiado sustancialmente a medida que se han desarrollado nuevos enfoques para ver las relaciones entre el cerebro y el comportamiento. El interés principal de la caracterización de los cambios morfológicos macroscópicos que ocurren debido a un traumatismo mecánico en el sistema nervioso, en particular, pero no exclusivamente, en el cerebro, fue seguido por un interés en la absorción de agentes neurotóxicos por parte del sistema nervioso; interés en el estudio de los mecanismos celulares de la patología del sistema nervioso; y finalmente, la búsqueda de la base molecular de estos procesos patológicos comenzó a crecer. Estos enfoques coexisten hoy y todos aportan información para evaluar las condiciones de trabajo que afectan el cerebro, la mente y el comportamiento.

En segundo lugar, la información generada por los neurocientíficos es asombrosa. La tercera edición del libro. Principios de las Ciencias Neurales editado por Kandel, Schwartz y Kessell que apareció en 1991, una de las revisiones más valiosas del campo, pesa 3.5 kg y tiene más de 1,000 páginas.

En tercer lugar, es muy difícil revisar el conocimiento sobre la organización funcional del sistema nervioso tal como se aplica a todos los nichos de la seguridad y salud en el trabajo. Hasta hace unos 25 años, los puntos de vista teóricos que respaldaban a los expertos en salud que se especializan en la detección, el seguimiento, la prevención y el tratamiento clínico de un trabajador que ha absorbido un agente neurotóxico a veces no se superponían con los puntos de vista teóricos sobre la salud de los trabajadores. trauma cerebral y las manifestaciones conductuales de daño cerebral mínimo. Las manifestaciones conductuales que se decía que eran consecuencia de la interrupción de vías químicas específicas en el cerebro eran territorio exclusivo del neurotoxicólogo; tanto el daño estructural del tejido de regiones específicas del cerebro, como estructuras neurales distantes vinculadas al área donde ocurrieron las lesiones, fueron explicaciones invocadas por los neurólogos. Solo en los últimos años están apareciendo puntos de vista convergentes.

Con esto en mente, este capítulo aborda temas importantes para la comprensión del sistema nervioso y los efectos de las condiciones del lugar de trabajo en su funcionamiento. Comienza con una descripción de la anatomía y la fisiología, seguida de una sección sobre neurotoxicidad, que revisa la exposición, los resultados y la prevención.

Dado que el sistema nervioso es central para el bienestar del cuerpo, muchos peligros no químicos también pueden afectar su funcionamiento normal. Muchos de estos se consideran en diferentes capítulos que tratan sobre estos peligros. Las lesiones traumáticas en la cabeza están incluidas en Primeros auxilios, el estrés por calor se considera en el artículo “Efectos del estrés por calor y el trabajo en el calor”, y la enfermedad por descompresión se revisa en el artículo “Estrés gravitacional”. Vibración mano-brazo (“vibración transmitida por la mano”) y movimiento repetitivo (“resultados crónicos, musculoesqueléticos”) en el capítulo Sistema musculoesquelético, que son factores de riesgo de neuropatías periféricas, también se consideran en estos apartados de la Enciclopedia.

El capítulo termina con una revisión de temas especiales y las perspectivas de futuras vías de investigación.

 

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Jueves, febrero 17 2011 21: 59

Anatomía y fisiología

Las células nerviosas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Se cree que el sistema nervioso tiene diez mil millones de esas células, llamadas neuronas y glía, la glía está presente en mayor número que las neuronas.

la neurona

La figura 1 es un diagrama idealizado de una neurona con sus tres características estructurales más importantes: el cuerpo celular, las dendritas y el axón terminal.

Figura 1. La anatomía de la neurona

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Las dendritas son procesos finamente ramificados que surgen cerca del cuerpo celular de una neurona. Las dendritas reciben efectos excitadores o inhibidores a través de mensajeros químicos llamados neurotransmisores. El citoplasma es el material del cuerpo celular en el que se encuentran los orgánulos, incluido el núcleo celular, y otras inclusiones Figura 2. El núcleo contiene la cromatina celular o material genético.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2. Los orgánulos

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El núcleo de la célula nerviosa es atípico comparado con el de otras células vivas en que, aunque contiene el material genético ácido desoxirribonucleico (ADN), el ADN no está involucrado en el proceso de división celular; es decir, después de alcanzar la madurez, las células nerviosas no se dividen. (Una excepción a esta regla son las neuronas en el revestimiento de la nariz (epitelio olfativo).) El núcleo es rico en ácido ribonucleico (ARN), que es necesario para la síntesis de proteínas. Se han identificado tres tipos de proteínas: proteínas citosólicas, que forman los elementos fibrilares de la célula nerviosa; proteínas intracondriales, que generan energía para la actividad celular; y proteínas que forman membranas y productos secretores. Las neuronas ahora se conciben como células secretoras modificadas. Se forman gránulos secretores, se almacenan en vesículas sinápticas y luego se liberan como sustancias neurotransmisoras, los mensajeros químicos entre las células nerviosas.

Los elementos fibrilares, que forman el esqueleto de la neurona, participan en la función trófica de la neurona, actuando como vehículos de transmisión. El transporte axonal puede ser anterógrado (del cuerpo celular al axón terminal) y retrógrado (del axón terminal al cuerpo celular). De los más gruesos a los más delgados, se reconocen tres tipos de elementos fibrilares: microtúbulos, neurofilamentos y microfilamentos.

Células gliales

A diferencia de las neuronas, las células gliales, por sí mismas, no transmiten mensajes eléctricos. Hay dos tipos de células gliales: las macroglia y del microglia. La macroglia es el nombre que se le da a por lo menos tres tipos de células: astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias. Las células microgliales son principalmente células carroñeras para eliminar los desechos después de que se haya producido un daño neural o una infección.

Las células gliales también tienen características distintivas microscópicas y ultramicroscópicas. Las células gliales soportan físicamente a las neuronas, pero ahora también se empiezan a comprender una serie de propiedades fisiológicas. Entre las interacciones neuronales-gliales más importantes se encuentran el papel de las células gliales en el suministro de nutrientes a las neuronas, la eliminación de fragmentos de neuronas después de su muerte y, lo que es más importante, la contribución al proceso de comunicación química. Las células gliales, en marcado contraste con las neuronas, pueden dividirse y, por lo tanto, pueden reproducirse. Los tumores del sistema nervioso, por ejemplo, resultan de una reproducción anormal de las células gliales.

Mielina

Lo que aparece en la observación macroscópica del tejido neural como “materia gris” y “materia blanca” tiene una base microscópica y bioquímica. Microscópicamente, la materia gris contiene los cuerpos de las células neuronales, mientras que la materia blanca es donde se encuentran las fibras neurales o los axones. La apariencia "blanca" se debe a una vaina, compuesta de una sustancia grasa llamada mielina, que cubre estas fibras. La mielina de los nervios periféricos se origina en la membrana de la célula de Schwann que envuelve el axón. La mielina de las fibras del sistema nervioso central la proporcionan las membranas de los oligodendrocitos (una variedad de células gliales). Los oligodendrocitos suelen mielinizar varios axones, mientras que la célula de Schwann se asocia con un solo axón. Existe una discontinuidad de la vaina de mielina, designada como nódulos de Ranvier, entre las células de Schwann u oligodendrocitos continuos. Se estima que en la vía motora central más larga, hasta 2,000 células de Schwann forman la cubierta de mielina. La mielina, cuyo papel es facilitar la propagación del potencial de acción, puede ser un objetivo específico de los agentes neurotóxicos. Una clasificación morfológica de las sustancias neurotóxicas describe los cambios neuropatológicos característicos de la mielina como mielinopatías.

Función trófica de la neurona

Las funciones normales de la neurona incluyen la síntesis de proteínas, el transporte axonal, la generación y conducción del potencial de acción, la transmisión sináptica y la formación y mantenimiento de la mielina. Algunas de las funciones tróficas básicas de la neurona se describieron ya en el siglo XIX mediante la sección de los axones (axotomía). Entre los procesos descubiertos, uno de los más importantes fue la degeneración walleriana, en honor a Waller, el fisiólogo inglés que la describió.

La degeneración walleriana brinda una buena oportunidad para describir cambios bien conocidos en los orgánulos como resultado de daño traumático o tóxico. Entre paréntesis, los términos utilizados para describir la degeneración walleriana producida por axotomía traumática son los mismos que se utilizan para describir los cambios resultantes de agentes neurotóxicos. A nivel celular, los cambios neuropatológicos que resultan del daño tóxico al tejido neural son mucho más complejos que los que ocurren como resultado del daño traumático. Sólo recientemente se han observado cambios en las neuronas afectadas por agentes neurotóxicos.

Veinticuatro horas después del corte del axón, la característica más distintiva es la inflamación de ambos lados del trauma mecánico. La hinchazón resulta de la acumulación de fluidos y elementos membranosos en ambos lados del sitio de la lesión. Estos cambios no son diferentes a los observados en una carretera de doble sentido inundada por la lluvia con vehículos detenidos a ambos lados del área inundada. En esta analogía, los vehículos parados son la hinchazón. Después de unos días, se produce la regeneración de los axones envainados, es decir, los cubiertos con mielina. Los brotes crecen desde el muñón proximal moviéndose a un ritmo de 1 a 3 mm por día. En condiciones favorables, los brotes alcanzan el muñón distal (más alejado del cuerpo celular). Cuando se completa la renervación (unión de los muñones), se han restablecido las características básicas de la transmisión normal. El cuerpo celular de la neurona lesionada sufre cambios estructurales profundos en la síntesis de proteínas y el transporte axonal.

Si se dice que la neurobiología molecular es una disciplina joven, la neurobiología de los procesos neurotóxicos es aún más joven y aún está en pañales. Es cierto que ahora se comprende bien la base molecular de la acción de muchas neurotoxinas y agentes farmacológicos. Pero con algunas excepciones notables (p. ej., plomo, metilmercurio, acrilamida), se desconoce la base molecular de la toxicidad de la gran mayoría de los agentes ambientales y neurotóxicos. Por eso, en lugar de describir la neurobiología molecular de un grupo selecto de agentes neurotóxicos ocupacionales y ambientales, todavía nos vemos obligados a referirnos a las estrategias y ejemplos comparativamente abundantes de la neurofarmacología clásica o del trabajo en la fabricación moderna de medicamentos.

Neurotransmisores

Un neurotransmisor es una sustancia química que, cuando se libera de las terminales del axón por el potencial de acción, produce un cambio momentáneo en el potencial eléctrico cuando se estimula otra fibra nerviosa. Los neurotransmisores estimulan o inhiben las neuronas adyacentes o los órganos efectores, como los músculos y las glándulas. Los neurotransmisores conocidos y sus vías neuronales ahora se están estudiando intensamente, y constantemente se descubren nuevos. Ahora se sabe que algunos trastornos neurológicos y psiquiátricos son causados ​​por cambios químicos en la neurotransmisión, por ejemplo, miastenia grave, enfermedad de Parkinson, ciertas formas de trastornos afectivos como la depresión, distorsión severa de los procesos de pensamiento como en la esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer. Aunque se han publicado excelentes informes aislados sobre el efecto de varios agentes neurotóxicos ambientales y ocupacionales sobre la neurotransmisión, el cuerpo de conocimiento es escaso en comparación con el existente para las enfermedades neuropsiquiátricas. Los estudios farmacológicos de las drogas fabricadas requieren una comprensión de cómo las drogas afectan la neurotransmisión. La fabricación de fármacos y la investigación en neurotransmisión están íntimamente relacionadas. Feldman y Quenzer (1984) resumieron las opiniones cambiantes sobre la acción de los fármacos.

Los efectos de los agentes neurotóxicos sobre la neurotransmisión se caracterizan por el lugar del sistema nervioso en el que actúan, sus receptores químicos, el curso temporal de sus efectos, si los agentes neurotóxicos facilitan, bloquean o inhiben la neurotransmisión, o si los agentes neurotóxicos alteran la terminación o eliminación de la acción farmacológica del neurotransmisor.

Una dificultad experimentada por los neurocientíficos es la necesidad de vincular procesos conocidos que ocurren a nivel molecular en la neurona con eventos a nivel celular, lo que a su vez puede explicar cómo ocurren los cambios neuropsicológicos normales y patológicos, como se establece claramente a continuación, que a un todavía se aplica en gran medida: “(A)l nivel molecular, a menudo es posible una explicación de la acción de un fármaco; a nivel celular, a veces es posible una explicación, pero a nivel conductual, nuestra ignorancia es abismal” (Cooper, Bloom y Roth 1986).

Los componentes principales del sistema nervioso

El conocimiento de los componentes principales del sistema nervioso es esencial para la comprensión de las manifestaciones neuropsicológicas macroscópicas de la enfermedad neurotóxica, la justificación del uso de técnicas específicas para la evaluación de las funciones del sistema nervioso y la comprensión de los mecanismos farmacológicos de la acción neurotóxica. Desde un punto de vista funcional, el sistema nervioso se puede dividir en dos compartimentos principales: el sistema nervioso somático transmite información sensorial (tacto, temperatura, dolor y posición de las extremidades, incluso cuando los ojos están cerrados) desde los segmentos del cuerpo y lleva las vías neurales que inervan y controlan el movimiento de los músculos esqueléticos, como los de los brazos, dedos, piernas y dedos del pie. Él sistema nervioso visceral controla los órganos internos que normalmente no están bajo la influencia de los vasos sanguíneos, la dilatación y constricción de las pupilas de los ojos, etc.

Desde un punto de vista anatómico, es necesario identificar cuatro componentes principales: el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico incluyendo los nervios craneales, el sistema autonómico y del sistema neuroendocrino.

El Sistema Nervioso Central

El sistema nervioso central contiene el cerebro y la médula espinal Figura 3. El cerebro se encuentra en la cavidad del cráneo y está protegido por las meninges. Se divide en tres componentes principales; en orden ascendente, es decir, desde la porción caudal (cola) a la cervical (cabeza) del sistema nervioso, son el cerebro posterior (también llamado rombencéfalo), el cerebro medio (mescencéfalo) y el cerebro anterior (proscencéfalo).

Figura 3. Las divisiones central y periférica del sistema nervioso.

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el rombencéfalo

Los tres componentes principales del rombencéfalo son el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo figura 4.

Figura 4. El cerebro visto desde un lado lateral.

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El bulbo raquídeo contiene estructuras neurales que controlan la frecuencia cardíaca y la respiración, a veces los objetivos de los agentes neurotóxicos y las drogas que causan la muerte. Situado entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, la protuberancia (puente) deriva su nombre del gran número de fibras que atraviesan su cara anterior en ruta hacia los hemisferios cerebelosos. El cerebelo, en latín, cerebro pequeño, tiene una apariencia característicamente corrugada. El cerebelo recibe información sensorial y envía mensajes motores esenciales para la coordinación motora. Es responsable (entre otras funciones) de la ejecución de movimientos finos. Esta programación, o programación, requiere la sincronización adecuada de las entradas sensoriales y las respuestas motoras. El cerebelo suele ser el objetivo de numerosos agentes neurotóxicos, por ejemplo, bebidas alcohólicas, muchos solventes industriales, plomo, que afectan las respuestas motoras.

El mesencéfalo

El cerebro medio es una parte estrecha del cerebro que conecta el cerebro posterior con el cerebro anterior. Las estructuras del mesencéfalo son el acueducto cerebral, el tectum, los pedúnculos cerebrales, la sustancia negra y el núcleo rojo. El acueducto cerebral es un canal que conecta el tercero con el cuarto ventrículo (cavidades del cerebro llenas de líquido); el líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye a través de esta abertura.

el prosencéfalo

Esta parte del cerebro se subdivide en diencéfalo ("entre cerebro") y el cerebro. Las principales regiones del diencéfalo son el tálamo y el hipotálamo. “Tálamo” significa “cuarto interior”. Los tálamos están formados por agrupaciones neuronales, llamadas núcleos, que tienen cinco funciones principales:

  • recibir información sensorial y enviarla a áreas primarias de la corteza cerebral
  • enviar información sobre el movimiento en curso a las áreas motoras de la corteza cerebral
  • enviar información sobre la actividad del sistema límbico a áreas de la corteza cerebral relacionadas con este sistema
  • enviar información sobre la actividad intratalámica a las áreas de asociación de la corteza cerebral
  • enviar información de la actividad de formación reticular del tronco encefálico a áreas extensas de la corteza cerebral.

 

El nombre hipotálamo significa “debajo del tálamo”. Forma la base del tercer ventrículo, un importante punto de referencia para la obtención de imágenes del cerebro. El hipotálamo es una estructura neuronal compleja y diminuta responsable de muchos aspectos del comportamiento, como los impulsos biológicos básicos, la motivación y la emoción. Es el vínculo entre el sistema nervioso y el neuroendocrino, que se revisará a continuación. La glándula pituitaria (también llamada hipófisis) está unida por neuronas a los núcleos hipotalámicos. Está bien establecido que las células nerviosas hipotalámicas realizan muchas funciones neurosecretoras. El hipotálamo está vinculado con muchas otras regiones importantes del cerebro, incluido el rinencéfalo, la corteza primitiva asociada originalmente con el olfato, y el sistema límbico, incluido el hipocampo.

La corteza cerebral es el componente más grande del cerebro y consta de dos hemisferios cerebrales conectados por una masa de sustancia blanca llamada cuerpo calloso. La corteza cerebral es la capa superficial de cada hemisferio cerebral. Los surcos profundos de la corteza cerebral (los surcos central y lateral Figura 4) se toman como puntos de referencia para separar las regiones anatómicas del cerebro. El lóbulo frontal se encuentra frente al surco central. El lóbulo parietal comienza en la parte posterior del surco central y se encuentra junto al lóbulo occipital, que ocupa la porción posterior del cerebro. El lóbulo temporal comienza bien dentro del pliegue del surco lateral y se extiende hacia las caras ventrales de los hemisferios cerebrales. Dos componentes importantes del cerebro son los ganglios basales y el sistema límbico.

Los ganglios basales son núcleos, es decir, grupos de células nerviosas, ubicados hacia el centro del cerebro. Los ganglios basales comprenden los principales centros del sistema motor extrapiramidal. (El sistema piramidal, al que se contrapone el término, participa en el control voluntario del movimiento.) El sistema extrapiramidal se ve afectado selectivamente por muchos agentes neurotóxicos (p. ej., manganeso). En las últimas dos décadas, se han realizado importantes descubrimientos sobre el papel que desempeñan estos núcleos en varias enfermedades degenerativas neurales (p. ej., enfermedad de Parkinson, corea de Huntington).

El sistema límbico se compone de estructuras neurales enrevesadas que se ramifican en muchas direcciones y establecen conexiones con muchas regiones "antiguas" del cerebro, particularmente con el hipotálamo. Interviene en el control de la expresión emocional. Se cree que el hipocampo es una estructura donde ocurren muchos procesos de memoria.

La medula espinal

La médula espinal es una estructura blanquecina situada dentro del canal vertebral. Se divide en cuatro regiones: cervical, torácica, lumbar y sacro-coxígea. Las dos características más fácilmente reconocibles de la médula espinal son la materia gris que contiene los cuerpos celulares de las neuronas y la materia blanca que contiene los axones mielinizados de las neuronas. La región ventral de la materia gris de la médula espinal contiene células nerviosas que regulan la función motora; la región media de la médula espinal torácica está asociada con funciones autonómicas. La porción dorsal recibe información sensorial de los nervios espinales.

El sistema nervioso periférico

El sistema nervioso periférico incluye aquellas neuronas que están fuera del sistema nervioso central. El termino periférico describe la distribución anatómica de este sistema, pero funcionalmente es artificial. Los cuerpos celulares de las fibras motoras periféricas, por ejemplo, se encuentran dentro del sistema nervioso central. En neurotoxicología experimental, clínica y epidemiológica, el término sistema nervioso periférico (PNS) describe un sistema que es selectivamente vulnerable a los efectos de agentes tóxicos y que es capaz de regenerarse.

Los nervios espinales

Las raíces ventral y dorsal son donde los nervios periféricos entran y salen de la médula espinal a lo largo de su longitud. Las vértebras adyacentes contienen aberturas para permitir que las fibras de la raíz que forman los nervios espinales salgan del canal espinal. Hay 31 pares de nervios espinales, que se nombran según la región de la columna vertebral a la que están asociados: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxígeo. Una metámera es una región del cuerpo inervada por un nervio espinal figura 5.

Figura 5. La distribución segmentaria de los nervios espinales (la metámera).

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Examinando cuidadosamente las funciones motoras y sensoriales de las metámeras, los neurólogos pueden inferir la ubicación de las lesiones donde se ha producido el daño.

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1. Nombres y funciones principales de cada par de nervios craneales

Nervio1 Conduce impulsos Clave
I. Olfativo De la nariz al cerebro Sentido del olfato
II. Óptico Del ojo al cerebro Visión
tercero oculomotor Del cerebro a los músculos oculares Movimientos oculares
IV. troclear Del cerebro a los músculos oculares externos Movimientos oculares
V. trigémino
(o trifacial)
Desde la piel y membrana mucosa de la cabeza y desde los dientes hasta el cerebro; también del cerebro a los músculos masticadores Sensaciones de cara, cuero cabelludo y dientes; movimientos de masticación
VI. abducens Del cerebro a los músculos oculares externos Volviendo los ojos hacia afuera
VIII. Facial De las papilas gustativas de la lengua al cerebro; del cerebro a los músculos de la cara Sentido del gusto; contracción de los músculos de la expresión facial
VIII. Acústico De oreja a cerebro Audiencia; sensación de equilibrio
IX. glosofaríngeo Desde la garganta y las papilas gustativas de la lengua hasta el cerebro; también desde el cerebro hasta los músculos de la garganta y las glándulas salivales Sensaciones de garganta, gusto, movimientos de deglución, secreción de saliva.
X. vago Desde la garganta, la laringe y los órganos de las cavidades torácica y abdominal hasta el cerebro; también del cerebro a los músculos de la garganta y a los órganos de las cavidades torácica y abdominal Sensaciones de garganta, laringe y órganos torácicos y abdominales; deglución, producción de voz, ralentización de los latidos del corazón, aceleración del peristaltismo
XI. Accesorio espinal Del cerebro a ciertos músculos de los hombros y el cuello Movimientos de hombros; movimientos de giro de la cabeza
XII. hipogloso Del cerebro a los músculos de la lengua movimientos de la lengua

1 La primera letra de las palabras de la siguiente oración son las primeras letras de los nombres de los nervios craneales: "En las diminutas cimas del viejo Olimpo, un finlandés y un alemán vieron algunos lúpulos". Muchas generaciones de estudiantes han usado esta oración u otra similar para recordar los nombres de los nervios craneales.

 

Los nervios craneales

Tronco cerebral es un término amplio que designa la región del sistema nervioso que incluye el bulbo raquídeo, la protuberancia y el mesencéfalo. El tronco encefálico es una continuación de la médula espinal hacia arriba y hacia adelante (ventralmente). Es en esta región por donde entran y salen la mayoría de los nervios craneales. Hay 12 pares de nervios craneales; La Tabla 1 describe el nombre y la función principal de cada par y la Figura 6 muestra la entrada y salida de algunos nervios craneales en el cerebro.

Figura 6. El cerebro mostrado desde abajo con la entrada y salida de muchos nervios craneales.

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El sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo es la parte del sistema nervioso que controla la actividad de los componentes viscerales del cuerpo humano. Se llama “autonómico” porque realiza sus funciones automáticamente, lo que significa que su funcionamiento no se puede controlar fácilmente a voluntad. Desde un punto de vista anatómico, el sistema autónomo tiene dos componentes principales: el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Los nervios simpáticos que controlan la actividad visceral surgen de las porciones torácica y lumbar de la médula espinal; Los nervios parasimpáticos surgen del tronco encefálico y la porción sacra de la médula espinal.

Desde un punto de vista fisiológico, no se puede hacer una sola generalización que se aplique a la manera en que los sistemas nerviosos simpático y parasimpático controlan los diferentes órganos del cuerpo. En la mayoría de los casos, los órganos viscerales están inervados por ambos sistemas y cada tipo tiene un efecto opuesto en un sistema de frenos y contrapesos. El corazón, por ejemplo, está inervado por nervios simpáticos cuya excitación produce una aceleración de los latidos del corazón, y por nervios parasimpáticos cuya excitación produce una disminución de los latidos del corazón. Cualquiera de los dos sistemas puede estimular o inhibir los órganos que inerva. En otros casos, los órganos están predominante o exclusivamente controlados por uno u otro sistema. Una función vital del sistema nervioso autónomo es el mantenimiento de la homeostasis (estado estable de equilibrio) y para la adaptación del cuerpo animal a su entorno externo. La homeostasis es el estado de equilibrio de las funciones corporales logrado por un proceso activo; el control de la temperatura corporal, el agua y los electrolitos son ejemplos de procesos homeostáticos.

Desde el punto de vista farmacológico, no existe un único neurotransmisor asociado con funciones simpáticas o parasimpáticas, como se creía en un tiempo. La antigua opinión de que la acetilcolina era el transmisor predominante del sistema autónomo tuvo que abandonarse cuando se encontraron nuevas clases de neurotransmisores y neuromoduladores (p. ej., dopamina, serotonina, purinas y varios neuropéptidos).

Los neurocientíficos han revivido recientemente el punto de vista conductual del sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo está involucrado en la reacción instintiva de lucha o huida todavía presente en los humanos, que es, en su mayor parte, la base de las reacciones fisiológicas causadas por el estrés. Las interacciones entre el sistema nervioso y las funciones inmunológicas son posibles a través del sistema nervioso autónomo. Las emociones que se originan en el sistema nervioso autónomo se pueden expresar a través de los músculos esqueléticos.

El control autonómico de los músculos lisos.

Los músculos de las vísceras, excepto el corazón, son los músculos lisos. El músculo cardíaco tiene características tanto del músculo esquelético como del músculo liso. Al igual que los músculos esqueléticos, los músculos lisos también contienen las dos proteínas actina y, en menor proporción, miosina. A diferencia de los músculos esqueléticos, no presentan la organización regular de los sarcolemas, la unidad contráctil de la fibra muscular. El corazón es único en el sentido de que puede generar actividad miogénica; incluso después de que se hayan cortado sus inervaciones neuronales, puede contraerse y relajarse durante varias horas por sí mismo.

El acoplamiento neuromuscular en los músculos lisos difiere del de los músculos esqueléticos. En los músculos esqueléticos, la unión neuromuscular es el enlace entre el nervio y las fibras musculares. En el músculo liso no hay unión neuromuscular; las terminaciones nerviosas entran en el músculo y se extienden en todas las direcciones. Por lo tanto, los eventos eléctricos dentro del músculo liso son mucho más lentos que los de los músculos esqueléticos. Finalmente, el músculo liso tiene la característica única de exhibir contracciones espontáneas, como las que presenta el intestino. En gran medida, el sistema nervioso autónomo regula la actividad espontánea de los músculos lisos.

Los componentes centrales del sistema nervioso autónomo.

El papel principal del sistema nervioso autónomo es regular la actividad de los músculos lisos, el corazón, las glándulas del tracto digestivo, las glándulas sudoríparas y las glándulas suprarrenales y otras glándulas endocrinas. El sistema nervioso autónomo tiene un componente central, el hipotálamo, ubicado en la base del cerebro, donde se integran muchas funciones autónomas. Lo que es más importante, los componentes centrales del sistema autónomo están directamente involucrados en la regulación de los impulsos biológicos (regulación de la temperatura, hambre, sed, sexo, micción, defecación, etc.), la motivación, la emoción y, en gran medida, en las funciones "psicológicas". tales como estados de ánimo, afecto y sentimientos.

Sistema Neuroendocrino

Las glándulas son los órganos del sistema endocrino. Se llaman glándulas endocrinas porque sus mensajes químicos se envían dentro del cuerpo, directamente al torrente sanguíneo (en contraste con las glándulas exocrinas, como las glándulas sudoríparas, cuyas secreciones aparecen en la superficie exterior del cuerpo). El sistema endocrino proporciona un control lento pero duradero sobre los órganos y tejidos a través de mensajeros químicos llamados hormonas. Las hormonas son los principales reguladores del metabolismo corporal. Pero, debido a los vínculos íntimos entre los sistemas nerviosos central, periférico y autónomo, el sistema neuroendocrino—un término que captura vínculos tan complejos— ahora se concibe como un poderoso modificador de la estructura y función del cuerpo humano y el comportamiento.

Las hormonas se han definido como mensajeros químicos que se liberan de las células al torrente sanguíneo para ejercer su acción sobre las células diana a cierta distancia. Hasta hace poco, las hormonas se distinguían de los neurotransmisores, discutidos anteriormente. Estos últimos son mensajeros químicos liberados por las neuronas en una sinapsis entre las terminaciones nerviosas y otra neurona o un efector (es decir, un músculo o una glándula). Sin embargo, con el descubrimiento de que los neurotransmisores clásicos como la dopamina también pueden actuar como hormonas, la distinción entre neurotransmisores y hormonas es cada vez menos clara. Por tanto, basándose en consideraciones puramente anatómicas, las hormonas derivadas de las células nerviosas pueden denominarse neurohormonas. Desde un punto de vista funcional, el sistema nervioso puede considerarse como un verdadero sistema neurosecretor.

El hipotálamo controla las funciones endocrinas a través de un enlace con la glándula pituitaria (también llamada hipófisis, una glándula diminuta ubicada en la base del cerebro). Hasta mediados de la década de 1950, las glándulas endocrinas se consideraban un sistema separado gobernado por la glándula pituitaria, a menudo llamada "glándula maestra". En ese momento, se avanzó una hipótesis neurovascular que establecía el papel funcional de los factores hipotalámicos/hipofisarios en el control de la función endocrina. Desde este punto de vista, el hipotálamo endocrino proporciona la vía neuroendocrina común final en el control del sistema endocrino. Ahora se ha establecido firmemente que el propio sistema endocrino está regulado por el sistema nervioso central, así como por las entradas endocrinas. Por lo tanto, neuroendocrinología es ahora un término apropiado para describir la disciplina que estudia los roles integrados recíprocos de los sistemas nervioso y endocrino en el control de los procesos fisiológicos.

Con una comprensión cada vez mayor de la neuroendocrinología, las divisiones originales se están desmoronando. El hipotálamo, que se encuentra arriba y conectado a la glándula pituitaria, es el enlace entre los sistemas nervioso y endocrino, y muchas de sus células nerviosas realizan funciones secretoras. También está vinculado con otras regiones importantes del cerebro, incluido el rinencéfalo, la corteza primitiva asociada originalmente con el olfato o el sentido del olfato, y el sistema límbico, asociado con las emociones. Es en el hipotálamo donde se producen las hormonas liberadas por la hipófisis posterior. El hipotálamo también produce sustancias que se llaman hormonas liberadoras e inhibidoras. Éstos actúan sobre la adenohipófisis, provocando que ésta potencie o inhiba la producción de hormonas de la hipófisis anterior, que actúan sobre glándulas situadas en otros lugares (tiroides, corteza suprarrenal, ovarios, testículos y otras).

 

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Jueves, febrero 17 2011 22: 30

Agentes Neurotóxicos Químicos

Definición de neurotoxicidad

Neurotoxicidad se refiere a la capacidad de inducir efectos adversos en el sistema nervioso central, los nervios periféricos o los órganos sensoriales. Se considera que una sustancia química es neurotóxica si es capaz de inducir un patrón constante de disfunción neural o un cambio en la química o la estructura del sistema nervioso.

La neurotoxicidad generalmente se manifiesta como un continuo de síntomas y efectos, que dependen de la naturaleza de la sustancia química, la dosis, la duración de la exposición y las características del individuo expuesto. La gravedad de los efectos observados, así como la evidencia de neurotoxicidad, aumenta hasta los niveles 1 a 6, que se muestran en la Tabla 1. La exposición a corto plazo o en dosis bajas a un químico neurotóxico puede provocar síntomas subjetivos como dolor de cabeza y mareos, pero el efecto suele ser reversible. Al aumentar la dosis, pueden aparecer cambios neurológicos y eventualmente se generan cambios morfológicos irreversibles. El grado de anormalidad necesario para implicar la neurotoxicidad de un agente químico es un tema controvertido. De acuerdo con la definición, se considera un patrón consistente de disfunción neural o cambio en la química o estructura del sistema nervioso si hay evidencia bien documentada de efectos persistentes en el nivel 3, 4, 5 o 6 en la Tabla 1. Estos niveles reflejan el peso de la evidencia proporcionada por diferentes signos de neurotoxicidad. Las sustancias neurotóxicas incluyen elementos naturales como el plomo, el mercurio y el manganeso; compuestos biológicos como la tetrodotoxina (del pez globo, un manjar japonés) y el ácido domoico (de mejillones contaminados); y compuestos sintéticos que incluyen muchos pesticidas, solventes industriales y monómeros.

Tabla 1. Agrupación de efectos neurotóxicos para reflejar su fuerza relativa para establecer la neurotoxicidad

Nivel

Agrupamiento

Explicación/Ejemplos

6

Cambios morfológicos

Los cambios morfológicos incluyen muerte celular y axonopatía, así como cambios morfológicos subcelulares.

5

Cambios neurológicos

El cambio neurológico abarca hallazgos anormales en exámenes neurológicos en individuos individuales.

4

Cambios fisiológicos/comportamentales

Los cambios fisiológicos/comportamentales comprenden hallazgos experimentales en grupos de animales o humanos, como cambios en los potenciales evocados y EEG, o cambios en las pruebas psicológicas y conductuales.

3

Cambios bioquímicos

Los cambios bioquímicos cubren cambios en parámetros bioquímicos relevantes (p. ej., nivel de transmisor, contenido de proteína GFA (proteína ácida fibrilar glial) o actividades enzimáticas).

21

Síntomas subjetivos irreversibles

Síntomas subjetivos. No hay evidencia de anormalidad en el examen neurológico, psicológico u otro examen médico.

11

Síntomas subjetivos reversibles

Síntomas subjetivos. No hay evidencia de anormalidad en el examen neurológico, psicológico u otro examen médico.

1 Solo humanos
Fuente: Modificado de Simonsen et al. 1994.

En los Estados Unidos se comercializan entre 50,000 100,000 y 1,000 1,600 productos químicos, y cada año se someten a evaluación entre 750 y 1985 nuevos productos químicos. Se sospecha que más de XNUMX productos químicos y varias clases o grupos de compuestos químicos son neurotóxicos (O'Donoghue XNUMX), pero nunca se han probado las propiedades neurotóxicas de la mayoría de los productos químicos. La mayoría de los productos químicos neurotóxicos conocidos disponibles en la actualidad han sido identificados por informes de casos o por accidentes.

Aunque los productos químicos neurotóxicos a menudo se producen para cumplir con usos específicos, la exposición puede provenir de varias fuentes: uso en casas particulares, en la agricultura y en las industrias, o del agua potable contaminada, etc. Se corrigieron las ideas preconcebidas a priori sobre qué compuestos neurotóxicos se espera que se encuentren en qué ocupaciones, por lo tanto, deben considerarse con precaución, y las siguientes citas deben considerarse como posibles ejemplos que incluyen algunos de los químicos neurotóxicos más comunes (Arlien-Søborg 1992; O 'Donoghue 1985; Spencer y Schaumburg 1980; OMS 1978).

Síntomas de neurotoxicidad

El sistema nervioso generalmente reacciona de manera bastante estereotipada a la exposición a sustancias neurotóxicas. Figura 1. A continuación se indican algunos síndromes típicos.

Figura 1. Efectos neurológicos y conductuales de la exposición a sustancias químicas neurotóxicas.

NER030T2

Polineuropatía

Esto es causado por el deterioro de la función nerviosa motora y sensorial que conduce a la debilidad de los músculos, con paresia generalmente más pronunciada en la periferia de las extremidades superiores e inferiores (manos y pies). Puede ocurrir parestesia previa o simultánea (hormigueo o entumecimiento en los dedos de manos y pies). Esto puede provocar dificultades para caminar o en la coordinación fina de manos y dedos. Los metales pesados, los solventes y los pesticidas, entre otros productos químicos, pueden provocar dicha discapacidad, aunque el mecanismo tóxico de estos compuestos sea totalmente diferente.

Encefalopatía

Esto es causado por un deterioro difuso del cerebro y puede resultar en fatiga; deterioro del aprendizaje, la memoria y la capacidad de concentración; ansiedad, depresión, aumento de la irritabilidad e inestabilidad emocional. Dichos síntomas pueden indicar un trastorno cerebral degenerativo difuso temprano, así como una encefalopatía tóxica crónica ocupacional. A menudo, el aumento de la frecuencia de los dolores de cabeza, los mareos, los cambios en el patrón de sueño y la reducción de la actividad sexual también pueden estar presentes desde las primeras etapas de la enfermedad. Dichos síntomas pueden desarrollarse después de una exposición prolongada y de bajo nivel a varios productos químicos diferentes, como solventes, metales pesados ​​o sulfuro de hidrógeno, y también se observan en varios trastornos demenciales no relacionados con el trabajo. En algunos casos se pueden observar síntomas neurológicos más específicos (p. ej., parkinsonismo con temblor, rigidez de los músculos y ralentización de los movimientos, o síntomas cerebelosos como temblor y coordinación reducida de los movimientos de las manos y la marcha). Dichos cuadros clínicos se pueden ver después de la exposición a algunos químicos específicos como el manganeso o MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) en la primera condición y tolueno o mercurio en la segunda.

Gases

Una amplia variedad de productos químicos con estructuras químicas totalmente diferentes son gases a temperatura normal y se ha demostrado que son neurotóxicos Tabla 3. Algunos de ellos son extremadamente tóxicos incluso en dosis muy pequeñas, e incluso se han utilizado como gases de guerra (fosgeno y cianuro); otros requieren dosis altas durante períodos más prolongados para producir síntomas (p. ej., dióxido de carbono). Algunos se usan para anestesia general (p. ej., óxido nitroso); otros se utilizan ampliamente en la industria y en agentes utilizados para la desinfección (p. ej., formaldehído). El primero puede inducir cambios irreversibles en el sistema nervioso después de una exposición repetida de bajo nivel, el segundo aparentemente produce solo síntomas agudos. La exposición en habitaciones pequeñas con mala ventilación es particularmente peligrosa. Algunos de los gases son inodoros, lo que los hace particularmente peligrosos (p. ej., monóxido de carbono). Como se muestra en la Tabla 2, algunos gases son constituyentes importantes en la producción industrial, mientras que otros son el resultado de una combustión incompleta o completa (p. ej., CO y CO2 respectivamente). Esto se ve en minería, acerías, centrales eléctricas, etc., pero también se puede ver en casas privadas con ventilación insuficiente. Esencial para el tratamiento es detener una mayor exposición y proporcionar aire fresco u oxígeno y, en casos graves, ventilación artificial.

Tabla 2. Gases asociados con efectos neurotóxicos

Química

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

Dióxido de carbono (CO2 )

Soldadura; fermentación; fabricación, almacenamiento y uso de hielo seco

industria metalúrgica; minería; cervecerías

M: Vasos dilatados

A: Dolor de cabeza; disnea; temblor; pérdida de consciencia

C: Apenas

El monóxido de carbono (CO)

Reparación de autos; soldadura; fusión de metales; conductores; bomberos

industria metalúrgica; minería; transportación; central eléctrica

M: Privación de oxígeno

A: Dolor de cabeza; somnolencia; pérdida de consciencia

Sulfuro de hidrógeno (H2S)

Fumigación de invernadero; estiércol; pescadores; descarga de pescado; manejo de alcantarillado

Agricultura; pesca; trabajo de alcantarillado

M: Bloqueo del metabolismo oxidativo

A: Pérdida de consciencia

C: Encefalopatía

Cianuro (HCN)

electrosoldadura; tratamiento superficial galvánico con níquel; cobre y plata; fumigación de barcos, casas alimentos y suelo en invernaderos

industria metalúrgica; industria química; guardería; minería; fábrica de gas

M: Bloqueo de enzimas respiratorias

A: Disnea; caída de la presión arterial; convulsiones; pérdida de consciencia; muerte

C: encefalopatía; ataxia; neuropatía (p. ej., después de comer cavasava)

Incapacidad laboral incierta

Óxido nitroso (N2O)

Anestesia general durante la operación; narcosis ligera en el cuidado dental y el parto

Hospitales (anestesia); dentistas; Partera

M: Cambio agudo en la membrana de las células nerviosas; degeneración de las células nerviosas después de una exposición prolongada

A: mareos; somnolencia; pérdida de consciencia

C: Entumecimiento de los dedos de manos y pies; coordinación reducida; encefalopatía

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.

 

Metales

Por regla general, la toxicidad de los metales aumenta con el aumento del peso atómico, siendo el plomo y el mercurio particularmente tóxicos. Los metales generalmente se encuentran en la naturaleza en bajas concentraciones, pero en ciertas industrias se utilizan en grandes cantidades (ver Tabla 3) y pueden generar riesgo laboral para los trabajadores. Además, se encuentran cantidades considerables de metales en las aguas residuales y pueden generar un riesgo ambiental para los residentes cercanos a las plantas, pero también a mayores distancias. A menudo, los metales (o, por ejemplo, los compuestos orgánicos de mercurio) se incorporan a la cadena alimentaria y se acumulan en peces, aves y animales, lo que representa un riesgo para los consumidores. La toxicidad y la forma en que el organismo manipula los metales puede depender de la estructura química. Los metales puros pueden absorberse por inhalación o contacto con la piel de vapor (mercurio) y/o partículas pequeñas (plomo), o por vía oral (plomo). Compuestos inorgánicos de mercurio (p. ej., HgCl2) se absorben principalmente por vía oral, mientras que los compuestos orgánicos metálicos (p. ej., tetraetilo de plomo) se absorben principalmente por inhalación o por contacto con la piel. La carga corporal puede reflejarse hasta cierto punto en la concentración de metal en la sangre o la orina. Esta es la base para el control biológico. En el tratamiento debe recordarse que especialmente el plomo se libera muy lentamente de los depósitos en el cuerpo. La cantidad de plomo en los huesos normalmente se reducirá solo un 50% en 10 años. Esta liberación puede acelerarse mediante el uso de agentes quelantes: BAL (dimercapto-1-propanol), Ca-EDTA o penicilamina.

Tabla 3. Metales y sus compuestos inorgánicos asociados a neurotoxicidad

Química

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

Lidera

Derritiendo; soldadura; molienda; reparar; acristalamiento; plastificante

trabajos en metal; minería; plantas de acumuladores; reparación de autos; astilleros; trabajadores del vidrio; cerámica; cerámica; el plastico

M: Deterioro del metabolismo oxidativo de las células nerviosas y la glía

A: Dolor abdominal; dolor de cabeza; encefalopatía; convulsiones

C: encefalopatía; polineuropatía, incluida la mano caída

Elemental de Mercurio

Electrólisis; instrumentos eléctricos (giroscopio; manómetro; termómetro; batería; bombilla eléctrica; tubos, etc.); relleno de amalgama

plantas de cloro-álcali; minería; electrónica; odontología; producción de polímeros; industria del papel y la pulpa

M: Deterioro en múltiples sitios en las células nerviosas

A: inflamación pulmonar; dolor de cabeza; deterioro del habla

C: Inflamación de las encías; pérdida de apetito; encefalopatía; incluyendo temblor; irritabilidad

calomelano Hg2Cl2

 

Laboratorios

A: Baja toxicidad aguda efectos tóxicos crónicos, ver arriba

Sublimar HgCl2

Sistema

hospitales; clínicas; laboratorios

M: Degeneración renal aguda tubular y glomerular. Muy tóxico incluso en pequeñas dosis orales, letal hasta 30 mg/kg de peso

C: Véase más arriba.

Magnesio

Fusión (aleación de acero); corte; soldadura en acero; pilas secas

minería de manganeso; producción de acero y aluminio; industria metalúrgica; producción de baterías; industria química; fábrica de ladrillos

M: Frecuencia no conocida, posibles cambios en la dopamina y las catecolaminas en los ganglios basales en el centro del cerebro

A: Disforia

C: Encefalopatía incluyendo parkinsonismo; psicosis; pérdida de apetito; irritabilidad; dolor de cabeza; debilidad

Aluminio

Metalurgia; molienda; pulido

Industria del metal

M: Desconocido

C: Posiblemente encefalopatía

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.

 

Monómeros

Los monómeros constituyen un grupo amplio y heterogéneo de productos químicos reactivos utilizados para la síntesis química y la producción de polímeros, resinas y plásticos. Los monómeros comprenden compuestos aromáticos polihalogenados tales como p-clorobenceno y 1,2,4-triclorobenceno; disolventes orgánicos insaturados como estireno y viniltolueno, acrilamida y compuestos relacionados, fenoles, ɛ-caprolactama y ζ-aminobutirolactama. Algunos de los monómeros neurotóxicos ampliamente utilizados y su efecto sobre el sistema nervioso se enumeran en la Tabla 3. La exposición ocupacional a los monómeros neurotóxicos puede tener lugar en las industrias que fabrican, transportan y utilizan productos químicos y productos plásticos. Durante la manipulación de polímeros que contienen monómeros restantes y durante el moldeado en astilleros y en clínicas dentales, tiene lugar una exposición sustancial a monómeros neurotóxicos. Tras la exposición a estos monómeros, la absorción puede tener lugar durante la inhalación (p. ej., disulfuro de carbono y estireno) o por contacto con la piel (p. ej., acrilamida). Dado que los monómeros son un grupo heterogéneo de productos químicos, es probable que existan varios mecanismos diferentes de toxicidad. Esto se refleja en las diferencias en los síntomas (Tabla 4).

Tabla 4. Monómeros neurotóxicos

Compuesto

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

acrilamida

Empleados expuestos al monómero

Producción de polímeros; operaciones de tunelización y perforación

M: Transporte axonal alterado

C: polineuropatía; mareo; temblor y ataxia

Acrilonitrilo

Accidentes en laboratorios e industrias; fumigacion de casas

Producción de polímeros y caucho; síntesis química

A: hiperexcitabilidad; salivación; vómitos; cianosis; ataxia; respiración dificultosa

Disulfuro de carbono

Producción de caucho y rayón viscosa.

Industrias de caucho y rayón viscosa

M: Es probable que se deteriore el transporte axonal y la actividad enzimática

C: Neuropatía periférica; encefalopatía; dolor de cabeza; vértigo; trastornos gastrointestinales

Estireno

Producción de plásticos reforzados con vidrio; fabricación y transporte de monómeros; uso de resinas y revestimientos que contienen estireno

Industria química; producción de fibra de vidrio; industria de polímeros

M: Desconocido

A: depresión del sistema nervioso central; dolor de cabeza

C: polineuropatía; encefalopatía; pérdida de la audición

Viniltolueno

Producción de resina; compuestos insecticidas

Industria química y de polímeros

C: polineuropatía; velocidad de conducción nerviosa motora reducida

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.

 

Disolventes orgánicos

Disolventes orgánicos es una designación común para un gran grupo de más de 200 compuestos químicos lipofílicos capaces de disolver grasas, aceites, ceras, resinas, caucho, asfalto, filamentos de celulosa y materiales plásticos. Suelen ser fluidos a temperatura ambiente con puntos de ebullición por debajo de 200 a 250°C, y se evaporan fácilmente. Se absorben principalmente a través de los pulmones, pero algunos también pueden penetrar en la piel. Por su lipofilia se distribuyen a órganos ricos en grasa. Por lo tanto, se encuentran altas concentraciones en la grasa corporal, la médula ósea, el hígado y el cerebro, que también pueden actuar como reservorios de solventes. El coeficiente de partición octanol/agua puede indicar si se esperan altas concentraciones en el cerebro. El mecanismo de toxicidad aún no se conoce, pero se han previsto varias posibilidades: bloquear enzimas importantes en la descomposición metabólica de la glucosa y, por lo tanto, reducir la energía disponible para el procesamiento neuronal; reduciendo la formación de energía en las mitocondrias; cambiar las membranas neuronales, lo que conduce a un deterioro de la función de los canales iónicos; Enlentecimiento del flujo axonal. El cloruro de metileno se metaboliza a CO, que bloquea el transporte de oxígeno en la sangre. Grandes grupos de trabajadores en una gran variedad de profesiones están expuestos diariamente o al menos con frecuencia (ver Tabla 5). En algunos países, el consumo de solventes orgánicos ha disminuido en algunas ocupaciones debido a mejoras higiénicas y sustitución (p. ej., pintores de casas, trabajadores de la industria gráfica, trabajadores del metal), mientras que en otras ocupaciones el patrón de exposición ha cambiado pero la cantidad total de solventes orgánicos se ha mantenido sin cambios. Por ejemplo, el tricloroetileno ha sido reemplazado por 1,1,1-tricloroetano y freón. Por lo tanto, los disolventes siguen siendo un problema higiénico importante en muchos lugares de trabajo. Las personas corren un riesgo particular cuando se exponen en habitaciones pequeñas con poca ventilación y con altas temperaturas, lo que aumenta la evaporación. El trabajo físico aumenta la captación pulmonar de disolventes. En varios países (en particular, los países nórdicos), se ha otorgado compensación a los trabajadores que han desarrollado encefalopatía tóxica crónica luego de una exposición prolongada y de bajo nivel a solventes.

Tabla 5. Disolventes orgánicos asociados a neurotoxicidad

Química

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

Hidrocarburos clorados: tricloroetileno;

1,1,1-tricloroetano; tetracloroetileno

desengrasado; galvanoplastia; pintura; impresión; limpieza; anestesia general y ligera

industria metalúrgica; industria gráfica; industria electrónica; tintorerías; anestesistas

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: encefalopatía; polineuropatía; afección del trigémino (TRI); pérdida de la audición

Cloruro de metileno

Extracción, incluida la extracción de cafeína; removedor de pintura

Industria de alimentos; pintores; industria grafica

M: Metabolismo ® CO

A: Síntomas prenarcóticos; coma

C: Encefalopatía

Cloruro de metilo

fabricacion y reparacion de heladeras

Producción de refrigeradores; industria del caucho; industria del plastico

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos; pérdida de consciencia; muerte

C: Encefalopatía

tolueno

Impresión; limpieza; desengrasado; galvanoplastia; pintura; pintura con pistola

industria gráfica; industria electrónica

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: encefalopatía; disfunción cerebelosa; polineuropatía; pérdida de la audición; disturbio visual

xileno

Impresión; síntesis de anhídrido ftálico; pintura; procedimientos de laboratorio de histología

industria gráfica; industria del plástico; laboratorios de histología

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: encefalopatía; disturbio visual; pérdida de la audición

Estireno

Polimerización; moldura

Industria del plástico; producción de fibra de vidrio

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: encefalopatía; polineuropatía; pérdida de la audición

Hexacarbonos: n-hexano;

metilbutilcetona (MBK);

metiletilcetona (MEK)

pegado; impresión; revestimiento de plástico; pintura; extracción

industria del cuero y del calzado; industria gráfica; pintor; laboratorios

M: Deterioro del transporte axonal

A: prenarcótico

C: polineuropatía; encefalopatía

Disolventes varios: freón 113

Producción y reparación de frigoríficos; Limpieza en seco; desengrasante

Producción de refrigeradores; industria metalúrgica; industria electrónica; Limpieza en seco

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos leves

C: Encefalopatía

Éter dietílico; halotano

Anestésicos generales (enfermeras; médicos)

hospitales; clínicas

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: Encefalopatía

Disulfuro de carbono

Ver monómeros

Ver monómeros

Ver monómeros

Mezclas: white spirit y thinner

Pintura; desengrasado; limpieza; impresión; impregnación; tratamiento de superficies

industria metalúrgica; industria gráfica; industria de la madera; pintores

M: Desconocido

A: Síntomas prenarcóticos

C: Encefalopatía

 1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.

Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debido a un deterioro generalizado del cerebro

 

Los pesticidas

Los pesticidas se utiliza como un término genérico para cualquier producto químico diseñado para matar grupos de plantas o animales que son un peligro para la salud humana o pueden causar pérdidas económicas. Incluye insecticidas, fungicidas, rodenticidas, fumigantes y herbicidas. Aproximadamente 5 mil millones de libras de productos pesticidas compuestos por más de 600 ingredientes pesticidas activos se usan anualmente en la agricultura en todo el mundo. Los plaguicidas organofosforados, carbamatos y organoclorados junto con los piretroides, los herbicidas clorofenoxi y los compuestos orgánicos metálicos utilizados como fungicidas tienen propiedades neurotóxicas (Cuadro 6). Entre los muchos químicos diferentes que se usan como rodenticidas, algunos (p. ej., estricnina, fosfuro de zinc y talio) también son neurotóxicos. La exposición ocupacional a los pesticidas neurotóxicos se asocia principalmente con el trabajo agrícola, como el manejo de pesticidas y el trabajo con cultivos tratados, pero los exterminadores, los empleados que fabrican y formulan pesticidas, los trabajadores de carreteras y ferrocarriles, así como los trabajadores de invernaderos, silvicultura y viveros pueden tener un riesgo sustancial de estar expuesto a pesticidas neurotóxicos también. Los niños, que constituyen una proporción significativa de la mano de obra agrícola, son especialmente vulnerables porque su sistema nervioso no está completamente desarrollado. Los efectos agudos de los plaguicidas generalmente están bien descritos y, a menudo, se observan efectos duraderos tras la exposición repetida o la exposición a una sola dosis alta (Tabla 6), pero el efecto de la exposición subclínica repetida es incierto.

Tabla 6. Clases de pesticidas neurotóxicos comunes, exposición, efectos y síntomas asociados

Compuesto

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

Compuestos organofosforados: Beomil; Demetón; diclorvos; paratión de etilo; mevinfos; fosfolano; terbufos; malatión

Manejo; tratamiento de cultivos; trabajar con cultivos tratados; trabajador portuario

Agricultura; silvicultura; químico; jardinería

M: Inhibición de la acetilcolinesterasa

A: Hiperactividad; parálisis neuromuscular; discapacidad visual; dificultad para respirar; inquietud; debilidad; vómitos; convulsiones

Carbamatos: Aldicarb; carbarilo; carbofurano; Propoxur

   

M: Axonopatía por neurotoxicidad retardada2

C: polineuropatía; entumecimiento y hormigueo en los pies; debilidad muscular; alteración sensorial; parálisis

Organoclorados: Aldrin; dieldrín; DDT; endrín; heptacloro; lindano; metoxicloro; mirex; toxafeno

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Consultar más arriba

A: Excitabilidad; detención; mareo; dolor de cabeza; confusión; pérdida del equilibrio; debilidad; ataxia; temblores; convulsiones; coma

C: Encefalopatía

Piretroides

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M: Alteración del flujo de iones de sodio a través de la membrana celular nerviosa

A: Disparo repetido de la célula nerviosa; temblor; convulsión

2,4-D

Herbicida

Regenerativa

C: Polineuropatía

Hidróxido de trietilestaño

Tratamiento de superficies; manipulación de madera tratada

Madera y productos de madera

A: Dolor de cabeza; debilidad; parálisis; alteraciones visuales

C: polineuropatía; efectos del SNC

Bromuro de metilo

Fumigar

invernaderos; insecticida; fabricación de refrigeradores

M: Desconocido

A: Trastornos visuales y del habla; delirio; convulsión

C: Encefalopatía

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora.
2 Principalmente fosfatos o fosfonatos.

 

Otros productos químicos

Varios productos químicos diferentes que no encajan en los grupos mencionados anteriormente también poseen neurotoxicidad. Algunos de estos se utilizan como pesticidas pero también en diferentes procesos industriales. Algunos tienen efectos neurotóxicos agudos y crónicos bien documentados; otros tienen efectos agudos obvios, pero los efectos crónicos están mal examinados. En la Tabla 7 se enumeran ejemplos de estos productos químicos, sus usos y efectos.

Tabla 7. Otras sustancias químicas asociadas con neurotoxicidad

Química

Ejemplos de fuente de exposición

Industrias seleccionadas en riesgo

Efectos1

Ácido bórico

Soldadura; flujos; preservación

Metal; vaso

A: Delirio; convulsión

C: Depresión del SNC.

El disulfiram

Farmacéutica

Caucho

C: Fatiga; neuropatía periférica; somnolencia

Hexaclorofeno

Jabones antibacterianos

Química

C: edema del SNC; daño a los nervios periféricos

Hydrazine

Agentes reductores

Químico; Ejército

A: Excitación; pérdida de apetito; temblor; convulsión

Fenol/Cresol

Antisépticos

Plástica; resinas; químico; hospitales; laboratorios

M: Desnaturaliza proteínas y enzimas.

A: Pérdida de reflejos; debilidad; temblor; transpiración; coma

C: pérdida de apetito; perturbación mental; zumbido en los oídos

Piridina

Desnaturalización de etanol

Químico; textil

A: depresión del SNC; Depresión mental; fatiga; pérdida de apetito

C: Irritabilidad; trastornos del sueño; polineuropatía; visión doble

Plomo tetraetilo

Aditivo de gasolina

Químico; transporte

C: Irritabilidad; debilidad; temblor; dificultades de visión

Arsina

baterías; insecticida; derritiendo

Fundición; cristalería; cerámica; fabricación de papel

M: Deterioro de la función enzimática

A: Sensación reducida; paresia; convulsión; coma

C: Deterioro motor; ataxia; pérdida del sentido de la vibración; polineuropatía

Litio

aditivo de aceite; farmacéutico

Petroquímico

C.A: pérdida de apetito; zumbido en los oídos; visión borrosa; temblor; ataxia

Selenio

Derritiendo; producción de rectificadores; vulcanización; aceites de corte; antioxidante

Electrónico; obras de vidrio; industria metalúrgica; industria del caucho

A: Delirio; anosmia

C: Olor a ajo; polineuropatía; nerviosismo

talio

Rodenticida

Vaso; productos de vidrio

A: pérdida de apetito; cansancio; somnolencia; sabor metálico; entumecimiento; ataxia

Telurio

Derritiendo; producción de caucho; Catalizador

Metal; químico; caucho; electrónico

A: Dolor de cabeza; somnolencia; neuropatía

C: Olor a ajo; sabor metálico; parkinsonismo; depresión

Vanadio

Fusión

Minería; producción de acero; industria química

A: pérdida de apetito; zumbido en los oídos; somnolencia, temblor

C: Depresión; temblor; ceguera

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crónicos.
Neuropatía: disfunción de las fibras nerviosas periféricas motoras y sensoriales.
Encefalopatía: disfunción cerebral debida a un deterioro generalizado del cerebro.
Ataxia: alteración de la coordinación motora

 

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El conocimiento actual de las manifestaciones a corto y largo plazo de la exposición a sustancias neurotóxicas proviene de estudios experimentales en animales y estudios de cámara humana, estudios epidemiológicos de trabajadores activos y jubilados y/o enfermos, estudios e informes clínicos, así como desastres a gran escala. , como los ocurridos en Bhopal, tras una fuga de isocianato de metilo, y en Minamata, por envenenamiento con metilmercurio.

La exposición a sustancias neurotóxicas puede producir efectos inmediatos (agudos) y/o efectos a largo plazo (crónicos). En ambos casos, los efectos pueden ser reversibles y desaparecer con el tiempo tras la reducción o el cese de la exposición, o resultar en daños permanentes e irreversibles. La gravedad del deterioro agudo y crónico del sistema nervioso depende de la dosis de exposición, que incluye tanto la cantidad como la duración de la exposición. Al igual que el alcohol y las drogas recreativas, muchas sustancias neurotóxicas pueden ser inicialmente excitatorias, produciendo una sensación de bienestar o euforia y/o acelerando las funciones motoras; a medida que la dosis aumenta en cantidad o en tiempo, estas mismas neurotoxinas deprimen el sistema nervioso. De hecho, la narcosis (un estado de estupor o insensibilidad) es inducida por un gran número de sustancias neurotóxicas, que alteran la mente y deprimen el sistema nervioso central.

Intoxicación aguda

Los efectos agudos reflejan la respuesta inmediata a la sustancia química. La gravedad de los síntomas y los trastornos resultantes depende de la cantidad que llegue al sistema nervioso. Con exposiciones leves, los efectos agudos son leves y transitorios y desaparecen cuando cesa la exposición. Dolor de cabeza, cansancio, mareos, dificultad para concentrarse, sensación de embriaguez, euforia, irritabilidad, mareos y reflejos lentos son los tipos de síntomas experimentados durante la exposición a sustancias químicas neurotóxicas. Aunque estos síntomas son reversibles, cuando la exposición se repite día tras día, los síntomas también reaparecen. Además, dado que la sustancia neurotóxica no se elimina inmediatamente del cuerpo, los síntomas pueden persistir después del trabajo. Los síntomas informados en una estación de trabajo en particular son un buen reflejo de la interferencia química con el sistema nervioso y deben considerarse una señal de advertencia de una posible sobreexposición; deben iniciarse medidas preventivas para reducir los niveles de exposición.

Si la exposición es muy alta, como puede ocurrir con derrames, fugas, explosiones y otros accidentes, los síntomas y signos de intoxicación son debilitantes (dolor de cabeza intenso, confusión mental, náuseas, mareos, falta de coordinación, visión borrosa, pérdida del conocimiento); si la exposición es lo suficientemente alta, los efectos pueden ser duraderos y posiblemente provocar coma y la muerte.

Los trastornos agudos relacionados con los pesticidas son una ocurrencia común entre los trabajadores agrícolas en los países productores de alimentos, donde se usan grandes cantidades de sustancias tóxicas como insecticidas, fungicidas, nematicidas y herbicidas. Los organofosforados, carbamatos, organoclorados, piretro, piretrina, paraquat y diquat se encuentran entre las principales categorías de plaguicidas; sin embargo, hay miles de formulaciones de pesticidas que contienen cientos de ingredientes activos diferentes. Algunos pesticidas, como el maneb, contienen manganeso, mientras que otros se disuelven en solventes orgánicos. Además de los síntomas mencionados anteriormente, la intoxicación aguda por organofosforados y carbamatos puede ir acompañada de salivación, incontinencia, convulsiones, espasmos musculares, diarrea, alteraciones visuales, así como dificultades respiratorias y frecuencia cardíaca acelerada; estos son el resultado de un exceso del neurotransmisor acetilcolina, que ocurre cuando estas sustancias atacan una sustancia química llamada colinesterasa. La colinesterasa sanguínea disminuye proporcionalmente al grado de intoxicación aguda por organofosforados o carbamatos.

Con algunas sustancias, como los pesticidas organofosforados y el monóxido de carbono, las exposiciones agudas de alto nivel pueden producir un deterioro retardado de ciertas partes del sistema nervioso. Para los primeros, pueden presentarse entumecimiento y hormigueo, debilidad y desequilibrio unas semanas después de la exposición, mientras que para los segundos puede producirse un deterioro neurológico tardío, con síntomas de confusión mental, ataxia, incoordinación motora y paresia. Los episodios agudos repetidos de niveles elevados de monóxido de carbono se han asociado con parkinsonismo en etapas posteriores de la vida. Es posible que las altas exposiciones a ciertas sustancias químicas neurotóxicas puedan estar asociadas con un mayor riesgo de trastornos neurodegenerativos más adelante en la vida.

Envenenamiento Crónico

El reconocimiento de los peligros de los productos químicos neurotóxicos ha llevado a muchos países a reducir los niveles de exposición permisibles. Sin embargo, para la mayoría de los productos químicos, aún se desconoce el nivel en el que no se producirán efectos adversos durante la exposición a largo plazo. La exposición repetida a niveles bajos o medios de sustancias neurotóxicas durante muchos meses o años puede alterar las funciones del sistema nervioso de manera insidiosa y progresiva. La interferencia continua con los procesos moleculares y celulares hace que las funciones neurofisiológicas y psicológicas sufran alteraciones lentas, que en las primeras etapas pueden pasar desapercibidas, ya que existen grandes reservas en el circuito del sistema nervioso y el daño puede, en las primeras etapas, compensarse con nuevos aprendizajes.

Por tanto, la lesión inicial del sistema nervioso no se acompaña necesariamente de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, a medida que el daño progresa, los síntomas y signos, a menudo de naturaleza inespecífica, se hacen evidentes y las personas pueden buscar atención médica. Finalmente, el deterioro puede volverse tan severo que se manifieste un claro síndrome clínico, generalmente irreversible.

La figura 1 esquematiza el continuo de deterioro de la salud asociado a la exposición a sustancias neurotóxicas. La progresión de la disfunción neurotóxica depende tanto de la duración como de la concentración de la exposición (dosis), y puede verse influida por otros factores del lugar de trabajo, el estado de salud individual y la susceptibilidad, así como el estilo de vida, en particular el consumo de alcohol y la exposición a sustancias neurotóxicas utilizadas en pasatiempos, como colas aplicadas en el montaje de muebles o construcción de maquetas de plástico, pinturas y decapantes.

Figura 1. Deterioro de la salud en un continuo con dosis crecientes

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Se adoptan diferentes estrategias para la identificación de enfermedades relacionadas con neurotoxinas entre trabajadores individuales y para la vigilancia del deterioro temprano del sistema nervioso entre trabajadores activos. El diagnóstico clínico se basa en una constelación de signos y síntomas, junto con el historial médico y de exposición de un individuo; deben descartarse sistemáticamente etiologías distintas de la exposición. Para la vigilancia de la disfunción temprana entre los trabajadores activos, el retrato grupal de la disfunción es importante. Muy a menudo, el patrón de disfunción observado para el grupo será similar al patrón de deterioro clínicamente observado en la enfermedad. Es algo así como sumar alteraciones tempranas y leves para producir una imagen de lo que le está sucediendo al sistema nervioso. El patrón o perfil de la respuesta temprana general proporciona una indicación de la especificidad y el tipo de acción de la sustancia o mezcla neurotóxica particular. En lugares de trabajo con exposición potencial a sustancias neurotóxicas, la vigilancia de la salud de grupos de trabajadores puede resultar especialmente útil para la prevención y actuación en el lugar de trabajo con el fin de evitar el desarrollo de enfermedades más graves (ver Figura 2). Los estudios de lugares de trabajo realizados en todo el mundo, con trabajadores activos expuestos a sustancias neurotóxicas específicas o a mezclas de varios productos químicos, han proporcionado información valiosa sobre las manifestaciones tempranas de disfunción del sistema nervioso en grupos de trabajadores expuestos.

Figura 2. Prevención de la neurotoxicidad en el trabajo.

NER090F1

Primeros síntomas de intoxicación crónica

Los estados de ánimo alterados suelen ser los primeros síntomas de los cambios iniciales en el funcionamiento del sistema nervioso. La irritabilidad, la euforia, los cambios de humor repentinos, el cansancio excesivo, los sentimientos de hostilidad, la ansiedad, la depresión y la tensión se encuentran entre los estados de ánimo más frecuentemente asociados con las exposiciones neurotóxicas. Otros síntomas incluyen problemas de memoria, dificultades de concentración, dolores de cabeza, visión borrosa, sensación de embriaguez, mareos, lentitud, sensación de hormigueo en manos o pies, pérdida de libido, etc. Aunque en las primeras etapas estos síntomas no suelen ser lo suficientemente graves como para interferir con el trabajo, reflejan una disminución del bienestar y afectan la capacidad de disfrutar plenamente de las relaciones familiares y sociales. A menudo, debido a la naturaleza no específica de estos síntomas, los trabajadores, los empleadores y los profesionales de la salud en el trabajo tienden a ignorarlos y buscan causas distintas a la exposición en el lugar de trabajo. De hecho, tales síntomas pueden contribuir o agravar una situación personal ya difícil.

En los lugares de trabajo donde se utilizan sustancias neurotóxicas, los trabajadores, empleadores y personal de seguridad y salud en el trabajo deben estar particularmente atentos a la sintomatología de intoxicación temprana, indicativa de vulnerabilidad del sistema nervioso a la exposición. Se han desarrollado cuestionarios de síntomas para estudios en el lugar de trabajo y vigilancia de lugares de trabajo donde se usan sustancias neurotóxicas. La Tabla 1 contiene un ejemplo de dicho cuestionario.

 


Tabla 1. Lista de verificación de síntomas crónicos

 

Síntomas experimentados en el último mes

1. ¿Se ha cansado más fácilmente de lo esperado para el tipo de actividad que realiza?

2. ¿Se ha sentido mareado o mareado?

3. ¿Ha tenido dificultad para concentrarse?

4. ¿Ha estado confundido o desorientado?

5. ¿Ha tenido problemas para recordar cosas?

6. ¿Tus familiares han notado que tienes problemas para recordar cosas?

7. ¿Ha tenido que tomar notas para recordar cosas?

8. ¿Le ha resultado difícil entender el significado de los periódicos?

9. ¿Se ha sentido irritable?

10. ¿Se ha sentido deprimido?

11. ¿Ha tenido palpitaciones del corazón incluso cuando no se está esforzando?

12. ¿Ha tenido una convulsión?

13. ¿Ha estado durmiendo con más frecuencia de lo habitual para usted?

14. ¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño?

15. ¿Le ha molestado la falta de coordinación o la pérdida del equilibrio?

16. ¿Ha tenido alguna pérdida de fuerza muscular en las piernas o los pies?

17. ¿Ha tenido alguna pérdida de fuerza muscular en sus brazos o manos?

18. ¿Ha tenido dificultad para mover los dedos o agarrar cosas?

19. ¿Ha tenido entumecimiento de las manos y hormigueo en los dedos durante más de un día?

20. ¿Ha tenido entumecimiento en las manos y hormigueo en los dedos de los pies durante más de un día?

21. ¿Ha tenido dolores de cabeza al menos una vez a la semana?

22. ¿Ha tenido dificultades para conducir a casa desde el trabajo porque se sintió mareado o cansado?

23. ¿Se ha sentido “colocado” por los productos químicos utilizados en el trabajo?

24. ¿Ha tenido menor tolerancia al alcohol (tarda menos en emborracharse)?

Fuente: Tomado de Johnson 1987.


 

Cambios motores, sensoriales y cognitivos tempranos en el envenenamiento crónico

Con el aumento de la exposición, se pueden observar cambios en las funciones motoras, sensoriales y cognitivas en trabajadores expuestos a sustancias neurotóxicas, que no presentan evidencia clínica de anormalidad. Dado que el sistema nervioso es complejo y ciertas áreas son vulnerables a sustancias químicas específicas, mientras que otras son sensibles a la acción de una gran cantidad de agentes tóxicos, una amplia gama de funciones del sistema nervioso pueden verse afectadas por un solo agente tóxico o una mezcla de agentes tóxicos. neurotoxinas. Tiempo de reacción, coordinación mano-ojo, memoria a corto plazo, memoria visual y auditiva, atención y vigilancia, destreza manual, vocabulario, cambio de atención, fuerza de agarre, velocidad motora, firmeza de la mano, estado de ánimo, visión del color, percepción vibrotáctil, audición y olfato se encuentran entre las muchas funciones que se ha demostrado que son alteradas por diferentes sustancias neurotóxicas.

Se ha proporcionado información importante sobre el tipo de déficits tempranos que resultan de la exposición al comparar el desempeño entre trabajadores expuestos y no expuestos y con respecto al grado de exposición. Anger (1990) brinda una excelente revisión de la investigación neuroconductual en el lugar de trabajo hasta 1989. La Tabla 2, adaptada de este artículo, brinda un ejemplo del tipo de déficit neurofuncional que se ha observado consistentemente en grupos de trabajadores activos expuestos a algunos de los más sustancias neurotóxicas comunes.

Tabla 2. Efectos neurofuncionales consistentes de la exposición en el lugar de trabajo a algunas de las principales sustancias neurotóxicas

 

Disolventes orgánicos mixtos

disulfuro de carbono

Estireno

Organofos-
destinos

Lidera

Mercurio

Acquisition

+

 

 

+

 

Afectar

+

 

+

 

+

 

Categorización

+

 

 

 

 

 

Codificación

+

+

 

 

+

+

visión de color

+

 

+

 

 

 

Cambio de concepto

+

 

 

 

 

 

Distracción

 

 

 

 

+

 

Intelligence

+

+

 

+

+

+

Salud Cerebral

+

+

+

+

+

+

Coordinación motriz

+

+

+

 

+

+

La velocidad del motor

+

+

+

 

+

+

Sensibilidad al contraste visual cercano

+

 

 

 

 

 

Umbral de percepción del olor

+

 

 

 

 

 

Identificación de olores

+

 

 

 

+

 

Personalidad

+

+

 

 

 

+

Relaciones espaciales

+

+

 

 

+

 

Umbral vibrotáctil

+

 

 

+

 

+

Vigilancia

+

+

 

 

+

 

Campo visual

 

 

 

 

+

+

Vocabulario

 

 

 

 

+

 

Fuente: Adaptado de Anger 1990.

Aunque en esta etapa en el continuo del bienestar a la enfermedad, la pérdida no está en el rango clínicamente anormal, puede haber consecuencias relacionadas con la salud asociadas con tales cambios. Por ejemplo, la disminución de la vigilancia y la reducción de los reflejos pueden poner a los trabajadores en mayor peligro de sufrir accidentes. El olfato se utiliza para identificar fugas y saturación de la máscara (apertura del cartucho), y la pérdida aguda o crónica del olfato hace que uno sea menos apto para identificar una situación potencialmente peligrosa. Los cambios de humor pueden interferir con las relaciones interpersonales en el trabajo, socialmente y en el hogar. Estas etapas iniciales de deterioro del sistema nervioso, que se pueden observar examinando grupos de trabajadores expuestos y comparándolos con trabajadores no expuestos o con respecto a su grado de exposición, reflejan una disminución del bienestar y pueden predecir el riesgo de enfermedades neurológicas más graves. problemas en el futuro.

Salud mental en intoxicaciones crónicas

Los trastornos neuropsiquiátricos se han atribuido durante mucho tiempo a la exposición a sustancias neurotóxicas. Las descripciones clínicas van desde trastornos afectivos, incluidas la ansiedad y la depresión, hasta manifestaciones de comportamiento psicótico y alucinaciones. La exposición aguda de alto nivel a muchos metales pesados, solventes orgánicos y pesticidas puede producir delirio. Se ha descrito la “locura por manganeso” en personas expuestas a largo plazo al manganeso, y el conocido síndrome del “sombrerero loco” resulta de la intoxicación por mercurio. La encefalopatía tóxica tipo 2a, caracterizada por un cambio sostenido en la personalidad que implica fatiga, labilidad emocional, control de los impulsos y estado de ánimo y motivación general, se ha asociado con la exposición a disolventes orgánicos. Cada vez hay más evidencia de estudios clínicos y de población de que los trastornos de personalidad persisten en el tiempo, mucho después de que cesa la exposición, aunque otros tipos de deterioro pueden mejorar.

En el continuo del bienestar a la enfermedad, los cambios de humor, la irritabilidad y el cansancio excesivo suelen ser los primeros indicios de sobreexposición a sustancias neurotóxicas. Aunque los síntomas neuropsiquiátricos se examinan de forma rutinaria en los estudios en el lugar de trabajo, rara vez se presentan como un problema de salud mental con posibles consecuencias en el bienestar mental y social. Por ejemplo, los cambios en el estado de salud mental afectan el comportamiento de uno, contribuyendo a relaciones interpersonales difíciles y desacuerdos en el hogar; estos a su vez pueden agravar el estado mental. En lugares de trabajo con programas de ayuda para empleados, diseñados para ayudar a los empleados con problemas personales, la ignorancia de los posibles efectos en la salud mental de la exposición a sustancias neurotóxicas puede conducir a que el tratamiento se ocupe de los efectos en lugar de la causa. Es interesante notar que entre los muchos brotes informados de "histeria colectiva" o enfermedad psicógena, las industrias con exposición a sustancias neurotóxicas están sobrerrepresentadas. Es posible que estas sustancias, que en su mayor parte no se midieron, contribuyeron a los síntomas informados.

Las manifestaciones de salud mental de la exposición a neurotoxinas pueden ser similares a las que son causadas por factores estresantes psicosociales asociados con una mala organización del trabajo, así como reacciones psicológicas a accidentes, sucesos muy estresantes e intoxicaciones graves, denominado trastorno de estrés postraumático (como se analiza en otra parte de este artículo). Enciclopedia). Una buena comprensión de la relación entre los problemas de salud mental y las condiciones de trabajo es importante para iniciar acciones preventivas y curativas adecuadas.

Consideraciones generales en la evaluación de la disfunción neurotóxica temprana

Al evaluar la disfunción temprana del sistema nervioso entre los trabajadores activos, se deben tener en cuenta una serie de factores. En primer lugar, muchas de las funciones neuropsicológicas y neurofisiológicas que se examinan disminuyen con la edad; algunos están influenciados por la cultura o el nivel educativo. Estos factores deben tenerse en cuenta al considerar la relación entre la exposición y las alteraciones del sistema nervioso. Esto se puede hacer comparando grupos con un estatus sociodemográfico similar o usando métodos estadísticos de ajuste. Sin embargo, hay ciertas trampas que deben evitarse. Por ejemplo, los trabajadores mayores pueden tener un historial laboral más prolongado y se ha sugerido que algunas sustancias neurotóxicas pueden acelerar el envejecimiento. La segregación laboral puede confinar a los trabajadores, las mujeres y las minorías con poca educación en trabajos con mayor exposición. En segundo lugar, el consumo de alcohol, tabaco y drogas, que contienen sustancias neurotóxicas, también pueden afectar los síntomas y el rendimiento. Una buena comprensión del lugar de trabajo es importante para desentrañar los diferentes factores que contribuyen a la disfunción del sistema nervioso y la implementación de medidas preventivas.

 

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Un trabajador que no esté expuesto a una sustancia neurotóxica nunca desarrollará efectos neurotóxicos adversos para la salud a causa de esa sustancia. La exposición cero conduce a una protección total contra los efectos neurotóxicos para la salud. Esta es la esencia de todas las medidas de prevención primaria.

Pruebas de toxicidad

Los nuevos compuestos químicos introducidos en el lugar de trabajo y en los entornos laborales ya deberían haber sido probados para determinar su neurotoxicidad. Si no se realizan las pruebas de toxicidad previas a la comercialización, se puede producir el contacto de los trabajadores y efectos potencialmente adversos para la salud. La introducción de metil n-butilcetona en un lugar de trabajo en los Estados Unidos es un ejemplo clásico de los posibles peligros de la introducción de neurotóxicos no probados en el lugar de trabajo (Spencer y Schaumburg 1980).

Controles de ingeniería

Los controles de ingeniería (p. ej., sistemas de ventilación, instalaciones de producción cerradas) son los mejores medios para mantener la exposición de los trabajadores por debajo de los límites de exposición permisibles. Los procesos químicos cerrados que evitan que todos los tóxicos se liberen en el ambiente del lugar de trabajo son los ideales. Si esto no es posible, los sistemas de ventilación cerrados que expulsan los vapores del aire ambiental y están diseñados para alejar el aire contaminado de los trabajadores son útiles cuando están bien diseñados, mantenidos adecuadamente y operados correctamente.

Equipo de Protección Personal

En situaciones donde los controles de ingeniería no estén disponibles para reducir el contacto de los trabajadores con neurotóxicos, se debe proporcionar equipo de protección personal. Debido a que los neurotóxicos en el lugar de trabajo son muchos y las rutas de exposición difieren según el lugar de trabajo y las condiciones de trabajo, el tipo de equipo de protección personal debe seleccionarse cuidadosamente para la situación en cuestión. Por ejemplo, el neurotóxico plomo puede ejercer su toxicidad cuando se respira polvo cargado de plomo y cuando se ingieren partículas de plomo en los alimentos o el agua. Por lo tanto, el equipo de protección personal debe proteger contra ambas vías de exposición. Esto significaría equipo de protección respiratoria y adopción de medidas de higiene personal para evitar el consumo de alimentos o bebidas contaminados con plomo. Para muchos neurotóxicos (como los solventes industriales), la absorción de la sustancia a través de la piel intacta es una ruta principal de exposición. Por lo tanto, se deben proporcionar guantes impermeables, delantales y otro equipo apropiado para evitar la absorción por la piel. Esto se sumaría a los controles de ingeniería o al equipo de protección respiratoria personal. Se debe realizar una planificación considerable para adaptar el equipo de protección personal al trabajo específico que se está realizando.


Controles administrativos

Los controles administrativos consisten en esfuerzos gerenciales para reducir los riesgos en el lugar de trabajo a través de la planificación, capacitación, rotación de empleados en los sitios de trabajo, cambios en los procesos de producción y sustitución de productos (Urie 1992), así como el cumplimiento estricto de todas las reglamentaciones existentes.
Derecho a saber de los trabajadores

Si bien el empleador tiene la responsabilidad de proporcionar un lugar de trabajo o experiencia laboral que no perjudique la salud de los trabajadores, los trabajadores tienen la responsabilidad de seguir las reglas del lugar de trabajo destinadas a protegerlos. Los trabajadores deben estar en condiciones de saber qué acciones tomar para protegerse. Esto significa que los trabajadores tienen derecho a saber sobre la neurotoxicidad de las sustancias con las que entran en contacto y qué medidas de protección pueden tomar.

Vigilancia de la Salud del Trabajador

Cuando las condiciones lo permitan, los trabajadores deberían someterse a exámenes médicos periódicos. Una evaluación periódica por médicos del trabajo u otros médicos especialistas constituye una vigilancia de la salud del trabajador. Para los trabajadores que se sabe que trabajan con o cerca de neurotóxicos, los médicos deben conocer los efectos de la exposición. Por ejemplo, la exposición de bajo nivel a muchos solventes orgánicos producirá síntomas de fatiga, trastornos del sueño, dolores de cabeza y alteraciones de la memoria. Para dosis altas de plomo, la caída de la muñeca y el deterioro de los nervios periféricos serían signos de intoxicación por plomo. Cualquier signo y síntoma de intoxicación por neurotóxicos debe dar como resultado la reasignación del trabajador a un área libre del neurotóxico y los esfuerzos para reducir los niveles del neurotóxico en el lugar de trabajo.

 

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Los síndromes neurotóxicos, provocados por sustancias que afectan negativamente al tejido nervioso, constituyen uno de los diez principales trastornos ocupacionales en los Estados Unidos. Los efectos neurotóxicos constituyen la base para establecer criterios de límites de exposición para aproximadamente el 40% de los agentes considerados peligrosos por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos.

Una neurotoxina es cualquier sustancia capaz de interferir con la función normal del tejido nervioso, causando un daño celular irreversible y/o dando como resultado la muerte celular. Dependiendo de sus propiedades particulares, una neurotoxina dada atacará sitios seleccionados o elementos celulares específicos del sistema nervioso. Esos compuestos, que son no polares, tienen una mayor solubilidad en lípidos y, por lo tanto, tienen un mayor acceso al tejido nervioso que los productos químicos altamente polares y menos solubles en lípidos. El tipo y tamaño de las células y los diversos sistemas de neurotransmisores afectados en diferentes regiones del cerebro, los mecanismos de desintoxicación protectores innatos, así como la integridad de las membranas celulares y los orgánulos intracelulares influyen en las respuestas neurotóxicas.

Las neuronas (la unidad celular funcional del sistema nervioso) tienen una alta tasa metabólica y corren el mayor riesgo de daño neurotóxico, seguidas por los oligodendrocitos, los astrocitos, la microglía y las células del endotelio capilar. Los cambios en la estructura de la membrana celular deterioran la excitabilidad e impiden la transmisión de impulsos. Los efectos tóxicos alteran la forma de las proteínas, el contenido de fluidos y la capacidad de intercambio iónico de las membranas, lo que provoca la inflamación de las neuronas, los astrocitos y el daño de las delicadas células que recubren los capilares sanguíneos. La alteración de los mecanismos de los neurotransmisores bloquea el acceso a los receptores postsinápticos, produce falsos efectos de los neurotransmisores y altera la síntesis, el almacenamiento, la liberación, la recaptación o la inactivación enzimática de los neurotransmisores naturales. Así, las manifestaciones clínicas de la neurotoxicidad están determinadas por una serie de factores diferentes: las características físicas de la sustancia neurotóxica, la dosis de exposición a la misma, la vulnerabilidad del blanco celular, la capacidad del organismo para metabolizar y excretar la toxina, y por la capacidades reparadoras de las estructuras y mecanismos afectados. La Tabla 1 enumera varias exposiciones químicas y sus síndromes neurotóxicos.

Tabla 1. Exposiciones químicas y síndromes neurotóxicos asociados

Neurotoxina

Fuentes de exposición

Diagnostico clinico

Locus de la patología1

Metales

Arsénico

plaguicidas; pigmentos; pintura antiincrustante; industria de galvanoplastia; fruto de mar; fundiciones; semiconductores

Aguda: encefalopatía

Crónico: neuropatía periférica

Desconocido (a)

axón (c)

Lidera

Soldar; perdigones de plomo; whisky ilícito; insecticidas; taller de carrocería; fabricación de baterías de almacenamiento; fundiciones, fundiciones; pintura a base de plomo; tuberías de plomo

Aguda: encefalopatía

Crónico: encefalopatía y neuropatía periférica

vasos sanguíneos (a)

axón (c)

Magnesio

Hierro, industria del acero; operaciones de soldadura; operaciones de acabado de metales; fertilizantes; fabricantes de fuegos artificiales, fósforos; fabricantes de pilas secas

Aguda: encefalopatía

Crónico: parkinsonismo

Desconocido (a)

Neuronas de los ganglios basales (c)

Mercurio

Instrumentos cientificos; equipo eléctrico; amalgamas; industria de galvanoplastia; fotografía; fabricación de fieltro

Aguda: cefalea, náuseas, aparición de temblor

Crónico: ataxia, neuropatía periférica, encefalopatía

Desconocido (a)

axón (c)

Desconocido

Estaño

industria conservera; soldar; componentes electrónicos; plásticos de polivinilo; fungicidas

Agudo: defectos de memoria, convulsiones, desorientación

Crónico: encefalomielopatía

Neuronas del sistema límbico (a y c)

mielina (c)

disolventes

Disulfuro de carbono

Fabricantes de rayón viscosa; conservantes; textiles; adhesivo de goma; barnices; industria de la galvanoplastia

Aguda: encefalopatía

Crónico: neuropatía periférica, parkinsonismo

Desconocido (a)

axón (c)

Desconocido

n-hexano,

metilbutilcetona

pinturas; lacas; barnices; compuestos para limpiar metales; tintas de secado rápido; removedores de pintura; pegamentos, adhesivos

Agudo: narcosis

Crónica: neuropatía periférica, desconocida (a) Axón (c),

 

Percloroetileno

removedores de pintura; desengrasantes; agentes de extracción; industria de limpieza en seco; industria textil

Agudo: narcosis

Crónico: neuropatía periférica, encefalopatía

Desconocido (a)

axón (c)

Desconocido

tolueno

disolventes de caucho; agentes de limpieza; colas; fabricantes de benceno; gasolina, combustibles de aviación; pinturas, diluyentes de pintura; lacas

Agudo: narcosis

Crónico: ataxia, encefalopatía

Desconocido (a)

Cerebelo (c)

Desconocido

Tricloroetileno

desengrasantes; industria de la pintura; barnices; quitamanchas; proceso de descafeinado; industria de limpieza en seco; disolventes de caucho

Agudo: narcosis

Crónico: encefalopatía, neuropatía craneal

Desconocido (a)

Desconocido

axón (c)

 Insecticidas

 Organofosforados

 Fabricación y aplicación de la industria agrícola.

 Aguda: intoxicación colinérgica

 Crónico: ataxia, parálisis, neuropatía periférica

 Acetilcolinesterasa (a)

 Largos tramos de médula espinal (c)

 axón (c)

 Carbamatos

 Fabricación y aplicación de polvos antipulgas para la industria agrícola.

 Aguda: intoxicación colinérgica Crónica: temblor, neuropatía periférica

 Acetilcolinesterasa (a)

 Sistema dopaminérgico (c)

 1 (a), agudo; (c), crónico.

Fuente: Modificado de Feldman 1990, con permiso del editor.

 

Establecer un diagnóstico de un síndrome neurotóxico y diferenciarlo de enfermedades neurológicas de etiología no neurotóxica requiere una comprensión de la patogenia de los síntomas neurológicos y los signos y síntomas observados; una conciencia de que ciertas sustancias son capaces de afectar el tejido nervioso; documentación de la exposición; evidencia de presencia de neurotoxina y/o metabolitos en tejidos de un individuo afectado; y la delimitación cuidadosa de una relación de tiempo entre la exposición y la aparición de los síntomas con la subsiguiente disminución de los síntomas una vez finalizada la exposición.

La prueba de que una sustancia en particular ha alcanzado un nivel de dosis tóxica suele faltar después de que aparecen los síntomas. A menos que se realice una vigilancia ambiental continua, es necesario un alto índice de sospecha para reconocer los casos de lesión neurotoxicológica. Identificar síntomas atribuibles al sistema nervioso central y/o periférico puede ayudar al clínico a centrarse en ciertas sustancias, que tienen una mayor predilección por una u otra parte del sistema nervioso, como posibles culpables. Convulsiones, debilidad, temblor/espasmos, anorexia (pérdida de peso), alteración del equilibrio, depresión del sistema nervioso central, narcosis (estado de estupor o inconsciencia), alteración visual, alteración del sueño, ataxia (incapacidad para coordinar los movimientos voluntarios de los músculos), fatiga y los trastornos táctiles son síntomas comúnmente informados después de la exposición a ciertos químicos. Las constelaciones de síntomas forman síndromes asociados con la exposición a neurotóxicos.

Síndromes de comportamiento

En algunos trabajadores se han descrito trastornos con características predominantemente conductuales que van desde la psicosis aguda, la depresión y la apatía crónica. Es fundamental diferenciar el deterioro de la memoria asociado a otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer, la arterioesclerosis o la presencia de un tumor cerebral, de los déficits cognitivos asociados a la exposición a tóxicos de disolventes orgánicos, metales o insecticidas. Los trastornos transitorios de la conciencia o las crisis epilépticas con o sin afectación motora asociada deben identificarse como un diagnóstico primario independiente de los trastornos de la conciencia de apariencia similar relacionados con los efectos neurotóxicos. Los síndromes tóxicos subjetivos y conductuales como dolor de cabeza, vértigo, fatiga y cambio de personalidad se manifiestan como encefalopatía leve con embriaguez y pueden indicar la presencia de exposición a monóxido de carbono, dióxido de carbono, plomo, zinc, nitratos o solventes orgánicos mixtos. Las pruebas neuropsicológicas estandarizadas son necesarias para documentar elementos de deterioro cognitivo en pacientes con sospecha de encefalopatía tóxica, y estos deben diferenciarse de los síndromes demenciales causados ​​por otras patologías. Las pruebas específicas utilizadas en las baterías de pruebas diagnósticas deben incluir una amplia muestra de pruebas de función cognitiva que generarán predicciones sobre el funcionamiento y la vida diaria del paciente, así como pruebas que hayan demostrado previamente ser sensibles a los efectos de neurotoxinas conocidas. Estas baterías estandarizadas deben incluir pruebas que hayan sido validadas en pacientes con tipos específicos de daño cerebral y déficits estructurales, para separar claramente estas condiciones de los efectos neurotóxicos. Además, las pruebas deben incluir medidas de control interno para detectar la influencia de la motivación, la hipocondría, la depresión y las dificultades de aprendizaje, y deben contener un lenguaje que tenga en cuenta los efectos culturales y educativos.

Existe un continuo de deterioro del sistema nervioso central leve a grave que experimentan los pacientes expuestos a sustancias tóxicas:

    • Síndrome afectivo orgánico (Efecto Tipo I), en el que predominan los trastornos leves del estado de ánimo como queja principal del paciente, con características más consistentes con las de los trastornos afectivos orgánicos de tipo depresivo. Este síndrome parece ser reversible después del cese de la exposición al agente agresor.
    • Encefalopatía tóxica crónica leve, en el que, además de los trastornos del estado de ánimo, es más prominente el deterioro del sistema nervioso central. Los pacientes tienen evidencia de alteración de la memoria y la función psicomotora que puede confirmarse mediante pruebas neuropsicológicas. Además, se pueden observar características de discapacidad visoespacial y formación de conceptos abstractos. Las actividades de la vida diaria y el rendimiento laboral se ven afectados.
    • Cambio sostenido de personalidad o estado de ánimo (Efecto Tipo IIA) or deterioro de la función intelectual (Tipo II) se puede ver En la encefalopatía crónica leve por sustancias tóxicas, el curso es insidioso. Las características pueden persistir después del cese de la exposición y desaparecer gradualmente, mientras que en algunos individuos se puede observar un deterioro funcional persistente. Si la exposición continúa, la encefalopatía puede progresar a una etapa más grave.
    • In Encefalopatía tóxica crónica grave (Efecto de tipo III) se notan las demencias con la agravación global de la memoria y otros problemas cognitivos. Los efectos clínicos de la encefalopatía tóxica no son específicos de un agente determinado. La encefalopatía crónica asociada a tolueno, plomo y arsénico no es diferente de la de otras etiologías tóxicas. Sin embargo, la presencia de otros hallazgos asociados (trastornos visuales con alcohol metílico) puede ayudar a diferenciar los síndromes de acuerdo con etiologías químicas particulares.

           

          Los trabajadores expuestos a disolventes durante largos períodos de tiempo pueden presentar alteraciones permanentes del funcionamiento del sistema nervioso central. Dado que se ha informado un exceso de síntomas subjetivos, que incluyen dolor de cabeza, fatiga, problemas de memoria, pérdida de apetito y dolores de pecho difusos, a menudo es difícil confirmar este efecto en cualquier caso individual. Un estudio epidemiológico que comparó a pintores de casas expuestos a solventes con trabajadores industriales no expuestos mostró, por ejemplo, que los pintores tenían puntajes promedio significativamente más bajos en las pruebas psicológicas que miden la capacidad intelectual y la coordinación psicomotora que los sujetos de referencia. Los pintores también tuvieron un desempeño significativamente más bajo de lo esperado en las pruebas de memoria y tiempo de reacción. También fueron evidentes las diferencias entre los trabajadores expuestos durante varios años al combustible para aviones y los trabajadores no expuestos, en pruebas que requerían mucha atención y alta velocidad motora sensorial. También se han informado alteraciones en el rendimiento psicológico y cambios de personalidad entre los pintores de automóviles. Estos incluían memoria visual y verbal, reducción de la reactividad emocional y bajo rendimiento en las pruebas de inteligencia verbal.

          Más recientemente, un controvertido síndrome neurotóxico, sensibilidad química múltiple, ha sido descrito. Dichos pacientes desarrollan una variedad de características que involucran múltiples sistemas de órganos cuando están expuestos incluso a niveles bajos de varias sustancias químicas que se encuentran en el lugar de trabajo y el medio ambiente. Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por depresión, fatiga, irritabilidad y falta de concentración. Estos síntomas reaparecen con la exposición a estímulos predecibles, provocados por sustancias químicas de diversas clases estructurales y toxicológicas, ya niveles mucho más bajos que los que provocan respuestas adversas en la población general. Muchos de los síntomas de la sensibilidad química múltiple son compartidos por personas que muestran solo una forma leve de alteración del estado de ánimo, dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad y olvido cuando están en un edificio con mala ventilación y con la liberación de gases de sustancias volátiles de materiales de construcción sintéticos. y alfombras. Los síntomas desaparecen cuando salen de estos ambientes.

          Alteraciones de la conciencia, convulsiones y coma.

          Cuando el cerebro se ve privado de oxígeno, por ejemplo, en presencia de monóxido de carbono, dióxido de carbono, metano o agentes que bloquean la respiración de los tejidos, como el ácido cianhídrico, o aquellos que causan una impregnación masiva del nervio, como ciertos solventes orgánicos, las alteraciones de la conciencia puede resultar. La pérdida del conocimiento puede estar precedida por convulsiones en trabajadores expuestos a sustancias anticolinesterásicas como los insecticidas organofosforados. Las convulsiones también pueden ocurrir con la encefalopatía por plomo asociada con la inflamación del cerebro. Las manifestaciones de toxicidad aguda posteriores al envenenamiento por organofosforados tienen manifestaciones en el sistema nervioso autónomo que preceden a la aparición de mareos, dolor de cabeza, visión borrosa, miosis, dolor torácico, aumento de las secreciones bronquiales y convulsiones. Estos efectos parasimpáticos se explican por la acción inhibidora de estas sustancias tóxicas sobre la actividad de la colinesterasa.

          Trastornos del movimiento

          Se han observado lentitud de movimiento, aumento del tono muscular y anomalías posturales en trabajadores expuestos a manganeso, monóxido de carbono, disulfuro de carbono y la toxicidad de un subproducto de meperidina, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6 -tetrahidropiridina (MPTP). A veces, los individuos pueden parecer tener la enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo secundario a exposición a sustancias tóxicas tiene características de otros trastornos nerviosos como corea y atetosis. En estos casos no se observa el típico temblor de "pastillas rodantes" y, por lo general, los casos no responden bien al fármaco levodopa. La discinesia (deterioro del poder del movimiento voluntario) puede ser un síntoma común del envenenamiento por bromometano. Pueden observarse movimientos espasmódicos de los dedos, la cara, los músculos peribucales y el cuello, así como espasmos en las extremidades. El temblor es común después del envenenamiento por mercurio. Se observa un temblor más obvio asociado con ataxia (falta de coordinación de la acción muscular) en individuos después de la inhalación de tolueno.

          opsoclono Es un movimiento ocular anormal que es espasmódico en todas las direcciones. Esto se observa a menudo en la encefalitis del tronco encefálico, pero también puede ser una característica posterior a la exposición a la clordecona. La anormalidad consiste en ráfagas irregulares de sacudidas simultáneas repentinas, involuntarias y rápidas de ambos ojos de manera conjugada, posiblemente multidireccional en individuos gravemente afectados.

          Dolor de cabeza

          Las quejas comunes de dolor de cabeza después de la exposición a varios vapores metálicos como el zinc y otros vapores de solventes pueden deberse a la vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos), así como al edema cerebral (hinchazón). La experiencia del dolor es común a estas condiciones, así como a las condiciones de monóxido de carbono, hipoxia (bajo nivel de oxígeno) o dióxido de carbono. Se cree que el “síndrome del edificio enfermo” causa dolores de cabeza debido al exceso de dióxido de carbono presente en un área mal ventilada.

          La neuropatía periférica

          Las fibras nerviosas periféricas que cumplen funciones motoras comienzan en las neuronas motoras en el asta ventral de la médula espinal. Los axones motores se extienden periféricamente a los músculos que inervan. Una fibra nerviosa sensorial tiene su cuerpo celular nervioso en el ganglio de la raíz dorsal o en la sustancia gris dorsal de la médula espinal. Habiendo recibido información de la periferia detectada en los receptores distales, los impulsos nerviosos se conducen centralmente a los cuerpos de las células nerviosas donde se conectan con las vías de la médula espinal que transmiten información al tronco encefálico y los hemisferios cerebrales. Algunas fibras sensoriales tienen conexiones inmediatas con fibras motoras dentro de la médula espinal, proporcionando una base para la actividad refleja y respuestas motoras rápidas a sensaciones nocivas. Estas relaciones sensoriomotoras existen en todas las partes del cuerpo; los nervios craneales son los equivalentes de los nervios periféricos que surgen en las neuronas del tronco encefálico, en lugar de las de la médula espinal. Las fibras nerviosas sensoriales y motoras viajan juntas en haces y se conocen como nervios periféricos.

          Los efectos tóxicos de las fibras nerviosas periféricas se pueden dividir en los que afectan principalmente a los axones (axonopatías), los que están implicados en la pérdida sensoriomotora distal y los que afectan principalmente a la vaina de mielina y las células de Schwann. Las axonopatías son evidentes en etapas tempranas en las extremidades inferiores, donde los axones son más largos y están más alejados del cuerpo de la célula nerviosa. La desmielinización aleatoria ocurre en segmentos entre los nódulos de Ranvier. Si ocurre suficiente daño axonal, se produce una desmielinización secundaria; mientras se conserven los axones, puede ocurrir la regeneración de las células de Schwann y la remielinización. Un patrón que se observa con frecuencia en las neuropatías tóxicas es la axonopatía distal con desmielinización segmentaria secundaria. La pérdida de mielina reduce la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos. Por lo tanto, el inicio gradual de hormigueo intermitente y entumecimiento que progresa a falta de sensibilidad y sensaciones desagradables, debilidad muscular y atrofia resulta del daño a las fibras motoras y sensoriales. Los reflejos tendinosos reducidos o ausentes y los patrones anatómicamente consistentes de pérdida sensorial, que involucran las extremidades inferiores más que las superiores, son características de la neuropatía periférica.

          Se pueden notar debilidades motoras en las extremidades distales y progresar a una marcha inestable e incapacidad para agarrar objetos. Las porciones distales de las extremidades están más afectadas, pero los casos graves también pueden producir debilidad o atrofia de los músculos proximales. Los grupos de músculos extensores están involucrados antes que los flexores. Los síntomas a veces pueden progresar durante algunas semanas, incluso después de la eliminación de la exposición. El deterioro de la función nerviosa puede persistir durante varias semanas después de la eliminación de la exposición.

          Según el tipo y la gravedad de la neuropatía, es útil un examen electrofisiológico de los nervios periféricos para documentar el deterioro de la función. Se puede observar una disminución de la velocidad de conducción, amplitudes reducidas de los potenciales de acción sensoriales o motores, o latencias prolongadas. El enlentecimiento de las velocidades de conducción motora o sensorial generalmente se asocia con la desmielinización de las fibras nerviosas. La preservación de los valores normales de velocidad de conducción en presencia de atrofia muscular sugiere neuropatía axonal. Se producen excepciones cuando hay una pérdida progresiva de fibras nerviosas motoras y sensoriales en la neuropatía axonal que afecta a la velocidad de conducción máxima como resultado de la caída de las fibras nerviosas de mayor diámetro y conducción más rápida. Las fibras regeneradoras ocurren en etapas tempranas de recuperación en las axonopatías, en las que la conducción se enlentece, especialmente en los segmentos distales. El estudio electrofisiológico de pacientes con neuropatías tóxicas debe incluir mediciones de velocidad de conducción motora y sensorial en las extremidades superiores e inferiores. Se debe prestar especial atención a las características de conducción principalmente sensoriales del nervio sural en la pierna. Esto es de gran valor cuando se utiliza el nervio sural para la biopsia, proporcionando una correlación anatómica entre la histología de las fibras nerviosas objeto de burla y las características de conducción. Un estudio electrofisiológico diferencial de las capacidades de conducción de los segmentos proximales frente a los segmentos distales de un nervio es útil para identificar una axonopatía tóxica distal o para localizar un bloqueo neuropático de la conducción, probablemente debido a la desmielinización.

          Comprender la fisiopatología de una polineuropatía neurotóxica sospechada tiene un gran valor. Por ejemplo, en pacientes con neuropatía causada por n-hexano y metilbutilcetona, las velocidades de conducción nerviosa motora se reducen, pero en algunos casos, los valores pueden caer dentro del rango normal si solo se estimulan y utilizan como resultado medido las fibras de activación más rápida. . Dado que los solventes de hexacarbono neurotóxicos causan degeneración axonal, surgen cambios secundarios en la mielina y explican la reducción general en la velocidad de conducción a pesar del valor dentro del rango normal producido por las fibras conductoras preservadas.

          Las técnicas electrofisiológicas incluyen pruebas especiales además de los estudios de velocidad de conducción directa, amplitud y latencia. Los potenciales evocados somatosensoriales, los potenciales evocados auditivos y los potenciales evocados visuales son formas de estudiar las características de los sistemas de conducción sensorial, así como los nervios craneales específicos. El circuito aferente-eferente se puede probar usando pruebas de reflejo de parpadeo que involucran las respuestas del quinto nervio craneal al séptimo músculo craneal inervado; Los reflejos H implican vías reflejas motoras segmentarias. La estimulación por vibración selecciona las fibras más grandes de las fibras más pequeñas. Están disponibles técnicas electrónicas bien controladas para medir el umbral necesario para provocar una respuesta y luego determinar la velocidad de viaje de esa respuesta, así como la amplitud de la contracción muscular, o la amplitud y el patrón de un potencial de acción sensorial evocado. . Todos los resultados fisiológicos deben evaluarse a la luz del cuadro clínico y con una comprensión del proceso fisiopatológico subyacente.

          Conclusión

          La diferenciación de un síndrome neurotóxico de una enfermedad neurológica primaria plantea un desafío formidable para los médicos en el ámbito laboral. Obtener una buena anamnesis, mantener un alto grado de sospecha y un adecuado seguimiento de un individuo, así como de grupos de individuos, es necesario y gratificante. El reconocimiento temprano de enfermedades relacionadas con agentes tóxicos en su entorno o con una exposición ocupacional particular es fundamental, ya que un diagnóstico adecuado puede conducir a la eliminación temprana de los peligros de una exposición continua a una sustancia tóxica, evitando posibles daños neurológicos irreversibles. Además, el reconocimiento de los primeros casos afectados en un entorno particular puede generar cambios que protegerán a otros que aún no se han visto afectados.

           

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          Jueves, febrero 17 2011 23: 31

          Medición de los déficits neurotóxicos

          Baterías de prueba neurofuncional

          Durante mucho tiempo se han observado signos y síntomas neurológicos subclínicos entre trabajadores activos expuestos a neurotoxinas; sin embargo, es solo desde mediados de la década de 1960 que los esfuerzos de investigación se han centrado en el desarrollo de baterías de pruebas sensibles capaces de detectar cambios leves y sutiles que están presentes en las primeras etapas de la intoxicación, en las funciones perceptuales, psicomotoras, cognitivas, sensoriales y motoras. , y afectar.

          La primera batería de pruebas neuroconductuales para su uso en estudios en el lugar de trabajo fue desarrollada por Helena Hänninen, pionera en el campo de los déficits neuroconductuales asociados con la exposición tóxica (Hänninen Test Battery) (Hänninen y Lindstrom 1979). Desde entonces, se han realizado esfuerzos en todo el mundo para desarrollar, refinar y, en algunos casos, informatizar baterías de pruebas neuroconductuales. Anger (1990) describe cinco baterías de pruebas neuroconductuales en el lugar de trabajo de Australia, Suecia, Gran Bretaña, Finlandia y los Estados Unidos, así como dos baterías de detección de neurotóxicos de los Estados Unidos, que se han utilizado en estudios de trabajadores expuestos a neurotoxinas. Además, el sistema computarizado de evaluación neuroconductual (NES) y el sistema sueco de evaluación del desempeño (SPES) se han utilizado ampliamente en todo el mundo. También existen baterías de prueba diseñadas para evaluar las funciones sensoriales, incluidas medidas de visión, umbral de percepción vibrotáctil, olfato, audición y balanceo (Mergler 1995). Los estudios de varios agentes neurotóxicos que utilizan una u otra de estas baterías han contribuido en gran medida a nuestro conocimiento del deterioro neurotóxico temprano; sin embargo, las comparaciones entre estudios han sido difíciles debido a que se utilizan diferentes pruebas y las pruebas con nombres similares pueden administrarse utilizando un protocolo diferente.

          En un intento de estandarizar la información de los estudios sobre sustancias neurotóxicas, un comité de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la noción de una batería "central" (Johnson 1987). Sobre la base de los conocimientos adquiridos en el momento de la reunión (1985), se seleccionaron una serie de pruebas para formar la Batería de pruebas básicas neuroconductuales (NCTB, por sus siglas en inglés), una batería relativamente económica, administrada a mano, que se ha utilizado con éxito en muchos países (Anger et al. 1993). Las pruebas que componen esta batería se eligieron para cubrir dominios específicos del sistema nervioso, que previamente habían demostrado ser sensibles al daño neurotóxico. Un grupo de trabajo de la Agencia de Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades de los Estados Unidos (Hutchison et al. 1992) ha propuesto una batería central más reciente, que comprende pruebas tanto administradas a mano como computarizadas. Ambas baterías se presentan en la Tabla 1.

          Tabla 1. Ejemplos de baterías "básicas" para la evaluación de efectos neurotóxicos tempranos

          Batería de prueba básica neuroconductual (NCTB)+

          orden de prueba

          Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades Batería de Pruebas de Neurocomportamiento Ambiental para Adultos (AENTB)+

          dominio funcional

          Test

           

          dominio funcional

          Test

          Estabilidad motora

          Apuntar (Persecución Apuntar II)

          1

          Visión

          Agudeza visual, sensibilidad al contraste cercano

          Velocidad de atención/respuesta

          Tiempo de reacción simple

          2

           

          Visión de color (prueba desaturada Lanthony D-15)

          Velocidad motora perceptiva

          Símbolo de dígito (WAIS-R)

          3

          Somatosensorial

          Umbral de percepción vibrotáctil

          Destreza manual

          Santa Ana (Versión Helsinki)

          4

          Fuerza motora

          Dinamómetro (incluida la evaluación de la fatiga)

          Percepción visual/memoria

          Retención visual de Benton

          5

          Coordinación motriz

          Santa Ana

          memoria auditiva

          Intervalo de dígitos (WAIS-R, WMS)

          6

          Función intelectual superior

          Matrices progresivas de Raven (revisadas)

          Afectar

          POMS (Perfil de Estados de Ánimo)

          7

          Coordinación motriz

          Prueba de toqueteo (una mano)1

             

          8

          Atención sostenida (cognitiva), velocidad (motora)

          Tiempo de reacción simple (SRT) (extendido)1

             

          9

          Codificación cognitiva

          Símbolo-dígito con recuperación retardada1

             

          10

          Aprendizaje y memoria

          Aprendizaje de dígitos en serie1

             

          11

          Índice de nivel educativo

          Vocabulario1

             

          12

          Humor

          Escala de estado de ánimo1

          1 Disponible en versión informatizada; WAIS = Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler; WMS = Escala de memoria de Wechsler.

           

          Los autores de ambas baterías centrales destacan que, aunque las baterías son útiles para estandarizar los resultados, de ninguna manera proporcionan una evaluación completa de las funciones del sistema nervioso. Se deben usar pruebas adicionales según el tipo de exposición; por ejemplo, una batería de pruebas para evaluar la disfunción del sistema nervioso entre los trabajadores expuestos al manganeso incluiría más pruebas de las funciones motoras, en particular aquellas que requieren movimientos alternos rápidos, mientras que una para los trabajadores expuestos al metilmercurio incluiría pruebas de campo visual. La elección de las pruebas para cualquier lugar de trabajo en particular debe hacerse sobre la base de los conocimientos actuales sobre la acción de la toxina o toxinas particulares a las que están expuestas las personas.

          Las baterías de pruebas más sofisticadas, administradas e interpretadas por psicólogos capacitados, son una parte importante de la evaluación clínica del envenenamiento por neurotóxicos (Hart 1988). Incluye pruebas de capacidad intelectual, atención, concentración y orientación, memoria, viso-perceptivas, constructivas y motrices, lenguaje, funciones conceptuales y ejecutivas, y bienestar psicológico, así como una evaluación de posibles simulacros. El perfil de actuación del paciente se examina a la luz del historial médico y psicológico pasado y presente, así como del historial de exposición. El diagnóstico final se basa en una constelación de déficits interpretados en relación con el tipo de exposición.

          Medidas de Estado Emocional y Personalidad

          Los estudios de los efectos de las sustancias neurotóxicas suelen incluir medidas de trastornos afectivos o de la personalidad, en forma de cuestionarios de síntomas, escalas del estado de ánimo o índices de personalidad. El NCTB, descrito anteriormente, incluye el Perfil de estados de ánimo (POMS), una medida cuantitativa del estado de ánimo. Utilizando 65 adjetivos calificativos de estados de ánimo de los últimos 8 días, se derivan los grados de tensión, depresión, hostilidad, vigor, fatiga y confusión. La mayoría de los estudios comparativos sobre la exposición a neurotóxicos en el lugar de trabajo indican diferencias entre los expuestos y los no expuestos. Un estudio reciente de trabajadores expuestos al estireno muestra relaciones dosis-respuesta entre el nivel de ácido mandélico en la orina después del turno, un indicador biológico del estireno, y escalas de puntuación de tensión, hostilidad, fatiga y confusión (Sassine et al. 1996).

          Las pruebas de afecto y personalidad más largas y sofisticadas, como el Índice de personalidad multifásico de Minnesota (MMPI), que reflejan tanto los estados emocionales como los rasgos de personalidad, se han utilizado principalmente para la evaluación clínica, pero también en estudios en el lugar de trabajo. El MMPI también proporciona una evaluación de la exageración de los síntomas y las respuestas inconsistentes. En un estudio de trabajadores de microelectrónica con antecedentes de exposición a sustancias neurotóxicas, los resultados del MMPI indicaron niveles clínicamente significativos de depresión, ansiedad, preocupaciones somáticas y trastornos del pensamiento (Bowler et al. 1991).

          Medidas electrofisiológicas

          La actividad eléctrica generada por la transmisión de información a lo largo de las fibras nerviosas y de una célula a otra, se puede registrar y utilizar para determinar lo que sucede en el sistema nervioso de las personas expuestas a sustancias tóxicas. La interferencia con la actividad neuronal puede ralentizar la transmisión o modificar el patrón eléctrico. Los registros electrofisiológicos requieren instrumentos precisos y se realizan con mayor frecuencia en un laboratorio o en un hospital. Sin embargo, se han realizado esfuerzos para desarrollar más equipos portátiles para su uso en estudios en el lugar de trabajo.

          Las medidas electrofisiológicas registran una respuesta global de un gran número de fibras nerviosas y/o fibras, y debe existir una gran cantidad de daño antes de que pueda registrarse adecuadamente. Por lo tanto, para la mayoría de las sustancias neurotóxicas, los síntomas, así como los cambios sensoriales, motores y cognitivos, generalmente pueden detectarse en grupos de trabajadores expuestos antes de que se observen diferencias electrofisiológicas. Para el examen clínico de personas con sospecha de trastornos neurotóxicos, los métodos electrofisiológicos proporcionan información sobre el tipo y la extensión del daño del sistema nervioso. Seppalaïnen (1988) proporciona una revisión de las técnicas electrofisiológicas utilizadas en la detección de neurotoxicidad temprana en humanos.

          La velocidad de conducción nerviosa de los nervios sensoriales (que van hacia el cerebro) y los nervios motores (que se alejan del cerebro) se mide mediante electroneurografía (ENG). Estimulando en diferentes posiciones anatómicas y registrando en otra, se puede calcular la velocidad de conducción. Esta técnica puede proporcionar información sobre las grandes fibras mielinizadas; el enlentecimiento de la velocidad de conducción ocurre cuando hay desmielinización. Con frecuencia se han observado velocidades de conducción reducidas entre trabajadores expuestos al plomo, en ausencia de síntomas neurológicos (Maizlish y Feo 1994). Las velocidades de conducción lentas de los nervios periféricos también se han asociado con otras neurotoxinas, como mercurio, hexacarbonos, disulfuro de carbono, estireno, metil-n-butilcetona, metiletilcetona y ciertas mezclas de solventes. El nervio trigémino (un nervio facial) se ve afectado por la exposición al tricloroetileno. Sin embargo, si la sustancia tóxica actúa principalmente sobre fibras poco mielinizadas o amielínicas, las velocidades de conducción suelen permanecer normales.

          La electromiografía (EMG) se utiliza para medir la actividad eléctrica en los músculos. Se han observado anormalidades electromiográficas entre trabajadores expuestos a sustancias como n-hexano, disulfuro de carbono, metil-n-butilcetona, mercurio y ciertos pesticidas. Estos cambios a menudo van acompañados de cambios en ENG y síntomas de neuropatía periférica.

          Los cambios en las ondas cerebrales se evidencian mediante electroencefalografía (EEG). En pacientes con intoxicación por disolventes orgánicos, se han observado anomalías de onda lenta locales y difusas. Algunos estudios reportan evidencia de alteraciones del EEG relacionadas con la dosis entre trabajadores activos, con exposición a mezclas de solventes orgánicos, estireno y disulfuro de carbono. Los pesticidas organoclorados pueden causar ataques epilépticos, con anomalías en el EEG. Se han informado cambios en el EEG con la exposición a largo plazo a plaguicidas organofosforados y fosfuro de zinc.

          Los potenciales evocados (EP) proporcionan otro medio para examinar la actividad del sistema nervioso en respuesta a un estímulo sensorial. Los electrodos de registro se colocan en el área específica del cerebro que responde a los estímulos particulares, y se registran la latencia y la amplitud del potencial lento relacionado con el evento. Se ha observado una latencia aumentada y/o amplitudes máximas reducidas en respuesta a estímulos visuales, auditivos y somatosensoriales para una amplia gama de sustancias neurotóxicas.

          La electrocardiografía (ECG o EKG) registra los cambios en la conducción eléctrica del corazón. Aunque no se usa con frecuencia en estudios de sustancias neurotóxicas, se han observado cambios en las ondas de ECG entre personas expuestas al tricloroetileno. Los registros electrooculográficos (EOG) de los movimientos oculares han mostrado alteraciones entre los trabajadores expuestos al plomo.

          Técnicas de imágenes cerebrales

          En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para la obtención de imágenes cerebrales. Las imágenes de tomografía computarizada (TC) revelan la anatomía del cerebro y la médula espinal. Se han utilizado para estudiar la atrofia cerebral entre trabajadores y pacientes expuestos a solventes; sin embargo, los resultados no son consistentes. La resonancia magnética nuclear (RMN) examina el sistema nervioso usando un poderoso campo magnético. Es particularmente útil clínicamente para descartar un diagnóstico alternativo, como los tumores cerebrales. La tomografía por emisión de positrones (PET), que produce imágenes de procesos bioquímicos, se ha utilizado con éxito para estudiar los cambios en el cerebro inducidos por la intoxicación por manganeso. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) proporciona información sobre el metabolismo cerebral y puede resultar una herramienta importante para comprender cómo actúan las neurotoxinas en el cerebro. Todas estas técnicas son muy costosas y no están fácilmente disponibles en la mayoría de los hospitales o laboratorios de todo el mundo.

           

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          Jueves, febrero 17 2011 23: 33

          Diagnóstico

          El diagnóstico de la enfermedad neurotóxica no es fácil. Los errores suelen ser de dos tipos: o no se reconoce que un agente neurotóxico es la causa de los síntomas neurológicos, o los síntomas neurológicos (y especialmente neurocomportamentales) se diagnostican erróneamente como resultado de una exposición neurotóxica ocupacional. Ambos errores pueden ser peligrosos ya que un diagnóstico temprano es importante en el caso de una enfermedad neurotóxica, y el mejor tratamiento es evitar una mayor exposición para el caso individual y la vigilancia de la condición de otros trabajadores para prevenir su exposición a la misma. peligro. Por otro lado, a veces se puede generar una alarma indebida en el lugar de trabajo si un trabajador afirma tener síntomas graves y sospecha que la causa es una exposición química pero, de hecho, el trabajador está equivocado o el peligro no está realmente presente para los demás. También existe una razón práctica para procedimientos de diagnóstico correctos, ya que en muchos países, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades profesionales y la pérdida de la capacidad laboral y la invalidez causadas por esas enfermedades están cubiertos por seguros; por lo tanto, la compensación financiera puede ser cuestionada, si los criterios de diagnóstico no son sólidos. En la Tabla 1 se proporciona un ejemplo de un árbol de decisión para la evaluación neurológica.


          Tabla 1. Árbol de decisión para enfermedad neurotóxica

          I. Nivel, duración y tipo de exposición pertinente

          II. Síntomas apropiados que aumentan insidiosamente los síntomas del sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP)

          tercero Signos y pruebas adicionales Disfunción del SNC: neurología, pruebas de psicología Disfunción del SNC: prueba sensorial cuantitativa, estudios de conducción nerviosa

          IV. Otras enfermedades excluidas en el diagnóstico diferencial


          Exposición y síntomas

          Los síndromes neurotóxicos agudos ocurren principalmente en situaciones accidentales, cuando los trabajadores están expuestos a corto plazo a niveles muy altos de una sustancia química oa una mezcla de sustancias químicas, generalmente por inhalación. Los síntomas habituales son vértigo, malestar y posible pérdida de conciencia como consecuencia de la depresión del sistema nervioso central. Cuando se retira al sujeto de la exposición, los síntomas desaparecen con bastante rapidez, a menos que la exposición haya sido tan intensa que ponga en peligro la vida, en cuyo caso puede seguir el coma y la muerte. En estas situaciones el reconocimiento del peligro must ocurrir en el lugar de trabajo, y la víctima debe ser sacada al aire libre inmediatamente.

          En general, los síntomas neurotóxicos surgen después de exposiciones a corto o largo plazo y, a menudo, a niveles de exposición ocupacional relativamente bajos. En estos casos, los síntomas agudos pueden haber ocurrido en el trabajo, pero la presencia de síntomas agudos no es necesaria para hacer el diagnóstico de encefalopatía tóxica crónica o neuropatía tóxica. Sin embargo, los pacientes a menudo informan dolor de cabeza, mareos o irritación de las mucosas al final de la jornada laboral, pero estos síntomas desaparecen inicialmente durante la noche, el fin de semana o las vacaciones. Una lista de verificación útil se puede encontrar en la Tabla 2.

          Tabla 2. Efectos neurofuncionales consistentes de la exposición en el lugar de trabajo a algunas de las principales sustancias neurotóxicas

           

          Disolventes orgánicos mixtos

          Disulfuro de carbono

          Estireno

          Organofos-
          destinos

          Lidera

          Mercurio

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          Campo visual





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          Vocabulario





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          Fuente: Adaptado de Anger 1990.

          Suponiendo que el paciente ha estado expuesto a sustancias químicas neurotóxicas, el diagnóstico de enfermedad neurotóxica comienza con los síntomas. En 1985, un grupo de trabajo conjunto de la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Nórdico de Ministros discutió el tema de la intoxicación crónica por solventes orgánicos y encontró un conjunto de síntomas centrales, que se encuentran en la mayoría de los casos (OMS/Consejo Nórdico 1985). Los síntomas centrales son fatigabilidad, pérdida de memoria, dificultades de concentración y pérdida de iniciativa. Estos síntomas suelen comenzar después de un cambio básico en la personalidad, que se desarrolla gradualmente y afecta la energía, el intelecto, la emoción y la motivación. Entre otros síntomas de la encefalopatía tóxica crónica se encuentran la depresión, disforia, labilidad emocional, dolor de cabeza, irritabilidad, trastornos del sueño y mareos (vértigo). Si también hay compromiso del sistema nervioso periférico, se desarrolla entumecimiento y posiblemente debilidad muscular. Dichos síntomas crónicos duran al menos un año después de que finaliza la exposición.

          Examen clínico y pruebas

          El examen clínico debe incluir un examen neurológico, donde se debe prestar atención al deterioro de las funciones nerviosas superiores, como la memoria, la cognición, el razonamiento y la emoción; a funciones cerebelosas alteradas, como temblor, marcha, estación y coordinación; ya las funciones nerviosas periféricas, especialmente la sensibilidad a la vibración y otras pruebas de sensibilidad. Las pruebas psicológicas pueden proporcionar medidas objetivas de las funciones del sistema nervioso superior, incluidas las funciones psicomotoras, de memoria a corto plazo, de razonamiento verbal y no verbal y de percepción. En el diagnóstico individual las pruebas deben incluir algunas pruebas que den una pista sobre el nivel intelectual premórbido de la persona. El historial de desempeño escolar y el desempeño laboral anterior, así como las posibles pruebas psicológicas administradas previamente, por ejemplo, en relación con el servicio militar, pueden ayudar en la evaluación del nivel normal de desempeño de la persona.

          El sistema nervioso periférico se puede estudiar con pruebas cuantitativas de modalidades sensoriales, vibración y termosensibilidad. Los estudios de velocidad de conducción nerviosa y la electromiografía a menudo pueden revelar neuropatía en una etapa temprana. En estas pruebas se debe hacer especial hincapié en las funciones de los nervios sensoriales. La amplitud del potencial de acción sensorial (SNAP) disminuye con más frecuencia que la velocidad de conducción sensorial en las neuropatías axonales, y la mayoría de las neuropatías tóxicas son de carácter axonal. Los estudios neurorradiológicos como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) por lo general no revelan nada pertinente a la encefalopatía tóxica crónica, pero pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial.

          En el diagnóstico diferencial se deben considerar otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Deben descartarse demencias de otra etiología, así como síntomas depresivos y de estrés de diversas causas. Puede ser necesaria una consulta psiquiátrica. El abuso de alcohol es un factor de confusión relevante; el uso excesivo de alcohol provoca síntomas similares a los de la exposición a solventes, y por otro lado hay trabajos que indican que la exposición a solventes puede inducir al abuso de alcohol. También hay que descartar otras causas de neuropatía, especialmente neuropatías por atrapamiento, diabetes y enfermedad renal; también el alcohol causa neuropatía. Es más probable que la combinación de encefalopatía y neuropatía tenga un origen tóxico que cualquiera de estos por separado.

          En la decisión final, la exposición debe evaluarse nuevamente. ¿Hubo exposición relevante, teniendo en cuenta el nivel, la duración y la calidad de la exposición? Es más probable que los disolventes induzcan el síndrome psicoorgánico o la encefalopatía tóxica; los hexacarbonos, sin embargo, por lo general primero causan neuropatía. El plomo y algunos otros metales causan neuropatía, aunque la afectación del SNC puede detectarse más tarde.

           

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          Jueves, febrero 17 2011 23: 36

          Neuroepidemiología Ocupacional

          Olav Axelson*

          *Adaptado de Axelson 1996.

          Los primeros conocimientos sobre los efectos neurotóxicos de las exposiciones ocupacionales aparecieron a través de observaciones clínicas. Los efectos observados fueron más o menos agudos y se referían a la exposición a metales como el plomo y el mercurio o disolventes como el disulfuro de carbono y el tricloroetileno. Con el tiempo, sin embargo, se han evaluado los efectos más crónicos y clínicamente menos evidentes de los agentes neurotóxicos mediante métodos de examen modernos y estudios sistemáticos de grupos más grandes. Aún así, la interpretación de los hallazgos ha sido controvertida y debatida, como los efectos crónicos de la exposición a solventes (Arlien-Søborg 1992).

          Las dificultades encontradas al interpretar los efectos neurotóxicos crónicos dependen tanto de la diversidad y vaguedad de los síntomas y signos como del problema asociado de definir una entidad de enfermedad adecuada para estudios epidemiológicos concluyentes. Por ejemplo, en la exposición a solventes, los efectos crónicos pueden incluir problemas de memoria y concentración, cansancio, falta de iniciativa, responsabilidad afectiva, irritabilidad y, a veces, mareos, dolor de cabeza, intolerancia al alcohol y reducción de la libido. Los métodos neurofisiológicos también han revelado varios trastornos funcionales, nuevamente difíciles de condensar en una sola entidad patológica.

          De manera similar, también parece ocurrir una variedad de efectos neuroconductuales debido a otras exposiciones ocupacionales, como exposición moderada al plomo o soldadura con alguna exposición al aluminio, plomo y manganeso o exposición a pesticidas. Nuevamente también existen signos neurofisiológicos o neurológicos, entre otros, polineuropatía, temblor y alteración del equilibrio, en individuos expuestos a organoclorados, organofosforados y otros insecticidas.

          En vista de los problemas epidemiológicos que implica definir una entidad de enfermedad entre los muchos tipos de efectos neuroconductuales a los que se hace referencia, también se ha vuelto natural considerar algunos trastornos neuropsiquiátricos clínicamente más o menos bien definidos en relación con las exposiciones ocupacionales.

          Desde la década de 1970, varios estudios se han centrado especialmente en la exposición a disolventes y el síndrome psicoorgánico, cuando su gravedad es incapacitante. Más recientemente, también la demencia de Alzheimer, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica y afecciones relacionadas han atraído el interés en la epidemiología ocupacional.

          Con respecto a la exposición a solventes y el síndrome psico-orgánico (o encefalopatía crónica tóxica en medicina laboral clínica, cuando la exposición se toma en cuenta para el diagnóstico), el problema de definir una entidad de enfermedad adecuada fue evidente y primero llevó a considerar en bloque los diagnósticos de encefalopatía, demencia y atrofia cerebral, pero también se incluyeron neurosis, neurastenia y nervositas como no necesariamente distintos entre sí en la práctica médica (Axelson, Hane y Hogstedt 1976). Recientemente, entidades patológicas más específicas, como la demencia orgánica y la atrofia cerebral, también se han asociado con la exposición a disolventes (Cherry, Labréche y McDonald 1992). Sin embargo, los hallazgos no han sido totalmente consistentes, ya que no apareció un exceso de "demencia presenil" en un estudio de referencia de casos a gran escala en los Estados Unidos con hasta 3,565 casos de diversos trastornos neuropsiquiátricos y 83,245 1990 referencias hospitalarias (Brackbill, Maizlish y Fischbach 45). Sin embargo, en comparación con los albañiles, hubo un exceso de alrededor del XNUMX % de trastornos neuropsiquiátricos incapacitantes entre los pintores varones blancos, excepto los pintores con aerosol.

          Las exposiciones ocupacionales también parecen desempeñar un papel en trastornos más específicos que el síndrome psicoorgánico. Por lo tanto, en 1982, se indicó por primera vez en la industria italiana del calzado una asociación entre la esclerosis múltiple y la exposición a solventes de los pegamentos (Amaducci et al. 1982). Esta relación ha sido fortalecida considerablemente por estudios adicionales en Escandinavia (Flodin et al. 1988; Landtblom et al. 1993; Grönning et al. 1993) y en otros lugares, por lo que 13 estudios con alguna información sobre exposición a solventes podrían ser considerados en una revisión ( Landtblom et al. 1996). Diez de estos estudios proporcionaron suficientes datos para su inclusión en un metanálisis, mostrando un riesgo de casi el doble de esclerosis múltiple entre las personas expuestas a disolventes. Algunos estudios también asocian la esclerosis múltiple con el trabajo radiológico, la soldadura y el trabajo con herbicidas fenoxi (Flodin et al. 1988; Landtblom et al. 1993). La enfermedad de Parkinson parece ser más común en áreas rurales (Goldsmith et al. 1990), especialmente en edades más jóvenes (Tanner 1989). Más interesante aún, un estudio de Calgary, Canadá, mostró un riesgo triple de exposición a herbicidas (Semchuk, Love y Lee 1992).

          Todas las personas del caso que recordaron exposiciones específicas informaron exposición a herbicidas fenoxi o tiocarbamatos. Uno de ellos recordó la exposición al paraquat, que es químicamente similar al MPTP (N-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), un inductor de un síndrome similar al de Parkinson. Sin embargo, aún no se ha encontrado que los trabajadores de paraquat padezcan dicho síndrome (Howard 1979). Los estudios de referencia de casos de Canadá, China, España y Suecia han indicado una relación con la exposición a químicos industriales, pesticidas y metales no especificados, especialmente manganeso, hierro y aluminio (Zayed et al. 1990).

          En un estudio de los Estados Unidos, apareció un mayor riesgo de enfermedad de las neuronas motoras (que abarca la esclerosis lateral amiotrófica, la parálisis bulbar progresiva y la atrofia muscular progresiva) en relación con la soldadura blanda y blanda (Armon et al. 1991). La soldadura también apareció como un factor de riesgo, al igual que el trabajo con electricidad, y también el trabajo con agentes de impregnación en un estudio sueco (Gunnarsson et al. 1992). La heredabilidad de las enfermedades neurodegenerativas y tiroideas, combinada con la exposición a solventes y el sexo masculino, mostró un riesgo de hasta 15.6. Otros estudios también indican que la exposición al plomo y los solventes podría ser importante (Campbell, Williams y Barltrop 1970; Hawkes, Cavanagh y Fox 1989; Chio, Tribolo y Schiffer 1989; Sienko et al. 1990).

          Para la enfermedad de Alzheimer, no apareció ninguna indicación clara de ningún riesgo ocupacional en un metanálisis de once estudios de referencia de casos (Graves et al. 1991), pero más recientemente se relacionó un mayor riesgo con el trabajo manual (Fratiglioni et al. 1993). ). Otro nuevo estudio, que incluyó también las edades más antiguas, indicó que la exposición a solventes podría ser un factor de riesgo bastante fuerte (Kukull et al. 1995). La sugerencia reciente de que la enfermedad de Alzheimer podría estar relacionada con la exposición a campos electromagnéticos fue quizás aún más sorprendente (Sobel et al. 1995). Es probable que ambos estudios estimulen el interés en varias investigaciones nuevas en las líneas indicadas.

          Por lo tanto, en vista de las perspectivas actuales en neuroepidemiología ocupacional, como se ha esbozado brevemente, parece haber una razón para realizar estudios adicionales relacionados con el trabajo de diferentes trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos, hasta ahora más o menos descuidados. No es improbable que existan algunos efectos contribuyentes de varias exposiciones ocupacionales, de la misma manera que hemos visto para muchos tipos de cáncer. Además, al igual que en la investigación etiológica del cáncer, de la epidemiología ocupacional se pueden obtener nuevas pistas que sugieran las causas últimas o los mecanismos desencadenantes de algunos de los trastornos neurológicos graves.

           

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