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25. Sistemas de Compensación al Trabajador

Redactor del capítulo: Terence G. Ison


 

Índice del contenido 

Descripción
Terence G. Ison

Primera parte: Compensación de los trabajadores

Cobertura    
Organización, Administración y Adjudicación
Elegibilidad para beneficios
Múltiples causas de discapacidad
Discapacidades consecuentes posteriores    
Pérdidas Compensables    
Discapacidades múltiples    
Objeciones a las reclamaciones    
Mala conducta del empleador    
Asistencia médica    
Pagos de dinero    
Rehabilitación y Atención    
Obligaciones de Continuar el Empleo    
Finanzas    
Responsabilidad subsidiaria    
El Bienestar y la Seguridad    
Reclamaciones contra terceros    
Seguro Social y Seguridad Social

Segunda parte: otros sistemas

Indemnización por accidente    
Paga por enfermedad    
Seguro de Discapacidad    
Confianza del empleador

Este capítulo trata de los sistemas de indemnización por invalidez (por lesión o enfermedad) o muerte prematura derivada del trabajo. Su propósito es explicar las disposiciones y la diversidad que comúnmente se encuentran, pero no describir o detallar los sistemas de cada nación.

La compensación puede ser proporcionada por:

  • un sistema de compensación para trabajadores
  • un seguro social de base amplia o un sistema de seguridad social
  • un sistema de compensación de accidentes
  • paga por enfermedad
  • seguros de invalidez a corto o largo plazo
  • confianza del empleador.

 

La mayoría de las naciones industriales utilizan alguna combinación de estos regímenes. La primera parte de este capítulo trata de Compensación para Trabajadores. La segunda parte trata de otros Sistemas.

 

PRIMERA PARTE: COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES

[Nota sobre “jurisdicción”. Esta palabra se usa para referirse a un país o una unidad dentro de un país (como un estado o provincia) que opera un sistema de compensación para trabajadores.]

Aunque se pueden encontrar rastros de compensación de trabajadores en civilizaciones anteriores, particularmente en el Derecho Marítimo, los sistemas que tenemos ahora se crearon en la segunda mitad del siglo XIX, o en el siglo actual. El tema era conocido como compensación de trabajadores, pero la tendencia de los últimos veinte años ha sido cambiar este título a compensación de trabajadores, y ese término ahora es de uso común.

Cobertura

Industrias cubiertas

La cobertura de un sistema de compensación de trabajadores suele ser obligatoria en relación con una lista específica de industrias, o en relación con todas las industrias sujetas a algunas excepciones. Por lo general, se cubren la minería, la manufactura, la silvicultura, la pesca, el transporte, la construcción, la distribución, las instituciones de atención de la salud y otros servicios públicos. Ejemplos de industrias que están excluidas en algunas jurisdicciones son la agricultura, las industrias de servicios (como las agencias de viajes) y el servicio doméstico. La responsabilidad de los empleadores (descrita en la Parte Dos) puede aplicarse a las industrias que están excluidas. Cuando una industria está fuera de la cobertura obligatoria, algunas jurisdicciones permiten que la cobertura se aplique a solicitud de un empleador. En algunas jurisdicciones, se excluyen los empleadores con menos de un número mínimo de empleados (generalmente en el rango de 3 a 20).

personas cubiertas

Cuando se cubre una industria, por lo general se incluyen todos los trabajadores de esa industria, ya sean regulares o eventuales, a tiempo completo o parcial, y ya sean trabajadores de producción o personal de oficina. Los trabajadores migrantes generalmente entran dentro de la categoría definida de personas que están cubiertas, pero la cobertura puede quedar excluida por otro motivo. Por ejemplo, pueden estar empleados en una industria que no está cubierta. No hay período de espera para que se aplique la cobertura. Los funcionarios de corporaciones y otro personal administrativo están incluidos en algunas jurisdicciones y excluidos en otras. Las clasificaciones utilizadas en las leyes relacionadas con las corporaciones o las relaciones laborales son comúnmente irrelevantes en la compensación de los trabajadores. Algunas jurisdicciones excluyen a los miembros de la familia de un empleador y otras excluyen a los trabajadores cuyos ingresos están por encima de cierto nivel. También es común excluir a las personas cuyo empleo es de naturaleza ocasional y que están empleadas para fines distintos al oficio o negocio del empleador. Cuando un trabajador ha alcanzado la edad de elegibilidad para una pensión de jubilación, eso no excluye la cobertura de compensación de trabajadores en la mayoría de las jurisdicciones, pero es común que los beneficios sean más limitados.

La nacionalidad de un trabajador es generalmente irrelevante. Todas las personas que están empleadas legalmente en una industria cubierta generalmente están incluidas, y algunas jurisdicciones también cubren a aquellas que están empleadas ilegalmente. En algunos otros, los beneficios de compensación son discrecionales si el trabajador estuvo empleado bajo un contrato ilegal. Un niño que nace con una discapacidad derivada del empleo de uno de los padres está cubierto en unas pocas jurisdicciones, y en algunas otras, la ley es inestable.

Conexión territorial

La cobertura generalmente se aplica a los trabajadores cuyo lugar habitual de trabajo se encuentra dentro de la jurisdicción. En las industrias móviles, como la pesca, el transporte por carretera y las líneas aéreas, suele haber un puerto de origen o base del trabajador que se considera el lugar habitual de empleo de ese trabajador. La ubicación de la oficina central del empleador es generalmente irrelevante. Por lo general, también es irrelevante dónde se administra la nómina, excepto que en las ocupaciones móviles, esto puede ser parte de la evidencia a partir de la cual se determina el puerto de origen o la base de determinados trabajadores. El lugar de residencia de un trabajador o dependiente generalmente es irrelevante, aunque es relevante en algunas jurisdicciones para algunos propósitos.

Optar por participar

Los empleadores no incorporados y los funcionarios de corporaciones (donde no están dentro de la cobertura obligatoria) pueden elegir en algunas jurisdicciones estar cubiertos como trabajadores. Entonces tienen los beneficios y obligaciones de ser un trabajador bajo la legislación así como los beneficios y obligaciones de ser un empleador.

Trabajadores por cuenta propia (operadores independientes)

Este término se utiliza aquí para referirse a las personas que se ganan la vida con el trabajo y que no son ni empleadores ni empleados.

Las personas que trabajan por cuenta propia son:

  • incluido en la cobertura obligatoria
  • excluidos de la cobertura obligatoria pero pueden estar cubiertos previa solicitud, o
  • excluidos por completo.

 

En algunas jurisdicciones, las personas que se consideran trabajadores por cuenta propia para otros fines son tratadas como empleados para la compensación de los trabajadores. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones, los pescadores comerciales pueden ser tratados como empleados y dentro de la cobertura obligatoria independientemente de si son considerados empleados para otros fines.

La distinción entre un empleado y un operador independiente (persona que trabaja por cuenta propia) a menudo es controvertida debido al incentivo que un empleador o empleado puede tener para tratar su relación como un acuerdo entre contratistas independientes en lugar de uno de empleo. Retratar la relación de esta manera puede evitar las obligaciones de contribuir a varios fondos públicos y otras obligaciones de un empleador. Por lo tanto, es común encontrar que una relación que es obviamente de empleo en sustancia ha sido documentada para aparecer como una relación entre contratistas independientes. Reconocer dicha documentación como válida a efectos de la compensación de los trabajadores normalmente sería incompatible con los requisitos legales si la cobertura es obligatoria. Cuando una persona trabaja exclusivamente, o casi exclusivamente, para otra, eso es evidencia convincente de que la relación es de empleo. De manera similar, cuando se ha firmado un contrato en el sentido de que la relación no es de empleo, eso suele ser una prueba convincente de que la relación es de empleo.

Extensiones varias

Algunas jurisdicciones utilizan el sistema de compensación para trabajadores para cubrir a personas que no son empleados o para cubrir discapacidades que no resultan del empleo. Por lo general, estas extensiones de la cobertura se aplican a personas por las cuales los gobiernos tienen alguna responsabilidad. Algunos ejemplos son los bomberos voluntarios y otras categorías de personas que realizan trabajo voluntario de carácter caritativo. Ejemplos menos comunes son los presos, los estudiantes y los escolares. En algunas jurisdicciones, la cobertura se aplica a alguien que resulta lesionado mientras actúa en interés público al tratar de salvar la vida de alguien en peligro o para prevenir un delito. La cobertura de todos estos grupos, cuando corresponde, suele financiarse con fondos públicos.

Sistemas especializados

Algunas jurisdicciones tienen un sistema separado para una industria en particular, como la marina mercante, el ejército o el servicio público. En los países federales, a veces existe un sistema creado por el gobierno federal y limitado a industrias particulares, mientras que los gobiernos estatales o provinciales se encargan de los sistemas generales.

Organización, Administración y Adjudicación

Estructuras basicas

La mayoría de los sistemas de compensación para trabajadores caen en una de tres categorías organizacionales básicas.

  1. La obligación de proporcionar los beneficios recae en los empleadores. La cobertura de seguro está disponible y en algunas jurisdicciones es obligatoria. Las compañías de seguros suelen estar sujetas a la regulación y supervisión de una agencia del gobierno. Algunas jurisdicciones limitan el número de compañías de seguros que pueden participar. La adjudicación sigue un modelo contradictorio en los tribunales ordinarios, o en un tribunal especializado u otro tribunal.
  2. El sistema es uno de seguro social operado por un departamento gubernamental, a menudo un ministerio de trabajo. Las decisiones se toman dentro del departamento. Por lo general, existe un sistema de revisión o apelación para resolver disputas, y puede haber apelaciones ante un organismo externo.
  3. El sistema es uno de seguro social administrado por una agencia gubernamental, a veces llamada “junta de compensación para trabajadores”. Tal agencia es (al menos en teoría) independiente del control ministerial. La agencia es responsable de la adjudicación y administración, además de ser la aseguradora. En algunas jurisdicciones, la agencia brinda atención médica y servicios de rehabilitación, y en algunas jurisdicciones, también ejerce las funciones reguladoras del gobierno en relación con la salud y seguridad ocupacional. Los procedimientos pueden ser contradictorios o inquisitoriales, o pueden tener características de ambos. Se puede describir con justicia como un sistema de seguro social porque es un sistema de seguro obligatorio administrado por el gobierno, pero debe distinguirse de los sistemas de seguro social de base amplia descritos en otras partes de este artículo.

 

Algunas jurisdicciones utilizan una combinación de compañías de seguros y un fondo estatal. Los grandes empleadores en algunas jurisdicciones pueden asumir sus propios riesgos, de modo que la compañía de seguros desempeñe únicamente el papel de administrador de reclamos, o la agencia gubernamental desempeñe los roles de administrador y adjudicador, pero solo tiene un papel de respaldo como asegurador.

Bajo los tres modelos, se requiere que un trabajador notifique una lesión o enfermedad al empleador cuando esto sea posible. Por lo general, existen requisitos detallados relacionados con dichos avisos y los informes posteriores. El asegurador suele recibir informes del empleador, el reclamante y los médicos tratantes. En algunos sistemas de seguridad social, un empleador que no presenta un informe a tiempo está sujeto a una sanción o recargo. De lo contrario, dicho empleador está sujeto a enjuiciamiento. Los requisitos de presentación de informes de los reclamantes generalmente se pueden hacer cumplir mediante la denegación o suspensión de los beneficios, pero el incumplimiento por parte de un reclamante a menudo puede ser dispensado, por lo que la descalificación de los beneficios no es automática. Los requisitos de información de los médicos tratantes pueden hacerse cumplir mediante la suspensión del pago de honorarios.

Tradicionalmente, los informes se han recibido como documentos en papel y los archivos de las agencias administradoras han sido archivos en papel, pero recientemente se han introducido métodos electrónicos de comunicación y almacenamiento de información.

La mayoría de las jurisdicciones requieren que se presente un reclamo dentro de un tiempo específico, aunque algunas permiten que los pagos comiencen sin que se haya recibido un formulario de reclamo. Comúnmente existe la facultad de extender el tiempo para presentar un reclamo, pero aún así, los plazos legales pueden ser causa de una grave injusticia en algunos casos de enfermedades.

decisiones primarias

Las decisiones iniciales tomadas en respuesta a un reclamo a veces las toman los empleadores, pero más comúnmente las aseguradoras. Cuando un sistema es administrado por compañías de seguros, la decisión inicial puede ser la aceptación o rechazo de una reclamación u oferta hecha por el reclamante, o puede ser una oferta del asegurador que puede ser aceptada o rechazada por el reclamante. Por lo general, se llega a un acuerdo mediante negociación. En algunas jurisdicciones, existen disposiciones para evitar que una compañía de seguros coaccione una liquidación baja mediante la retención de pagos periódicos. Si no hay acuerdo, el caso puede ir a un tribunal u otro órgano de adjudicación para una adjudicación primaria.

Cuando el sistema es de seguridad social, el órgano adjudicador suele ser también el asegurador, por lo que la decisión principal es adjudicativa. Es parte de la lógica de un sistema de seguridad social que los trabajadores discapacitados no tengan que negociar desde una posición de debilidad. Deben tener derecho a una pronta adjudicación de sus derechos estatutarios. Si se permite un reclamo pero se determina que los beneficios son menores de lo que el reclamante cree que deberían ser, los beneficios determinados se pagarán mientras el reclamante presenta cualquier apelación.

Las decisiones primarias se basan comúnmente en los documentos archivados. La administración y la adjudicación están muy centralizadas en los sistemas de las compañías de seguros y en algunos sistemas de seguridad social. La administración y la adjudicación locales permiten que un adjudicador reciba pruebas y argumentos de primera mano y pruebe la credibilidad de las pruebas. Por estas y otras razones, algunos sistemas de seguridad social se han descentralizado.

En los sistemas de seguridad social, por lo general no se realizan audiencias en primera instancia, aun cuando así lo establezca expresamente la ley, aunque en algunos casos sí se realizan en algunas jurisdicciones. Cuando un sistema es administrado por compañías de seguros y funciona oficialmente según un modelo contradictorio, es normal una audiencia de adjudicación primaria por parte de un juzgado o tribunal, a menos que el empleador, o el asegurador del empleador, esté de acuerdo con el reclamo del trabajador, o se resuelva cualquier disputa. Algunas jurisdicciones prevén la mediación. Sin embargo, exigir o permitir la mediación cuando una de las partes tiene menos poder de negociación y necesita ingresos, disminuye el derecho a la adjudicación. Si un sistema está destinado a brindar continuidad de ingresos sin la necesidad de defensa profesional, la necesidad es de pronta adjudicación. Esto es aún más importante cuando un retraso en la adjudicación puede retrasar la rehabilitación.

Un problema generalizado en la toma de decisiones primarias es el uso de sistemas de referencia. Bajo estos sistemas, la persona que recibe las comunicaciones del reclamante solo tiene una autoridad limitada para tomar decisiones, por lo que las decisiones de cualquier complejidad deben remitirse a otra persona que no haya recibido las pruebas y argumentos de primera mano. Por lo general, distintas decisiones sobre la misma demanda deben remitirse a diferentes personas, con los consiguientes riesgos de malentendidos, errores e incoherencias. Dichos sistemas de derivación son una de las principales causas de retrasos, desperdicios, daños terapéuticos, errores, injusticias y daños a las perspectivas de rehabilitación.

Investigación, pruebas y pruebas

En las jurisdicciones que utilizan un modelo contradictorio, la responsabilidad de probar los hechos y de brindar opiniones médicas generalmente recae en las partes. En algunos sistemas de seguro social, se espera que las partes presenten las pruebas que tienen y que están en su poder obtener, pero la agencia adjudicadora comúnmente tiene la responsabilidad de realizar las indagaciones necesarias para producir pruebas adicionales. Asimismo, la investigación para probar la credibilidad de la prueba, o para otros fines, puede ser función de las partes, del asegurador o del órgano adjudicador. En los sistemas de seguro social, la investigación puede ser una función normal de un adjudicador, o puede haber una unidad de investigación separada (aunque esa es una estructura menos eficiente para las investigaciones normales).

En los sistemas contradictorios, y en algunos sistemas de seguridad social que no son contradictorios, el trabajador tiene la carga de la prueba para establecer un reclamo, aunque a veces hay una carga de la prueba para el empleador con respecto a cuestiones particulares. En otros sistemas de seguro social, nadie tiene la carga de la prueba excepto el órgano adjudicador. A veces hay presunciones legisladas. Por lo general, no existe una presunción general a favor o en contra del trabajador, pero existen presunciones comunes que se aplican en situaciones particulares. El ejemplo más amplio es que cuando una lesión resultó de un accidente que ocurrió en el curso del empleo, se presume que surgió del empleo y, por el contrario, cuando surgió del empleo, se presume que surgió en el curso de empleo, a menos que se demuestre lo contrario. Algunas jurisdicciones disponen que cuando se encuentra a un trabajador muerto en un lugar de trabajo, se presume que la muerte ha resultado del trabajo a menos que se demuestre lo contrario.

El estándar de prueba es generalmente el balance de probabilidades. Esto también podría describirse como la mejor hipótesis disponible. Sin embargo, con respecto a la etiología de la enfermedad y algunas otras cuestiones médicas, el aporte de la profesión médica no siempre está controlado por los criterios legales relevantes, con el resultado de que a menudo se requiere un estándar de prueba más alto e ilegal para que una reclamación sea válida. permitió. Un aspecto de esto es que cuando a los médicos se les pide consejo sobre la etiología, por lo general hay renuencia a escribir un informe que concluya que "no sé", incluso cuando eso se indica claramente al principio del informe. Así, una conclusión negativa en un informe médico puede reflejar nada más que una suposición de la negativa aplicada por el médico asesor en ausencia de datos positivos. Es, por tanto, una conclusión de derecho (a veces errónea), no una conclusión de medicina. Algunas jurisdicciones incluyen una disposición según la cual, cuando las posibilidades en disputa estén equilibradas, la cuestión debe decidirse a favor del trabajador o de sus dependientes. Cuando se apliquen dichas disposiciones, la cuestión deberá decidirse a favor del trabajador o de sus dependientes, a menos que exista prueba en contrario que incline la balanza en contra de esa conclusión.

En algunas jurisdicciones, el estándar de prueba prescrito no es el balance de probabilidades en un tema de causalidad laboral. Un reclamo debe ser denegado a menos que la afirmativa se pruebe con un mayor grado de probabilidad que la negativa. Tales disposiciones a veces se aplican sólo a casos de enfermedad. Incluso en estas jurisdicciones, el balance de probabilidades puede seguir siendo un estándar de prueba para otras cuestiones, como la existencia de una discapacidad.

Algunos sistemas incluyen una unidad para investigar el abuso. Esto puede limitarse al abuso por parte de los reclamantes, o puede incluir abuso por parte de los administradores del sistema, los reclamantes, los empleadores, las compañías de seguros y los proveedores de servicios de atención médica y rehabilitación.

Incidencia

La preparación y presentación de reclamaciones suele ser un asunto sencillo que no requiere talento legal, y algunas jurisdicciones prohíben el cobro de honorarios legales por estas funciones. La defensa es común en reclamos en disputa, tanto más cuanto que los casos alcanzan los niveles más altos de toma de decisiones. Cuando se aplica calificación de experiencia o un empleador está autoasegurado, puede haber un defensor del trabajador y otro del empleador. De lo contrario, la defensa es normal solo para el trabajador.

En los sistemas administrados por las compañías de seguros, los defensores de los procesos adjudicativos son normalmente abogados. En los sistemas de seguro social, un defensor puede ser un abogado, un dirigente sindical o algún otro abogado lego que se especialice en casos de compensación de trabajadores. En algunas jurisdicciones, el gobierno o la autoridad de compensación proporciona un grupo de defensores para ayudar a los trabajadores y, en algunas jurisdicciones, se proporciona un grupo similar para ayudar a los empleadores. A veces, un trabajador también puede ser elegible para asistencia legal bajo un plan gubernamental de Asistencia Legal.

Acceso a archivos

Cuando un sistema es administrado por compañías de seguros, el expediente del asegurador no suele ser accesible para el reclamante, aunque si el caso se litiga, ciertos documentos pueden obtenerse del expediente del asegurador, y el expediente del tribunal suele ser accesible para ambos. fiestas. Cuando un sistema es uno de seguro social, el mismo organismo es comúnmente el asegurador y el tribunal adjudicador, y en muchas jurisdicciones, el expediente de ese organismo es accesible al reclamante. En algunas jurisdicciones, se permite el acceso al expediente como una cuestión de equidad procesal y, en ocasiones, también es accesible para el empleador, al menos hasta cierto punto en algunas circunstancias, y esto puede resultar en una pérdida de confidencialidad de la información médica. Alternativamente, el acceso al expediente por parte del reclamante puede estar disponible bajo la legislación de derechos humanos o la legislación de libertad de información. Por lo general, a un empleador no se le permite el acceso a un archivo de reclamo por esos motivos, pero puede tener derecho por esos motivos a acceder al archivo del empleador relacionado con la clasificación y las evaluaciones.

Los empleadores a veces necesitan información médica por motivos de salud y seguridad, o para la rehabilitación, pero por lo general hay formas más eficientes de satisfacer esas necesidades que mediante el acceso a un expediente de reclamación.

Finalidad

La compensación para trabajadores difiere del litigio ordinario en los tribunales con respecto a la finalidad. Cuando se presenta una demanda por lesiones personales en los tribunales conforme a la ley general, la decisión del tribunal normalmente es definitiva. En la compensación de los trabajadores, por lo general hay disposiciones para que las decisiones sean reabiertas en caso de algún cambio en las circunstancias. El ejemplo más común es cuando se ha otorgado una pensión por una incapacidad permanente parcial, y algunos años más tarde, la incapacidad ha empeorado (o rara vez, la incapacidad se ha curado).

Cuando la compensación de los trabajadores es un sistema de seguro social, también es normal permitir la reapertura de las decisiones, incluso cuando no ha habido cambio en las circunstancias. Estas disposiciones para la reapertura (o reconsideración) tienen un propósito útil, pero también son vulnerables al uso indebido por parte de los administradores del sistema. Una práctica común es desviar cada queja o apelación a un proceso de reconsideración. Esto tiene varias consecuencias negativas. Una es la demora en la adjudicación de la apelación, a veces con la consiguiente demora en la rehabilitación. Otra es que cuando, en la adjudicación primaria, un reclamo parece dudoso o la evidencia es incompleta, se puede negar el reclamo y luego se puede reconsiderar la decisión si el reclamante se queja o apela. Entonces se puede hacer una indagatoria para completar la prueba en el proceso de reconsideración que debió haberse hecho en primera instancia. El uso de “reconsideración” de esta manera es una influencia negativa en la calidad de la adjudicación primaria y una causa de injusticia para quienes aceptan las decisiones negativas iniciales.

Problemas medicos

Algunas jurisdicciones exigen que el reclamante o el médico tratante presente un "certificado" médico. Otros requieren que el médico tratante presente un “informe”. A veces se considera que un “certificado” es decisivo en ciertos puntos, mientras que un “informe” médico generalmente se considera una prueba que puede sopesarse con cualquier otra prueba.

Las cuestiones médicas se deciden comúnmente de la misma manera que otras cuestiones de hecho, pero algunas jurisdicciones incluyen disposiciones especiales para la decisión de cuestiones médicas. Las agencias adjudicadoras a menudo tienen médicos de plantilla que asesoran o deciden cuestiones médicas. En muchas jurisdicciones, un reclamante debe someterse a cualquier examen médico organizado por la autoridad de compensación u otra aseguradora. En algunas jurisdicciones, el reclamante debe someterse a un examen médico por un médico designado por el empleador, pero tales disposiciones son controvertidas debido al riesgo de daño terapéutico y la pérdida de confidencialidad de la información médica. En casos fatales, los informes de autopsia se utilizan comúnmente como parte de la evidencia relacionada con las causas de la muerte. A veces se hace referencia a los certificados de defunción, pero a menudo no son confiables en cuanto a las causas de la muerte.

La interacción médico-legal involucra algunos de los problemas más extendidos e intratables en la adjudicación de reclamos de compensación para trabajadores. Probablemente, el ejemplo más común es el suministro de informes médicos por parte de médicos que no han sido informados de las cuestiones legalmente relevantes sobre las que se necesita evidencia médica. Cuando esto sucede, un “informe médico” suele incluir, de forma explícita o implícita, supuestos de antecedentes (que a veces son erróneos), una opinión sobre la ley (que suele ser errónea), así como cualquier opinión médica. Desentrañar estos componentes de un “informe médico” requiere un nivel de talento legal que comúnmente no está disponible en la toma de decisiones primaria. Para evitar este problema, algunas jurisdicciones tienen un proceso mediante el cual se formula la pregunta médica legalmente relevante antes de buscar una opinión médica.

En los sistemas administrados por las compañías de seguros, es normal que el asegurador o el empleador participen en la decisión de los asuntos médicos y tengan acceso a la información médica para tal fin. Cuando un sistema es de seguro social, una de las razones para esa elección es preservar la confidencialidad de la información médica. Se puede prohibir a los empleadores que participen en la decisión de cuestiones médicas, o se les puede dejar sin incentivos para participar porque la tasa de evaluación es tal que no varía con referencia a la experiencia de costos de reclamos. Cuando se utiliza la calificación de la experiencia, un sistema se convierte en contradictorio y la información médica sobre un trabajador comúnmente se divulga al empleador.

A veces también se prevé el uso de un árbitro médico externo o un panel médico en algunos casos. En algunas jurisdicciones, las conclusiones de un panel médico o árbitro son definitivas y vinculantes. En otros, las conclusiones pueden estar sujetas a impugnación mediante pruebas o argumentos médicos adicionales en el proceso ordinario de apelación.

Cuando se dispone de una estructura o procedimiento separado para la resolución de una pregunta médica, se requiere un proceso para decidir qué preguntas son “médicas”. La responsabilidad de decidir esto normalmente recaería en los responsables de decidir la cuestión general. Existe un amplio consenso sobre qué es una pregunta “médica”, pero también hay cierta diversidad. Por ejemplo, en casos de incapacidad permanente en jurisdicciones donde se utiliza el método de discapacidad física para llegar a una pensión, establecer el grado (porcentaje) de discapacidad se clasifica como una cuestión médica en algunas jurisdicciones. En otros, se clasifica como una pregunta general que requiere un aporte de opinión médica.

Apelaciones

Es normal tener una estructura para las apelaciones. Cuando el sistema es de seguro social, la estructura de apelación puede ser completamente interna o puede haber un tribunal externo. Por lo general, se encuentra en el nivel final de apelación, aunque en algunas jurisdicciones se encuentra en un nivel intermedio. En algunas otras jurisdicciones, las apelaciones recaen ante un tribunal ordinario y en otras ante un juzgado o tribunal especializado. En algunas jurisdicciones, las audiencias son automáticas en la adjudicación de apelaciones. En otros, las audiencias se celebran si se solicita una, o si el órgano de apelación percibe la necesidad de una audiencia. En los sistemas de seguridad social, es normal que el órgano de apelación, y en algunas jurisdicciones también las partes, tengan acceso al expediente que se utilizó en la adjudicación primaria. Esto evita la duplicación inútil de esfuerzos y también puede permitir que el tribunal de apelaciones vea qué salió mal, si es que hubo algo, en la adjudicación primaria. La información que obra en dicho expediente puede ser complementada o contradicha por nueva prueba o alegato del recurso.

Los derechos de apelación generalmente no están restringidos en relación con los beneficios monetarios, pero pueden estar más limitados en relación con la asistencia de rehabilitación. Por lo general, se permiten las apelaciones sobre cuestiones de asistencia médica, aunque en muchas jurisdicciones son raras.

Cuando una apelación se presenta ante un tribunal ordinario, los motivos por los que se puede presentar una apelación suelen ser más limitados que cuando se presenta ante un tribunal especializado. Además, es menos probable que una corte ordinaria de apelaciones revise la evidencia, o reciba nueva evidencia, que una corte o tribunal especializado.

Las quejas ante un ombudsman están disponibles en algunas jurisdicciones, a veces con respecto a la esencia de las conclusiones a las que se ha llegado, pero a veces se limitan a cuestiones de procedimiento.

manuales adjudicativos

Cuando un sistema es de seguro social, es normal tener un manual adjudicativo que comprende la ley del sistema, que se utiliza como material de orientación para los adjudicadores. Por lo general, es una síntesis de la ley estatutaria, los reglamentos, la jurisprudencia y las decisiones tomadas por el órgano adjudicador o administrador en el ejercicio de los poderes delegados. Comúnmente tiene el título de “Manual de Políticas”, pero eso es engañoso. Solo las partes del manual relacionadas con el ejercicio de los poderes discrecionales pueden llamarse política con justicia. En su mayor parte, el manual es un libro de reglas y una parte del derecho público.

Durante décadas, estos manuales fueron tratados como documentos secretos. El uso de la palabra “política” en el título general de un manual tiende a disfrazar el hecho de que se trata, en sustancia, de un cuerpo de leyes secretas. En los últimos años, esto se ha reconocido comúnmente, y la publicación de los manuales ha sido requerida por ley, o por las decisiones de órganos adjudicadores o administradores.

Elegibilidad para beneficios

Causalidad en casos de lesiones

El principio general es que la compensación es pagadera por lesiones y muertes que resulten de algún evento o circunstancia del empleo. En muchas jurisdicciones, la legislación se refiere a una lesión “que surge de y en el curso del empleo”. Por lo general, no existe el requisito de que una lesión o accidente deba haber se produjo en el curso del empleo. La prueba esencial es la causalidad en el empleo. Por ejemplo, supongamos que durante una tarde, A coloca una rata en la lonchera de B (un compañero de trabajo), quizás con malicia, o quizás como una broma pesada. Cuando B abre la lonchera más tarde en casa, la rata muerde a B y le causa una discapacidad significativa. La lesión no ocurrir en el curso del empleo, pero no hay ningún requisito de que así sea. Eso surgió en el curso del empleo (aunque todavía puede haber margen para el debate sobre si surgió del empleo). Algunas jurisdicciones, sin embargo, requieren que un “accidente” debe haber se produjo en el curso del empleo.

Algunas otras jurisdicciones se refieren a una lesión “derivada de or en el curso del empleo”, pero parece que hay pocos casos en los que esta diferencia en el idioma podría hacer alguna diferencia en el resultado. Algunas jurisdicciones no definen una discapacidad compensable en términos generales. En cambio, tienen una lista de circunstancias que constituirán una conexión laboral suficiente para que una discapacidad sea indemnizable.

En la mayoría de los casos en la mayoría de las jurisdicciones, el lugar de ocurrencia de una lesión no es determinante. Es meramente parte de la evidencia sobre la cuestión de la causalidad en el empleo. De manera similar, generalmente no existe el requisito de que una lesión haya ocurrido durante las horas de trabajo estipuladas. Si ocurrió así es, nuevamente, parte de la evidencia para decidir si fue resultado del empleo. Algunas otras jurisdicciones ponen mayor énfasis en las conexiones geográficas o cronológicas con el empleo y, en algunas jurisdicciones, la lesión debe haber ocurrido en el lugar de trabajo, aunque eso puede incluir cualquier lugar donde se suponía que el trabajador debía estar para realizar el trabajo.

Algunas jurisdicciones tienen el requisito de que la discapacidad debe haber ocurrido dentro de la jurisdicción, pero tales requisitos son incompatibles con el principio general de que las discapacidades resultantes del empleo deben estar cubiertas. En general, es suficiente que el lugar habitual de trabajo del trabajador se encuentre dentro de la jurisdicción en la que se presenta el reclamo. Por lo tanto, cuando el empleo implique viajes internacionales, un reclamo de compensación de trabajadores por una discapacidad sufrida en el extranjero normalmente sería pagado por el sistema en la base de origen del empleo del trabajador.

El término “relacionado con el trabajo” se encuentra comúnmente en la literatura de compensación, pero generalmente es inapropiado y engañoso. En la mayoría de las jurisdicciones, no existe el requisito de que para que una lesión sea indemnizable, debe haber resultado del trabajo (actividad productiva). Algunas jurisdicciones exigen que para que una lesión sea indemnizable, debe haber resultado del trabajo, pero en la mayoría de las jurisdicciones, es suficiente que haya resultado del empleo. Por ejemplo, una lesión sufrida al entrar o salir de las instalaciones del empleador, o durante un período de descanso, o al recibir un pago, sería indemnizable en la mayoría de las jurisdicciones.

Algunas jurisdicciones especifican que está cubierta una lesión sufrida durante el reentrenamiento o la preparación del equipo para el trabajo. En muchos otros, dicha lesión está cubierta como resultado del trabajo y en el transcurso del mismo.

Accidente

Uno de los requisitos de elegibilidad para la compensación solía ser que una lesión debería haber sido causada por un “accidente”. En algunas jurisdicciones, esa palabra ha sido derogada. En otros, generalmente es superfluo y engañoso. Independientemente de si se usa la palabra “accidente”, la compensación generalmente no se limita a las lesiones que ocurren en una ocasión particular o por un “incidente específico”. La cobertura también se aplica a las discapacidades que resulten del esfuerzo a lo largo del tiempo u otras causas que tengan un impacto gradual o acumulativo, y la cobertura incluye las discapacidades que resulten de la rutina normal del trabajo. Cuando la palabra “accidente” aparece en la legislación, su único significado puede ser causar confusión y costos judiciales derrochadores en casos marginales. A veces, sin embargo, un evento inusual puede ser una evidencia crucial sobre la etiología. Por ejemplo, en casos de infarto, algunas jurisdicciones buscan alguna tensión o estrés inusual para determinar si el empleo fue una causa que contribuyó al infarto, o si resultó únicamente de una degeneración natural, de modo que su ocurrencia en el curso del empleo fue puramente coincidente.

Desplazamientos

Muchas jurisdicciones cubren las lesiones que resultan de los desplazamientos hacia y desde el trabajo, al menos cuando el trabajador viaja por la ruta más directa y sin ninguna interrupción significativa para asuntos personales que no estén relacionados con las necesidades del viaje. Estas jurisdicciones suelen tener reglas detalladas sobre si la cobertura aún se aplica en todas las circunstancias, como cuando un trabajador viaja por una ruta más larga por motivos de placer personal, o cuando el trabajador se detiene para hacer compras personales en el transcurso del viaje. Algunas de estas jurisdicciones también incluyen específicamente una lesión que resulta del viaje entre el trabajo y un lugar de tratamiento médico si el tratamiento se requirió durante las horas de trabajo.

En otras jurisdicciones, las lesiones que resulten de los desplazamientos no están cubiertas cuando un trabajador viaja entre su hogar y un lugar fijo de trabajo. La teoría es que dado que el trabajador ha seleccionado dónde vivir y dónde trabajar, el trabajador ha seleccionado el viaje a emprender y los riesgos de ese viaje, por lo tanto, no se consideran riesgos del empleo. Si el trabajador no tiene un lugar fijo de trabajo, pero viaja entre su domicilio y diferentes lugares designados por el patrón, tales viajes son en el curso del trabajo y las lesiones resultantes de ellos son indemnizables. Esto es común en las industrias del transporte y la construcción. Del mismo modo, cuando un trabajador normalmente trabaja en un lugar de trabajo fijo pero se le asigna temporalmente para trabajar en un lugar diferente, una lesión resultante de un viaje entre el hogar y el lugar de trabajo asignado temporalmente es indemnizable. Incluso los viajes entre el hogar y un lugar fijo de trabajo están cubiertos en algunas circunstancias; por ejemplo, cuando el empleador llama a un trabajador que no está de turno para hacer frente a una emergencia, o cuando el trabajador utiliza el transporte proporcionado por el empleador.

Comienzo y terminación de la cobertura

La cobertura de cualquier trabajador en particular puede aplicarse por un poco más de tiempo que el contrato de trabajo. Por ejemplo, si un trabajador se lesiona al ingresar a las instalaciones de un empleador para el primer día de trabajo previsto, esa lesión sería indemnizable en muchas jurisdicciones a pesar de que aún no se hayan completado las formalidades de un contrato de trabajo. De manera similar, si un trabajador que ha sido despedido del empleo se lesiona antes de abandonar las instalaciones del empleador, oa veces antes de llegar a casa, esa lesión sería indemnizable en muchas jurisdicciones a pesar de que el contrato de trabajo haya terminado.

Culpa

Los sistemas de compensación para trabajadores se diseñaron para proporcionar una compensación automática por incapacidades laborales y para evitar el costo y el daño terapéutico de las investigaciones probatorias sobre quién, si es que alguien, era el culpable. Por lo tanto, generalmente es irrelevante si hubo alguna culpa por parte del empleador, el trabajador o cualquier otra persona. A continuación se mencionan algunas excepciones a ese principio.

Fenomenos naturales

Se adoptan diferentes puntos de vista sobre la elegibilidad para la compensación cuando una discapacidad o muerte es el resultado de un fenómeno natural. Por ejemplo, si un trabajador muere a causa de un rayo, la muerte sería indemnizable en algunas jurisdicciones pero no en otras. La prueba aplicada en algunas jurisdicciones es si el empleo expuso al trabajador a un riesgo de ese tipo de ocurrencia mayor que el riesgo al que normalmente está expuesto el público. Los fenómenos naturales cubiertos por esta prueba incluyen lesiones causadas por plantas y animales.

Casos de enfermedad

Hay más diversidad entre las jurisdicciones en los criterios de elegibilidad para casos de enfermedades. Los términos "enfermedad industrial" o "enfermedad ocupacional" se usan comúnmente, pero son engañosos y causan una gran confusión. Tienden a implicar que la compensación es pagadera y se limita a una determinada categoría de enfermedades conocidas como “industriales” u “profesionales”. Eso comúnmente no es así.

En algunas jurisdicciones, la cobertura está estrictamente limitada. Puede aplicarse solo a enfermedades que se especifican en una lista cerrada; pero esa lista no incluirá todas las enfermedades comúnmente conocidas como “industriales” u “profesionales”. En otras jurisdicciones, la cobertura se define de manera amplia, de modo que las enfermedades están cubiertas en la misma medida que las lesiones, incluidas las enfermedades que afectan a la población en general y que no se conocen como “industriales” u “ocupacionales”. Al igual que en los casos de lesiones, la prueba en estas jurisdicciones es si la enfermedad resultó del empleo en el caso particular, no si la enfermedad es de un tipo que generalmente resulta del empleo. Por ejemplo, un reclamo de un trabajador de la salud por tuberculosis puede tener éxito si se demuestra que se debió al empleo en el caso particular, a pesar de que la enfermedad prevalece en la comunidad en general.

Otras jurisdicciones adoptan una posición intermedia. La cobertura no se limita a una lista cerrada de enfermedades, pero no alcanza la cobertura en casos de lesiones. Por ejemplo, algunas jurisdicciones exigen que una enfermedad debe ser “peculiar o característica del empleo”, o que debe ser “debido a la naturaleza del” empleo. Algunas jurisdicciones estipulan que no se paga compensación (aparte de la asistencia médica) en un caso de enfermedad a menos que exista tanto una discapacidad física como una pérdida de ingresos, aunque la jurisdicción sea una en la que se pagaría una pensión por una discapacidad física permanente en un caso de lesiones independientemente de cualquier pérdida de ganancias. Algunas jurisdicciones también tienen requisitos de notificación o límites de tiempo que se aplican solo a casos de enfermedades. Algunos de estos límites de tiempo no son realistas teniendo en cuenta los períodos de latencia que son comunes para algunas de las enfermedades más graves.

Cuando se alega que una enfermedad fue el resultado de la exposición a la contaminación, la evidencia de que la exposición del trabajador al contaminante ha excedido los niveles máximos establecidos con fines regulatorios es evidencia de causalidad, pero no es concluyente. La evidencia de que la exposición del trabajador estuvo siempre por debajo del límite prescrito suele ser mucho más débil. Aquí se aplica el principio general de que es más difícil probar una negativa. Los registros de exposición de años anteriores pueden ser de credibilidad desconocida y pueden estar relacionados con el ambiente de trabajo más que con la exposición del reclamante, que podría haber sido más alta que el promedio ambiental. También debido a las variaciones en la susceptibilidad individual y la incertidumbre científica detrás de la mayoría de los límites de exposición, la enfermedad puede haber resultado de la exposición del reclamante incluso si siempre estuvo por debajo del límite prescrito. Por estas razones, cualquier evidencia de que la exposición del trabajador estuvo siempre por debajo del límite prescrito no es muy convincente, y no es un impedimento para una reclamación.

Tradicionalmente, las enfermedades pulmonares entre los mineros y otros trabajadores de la industria pesada han ocupado un lugar destacado entre las reclamaciones por enfermedades graves y mortales. En los últimos años, ha habido un mayor reconocimiento de enfermedades entre los trabajadores de la industria ligera y en las ocupaciones de oficina, muchas de las cuales tienen efectos más sutiles en la función corporal. Por ejemplo, ahora se reconoce en algunas jurisdicciones que un reclamo puede prosperar por el síndrome del edificio sellado.

La legislación de muchas jurisdicciones incluye un calendario de enfermedades. Está en dos columnas. La primera es una lista de diagnósticos. Frente a cada diagnóstico en la segunda columna hay un tipo de industria, trabajo o proceso que se sabe que causa esa enfermedad. La importancia del cronograma varía en diferentes jurisdicciones. Puede ser:

  1. Exclusivo y Conclusivo. Sólo son indemnizables las enfermedades enumeradas en la lista. Si las condiciones indicadas en la segunda columna se aplican en un caso particular, se admite el reclamo. De lo contrario, se niega. La evidencia de la etiología en el caso particular es irrelevante e inadmisible.
  2. Exclusivo y Presuntivo. Sólo son indemnizables las enfermedades enumeradas en la lista. Cuando concurren las condiciones indicadas en la segunda columna, se presume que la enfermedad es consecuencia del empleo. Sin embargo, la evidencia de que la enfermedad no resultó del empleo en el caso particular es admisible, y también lo es la evidencia para respaldar la presunción de que sí fue el resultado del empleo. Cuando la evidencia, en general, es suficiente para superar la presunción, se niega la demanda. En caso contrario, se mantiene la presunción y se admite la pretensión.
  3. presuntivo, pero no exclusivo. Para enfermedades catalogadas, la posición es la misma que en (2) anterior. Para una enfermedad no catalogada, no hay presunción, pero aún puede ser compensable. En muchas jurisdicciones, las enfermedades no catalogadas son indemnizables si la evidencia indica causalidad laboral en el caso particular y se han cumplido los requisitos de elegibilidad relacionados con las reclamaciones por enfermedad. En algunas otras jurisdicciones, una enfermedad no catalogada debe ser reconocida por el órgano adjudicador o administrador como una enfermedad industrial, o una enfermedad ocupacional, antes de que sea indemnizable, aunque no hay restricciones en la gama de enfermedades que pueden ser reconocidas. El reconocimiento puede ser general o para el caso particular. No es un reconocimiento de que la enfermedad encaja dentro de una categoría preconcebida de enfermedades industriales u ocupacionales. Es simplemente un reconocimiento de que no existe una razón política primordial por la que la enfermedad no deba ser indemnizable. En algunas jurisdicciones, las enfermedades no registradas solo son indemnizables si la discapacidad alcanza un grado prescrito de deficiencia.
  4. Conclusivo, pero no exclusivo. Cuando se registre una enfermedad y se apliquen las condiciones de la segunda columna, se debe admitir la declaración. La evidencia de la etiología en los casos particulares es irrelevante e inadmisible. Para enfermedades no catalogadas, la posición es la misma que en (3).

 

En años anteriores, las posiciones 1 y 2 se encontraban comúnmente, pero la posición 3 se ha vuelto más común en los últimos cuarenta años. La posición 4 es rara. En muchas jurisdicciones, los horarios son demasiado limitados y están desactualizados para ser de uso a gran escala en relación con las discapacidades contemporáneas.

Un peligro de las listas que no pretenden ser exclusivas es que puede haber una tendencia, en la práctica, a que se vuelvan exclusivas. La teoría es que cuando se presenta una reclamación por una enfermedad no catalogada, se investigarán las pruebas para determinar si la enfermedad se debió al empleo. El peligro es que esto no se haga, por lo que en la práctica la cobertura tiende a limitarse a las enfermedades catalogadas. Algunas jurisdicciones tratan de evitar este peligro al no utilizar ningún horario.

A veces se supone que se requiere un diagnóstico para un reclamo de enfermedad, pero eso generalmente es cierto solo en jurisdicciones donde la compensación se limita a las enfermedades que se muestran en un cuadro exclusivo u otra lista cerrada. En la mayoría de las demás jurisdicciones, es necesario un diagnóstico para la aplicación de cualquier programa presuntivo, pero de lo contrario no es necesario un diagnóstico si la etiología del empleo puede demostrarse sin uno. Los requisitos de elegibilidad generalmente se relacionan con la etiología, y si eso se puede demostrar, generalmente con el balance de probabilidades, sin un diagnóstico, una enfermedad puede ser indemnizable.

Distinción entre lesión y enfermedad.

Debido a que muchas jurisdicciones tienen diferentes criterios de elegibilidad para enfermedades de los aplicables en casos de lesiones, a veces es necesario determinar si una discapacidad debe clasificarse como resultado de una lesión o enfermedad. La distinción se ha hecho pragmáticamente, no por referencia a ningún principio. Por lo tanto, no existe una regla fija para distinguir entre los dos, pero las siguientes son prácticas comunes.

Las discapacidades resultantes de un trauma generalmente se clasifican como lesiones, y cualquier enfermedad que resulte de una lesión (como la infección de una herida) se clasifica como parte de la lesión. Cuando una enfermedad está enumerada, catalogada o mencionada específicamente de otro modo en la legislación, cualquier caso de este tipo se clasifica como una enfermedad. De lo contrario, las discapacidades que resultan de un incidente específico se clasifican más comúnmente como lesiones, mientras que las que resultan de la exposición a lo largo del tiempo se clasifican más comúnmente como enfermedades, pero no siempre es así y no existe una regla fija a tal efecto. Por ejemplo, los esguinces y las torceduras generalmente se clasifican como lesiones, ya sea que resulten de un incidente específico o de la exposición a lo largo del tiempo. De manera similar, la dermatitis se clasifica comúnmente como una enfermedad, ya sea que resulte de un incidente específico o de una exposición a lo largo del tiempo, aunque las quemaduras causadas por un solo incidente de exposición química pueden clasificarse como una lesión. La pérdida de audición debida a la exposición al ruido se clasifica como una lesión si es el resultado de una explosión, pero como una enfermedad si es el resultado de la exposición a lo largo del tiempo. Las incapacidades causadas por la absorción gradual de agentes químicos o biológicos se clasifican como enfermedades. Las reacciones alérgicas generalmente se clasifican como enfermedades, ya sea que resulten de un solo incidente o de la exposición a lo largo del tiempo.

Trastornos mentales: estrés

La compensación por una discapacidad física generalmente incluye todas las dimensiones y consecuencias mentales de la discapacidad. De manera similar, cuando un trastorno mental que resulte del empleo cause una discapacidad física, dicha discapacidad generalmente se reconoce como indemnizable. El lenguaje de los estatutos generalmente no se limita a las discapacidades físicas, por lo que no hay ninguna razón en principio por la que no deba pagarse una compensación cuando un trastorno mental es el resultado de un empleo sin discapacidad física involucrada. En muchas jurisdicciones, tales casos están cubiertos por la legislación, pero a menudo hay renuencia a reconocer la cobertura en adjudicaciones posteriores. En los últimos años, ha habido un aumento en las reclamaciones por estrés laboral y, en muchas jurisdicciones, entra dentro del significado de lesión o enfermedad. De los reclamos por estrés que se han permitido, el estrés ha sido causado a veces por las condiciones ambientales, como la temperatura, a veces por el comportamiento de los compañeros de trabajo o supervisores, como el acoso sexual, y a veces por los sistemas de trabajo, incluidos los reclamos por karoshi (muerte por exceso de trabajo). En las jurisdicciones en las que las discapacidades resultantes del desplazamiento son indemnizables, los efectos combinados del desplazamiento y lo que sucedió en el curso del trabajo son relevantes para decidir si el trabajador quedó discapacitado o murió debido al estrés laboral.

Los desarrollos políticos contemporáneos, que enfatizan la "competitividad" y la "desregulación", incluida la desregulación de las horas extraordinarias, han generado temores sobre la creciente incidencia del estrés laboral. La respuesta en algunas jurisdicciones ha sido crear un impedimento legal contra las reclamaciones por estrés mental.

mala espalda

En muchas jurisdicciones, el mayor volumen de reclamos controvertidos en la compensación de trabajadores son casos de problemas de espalda. Por lo general, el trabajador sufre un dolor agudo severo después de levantar o torcer en el trabajo. A veces esto es seguido por dolor crónico.

Las reclamaciones por problemas de espalda generalmente se tratan de una de estas tres maneras:

  1. La reclamación es aceptada y pagada de la forma ordinaria mientras dure la incapacidad. Esto es muy común porque la mayoría de los problemas de espalda se resuelven en un mes.
  2. Se niega la pretensión.
  3. El reclamo se acepta por un período inicial y luego se terminan los beneficios debido a que cualquier discapacidad continua más allá de ese punto es el resultado de una enfermedad subyacente y no del empleo. Típicamente, los informes médicos indican una enfermedad degenerativa en la columna, que es común en la población general.

 

El dilema primordial en los casos de dolor de espalda es que, por lo general, no existe una forma científica de establecer el significado causal a largo plazo de cualquier evento particular en el trabajo, o del patrón ordinario de trabajo, en comparación con la degeneración natural u otros factores causales. Los casos de problemas de espalda ilustran muy gráficamente las dificultades de compensar o no en función de la causa de una invalidez.

Muerte

En los casos fatales, por lo general no se requiere que la muerte ocurra dentro de un tiempo determinado del accidente, lesión o enfermedad, y una muerte puede ser indemnizable a pesar de que ocurra muchos años después de la terminación del empleo en el que fue causada. Una muerte resultante de una lesión autoinfligida generalmente no es indemnizable, pero un suicidio es indemnizable en algunas circunstancias; por ejemplo, si una lesión indemnizable que no fue autoinfligida causó una depresión grave que condujo al suicidio. También se han permitido algunos reclamos por suicidio como resultado del proceso de negociación con la autoridad de compensación.

Múltiples causas de discapacidad

Las controversias comúnmente surgen cuando una discapacidad es el resultado de los efectos combinados de un evento o circunstancia del empleo y otro evento o circunstancia que no está relacionado con el empleo. Un ejemplo sería el cáncer de pulmón que parece haber resultado de los efectos combinados de la contaminación industrial y el tabaquismo. En muchas jurisdicciones, un reclamante tiene derecho a una compensación si el empleo fue una causa significativa que contribuyó a la discapacidad, a pesar de que los factores ajenos al empleo también fueron causales. Algunas jurisdicciones requieren que el adjudicador seleccione la causa principal o predominante, pero eso hace que el resultado sea una cuestión de elección arbitraria si la realidad es que la discapacidad no se habría producido en ausencia de cualquiera de las causas, o si se desconoce si la discapacidad se produciría. han ocurrido en ausencia de cualquiera de las causas.

En algunas jurisdicciones, existen disposiciones para el prorrateo, de modo que un reclamante tiene derecho a una compensación, pero solo a un nivel reducido de beneficios. Dichas disposiciones son difíciles de adjudicar, principalmente porque no suele haber una forma científica de decidir en qué proporción debe atribuirse la discapacidad a las diferentes causas. Otra dificultad con tales disposiciones es que los beneficios resultantes pueden estar por debajo del nivel de seguridad social (bienestar) al que tendría derecho el reclamante si no hubiera una reclamación de compensación laboral. Por lo tanto, para evitar la molestia de un reclamo de compensación en disputa, el reclamante puede solicitar y recibir beneficios de seguridad social (bienestar). En la medida en que esto sucede, el costo de la incapacidad laboral se traslada del sistema de compensación de los trabajadores a los ingresos generales.

Cuando una causa contribuyente de una discapacidad fue una susceptibilidad o una condición preexistente del reclamante, eso generalmente es tan irrelevante para el nivel de compensación como lo es para la elegibilidad. Esto parecería justo si la tasa de salario en el reclamo es la tasa que el reclamante pudo ganar con la condición preexistente. Sin embargo, la susceptibilidad o una condición preexistente pueden ser relevantes para la duración de los beneficios. Cuando una condición preexistente se ve agravada por un evento o exposición del empleo, la agravación puede producir una incapacidad compensable, pero si la agravación es temporal, la elegibilidad para la compensación terminará al vencimiento de la agravación.

Cuando alguna circunstancia de un empleo tuvo un significado causal en la producción de una discapacidad, generalmente es indemnizable a pesar de que el reclamante ya era alérgico a ese tipo de discapacidad. Cuando alguna circunstancia de un empleo causó una alergia que el trabajador no tenía anteriormente, cualquier período posterior de discapacidad causado por reacciones alérgicas posteriores generalmente es compensable independientemente de si una reacción alérgica posterior fue provocada por algo relacionado con el empleo. Por lo tanto, en casos de alergia en jurisdicciones en las que el requisito etiológico crítico es que el empleo debería haber sido una causa contribuyente significativa, es suficiente para la compensación si el empleo causó la alergia o desencadenó la reacción.

Discapacidades consecuentes posteriores

Cuando una discapacidad es indemnizable, cualquier otra discapacidad posterior y consecuente también es indemnizable. Por ejemplo, cuando una lesión indemnizable se infecta, cualquier enfermedad consecuente es indemnizable. Cuando un trabajador sufre una invalidez indemnizable por la que se realiza un tratamiento médico, y ese tratamiento provoca otra invalidez, también es indemnizable. Por ejemplo, si un reclamante se cae por las escaleras en un centro de rehabilitación clínica cuando recibe tratamiento, cualquier lesión que resulte de esa caída generalmente se considerará indemnizable. Sin embargo, cuando la conexión entre la discapacidad original y la subsiguiente es indirecta, se adoptan puntos de vista diversos. Por ejemplo, si la segunda lesión resultó de un accidente automovilístico cuando se conducía a un centro de rehabilitación, sería indemnizable en algunas jurisdicciones, pero no en otras.

Cuando una discapacidad posterior es más distante en el tiempo, el lugar o la conexión causal, puede considerarse demasiado remota para ser indemnizable. Supongamos, por ejemplo, que un reclamante sufrió una amputación de pierna compensable. Diez años más tarde, el reclamante es atropellado por un vehículo motorizado cuando estaba de vacaciones. Podría argumentarse que el demandante podría haber evitado el segundo accidente si no hubiera sido por la prótesis, por lo que la segunda invalidez es consecuencia de la primera. Incluso si la conexión causal se establece como una cuestión de hecho, probablemente se concluiría que cualquier discapacidad resultante del accidente automovilístico es “demasiado remota” para ser considerada una consecuencia compensable de la amputación. Asimismo, si la amputación de la pierna dio lugar a una pensión medida por el grado de minusvalía física, uno de los factores que se tienen en cuenta para establecer una tasa porcentual es la limitación del movimiento corporal. Cuando eso es así, si esa misma limitación del movimiento del cuerpo produjera una compensación adicional cuando ha resultado en una pérdida monetaria conocida, sería discutible que el reclamante está recibiendo compensación por el mismo factor dos veces.

Pérdidas Compensables

Los tipos más comunes de pérdida resarcible son económicos. Por lo tanto, los beneficios más comunes son la atención médica y la compensación por la pérdida de ingresos o la capacidad de obtener ingresos, pero muchas jurisdicciones también pagan beneficios por discapacidad física o mental y por desfiguración, independientemente de las consecuencias económicas. Por lo general, se excluyen los daños a la propiedad, aunque normalmente se paga compensación por daños a anteojos, dentaduras postizas o prótesis. Algunas jurisdicciones también brindan compensación por daños a la ropa.

Discapacidades múltiples

Cuando un reclamante tiene dos o más discapacidades compensables con la misma fecha de inicio, generalmente se agregan para el cálculo de la compensación, pero el total pagadero no puede exceder lo que se pagaría por una discapacidad total. Cuando ocurrieron dos o más discapacidades indemnizables en diferentes ocasiones, generalmente se tratan como reclamos separados. Los beneficios se calculan por separado con respecto a cada uno, y se pueden aplicar diferentes tarifas salariales. Por lo tanto, un trabajador puede ser elegible para beneficios simultáneamente bajo dos o más reclamos. Esto es normal, por ejemplo, cuando un trabajador está recibiendo una pensión calculada en función del grado de discapacidad física con respecto a una incapacidad parcial permanente, ha vuelto al trabajo y luego sufre una nueva lesión que le causa una incapacidad temporal total. En algunas jurisdicciones, existe un máximo aplicable al total combinado de beneficios que pueden recibirse en cualquier momento bajo todos los reclamos, pero no en otras.

Cuando un reclamante tiene dos o más discapacidades, de las cuales no todas son indemnizables, pueden surgir problemas para decidir qué pérdidas son atribuibles a cada una. Esto no suele ser un problema cuando la incapacidad indemnizable es la más reciente. Los principios generales normalmente requieren que se pague una compensación por la pérdida de ingresos si, antes de la incapacidad compensable, el reclamante estaba trabajando con la incapacidad no compensable. Cuando se supone que la compensación debe pagarse por referencia a la pérdida real de ingresos y la incapacidad no compensable es la más reciente, puede haber dificultades adjudicativas para decidir si la incapacidad compensable es actualmente causante en relación con cualquier ausencia del trabajo.

Objeciones a las reclamaciones

Las objeciones que se plantean con mayor frecuencia son que un reclamante no ha cumplido con uno o más de los requisitos de elegibilidad. Incluso cuando se hayan cumplido esos requisitos, aún puede haber algunos motivos por los cuales se puede presentar una objeción. Debido a que los sistemas de compensación para trabajadores generalmente se establecieron para evitar investigaciones probatorias sobre cuestiones de culpa, cualquier alegación de que una discapacidad resultó de la negligencia del reclamante generalmente es irrelevante, y también lo es cualquier alegación de que la causa de la discapacidad estaba fuera del control de la empresa. empleador.

Una lesión autoinfligida no es indemnizable. Por lo general, se excluye en la definición de lesión o accidente indemnizable, pero a veces hay una prohibición expresa. Para ser excluida, la lesión debe haber sido infligida deliberadamente por el reclamante. No es impedimento para reclamar que el reclamante asumió deliberadamente el riesgo de lesión.

Algunas jurisdicciones establecen que la mala conducta de un reclamante es o puede ser un impedimento para presentar un reclamo, pero en la mayoría de las jurisdicciones este impedimento solo puede plantearse en casos excepcionales. Para evitar tener investigaciones probatorias sobre cuestiones de culpa como rutina normal, esta barra está confinada de varias maneras. En algunas jurisdicciones, la prohibición solo se aplica si la mala conducta es delictiva o grave, y en otras, si es grave y deliberada. Algunas jurisdicciones establecen que la prohibición no se aplica en casos fatales o cuando una discapacidad es grave o permanente. En algunas jurisdicciones, es un requisito para que se aplique el colegio de abogados que la mala conducta debe haber sido la "única causa" de la discapacidad, y muy pocas lesiones son causadas únicamente por algo.

Cuando la mala conducta impide un reclamo, por lo general impide todos los beneficios, aunque algunas jurisdicciones permiten una reducción de los beneficios por mala conducta.

Una explicación de la renuencia a permitir acusaciones de mala conducta es que, en casos graves y fatales, los dependientes inocentes podrían sufrir. En los casos de lesiones menores, permitir que se planteen problemas de mala conducta anularía el objetivo de economía en los costos judiciales. En relación con esto, la mayoría de los sistemas no están organizados para realizar una investigación probatoria en las decisiones primarias, y sería desafortunado permitir que se presenten acusaciones de mala conducta si el sistema no está diseñado para emitir un juicio justo sobre ellas.

A veces ha sucedido que se ha prescrito un reclamo por motivo de que la mala conducta llevó al trabajador fuera del curso del empleo, pero ese es un motivo muy difícil para prescribir un reclamo. A menos que se tenga mucho cuidado, puede tener el efecto de prohibir un reclamo por mala conducta en circunstancias en las que no se aplican las limitaciones legales sobre ese impedimento. El punto se puede ilustrar con casos de lesiones resultantes de payasadas. Un trabajador lesionado por juegos bruscos no está fuera del curso del empleo si el trabajador no participó de forma voluntaria, o no se desvió sustancialmente de la actividad productiva, o si los juegos bruscos fueron una parte normal de la naturaleza humana en el curso normal del trabajo, o si fuera simplemente una forma más entretenida de hacer el trabajo. Sin embargo, si el trabajador fue retirado por completo de cualquier actividad productiva y fue un iniciador o un participante voluntario en la payasada, puede ser legítimo decidir que la lesión no surgió en el curso del empleo. En otras circunstancias, solo se puede prohibir un reclamo por payasadas si se cumplen los criterios legales relacionados con la mala conducta.

En algunas jurisdicciones, se prohíbe un reclamo si la discapacidad fue causada por la intoxicación del trabajador con alcohol o drogas. Es posible que esta barra no se aplique a todas las reclamaciones. Por ejemplo, puede que no se aplique a casos fatales. En otras jurisdicciones, la intoxicación generalmente es irrelevante excepto que puede ser una especie de mala conducta, en cuyo caso, la objeción está sujeta a las limitaciones que se aplican a una acusación de mala conducta.

En algunas jurisdicciones, se puede prohibir un reclamo si la discapacidad resultó del incumplimiento por parte del trabajador de las normas de seguridad y salud ocupacional, o de las normas de seguridad emitidas por el empleador. Sin embargo, esta barra puede tender a socavar el incentivo para que los empleadores participen en una planificación adecuada de salud y seguridad. Si un empleador puede emitir reglas, o buscar la emisión de reglamentos, exigiendo a los trabajadores que se protejan de condiciones peligrosas mediante un comportamiento apropiado, esto podría reducir el incentivo para evitar o minimizar la creación de condiciones peligrosas mediante una planificación adecuada. Un problema relacionado es que el comportamiento de los trabajadores es hasta cierto punto autoiniciado y hasta cierto punto condicionado por las decisiones de los empleadores. Por lo tanto, sería difícil legislar esta barra sin entrar en investigaciones probatorias sobre la culpa. Puede ser por estas razones que esta barra no esté muy extendida.

En algunas jurisdicciones, se puede prohibir un reclamo por enfermedad debido a declaraciones erróneas fraudulentas realizadas previamente por el trabajador. Existen problemas prácticos con estas disposiciones. En particular, sería difícil probar que una declaración se hizo de manera fraudulenta si el trabajador se limitó a firmar un formulario impreso en una ocasión que no era propicia para la lectura y la contemplación.

A veces se alega que un trabajador era susceptible a la discapacidad que se produjo, pero eso generalmente es irrelevante.

En algunas jurisdicciones, los padres de un niño asesinado no tienen derecho a compensación si el niño fue empleado de manera contraria a las leyes relativas al trabajo infantil.

La disponibilidad de beneficios de otra fuente suele ser irrelevante. Los sistemas de compensación para trabajadores generalmente están en la posición de primer pagador, por lo que la elegibilidad para beneficios de otra fuente no es un impedimento para un reclamo de compensación para trabajadores. En algunas jurisdicciones, sin embargo, existen algunas disposiciones para una reducción en los beneficios de compensación para trabajadores si existe elegibilidad para beneficios de otra fuente.

El impago de las cuotas por parte de un empleador no suele ser un impedimento para reclamar en los sistemas de seguridad social. En los sistemas administrados por compañías de seguros, la falta de pago de la prima por parte de un empleador puede extinguir la responsabilidad del asegurador, dejando al reclamante solo con un reclamo contra el empleador.

Cuando una objeción a un reclamo es válida, generalmente es una prohibición total. Sin embargo, algunas jurisdicciones establecen que ciertas objeciones pueden tener el efecto de reducir los beneficios. Por ejemplo, algunas jurisdicciones disponen que la mala conducta de un trabajador puede tener el efecto de privarlo de beneficios monetarios por un período inicial de una o dos semanas.

Mala conducta del empleador

En la mayoría de las jurisdicciones, la mala conducta del empleador es irrelevante para la validez de un reclamo, excepto que puede ser parte de la evidencia sobre la cuestión general de si una discapacidad se debió al empleo. En algunas jurisdicciones, sin embargo, se pagan beneficios adicionales, o niveles más altos de beneficios, cuando la discapacidad es resultado de la mala conducta del empleador. Algunas de estas disposiciones son limitadas y se refieren únicamente a la mala conducta delictiva, a la negligencia “grave” o a la mala conducta grave y deliberada. Otros son más amplios y se refieren a negligencia o incumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo. Estas disposiciones son parte del sistema de compensación para trabajadores y no están relacionadas con la “responsabilidad de los empleadores” (discutida en la Parte Dos). Estas disposiciones están sujetas a la misma objeción que las disposiciones relativas a la mala conducta de los trabajadores; es decir, pueden requerir una investigación probatoria en el contexto de un sistema que fue diseñado para operar, en la medida de lo posible, sin investigaciones probatorias. Por esta razón, algunas jurisdicciones limitan la disposición a los casos en los que el empleador ha sido condenado en un tribunal penal.

En las jurisdicciones en las que se puede prohibir un reclamo debido a la intoxicación del trabajador o a un incumplimiento deliberado de las normas de seguridad por parte del trabajador, a veces se establece que la prohibición no se aplicará si se puede demostrar la culpa por parte del empleador. .

Asistencia médica

En algunas jurisdicciones, las discapacidades resultantes del empleo se tratan de la misma manera que otras discapacidades bajo un sistema gubernamental de atención médica. En otras jurisdicciones, el sistema de compensación de trabajadores proporciona la asistencia médica para incapacidades compensables. Esto puede ser extenso, incluyendo la asistencia de médicos y otros profesionales de la salud, atención hospitalaria, cirugía, prótesis, aparatos, medicamentos, atención dental, calzado ortopédico y terapias requeridas para la rehabilitación. Cuando un reclamante tiene derecho a una prótesis u otro aparato para una discapacidad permanente, también se proporcionan servicios y reemplazos posteriores. La asistencia médica se proporciona comúnmente sobre la base de una indemnización total para todos los servicios necesarios, aunque los beneficios de compensación monetaria por pérdidas económicas son inferiores a una indemnización total. Así, en algunas jurisdicciones, la cobertura de asistencia médica en la compensación de los trabajadores es más amplia que la cobertura bajo el sistema del gobierno general. En los países que no tienen un sistema gubernamental de atención médica, la asistencia médica proporcionada en los casos de compensación de los trabajadores puede ser un contraste sorprendente con la atención médica que está disponible de otra manera y con la cobertura de seguro médico que está disponible para los trabajadores. Sin embargo, en algunas jurisdicciones existen restricciones sobre la asistencia médica que se puede brindar. Por ejemplo, a veces se excluyen los tratamientos que pueden considerarse “experimentales”.

Los costos de viaje y otros gastos incurridos por un reclamante para recibir asistencia médica generalmente están cubiertos, pero muchos sistemas restringen el nivel de reembolso al costo del uso del transporte público a menos que no esté disponible o sea inapropiado.

Algunas jurisdicciones tienen hospitales de compensación para trabajadores, clínicas de rehabilitación u otras instalaciones de atención médica separadas. De lo contrario, los casos de compensación de trabajadores se tratan en los mismos hospitales y otros lugares de tratamiento médico, y por el mismo personal, que los demás casos. La única diferencia entre los casos de compensación de trabajadores y los demás puede estar relacionada con las fuentes de pago. A veces, sin embargo, también hay otras diferencias. Por ejemplo, una autoridad de compensación de trabajadores puede contratar a un hospital general para servicios adicionales en casos de compensación de trabajadores.

Por lo general, no es una condición de elegibilidad para la asistencia médica que el reclamante no pueda trabajar o tenga derecho a recibir pagos en efectivo. Por lo tanto, una gran proporción de las reclamaciones de compensación de los trabajadores son solo para asistencia médica. En las jurisdicciones que utilizan la clasificación por experiencia, las presiones para no informar las lesiones laborales a la autoridad de compensación de trabajadores o al asegurador a veces dan como resultado que la atención médica se brinde bajo el sistema de atención médica general en lugar de las disposiciones de asistencia médica de la compensación de trabajadores.

Por lo general, la obligación de brindar asistencia médica recae sobre el asegurador (ya sea una agencia gubernamental o una compañía de seguros), pero comúnmente el empleador tiene la obligación de brindar asistencia médica para la fase inicial de una lesión, como primeros auxilios y ambulancia. transporte a un hospital. Por lo general, los pagos de asistencia médica los realiza la aseguradora directamente al proveedor del tratamiento o servicio. En la mayoría de las jurisdicciones, se considera inapropiado exigir al reclamante que pague y luego reclamar el reembolso. Eso podría crear un problema de flujo de efectivo para las personas cuyos ingresos se han visto reducidos por sus discapacidades. También podría facilitar el cobro excesivo por parte de los proveedores de servicios, dejando a los reclamantes atrapados en el medio y teniendo que asumir el costo excesivo.

En los sistemas administrados por las compañías de seguros y donde la atención médica es de otro modo un asunto del mercado, y donde no existen otros controles sobre el exceso de servicios, los reclamantes de compensación para trabajadores pueden verse obligados a recibir su atención en una variedad limitada de hospitales y otras instalaciones de atención médica. , y su elección de médicos tratantes puede ser limitada.

Algunas jurisdicciones estipulan que los beneficios de compensación pueden o deben suspenderse o terminarse si un reclamante se niega injustificadamente a aceptar el tratamiento médico que se le ofrece; pero estas disposiciones suelen ser pertinentes sólo en casos muy excepcionales en los que la negativa equivale a una lesión autoinfligida. La legislación de compensación para trabajadores generalmente no tenía la intención de sofocar la elección del paciente en la atención médica, o de negar el derecho humano básico de ser selectivo en la aceptación del tratamiento. También en al menos algunas jurisdicciones, las autoridades de compensación están más preocupadas por prevenir el uso excesivo de medicamentos y cirugía que por prevenir su infrautilización.

En algunas jurisdicciones existen límites temporales o territoriales para la prestación de asistencia médica. En otros, la asistencia médica para una discapacidad compensable se proporciona según sea necesaria durante toda la vida del trabajador e independientemente de cualquier cambio en el país de residencia del trabajador. En estas jurisdicciones, esta característica distingue la asistencia médica bajo la compensación de los trabajadores de la cobertura bajo los sistemas de atención médica del gobierno general.

Pagos de dinero

Salario

El cálculo de la compensación monetaria por lo general comienza estableciendo un nivel de ingresos o una tasa salarial para el reclamo. Suele ser el nivel bruto de ingresos del trabajador (incluido el pago de horas extraordinarias) en el momento de la incapacidad, o el promedio de ingresos durante algún período anterior, generalmente en el rango de cuatro semanas a tres años. La tasa de compensación se fija entonces con referencia a esta tasa de salario. A veces hay disposiciones para que se establezca una tasa salarial con referencia al salario promedio en una industria, o un promedio nacional, pero tales disposiciones solo se aplican en situaciones excepcionales.

A diferencia del proceso de evaluación de daños en las reclamaciones de responsabilidad de los empleadores, el establecimiento de la tasa salarial no suele incluir ninguna especulación sobre qué cambios en los ingresos del trabajador habrían ocurrido en el futuro de no haber sido por la discapacidad. Sin embargo, en relación con los casos de incapacidad permanente y de largo plazo, comúnmente existen disposiciones en el sentido de que cuando un trabajador queda incapacitado cuando es un aprendiz, aprendiz o estudiante en las primeras etapas de una carrera, el salario estará sujeto a aumentos ajuste al nivel básico de ingresos de esa carrera.

Cada jurisdicción suele tener reglas detalladas relacionadas con el cálculo de las ganancias anteriores; por ejemplo, si los ingresos teóricos deben atribuirse a alojamiento y pensión gratuitos proporcionados por el empleador, si los ingresos concurrentes de otro empleo o trabajo por cuenta propia deben excluirse o modificarse, o si los ingresos del empleo estacional deben ajustarse a un promedio anual.

Algunas enfermedades a veces dan como resultado una erosión gradual de la capacidad de ingresos a medida que el trabajador pasa a un empleo más ligero y menos gratificante. Si no se presenta un reclamo hasta el cese total del trabajo, no compensaría la pérdida si se usara el nivel de ingresos inmediatamente anterior como tasa salarial en el reclamo. Para hacer frente a este problema, algunas jurisdicciones prevén que la tasa salarial se fije con referencia a los ingresos contemporáneos de otros trabajadores en la ocupación en la que se contrajo la enfermedad.

Cuando la cobertura se aplica a un trabajador por cuenta propia, el salario generalmente se fija en el momento en que se contrata la cobertura. En jurisdicciones en las que los trabajadores por cuenta propia están cubiertos solo previa solicitud, se puede permitir que un solicitante designe la tarifa salarial, sujeto a un mínimo y un máximo, y sujeto al rechazo de la solicitud si la tarifa nominada parece estar fuera de línea con ganancias potenciales. La tasa establecida en el momento de la cobertura se utiliza entonces para el cálculo de la tasación (prima) así como para el cálculo posterior de los beneficios en caso de incapacidad compensable.

En algunas jurisdicciones, el salario permanece fijo durante la duración del reclamo. En otros, está sujeto a cambios después de un período específico. Por lo general, la justificación del cambio es que la tasa salarial para discapacidades permanentes y de largo plazo debe modificarse para reflejar un período más largo de ingresos promedio antes de la discapacidad. Cambiar a un período más largo de ingresos promedio hace que sea más fácil incluir los ingresos de todas las fuentes, tener en cuenta las variaciones en las horas extraordinarias y tener en cuenta las variaciones estacionales o de otro tipo en la continuidad del empleo.

Por lo general, la tasa refleja los ingresos brutos promedio del trabajador (excluyendo las contribuciones del empleador a los beneficios de los empleados), pero en algunas jurisdicciones donde los beneficios de compensación no son ingresos imponibles, la tasa salarial se ajusta a ganancias "netas" teóricas antes de la tasa de compensación. es derivado. El “neto” nocional es el monto bruto menos los montos del impuesto sobre la renta y otros pagos a fondos del gobierno que son deducibles de las ganancias.

la tasa de compensación

Por lo general, existe una fórmula para pasar del salario a una tasa de compensación pagadera por incapacidad total. Esta tasa suele ser un porcentaje de la tasa salarial, o de las ganancias “netas” teóricas que se han derivado de la tasa salarial. Por lo general, es menos que una indemnización total por la pérdida de ganancias. Una justificación de esto es la teoría de que la diferencia entre el salario y la tasa de compensación representa la contribución del trabajador al costo de la incapacidad laboral. Esta justificación es dudosa, teniendo en cuenta que la evaluación (prima) es, en cierta medida, un costo de oportunidad de la mano de obra. Una razón más realista es que la diferencia entre el salario y la tasa de compensación proporciona un incentivo para que un trabajador lesionado regrese al trabajo. Una diferencia del 10% suele considerarse suficiente para este propósito. Esta justificación no tiene ningún significado en relación con las discapacidades que son graves y permanentes.

El techo—máximo

Por lo general, se prescribe un tope (máximo), ya sea para el salario o para la tasa de compensación. Una justificación histórica para un tope era que los trabajadores con ingresos por encima del tope podían, si lo deseaban, asegurar esos ingresos contratando sus propias pólizas de seguro de accidentes y enfermedad. Sin embargo, esta lógica nunca estuvo de acuerdo con la realidad. No había pólizas en el mercado que estuvieran disponibles para los trabajadores industriales y que pagaran beneficios para compensar los niveles más altos de pérdida de ingresos durante la duración de una discapacidad.

Cuando se aplica un tope a la tasa salarial y un trabajador sufre una discapacidad compensable con una pérdida de ingresos, pero todavía tiene ganancias residuales por encima del tope, se puede pensar que es una injusticia que el trabajador haya sufrido una pérdida de ingresos por una discapacidad ocupacional. y no está recibiendo compensación. Este problema se puede evitar aplicando el tope a la tasa de compensación, o compensando con referencia al grado de discapacidad física independientemente de la pérdida de ingresos real, o sin tener ningún tope.

Otro problema con un tope en la tasa de salarios es que el mismo tope generalmente se usa en el nivel de ingresos sobre el cual se deben pagar las contribuciones (primas). Por ejemplo, si el techo es de 50,000 unidades monetarias por año, esto significa que el nivel máximo de compensación será un porcentaje de 50,000 unidades por año. El gravamen pagado por un empleador será un porcentaje de la nómina, pero sujeto a un tope de 50,000 unidades anuales por trabajador. Este tope en la evaluación puede ser uno de los factores que hace que sea más barato para un empleador exigir horas extra regulares en lugar de aumentar el tamaño de la fuerza laboral. Por lo tanto, puede considerarse contraproducente en términos de política social, estrés laboral y rehabilitación de trabajadores discapacitados.

Clasificación de discapacidades

Algunas jurisdicciones clasifican las discapacidades compensables como temporales totales, temporales parciales, permanentes totales o permanentes parciales. La misma discapacidad a menudo pasará de una de estas clasificaciones a otra. Algunas jurisdicciones no utilizan todas estas categorías. Algunos usan una variación de ellos, o pueden aplicar principios similares sin clasificar las discapacidades en estos términos. En los últimos años, algunas jurisdicciones que se supone que compensan por referencia a la pérdida real de ganancias han abandonado por completo el uso de estas clasificaciones.

Incapacidad total temporal

La mayoría de las jurisdicciones pagan beneficios por incapacidad total temporal. Además de las discapacidades transitorias, esta categoría incluye la etapa inicial de la mayoría de las discapacidades permanentes. En algunas jurisdicciones, existe un límite de tiempo para estos beneficios, pero generalmente no lo hay. El beneficio continúa hasta que el reclamante se recupere total o parcialmente, la incapacidad se clasifique como permanente o el reclamante fallezca. En algunos casos excepcionales, el beneficio puede terminar por inhabilitación, como cuando un reclamante ha abandonado la jurisdicción durante el período en que requirió atención médica.

Dado que la gran mayoría de las incapacidades ocupacionales son menores y temporales, este beneficio se paga solo por unos pocos días en la mayoría de los casos, un tiempo demasiado corto en muchas situaciones para que valga la pena el costo de considerar si el caso debe ser procesado como parcial temporal. En algunas jurisdicciones, el nivel de este beneficio se reduce después de un período específico, o se reduce en etapas después de dos o más períodos específicos, como tres meses y seis meses. Tales reducciones no son habituales en las naciones industriales avanzadas.

Este beneficio suele comenzar el día siguiente a la incapacidad laboral, pero en algunas jurisdicciones existe un período de espera de tres días. En algunos sistemas, el empleador tiene la obligación de pagar este beneficio por un breve período inicial, comenzando después la obligación del asegurador. Tales disposiciones pueden causar problemas en el contexto de un sistema de compensación para trabajadores. Por ejemplo, pueden retrasar la recopilación por parte del asegurador de pruebas sobre la causa de la invalidez.

Además de la compensación, algunas jurisdicciones exigen que un empleador continúe con los ingresos de un trabajador discapacitado durante un período inicial muy breve, generalmente el día de la lesión.

Discapacidad parcial temporal

Algunas jurisdicciones no utilizan esta clasificación en absoluto. Otros lo utilizan cuando un reclamante se ha recuperado lo suficiente de la discapacidad para realizar algún trabajo, pero aún no puede regresar a la ocupación habitual. En la mayoría de los casos, en muchas situaciones, no vale la pena el costo administrativo y adjudicativo de usar esta clasificación porque el reclamante estará apto para regresar a la ocupación regular en cualquier caso dentro de unos pocos días.

En las jurisdicciones que utilizan la clasificación por experiencia, o en las que los empleadores tienen un incentivo financiero para invocar esta clasificación, existen importantes dificultades administrativas y judiciales para decidir qué tipo de trabajo es adecuado para la condición actual del reclamante. El miedo al abuso del sistema por parte de los reclamantes crea una renuencia a dejar que el trabajador decida, y habría dificultades comparables para permitir que el empleador decida. Que el asunto se decida judicialmente crea el problema de que las disputas sobre lo que es un trabajo adecuado para una condición médica particular no pueden resolverse de manera justa y eficiente sin una investigación probatoria. La mayoría de los sistemas no están diseñados para llevar a cabo una de inmediato, y algunos no la proporcionan en absoluto, excepto en las apelaciones. Las decisiones tomadas sobre tales temas de manera más perentoria son causa de daño terapéutico, así como de injusticia y desperdicio. También pueden crear tensión en la relación laboral que se convierta en un impedimento para la rehabilitación. Es en parte por estas razones que algunas jurisdicciones prefieren evitar o minimizar el uso de esta categoría.

Para los casos que se clasifican como parciales temporales, la tasa de beneficio suele ser un porcentaje de la diferencia entre los ingresos anteriores del reclamante y los ingresos actuales, o la cantidad que se cree que el reclamante podría estar ganando (ingresos "estimados") ). En algunas jurisdicciones, se requiere que la tasa de beneficio se calcule con referencia al grado de discapacidad física, pero eso no es realista. El período durante el cual se puede aplicar esta clasificación suele ser demasiado corto y la gravedad de la discapacidad puede cambiar demasiado rápido para que la tasa de beneficio se calcule de esta manera. Algunas jurisdicciones excluyen la compensación por una discapacidad parcial temporal si el impacto en la capacidad de ingresos o en los ingresos es menor.

Algunas jurisdicciones requieren la presencia de un reclamante dentro de la jurisdicción como condición para continuar con la elegibilidad para beneficios temporales. Otros requieren presencia solo durante el período en que se necesita tratamiento médico.

Incapacidad total permanente

En muchas jurisdicciones, las discapacidades graves se clasifican como totales independientemente del impacto en los ingresos o la capacidad de obtener ingresos. Por ejemplo, la ceguera total, la paraplejia o la pérdida de dos extremidades se clasifican comúnmente como discapacidades totales permanentes. Una razón es que la compensación debe pagarse por la discapacidad misma, independientemente de su importancia económica. Otra es que las discapacidades comúnmente implican costos y, por lo tanto, pérdidas económicas, independientemente del impacto en las ganancias. Quizás la razón más importante es que el pago de una pensión fija sin indagar sobre la pérdida económica preserva la libertad del individuo, alivia la ansiedad y maximiza el incentivo para la rehabilitación. Algunas jurisdicciones prevén una suma global además de la pensión.

En algunas otras jurisdicciones, las prestaciones por incapacidad permanente se pagan en función de la pérdida de ingresos, de modo que las prestaciones por incapacidad total permanente solo se pagan cuando se estima que la pérdida de ingresos será permanente y total. En algunos casos, especialmente entre los trabajadores de edad, esta puede ser la importancia económica de una discapacidad incluso cuando el grado de discapacidad física es bajo. En tales casos, sin embargo, suele haber renuencia a reconocer que es probable que la pérdida de ingresos resultante de la discapacidad sea permanente y total.

Cuando un caso ha sido clasificado como de incapacidad total permanente, la pensión puede pagarse de por vida o hasta la edad estándar de jubilación, pero en algunas jurisdicciones es por una duración más limitada. La fórmula para calcular la pensión puede ser la misma que para los beneficios por incapacidad total temporal, pero en algunas jurisdicciones se usa una fórmula diferente. En particular, la tasa de salario en el reclamo puede ajustarse como se menciona en Salario (encima).

En los sistemas administrados por las compañías de seguros, el derecho a pagos periódicos por una incapacidad permanente a menudo se liquida por una suma global, pero algunas jurisdicciones prevén rentas vitalicias.

Discapacidad parcial permanente

Esta clasificación se refiere a incapacidades permanentes que no se clasifican como totales. Los métodos (descritos a continuación) que se usan para estimar el grado de discapacidad parcial también se usan comúnmente para distinguir la discapacidad total de la parcial. La indemnización por incapacidad permanente parcial se paga comúnmente en una suma global para las incapacidades menores y menos graves, y en pagos periódicos para las más graves. Una pensión puede pagarse de por vida o hasta la edad estándar de jubilación, pero en algunas jurisdicciones tiene una duración más limitada.

Salvo en el caso de discapacidades menores, una pensión fija tiene grandes ventajas en comparación con una suma global. Cuando la compensación está destinada principalmente a cualquier pérdida futura de ingresos y algunos de los costos futuros de la discapacidad, una pensión tiene la gran ventaja de que puede pagarse exactamente por la duración de la pérdida. Una suma global requeriría estimar una expectativa de vida y, en casi todos los casos, esa estimación sería incorrecta. Además, las sumas globales tienden a gastarse en un período de tiempo relativamente corto, y el reclamante puede entonces recibir apoyo de los ingresos generales. Una pensión fija ofrece la mejor protección para el presupuesto de seguridad social (bienestar).

Cómo calcular los beneficios por incapacidad parcial permanente ha sido el problema más difícil en la historia de la compensación de los trabajadores. Básicamente, se utilizan tres métodos.

Método de discapacidad física

Este método de cálculo de una pensión fija ha sido tradicional y generalizado en la compensación de los trabajadores, así como en las pensiones militares. La indemnización se calcula por referencia al grado estimado de deterioro físico y mental resultante de la discapacidad. Los programas de calificación se usan comúnmente para atribuir tasas porcentuales a una lista de discapacidades. En algunas jurisdicciones, el calendario de calificación se sigue estrictamente. En otros, el horario se utiliza como guía. A veces se permiten o prescriben variaciones. Un ejemplo es cuando hay algún factor agravante.

El contenido de estos horarios es a menudo criticado por ser demasiado ortopédico. Por ejemplo, las amputaciones suelen tener un porcentaje que parece alto, teniendo en cuenta las prótesis modernas. Las perturbaciones más sutiles de la función corporal suelen calificarse como bajas, en comparación con su impacto en la vida de los reclamantes. La Asociación Médica Estadounidense produce un programa más completo. Esto se usa en algunas jurisdicciones, ya sea exclusivamente o como fuente de referencia cuando el programa principal utilizado en la jurisdicción no cubre una discapacidad en particular.

Independientemente de cómo se establezca una tasa porcentual, luego se calcula una pensión aplicando ese porcentaje a lo que se habría pagado si el reclamante hubiera sido clasificado como totalmente inválido. En las jurisdicciones que usan este método, el calendario también se usa comúnmente para distinguir la discapacidad total de la parcial. Para discapacidades que están por debajo de un cierto porcentaje (comúnmente 10%) generalmente se paga una suma global en lugar de una pensión. Esto se puede calcular usando los mismos cálculos que para una pensión, y luego conmutando la pensión resultante a una suma global, o se puede usar algún otro método para llegar a la suma global. Dado que la gran mayoría de las incapacidades permanentes son menores, la mayoría de las indemnizaciones por incapacidad permanente parcial adoptan la forma de una suma global. Algunas jurisdicciones establecen que las discapacidades menores no son indemnizables.

Las sumas globales para discapacidades menores, en lugar de pensiones, tienen la ventaja de evitar los costos administrativos continuos, pero pueden crear un problema en algunas situaciones, como cuando un trabajador sufre discapacidades menores sucesivas que se vuelven acumulativas en su impacto. Existe el riesgo de que el trabajador quede sustancialmente incapacitado pero sin derecho a pensión. Un problema similar puede surgir cuando se ha otorgado una suma global por una discapacidad menor que luego se deteriora para volverse más grave. Si el deterioro es gradual, se pueden otorgar sumas globales sucesivas por la misma discapacidad y, nuevamente, el resultado final puede ser una discapacidad sustancial sin derecho a pensión. Anticipándose a este problema, algunas jurisdicciones insisten en una pensión, en lugar de una suma global, incluso para una discapacidad menor, si la condición es inestable o si se considera propensa al deterioro.

Para discapacidades no programadas, la mayoría de las jurisdicciones adoptan una de cuatro posiciones.

  1. Se establece una tasa porcentual por extrapolación del cronograma, utilizando las cifras del cronograma como puntos de referencia.
  2. Las incapacidades permanentes no programadas se compensan utilizando uno de los otros métodos de cálculo (descritos a continuación).
  3. Las discapacidades permanentes no programadas no reciben beneficios más allá de los provistos para una discapacidad temporal, aunque los beneficios temporales pueden continuar.
  4. Los pagos periódicos terminan después de un período específico a pesar de que la discapacidad y las pérdidas consecuentes continúen.

 

Una gran ventaja del método de discapacidad física es que maximiza el incentivo para la rehabilitación mientras preserva su voluntariedad y las libertades civiles del reclamante. En las jurisdicciones que tienen un tope en la tasa salarial para el reclamo, este método también tiene la ventaja de que se paga una pensión a pesar de que no haya pérdida de ingresos por debajo del tope.

Dado que la evidencia de la pérdida real de ingresos es irrelevante según este método, se paga una pensión a pesar de que no haya pérdida de ingresos. Ese se considera un precio que vale la pena pagar para maximizar el incentivo a la rehabilitación y evitar las otras desventajas (mencionadas a continuación) de intentar calcular la compensación con referencia a la pérdida real de ingresos. También los casos en los que no hay pérdida aparente de ingresos son comúnmente casos en los que el reclamante continúa trabajando para el mismo empleador. El impacto económico de la discapacidad puede ser más grave si el solicitante busca empleo en el mercado laboral abierto más tarde. Además, la pensión otorgada por este método suele ser la única compensación por pérdidas no monetarias, y esa justificación de la pensión es independiente de cualquier pérdida real de ingresos.

Las pensiones otorgadas bajo este método están sujetas a reapertura previa solicitud del reclamante en caso de deterioro de la condición. En algunas jurisdicciones, la pensión también puede ser reabierta a iniciativa de la autoridad de compensación, asegurador o empleador, en caso de subsanación de la invalidez. Esto es raro, porque las discapacidades generalmente no se clasifican como permanentes hasta que no existe una perspectiva realista de una cura adicional. Sin embargo, puede ocurrir ocasionalmente cuando la investigación médica produce una cura que no se conocía previamente.

El uso de este método a veces se abandona en favor del método de pérdida real de ingresos (mencionado más adelante), pero el método de deterioro físico a veces se restablece cuando se redescubren las dificultades e injusticias del método de pérdida real de ingresos.

El método de pérdida de ganancias proyectada

Este es un método alternativo para llegar a una pensión fija y se usa en algunas jurisdicciones. Una pensión se calcula estimando la medida en que es probable que los ingresos del solicitante se vean reducidos por la discapacidad indemnizable a largo plazo. En la mayoría de los casos, el reclamante habrá reanudado el empleo en el momento en que se realice el cálculo, por lo que los ingresos actuales se pueden utilizar como punto de partida. Luego, debe considerarse si esas ganancias son mayores o menores que el potencial de ganancias a largo plazo. Cuando un reclamante no ha reanudado su empleo, el cálculo puede ser más difícil; pero como sólo ha de hacerse una vez en esos casos, es factible hacerlo mediante averiguación probatoria cuando así se solicite o de otro modo parezca procedente. Los datos estadísticos generalmente no son de mucha utilidad para este propósito. No se pueden usar exclusivamente, o como prueba primaria, y si se usan, existe el peligro de que se conviertan en una desviación de los hechos del caso particular.

Al igual que el método de la discapacidad física, este método preserva el incentivo a la rehabilitación, su voluntariedad y las libertades civiles del reclamante. Además, al igual que el método de discapacidad física, una pensión otorgada bajo este método está sujeta a reapertura en caso de deterioro de la condición. Sin embargo, la pensión no está sujeta a reapertura en caso de cualquier cambio en la pérdida real de ingresos. Este método evita, por lo tanto, la mayoría de los problemas (mencionados a continuación) del método del lucro cesante real. Dado que este método no tiene en cuenta los gastos de la invalidez ni las pérdidas no monetarias, puede utilizarse junto con otras prestaciones.

Método del lucro cesante real

Este método de compensación por incapacidad permanente, que se utiliza en algunas jurisdicciones, no proporciona ninguna pensión fija. Se supone que los pagos periódicos deben hacerse de acuerdo con la pérdida real estimada de ingresos resultante de la discapacidad. Estos pagos periódicos están sujetos a variación de acuerdo con los cambios en el lucro cesante real estimado. En algunas jurisdicciones, los pagos se reconsideran de vez en cuando cuando hay algún cambio en las ganancias reales. En otros, los pagos se reconsideran a intervalos fijos, a veces anualmente.

Un problema de este método es la dificultad de estimar, con el paso del tiempo, el impacto de la incapacidad indemnizable en los ingresos del reclamante en comparación con el impacto de otros factores, como incapacidades posteriores, envejecimiento natural, cambio tecnológico o cambios políticos o económicos. Cambios que afectan al mercado laboral.

Otro problema importante con este método es la respuesta al riesgo de que un reclamante gane menos de lo que podría ganar. La respuesta habitual es "considerar" que cada reclamante gana lo que se considera capaz de ganar. El uso de tales disposiciones de "consideración" ha sido una de las mayores causas de injusticia y resentimiento en la historia de la compensación de los trabajadores. Si bien la intención inicial a menudo era que la consideración solo se hiciera de manera excepcional, se convierte en la rutina normal cuando se utiliza el método de pérdida de ganancias real. Se "considera" que los reclamantes son capaces de ganar dinero en un "trabajo fantasma"; es decir, un trabajo que no está disponible para ellos. La "consideración" también se aplica cuando un reclamante se niega a realizar un trabajo debido a objeciones morales o de salud. Entonces, los beneficios de compensación generalmente se terminan mientras continúan la discapacidad y sus pérdidas económicas consecuentes. En las jurisdicciones en las que se utiliza este método, los pagos periódicos suelen ser la única compensación que recibe un reclamante por las pérdidas económicas derivadas de una incapacidad permanente. No es parte de la prescripción legislativa que estos pagos periódicos deban ser temporales, pero ese es comúnmente el resultado práctico de “considerar”.

Otra injusticia resulta de la forma en que este método aborda la progresión profesional. Bajo un sistema de pensión fijo, el reclamante pierde el beneficio de progresión de carrera en la ocupación anterior a la enfermedad, pero retiene el beneficio de cualquier progresión de carrera en cualquier ocupación subsiguiente. Según el método de la pérdida real de ingresos, el reclamante pierde el beneficio de cualquier progresión profesional en la ocupación premórbida y también pierde el beneficio de cualquier progresión profesional en cualquier ocupación posterior.

Las disposiciones de “consideración” también crean una presión para emprender cualquier medida de rehabilitación que la autoridad de compensación pueda recomendar (o exigir) independientemente de si concuerdan con las aspiraciones de rehabilitación del reclamante, de modo que se pierde la voluntariedad de la rehabilitación y las libertades civiles ordinarias. del reclamante puede verse perjudicada. Por ejemplo, incluso el derecho humano básico de mudarse a otro país puede perderse o verse afectado cuando se utiliza este método. Solo por esta razón, el uso de este método puede causar una grave injusticia cuando un trabajador migrante está discapacitado.

Otra preocupación es que este método crea temores acerca de la rehabilitación, así como desincentivos. Si el éxito continuo es incierto en relación con cualquier oportunidad de empleo, los solicitantes a veces tienen miedo de probar el empleo en caso de que no funcione. El riesgo es que la terminación del empleo pueda atribuirse entonces a causas distintas de la invalidez, y no se puedan reanudar los pagos periódicos.

Otro problema grave de este método es la imposibilidad, en muchos casos, de tomar las decisiones pertinentes de manera justa y precisa sin una investigación probatoria. Sin embargo, generalmente se considera que tal investigación no es factible con el volumen de decisiones que deben tomarse cuando los pagos periódicos están sujetos a cambios de vez en cuando.

Variaciones e híbridos

Se encuentran muchas variaciones de estos métodos, y algunas jurisdicciones usan una combinación de ellos. Algunos utilizan un método híbrido que extrae características de entre los tres métodos descritos anteriormente. Uno de esos híbridos es otorgar una pensión por el método de pérdida de ingresos proyectada, pero someterla a revisión en dos ocasiones, tal vez dos años después de la evaluación inicial y nuevamente a los cinco años. Esto tiene la ventaja de permitir la corrección de cualquier proyección que resulte errónea, pero tiene serias desventajas. Prolonga la inseguridad, y si un reclamante tiene alguna propensión a la neurosis de compensación o cualquier otra forma de ansiedad, esto podría afianzarse más. Este método también prolonga cualquier desincentivo para tener éxito en la rehabilitación vocacional. También está abierto a algunas de las otras objeciones al método del lucro cesante real, como el menoscabo del derecho básico a moverse.

Dependientes

Dado que los beneficios de compensación en casos no fatales generalmente están relacionados con los ingresos, no es habitual que existan variaciones para los dependientes, pero en algunas jurisdicciones se brindan beneficios complementarios para los dependientes.

En las jurisdicciones en las que los beneficios son ingresos imponibles, la existencia de dependientes puede influir en el monto neto recibido de la misma manera que influiría en el monto neto de los salarios recibidos. En jurisdicciones en las que los beneficios no son ingresos imponibles, pero donde la tasa de compensación es un porcentaje de los ingresos “netos” estimados, a veces se cuentan los dependientes al estimar el nivel del impuesto sobre la renta que se habría pagado sobre los salarios, y de esta manera el la existencia de dependientes puede influir en la tasa de compensación.

Desfiguración

Muchas jurisdicciones brindan compensación por desfiguración, particularmente desfiguración facial. En algunas jurisdicciones, se trata de una suma global y es independiente de la compensación por lucro cesante. En otros, la desfiguración es un factor a considerar en el cálculo de la suma global o pensión por incapacidad permanente parcial.

Compensación por dolor y sufrimiento

A diferencia de la responsabilidad de los empleadores, los sistemas de compensación para trabajadores generalmente no brindan compensación específicamente por dolor, sufrimiento, pérdida de la expectativa de vida, pérdida del disfrute de la vida o pérdida del funcionamiento social. Sin embargo, tales pérdidas se compensan hasta cierto punto. Cuando se utiliza el método de discapacidad física para calcular una pensión por incapacidad permanente, la pensión normalmente se paga independientemente de cualquier pérdida de ingresos. Podría verse, por lo tanto, como una compensación por pérdidas monetarias y no monetarias. En las jurisdicciones en las que se supone que la compensación por discapacidad permanente se paga en función de la pérdida real de ingresos, a veces existe un beneficio separado para la discapacidad misma; es decir, por las pérdidas no monetarias. Este beneficio suele ser una suma global, pero en algunas jurisdicciones puede ser una pensión en casos muy severos.

Pérdidas económicas indirectas

En general, no se indemniza por las pérdidas económicas que son consecuencia indirecta de la invalidez o del accidente. Por ejemplo, si un trabajador pagó por adelantado unas vacaciones y luego sufrió una lesión indemnizable que le impidió disfrutar de las vacaciones, la pérdida del pago de las vacaciones no sería indemnizable.

Gastos y dietas

Lo normal es que el sistema haga frente a los gastos derivados de una invalidez indemnizable, o al menos a algunos de ellos. Por ejemplo, a los reclamantes se les suele reembolsar el costo de asistir a los exámenes médicos o los procesos para decidir las reclamaciones. Los gastos irregulares generalmente se reembolsan por referencia al costo real, y los gastos continuos a veces se cubren de la misma manera. De lo contrario, se puede pagar una asignación de gastos para los gastos en curso. Una asignación para el cuidado de un asistente es probablemente la más común y significativa. Otros ejemplos que son amplios en su aplicación son una asignación por el desgaste adicional de la ropa causado por el uso de una prótesis, un complemento de pensión para aquellos que no son ambulatorios y “asignaciones por molestias” para una amplia gama de discapacidades. Un ejemplo más específico de aplicación local es una asignación de combustible sin humo.

Compensaciones

Cuando los beneficios son pagaderos a un reclamante bajo dos o más secciones de un estatuto de compensación de trabajadores, ya sea en el mismo reclamo o reclamos diferentes, la regla general es que el derecho es acumulativo. No existen compensaciones salvo que la legislación así lo prevea. A veces, sin embargo, los beneficios acumulativos pueden estar sujetos a un máximo general. A veces también hay una excepción implícita cuando se pagan beneficios alternativos con respecto a la misma pérdida. Un ejemplo común es cuando a un reclamante se le ha otorgado una pensión por una incapacidad parcial permanente, y posteriormente sufre una recurrencia, causando una incapacidad total temporal por la misma lesión. Si no se está utilizando una nueva tarifa salarial para los beneficios temporales, lo normal sería suspender la pensión mientras se pagan los beneficios por pérdida de salario por incapacidad total temporal, o continuar con la pensión y reducir los beneficios por pérdida de salario temporal en la cantidad de la pensión

La misma persona puede ser elegible para beneficios por una incapacidad compensable y para beneficios como cónyuge dependiente sobreviviente de un trabajador fallecido. Cada uno es un reclamo por separado. Por lo general, no existe una provisión para ninguna compensación y, por lo general, no hay un máximo aplicable al agregado.

Con respecto a los beneficios de otros sistemas, generalmente otros sistemas de seguros, la compensación de los trabajadores suele estar en la posición de primer pagador, por lo que no hay compensación o reducción de beneficios debido al dinero recibido de otro sistema. A veces, el otro sistema puede denegar o reducir los beneficios cuando el reclamante está recibiendo compensación para trabajadores. En algunas jurisdicciones, sin embargo, los beneficios de compensación para trabajadores se reducen por cualquier cantidad recibida por un reclamante de ciertos otros sistemas, generalmente sistemas de seguridad social o seguros sociales, o pagos organizados por el empleador.

Daños a la propiedad

La regla general es que no se paga compensación por daños a la propiedad de un trabajador, pero hay excepciones. Muchas jurisdicciones compensan por daños a dentaduras postizas, anteojos, audífonos o prótesis. Algunas jurisdicciones también compensan por daños a la ropa de un trabajador. Cuando se paga compensación por daños a la propiedad, los criterios de elegibilidad son generalmente los mismos que para una lesión, aunque algunas jurisdicciones requieren un "accidente" para un reclamo por daños a la propiedad cuando ese no es un requisito para un reclamo por lesiones.

Las disposiciones mencionadas anteriormente se refieren a daños a la propiedad que ocurren en el curso del empleo. También hay algunas disposiciones relativas a los daños a la propiedad que posteriormente resultan de una incapacidad indemnizable. El ejemplo más común es la asignación para ropa (ver Gastos y dietas, arriba) que se paga para compensar el desgaste adicional de la ropa causado por el uso de una prótesis.

Las recurrencias

Cuando un reclamante que ha estado recibiendo beneficios por una incapacidad temporal regresa a su empleo regular, los beneficios temporales por lo general se dan por terminados, aunque una pensión y otros beneficios pueden continuar en cualquier aspecto de cualquier incapacidad residual. En caso de reincidencia de la incapacidad total temporal, el reclamante puede tener derecho a la reanudación de los beneficios temporales, pero para entonces el reclamante puede haber establecido un nuevo nivel de ingresos. Algunas jurisdicciones estipulan que este nuevo nivel de ganancias debe o puede usarse para estimar los beneficios de compensación después de la recurrencia si esto fuera más favorable para el reclamante. Estas disposiciones son particularmente importantes en jurisdicciones en las que la tasa de salario en el reclamo no está indexada por inflación. Por lo general, estas disposiciones solo se aplican después de un número específico de años a partir de la discapacidad inicial.

Muerte no indemnizable de un reclamante de discapacidad

Este subapartado se refiere a los casos en que fallece una persona que recibe o tiene derecho a una pensión por incapacidad permanente, y la muerte no es indemnizable porque no se debe a la incapacidad ni al empleo. La regla general es que los beneficios terminan con la muerte (o al final del mes en que ocurre la muerte). A veces se encuentran las siguientes excepciones.

  1. Cuando el reclamante fallecido estaba recibiendo beneficios por una discapacidad total o muy grave, algunas jurisdicciones prevén que se paguen los mismos beneficios por muerte que si la discapacidad hubiera sido la causa de la muerte. (Estos beneficios se mencionan en el siguiente subtítulo).
  2. Algunas jurisdicciones prevén que la pensión de invalidez continúe a favor de un cónyuge dependiente sobreviviente por un período corto, como tres meses, o que se pague una suma global al cónyuge sobreviviente equivalente a los beneficios de la pensión por dicho período.
  3. Cuando se otorga una pensión por incapacidad permanente, algunas jurisdicciones prevén que, en determinadas condiciones, el derecho se puede convertir en una pensión para la vida conjunta del solicitante y su cónyuge, y si se hace así, el nivel de la pensión será más bajo.
  4. Algunas jurisdicciones prevén el pago de un beneficio de sobreviviente, en forma de pensión o suma global, independientemente de la causa de la muerte.

 

Casos fatales

Este subapartado se refiere a los casos en que la propia muerte es indemnizable. Puede haber sido una muerte instantánea causada por el empleo, o la muerte puede haber sido el resultado posterior de una discapacidad compensable. En la mayoría de las jurisdicciones, no es necesario que la muerte haya ocurrido dentro de un período de tiempo determinado a partir de la fecha de la discapacidad. Sin embargo, la cantidad de tiempo entre la discapacidad y la muerte a veces puede ser parte de la evidencia de si la muerte fue el resultado de la discapacidad.

Es normal proporcionar un beneficio funerario. En algunas jurisdicciones, se paga una cantidad estándar independientemente del costo real. En otros, se reembolsa el costo real, sujeto a un máximo. Comúnmente la legislación no especifica a quién se le debe pagar este beneficio, por lo que puede ser reclamado por cualquiera que haya pagado el funeral.

Los beneficios más sustanciales en casos fatales son los pagos a los dependientes sobrevivientes. Estos pueden ser por sumas globales, pagos periódicos o ambos. Algunas jurisdicciones prevén el pago de montos estándar por persona a cargo; por ejemplo, tanto por mes para un cónyuge dependiente sobreviviente y tanto por mes para cada hijo. En otras jurisdicciones, los montos varían en función de los ingresos anteriores del trabajador fallecido. Esto generalmente se hace estableciendo pensiones para dependientes en un porcentaje de lo que se habría pagado al trabajador fallecido por una incapacidad total. Algunas jurisdicciones utilizan una fórmula combinada que se refiere a montos estándar y una variación por referencia a los ingresos anteriores del trabajador fallecido.

Cuando los beneficios son una cantidad estándar para cada dependiente, generalmente no hay un máximo, por lo que el total puede exceder lo que se habría pagado al trabajador fallecido por una incapacidad total. Cuando los beneficios están relacionados con los ingresos, a veces se establece un máximo en la cantidad que se habría pagado al difunto por una incapacidad total, o un porcentaje de esa cantidad, y a veces hay un máximo más bajo cuando no hay cónyuge sobreviviente. En las jurisdicciones que utilizan una fórmula combinada, puede haber o no un máximo aplicable.

Históricamente, los beneficios por fallecimiento se han pagado a una viuda sobreviviente o viudo discapacitado, y esa sigue siendo la posición en muchas jurisdicciones. En otros, los movimientos recientes hacia la igualdad de sexos han eliminado la distinción, por lo general mediante la reducción de los beneficios pagaderos a las viudas sobrevivientes y, en ocasiones, mediante la abolición de las pensiones. Además, las pensiones para las viudas sobrevivientes solían estar sujetas a terminación en caso de nuevo matrimonio, a menudo con una suma global pagadera en ese momento. En algunas jurisdicciones, esas disposiciones han sido derogadas. Incluso donde aún se aplican, las asignaciones por hijos continúan. También en algunas jurisdicciones en las que la pensión de viudedad finaliza con un nuevo matrimonio, eso solo se aplica si no hay hijos. Cuando la pensión de viudedad ha terminado debido a un nuevo matrimonio, está sujeta a reactivación en caso de divorcio en algunas jurisdicciones, pero no en otras. En algunas jurisdicciones, la pensión de un cónyuge sobreviviente también está sujeta a terminación si ese cónyuge abandona a los hijos.

A veces, las prestaciones se pagan simplemente por referencia a una relación familiar. De lo contrario, puede ser necesario demostrar una relación familiar más dependencia. Por lo general, es suficiente evidencia de dependencia que el reclamante viviera en un hogar común con el trabajador fallecido, o que el reclamante estuviera recibiendo pagos de manutención del trabajador fallecido. Por lo general, no es una descalificación de los beneficios que el reclamante estaba ganando, aunque si no había un hogar común ni pagos de manutención significativos, eso podría ser evidencia de que el reclamante no era un dependiente del trabajador fallecido.

Algunas jurisdicciones reconocen la dependencia parcial, generalmente para casos en los que el solicitante y el trabajador fallecido no vivían en un hogar común. Puede decidirse que el reclamante dependía parcialmente del trabajador fallecido y los beneficios pueden otorgarse en base a una proporción de lo que se habría otorgado si el reclamante hubiera sido considerado totalmente dependiente. Otras jurisdicciones no reconocen la dependencia parcial, por lo que se debe tomar una simple decisión de que el reclamante era o no dependiente del trabajador fallecido.

Los beneficios para los dependientes se pagan directamente a esos dependientes (oa la persona que tiene a su cargo a un hijo dependiente), no al patrimonio del trabajador fallecido. En algunas jurisdicciones, las prestaciones de las personas a cargo (supervivientes) se limitan al cónyuge (o viuda) y los hijos. En otros, el rango de dependientes elegibles puede incluir hermanos, padres, abuelos, nietos y otros miembros de la familia. En estas jurisdicciones, es habitual que tengan prioridad el cónyuge (o viuda) y los hijos del difunto, si los hubiere. Sujeto a eso, las prestaciones pueden ser pagaderas a otros miembros de la familia que eran, o que probablemente lo serían en el futuro, a cargo del difunto.

Las pensiones del cónyuge supérstite suelen pagarse de por vida. En algunas jurisdicciones, son pagaderos por un plazo fijo de años, o hasta una edad estándar de jubilación. Los pagos periódicos por un niño generalmente terminan cuando el niño alcanza una edad específica. Por lo general, hay disposiciones que amplían los pagos durante unos años más allá de esa edad cuando un niño está estudiando a tiempo completo, o de por vida si el niño está discapacitado.

Cuando hay hijos supervivientes y ningún cónyuge superviviente, normalmente se paga una asignación al padre adoptivo. La cantidad suele ser equivalente a la cantidad que se habría pagado a un cónyuge dependiente sobreviviente, pero la duración es diferente. La asignación de un padre de crianza por lo general finaliza cuando el último hijo alcanza cierta edad, o antes si finaliza el cuidado de crianza.

Por lo general, no se requiere un matrimonio legal para calificar para los beneficios conyugales. Una pareja que cohabitaba en el momento de la muerte y por un período específico antes de la muerte se consideran cónyuges. El período es comúnmente menor, o no hay período mínimo, si hay un hijo de la unión.

Un cónyuge legalmente casado que estaba separado del trabajador en el momento de la muerte puede quedar descalificado de los beneficios en algunas jurisdicciones, o tener derecho solo a cantidades reducidas. Cuando el trabajador fallecido estaba manteniendo a un cónyuge legal separado y había un cónyuge conviviente, algunas jurisdicciones prevén que los beneficios conyugales sean divisibles entre ellos, pero el total pagadero no aumenta. Al decidir sobre el prorrateo, solía ser normal que un cónyuge legalmente casado tuviera prioridad, pero la tendencia actual en algunas jurisdicciones es que tenga prioridad el cónyuge que cohabita.

En la mayoría de las jurisdicciones, no es una inhabilitación que se haya celebrado un matrimonio o se haya iniciado la convivencia después de la incapacidad que causó la muerte.

Ajustes por inflación

En algunas jurisdicciones, los beneficios monetarios no se ajustan automáticamente a la inflación, por lo que sus valores se deterioran con el tiempo, sujetos a los ajustes episódicos que se puedan legislar. En otras jurisdicciones, los beneficios tienen un valor estable al estar indexados por inflación. Esto puede tomar dos formas. En primer lugar, la indexación de los pagos que se aplican a los nuevos siniestros, incluida la indexación del tope. En segundo lugar, la indexación de los pagos periódicos en curso que se están realizando con respecto a reclamaciones anteriores. El factor de indexación se puede aplicar directamente a los beneficios, o se puede aplicar a la tasa de salario en el reclamo, con los consiguientes ajustes que se hacen a los beneficios.

Fiscalidad de los beneficios

En algunas jurisdicciones, los beneficios, o algunos de ellos, están sujetos al impuesto sobre la renta y, por lo general, el impuesto se deduce en la fuente. En otras jurisdicciones, los beneficios no son renta imponible. Cuando esto es así, el tope de la tasa salarial, o del nivel de los beneficios, generalmente está diseñado para garantizar que un trabajador no estará mejor con la compensación que cuando gana. Como alternativa a un tope, este resultado podría lograrse estableciendo la tasa de compensación como un porcentaje de la tasa salarial de acuerdo con una escala de porcentajes que desciende a mayores niveles de ingreso.

Protección de beneficios

Para garantizar que los beneficios estén disponibles para el mantenimiento del trabajador discapacitado y sus dependientes, algunas jurisdicciones prohíben cualquier cesión de los beneficios a acreedores u otros, y los beneficios no pueden embargarse para cumplir con ninguna sentencia. En reconocimiento de este principio legal, algunas autoridades de compensación también se niegan a aceptar cualquier instrucción de un reclamante para enviar beneficios de compensación a la dirección de un abogado.

Hay varias excepciones comunes. Cuando un empleador continúa pagando salarios o ha pagado otros beneficios a un trabajador que tiene una discapacidad compensable, algunas jurisdicciones prevén que la autoridad de compensación reembolse al empleador el menor de los beneficios de compensación a los que tenía derecho el trabajador y los montos pagados. al trabajador por parte del empleador. Cuando un reclamante ha estado recibiendo beneficios de la seguridad social (bienestar) en espera del resultado de la reclamación de compensación para trabajadores, algunas jurisdicciones prevén que el departamento de seguridad social (oficina de bienestar) sea reembolsado por la aseguradora de compensación para trabajadores. Cuando un reclamante con una discapacidad compensable no mantiene a sus dependientes, algunas jurisdicciones prevén que una parte de los beneficios de compensación se pague directamente a esos dependientes.

Suspensión de beneficios

Hay varias disposiciones para la suspensión de los pagos periódicos. Ejemplos comunes son la ausencia de un solicitante de discapacidad de la jurisdicción durante un período en el que se requiere atención médica, la denegación irrazonable de atención médica, la cohabitación de un cónyuge dependiente sobreviviente con otra persona y el encarcelamiento del beneficiario del beneficio. El significado de la suspensión no siempre está claro en la legislación. Cuando se usan palabras para indicar suspensión, sin que se use ninguna palabra para indicar inhabilitación, puede significar simplemente que los pagos se posponen, con el derecho intacto, de modo que los atrasos se pagan al final del período de suspensión. A veces se utilizan palabras de descalificación, o de otro modo se desprende del contexto que no se pagarán beneficios en ningún momento con respecto al período de suspensión.

Sobrepagos

El término “sobrepagos” se refiere a pagos a los que el beneficiario no tenía derecho, o pagos por un monto que excede el derecho. Un sobrepago puede deberse a un error del asegurador, del beneficiario o de un tercero, o puede ser el resultado de un fraude por parte del beneficiario o de un tercero. La obligación del beneficiario de reembolsar el sobrepago a veces puede depender de las circunstancias; en particular, sobre la culpabilidad del destinatario. El destinatario puede:

  • haber inducido el sobrepago por dolo, negligencia o incumplimiento de las obligaciones de reportar información
  • haber sido inocente de la causa del sobrepago, pero consciente de que se recibió, y puede haber omitido deliberada o insignificantemente informar a la aseguradora
  • han sido inocentes de cualquier contribución a la causa del sobrepago y no han tenido conocimiento de ningún sobrepago.

 

Algunos estatutos de compensación para trabajadores estipulan que la aseguradora puede recuperar los sobrepagos, aunque no necesariamente en todas las circunstancias. Cuando la legislación no se pronuncia sobre la cuestión, los pagos excesivos pueden recuperarse según los principios legales generales, aunque no en todas las circunstancias. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones, un sobrepago no es recuperable si se debió a un error de derecho del asegurador y el beneficiario no indujo el error.

Cuando un sobrepago es legalmente recuperable, los métodos de recuperación son generalmente los métodos disponibles en la jurisdicción particular para cualquier otro acreedor. Por ejemplo, el método disponible podría ser un procedimiento judicial por deuda, con la ejecución de la sentencia mediante el embargo de los bienes del destinatario. Puede que no haya derecho, o sólo un derecho limitado, a recuperar un sobrepago mediante deducciones de beneficios futuros. Teniendo en cuenta que los pagos de compensación generalmente los gasta el receptor a medida que los recibe, y que los beneficios futuros están destinados a cubrir necesidades futuras, a veces existe la obligación en virtud de la legislación de compensación de hacer todos los pagos futuros a medida que vencen sin ninguna fijación. cancelado por sobrepagos pasados. Cuando así sea, todo pago en exceso solo podrá recuperarse mediante otros métodos de ejecución.

La práctica real varía. Si se descubre que un sobrepago se obtuvo mediante fraude, es normal buscar la recuperación por todos los métodos legales disponibles de ejecución, y también puede haber un proceso penal. Cuando se haya producido un sobrepago por error, puede cancelarse, en particular si se recibió en forma inocente. De lo contrario, el sobrepago podrá hacerse valer mediante procesos legales ordinarios, y en las jurisdicciones donde sea legítimo recuperar los sobrepagos mediante deducciones de beneficios futuros, esto podrá hacerse en cuotas. Sin embargo, las autoridades de compensación a veces se esfuerzan por evitar las deducciones de los beneficios futuros, incluso cuando dichas deducciones están legalmente permitidas.

Cuando se ha hecho un sobrepago a un médico u otro proveedor de servicios, la situación legal es generalmente la misma que para un sobrepago a un trabajador discapacitado, excepto que el derecho de compensación está más extendido, de modo que la recuperación puede hacerse mediante deducciones. de facturas futuras, y eso es una práctica común.

Cuando se ha hecho un sobrepago a un trabajador discapacitado que ha fallecido posteriormente, se puede solicitar la recuperación del patrimonio del trabajador fallecido, pero generalmente no se permiten las deducciones de los beneficios que se pagan a las personas a cargo.

Conmutaciones (redenciones)

Algunas jurisdicciones permiten la conmutación (reembolso) de la totalidad o una parte de una pensión en una suma global. Esto puede tomar la forma de:

  • una conmutación total de la pensión completa
  • una conmutación de los beneficios de pensión completa por un período de años, para que la pensión se reanude después de ese período
  • una conmutación parcial que reduce el nivel de los beneficios de la pensión durante la duración de la pensión
  • una conmutación parcial por plazo de años, de modo que los beneficios de la pensión se reducen durante ese período, luego del cual la pensión se reanuda en su totalidad.

 

Entre las jurisdicciones que permiten conmutaciones, muchas no permiten todos los tipos, y la primera es la más común.

Las disposiciones de conmutación son vulnerables al abuso por parte de los administradores del sistema, particularmente al usar una fórmula para calcular una suma global que es mucho menor que el valor de capital real de la pensión. La disponibilidad de una conmutación también puede hacer que un reclamante sea vulnerable a prácticas depredadoras por parte de los proveedores de servicios. También puede significar que los contribuyentes pierdan la protección que el sistema pretendía crear al evitar que un reclamante gaste una suma global y, posteriormente, se convierta en una carga para los fondos públicos.

Para evitar estos problemas, algunas jurisdicciones prohíben las conmutaciones (o no tienen disposiciones que las permitan). Otros establecen que una conmutación solo está disponible a discreción de la autoridad de compensación, y este poder discrecional puede definirse (por el estatuto o por la autoridad de compensación) para permitir las conmutaciones solo para ciertos fines. Sin perjuicio de que una conmutación sea discrecional, algunas jurisdicciones permiten que la denegación de una conmutación sea objeto de apelación y, en tal caso, el costo administrativo y adjudicativo de tales facultades discrecionales puede ser indebidamente alto en relación con los montos involucrados.

En jurisdicciones donde el sistema es administrado por compañías de seguros, el asegurador (o el empleador) o el trabajador, o ambos, pueden tener derecho, después de un período inicial, como 12 meses, a exigir el rescate de todos los pagos periódicos futuros por una suma global. A falta de acuerdo, la cantidad puede ser determinada por el tribunal. Tales disposiciones están abiertas a las objeciones de que, en la práctica, el trabajador recibe sustancialmente menos que el valor total del capital de los pagos periódicos futuros, y que las futuras necesidades de ingresos del reclamante se convierten en una carga para los fondos públicos.

Rehabilitación y Atención

Las instalaciones clínicas para la rehabilitación y los servicios de médicos y diversos tipos de terapeutas se proporcionan generalmente bajo el título de asistencia médica. Las disposiciones de rehabilitación de los estatutos de compensación para trabajadores generalmente se relacionan con otros tipos de asistencia de rehabilitación. Algunos artículos, como las prótesis, se proporcionan bajo el título de rehabilitación en algunas jurisdicciones y bajo el título de asistencia médica (o atención médica) en otras.

La asistencia para la rehabilitación es parte de la cobertura de muchos sistemas de compensación para trabajadores, al igual que la atención crónica. Alternativamente, los reclamantes de compensación para trabajadores pueden ser elegibles para dicha asistencia bajo un sistema general de seguridad social que cubra a todas las personas discapacitadas. En algunas jurisdicciones, el sistema de seguridad social puede excluir los casos de compensación de los trabajadores, pero en otras no lo hace, por lo que existe cierta superposición y la asistencia puede ser brindada por cualquiera.

Por lo general, no se prescriben los objetivos que deben buscarse en la prestación de asistencia para la rehabilitación. Las definiciones de objetivos producidas en conferencias internacionales se encuentran en la literatura sobre compensación de trabajadores, pero rara vez se tratan como guías para la práctica diaria. En particular, existe una ambigüedad en muchas jurisdicciones acerca de si el objetivo de un programa de rehabilitación vocacional debe ser maximizar o mejorar las oportunidades de empleo para los solicitantes, o si el objetivo debe ser obligarlos a volver a trabajar.

Sin embargo, hasta cierto punto, los objetivos de la rehabilitación profesional están implícitos en la forma en que se otorgan los beneficios por incapacidad permanente. Una pensión por el método de discapacidad física es más consistente con la noción de que la rehabilitación es voluntaria y que, por lo tanto, el objetivo general de cualquier programa de asistencia para la rehabilitación debe ser ampliar las oportunidades de los reclamantes, de modo que los objetivos en cualquier caso particular sean los objetivos del reclamante. El uso del método del lucro cesante real implica que la rehabilitación es obligatoria, que es indistinguible del control de beneficios, que el objetivo del programa en cada caso es restaurar al solicitante al empleo o, alternativamente, proporcionar la evidencia que justificará una terminación de los beneficios.

Cuando la asistencia de rehabilitación se brinda bajo un sistema de compensación para trabajadores, los servicios son comúnmente discrecionales, particularmente cuando se ofrece una amplia gama de servicios. Ha habido una tendencia en los últimos años a legislar un ostensible “derecho” a la rehabilitación, pero es difícil definir un “derecho” exigible en este contexto. El intento de hacerlo ha estado comúnmente acompañado por la reducción de los beneficios monetarios y nuevos límites en la asistencia de rehabilitación que se puede brindar.

Para la rehabilitación profesional, la asistencia ofrecida puede incluir asesoramiento, formación para entrevistas de trabajo, un servicio de colocación, apoyo durante un período de búsqueda de empleo, readiestramiento, educación superior y, en ocasiones, gastos de reubicación. Además de la rehabilitación vocacional, algunas jurisdicciones ofrecen asistencia de rehabilitación social, como equipamiento para hobbies o deportes, cursos de maquillaje, asistencia en la adaptación social o asistencia en la resolución de problemas matrimoniales. La rehabilitación social puede proporcionarse como una meta en sí misma o como ayuda a la rehabilitación vocacional. La atención crónica puede consistir en ayudas electrónicas, neumáticas, mecánicas o ayuda a domicilio. Esta asistencia suele proporcionarse bajo el título de “rehabilitación”, aunque en muchos casos se trata realmente de atención crónica.

En algunas jurisdicciones, los servicios de rehabilitación alcanzaron su punto máximo durante la década de 1970 y han disminuido en los últimos años. En particular, ha disminuido la prestación de servicios de colocación y se han producido retrasos en la prestación de otros servicios. Donde aún se brindan servicios de colocación, se ha producido cierta erosión del principio tradicional de que los trabajadores discapacitados deben ser colocados en empleos productivos. Por ejemplo, ahora a veces se les obliga o se les exige que trabajen en telemercadeo (realizar llamadas publicitarias no solicitadas a los hogares de las personas) a pesar de las objeciones de que se trata de una forma de alteración del orden público y allanamiento de morada electrónica. Un aspecto del deterioro es que la provisión de asistencia de rehabilitación ahora se percibe comúnmente como un papel para trabajadores de oficina no calificados en lugar de trabajadores de campo profesionalmente calificados y capacitados.

La rehabilitación se percibe comúnmente como algo que sigue a la ocurrencia de una discapacidad, pero algunas jurisdicciones reconocen el valor de la rehabilitación preventiva; es decir, la asistencia rehabilitadora para la prevención de una invalidez, incluso en los casos en que aún no se haya producido. Por ejemplo, los dolores de espalda y ciertas enfermedades causadas por la contaminación industrial a menudo son predecibles, y ayudar a un trabajador a conseguir otro trabajo puede ser a veces apropiado como medida preventiva. Por lo general, no se brinda asistencia de rehabilitación para este propósito, pero se brinda en algunas jurisdicciones en algunas circunstancias. La asistencia de rehabilitación puede entonces ser uno de los remedios disponibles en un programa de salud y seguridad. Algunas jurisdicciones también cuentan con medidas de rehabilitación para la protección de un feto, o un bebé recién nacido que está siendo amamantado por el trabajador, cuando la exposición del trabajador a la contaminación, o a alguna otra condición del empleo, pondría en peligro la salud. del feto o bebé.

El proceso de toma de decisiones para asuntos de rehabilitación es el mismo que para asuntos de compensación en algunas jurisdicciones. En otros, es diferente, con un mayor énfasis en la discusión y el consenso, y un papel reducido para la adjudicación y las apelaciones.

En algunas jurisdicciones, los costos de la asistencia para la rehabilitación se cobran de la misma manera que los beneficios monetarios. En otros, los costos de la asistencia de rehabilitación se cargan al fondo general y se distribuyen entre las clases, aunque la calificación de experiencia puede estar vigente para el costo de los beneficios monetarios. Dado que los casos en los que se necesita asistencia para la rehabilitación profesional suelen ser aquellos en los que el empleador del accidente no ofrece empleo continuo, este método de cobro del costo permite que las decisiones de rehabilitación se tomen sin que el empleador del accidente esté involucrado como parte. De esa forma, este método evita el daño terapéutico de los procesos adversarios. Cuando los costos de la asistencia para la rehabilitación se carguen al fondo general, los costos de compensación por lesiones sufridas durante la rehabilitación podrán cargarse de la misma manera.

Obligaciones de Continuar el Empleo

En los últimos años, algunas jurisdicciones han pretendido crear una obligación para un empleador a cuyo servicio un trabajador quedó discapacitado por una lesión o enfermedad indemnizable (el empleador del accidente) de continuar el empleo de ese trabajador. Típicamente, la obligación comienza cuando el trabajador ha hecho una recuperación suficiente para volver a algún tipo de trabajo que el empleador puede poner a su disposición, y continúa por un período de uno o dos años. La promulgación de tales disposiciones suele ir acompañada o seguida de una reducción de las prestaciones de indemnización por incapacidad permanente.

En jurisdicciones con una economía de mercado en gran medida no regulada, y donde la mayor parte del empleo no está cubierto por la negociación colectiva, tales disposiciones son contraproducentes. Disminuyen y tienden a socavar la prestación de cualquier servicio de rehabilitación genuino. Un trabajador con una incapacidad permanente no suele ser asistido por un temporal “derecho” al empleo. Además, estas disposiciones cambian la imagen de un trabajador discapacitado de la de una persona cuyo empleo continuo con el mismo empleador podría esperarse en el curso normal de las cosas a la de una carga que el empleador debería soportar. Este cambio de imagen no se limita a los casos que habrían sido un problema de rehabilitación en cualquier caso, y por esta sola razón, estas disposiciones pueden crear problemas de rehabilitación.

Dado que el “derecho” ostensible solo es relevante en los casos en los que el empleador quisiera rescindir la relación laboral, el “derecho” es inevitablemente frágil. En la mayoría de las jurisdicciones, una relación laboral puede terminarse por una variedad de motivos, y estos motivos de terminación generalmente no se extinguen por el “derecho” del trabajador a continuar en el empleo. Incluso si el empleo se termina ilegalmente, los remedios pueden ser difíciles de hacer cumplir. El “derecho” es, por tanto, frágil, y no obstante su fragilidad, su ejercicio, o la negativa del trabajador a ejercerlo, son ambos causales de extinción de las prestaciones indemnizatorias.

Las disputas sobre lo que es un empleo adecuado, teniendo en cuenta la discapacidad residual, son comunes y pueden ser difíciles de resolver sin una investigación probatoria. Incluso cuando se lleva a cabo una investigación de este tipo y se toma una decisión bien razonada, aún puede tener una importancia limitada, particularmente si las circunstancias están cambiando o el período de la obligación está por vencer. Cuando una disputa sobre la obligación se resuelva a favor del trabajador, ésta aún no podrá producir la continuación del empleo. Por lo general, produce una liquidación en efectivo en su lugar. Así, aun cuando el resultado sea “exitoso” para el trabajador, el resultado es la entrega de un beneficio monetario a través de un proceso altamente ineficiente, y causante de daño terapéutico.

La promulgación de tal “derecho” también resta valor a la prestación de un servicio de rehabilitación genuino. Dado que el trabajador tiene un “derecho” ostensible a volver al mismo empleador, eso tiende a percibirse como lo que debería suceder, por lo que es menos probable que se considere la asistencia para formas alternativas de rehabilitación. Por todas estas razones, la legislación que pretendía crear una obligación para el empleador y una opción para el trabajador resulta, en la práctica, crear una obligación para el trabajador y una opción para el empleador.

Algunas jurisdicciones exigen la continuación del empleo de un trabajador que ha sufrido una discapacidad, independientemente de la causa. Es probable que dichas disposiciones solo sean viables en el contexto de la negociación colectiva o en un mercado laboral altamente regulado.

Algunas otras jurisdicciones prohíben el despido de un trabajador que está fuera del trabajo debido a una discapacidad compensable, pero no prohíben el despido de dicho trabajador al recuperarse de la discapacidad.

Finanzas

Distribución de costos

El costo de la compensación de los trabajadores generalmente aumenta con las primas o evaluaciones que pagan los empleadores. Debido a esto, comúnmente se afirma o asume que los empleadores corren con el costo del sistema, pero eso es manifiestamente incorrecto. La carga de cualquier impuesto puede pasar de la parte con la obligación inicial de pagar, y hay una gran cantidad de literatura económica que explica que un impuesto sobre la nómina es comúnmente un costo de oportunidad del trabajo. Parte del costo de las evaluaciones de compensación para trabajadores (primas) puede recaer en los empleadores, pero otra parte se traslada a la mano de obra en forma de salarios más bajos u otros beneficios, y otra parte se puede trasladar a los consumidores. Además, los beneficios de compensación para trabajadores no brindan una indemnización completa por las pérdidas económicas de los trabajadores discapacitados. En la medida en que estas pérdidas excedan cualquier compensación recibida, estos son costos de incapacidades laborales que no se muestran como costos del sistema de compensación de los trabajadores. Estos costos son sufragados en su mayor parte por los trabajadores discapacitados, aunque en cierta medida pueden repercutir en otros, como familiares o acreedores.

Equilibrio de cuentas

El primer paso en el diseño financiero de un sistema es un criterio para equilibrar las cuentas, de modo que los ingresos agregados y los gastos agregados sean aproximadamente iguales a lo largo del tiempo. En los sistemas operados por compañías de seguros, se supone que esto se hace ajustando las primas, de modo que los ingresos reflejen la experiencia del costo de los siniestros. En los sistemas de seguridad social, la legislación suele exigir que las cuentas se equilibren de la misma manera, pero a menudo hay presiones políticas para reducir el nivel de las evaluaciones y luego adecuar los gastos a las decisiones de evaluación. A menos que un gobierno mantenga la integridad para bloquear estas presiones, el conflicto continuo entre la legislación y las presiones políticas causa fricciones continuas en la administración del sistema y en la adjudicación. También puede hacer que se acumulen pasivos no financiados.

Ingresos y clasificación

La mayoría de los sistemas de compensación para trabajadores utilizan clasificaciones industriales y establecen una tasa de prima o tasación para cada clase o subclase de actividad industrial. La clasificación puede ser por referencia al producto final, o por referencia a las funciones laborales de los empleados. La clasificación por producto final es más fácil desde el punto de vista de la administración y adjudicación. La clasificación por referencia a las funciones laborales de los empleados puede aumentar las complejidades de la auditoría, particularmente cuando algunos empleados realizan múltiples funciones.

Una vez que se ha establecido una tasa de evaluación para un empleador, esa tasa generalmente se aplica como un porcentaje de la nómina. En las jurisdicciones en las que existe un tope en la tasa salarial para un reclamo, el mismo tope se aplica comúnmente como máximo en el monto del pago por trabajador al que se aplica la tasa porcentual para fines de evaluación. Por ejemplo, se puede exigir a un empleador que pague 2 unidades monetarias por cada 100 unidades de nómina hasta un máximo de 50,000 XNUMX unidades de nómina con respecto a cualquier trabajador por año. Por lo general, las tarifas se revisan anualmente. Si bien la evaluación como porcentaje de la nómina es normal, a veces se encuentran métodos alternativos, como la evaluación sobre el valor estimado de los activos o sobre el precio de los bienes vendidos. Algunos sistemas también tienen un subsidio parcial del gobierno.

Calificación de experiencia

En muchos sistemas, la prima o evaluación pagadera por un empleador variará de la tarifa estándar para la clase o subclase a la que pertenece el empleador en referencia a la experiencia de reclamos de ese empleador, en comparación con otros. Esto se llama "calificación de experiencia". A veces se le llama “calificación por mérito”, pero es un nombre inapropiado, porque las variaciones de la tasa no tienen conexión conocida con ningún tipo de mérito. Por lo general, la fórmula para calcular las variaciones utiliza predominantemente la experiencia de costos de siniestros, pero puede incluir una variación por referencia a otros factores, como la frecuencia de los siniestros. A veces también hay un costo estimado mínimo para casos fatales. Los pequeños empleadores generalmente están excluidos de los planes de calificación de experiencia o, cuando están incluidos, las variaciones de tarifas aplicadas a los pequeños empleadores pueden ser más limitadas.

La calificación de experiencia es estándar en los sistemas administrados por las compañías de seguros. En ocasiones se utiliza también en los sistemas de seguridad social de compensación de los trabajadores, y su uso en estos sistemas se ha ido expandiendo en los últimos años, pero en gran medida es incompatible con la razón de ser de su creación. Una gran ventaja de un sistema de seguro social es que en la adjudicación de reclamaciones, puede evitar procesos contradictorios. El uso de la clasificación por experiencia priva al sistema de esa ventaja.

En los sistemas administrados por las compañías de seguros, la calificación de experiencia generalmente se aplica a todos los gastos realizados en un reclamo. A veces, ese también es el caso en los sistemas de seguridad social, pero en algunos de esos sistemas, la calificación de la experiencia se limita a los beneficios monetarios. No se aplica a los gastos de asistencia médica o rehabilitación. Esto es para minimizar el uso de procesos contradictorios para decisiones sobre esos gastos.

La justificación más comúnmente escuchada para la calificación de la experiencia es que creará un incentivo para que un empleador reduzca la frecuencia y gravedad de las discapacidades ocupacionales, pero no hay evidencia creíble de que tenga ese efecto. Los únicos "estudios" que pretenden demostrar que la calificación de la experiencia tiene algún efecto beneficioso sobre la salud y la seguridad utilizan datos de reclamaciones como medida del efecto. Por varias razones, los datos de reclamos no se pueden usar correctamente de esa manera. La calificación de la experiencia crea un incentivo económico para que los empleadores prevengan o desalienten la presentación de reclamos, retengan información positiva, se opongan a los reclamos, apelen decisiones favorables a los reclamantes, presionen a los reclamantes para que regresen al trabajo prematuramente, busquen información médica personal relacionada con a los reclamantes y exigir nuevos exámenes médicos a los reclamantes. Aunque algunas de estas prácticas suelen ser legítimas, su uso generalizado hace que sea imposible utilizar los datos de las reclamaciones como una medida del "éxito" de la calificación de la experiencia en relación con la salud y la seguridad. Estas prácticas también incrementan los costos administrativos y adjudicativos del sistema; y debido a los retrasos y daños terapéuticos que crean, probablemente aumenten también los costos de compensación.

La calificación de la experiencia puede crear un incentivo para que un empleador facilite la rehabilitación de un trabajador discapacitado en algunas circunstancias, pero en general, la calificación de la experiencia probablemente tenga una influencia negativa en la rehabilitación. Comúnmente da como resultado que todas las lesiones de tejidos blandos se traten con sospecha. Tales actitudes pueden ser causa de ansiedad y un impedimento para la rehabilitación. La calificación de la experiencia también puede desalentar a un empleador de contratar a personas discapacitadas y de continuar empleando a los trabajadores que quedan discapacitados. Esto se debe principalmente a que el costo de compensación de cualquier discapacidad posterior puede ser mayor cuando su impacto se ve agravado por la discapacidad anterior. Para contrarrestar esta influencia negativa de la calificación por experiencia, algunas jurisdicciones utilizan un “Fondo de Segunda Lesión”. Parte del costo de compensación de la incapacidad subsiguiente se puede cargar a ese fondo, en lugar de a la cuenta de experiencia del empleador. Los costos de este fondo se distribuyen entre todas las clases de evaluación y todos los empleadores. Las reglas para el uso del Fondo varían, pero el principio general es que cuando alguna discapacidad o condición preexistente ha contribuido a la causa de una discapacidad indemnizable, ha aumentado su gravedad o ha aumentado sus consecuencias de compensación, una parte del costo de la compensación de la invalidez debe ser con cargo al Fondo de Segundo Accidente.

Estos fondos no logran su objetivo. Esto se debe en parte a otras razones (reales o percibidas) por las que muchos empleadores evitan el empleo de personas discapacitadas, y en parte porque la transferencia de los costos a un Fondo de Segunda Lesión depende de que se dicte una sentencia en la adjudicación de reclamos después de que haya ocurrido la discapacidad subsiguiente. También el costo de procesar las solicitudes de transferencia de costos a un Fondo de Segunda Lesión es otra razón por la cual la calificación de experiencia aumenta los costos generales del sistema.

La calificación de la experiencia parecería, a primera vista, mejorar la equidad en la distribución de costos entre los empleadores. Hasta cierto punto lo hace, pero también crea nuevas desigualdades. Por ejemplo, las solicitudes para la transferencia de costos a un Fondo de Segundas Lesiones, oa otros fondos generales, las hacen más comúnmente los grandes empleadores que tienen personal o consultores externos contratados para ese fin. El resultado de estas transferencias es elevar la tarifa estándar para la clase o subclase, con el resultado final de un subsidio de los empleadores más pequeños a los más grandes.

Oportunidades

En términos de una dimensión de tiempo, la financiación de la compensación de los trabajadores se organiza en una de dos formas básicas.

  1. Oportunidades. Los ingresos totales requeridos en cualquier año se determinan al estimar los costos totales presentes y futuros de todas las discapacidades compensables que ocurren durante ese año (o de todos los reclamos recibidos durante el año).
  2. Financiamiento de costos actuales (a veces llamado pago por uso). Los ingresos totales requeridos en cualquier año se determinan estimando los costos totales que se pagarán durante ese año con respecto a todas las reclamaciones actuales y pasadas.

 

Se encuentran variaciones en una de estas posiciones, y también un término medio entre ellas. El financiamiento requiere que se establezcan reservas sustanciales, y su suficiencia se vuelve a estimar comúnmente cada año. Con el financiamiento del costo actual, se requiere alguna reserva como colchón, pero no requiere cálculos actuariales repetidos.

Cuando un sistema es administrado por compañías de seguros, los principios generales de la ley de seguros requieren que esté financiado. Un sistema de seguro social está en una posición diferente porque un gobierno puede, por ley, obligar a realizar contribuciones futuras. En la práctica, algunos sistemas de seguridad social tienen un requisito legal de financiación total y algunos utilizan la financiación del costo actual. Otros adoptan una posición diferente, como la financiación parcial, o la financiación de unas partidas de coste futuro y no de otras.

La financiación de costos actual es marginalmente más barata a largo plazo, pero la financiación es esencial en muchas jurisdicciones, como las más pequeñas y aquellas que dependen en gran medida de las industrias de producción primaria.

Falta de pago de cuotas o primas

En los sistemas administrados por compañías de seguros, se puede permitir que un asegurador termine la cobertura del seguro si no se paga la prima. El empleador es entonces responsable de los pagos de compensación por reclamos futuros, y los futuros reclamantes dependen de la solvencia continua del empleador. Cuando existe un requisito legal para tener un seguro de compensación para trabajadores, y un empleador no ha pagado una prima, generalmente existe una disposición para sanciones penales, generalmente una multa o prisión, y esto se suma a la responsabilidad del empleador por reclamos. La continuación del negocio también puede detenerse en algunas jurisdicciones.

Cuando un sistema de compensación para trabajadores es uno de seguro social, algunas jurisdicciones requieren o permiten que la cobertura termine cuando un empleador no ha pagado las contribuciones. Más comúnmente, el pago de la compensación no depende de que se hayan pagado las cuotas, y no se permite la terminación de la cobertura como respuesta a la falta de pago. Cada reclamación es un cargo sobre el fondo de la clase correspondiente y, en algunas jurisdicciones, es un cargo sobre el fondo completo.

En caso de impago de una evaluación, se utilizan varios mecanismos de ejecución. Por lo general, son similares a los mecanismos de aplicación que están disponibles en la jurisdicción en relación con otras formas de tributación. Estos métodos pueden incluir la incautación de la propiedad del empleador (incluidos terrenos y bienes), el embargo de la cuenta bancaria del empleador y órdenes de cese de actividades comerciales. En algunas jurisdicciones, la falta de pago de las cuotas también es un delito penal. Es posible que se paguen multas además de las evaluaciones atrasadas, y también se puede exigir al empleador que reembolse a la agencia administradora los costos de las reclamaciones que surjan durante el período de falta de pago. Cuando se incorpora un empleador, también puede haber algunas responsabilidades personales sobre los directores de la empresa.

Responsabilidad subsidiaria

Este término se refiere a situaciones en las que una persona puede ser responsable de las obligaciones de otra. Cuando los empleados de una persona (el “contratista”) están acostumbrados a trabajar para otra persona (el “principal”), algunas jurisdicciones establecen que, en algunas circunstancias, el comitente es, de hecho, un garante de las obligaciones del contratista en relación con la compensación de los trabajadores. Estas disposiciones se aplican comúnmente al trabajo que se realiza en las obras de construcción, aunque a veces también se aplican a otras situaciones.

El Bienestar y la Seguridad

En los sistemas operados por compañías de seguros, la práctica varía entre jurisdicciones y entre compañías con respecto a qué rol, si lo hubiere, jugará el asegurador en relación con la salud y seguridad ocupacional. A veces, la aseguradora juega poco o ningún papel. En ocasiones, la aseguradora realiza un estudio de riesgo, pero se limita a una gama estándar de elementos. A veces, el asegurador puede emprender una encuesta de riesgo más profesional y sofisticada. Esto es más común en industrias particulares donde el asegurador puede estar asumiendo otros tipos de cobertura además de la compensación de trabajadores. Cuando se lleven a cabo encuestas, se pueden repetir más tarde o se pueden usar solo para el establecimiento de la prima inicial, y la aseguradora usa la experiencia en costos de siniestros para los ajustes posteriores de la prima.

Donde la compensación de trabajadores es un sistema de seguro social, la posición más común es que el sistema de compensación de trabajadores apoya a la agencia gubernamental que tiene la jurisdicción regulatoria en relación con la salud y seguridad ocupacional. Este apoyo comúnmente consiste en información estadística y la distribución de mensajes de salud y seguridad a empleadores, sindicatos y trabajadores. El sistema de compensación para trabajadores también puede proporcionar otros servicios de salud y seguridad directamente a los empleadores, como asesoramiento técnico, o puede financiar la prestación de servicios por parte de asociaciones industriales (aunque el valor de esto es controvertido).

En algunas jurisdicciones, la agencia de compensación para trabajadores también tiene la jurisdicción regulatoria del gobierno en relación con la salud y seguridad ocupacional. En estas jurisdicciones, el sistema de compensación de trabajadores puede ser, ya veces lo es, ampliamente utilizado para ayudar a la salud y seguridad ocupacional. Este uso puede incluir el suministro de información sobre salud y seguridad desde registros de reclamos hasta inspecciones de programas y para otros fines, compartir algunos recursos técnicos y profesionales y compartir algunos servicios de apoyo. Con mucho, la conexión más valiosa es el uso de ajustes en la evaluación de la compensación como sanción para hacer cumplir las normas y órdenes de salud y seguridad en el trabajo. La evaluación pagadera por un empleador puede incrementarse por referencia a las condiciones peligrosas observadas en una inspección (no por referencia a ningún registro en papel). Esta es la única sanción adecuada y disponible para hacer cumplir los requisitos de salud y seguridad que se puede utilizar en la amplia gama de situaciones en las que las sanciones penales son inapropiadas o inadecuadas (incluidos niveles altos continuos de contaminación tóxica).

El sistema de compensación también se puede utilizar de otras formas para proporcionar una sanción por el cumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo. Por ejemplo, cuando una discapacidad fue el resultado de un incumplimiento grave de las normas u órdenes por parte del empleador, u otra negligencia grave, se puede ordenar al empleador que pague la totalidad o una parte del costo de la reclamación. Por lo tanto, si bien la culpa por parte de un empleador es irrelevante como regla general en la compensación de los trabajadores, puede invocarse en algunas jurisdicciones a modo de excepción en casos extremos como sanción por la violación de los requisitos de salud y seguridad. Las variaciones de evaluación mediante el uso de auditorías de salud y seguridad no tienen potencial a gran escala, pero se pueden realizar en circunstancias limitadas.

Reclamaciones contra terceros

Este epígrafe se refiere a las acciones civiles que un trabajador discapacitado pueda tener contra cualquier persona que supuestamente haya causado la discapacidad, que no sea el empleador. En algunas jurisdicciones, algunas de estas reclamaciones están prohibidas por la legislación de compensación de trabajadores. Donde no están prohibidos, algunas jurisdicciones disponen que el trabajador puede proseguir con el reclamo, pero el demandado tiene derecho a que los daños se reduzcan por la cantidad que el demandante ha recibido, o recibirá, en beneficios de compensación para trabajadores.

Otras jurisdicciones prevén que el asegurador (la autoridad de compensación, la compañía de seguros o el empleador, según sea el caso) puede hacerse cargo del derecho de presentar la reclamación contra el tercero. Esto se llama “subrogación”. En algunas jurisdicciones, este derecho de subrogación es total. El asegurador se hace cargo de todo el siniestro; pero si se recupera alguna cantidad por encima de la indemnización que se ha pagado o se pagará, el asegurador debe dar cuenta al trabajador del exceso. En otras jurisdicciones, la subrogación es parcial. Por ejemplo, la legislación podría disponer que el asegurador pueda ejercer la reclamación hasta el límite de la indemnización pagada y pagadera, mientras que el trabajador puede ejercer la reclamación por el exceso. O podría estipular que el asegurador puede reclamar por pérdidas monetarias mientras que el trabajador puede reclamar por pérdidas no monetarias.

SEGUNDA PARTE: OTROS SISTEMAS

Seguro Social y Seguridad Social

El término “seguro social” generalmente se refiere a un sistema de seguro administrado por el gobierno cuya cobertura es obligatoria y se exigen contribuciones de los empleadores, empleados o ambos, aunque también puede haber una contribución de los ingresos generales. Dicho sistema generalmente cubre a los empleados, aunque los trabajadores por cuenta propia pueden estar incluidos, al menos en cierta medida. Un sistema puede ser específico; por ejemplo, un sistema de compensación de trabajadores puede ser uno de seguro social; o puede ser amplia, con prestaciones pagaderas en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, embarazo, jubilación y muerte. Son los amplios sistemas de seguridad social los que se analizan bajo este epígrafe. Los beneficios pueden ser a tanto alzado o relacionados con los ingresos. Puede haber exclusiones de la cobertura para industrias particulares o categorías particulares de empleados, pero las exclusiones son comúnmente menos extensas que las exclusiones bajo un sistema de compensación para trabajadores.

El término “seguridad social” se utiliza con varios significados. En su sentido más estricto, comúnmente se refiere a un sistema de beneficios pagados por el gobierno con cargo a los ingresos generales a las personas que califican por discapacidad, vejez, desempleo o alguna otra causa calificativa. Comúnmente hay una prueba de medios. El sistema generalmente cubre a todas las personas que son residentes habituales de la jurisdicción. Las prestaciones suelen ser a tanto alzado, aunque puede haber una variación en función de las personas a cargo. El término “seguridad social” también se usa comúnmente en un sentido mucho más amplio para incluir estos beneficios, además del seguro social, la atención médica y los servicios sociales. En este capítulo, el término “seguridad social” se usa en el sentido más estricto, de modo que se refiere a los beneficios monetarios que son distintos de los beneficios del seguro social.

Muchos países no tienen un sistema separado de compensación para trabajadores. Las discapacidades y muertes que resultan del empleo están cubiertas por un amplio sistema de seguridad social o seguro social que incluye discapacidades y muertes por otras causas. La asistencia médica para las discapacidades resultantes del empleo generalmente se proporciona en estos países bajo el mismo sistema gubernamental de atención médica que se aplica a las discapacidades causadas por otros motivos. En algunas jurisdicciones, a veces se brindan tipos o niveles adicionales de atención médica cuando una discapacidad es el resultado del empleo, o ciertos servicios o tratamientos pueden ser gratuitos que implican un costo por discapacidades que no son el resultado del empleo.

En el caso de los beneficios monetarios, las discapacidades y las muertes que resultan del empleo pueden tratarse de la misma manera que las que resultan de otras causas, y esto es común con respecto a los beneficios a corto plazo, pero en muchas jurisdicciones existe un beneficio adicional, o una tasa más alta de beneficio, cuando una discapacidad resulta del empleo. Esto es común para las discapacidades permanentes y, a veces, también se encuentra en casos fatales. La explicación histórica suele ser que el amplio sistema de seguro social reemplazó a un sistema anterior de compensación para trabajadores. Esta estructura también puede ser una forma de cumplir con los convenios de la OIT. Algunos sistemas también incluyen beneficios especiales, o niveles especiales de beneficios, para aquellos en ocupaciones particulares.

La cobertura de los amplios sistemas de seguridad social es generalmente universal y se aplica a todos los que viven o trabajan en el país, aunque comúnmente hay algunas excepciones para los ciudadanos extranjeros.

Las contribuciones para el costo del sistema se requieren comúnmente de los empleados y de los empleadores con respecto a sus empleados. Las contribuciones pueden ser a una tasa estándar (lo que es habitual si las prestaciones son de tasa fija), o pueden estar relacionadas con los ingresos (lo que es habitual si las prestaciones están relacionadas con los ingresos). Cierto registro de cotización personal puede ser un requisito previo para los beneficios, y el registro de cotización de un trabajador o del empleador del trabajador también puede ser relevante para el nivel de los beneficios. Cuando se pagan beneficios adicionales o más altos por discapacidades o muertes que resultan del empleo, el costo de estas disposiciones suele ser un cargo en las contribuciones de los empleadores.

Cuando las contribuciones y las prestaciones están relacionadas con los ingresos, suele haber un límite máximo aplicable a ambos. Por lo tanto, la cobertura del seguro normalmente se aplica sólo a los ingresos de los niveles más bajos, y los costos del sistema generalmente se sufragan total o predominantemente con los ingresos de los niveles más bajos. Los beneficios bajo un sistema de seguro social general son comúnmente a niveles más bajos que bajo los sistemas de compensación para trabajadores. Sin embargo, comúnmente se encuentran varios suplementos, como suplementos para personas a cargo.

La administración y la adjudicación primaria suelen estar en un departamento gubernamental. Si hay alguna disputa, generalmente es entre el reclamante y el departamento. La calificación de la experiencia no se utiliza generalmente en los sistemas de seguridad social. Por lo tanto, generalmente no se considera que un empleador tenga interés en el resultado de un reclamo en particular y no se le considera parte en el reclamo, aunque a veces se puede solicitar a los empleadores que proporcionen información. Las apelaciones pueden recaer dentro del departamento o ante un tribunal separado. A veces es posible apelar a los tribunales ordinarios, pero los tribunales no están fácilmente disponibles para tratar casos de seguro social en un volumen significativo.

Bajo un amplio sistema de seguridad social, a menudo hay un período de espera de tres días. Para incapacidades temporales y durante la fase inicial de incapacidades permanentes, se realizan pagos periódicos. Se denominan comúnmente “beneficios por enfermedad”, aunque también se pagan en casos de lesiones. La causa de una discapacidad generalmente es irrelevante, pero el beneficio generalmente se paga solo si la discapacidad provoca una ausencia del trabajo.

Normalmente se pagan pensiones por invalidez total permanente. En muchas jurisdicciones, las pensiones también se pagan por incapacidades parciales permanentes, aunque en algunas jurisdicciones, este beneficio se limita a las incapacidades que han resultado del empleo. Las incapacidades parciales que tengan la calificación de leves podrán ser indemnizadas a tanto alzado o no indemnizadas. La distinción entre total y parcial, y la tasa de pensión por invalidez parcial, depende en algunas jurisdicciones del impacto estimado de la invalidez en la capacidad de ingresos del reclamante. En otros, puede medirse por el grado de deterioro físico y mental. En ocasiones existe una fórmula mixta en la que se consideran ambos factores. En algunas jurisdicciones, una incapacidad parcial se clasifica como total durante cualquier período de hospitalización para el tratamiento de esa incapacidad. Por lo general, existen beneficios adicionales para necesidades especiales, como el cuidado de un asistente.

Los beneficios por fallecimiento comúnmente incluyen una suma global para los costos del funeral, una pensión para cualquier cónyuge sobreviviente o, en algunas jurisdicciones, para cualquier viuda sobreviviente, y pagos periódicos para los hijos sobrevivientes.

Muchas características que se encuentran comúnmente en los sistemas de compensación de los trabajadores son poco comunes, o no se encuentran en absoluto, en los amplios sistemas de seguridad social. Estos incluyen cobertura opcional, conmutaciones, clasificaciones industriales, calificación de experiencia, financiamiento y un papel en la salud y seguridad ocupacional.

En algunas jurisdicciones que tienen un sistema de compensación para trabajadores separado, los reclamantes en ese sistema están descalificados para recibir beneficios por discapacidad bajo un seguro social general o un plan de seguridad social. En otras jurisdicciones que tienen un sistema de compensación de trabajadores separado, se permite la acumulación total o parcial de beneficios. En algunas de estas jurisdicciones, el sistema general de seguro social está en la posición de primer pagador, tanto en lo que respecta a la atención médica como a los beneficios monetarios, y el sistema de compensación para trabajadores complementa los beneficios, a veces hasta el punto de una indemnización total por todas las pérdidas.

La asistencia para la rehabilitación suele proporcionarse en el marco de los programas de seguro social y seguridad social. El rango de asistencia varía, como lo hace bajo los sistemas de compensación para trabajadores. Hay una tendencia contemporánea en algunos países a reducir el alcance de las pensiones de invalidez a favor de la asistencia para la rehabilitación profesional. El problema con este desarrollo es que la reducción de los beneficios monetarios puede ser real mientras que la sustitución de la asistencia de rehabilitación puede ser ilusoria en vista de los desarrollos económicos y políticos que están dificultando la rehabilitación vocacional. La viabilidad de los sistemas de seguridad social también se ve actualmente amenazada en algunos países por el debilitamiento del Estado, el debilitamiento del empleo organizado, la expansión de la “economía informal”, del autoempleo y de las microempresas.

Estos sistemas se analizan con más detalle en trabajos sobre seguridad social y seguros sociales.

Indemnización por accidente

Unas pocas jurisdicciones tienen un esquema de compensación por accidentes o seguro de accidentes administrado por el gobierno. Estos planes se diferencian de la indemnización laboral en que cubren todas las lesiones por accidente, independientemente de la causa, más una categoría de enfermedades profesionales o todas las enfermedades derivadas del trabajo. Estos esquemas reemplazan la compensación de trabajadores y el componente de lesiones personales del seguro de vehículos motorizados, pero también cubren lesiones que ocurren en el hogar, durante deportes o de otras maneras. Los beneficios son típicos de los beneficios que se encuentran comúnmente en la compensación de trabajadores, incluida la asistencia médica, la compensación monetaria y la asistencia de rehabilitación. Estos planes se diferencian de los amplios sistemas de seguro social en que no cubren la mayoría de las discapacidades y muertes por enfermedades que no se demuestra que sean resultado del empleo. Por esta razón, no cubren la mayoría de las discapacidades y muertes.

Paga por enfermedad

En algunas jurisdicciones, la ley laboral requiere que los empleadores, o algunos empleadores, continúen pagando salarios o salarios, al menos hasta cierto punto, cuando un empleado no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión. Además, independientemente de cualquier obligación legal, es común que muchos empleadores continúen con el pago de sueldos o salarios durante algún tiempo cuando un empleado no es apto para trabajar. Aunque esto a menudo se denomina "pago por enfermedad", estas disposiciones generalmente se aplican a las ausencias del trabajo que son causadas por lesiones, así como por enfermedad o enfermedad. Estos arreglos son comúnmente informales, particularmente entre los pequeños empleadores. Los empleadores más grandes suelen tener planes de pago por enfermedad contractuales, a veces como resultado de la negociación colectiva. Algunas jurisdicciones tienen un esquema legal de pago por enfermedad.

Un sistema de compensación para trabajadores, cuando corresponde, generalmente se encuentra en una posición de primer pagador, por lo que el pago por enfermedad no es aplicable a los casos que están cubiertos por la compensación para trabajadores, o proporciona una cantidad suplementaria de ingresos. Alternativamente, el empleador puede continuar pagando los salarios y recibir un reembolso total o parcial de la agencia de compensación para trabajadores. En algunas jurisdicciones, el pago por enfermedad cubre un período inicial para todas las discapacidades, y la compensación para trabajadores proporciona los beneficios después de ese período para aquellas discapacidades que califican.

En las jurisdicciones que no tienen un sistema de compensación para trabajadores, el pago por enfermedad generalmente se aplica a las discapacidades que resultan del empleo, así como a aquellas que resultan de otras causas. El pago por enfermedad puede entonces proporcionar el ingreso total del trabajador, o puede complementar un beneficio de seguro social.

Seguro de Discapacidad

Como alternativa al pago por enfermedad, algunos empleadores en algunas jurisdicciones organizan un seguro de discapacidad a corto plazo (a veces llamado “seguro de indemnización semanal”). Es similar al pago por enfermedad excepto que lo administran las compañías de seguros.

Muchos empleadores en muchas jurisdicciones organizan el seguro de discapacidad a largo plazo mediante la contratación de una póliza de grupo con una compañía de seguros. En el sector organizado, estas políticas son a menudo el resultado de la negociación colectiva. En el sector no estructurado, a veces se organiza una póliza de este tipo por iniciativa del empleador. Las primas son comúnmente pagadas por el empleador, aunque a veces por los empleados o con una contribución de los empleados.

En las jurisdicciones que tienen un sistema de compensación para trabajadores, estas políticas generalmente excluyen las discapacidades que están cubiertas por la compensación para trabajadores. En otras jurisdicciones, la cobertura de estas pólizas puede incluir discapacidades que resulten del empleo. Los beneficios generalmente toman la forma de pagos periódicos, aunque pueden ser conmutados a una suma global.

Estas pólizas comúnmente se limitan a casos de invalidez total, o incluyen ciertos casos de invalidez parcial pero solo por un período limitado. De otras maneras también, la cobertura de estas pólizas es más restringida que la compensación de trabajadores. Por ejemplo, los beneficios pueden estar sujetos a terminación después de dos años si el reclamante es capaz de realizar cualquier tipo de trabajo, aunque sea a una tarifa de pago mucho más baja, y aunque el reclamante solo pueda hacer ese trabajo. durante unas horas cada semana. También es normal terminar los beneficios después de un período inicial sobre la base de que el reclamante es capaz de realizar algún tipo de trabajo, aunque ese tipo de trabajo no esté disponible para el reclamante.

Confianza del empleador

La mayoría de las jurisdicciones tienen, o han tenido, una ley que responsabiliza a los empleadores en algunas circunstancias por las discapacidades causadas a sus empleados. Comúnmente, los criterios de responsabilidad son la negligencia del empleador, del personal administrativo o de un compañero de trabajo, o alguna infracción de la ley estatutaria o de un reglamento de salud o seguridad. Esta responsabilidad puede ser la creación de los tribunales a través de la jurisprudencia, la creación de un estatuto, o puede ser parte de un código civil.

La compensación toma la forma de una suma global, conocida como "daños". El monto puede incluir una estimación de pérdidas económicas (generalmente pérdida de ingresos) y una compensación intuitiva por pérdidas no económicas (como dolor y sufrimiento, desfiguración, disfunción sexual, deterioro de las actividades sociales y pérdida de la esperanza de vida). La suma global cubrirá las estimaciones de pérdidas futuras y pasadas. En casos fatales, los daños recuperables por los dependientes pueden incluir la pérdida de su participación en lo que habrían sido los ingresos futuros del trabajador y, en algunas jurisdicciones, también se puede otorgar una indemnización a los dependientes por pérdidas no económicas. Si la negligencia del trabajador fue una causa contribuyente, eso impediría el reclamo en algunas jurisdicciones. En otros reduciría los daños.

En las jurisdicciones que no cuentan con un sistema de compensación para trabajadores, la ley de responsabilidad de los empleadores por lo general permanece en plena vigencia, aunque la elegibilidad para los beneficios bajo un sistema de seguro social o seguridad social de base amplia puede reducir los daños. En algunas jurisdicciones, la responsabilidad de los empleadores sigue vigente, pero su alcance es más limitado. Cuando un trabajador discapacitado en algunas jurisdicciones recibe beneficios bajo un amplio sistema de seguro social, ese sistema se subroga en el reclamo contra el empleador.

En las jurisdicciones que tienen un sistema de compensación para trabajadores, pero uno que no cubre todas las industrias o todas las ocupaciones, la ley de responsabilidad de los empleadores por lo general permanece en plena vigencia para aquellos que no están cubiertos por la compensación para trabajadores.

Cuando una invalidez o muerte está cubierta por un sistema de compensación para trabajadores, esto generalmente tiene una de las siguientes consecuencias para la responsabilidad de los empleadores.

  • La responsabilidad de los empleadores permanece vigente, pero el reclamante debe elegir si desea reclamar los beneficios de compensación para trabajadores o continuar con el reclamo de responsabilidad contra el empleador. Cuando el trabajador elige continuar con el reclamo de responsabilidad del empleador, eso extingue el reclamo de compensación para trabajadores en algunas jurisdicciones. En otros, el reclamo de compensación de los trabajadores puede llevarse a cabo si falla el reclamo de responsabilidad del empleador.
  • La responsabilidad de los empleadores permanece vigente, pero hay una compensación de modo que los daños solo pueden recuperarse por cualquier pérdida que exceda los beneficios de compensación para trabajadores.
  • La responsabilidad de los patrones sigue en vigor, pero se limita a los daños por pérdidas no dinerarias.
  • Los reclamos de responsabilidad de los empleadores están excluidos para los trabajadores que están cubiertos por la compensación de los trabajadores, pero con algunas excepciones limitadas, como lesiones que fueron causadas "intencionalmente" por el empleador o que ocurrieron en una carretera. Entonces se pueden aplicar los subpárrafos 1, 2 o 3.
  • Las reclamaciones de responsabilidad de los empleadores están excluidas para los trabajadores que están cubiertos por la compensación de los trabajadores. En algunas jurisdicciones, esta exclusión también cubre reclamos por daños y perjuicios por lesiones personales contra compañeros de trabajo, contra cualquier otro empleador que esté cubierto por el sistema de compensación para trabajadores y contra cualquier trabajador de dicho otro empleador, siempre que el reclamo se base en una conducta del demandado que ocurrió en el curso del empleo o negocio.

 

En las jurisdicciones en las que la responsabilidad de los empleadores sigue en vigor en los casos que están cubiertos por la compensación de los trabajadores, los beneficios de la compensación de los trabajadores parecen estar más restringidos, y eso es de esperar.

Cuando las reclamaciones de responsabilidad de los empleadores están prohibidas, la prohibición a menudo se aplica solo a las reclamaciones por daños y perjuicios por lesiones o enfermedades. Por lo tanto, en algunas jurisdicciones, un reclamo aún puede basarse en otros motivos. Por ejemplo, un reclamo por daños aún puede recaer contra un empleador por impedir el procesamiento de un reclamo de compensación laboral, por ejemplo, por no cumplir con las obligaciones legales de mantener o proporcionar datos relacionados con la exposición de un trabajador a la contaminación. Además, la prohibición de reclamos de responsabilidad de los empleadores generalmente se aplica solo a las discapacidades que son compensables bajo el sistema de compensación para trabajadores. Por lo tanto, si un trabajador queda discapacitado debido a la negligencia de un empleador, pero no es elegible para compensación laboral, una acción por daños y perjuicios contra el empleador no estaría excluida. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones, no se paga compensación por estrés laboral; ni se paga compensación de trabajadores por una discapacidad de un niño que resulte de una exposición prenatal o lesión de uno de los padres durante el curso del empleo. En estas situaciones, una acción por daños y perjuicios contra el empleador por lo general no estaría excluida por la legislación de compensación de los trabajadores.

 

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