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57. Auditorías, Inspecciones e Investigaciones

Redactor del capítulo: Jorma Saari


Índice del contenido

Tablas y Figuras

Auditorías de Seguridad y Auditorías de Gestión
Johan Van de Kerckhove

Análisis de peligros: el modelo de causalidad de accidentes
Jop Groeneweg

Riesgos de hardware
Carsten D Groenberg

Análisis de peligros: factores organizacionales
Urbano Kjellén

Inspección del lugar de trabajo y cumplimiento normativo
anthony linehan

Análisis e Informes: Investigación de Accidentes
michel monteau

Informes y compilación de estadísticas de accidentes
Kirsten Jorgensen

Mesas

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1. Strata en la política de calidad y seguridad
2. Elementos de auditoría de seguridad PAS
3. Evaluación de los métodos de control de la conducta
4. Tipos de fallas generales y definiciones
5. Conceptos del fenómeno del accidente
6. Variables que caracterizan un accidente

Figuras

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Durante la década de 1990, los factores organizacionales en la política de seguridad se vuelven cada vez más importantes. Al mismo tiempo, los puntos de vista de las organizaciones con respecto a la seguridad han cambiado drásticamente. Los expertos en seguridad, la mayoría de los cuales tienen formación técnica, se enfrentan a una doble tarea. Por un lado, tienen que aprender a comprender los aspectos organizativos y tenerlos en cuenta en la construcción de programas de seguridad. Por otro lado, es importante que sean conscientes de que la visión de las organizaciones se aleja cada vez más del concepto de máquina y pone un claro énfasis en factores menos tangibles y medibles como la cultura organizacional, la modificación del comportamiento, la responsabilidad -levantamiento o compromiso. La primera parte de este artículo cubre brevemente la evolución de las opiniones relacionadas con las organizaciones, la gestión, la calidad y la seguridad. La segunda parte del artículo define las implicaciones de estos desarrollos para los sistemas de auditoría. Luego, esto se coloca muy brevemente en un contexto tangible usando el ejemplo de un sistema de auditoría de seguridad real basado en los estándares 9001 de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO).

Nuevas opiniones sobre organización y seguridad

Cambios en las circunstancias socioeconómicas

La crisis económica que comenzó a impactar en el mundo occidental en 1973 ha tenido una influencia significativa en el pensamiento y la acción en el campo de la gestión, la calidad y la seguridad en el trabajo. En el pasado, el acento en el desarrollo económico estaba puesto en la expansión del mercado, aumentando las exportaciones y mejorando la productividad. Sin embargo, el énfasis se desplazó gradualmente hacia la reducción de pérdidas y la mejora de la calidad. Con el fin de retener y captar clientes, se dio una respuesta más directa a sus requerimientos y expectativas. Esto generó la necesidad de una mayor diferenciación de productos, con la consecuencia directa de una mayor flexibilidad dentro de las organizaciones para poder responder siempre a las fluctuaciones del mercado en forma “justo a tiempo”. Se hizo hincapié en el compromiso y la creatividad de los empleados como la principal ventaja competitiva en la lucha económica competitiva. Además de aumentar la calidad, limitar las actividades deficitarias se convirtió en un medio importante para mejorar los resultados operativos.

Los expertos en seguridad se incorporaron a esta estrategia mediante el desarrollo e institución de programas de “control total de pérdidas”. No sólo son significativos en estos programas los costes directos de los accidentes o el aumento de las primas de seguros, sino también todos los costes y pérdidas innecesarios, directos o indirectos. Un estudio de cuánto se debe aumentar la producción en términos reales para compensar estas pérdidas revela de inmediato que la reducción de costos es hoy en día a menudo más eficiente y rentable que aumentar la producción.

En este contexto de mejora de la productividad, recientemente se hizo referencia a los grandes beneficios de reducir el ausentismo por enfermedad y estimular la motivación de los empleados. En el contexto de estos desarrollos, la política de seguridad toma cada vez más y claramente una nueva forma con diferentes acentos. En el pasado, la mayoría de los líderes corporativos consideraban la seguridad laboral como una mera obligación legal, como una carga que rápidamente delegarían en especialistas técnicos. Hoy en día, la política de seguridad se considera cada vez más claramente como una forma de lograr los dos objetivos de reducir las pérdidas y optimizar la política empresarial. Por lo tanto, la política de seguridad se está convirtiendo cada vez más en un barómetro confiable de la solidez del éxito de la corporación con respecto a estos objetivos. Para medir el progreso, se está dedicando mayor atención a las auditorías de gestión y seguridad.

Teoría Organizacional 

No son sólo las circunstancias económicas las que han proporcionado nuevos conocimientos a los jefes de empresa. Nuevas visiones relacionadas con la gestión, la teoría organizacional, la calidad total de la atención y, en la misma línea, la seguridad de la atención, están generando cambios significativos. Un punto de inflexión importante en las opiniones sobre la organización se elaboró ​​en el renombrado trabajo publicado por Peters y Waterman (1982), En busca de la excelencia. Este trabajo ya adoptaba las ideas que Pascale y Athos (1980) descubrieron en Japón y describieron en El arte de la gestión japonesa. Este nuevo desarrollo puede ser simbolizado en cierto sentido por el Marco "7-S" de McKinsey (en Peters y Waterman 1982). Además de los tres aspectos de gestión tradicionales (Estrategia, Estructura y Sistemas), las corporaciones ahora también enfatizan tres aspectos adicionales (Personal, Habilidades y Estilo). Los seis interactúan para proporcionar la entrada a la séptima "S", objetivos superiores (figura 7). Con este enfoque, se pone un acento muy claro en los aspectos humanos de la organización.

Figuer 1. Los valores, misión y cultura organizacional de una corporación según el Marco 7-S de McKinsey

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Los cambios fundamentales pueden demostrarse mejor sobre la base del modelo presentado por Scott (1978), que también fue utilizado por Peters y Waterman (1982). Este modelo utiliza dos enfoques:

  1. Los enfoques de sistema cerrado niegan la influencia de desarrollos externos a la organización. Con los enfoques cerrados mecanicistas, los objetivos de una organización están claramente definidos y pueden determinarse lógica y racionalmente.
  2. Los enfoques de sistema abierto tienen plenamente en cuenta las influencias externas, y los objetivos son más el resultado de procesos diversos, en los que factores claramente irracionales contribuyen a la toma de decisiones. Estos enfoques abiertos orgánicamente reflejan más fielmente la evolución de una organización, que no está determinada matemáticamente o sobre la base de una lógica deductiva, sino que crece orgánicamente sobre la base de personas reales y sus interacciones y valores (figura 2).

 

Figura 2. Teorías organizacionales

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Así se crean cuatro campos en la figura 2 . Dos de estos (Taylorismo y enfoque de contingencia) están mecánicamente cerrados, y los otros dos (relaciones humanas y desarrollo organizacional) están orgánicamente abiertos. Ha habido un enorme desarrollo en la teoría de la gestión, pasando del modelo de máquina racional y autoritario tradicional (Taylorismo) al modelo orgánico de gestión de recursos humanos (HRM) orientado al ser humano.

La eficacia y la eficiencia organizativas se vinculan más claramente con una gestión estratégica óptima, una estructura organizativa plana y sistemas de calidad sólidos. Además, ahora se presta atención a objetivos superiores y valores significativos que tienen un efecto vinculante dentro de la organización, como las habilidades (sobre la base de las cuales la organización se distingue de sus competidores) y un personal que está motivado al máximo de creatividad y flexibilidad por poniendo el énfasis en el compromiso y el empoderamiento. Con estos enfoques abiertos, una auditoría de gestión no puede limitarse a una serie de características formales o estructurales de la organización. La auditoría también debe incluir una búsqueda de métodos para mapear aspectos culturales menos tangibles y medibles.

Desde el control del producto hasta la gestión de la calidad total

En la década de 1950, la calidad se limitaba a un control del producto final post factum, el control de calidad total (TQC). En la década de 1970, en parte estimulado por la OTAN y el gigante automotriz Ford, el énfasis se desplazó hacia el logro del objetivo de garantía de calidad total (TQA) durante el proceso de producción. Fue solo durante la década de 1980 que, estimulada por las técnicas japonesas, la atención se desplazó hacia la calidad del sistema de gestión total y nació la gestión de calidad total (TQM). Este cambio fundamental en el sistema de atención de calidad se ha producido de forma acumulativa en el sentido de que cada etapa anterior se integró en la siguiente. También está claro que mientras el control de producto y la inspección de seguridad son facetas más estrechamente relacionadas con un concepto organizacional taylorista, el aseguramiento de la calidad está más asociado con un enfoque de sistema sociotécnico donde el objetivo es no traicionar la confianza del cliente (externo). TQM, finalmente, se relaciona con un enfoque de HRM por parte de la organización, ya que ya no se trata solo de la mejora del producto, sino de la mejora continua de los aspectos organizacionales en los que también se dedica una atención explícita a los empleados.

En el enfoque de liderazgo de calidad total (TQL) de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM), se hace mucho hincapié en el impacto igualitario de la organización en el cliente, los empleados y la sociedad en general, con el medio ambiente como clave. punto de atencion Estos objetivos se pueden realizar mediante la inclusión de conceptos tales como "liderazgo" y "gestión de personas".

Está claro que también hay una diferencia muy importante en el énfasis entre el aseguramiento de la calidad como se describe en las normas ISO y el enfoque TQL de la EFQM. La garantía de calidad ISO es una forma ampliada y mejorada de inspección de calidad, que se centra no solo en los productos y los clientes internos, sino también en la eficiencia de los procesos técnicos. El objetivo de la inspección es investigar la conformidad con los procedimientos establecidos en ISO. TQM, por otro lado, se esfuerza por cumplir con las expectativas de todos los clientes internos y externos, así como con todos los procesos dentro de la organización, incluidos los más suaves y orientados al ser humano. La implicación, el compromiso y la creatividad de los empleados son aspectos claramente importantes de TQM.

Del error humano a la seguridad integrada

La política de seguridad ha evolucionado de manera similar a la atención de calidad. La atención se ha desplazado del análisis de accidentes a posteriori, con énfasis en la prevención de lesiones, a un enfoque más global. La seguridad se ve más en el contexto del “control total de pérdidas”, una política destinada a evitar pérdidas a través de la gestión de la seguridad que implica la interacción de personas, procesos, materiales, equipos, instalaciones y el medio ambiente. La seguridad, por tanto, se centra en la gestión de los procesos que podrían generar pérdidas. En el período inicial de desarrollo de la política de seguridad, se hizo hincapié en una error humano Acercarse. En consecuencia, se asignó a los empleados una gran responsabilidad en la prevención de accidentes laborales. Siguiendo una filosofía taylorista, se redactaron condiciones y procedimientos y se estableció un sistema de control para mantener las normas de comportamiento prescritas. Esta filosofía puede filtrarse en la política de seguridad moderna a través de los conceptos de ISO 9000, lo que resulta en la imposición de una especie de sentimiento de culpa implícito e indirecto en los empleados, con todas las consecuencias adversas que esto conlleva para la cultura corporativa; por ejemplo, una tendencia puede desarrollar que el rendimiento se verá obstaculizado en lugar de mejorado.

En una etapa posterior de la evolución de la política de seguridad, se reconoció que los empleados realizan su trabajo en un entorno particular con recursos de trabajo bien definidos. Los accidentes industriales se consideraron como un evento multicausal en un sistema humano/máquina/ambiente en el que el énfasis se desplazó hacia un enfoque técnico-sistémico. Aquí nuevamente encontramos la analogía con el aseguramiento de la calidad, donde se pone el acento en controlar los procesos técnicos a través de medios como el control estadístico de procesos.

Solo recientemente, y en parte estimulado por la filosofía TQM, el énfasis en los sistemas de políticas de seguridad ha cambiado a un enfoque de sistema social, lo que es un paso lógico en la mejora del sistema de prevención. Para optimizar el sistema hombre/máquina/medio ambiente no basta con garantizar máquinas y herramientas seguras mediante una política de prevención bien desarrollada, sino que también es necesario un sistema de mantenimiento preventivo y el aseguramiento de la seguridad entre todos los técnicos. procesos. Además, es de crucial importancia que los empleados estén suficientemente formados, capacitados y motivados con respecto a los objetivos de salud y seguridad. En la sociedad actual, este último objetivo ya no puede lograrse a través del enfoque autoritario taylorista, ya que la retroalimentación positiva es mucho más estimulante que un sistema de control represivo que a menudo solo tiene efectos negativos. La gestión moderna implica una cultura corporativa abierta y motivadora, en la que existe un compromiso común para lograr los objetivos corporativos clave en un enfoque participativo y basado en el equipo. En el enfoque de cultura de seguridad, la seguridad es parte integral de los objetivos de las organizaciones y, por lo tanto, parte esencial de la tarea de todos, comenzando por la alta dirección y pasando por toda la línea jerárquica hasta los empleados en la planta.

Seguridad integrada

El concepto de seguridad integrada presenta inmediatamente una serie de factores centrales en un sistema de seguridad integrado, los más importantes de los cuales se pueden resumir de la siguiente manera:

Un compromiso claramente visible de la alta dirección. Este compromiso no solo se da en el papel, sino que se traduce hasta el piso de producción en logros prácticos.

Participación activa de la línea jerárquica y de los departamentos centrales de apoyo. El cuidado de la seguridad, la salud y el bienestar no solo es parte integral de la tarea de todos en el proceso productivo, sino que también está integrado en la política de personal, en el mantenimiento preventivo, en la etapa de diseño y en el trabajo con terceros.

Plena participación de los empleados.. Los empleados son interlocutores plenos de debate con los que es posible una comunicación abierta y constructiva, en la que se da toda la importancia a su contribución. De hecho, la participación es de vital importancia para llevar a cabo la política corporativa y de seguridad de una manera eficiente y motivadora.

Un perfil adecuado para un experto en seguridad. El experto en seguridad ya no es el técnico o el aprendiz de todos los oficios, sino un asesor calificado de la alta dirección, con especial atención a la optimización de los procesos de políticas y el sistema de seguridad. Él o ella, por lo tanto, no es alguien que solo está capacitado técnicamente, sino también una persona que, como buen organizador, puede tratar a las personas de manera inspiradora y colaborar de manera sinérgica con otros expertos en prevención.

Una cultura de seguridad proactiva. El aspecto clave de una política de seguridad integrada es una cultura de seguridad proactiva, que incluye, entre otras cosas, lo siguiente:

  • La seguridad, la salud y el bienestar son los ingredientes clave del sistema de valores de una organización y de los objetivos que busca alcanzar.
  • Prevalece una atmósfera de apertura, basada en la confianza y el respeto mutuos.
  • Existe un alto nivel de cooperación con un flujo fluido de información y un nivel adecuado de coordinación.
  • Se implementa una política proactiva con un sistema dinámico de mejora constante que encaja perfectamente con el concepto de prevención.
  • La promoción de la seguridad, la salud y el bienestar es un componente clave de toda toma de decisiones, consultas y trabajo en equipo.
  • Cuando se producen accidentes laborales se buscan medidas preventivas adecuadas, no un chivo expiatorio.
  • Se alienta a los miembros del personal a actuar por iniciativa propia para que posean la mayor autoridad, conocimiento y experiencia posibles, lo que les permite intervenir de manera adecuada en situaciones inesperadas.
  • Se ponen en marcha procesos con el fin de potenciar al máximo la formación individual y colectiva.
  • Las discusiones sobre objetivos desafiantes y alcanzables de salud, seguridad y bienestar se llevan a cabo regularmente.

 

Auditorías de Seguridad y Gestión

Descripción general

Las auditorías de seguridad son una forma de análisis y evaluación de riesgos en la que se lleva a cabo una investigación sistemática para determinar en qué medida se dan las condiciones que propician el desarrollo e implementación de una política de seguridad eficaz y eficiente. Por lo tanto, cada auditoría prevé simultáneamente los objetivos que se deben realizar y las mejores circunstancias organizacionales para ponerlos en práctica.

Cada sistema de auditoría debería, en principio, determinar lo siguiente:

  • ¿Qué busca lograr la gerencia, por qué medios y con qué estrategia?
  • ¿Cuáles son las provisiones necesarias en cuanto a recursos, estructuras, procesos, normas y procedimientos que se requieren para alcanzar los objetivos propuestos, y cuáles se han provisto? ¿Qué programa mínimo se puede plantear?
  • ¿Cuáles son los criterios operativos y medibles que deben cumplir los elementos elegidos para permitir que el sistema funcione de manera óptima?

 

Luego, la información se analiza exhaustivamente para examinar en qué medida la situación actual y el grado de logro cumplen con los criterios deseados, seguido de un informe con comentarios positivos que enfatizan los puntos fuertes y comentarios correctivos que se refieren a aspectos que requieren una mejora adicional.

Auditoría y estrategias para el cambio

Cada sistema de auditoría contiene explícita o implícitamente una visión tanto del diseño y conceptualización de una organización ideal, como de la mejor manera de implementar mejoras.

Bennis, Benne y Chin (1985) distinguen tres estrategias para cambios planificados, cada uno basado en una visión diferente de las personas y de los medios para influir en el comportamiento:

  • Estrategias de fuerza de poder se basan en la idea de que el comportamiento de los empleados puede modificarse mediante el ejercicio de sanciones.
  • Estrategias racionales-empíricas se basan en el axioma de que las personas toman decisiones racionales en función de maximizar sus propios beneficios.
  • Estrategias normativas-reeducativas se basan en la premisa de que las personas son seres irracionales, emocionales y para lograr un cambio real, también se debe prestar atención a su percepción de valores, cultura, actitudes y habilidades sociales.

 

Qué estrategia de influencia es la más apropiada en una situación específica no solo depende de la visión inicial, sino también de la situación real y la cultura organizacional existente. A este respecto, es muy importante saber en qué tipo de comportamiento influir. El famoso modelo ideado por el especialista en riesgos danés Rasmussen (1988) distingue entre los siguientes tres tipos de comportamiento:

  • Acciones de rutina (comportamiento basado en habilidades) siguen automáticamente la señal asociada. Tales acciones se llevan a cabo sin que uno les preste atención conscientemente, por ejemplo, escribir al tacto o cambiar de marcha manualmente al conducir.
  • Acciones de acuerdo con las instrucciones (basado en reglas) requieren una atención más consciente porque no hay una respuesta automática a la señal y se debe elegir entre diferentes instrucciones y reglas posibles. A menudo, estas son acciones que se pueden colocar en una secuencia de "sientonces", como en "Si el medidor sube a 50, entonces esta válvula debe cerrarse".
  • Acciones basadas en el conocimiento y la intuición (basado en el conocimiento) se llevan a cabo luego de una interpretación y evaluación consciente de las diferentes señales del problema y las posibles alternativas de solución. Por lo tanto, estas acciones presuponen un grado bastante alto de conocimiento y comprensión del proceso en cuestión, y la capacidad de interpretar señales inusuales.

 

Estratos en el cambio conductual y cultural

Sobre la base de lo anterior, la mayoría de los sistemas de auditoría (incluidos los basados ​​en la serie de normas ISO) parten implícitamente de estrategias de fuerza de poder o estrategias empíricas racionales, con su énfasis en el comportamiento rutinario o procedimental. Esto significa que en estos sistemas de auditoría no se presta suficiente atención al “comportamiento basado en el conocimiento” que puede ser influenciado principalmente a través de estrategias normativas-reeducativas. En la tipología utilizada por Schein (1989), la atención se dedica sólo a los fenómenos superficiales tangibles y conscientes de la cultura organizacional y no a los estratos invisibles y subconscientes más profundos que se refieren más a valores y presupuestos fundamentales.

Muchos sistemas de auditoría se limitan a la cuestión de si está presente una disposición o procedimiento en particular. Por lo tanto, implícitamente se asume que la sola existencia de esta disposición o procedimiento es garantía suficiente para el buen funcionamiento del sistema. Además de la existencia de determinadas medidas, siempre existen otros diferentes “estratos” (o niveles de respuesta probable) que deben ser abordados en un sistema de auditoría para proporcionar información suficiente y garantías para el funcionamiento óptimo del sistema.

En términos más concretos, el siguiente ejemplo se refiere a la respuesta a una emergencia de incendio:

  • Está presente una determinada disposición, instrucción o procedimiento (“haga sonar la alarma y use el extintor”).
  • Una instrucción o procedimiento determinado también es familiar para las partes involucradas (los trabajadores saben dónde están ubicadas las alarmas y los extintores y cómo activarlos y usarlos).
  • Las partes involucradas también saben tanto como sea posible sobre el "por qué y el por qué" de una medida en particular (los empleados han sido capacitados o educados en el uso de extintores y tipos típicos de incendios).
  • El empleado también está motivado para aplicar las medidas necesarias (autopreservación, salvar el trabajo, etc.).
  • Hay suficiente motivación, competencia y capacidad para actuar en circunstancias imprevistas (los empleados saben qué hacer en caso de que el fuego se salga de control y requiera una respuesta profesional de extinción de incendios).
  • Hay buenas relaciones humanas y una atmósfera de comunicación abierta (supervisores, gerentes y empleados han discutido y acordado procedimientos de respuesta a emergencias por incendio).
  • Los procesos creativos espontáneos se originan en una organización de aprendizaje (los cambios en los procedimientos se implementan siguiendo las “lecciones aprendidas” en situaciones reales de incendio).

 

Tabla 1  establece algunos estratos en la política de seguridad de audio de calidad.

Tabla 1. Estratos en política de calidad y seguridad

Estrategias

Comportamiento

 

Habilidades

Reglas

Conocimiento

fuerza de poder

Enfoque del error humano
Taylorismo TQC

   

Racional-empírico

 

Enfoque del sistema técnico
PAS TQA ISO 9000

 

Normativa-reeducativa

 

Enfoque de sistema social TQM

Enfoque de cultura de seguridad PAS EFQM

 

El sistema de auditoría de Pellenberg

Su nombre Sistema de Auditoría Pellenberg (PAS) deriva del lugar donde los diseñadores se reunieron muchas veces para desarrollar el sistema (el Maurissens Château en Pellenberg, un edificio de la Universidad Católica de Lovaina). PAS es el resultado de una intensa colaboración de un equipo interdisciplinario de expertos con años de experiencia práctica, tanto en el área de la gestión de la calidad como en el área de la seguridad y los problemas ambientales, en el que se reunieron una variedad de enfoques y experiencias. El equipo también recibió apoyo de los departamentos universitarios de ciencia e investigación y, por lo tanto, se benefició de los conocimientos más recientes en los campos de la gestión y la cultura organizacional.

El PAS engloba todo un conjunto de criterios que debe cumplir un sistema superior de prevención empresarial (ver tabla 2). Estos criterios se clasifican de acuerdo con el sistema estándar ISO (garantía de calidad en diseño, desarrollo, producción, instalación y servicio). Sin embargo, PAS no es una simple traducción del sistema ISO en seguridad, salud y bienestar.. Una nueva filosofía se desarrolla, partiendo del producto específico que se logra en política de seguridad: trabajos significativos y seguros. El contrato del sistema ISO se reemplaza por las disposiciones de la ley y por las expectativas cambiantes que existen entre las partes involucradas en el campo social con respecto a la salud, la seguridad y el bienestar. La creación de empleos seguros y significativos es vista como un objetivo esencial de cada organización en el marco de su responsabilidad social. La empresa es el proveedor y los clientes son los empleados.

Tabla 2. Elementos de auditoría de seguridad PAS

 

Elementos de auditoría de seguridad PAS

Correspondencia con ISO 9001

1.

La responsabilidad de gestión

 

1.1.

La política de seguridad

4.1.1.

1.2.

Organización/Empresa

 

1.2.1.

Responsabilidad y autoridad

4.1.2.1.

1.2.2.

Recursos y personal de verificación

4.1.2.2.

1.2.3.

Servicio de seguridad y salud

4.1.2.3.

1.3.

Revisión del sistema de gestión de la seguridad

4.1.3.

2.

Sistema de administración segura

4.2.

3.

Obligaciones

4.3.

4.

Control de diseño

 

4.1.

General

4.4.1.

4.2.

Diseño y planificación del desarrollo.

4.4.2.

4.3.

Entrada de diseño

4.4.3.

4.4.

Salida de diseño

4.4.4.

4.5.

Verificación de diseño

4.4.5.

4.6.

Cambios de diseño

4.4.6.

5.

Control de documentos

 

5.1.

Aprobación y emisión de documentos.

4.5.1.

5.2.

Cambios/modificaciones de documentos

4.5.2.

6.

Compras y contrataciones

 

6.1.

General

4.6.1.

6.2.

Evaluación de proveedores y contratistas

4.6.2.

6.3.

Datos de compra

4.6.3.

6.4.

productos de terceros

4.7.

7.

Identificación

4.8.

8.

control de procesos

 

8.1.

General

4.9.1.

8.2.

Control de seguridad de procesos

4.11.

9.

Inspección

 

9.1.

Recepción e inspección previa a la puesta en marcha

4.10.1.
4.10.3.

9.2.

Inspecciones periódicas

4.10.2.

9.3.

Registros de inspección

4.10.4.

9.4.

Equipo de inspección

4.11.

9.5.

Estado de inspección

4.12.

10.

Accidentes e incidentes

4.13.

11.

Acción preventiva y correctiva

4.13.
4.14.

12.

Registros de seguridad

4.16.

13.

Auditorías internas de seguridad

4.17.

14.

Formación

4.18.

15.

Mantenimiento

4.19.

16.

Técnicas estadísticas

4.20.

 

Varios otros sistemas están integrados en el sistema PAS:

  • A nivel estratégico, los conocimientos y requisitos de ISO son de particular importancia. En la medida de lo posible, estos se complementan con la visión de gestión, tal como fue desarrollada originalmente por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad.
  • A nivel táctico, la sistemática del “Árbol de Control y Riesgos de la Administración” alienta a las personas a buscar cuáles son las condiciones necesarias y suficientes para lograr el resultado de seguridad deseado.
  • A nivel operativo se podría recurrir a multitud de fuentes, incluida la legislación existente, reglamentos y otros criterios como el Sistema Internacional de Calificación de Seguridad (ISRS), en el que se hace hincapié en determinadas condiciones concretas que deben garantizar el resultado de seguridad.

 

El PAS se refiere constantemente a la política corporativa más amplia dentro de la cual se integra la política de seguridad. Después de todo, una política de seguridad óptima es al mismo tiempo un producto y un productor de una política de empresa proactiva. Partiendo del supuesto de que una empresa segura es al mismo tiempo una organización eficaz y eficiente y viceversa, se presta especial atención a la integración de la política de seguridad en la política global. Los ingredientes esenciales de una política corporativa orientada hacia el futuro incluyen una cultura corporativa fuerte, un compromiso de largo alcance, la participación de los empleados, un énfasis especial en la calidad del trabajo y un sistema dinámico de mejora continua. Aunque estas ideas también constituyen en parte los antecedentes del PAS, no siempre son muy fáciles de reconciliar con el enfoque más formal y procedimental de la filosofía de ISO.

Los procedimientos formales y los resultados directamente identificables son indiscutiblemente importantes en la política de seguridad. Sin embargo, no es suficiente basar el sistema de seguridad solo en este enfoque. Los resultados futuros de una política de seguridad dependen de la política presente, de los esfuerzos sistemáticos, de la búsqueda constante de mejoras, y particularmente de la optimización fundamental de los procesos que aseguren resultados duraderos. Esta visión está incorporada en el sistema PAS, con un fuerte énfasis, entre otras cosas, en una mejora sistemática de la cultura de seguridad.

Una de las principales ventajas del PAS es la oportunidad de sinergia. Partiendo de la sistemática de ISO, las diversas líneas de enfoque se vuelven inmediatamente reconocibles para todos aquellos interesados ​​en la gestión de la calidad total. Claramente, hay varias oportunidades para la sinergia entre estas diversas áreas políticas porque en todos estos campos la mejora de los procesos de gestión es el aspecto clave. Una política de compras cuidadosa, un buen sistema de mantenimiento preventivo, una buena limpieza, una gestión participativa y el estímulo de un enfoque emprendedor por parte de los empleados son de suma importancia para todas estas áreas de política.

Los distintos sistemas de atención se organizan de forma análoga, basados ​​en principios como el compromiso de la alta dirección, la implicación de la línea jerárquica, la participación activa de los empleados y la aportación valorizada de los expertos específicos. Los diferentes sistemas también contienen instrumentos de política análogos, como la declaración de política, los planes de acción anuales, los sistemas de medición y control, las auditorías internas y externas, etc. Por lo tanto, el sistema PAS invita claramente a la búsqueda de una cooperación sinérgica, eficaz y económica entre todos estos sistemas de atención.

El PAS no ofrece el camino más fácil hacia el logro a corto plazo. Pocos directivos de empresa se dejan seducir por un sistema que promete grandes beneficios a corto plazo con poco esfuerzo. Toda política sólida requiere una enfoque en profundidad, y se están sentando bases sólidas para la política futura. Más importante que los resultados a corto plazo es la garantía de que se está construyendo un sistema que generará resultados sostenibles en el futuro, no sólo en el ámbito de la seguridad, sino también a nivel de una política empresarial eficaz y eficiente en general. En este sentido, trabajar por la salud, la seguridad y el bienestar también significa trabajar por trabajos seguros y significativos, empleados motivados, clientes satisfechos y un resultado operativo óptimo. Todo esto se desarrolla en un ambiente dinámico y proactivo.

Resumen

Mejora continua es una condición previa esencial para cada sistema de auditoría de seguridad que busca cosechar un éxito duradero en la sociedad actual en rápida evolución. La mejor garantía para un sistema dinámico de mejora continua y flexibilidad constante es el compromiso total de empleados competentes que crecen con la organización en general porque sus esfuerzos se valoran sistemáticamente y porque se les brinda la oportunidad de desarrollar y actualizar regularmente sus habilidades. Dentro del proceso de auditoría de seguridad, la mejor garantía de resultados duraderos es el desarrollo de una organización de aprendizaje en la que tanto los empleados como la organización continúan aprendiendo y evolucionando.

 

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Este artículo examina el papel de los factores humanos en el proceso de causalidad de accidentes y revisa las diversas medidas preventivas (y su eficacia) mediante las cuales se puede controlar el error humano, y su aplicación al modelo de causalidad de accidentes. El error humano es una causa importante que contribuye en al menos el 90% de todos los accidentes industriales. Si bien los errores puramente técnicos y las circunstancias físicas incontrolables también pueden contribuir a la causalidad de un accidente, el error humano es la principal fuente de fallas. La mayor sofisticación y confiabilidad de la maquinaria significa que la proporción de causas de accidentes atribuidas al error humano aumenta a medida que disminuye el número absoluto de accidentes. El error humano también es la causa de muchos de esos incidentes que, si bien no resultan en lesiones o muerte, sí generan un daño económico considerable a una empresa. Como tal, representa un objetivo importante para la prevención, y será cada vez más importante. Para que los sistemas de gestión de la seguridad y los programas de identificación de riesgos sean efectivos, es importante poder identificar el componente humano de manera efectiva mediante el uso del análisis general de tipos de fallas.

La naturaleza del error humano

El error humano puede verse como la imposibilidad de alcanzar un objetivo en la forma prevista, ya sea desde una perspectiva local o más amplia, debido a un comportamiento intencional o no intencional. Esas acciones planificadas pueden no lograr los resultados deseados por las siguientes cuatro razones:

1. Comportamiento no intencional:

    • Las acciones no salieron según lo planeado (resbalones).
    • La acción no se ejecutó (caduca).

     

    2. Comportamiento intencional:

      • El plan en sí era inadecuado (errores).
      • Hubo desviaciones del plan original (violaciones).

       

      Las desviaciones se pueden dividir en tres clases: errores basados ​​en habilidades, reglas y conocimientos.

        1. En el nivel basado en habilidades, el comportamiento está guiado por esquemas de acción preprogramados. Las tareas son rutinarias y continuas, y suele faltar retroalimentación.
        2. En el nivel basado en reglas, el comportamiento está guiado por reglas generales. Son simples y se pueden aplicar muchas veces en situaciones específicas. Las tareas consisten en secuencias de acción relativamente frecuentes que comienzan después de que se hace una elección entre reglas o procedimientos. El usuario tiene una opción: las reglas no se activan automáticamente, sino que se eligen activamente.
        3. El comportamiento basado en el conocimiento se muestra en situaciones completamente nuevas donde no hay reglas disponibles y donde se requiere un pensamiento creativo y analítico.

             

            En algunas situaciones, el término limitación humana sería más apropiado que error humano. También existen límites a la capacidad de prever el comportamiento futuro de sistemas complejos (Gleick 1987; Casti 1990).

            El modelo de Reason y Embrey, el Generic Error Modeling System (GEMS) (Reason 1990), tiene en cuenta los mecanismos de corrección de errores en los niveles basados ​​en habilidades, reglas y conocimientos. Una suposición básica de SIMUVIMA es que el comportamiento cotidiano implica un comportamiento rutinario. El comportamiento de rutina se verifica con regularidad, pero entre estos bucles de retroalimentación, el comportamiento es completamente automático. Dado que el comportamiento se basa en la habilidad, los errores son lapsus. Cuando la retroalimentación muestra una desviación del objetivo deseado, se aplica la corrección basada en reglas. El problema se diagnostica en función de los síntomas disponibles y se aplica automáticamente una regla de corrección cuando se diagnostica la situación. Cuando se aplica la regla incorrecta, hay un error.

            Cuando la situación es completamente desconocida, se aplican reglas basadas en el conocimiento. Los síntomas se examinan a la luz del conocimiento sobre el sistema y sus componentes. Este análisis puede conducir a una posible solución cuya implementación constituye un caso de comportamiento basado en el conocimiento. (También es posible que el problema no se pueda resolver de una manera determinada y que se deban aplicar más reglas basadas en el conocimiento). Todos los errores en este nivel son errores. Se cometen violaciones cuando se aplica una determinada regla que se sabe que es inapropiada: el trabajador puede pensar que la aplicación de una regla alternativa llevará menos tiempo o posiblemente sea más adecuada para la situación actual, probablemente excepcional. La clase más malévola de violaciones involucra el sabotaje, un tema que no está dentro del alcance de este artículo. Cuando las organizaciones intentan eliminar el error humano, deben tener en cuenta si los errores están en el nivel basado en habilidades, reglas o conocimientos, ya que cada nivel requiere sus propias técnicas (Groeneweg 1996).

            Influir en el comportamiento humano: una descripción general

            Un comentario que se hace a menudo con respecto a un accidente en particular es: “Tal vez la persona no se dio cuenta en ese momento, pero si no hubiera actuado de cierta manera, el accidente no habría ocurrido”. Gran parte de la prevención de accidentes tiene como objetivo influir en la parte crucial del comportamiento humano a la que se alude en este comentario. En muchos sistemas de gestión de la seguridad, las soluciones y políticas sugeridas tienen como objetivo influir directamente en el comportamiento humano. Sin embargo, es muy poco común que las organizaciones evalúen qué tan efectivos son realmente estos métodos. Los psicólogos han pensado mucho en cómo se puede influir mejor en el comportamiento humano. A este respecto, se expondrán las siguientes seis formas de ejercer control sobre el error humano y se realizará una evaluación de la efectividad relativa de estos métodos para controlar el comportamiento humano a largo plazo (Wagenaar 1992). (Ver tabla 1.)

            Tabla 1. Seis formas de inducir conductas seguras y evaluación de su costo-efectividad

            No.

            Manera de influir

            Cost

            Efecto a largo plazo

            Evaluación

            1

            No induzcas un comportamiento seguro,
            pero hacer que el sistema sea "infalible".

            Alta

            Baja

            Pobre

            2

            Dígales a los involucrados qué hacer.

            Baja

            Baja

            Mediana

            3

            Recompensa y castigo.

            Mediana

            Mediana

            Mediana

            4

            Aumentar la motivación y la conciencia.

            Mediana

            Baja

            Pobre

            5

            Seleccionar personal capacitado.

            Alta

            Mediana

            Mediana

            6

            Cambia el ambiente.

            Alta

            Alta

            Bueno

             

            No intente inducir un comportamiento seguro, pero haga que el sistema sea “infalible”

            La primera opción es no hacer nada para influir en el comportamiento de las personas, sino diseñar el lugar de trabajo de tal manera que, haga lo que haga el empleado, no produzca ningún tipo de resultado indeseable. Hay que reconocer que, gracias a la influencia de la robótica y la ergonomía, los diseñadores han mejorado considerablemente la facilidad de uso de los equipos de trabajo. Sin embargo, es casi imposible anticipar todos los diferentes tipos de comportamiento que las personas pueden mostrar. Además, los trabajadores suelen considerar los llamados diseños infalibles como un desafío para “vencer al sistema”. Finalmente, dado que los diseñadores son humanos, incluso los equipos cuidadosamente diseñados a prueba de fallas pueden tener fallas (por ejemplo, Petroski 1992). El beneficio adicional de este enfoque en relación con los niveles de riesgo existentes es marginal y, en cualquier caso, los costos iniciales de diseño e instalación pueden aumentar exponencialmente.

            Dile a los involucrados qué hacer

            Otra opción es instruir a todos los trabajadores sobre cada actividad individual para que su comportamiento esté completamente bajo el control de la gerencia. Esto requerirá un inventario de tareas extenso y poco práctico y un sistema de control de instrucciones. A medida que se desautomatice todo el comportamiento, se eliminarán en gran medida los deslices y lapsus hasta que las instrucciones se conviertan en parte de la rutina y el efecto se desvanezca.

            No ayuda mucho decirle a la gente que lo que hace es peligroso -la mayoría de la gente lo sabe muy bien- porque tomarán sus propias decisiones con respecto al riesgo, independientemente de los intentos de persuadirlos de lo contrario. Su motivación para hacerlo será facilitar su trabajo, ahorrar tiempo, desafiar a la autoridad y tal vez mejorar sus propias perspectivas de carrera o reclamar alguna recompensa financiera. Instruir a las personas es relativamente barato y la mayoría de las organizaciones tienen sesiones de instrucción antes de comenzar un trabajo. Pero más allá de tal sistema de instrucción, la efectividad de este enfoque se evalúa como baja.

            Recompensa y castigo

            Aunque los programas de recompensas y castigos son medios poderosos y muy populares para controlar el comportamiento humano, no están exentos de problemas. La recompensa funciona mejor solo si el destinatario percibe que la recompensa tiene valor en el momento de recibirla. Castigar el comportamiento que está más allá del control de un empleado (un desliz) no será efectivo. Por ejemplo, es más rentable mejorar la seguridad vial cambiando las condiciones que subyacen al comportamiento del tráfico que mediante campañas públicas o programas de castigo y recompensa. Incluso un aumento en las posibilidades de ser "atrapado" no cambiará necesariamente el comportamiento de una persona, ya que las oportunidades de violar una regla siguen ahí, al igual que el desafío de una violación exitosa. Si las situaciones en las que las personas trabajan invitan a este tipo de violación, las personas automáticamente elegirán el comportamiento no deseado sin importar cómo sean castigadas o recompensadas. La eficacia de este enfoque se califica como de calidad media, ya que suele ser de eficacia a corto plazo.

            Aumentar la motivación y la conciencia.

            A veces se cree que las personas provocan accidentes porque carecen de motivación o no son conscientes del peligro. Esta suposición es falsa, como han demostrado los estudios (p. ej., Wagenaar y Groeneweg 1987). Además, incluso si los trabajadores son capaces de juzgar el peligro con precisión, no necesariamente actúan en consecuencia (Kruysse 1993). Los accidentes les suceden incluso a las personas con la mejor motivación y el más alto grado de conciencia de seguridad. Existen métodos efectivos para mejorar la motivación y la conciencia que se analizan a continuación en "Cambiar el entorno". Esta opción es delicada: en contraste con la dificultad de motivar más a las personas, es casi demasiado fácil desmotivar a los empleados hasta el punto de considerar incluso el sabotaje.

            Los efectos de los programas de mejora de la motivación son positivos solo cuando se combinan con técnicas de modificación del comportamiento, como la participación de los empleados.

            Seleccionar personal capacitado

            La primera reacción a un accidente es a menudo que los involucrados deben haber sido incompetentes. En retrospectiva, los escenarios de accidentes parecen sencillos y fáciles de prevenir para alguien lo suficientemente inteligente y debidamente capacitado, pero esta apariencia es engañosa: en realidad, los empleados involucrados no podrían haber previsto el accidente. Por tanto, una mejor formación y selección no tendrá el efecto deseable. Sin embargo, un nivel básico de capacitación es un requisito previo para operaciones seguras. Se debe desalentar la tendencia en algunas industrias a reemplazar al personal experimentado con personas sin experiencia y con capacitación inadecuada, ya que las situaciones cada vez más complejas exigen un pensamiento basado en reglas y conocimientos que requiere un nivel de experiencia que ese personal de bajo costo a menudo no posee.

            Un efecto secundario negativo de instruir muy bien a las personas y seleccionar solo a las personas mejor clasificadas es que el comportamiento puede volverse automático y se producen deslices. La selección es cara, mientras que el efecto no es más que medio.

            Cambiar el ambiente

            La mayor parte del comportamiento ocurre como una reacción a factores en el ambiente de trabajo: horarios de trabajo, planes y expectativas y demandas de la gerencia. Un cambio en el entorno da como resultado un comportamiento diferente. Antes de que el ambiente de trabajo pueda cambiarse efectivamente, se deben resolver varios problemas. Primero, se deben identificar los factores ambientales que causan el comportamiento no deseado. En segundo lugar, estos factores deben ser controlados. En tercer lugar, la dirección debe permitir la discusión sobre su papel en la creación de un entorno de trabajo adverso.

            Es más práctico influir en el comportamiento mediante la creación de un entorno de trabajo adecuado. Los problemas que deben resolverse antes de que esta solución pueda ponerse en práctica son (1) que se debe conocer qué factores ambientales causan el comportamiento no deseado, (2) que estos factores deben ser controlados y (3) que las decisiones de gestión previas deben ser considerado (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Efectivamente, todas estas condiciones pueden cumplirse, como se argumentará en el resto de este artículo. La eficacia de la modificación del comportamiento puede ser alta, aunque un cambio de ambiente puede ser bastante costoso.

            El modelo de causalidad de accidentes

            Para obtener más información sobre las partes controlables del proceso de causalidad de accidentes, es necesario comprender los posibles bucles de retroalimentación en un sistema de información de seguridad. En la figura 1, se presenta la estructura completa de un sistema de información de seguridad que puede formar la base del control gerencial del error humano. Es una versión adaptada del sistema presentado por Reason et al. (1989).

            Figura 1. Un sistema de información de seguridad 

            SAF050F1

            Investigacion del accidente

            Cuando se investigan los accidentes, se producen informes sustanciales y los responsables de la toma de decisiones reciben información sobre el componente de error humano del accidente. Afortunadamente, esto se está volviendo cada vez más obsoleto en muchas empresas. Es más efectivo analizar las “perturbaciones operativas” que preceden a los accidentes e incidentes. Si un accidente se describe como una perturbación operativa seguida de sus consecuencias, deslizarse de la carretera es una perturbación operativa y morir porque el conductor no usó el cinturón de seguridad es un accidente. Es posible que se hayan colocado barreras entre la perturbación operativa y el accidente, pero fallaron o se rompieron o eludieron.

            Auditoría de actos inseguros

            Un acto incorrecto cometido por un empleado se denomina “acto subestándar” y no “acto inseguro” en este artículo: la noción de “inseguro” parece limitar la aplicabilidad del término a la seguridad, mientras que también puede aplicarse, por ejemplo, a los problemas ambientales. A veces se registran actos deficientes, pero la información detallada sobre qué deslices, errores y violaciones se cometieron y por qué se cometieron casi nunca se retroalimenta a los niveles gerenciales superiores.

            Investigar el estado de ánimo del empleado.

            Antes de que se cometa un acto deficiente, la persona involucrada se encontraba en cierto estado de ánimo. Si estos precursores psicológicos, como tener prisa o sentirse triste, pudieran controlarse adecuadamente, las personas no se encontrarían en un estado mental en el que cometerían un acto deficiente. Dado que estos estados mentales no se pueden controlar de manera efectiva, estos precursores se consideran material de “caja negra” (figura 1).

            Tipos de fallas generales

            El cuadro GFT (tipo de falla general) en la figura 1 representa los mecanismos generadores de un accidente: las causas de los actos y situaciones deficientes. Debido a que estos actos deficientes no se pueden controlar directamente, es necesario cambiar el entorno de trabajo. El ambiente de trabajo está determinado por 11 de tales mecanismos (tabla 2). (En los Países Bajos, la abreviatura GFT ya existe en un contexto completamente diferente y tiene que ver con la eliminación de desechos ecológicamente racional, y para evitar confusiones se usa otro término: factores de riesgo basicos (BRF) (Roggeveen 1994).)

            Tabla 2. Tipos de fallas generales y sus definiciones

            fallas generales

            Definiciones

            1. Diseño (DE)

            Fallas debidas a un diseño deficiente de una planta completa, así como de
            artículos de equipo

            2. Hardware (hardware)

            Averías por mal estado o falta de disponibilidad de equipos y herramientas

            3. Trámites (PR)

            Fallas por mala calidad de los procedimientos operativos con
            con respecto a la utilidad, la disponibilidad y la exhaustividad

            4. Aplicación de errores
            condiciones (CE)

            Fallas por mala calidad del ambiente de trabajo, con
            con respecto a las circunstancias que aumentan la probabilidad de errores

            5. Limpieza (HK)

            Fallas por mala limpieza

            6. Formación (TR)

            Fracasos por formación inadecuada o experiencia insuficiente

            7. Objetivos incompatibles (IG)

            Las fallas por la mala forma en que se manejan la seguridad y el bienestar interno
            defendido contra una variedad de otros objetivos como la presión del tiempo
            y un presupuesto limitado

            8. Comunicación (OC)

            Averías por mala calidad o ausencia de líneas de comunicación
            entre las distintas divisiones, departamentos o empleados

            9. Organización (OR)

            Fallas debido a la forma en que se gestiona el proyecto.
            y la empresa es operada

            10. mantenimiento
            gestión (MM)

            Averías por mala calidad de los procedimientos de mantenimiento
            en cuanto a calidad, utilidad, disponibilidad y amplitud

            11. Defensas (DF)

            Averías debidas a la mala calidad de la protección contra riesgos
            circunstancias

             

            El cuadro GFT está precedido por un cuadro de "tomador de decisiones", ya que estas personas determinan en gran medida qué tan bien se gestiona un GFT. Es tarea de la dirección controlar el entorno de trabajo gestionando las 11 GFT, controlando así indirectamente la aparición de errores humanos.

            Todas estas GFT pueden contribuir a los accidentes de manera sutil al permitir que se presenten combinaciones indeseables de situaciones y acciones, al aumentar la posibilidad de que ciertas personas cometan actos deficientes y al no proporcionar los medios para interrumpir las secuencias de accidentes que ya están en curso.

            Hay dos GFT que requieren una explicación más detallada: la gestión del mantenimiento y las defensas.

            Gestión de mantenimiento (MM)

            Dado que la gestión del mantenimiento es una combinación de factores que se pueden encontrar en otras GFT, no es, estrictamente hablando, una GFT separada: este tipo de gestión no es fundamentalmente diferente de otras funciones de gestión. Puede tratarse como un tema separado porque el mantenimiento juega un papel importante en tantos escenarios de accidentes y porque la mayoría de las organizaciones tienen una función de mantenimiento separada.

            Defensas (DF)

            La categoría de defensas tampoco es una verdadera GFT, ya que no está relacionada con el proceso de causalidad del accidente en sí. Esta GFT está relacionada con lo que sucede después de una perturbación operativa. No genera por sí mismo ni estados psicológicos de la mente ni actos deficientes. Es una reacción que sigue a una falla debido a la acción de uno o más GFT. Si bien es cierto que un sistema de gestión de la seguridad debe centrarse en las partes controlables de la cadena causal de accidentes antes y no después de el incidente no deseado, sin embargo, la noción de defensas se puede utilizar para describir la eficacia percibida de las barreras de seguridad después de que ha ocurrido una perturbación y mostrar cómo fallaron en prevenir el accidente real.

            Los gerentes necesitan una estructura que les permita relacionar los problemas identificados con acciones preventivas. Las medidas tomadas a nivel de barreras de seguridad o actos subestándar siguen siendo necesarias, aunque estas medidas nunca pueden ser completamente exitosas. Confiar en las barreras de "última línea" es confiar en factores que en gran medida están fuera del control de la gestión. La gerencia no debe intentar administrar tales dispositivos externos incontrolables, sino que debe tratar de hacer que sus organizaciones sean inherentemente más seguras en todos los niveles.

            Medición del nivel de control sobre el error humano

            Determinar la presencia de GFT en una organización permitirá a los investigadores de accidentes identificar los puntos débiles y fuertes de la organización. Dado tal conocimiento, uno puede analizar accidentes y eliminar o mitigar sus causas e identificar las debilidades estructurales dentro de una empresa y corregirlas antes de que de hecho contribuyan a un accidente.

            Investigacion del accidente

            La tarea de un analista de accidentes es identificar los factores contribuyentes y categorizarlos. El número de veces que se identifica y categoriza un factor contribuyente en términos de una GFT indica el grado en que esta GFT está presente. Esto se hace a menudo por medio de una lista de control o un programa de análisis informático.

            Es posible y deseable combinar perfiles de tipos de accidentes diferentes pero similares. Las conclusiones basadas en una acumulación de investigaciones de accidentes en un tiempo relativamente corto son mucho más confiables que las extraídas de un estudio en el que el perfil del accidente se basa en un solo evento. Un ejemplo de un perfil combinado de este tipo se presenta en la figura 2, que muestra datos relacionados con cuatro ocurrencias de un tipo de accidente.

            Figura 2. Perfil de un tipo de accidente

            SAF050F2

            Algunas de las GFT (diseño, procedimientos y objetivos incompatibles) obtienen una puntuación consistentemente alta en los cuatro accidentes particulares. Esto significa que en cada accidente se han identificado factores que estaban relacionados con estas GFT. Con respecto al perfil del accidente 1, el diseño es un problema. La limpieza, aunque es un área problemática importante en el accidente 1, es solo un problema menor si se analiza más que el primer accidente. Se sugiere que se investiguen unos diez tipos similares de accidentes y se combinen en un perfil antes de tomar medidas correctivas de largo alcance y posiblemente costosas. De esta manera, la identificación de los factores contribuyentes y la subsiguiente categorización de estos factores se puede realizar de manera muy confiable (Van der Schrier, Groeneweg y van Amerongen 1994).

             

            Identificar los GFT dentro de una organización de manera proactiva

            Es posible cuantificar la presencia de GFT de forma proactiva, independientemente de la ocurrencia de accidentes o incidentes. Esto se hace buscando indicadores de la presencia de ese GFT. El indicador utilizado para este propósito es la respuesta a una pregunta directa de sí o no. Si se responde de la forma no deseada, es una indicación de que algo no funciona correctamente. Un ejemplo de una pregunta indicadora es: “En los últimos tres meses, ¿fuiste a una reunión que resultó ser cancelada?” Si el empleado responde afirmativamente a la pregunta, no necesariamente significa peligro, pero es indicativo de una deficiencia en una de las GFT: la comunicación. Sin embargo, si se responden suficientes preguntas que prueban una GFT dada de una manera que indique una tendencia no deseada, es una señal para la gerencia de que no tiene suficiente control de esa GFT.

            Para construir un perfil de seguridad del sistema (SSP), se deben responder 20 preguntas para cada una de las 11 GFT. A cada GFT se le asigna una puntuación que va de 0 (bajo nivel de control) a 100 (alto nivel de control). El puntaje se calcula en relación con el promedio de la industria en un área geográfica determinada. En el recuadro se presenta un ejemplo de este procedimiento de puntuación. 

            Los indicadores se extraen de forma pseudoaleatoria de una base de datos con unos pocos cientos de preguntas. No hay dos listas de verificación posteriores que tengan preguntas en común, y las preguntas están redactadas de tal manera que se cubren todos los aspectos de la GFT. El hardware defectuoso podría, por ejemplo, ser el resultado de la ausencia de un equipo o de un equipo defectuoso. Ambos aspectos deben ser cubiertos en la lista de verificación. Se conocen las distribuciones de respuesta de todas las preguntas y las listas de verificación están equilibradas para igual dificultad.

            Es posible comparar los puntajes obtenidos con diferentes listas de verificación, así como los obtenidos para diferentes organizaciones o departamentos o las mismas unidades durante un período de tiempo. Se han realizado extensas pruebas de validación para garantizar que todas las preguntas en la base de datos tengan validez y que todas sean indicativas de la GFT a medir. Las puntuaciones más altas indican un mayor nivel de control, es decir, se han respondido más preguntas de la manera "deseada". Una puntuación de 70 indica que esta organización está clasificada entre los 30% mejores (es decir, 100 menos 70) de organizaciones comparables en este tipo de industria. Aunque una puntuación de 100 no significa necesariamente que esta organización tenga el control total sobre una GFT, sí significa que, con respecto a esta GFT, la organización es la mejor de la industria.

            En la figura 3 se muestra un ejemplo de un SSP. Las áreas débiles de la Organización 1, como lo ejemplifican las barras en el gráfico, son los procedimientos, los objetivos incompatibles y las condiciones de cumplimiento de errores, ya que obtienen una puntuación inferior al promedio de la industria, como se muestra en la parte oscura. área gris. Los puntajes en limpieza, hardware y defensas son muy buenos en la Organización 1. En la superficie, esta organización ordenada y bien equipada con todos los dispositivos de seguridad en su lugar parece ser un lugar seguro para trabajar. La organización 2 obtiene exactamente el promedio de la industria. No hay deficiencias importantes, y aunque las puntuaciones en hardware, limpieza y defensas son más bajas, esta empresa gestiona (en promedio) el componente de error humano en los accidentes mejor que la Organización 1. De acuerdo con el modelo de causalidad de accidentes, la Organización 2 es más segura que Organización 1, aunque esto no sería necesariamente evidente al comparar las organizaciones en las auditorías "tradicionales".

            Figura 3. Ejemplo de un perfil de seguridad del sistema

            SAF050F3

            Si estas organizaciones tuvieran que decidir dónde asignar sus recursos limitados, las cuatro áreas con GFT por debajo del promedio tendrían prioridad. Sin embargo, no se puede concluir que, dado que los otros puntajes de GFT son tan favorables, los recursos pueden retirarse con seguridad de su mantenimiento, ya que estos recursos son los que probablemente los mantuvieron en un nivel tan alto en primer lugar.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Conclusiones

            Este artículo ha tocado el tema del error humano y la prevención de accidentes. El resumen de la literatura sobre el control del componente de error humano en los accidentes arrojó un conjunto de seis formas en las que se puede tratar de influir en el comportamiento. Sólo uno, reestructurar el entorno o modificar el comportamiento para reducir el número de situaciones en las que las personas pueden cometer un error, tiene un efecto razonablemente favorable en una organización industrial bien desarrollada donde ya se han realizado muchos otros intentos. Hará falta valor por parte de la dirección para reconocer que existen estas situaciones adversas y movilizar los recursos que se necesitan para efectuar un cambio en la empresa. Las otras cinco opciones no representan alternativas útiles, ya que tendrán poco o ningún efecto y serán bastante costosas.

            “Controlar lo controlable” es el principio clave que respalda el enfoque presentado en este artículo. Los GFT deben ser descubiertos, atacados y eliminados. Las 11 GFT son mecanismos que han demostrado ser parte del proceso de causalidad de accidentes. Diez de ellos están dirigidos a la prevención de perturbaciones operativas y uno (defensas) está dirigido a la prevención de que la perturbación operativa se convierta en un accidente. La eliminación del impacto de las GFT tiene una relación directa con la reducción de las causas contribuyentes de los accidentes. Las preguntas de las listas de verificación tienen como objetivo medir el "estado de salud" de un GFT dado, tanto desde un punto de vista general como de seguridad. La seguridad se considera una parte integral de las operaciones normales: hacer el trabajo de la manera en que se debe hacer. Esta visión está de acuerdo con los recientes enfoques de gestión "orientados a la calidad". La disponibilidad de políticas, procedimientos y herramientas de gestión no es la principal preocupación de la gestión de la seguridad: la cuestión es más bien si estos métodos se utilizan, se comprenden y se respetan realmente.

            El enfoque descrito en este artículo se concentra en los factores sistémicos y la forma en que las decisiones gerenciales pueden traducirse en condiciones inseguras en el lugar de trabajo, en contraste con la creencia convencional de que la atención debe dirigirse hacia los trabajadores individuales que realizan actos inseguros, sus actitudes, motivaciones y percepciones de riesgo.


            Una indicación del nivel de control que tiene su organización sobre la "Comunicación" de GFT

            En este recuadro se presenta una lista de 20 preguntas. Las preguntas de esta lista han sido respondidas por empleados de más de 250 organizaciones en Europa occidental. Estas organizaciones operaban en diferentes campos, desde empresas químicas hasta refinerías y empresas constructoras. Normalmente, estas preguntas se harían a la medida de cada rama. Esta lista sirve solo como ejemplo para mostrar cómo funciona la herramienta para uno de los GFT. Sólo se han seleccionado aquellas preguntas que han resultado ser tan “generales” que son aplicables en al menos el 80% de las industrias.

            En la “vida real”, los empleados no solo tendrían que responder las preguntas (de forma anónima), sino que también tendrían que motivar sus respuestas. No es suficiente responder “Sí” en, por ejemplo, el indicador “¿Tuviste que trabajar en las últimas 4 semanas con un procedimiento obsoleto?” El empleado tendría que indicar de qué procedimiento se trataba y en qué condiciones debía aplicarse. Esta motivación tiene dos objetivos: aumenta la confiabilidad de las respuestas y proporciona a la gerencia información sobre la cual puede actuar.

            También es necesario tener cuidado al interpretar la puntuación percentil: en una medición real, cada organización se compararía con una muestra representativa de organizaciones relacionadas con sucursales para cada una de las 11 GFT. La distribución de percentiles es de mayo de 1995 y esta distribución cambia ligeramente con el tiempo.

            Cómo medir el “nivel de control”

            Responda los 20 indicadores teniendo en cuenta su propia situación y tenga cuidado con los límites de tiempo en las preguntas. Algunas de las preguntas pueden no ser aplicables a su situación; respóndelas con “na” Puede que te resulte imposible responder a algunas preguntas; responderlas con un signo de interrogación “?”.

            Después de haber contestado todas las preguntas, compare sus respuestas con las respuestas de referencia. Obtiene un punto por cada pregunta respondida "correctamente".

            Sume el número de puntos juntos. Calcule el porcentaje de preguntas respondidas correctamente dividiendo el número de puntos por el número de preguntas que ha respondido con "Sí" o "No". El "na" y "?" Las respuestas no se tienen en cuenta. El resultado es un porcentaje entre 0 y 100.

            La medición se puede hacer más confiable si hay más personas que respondan las preguntas y se promedian los puntajes de los niveles o funciones en la organización o departamentos comparables.

            Veinte preguntas sobre la GFT “Comunicación”

            Posibles respuestas a las preguntas: S = Sí; N = No; na = no aplicable; ? = no sé.

              1. ¿En las últimas 4 semanas la guía telefónica le ha proporcionado información incorrecta o insuficiente?
              2. ¿En las últimas 2 semanas su conversación telefónica ha sido interrumpida debido a un mal funcionamiento del sistema telefónico?
              3. ¿Ha recibido correo en la última semana que no era relevante para usted?
              4. ¿Ha habido una auditoría interna o externa en los últimos 9 meses del registro en papel de su oficina?
              5. ¿Fue más del 20% de la información que recibió en las últimas 4 semanas etiquetada como "urgente"?
              6. ¿Tuvo que trabajar en las últimas 4 semanas con un procedimiento que era difícil de leer (por ejemplo, problemas de redacción o lenguaje)?
              7. ¿Ha ido a una reunión en las últimas 4 semanas que resultó no celebrarse en absoluto?
              8. ¿Ha habido un día en las últimas 4 semanas en el que haya tenido cinco o más reuniones?
              9. ¿Existe un “buzón de sugerencias” en su organización?
              10. ¿Se le ha pedido que discuta un asunto en los últimos 3 meses que luego resultó que ya estaba decidido?
              11. ¿Ha enviado alguna información en las últimas 4 semanas que nunca se recibió?
              12. ¿Ha recibido información en los últimos 6 meses sobre cambios en las políticas o procedimientos más de un mes después de haber entrado en vigencia?
              13. ¿Se han enviado las actas de las últimas tres reuniones de seguridad a su gerencia?
              14. ¿La gerencia de la “oficina” permaneció al menos 4 horas en el lugar cuando realizó la última visita al sitio?
              15. ¿Tuvo que trabajar en las últimas 4 semanas con procedimientos con información contradictoria?
              16. ¿Ha recibido en un plazo de 3 días comentarios sobre solicitudes de información en las últimas 4 semanas?
              17. ¿Las personas en su organización hablan diferentes idiomas o dialectos (diferente lengua materna)?
              18. ¿Fue más del 80 % de la retroalimentación que recibió (o dio) de la gerencia en los últimos 6 meses de “carácter negativo”?
              19. ¿Hay partes de la ubicación/lugar de trabajo donde es difícil entenderse debido a los niveles extremos de ruido?
              20. En las últimas 4 semanas, ¿se han entregado herramientas y/o equipos que no se habían pedido?

                       

                      Respuestas de referencia:

                      1 = norte; 2 = norte; 3 = norte; 4 = Y; 5 = norte; 6 = norte; 7 = norte; 8 = norte; 9 = norte; 10 = norte; 11 = norte; 12 = norte; 13 = Y; 14 = norte; 15 = norte; 16 = Y; 17 = norte; 18 = norte; 19 = Y; 20 = norte

                      Puntuación GFT “Comunicación”

                      Puntuación porcentual = (a/b) x 100

                      donde a = no. de preguntas respondidas correctamente

                      donde b = no. de preguntas respondidas “S” o “N”.

                      Tu puntuación %

                      Percentil

                      %

                      Igual o mejor

                      0 - 10

                      0 - 1

                      100

                      99

                      11 - 20

                      2 - 6

                      98

                      94

                      21 - 30

                      7 - 14

                      93

                      86

                      31 - 40

                      15 - 22

                      85

                      78

                      41 - 50

                      23 - 50

                      79

                      50

                      51 - 60

                      51 - 69

                      49

                      31

                      61 - 70

                      70 - 85

                      30

                      15

                      71 - 80

                      86 - 97

                      14

                      3

                      81 - 90

                      98 - 99

                      2

                      1

                      91 - 100

                      99 - 100

                       

                       

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                      Viernes, abril 01 2011 00: 48

                      Riesgos de hardware

                      Este artículo aborda los peligros de las “máquinas”, aquellos que son específicos de los accesorios y el hardware utilizado en los procesos industriales asociados con recipientes a presión, equipos de procesamiento, máquinas poderosas y otras operaciones intrínsecamente riesgosas. Este artículo no aborda los peligros de los trabajadores, que implican las acciones y el comportamiento de las personas, como resbalones en las superficies de trabajo, caídas desde alturas y peligros por el uso de herramientas ordinarias. Este artículo se centra en los peligros de las máquinas, que son característicos de un entorno de trabajo industrial. Dado que estos peligros amenazan a cualquier persona presente e incluso pueden ser una amenaza para los vecinos y el medio ambiente externo, los métodos de análisis y los medios de prevención y control son similares a los métodos utilizados para tratar los riesgos ambientales de las actividades industriales.

                      Peligros de la máquina

                      El hardware de buena calidad es muy confiable y la mayoría de las fallas son causadas por efectos secundarios como fuego, corrosión, mal uso, etc. Sin embargo, el hardware puede destacarse en ciertos accidentes, porque un componente de hardware que falla suele ser el eslabón más visible o visiblemente prominente de la cadena de eventos. Aunque el término hardware se utiliza en un sentido amplio, se han tomado ejemplos ilustrativos de fallas de hardware y su “alrededor” inmediato en la causalidad de accidentes de lugares de trabajo industriales. Los candidatos típicos para la investigación de los peligros de las "máquinas" incluyen, entre otros, los siguientes:

                      • recipientes a presión y tuberías
                      • motores, máquinas, turbinas y otras máquinas rotativas
                      • reactores químicos y nucleares
                      • andamios, puentes, etc.
                      • láseres y otros radiadores de energía
                      • maquinaria de corte y perforación, etc.
                      • equipo de soldadura.

                       

                      Efectos de la energía

                      Los peligros del hardware pueden incluir un uso incorrecto, errores de construcción o sobrecarga frecuente y, en consecuencia, su análisis y mitigación o prevención pueden seguir direcciones bastante diferentes. Sin embargo, las formas de energía física y química que eluden el control humano a menudo existen en el corazón de los peligros del hardware. Por lo tanto, un método muy general para identificar los peligros del hardware es buscar las energías que normalmente se controlan con la pieza real del equipo o la maquinaria, como un recipiente a presión que contiene amoníaco o cloro. Otros métodos utilizan el propósito o la función prevista del hardware real como punto de partida y luego buscan los efectos probables de mal funcionamiento y fallas. Por ejemplo, un puente que no cumpla con su función principal expondrá a los sujetos en el puente al riesgo de caerse; otros efectos del colapso de un puente serán los secundarios de la caída de elementos, ya sean partes estructurales del puente u objetos situados sobre el puente. Más adelante en la cadena de consecuencias, puede haber efectos derivados relacionados con funciones en otras partes del sistema que dependían de que el puente desempeñara su función correctamente, como la interrupción del tráfico vehicular de respuesta de emergencia a otro incidente.

                      Además de los conceptos de "energía controlada" y "función prevista", las sustancias peligrosas deben abordarse haciendo preguntas como "¿Cómo podría liberarse el agente X de los recipientes, tanques o sistemas de tuberías y cómo podría producirse el agente Y?" (cualquiera o ambos pueden ser peligrosos). El agente X puede ser un gas a presión o un solvente, y el agente Y puede ser una dioxina extremadamente tóxica cuya formación se ve favorecida por las temperaturas “adecuadas” en algunos procesos químicos, o puede producirse por oxidación rápida, como resultado de un incendio. . Sin embargo, los posibles peligros suman mucho más que los riesgos de las sustancias peligrosas. Pueden existir condiciones o influencias que permitan que la presencia de un elemento particular de hardware tenga consecuencias dañinas para los humanos.

                      Entorno de trabajo industrial

                      Los peligros de las máquinas también implican factores de carga o estrés que pueden ser peligrosos a largo plazo, como los siguientes:

                      • temperaturas extremas de trabajo
                      • altas intensidades de luz, ruido u otros estímulos
                      • mala calidad del aire
                      • demandas o cargas de trabajo extremas.

                       

                      Estos peligros pueden reconocerse y tomarse precauciones porque las condiciones peligrosas ya existen. No dependen de algún cambio estructural en el hardware para que se produzca y produzca un resultado dañino, o de algún evento especial para producir daños o lesiones. Los peligros a largo plazo también tienen fuentes específicas en el entorno laboral, pero deben identificarse y evaluarse mediante la observación de los trabajadores y los trabajos, en lugar de solo analizar la construcción y las funciones del hardware.

                      Hardware peligroso o peligros de la máquina Suelen ser excepcionales y rara vez se encuentran en un entorno de trabajo sólido, pero no se pueden evitar por completo. Varios tipos de energía no controlada, como los siguientes agentes de riesgo, puede ser la consecuencia inmediata de un mal funcionamiento del hardware:

                      • emisiones nocivas de gases, líquidos, polvos u otras sustancias peligrosas
                      • fuego y explosión
                      • altos voltajes
                      • caída de objetos, misiles, etc.
                      • campos electricos y magneticos
                      • cortar, atrapar, etc.
                      • desplazamiento de oxigeno
                      • radiación nuclear, rayos x y luz láser
                      • inundación o ahogamiento
                      • chorros de líquido caliente o vapor.

                       

                      Agentes de Riesgo

                      Objetos en movimiento. Los objetos que caen y vuelan, los flujos de líquido y los chorros de líquido o vapor, como los enumerados, son a menudo las primeras consecuencias externas de la falla del hardware o del equipo, y representan una gran proporción de los accidentes.

                      Sustancias químicas. Los peligros químicos también contribuyen a los accidentes laborales y afectan al medio ambiente y al público. Los accidentes de Seveso y Bhopal involucraron emisiones químicas que afectaron a numerosos miembros del público, y muchos incendios y explosiones industriales liberaron sustancias químicas y humos a la atmósfera. Los accidentes de tránsito que involucran camiones de reparto de gasolina o químicos u otros transportes de mercancías peligrosas, unen dos agentes de riesgo: objetos en movimiento y sustancias químicas.

                      Energía electromagnética. Los campos eléctricos y magnéticos, los rayos X y los rayos gamma son manifestaciones del electromagnetismo, pero a menudo se tratan por separado, ya que se encuentran en circunstancias bastante diferentes. Sin embargo, los peligros del electromagnetismo tienen algunos rasgos generales: los campos y la radiación penetran en el cuerpo humano en lugar de hacer contacto únicamente en el área de aplicación, y no pueden detectarse directamente, aunque intensidades muy grandes provocan el calentamiento de las partes del cuerpo afectadas. Los campos magnéticos son creados por el flujo de corriente eléctrica, y se encuentran campos magnéticos intensos en las proximidades de grandes motores eléctricos, equipos de soldadura por arco eléctrico, aparatos de electrólisis, trabajos en metal, etc. Los campos eléctricos acompañan a la tensión eléctrica, e incluso las tensiones de red ordinarias de 200 a 300 voltios provocan la acumulación de suciedad durante varios años, el signo visible de la existencia del campo, un efecto también conocido en conexión con líneas eléctricas de alta tensión, tubos de imagen de TV , monitores de computadora y así sucesivamente.

                      Los campos electromagnéticos se encuentran principalmente cerca de sus fuentes, pero los campos electromagnéticos radiación es un viajero de largas distancias, como lo ejemplifican las ondas de radio y radar. La radiación electromagnética se dispersa, refleja y amortigua a medida que atraviesa el espacio y se encuentra con objetos, superficies, diferentes sustancias y atmósferas intermedias, y similares; por lo tanto, su intensidad se reduce de varias maneras.

                      Las características generales de las fuentes de peligro electromagnético (EM) son:

                      • Se necesitan instrumentos para detectar la presencia de campos EM o radiación EM.
                      • EM no deja huellas primarias en forma de “contaminación”.
                      • Los efectos peligrosos suelen ser retardados o a largo plazo, pero en casos graves se producen quemaduras inmediatas.
                      • Los rayos X y los rayos gamma son amortiguados, pero no detenidos, por el plomo y otros elementos pesados.
                      • Los campos magnéticos y los rayos X se detienen inmediatamente cuando la fuente se desactiva o el equipo se apaga.
                      • Los campos eléctricos pueden sobrevivir durante largos períodos después de apagar los sistemas de generación.
                      • Los rayos gamma provienen de procesos nucleares y estas fuentes de radiación no se pueden apagar como muchas fuentes EM.

                       

                      Radiación nuclear. Los peligros asociados con la radiación nuclear son motivo de especial preocupación para los trabajadores de las centrales nucleares y de las plantas que trabajan con materiales nucleares, como la fabricación de combustible y el reprocesamiento, transporte y almacenamiento de materia radiactiva. Las fuentes de radiación nuclear también se utilizan en medicina y en algunas industrias para la medición y el control. Uno de los usos más comunes es en alarmas contra incendios/detectores de humo, que usan un emisor de partículas alfa como el americio para monitorear la atmósfera.

                      Los peligros nucleares se centran principalmente en torno a cinco factores:

                      • rayos gamma
                      • neutrones
                      • partículas beta (electrones)
                      • partículas alfa (núcleos de helio)
                      • contaminación.

                       

                      Los peligros surgen de la radioactivo Procesos de fisión nuclear y descomposición de materiales radiactivos. Este tipo de radiación es emitida por los procesos del reactor, el combustible del reactor, el material moderador del reactor, por los productos de fisión gaseosos que pueden desarrollarse y por ciertos materiales de construcción que se activan por la exposición a las emisiones radiactivas que surgen de la operación del reactor.

                      Otros agentes de riesgo. Otras clases de agentes de riesgo que liberan o emiten energía incluyen:

                      • Radiación ultravioleta y luz láser.
                      • infrasonido
                      • sonido de alta intensidad
                      • vibración.

                       

                      Activación de los peligros de hardware

                      Ambos repentino y gradual los cambios de la condición controlada, o “segura”, a una con mayor peligro pueden ocurrir a través de las siguientes circunstancias, que pueden controlarse a través de medios organizacionales apropiados, como la experiencia del usuario, la educación, las habilidades, la vigilancia y la prueba del equipo:

                      • desgaste y sobrecargas
                      • impacto externo (fuego o impacto)
                      • envejecimiento y fracaso
                      • suministro incorrecto (energía, materias primas)
                      • mantenimiento y reparación insuficientes
                      • error de control o proceso
                      • mal uso o mala aplicación
                      • avería de hardware
                      • mal funcionamiento de la barrera.

                       

                      Dado que las operaciones adecuadas no pueden compensar de manera confiable un diseño e instalación inadecuados, es importante considerar todo el proceso, desde la selección y el diseño hasta la instalación, el uso, el mantenimiento y las pruebas, para evaluar el estado y las condiciones reales del elemento de hardware.

                      Caso de peligro: el tanque de gas presurizado

                      El gas puede estar contenido en recipientes adecuados para almacenamiento o transporte, como los cilindros de gas y oxígeno que usan los soldadores. A menudo, el gas se maneja a alta presión, lo que permite un gran aumento en la capacidad de almacenamiento, pero con un mayor riesgo de accidentes. El fenómeno accidental clave en el almacenamiento de gas a presión es la creación repentina de un agujero en el tanque, con estos resultados:

                      • la función de confinamiento del tanque cesa
                      • el gas confinado obtiene acceso inmediato a la atmósfera circundante.

                       

                      El desarrollo de tal accidente depende de estos factores:

                      • el tipo y la cantidad de gas en el tanque
                      • la situación del agujero en relación con el contenido del tanque
                      • el tamaño inicial y la tasa de crecimiento posterior del agujero
                      • la temperatura y la presión del gas y del equipo
                      • las condiciones del entorno inmediato (fuentes de ignición, personas, etc.).

                       

                      El contenido del tanque puede liberarse casi de inmediato o durante un período de tiempo y dar como resultado diferentes escenarios, desde la explosión de gas libre de un tanque roto hasta liberaciones moderadas y bastante lentas de pequeños pinchazos.

                      El comportamiento de varios gases en caso de fuga.

                      Al desarrollar modelos de cálculo de liberación, es muy importante determinar las siguientes condiciones que afectan el comportamiento potencial del sistema:

                      • la fase gaseosa detrás del agujero (¿gaseosa o líquida?)
                      • condiciones de temperatura y viento
                      • la posible entrada de otras sustancias en el sistema o su posible presencia en su entorno
                      • Barreras y otros obstáculos.

                       

                      Los cálculos exactos correspondientes a un proceso de liberación en el que el gas licuado escapa de un orificio en forma de chorro y luego se evapora (o, alternativamente, primero se convierte en una neblina de gotas) son difíciles. La especificación de la dispersión posterior de las nubes resultantes también es un problema difícil. Se debe tener en cuenta los movimientos y la dispersión de las emisiones de gas, si el gas forma nubes visibles o invisibles y si el gas se eleva o permanece a nivel del suelo.

                      Mientras que el hidrógeno es un gas ligero en comparación con cualquier atmósfera, el gas amoníaco (NH3, con un peso molecular de 17.0) se elevará en una atmósfera ordinaria de oxígeno y nitrógeno similar al aire a la misma temperatura y presión. Cloro (Cl2, con un peso molecular de 70.9) y butano (C4H10, mol. wt.58) son ejemplos de productos químicos cuyas fases gaseosas son más densas que el aire, incluso a temperatura ambiente. Acetileno (C2H2, mol. peso 26.0) tiene una densidad de aproximadamente 0.90 g/l, acercándose a la del aire (1.0 g/l), lo que significa que en un entorno de trabajo, el gas de soldadura que se escapa no tendrá una tendencia pronunciada a flotar hacia arriba o a hundirse hacia abajo; por lo tanto puede mezclarse fácilmente con la atmósfera.

                      Pero el amoníaco liberado de un recipiente a presión como líquido se enfriará al principio como consecuencia de su evaporación y luego puede escapar a través de varios pasos:

                      • El amoníaco líquido presurizado emana del orificio del tanque en forma de chorro o nube.
                      • Se pueden formar mares de amoníaco líquido en las superficies más cercanas.
                      • El amoníaco se evapora, por lo que se enfría a sí mismo y al entorno cercano.
                      • El gas amoníaco intercambia gradualmente calor con el entorno y se equilibra con la temperatura ambiente.

                       

                      Incluso una nube de gas ligero puede no surgir inmediatamente de una liberación de gas líquido; primero puede formar una niebla, una nube de gotitas, y permanecer cerca del suelo. El movimiento de la nube de gas y la mezcla/dilución gradual con la atmósfera circundante depende de los parámetros meteorológicos y del entorno circundante: área cerrada, área abierta, casas, tráfico, presencia de público, trabajadores, etc.

                      Falla del tanque

                      Las consecuencias de la avería del tanque pueden incluir fuego y explosión, asfixia, envenenamiento y asfixia, como lo demuestra la experiencia con los sistemas de producción y manejo de gas (propano, metano, nitrógeno, hidrógeno, etc.), con tanques de amoníaco o cloro, y con soldadura de gas ( utilizando acetileno y oxígeno). Lo que realmente inicia la formación de un agujero en un tanque tiene una fuerte influencia en el "comportamiento" del agujero, que a su vez influye en la salida de gas, y es crucial para la eficacia de los esfuerzos de prevención. Un recipiente a presión está diseñado y construido para resistir ciertas condiciones de uso e impacto ambiental, y para manejar un determinado gas, o quizás una selección de gases. Las capacidades reales de un tanque dependen de su forma, materiales, soldadura, protección, uso y clima; por lo tanto, la evaluación de su idoneidad como contenedor de gas peligroso debe considerar las especificaciones del diseñador, el historial del tanque, las inspecciones y las pruebas. Las áreas críticas incluyen las costuras de soldadura utilizadas en la mayoría de los recipientes a presión; los puntos donde accesorios como entradas, salidas, soportes e instrumentos están conectados a la embarcación; los extremos planos de tanques cilíndricos como tanques de ferrocarril; y otros aspectos de formas geométricas aún menos óptimas.

                      Las costuras de soldadura se investigan visualmente, con rayos X o mediante pruebas destructivas de muestras, ya que pueden revelar defectos locales, por ejemplo, en forma de resistencia reducida que podría poner en peligro la resistencia general del recipiente, o incluso ser un punto desencadenante de un tanque agudo. falla.

                      La resistencia del tanque se ve afectada por el historial de uso del tanque; en primer lugar, por los procesos normales de desgaste y los ataques de arañazos y corrosión típicos de la industria en particular y de la aplicación. Otros parámetros históricos de particular interés incluyen:

                      • sobrepresion casual
                      • calentamiento o enfriamiento extremo (interno o externo)
                      • impactos mecanicos
                      • vibraciones y estrés
                      • Sustancias que han sido almacenadas o han pasado por el tanque.
                      • sustancias utilizadas durante la limpieza, el mantenimiento y la reparación.

                       

                      El material de construcción (placa de acero, placa de aluminio, hormigón para aplicaciones no presurizadas, etc.) puede sufrir un deterioro por estas influencias que no siempre es posible comprobar sin sobrecargar o destruir el equipo durante la prueba.

                      Caso de accidente: Flixborough

                      La explosión de una gran nube de ciclohexano en Flixborough (Reino Unido) en 1974, que mató a 28 personas y causó grandes daños a la planta, sirve como un caso muy instructivo. El evento desencadenante fue la ruptura de una tubería temporal que servía de reemplazo en una unidad de reactor. El accidente fue "causado" por la rotura de una pieza de hardware, pero una investigación más detallada reveló que la avería se debió a una sobrecarga y que la construcción temporal era, de hecho, inadecuada para el uso previsto. Después de dos meses de servicio, la tubería estuvo expuesta a fuerzas de flexión debido a un ligero aumento de presión de 10 bar (106 Pa) contenido de ciclohexano a unos 150°C. Los dos fuelles entre la tubería y los reactores cercanos se rompieron y se liberaron de 30 a 50 toneladas de ciclohexano que pronto se incendiaron, probablemente por un horno a cierta distancia de la fuga. (Véase la figura 1.) En Kletz (1988) se encuentra un relato muy ameno del caso.

                      Figura 1. Conexión temporal entre tanques en Flixborough

                      SAF030F1

                      Análisis de Peligros

                      Los métodos que se han desarrollado para encontrar los riesgos que pueden ser relevantes para un equipo, para un proceso químico o para una determinada operación se denominan “análisis de peligros”. Estos métodos hacen preguntas como: "¿Qué puede salir mal?" “¿Podría ser serio?” ¿Y qué se puede hacer al respecto?" A menudo se combinan diferentes métodos para realizar los análisis para lograr una cobertura razonable, pero ninguno de esos conjuntos puede hacer más que guiar o ayudar a un equipo inteligente de analistas en sus determinaciones. Las principales dificultades con el análisis de peligros son las siguientes:

                      • disponibilidad de datos relevantes
                      • limitaciones de los modelos y cálculos
                      • materiales, construcciones y procesos nuevos y desconocidos
                      • complejidad del sistema
                      • Limitaciones en la imaginación humana.
                      • limitaciones en las pruebas prácticas.

                       

                      Para producir evaluaciones de riesgo utilizables en estas circunstancias, es importante definir estrictamente el alcance y el nivel de "ambición" apropiado para el análisis en cuestión; por ejemplo, está claro que no se necesita el mismo tipo de información para propósitos de seguros que para propósitos de diseño, o para la planificación de esquemas de protección y la construcción de arreglos de emergencia. En términos generales, el cuadro de riesgo debe completarse mezclando técnicas empíricas (es decir, estadísticas) con razonamiento deductivo y una imaginación creativa.

                      Las diferentes herramientas de evaluación de riesgos, incluso los programas informáticos para el análisis de riesgos, pueden ser muy útiles. El estudio de peligros y operabilidad (HAZOP) y el análisis de modo y efecto de falla (FMEA) son métodos comúnmente utilizados para investigar peligros, especialmente en la industria química. El punto de partida del método HAZOP es el rastreo de posibles escenarios de riesgo basados ​​en un conjunto de palabras guía; para cada escenario hay que identificar las causas probables y las consecuencias. En la segunda etapa, se trata de encontrar medios para reducir las probabilidades o mitigar las consecuencias de aquellos escenarios juzgados como inaceptables. Se puede encontrar una revisión del método HAZOP en Charsley (1995). El método FMEA hace una serie de preguntas "qué pasaría si" para cada componente de riesgo posible para determinar completamente cualquier modo de falla que pueda existir y luego identificar los efectos que pueden tener en el rendimiento del sistema; dicho análisis se ilustrará en el ejemplo de demostración (para un sistema de gas) presentado más adelante en este artículo.

                      árboles de fallas y Los árboles de eventos y los modos de análisis lógico propios de las estructuras de causalidad de accidentes y el razonamiento de probabilidad no son específicos del análisis de peligros de hardware, ya que son herramientas generales para las evaluaciones de riesgos del sistema.

                      Rastreo de peligros de hardware en una planta industrial

                      Para identificar posibles peligros, se puede buscar información sobre la construcción y la función en:

                      • equipos y plantas reales
                      • sustitutos y modelos
                      • planos, diagramas eléctricos, diagramas de tuberías e instrumentación (P/I), etc.
                      • descripciones de procesos
                      • esquemas de control
                      • modos y fases de funcionamiento
                      • órdenes de trabajo, órdenes de cambio, informes de mantenimiento, etc.

                       

                      Al seleccionar y digerir dicha información, los analistas forman una imagen del objeto de riesgo en sí, sus funciones y su uso real. Donde las cosas aún no están construidas, o no están disponibles para inspección, no se pueden hacer observaciones importantes y la evaluación debe basarse completamente en descripciones, intenciones y planes. Tal evaluación puede parecer bastante pobre, pero de hecho, la mayoría de las evaluaciones de riesgos prácticas se realizan de esta manera, ya sea para buscar la aprobación autorizada de las solicitudes para emprender nuevas construcciones, o para comparar la seguridad relativa de soluciones de diseño alternativas. Se consultarán los procesos de la vida real para obtener la información que no se muestra en los diagramas formales o que no se describe verbalmente mediante una entrevista, y para verificar que la información recopilada de estas fuentes sea objetiva y represente las condiciones reales. Estos incluyen lo siguiente:

                      • practica real y cultura
                      • mecanismos de falla adicionales/detalles de construcción
                      • “caminos furtivos” (ver más abajo)
                      • causas de errores comunes
                      • riesgos de fuentes externas/misiles
                      • exposiciones o consecuencias particulares
                      • incidentes pasados, accidentes y casi accidentes.

                       

                      La mayor parte de esta información adicional, especialmente las rutas furtivas, solo es detectable por observadores hábiles y creativos con una experiencia considerable, y parte de la información sería casi imposible de rastrear con mapas y diagramas. caminos furtivos denotan interacciones no deseadas e imprevistas entre sistemas, donde la operación de un sistema afecta la condición o la operación de otro sistema a través de formas distintas a las funcionales. Esto suele suceder cuando las piezas funcionalmente diferentes están situadas una cerca de la otra o (por ejemplo) una sustancia que gotea gotea sobre el equipo que se encuentra debajo y provoca una falla. Otro modo de acción de una ruta furtiva puede implicar la introducción de sustancias o partes incorrectas en un sistema por medio de instrumentos o herramientas durante la operación o el mantenimiento: las estructuras previstas y sus funciones previstas se cambian a través de las rutas furtivas. Por fallas de modo común uno significa que ciertas condiciones, como inundaciones, relámpagos o cortes de energía, pueden perturbar varios sistemas a la vez, lo que tal vez provoque apagones o accidentes inesperadamente grandes. Por lo general, uno trata de evitar los efectos furtivos y las fallas de modo común a través de diseños adecuados e introduciendo distancia, aislamiento y diversidad en las operaciones de trabajo.

                      Un caso de análisis de peligros: entrega de gas desde un barco a un tanque

                      La figura 2 muestra un sistema para la entrega de gas desde un barco de transporte a un tanque de almacenamiento. Una fuga podría aparecer en cualquier parte de este sistema: barco, línea de transmisión, tanque o línea de salida; teniendo en cuenta los dos depósitos del tanque, una fuga en algún lugar de la línea podría permanecer activa durante horas.

                      Figura 2. Línea de transmisión para la entrega de gas licuado desde el barco hasta el tanque de almacenamiento

                      SAF030F2

                      Los componentes más críticos del sistema son los siguientes:

                      • el tanque de almacenamiento
                      • la tubería o manguera entre el tanque y el barco
                      • otras mangueras, líneas, válvulas y conexiones
                      • la válvula de seguridad en el tanque de almacenamiento
                      • las válvulas de parada de emergencia ESD 1 y 2.

                       

                      Un tanque de almacenamiento con un gran inventario de gas licuado se coloca en la parte superior de esta lista, porque es difícil detener una fuga de un tanque con poca antelación. El segundo elemento de la lista, la conexión al barco, es fundamental porque las fugas en la tubería o la manguera y las conexiones sueltas o los acoplamientos con juntas desgastadas y las variaciones entre los diferentes barcos podrían liberar el producto. Las piezas flexibles, como las mangueras y los fuelles, son más críticas que las piezas rígidas y requieren mantenimiento e inspección regulares. Los dispositivos de seguridad como la válvula de liberación de presión en la parte superior del tanque y las dos válvulas de cierre de emergencia son críticos, ya que se debe confiar en ellos para revelar fallas latentes o en desarrollo.

                      Hasta este punto, la clasificación de los componentes del sistema en cuanto a su importancia con respecto a la confiabilidad ha sido únicamente de carácter general. Ahora, con fines analíticos, se llamará la atención sobre las funciones particulares del sistema, siendo la principal, por supuesto, el movimiento de gas licuado desde el barco hasta el tanque de almacenamiento hasta que el tanque del barco conectado esté vacío. El peligro principal es una fuga de gas, siendo los posibles mecanismos contribuyentes uno o más de los siguientes:

                      • acoplamientos o válvulas con fugas
                      • ruptura del tanque
                      • ruptura de tubería o manguera
                      • avería del tanque.

                       

                      Aplicación del método FMEA

                      La idea central del enfoque FMEA, o análisis “qué pasaría si”, es registrar explícitamente, para cada componente del sistema, sus modos de falla y para cada falla para encontrar las posibles consecuencias para el sistema y el medio ambiente. Para componentes estándar como un tanque, tubería, válvula, bomba, caudalímetro, etc., los modos de falla siguen patrones generales. En el caso de una válvula, por ejemplo, los modos de falla podrían incluir las siguientes condiciones:

                      • La válvula no puede cerrarse a pedido (hay un flujo reducido a través de una válvula "abierta").
                      • La válvula tiene fugas (hay flujo residual a través de una válvula “cerrada”).
                      • La válvula no puede abrirse a demanda (la posición de la válvula oscila).

                       

                      Para una tubería, los modos de falla considerarían elementos como:

                      • un flujo reducido
                      • una fuga
                      • un flujo se detuvo debido a un bloqueo
                      • una ruptura en la línea.

                       

                      Los efectos de las fugas parecen obvios, pero a veces los efectos más importantes pueden no ser los primeros efectos: ¿qué sucede, por ejemplo, si una válvula se atasca en una posición medio abierta? Una válvula de cierre en la línea de entrega que no se abre por completo cuando se requiere retrasará el proceso de llenado del tanque, una consecuencia no peligrosa. Pero si la condición de "atascado medio abierto" surge al mismo tiempo que se realiza una demanda de cierre, en un momento en que el tanque está casi lleno, podría producirse un sobrellenado (a menos que la válvula de cierre de emergencia se active con éxito). En un sistema diseñado y operado adecuadamente, la probabilidad de que ambas válvulas estén atascadas simultáneamente se mantendrá bastante bajo.

                      Evidentemente, el hecho de que una válvula de seguridad no funcione a demanda podría significar un desastre; de hecho, se podría afirmar justificadamente que las fallas latentes amenazan constantemente todos los dispositivos de seguridad. Las válvulas de alivio de presión, por ejemplo, pueden estar defectuosas debido a la corrosión, suciedad o pintura (típicamente debido a un mal mantenimiento), y en el caso del gas líquido, tales defectos en combinación con la disminución de la temperatura en una fuga de gas podrían producir hielo y por lo tanto reducir o quizás detener el flujo de material a través de una válvula de seguridad. Si una válvula de alivio de presión no funciona según la demanda, la presión puede acumularse en un tanque o en los sistemas de tanques conectados, lo que eventualmente causará otras fugas o la ruptura del tanque.

                      Por simplicidad, los instrumentos no se muestran en la figura 2; por supuesto, habrá instrumentos relacionados con la presión, el flujo y la temperatura, que son parámetros esenciales para monitorear el estado del sistema, las señales relevantes se transmiten a las consolas del operador o a una sala de control para fines de control y monitoreo. Además, habrá líneas de alimentación distintas a las destinadas al transporte de materiales -para electricidad, hidráulica, etc.- y dispositivos de seguridad extra. Un análisis completo debe pasar por estos sistemas también y buscar los modos de falla. y los efectos de estos componentes también. En particular, el trabajo de detección de efectos de modo común y caminos furtivos requiere que uno construya la imagen integral de los componentes principales del sistema, controles, instrumentos, suministros, operadores, horarios de trabajo, mantenimiento, etc.

                      Los ejemplos de efectos de modo común a considerar en relación con los sistemas de gas se abordan mediante preguntas como las siguientes:

                      • ¿Las señales de activación de las válvulas de suministro y las válvulas de cierre de emergencia se transmiten por una línea común (cable, canales de cableado)?
                      • ¿Dos válvulas dadas comparten la misma línea de alimentación?
                      • ¿El mantenimiento lo realiza la misma persona de acuerdo con un programa determinado?

                       

                      Incluso un sistema excelentemente diseñado con redundancia y líneas de alimentación independientes puede sufrir un mantenimiento inferior, donde, por ejemplo, una válvula y su válvula de respaldo (la válvula de cierre de emergencia en nuestro caso) se han dejado en un estado incorrecto después de un prueba. Un efecto de modo común prominente con un sistema de manejo de amoníaco es la situación de fuga en sí misma: una fuga moderada puede hacer que todas las operaciones manuales en los componentes de la planta sean bastante incómodas, y retrasadas, debido al despliegue de la protección de emergencia requerida.

                      Resumen

                      Los componentes de hardware rara vez son las partes culpables en el desarrollo de accidentes; más bien, hay causas fundamentales que se encuentran en otros eslabones de la cadena: conceptos erróneos, malos diseños, errores de mantenimiento, errores del operador, errores de gestión, etc. Ya se han dado varios ejemplos de las condiciones y actos específicos que pueden conducir al desarrollo de fallas; una colección amplia de tales agentes tendría en cuenta lo siguiente:

                      • colisión
                      • corrosión, grabado
                      • cargas excesivas
                      • soporte defectuoso y piezas envejecidas o desgastadas
                      • trabajos de soldadura de baja calidad
                      • misiles
                      • partes faltantes
                      • sobrecalentamiento o enfriamiento
                      • vibración
                      • material de construcción incorrecto utilizado.

                       

                      El control de los peligros del hardware en un entorno de trabajo requiere la revisión de todas las posibles causas y el respeto de las condiciones que se consideran críticas con los sistemas reales. Las implicaciones de esto para la organización de los programas de gestión de riesgos se tratan en otros artículos, pero, como lo indica claramente la lista anterior, el seguimiento y control de las condiciones del hardware puede ser necesario hasta la elección de los conceptos y diseños para el sistemas y procesos seleccionados.

                       

                      Atrás

                      A través de la industrialización, los trabajadores se organizaron en fábricas a medida que se hizo posible la utilización de fuentes de energía como la máquina de vapor. Frente a la artesanía tradicional, la producción mecanizada, con fuentes de energía superior a su disposición, presentaba nuevos riesgos de accidentes. A medida que aumentaba la cantidad de energía, los trabajadores quedaban fuera del control directo de estas energías. Las decisiones que afectaban la seguridad a menudo se tomaban a nivel de gestión en lugar de aquellos directamente expuestos a estos riesgos. En esta etapa de industrialización, se hizo evidente la necesidad de una gestión de la seguridad.

                      A fines de la década de 1920, Heinrich formuló el primer marco teórico integral para la gestión de la seguridad, según el cual la seguridad debe buscarse mediante decisiones de gestión basadas en la identificación y el análisis de las causas de los accidentes. En este punto del desarrollo de la gestión de la seguridad, los accidentes se atribuyeron a fallas a nivel del sistema trabajador-máquina, es decir, a actos inseguros y condiciones inseguras.

                      Posteriormente, se desarrollaron diversas metodologías para la identificación y evaluación de riesgos de accidentes. Con MORT (Management Oversight and Risk Tree), el enfoque se desplazó a los órdenes superiores de control de riesgos de accidentes, es decir, al control de las condiciones a nivel de gestión. La iniciativa de desarrollar MORT fue tomada a fines de la década de 1960 por la Administración de Investigación y Desarrollo de Energía de EE. UU., que quería mejorar sus programas de seguridad para reducir sus pérdidas debido a accidentes.

                      El diagrama MORT y los principios subyacentes

                      La intención de MORT era formular un sistema ideal de gestión de la seguridad basado en una síntesis de los mejores elementos del programa de seguridad y técnicas de gestión de la seguridad disponibles en ese momento. A medida que los principios subyacentes de la iniciativa MORT se aplicaron al estado actual de la gestión de la seguridad, la literatura y la experiencia en seguridad, en gran parte no estructuradas, tomaron la forma de un árbol analítico. La primera versión del árbol se publicó en 1971. La figura 1 muestra los elementos básicos de la versión del árbol que publicó Johnson en 1980. El árbol también aparece modificado en publicaciones posteriores sobre el tema del concepto MORT ( véase, por ejemplo, Knox y Eicher 1992).

                      Figura 1. Una versión del árbol analítico MORT

                      SAF040F1

                      El diagrama MORT

                      MORT se utiliza como una herramienta práctica en las investigaciones de accidentes y en las evaluaciones de los programas de seguridad existentes. El evento superior del árbol en la figura 1 (Johnson 1980) representa las pérdidas (experimentadas o potenciales) debidas a un accidente. Debajo de este evento superior se encuentran tres ramas principales: descuidos y omisiones específicos (S), descuidos y omisiones de gestión (M) y riesgos asumidos (R). Él R-rama consiste en riesgos asumidos, que son eventos y condiciones que son conocidos por la administración y que han sido evaluados y aceptados en el nivel de administración adecuado. Otros eventos y condiciones que se revelan a través de las evaluaciones que siguen a las ramas S y M se denominan "menos que adecuados" (LTA).

                      El rama S se enfoca en los eventos y condiciones de la ocurrencia real o potencial. (En general, el tiempo se muestra leyendo de izquierda a derecha, y la secuencia de causas se muestra leyendo de abajo hacia arriba). Las estrategias de Haddon (1980) para la prevención de accidentes son elementos clave en esta rama. Un evento se denota como un accidente cuando un objetivo (una persona u objeto) está expuesto a una transferencia descontrolada de energía y sufre daños. En la rama S de MORT, los accidentes se evitan mediante barreras. Hay tres tipos básicos de barreras: (1) barreras que rodean y confinan la fuente de energía (el peligro), (2) barreras que protegen el objetivo y (3) barreras que separan el peligro y el objetivo físicamente o en tiempo o espacio . Estos diferentes tipos de barreras se encuentran en el desarrollo de las ramas por debajo del evento accidental. La mejora se relaciona con las acciones tomadas después del accidente para limitar las pérdidas.

                      En el siguiente nivel de la rama S, se reconocen los factores que se relacionan con las diferentes fases del ciclo de vida de un sistema industrial. Estas son la fase de proyecto (diseño y planificación), puesta en marcha (disposición operativa) y operación (supervisión y mantenimiento).

                      El rama M apoya un proceso en el que los hallazgos específicos de una investigación de accidentes o la evaluación de un programa de seguridad se vuelven más generales. Los eventos y condiciones de la rama S a menudo tienen sus contrapartes en la rama M. Cuando se involucra con el sistema en la rama M, el pensamiento del analista se expande al sistema de gestión total. Por lo tanto, cualquier recomendación afectará también a muchos otros posibles escenarios de accidentes. Las funciones más importantes de gestión de la seguridad se pueden encontrar en la rama M: el establecimiento de políticas, la implementación y el seguimiento. Estos son los mismos elementos básicos que encontramos en los principios de garantía de calidad de la serie ISO 9000 publicados por la Organización Internacional de Normalización (ISO).

                      Cuando se elaboran detalladamente las ramas del diagrama MORT, se encuentran elementos de campos tan diferentes como el análisis de riesgos, el análisis de factores humanos, los sistemas de información de seguridad y el análisis organizacional. En total, el diagrama MORT cubre alrededor de 1,500 eventos básicos.

                      Aplicación del Diagrama MORT

                      Como se indicó, el diagrama MORT tiene dos usos inmediatos (Knox y Eicher 1992): (1) para analizar los factores de gestión y organización en relación con un accidente que ha ocurrido y (2) para evaluar o auditar un programa de seguridad en relación con un accidente significativo que tiene el potencial de ocurrir. El diagrama MORT funciona como una herramienta de selección en la planificación de los análisis y evaluaciones. También se utiliza como lista de verificación para comparar las condiciones reales con el sistema idealizado. En esta aplicación, MORT facilita comprobar la integridad del análisis y evitar sesgos personales.

                      En el fondo, MORT se compone de una colección de preguntas. Los criterios que guían los juicios sobre si los eventos y condiciones específicos son satisfactorios o menos que adecuados se derivan de estas preguntas. A pesar del diseño directivo de las preguntas, los juicios hechos por el analista son en parte subjetivos. Por lo tanto, se ha vuelto importante asegurar una adecuada calidad y grado de intersubjetividad entre los análisis MORT realizados por diferentes analistas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se encuentra disponible un programa de capacitación para la certificación de analistas MORT.

                      Experiencias con MORT

                      La literatura sobre las evaluaciones de MORT es escasa. Johnson informa mejoras significativas en la exhaustividad de las investigaciones de accidentes después de la introducción de MORT (Johnson 1980). Las deficiencias en los niveles de supervisión y gestión se revelaron de manera más sistemática. También se ha obtenido experiencia de las evaluaciones de aplicaciones MORT dentro de la industria finlandesa (Ruuhilehto 1993). Se han identificado algunas limitaciones en los estudios finlandeses. MORT no admite la identificación de riesgos inmediatos debido a fallas y perturbaciones. Además, el concepto MORT no tiene capacidad para establecer prioridades. En consecuencia, los resultados de los análisis MORT necesitan una mayor evaluación para traducirlos en acciones correctivas. Finalmente, la experiencia muestra que MORT lleva mucho tiempo y requiere la participación de expertos.

                      Además de su capacidad para centrarse en los factores organizativos y de gestión, MORT tiene la ventaja adicional de conectar la seguridad con las actividades normales de producción y la gestión general. Por lo tanto, la aplicación de MORT respaldará la planificación y el control generales, y también ayudará a reducir la frecuencia de las perturbaciones en la producción.

                      Métodos y técnicas de gestión de la seguridad asociados

                      Con la introducción del concepto MORT a principios de la década de 1970, se inició un programa de desarrollo en los Estados Unidos. El punto focal de este programa ha sido el Centro de Desarrollo de Seguridad del Sistema en Idaho Falls. Este programa ha dado como resultado diferentes métodos y técnicas asociados con MORT en áreas como el análisis de factores humanos, los sistemas de información de seguridad y el análisis de seguridad. Un ejemplo temprano de un método que surge del programa de desarrollo MORT es el Programa de preparación operativa (Nertney 1975). Este programa se introduce durante el desarrollo de nuevos sistemas industriales y modificaciones de los existentes. El objetivo es garantizar que, desde el punto de vista de la gestión de la seguridad, el sistema nuevo o modificado esté listo en el momento de la puesta en marcha. Una condición de disponibilidad operativa presupone que se han instalado las barreras y los controles necesarios en el hardware, el personal y los procedimientos del nuevo sistema. Otro ejemplo de un elemento del programa MORT es el análisis de causa raíz basado en MORT (Cornelison 1989). Se utiliza para identificar los problemas básicos de gestión de la seguridad de una organización. Esto se hace relacionando los resultados específicos de los análisis MORT con 27 problemas genéricos de gestión de la seguridad operacional diferentes.

                      Aunque MORT no está diseñado para usarse directamente en la recopilación de información durante investigaciones de accidentes y auditorías de seguridad, en Escandinavia, las preguntas MORT han servido como base para el desarrollo de una herramienta de diagnóstico utilizada para este propósito. Se denomina Técnica de revisión de la gestión y la organización de la seguridad, o SMORT (Kjellén y Tinmannsvik 1989). Un análisis SMORT avanza hacia atrás en pasos, comenzando desde la situación específica y terminando en el nivel de gestión general. El punto de partida (nivel 1) es una secuencia de accidente o una situación de riesgo. En el nivel 2, se analizan la organización, la planificación del sistema y los factores técnicos relacionados con la operación diaria. Los niveles posteriores incluyen el diseño de nuevos sistemas (nivel 3) y funciones de gestión superiores (nivel 4). Los hallazgos en un nivel se extienden a los niveles superiores. Por ejemplo, los resultados relacionados con la secuencia de accidentes y con las operaciones diarias se utilizan en el análisis de la organización y las rutinas de la empresa para el trabajo del proyecto (nivel 3). Los resultados del nivel 3 no afectarán la seguridad en las operaciones existentes, pero pueden aplicarse a la planificación de nuevos sistemas y modificaciones. SMORT también difiere de MORT en la forma en que se identifican los hallazgos. En el nivel 1, estos son eventos y condiciones observables que se desvían de las normas generalmente aceptadas. Cuando los factores organizativos y de gestión se incorporan al análisis en los niveles 2 a 4, los hallazgos se identifican mediante juicios de valor realizados por un grupo de análisis y se verifican mediante un procedimiento de control de calidad. El objetivo es asegurar una comprensión mutuamente compartida de los problemas organizacionales.

                      Resumen

                      MORT ha sido fundamental en los desarrollos dentro de la gestión de la seguridad desde la década de 1970. Es posible rastrear la influencia de MORT en áreas tales como literatura de investigación de seguridad, literatura sobre gestión de seguridad y herramientas de auditoría, y legislación sobre autorregulación y control interno. A pesar de este impacto, sus limitaciones deben ser cuidadosamente consideradas. El MORT y los métodos asociados son normativos en el sentido de que prescriben cómo deben organizarse y ejecutarse los programas de gestión de la seguridad. Lo ideal es una organización bien estructurada con metas claras y realistas y líneas bien definidas de responsabilidad y autoridad. Por lo tanto, MORT es más adecuado para organizaciones grandes y burocráticas.

                       

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                      Sistemas de inspección

                      La auditoría se ha definido como “el proceso estructurado de recopilación de información independiente sobre la eficiencia, la eficacia y la confiabilidad del sistema total de gestión de la seguridad y la elaboración de planes para la acción correctiva” (Gestión exitosa de la salud y la seguridad, 1991).

                      Por lo tanto, la inspección del lugar de trabajo no es solo la etapa final en el establecimiento de un programa de gestión de la seguridad, sino también un proceso continuo en su mantenimiento. Solo puede llevarse a cabo cuando se ha establecido un sistema de gestión de la seguridad debidamente diseñado. Dicho sistema contempla primero una declaración de política formal de la gerencia que establece sus principios para crear un ambiente de trabajo saludable y seguro y luego establece los mecanismos y las estructuras dentro de la organización mediante los cuales estos principios se implementarán de manera efectiva. Además, la gerencia debe comprometerse a proporcionar los recursos adecuados, tanto humanos como financieros, para apoyar los mecanismos y estructuras del sistema. A partir de entonces, debe haber una planificación detallada para la seguridad y la salud, y la definición de metas medibles. Deben diseñarse sistemas para garantizar que el desempeño de la seguridad y la salud en la práctica pueda medirse frente a las normas establecidas y frente a los logros anteriores. Solo cuando esta estructura esté establecida y en funcionamiento se podrá aplicar un sistema de auditoría de gestión eficaz.

                      Se pueden diseñar, producir e implementar sistemas completos de gestión de seguridad y salud con los recursos de empresas más grandes. Además, hay una serie de sistemas de control de gestión de seguridad que están disponibles a través de consultores, compañías de seguros, agencias gubernamentales, asociaciones y empresas especializadas. Corresponde a la empresa decidir si debe producir su propio sistema u obtener servicios externos. Ambas alternativas son capaces de producir excelentes resultados si existe un compromiso real por parte de la dirección para aplicarlas con diligencia y hacer que funcionen. Pero su éxito depende en gran medida de la calidad del sistema de auditoría.

                      Inspecciones de Gestión

                      El procedimiento de inspección debe ser tan minucioso y objetivo como la inspección financiera de la empresa. La inspección debe primero determinar si la declaración de la política de seguridad y salud de la empresa se refleja adecuadamente en las estructuras y mecanismos creados para implementarla; de no ser así, la inspección puede recomendar que se reevalúe la política fundamental o sugerir ajustes o alteraciones a las estructuras y mecanismos existentes. Un proceso similar debe aplicarse a la planificación de la seguridad y la salud, a la validez de las normas de establecimiento de metas ya la medición del desempeño. Los resultados de cualquier inspección deben ser considerados por la alta dirección de la empresa, y cualquier corrección debe ser respaldada e implementada a través de esa autoridad.

                      En la práctica, no es deseable, ya menudo poco práctico, realizar una inspección completa de todas las características de un sistema y su aplicación en todos los departamentos de la empresa al mismo tiempo. Por lo general, el procedimiento de inspección se concentra en una característica del sistema de gestión de seguridad total en toda la planta o, alternativamente, en la aplicación de todas las características en un departamento o incluso en un subdepartamento. Pero el objetivo es cubrir todas las características en todos los departamentos durante un período acordado para validar los resultados.

                      En este sentido, la inspección de la gestión debe considerarse como un proceso continuo de vigilancia. La necesidad de objetividad es claramente de considerable importancia. Si las inspecciones se realizan internamente, debe haber un procedimiento de inspección estandarizado; las inspecciones deben ser realizadas por personal debidamente capacitado para este fin; y los seleccionados como inspectores no deben evaluar los departamentos en los que normalmente trabajan, ni deben evaluar cualquier otro trabajo en el que tengan una participación personal. Cuando se confía en consultores, este problema se minimiza.

                      Muchas empresas importantes han adoptado este tipo de sistema, ya sea ideado internamente u obtenido como un esquema propietario. Cuando los sistemas se han seguido cuidadosamente desde la declaración de la política hasta la inspección, la retroalimentación y las acciones correctivas, debería resultar una reducción sustancial en las tasas de accidentes, que es la principal justificación del procedimiento, y una mayor rentabilidad, que es un resultado secundario bienvenido.

                      Inspecciones por Inspecciones

                      El marco legal que está diseñado para brindar protección a las personas en el trabajo debe administrarse adecuadamente y aplicarse de manera efectiva si se quiere lograr el propósito de la legislación reglamentaria. Por lo tanto, la mayoría de los países han adoptado el modelo amplio de un servicio de inspección que tiene el deber de garantizar que se haga cumplir la legislación sobre seguridad y salud. Muchos países ven las cuestiones de seguridad y salud como parte de un paquete completo de relaciones laborales que cubre las relaciones laborales, los acuerdos sobre salarios y vacaciones, y los beneficios sociales. En este modelo, las inspecciones de seguridad y salud son un elemento de las funciones del inspector del trabajo. También existe un modelo diferente en el que la inspección estatal se ocupa exclusivamente de la legislación de seguridad y salud, por lo que las inspecciones de los lugares de trabajo se concentran únicamente en este aspecto. Otras variaciones son evidentes en la división de las funciones de inspección entre una inspección nacional o una inspección regional/provincial o, de hecho, como en Italia y el Reino Unido, por ejemplo, como una combinación de trabajo de inspecciones tanto nacionales como regionales. Pero cualquiera que sea el modelo que se adopte, la función esencial de la inspección es determinar el cumplimiento de la legislación mediante un programa de inspecciones e investigaciones planificadas en el lugar de trabajo.

                      No puede haber un sistema de inspección efectivo a menos que aquellos que emprenden este trabajo tengan los poderes adecuados para llevarlo a cabo. Hay muchos puntos en común entre los servicios de inspección con respecto a los poderes que les otorgan sus legisladores. Siempre debe existir el derecho de entrada a los locales, que es claramente fundamental para la inspección. A partir de entonces, existe el derecho legal de examinar los documentos, registros e informes pertinentes, de entrevistar a los miembros de la fuerza laboral, ya sea individual o colectivamente, de tener acceso sin restricciones a los representantes sindicales en el lugar de trabajo, de tomar muestras de sustancias o materiales en uso en el lugar de trabajo. , tomar fotografías y, en su caso, tomar declaraciones escritas de las personas que trabajan en el local.

                      A menudo se otorgan poderes adicionales para permitir que los inspectores rectifiquen las condiciones que podrían ser una fuente inmediata de peligro o mala salud para la fuerza laboral. Nuevamente hay una amplia variedad de prácticas. Cuando las normas son tan deficientes que existe un riesgo inminente de peligro para la mano de obra, entonces se puede autorizar a un inspector para que entregue un documento legal en el lugar que prohíba el uso de la maquinaria o la planta, o que detenga el proceso hasta que el riesgo haya sido efectivamente eliminado. revisado. Para un orden de riesgo más bajo, los inspectores pueden emitir un aviso legal exigiendo formalmente que se tomen medidas dentro de un tiempo determinado para mejorar los estándares. Estas son formas efectivas de mejorar rápidamente las condiciones de trabajo y, a menudo, son una forma de ejecución preferible a los procedimientos judiciales formales, que pueden ser engorrosos y lentos para obtener una reparación.

                      Los procedimientos judiciales ocupan un lugar importante en la jerarquía de ejecución. Existe el argumento de que debido a que los procedimientos judiciales son simplemente punitivos y no necesariamente dan como resultado un cambio de actitud hacia la seguridad y la salud en el trabajo, por lo tanto, deben invocarse solo como último recurso cuando todos los demás intentos de lograr mejoras han fracasado. Pero este punto de vista debe contrastarse con el hecho de que cuando se han ignorado o desatendido los requisitos legales, y cuando la seguridad y la salud de las personas se han puesto en peligro de manera significativa, entonces se debe hacer cumplir la ley y los tribunales deben decidir la cuestión. Existe el argumento adicional de que aquellas empresas que hacen caso omiso de la legislación sobre seguridad y salud pueden disfrutar de una ventaja económica sobre sus competidores, quienes proporcionan los recursos adecuados para cumplir con sus obligaciones legales. Por lo tanto, el enjuiciamiento de quienes incumplen persistentemente sus deberes es un elemento disuasorio para los inescrupulosos y un estímulo para quienes intentan observar la ley.

                      Cada servicio de inspección tiene que determinar el equilibrio adecuado entre brindar asesoramiento y hacer cumplir la ley en el curso del trabajo de inspección. Surge una dificultad especial en relación con la inspección de las pequeñas empresas. Las economías locales, y de hecho las economías nacionales, a menudo se sustentan en instalaciones industriales, cada una de las cuales emplea a menos de 20 personas; en el caso de la agricultura, la cifra de empleo por unidad es mucho menor. La función de la inspección en estos casos es utilizar la inspección del lugar de trabajo para proporcionar información y asesoramiento no solo sobre los requisitos legales, sino también sobre las normas prácticas y las formas eficaces de cumplir dichas normas. La técnica debe ser para alentar y estimular, en lugar de hacer cumplir inmediatamente la ley mediante una acción punitiva. Pero incluso aquí el equilibrio es difícil. Las personas en el trabajo tienen derecho a normas de seguridad y salud independientemente del tamaño de la empresa y, por lo tanto, sería totalmente erróneo que un servicio de inspección ignorara o minimizara los riesgos y redujera o incluso renunciara a la aplicación simplemente para fomentar la existencia de los económicamente frágiles. pequeña empresa

                      Consistencia de las Inspecciones

                      En vista de la naturaleza compleja de su trabajo, con sus necesidades combinadas de habilidades legales, prudenciales, técnicas y científicas, los inspectores no deben adoptar un enfoque mecanicista para la inspección. Esta restricción, combinada con un difícil equilibrio entre las funciones de asesoramiento y ejecución, genera otra preocupación, la de la coherencia de los servicios de inspección. Los industriales y los sindicatos tienen derecho a esperar una aplicación coherente de las normas, ya sean técnicas o legales, por parte de los inspectores de todo el país. En la práctica, esto no siempre es fácil de lograr, pero es algo por lo que las autoridades de aplicación siempre deben esforzarse.

                      Hay formas de lograr una consistencia aceptable. En primer lugar, la inspección debe ser lo más abierta posible al publicar sus normas técnicas y al establecer públicamente sus políticas de aplicación. En segundo lugar, a través de la capacitación, la aplicación de ejercicios de revisión por pares y las instrucciones internas, debe ser capaz tanto de reconocer un problema como de proporcionar sistemas para tratarlo. Por último, debe garantizar que existan procedimientos para que la industria, los trabajadores, el público y los interlocutores sociales obtengan reparación si tienen una queja legítima por incoherencia u otras formas de mala administración asociadas con la inspección.

                      Frecuencia de las inspecciones

                      ¿Con qué frecuencia deben las inspecciones realizar inspecciones del lugar de trabajo? Nuevamente, existe una variación considerable en la forma en que se puede responder a esta pregunta. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) sostiene que el requisito mínimo debe ser que cada lugar de trabajo reciba una inspección de las autoridades competentes al menos una vez al año. En la práctica, pocos países logran producir un programa de inspección del trabajo que cumpla con este objetivo. De hecho, desde la gran depresión económica de fines de la década de 1980, algunos gobiernos han estado restringiendo los servicios de inspección por limitaciones presupuestarias que resultan en recortes en el número de inspectores, o por restricciones en la contratación de personal nuevo para reemplazar a los que se jubilan.

                      Existen diferentes enfoques para determinar la frecuencia con la que se deben realizar las inspecciones. Un enfoque ha sido puramente cíclico. Se despliegan recursos para inspeccionar todas las instalaciones cada dos años o, más probablemente, cada cuatro años. Pero este enfoque, aunque posiblemente tenga la apariencia de equidad, trata todas las premisas como iguales sin importar el tamaño o el riesgo. Sin embargo, las empresas son manifiestamente diversas en lo que respecta a las condiciones de seguridad y salud, y en la medida en que difieren, este sistema puede considerarse mecanicista y defectuoso.

                      Un enfoque diferente, adoptado por algunas inspecciones, ha sido intentar elaborar un programa de trabajo basado en el peligro; cuanto mayor sea el peligro para la seguridad o la salud, más frecuente será la inspección. Por lo tanto, la inspección asigna recursos a aquellos lugares donde el potencial de daño a la fuerza laboral es mayor. Aunque este enfoque tiene méritos, todavía hay problemas considerables asociados con él. En primer lugar, existen dificultades para evaluar con precisión y objetividad el peligro y el riesgo. En segundo lugar, amplía considerablemente los intervalos entre inspecciones de aquellas instalaciones donde los peligros y riesgos se consideran bajos. Por lo tanto, pueden transcurrir períodos prolongados durante los cuales gran parte de la fuerza laboral tenga que renunciar a esa sensación de seguridad y garantía que puede brindar la inspección. Además, el sistema tiende a suponer que los peligros y riesgos, una vez evaluados, no cambian radicalmente. Esto está lejos de ser el caso, y existe el peligro de que una empresa de baja calificación pueda cambiar o desarrollar su producción de tal manera que aumente los peligros y riesgos sin que la inspección se dé cuenta del desarrollo.

                      Otros enfoques incluyen inspecciones basadas en tasas de lesiones en las instalaciones que son más altas que los promedios nacionales para la industria en particular, o inmediatamente después de una lesión fatal o una catástrofe importante. No hay respuestas cortas y fáciles al problema de determinar la frecuencia de la inspección, pero lo que parece estar sucediendo es que los servicios de inspección en muchos países a menudo carecen significativamente de recursos, con el resultado de que la protección real de la mano de obra que brindan los el servicio se está erosionando progresivamente.

                      Objetivos de inspección

                      Las técnicas de inspección en el lugar de trabajo varían según el tamaño y la complejidad de la empresa. En las empresas más pequeñas, la inspección será exhaustiva y evaluará todos los peligros y hasta qué punto se han minimizado los riesgos derivados de los peligros. Por lo tanto, la inspección garantizará que el empleador sea plenamente consciente de los problemas de seguridad y salud y reciba orientación práctica sobre cómo abordarlos. Pero incluso en la empresa más pequeña, la inspección no debe dar la impresión de que la detección de fallas y la aplicación de los remedios adecuados son funciones de la inspección y no del empleador. La inspección debe alentar a los empleadores a controlar y gestionar eficazmente los problemas de seguridad y salud, y no deben abdicar de sus responsabilidades esperando una inspección de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley antes de tomar las medidas necesarias.

                      En las empresas más grandes, el énfasis de la inspección es bastante diferente. Estas empresas cuentan con los recursos técnicos y financieros para hacer frente a los problemas de seguridad y salud. Deben idear tanto sistemas de gestión eficaces para resolver los problemas como procedimientos de gestión para comprobar que los sistemas funcionan. En estas circunstancias, el énfasis de la inspección debe estar, por lo tanto, en verificar y validar los sistemas de control de gestión que se encuentran en el lugar de trabajo. Por lo tanto, la inspección no debe ser un examen exhaustivo de todos los elementos de la planta y el equipo para determinar su seguridad, sino más bien utilizar ejemplos seleccionados para probar la eficacia o no de los sistemas de gestión para garantizar la seguridad y la salud en el trabajo.

                      Participación de los trabajadores en las inspecciones

                      Sean cuales sean las instalaciones, un elemento crítico en cualquier tipo de inspección es el contacto con la mano de obra. En muchas instalaciones más pequeñas, puede que no exista una estructura sindical formal o, de hecho, ninguna organización de trabajadores. Sin embargo, para asegurar la objetividad y aceptación del servicio de inspección, el contacto con los trabajadores individuales debe ser una parte integral de la inspección. En empresas más grandes, siempre se debe contactar con sindicatos u otros representantes reconocidos de los trabajadores. La legislación en algunos países (Suecia y el Reino Unido, por ejemplo) otorga reconocimiento oficial y poderes a los representantes sindicales de seguridad, incluido el derecho a realizar inspecciones en el lugar de trabajo, a investigar accidentes y sucesos peligrosos y en algunos países (aunque esto es excepcional) a detener la maquinaria de la planta o el proceso de producción si es inminentemente peligroso. Se puede obtener mucha información útil de estos contactos con los trabajadores, que deberían figurar en cada inspección, y ciertamente siempre que la inspección esté realizando una inspección como resultado de un accidente o una queja.

                      Resultados de la inspección

                      El elemento final de una inspección es revisar los resultados de la inspección con el miembro de la gerencia de mayor rango en el sitio. La gerencia tiene la responsabilidad principal de cumplir con los requisitos legales sobre seguridad y salud y, por lo tanto, ninguna inspección debe estar completa sin que la gerencia sea plenamente consciente de hasta qué punto ha cumplido con esos deberes y qué debe hacerse para asegurar y mantener los estándares adecuados. . Ciertamente, si se emiten avisos legales como resultado de una inspección, o si es probable que se inicien procedimientos legales, la alta gerencia debe estar al tanto de esta situación en la etapa más temprana posible.

                      Inspecciones de la empresa

                      Las inspecciones de las empresas son un ingrediente importante para mantener estándares sólidos de seguridad y salud en el trabajo. Son apropiados para todas las empresas y, en empresas más grandes, pueden ser un elemento en el procedimiento de inspección de gestión. Para las empresas más pequeñas, es esencial adoptar algún tipo de inspección regular de la empresa. No debe confiarse en los servicios de inspección proporcionados por los cuerpos de inspección de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley. Por lo general, estos son demasiado poco frecuentes y deberían servir en gran medida como un estímulo para mejorar o mantener los estándares, en lugar de ser la fuente principal para evaluar los estándares. Las inspecciones de empresas pueden ser realizadas por consultores o por empresas que se especializan en este trabajo, pero la discusión actual se concentrará en la inspección por el propio personal de la empresa.

                      ¿Con qué frecuencia se deben realizar las inspecciones de la empresa? Hasta cierto punto, la respuesta depende de los peligros asociados con el trabajo y la complejidad de la planta. Pero incluso en las instalaciones de bajo riesgo debe haber algún tipo de inspección periódica (mensual, trimestral, etc.). Si la empresa emplea a un profesional de la seguridad, es evidente que la organización y la realización de la inspección deben ser una parte importante de esta función. Por lo general, la inspección debe ser un esfuerzo de equipo que involucre al profesional de seguridad, el gerente o capataz del departamento y un representante sindical o un trabajador calificado, como un miembro del comité de seguridad. La inspección debe ser exhaustiva; es decir, se debe realizar un examen minucioso tanto del software de seguridad (por ejemplo, sistemas, procedimientos y permisos de trabajo) como del hardware (por ejemplo, protección de maquinaria, equipo contra incendios, ventilación de extracción y equipo de protección personal). Debe prestarse especial atención a los “cuasi accidentes”, aquellos incidentes que no resultan en daños o lesiones personales pero que tienen el potencial inminente de lesiones accidentales graves. Existe la expectativa de que después de un accidente que resulte en una ausencia del trabajo, el equipo de inspección se reúna de inmediato para investigar las circunstancias, como un asunto fuera del ciclo normal de inspección. Pero incluso durante la inspección de rutina del taller, el equipo también debe considerar el alcance de las lesiones accidentales menores que han ocurrido en el departamento desde la inspección anterior.

                      Es importante que las inspecciones de las empresas no parezcan ser constantemente negativas. Cuando existan fallas, es importante que se identifiquen y rectifiquen, pero es igualmente importante elogiar el mantenimiento de buenos estándares, comentar positivamente sobre la limpieza y el buen orden y reforzar mediante el estímulo a quienes utilizan el equipo de protección personal provisto para su seguridad. . Para completar la inspección se debe realizar un informe formal por escrito de las deficiencias significativas encontradas. Se debe prestar especial atención a cualquier deficiencia que se haya identificado en inspecciones anteriores pero que aún no se haya corregido. Cuando exista un consejo de seguridad en el trabajo, o un comité de seguridad conjunto de la dirección y los trabajadores, el informe de inspección debe figurar como un punto permanente en la agenda del consejo. El informe de la inspección debe ser enviado y discutido con la alta gerencia de la empresa, quien luego debe determinar si se requiere una acción y, de ser así, autorizar y respaldar dicha acción.

                      Incluso las empresas más pequeñas, donde no hay un profesional de la seguridad y donde los sindicatos pueden no existir, deben considerar las inspecciones de la empresa. Muchos cuerpos de inspección han elaborado directrices muy sencillas que ilustran los conceptos básicos de seguridad y salud, su aplicación a una variedad de industrias y formas prácticas en las que se pueden aplicar incluso en las empresas más pequeñas. Muchas asociaciones de seguridad se dirigen específicamente a las pequeñas empresas con publicaciones (a menudo gratuitas) que brindan la información básica para establecer condiciones de trabajo seguras y saludables. Armado con este tipo de información y con el gasto de muy poco tiempo, el propietario de una pequeña empresa puede establecer normas razonables y, por lo tanto, tal vez pueda evitar el tipo de accidentes que pueden ocurrirle a la fuerza de trabajo incluso en la empresa más pequeña.

                       

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                      Es una paradoja que la prevención de accidentes de trabajo no surgiera muy pronto como una necesidad absoluta, ya que la salud y la seguridad son fundamentales para el propio trabajo. De hecho, no fue hasta principios del siglo XX que los accidentes de trabajo dejaron de considerarse inevitables y su causalidad pasó a ser un tema a investigar y utilizar como base para la prevención. Sin embargo, la investigación de accidentes permaneció durante mucho tiempo superficial y empírica. Históricamente, los accidentes se concibieron primero como fenómenos simples, es decir, como resultado de una sola causa (o principal) y un pequeño número de causas subsidiarias. Ahora se reconoce que la investigación de accidentes, cuyo objetivo es identificar las causas del fenómeno para evitar que vuelva a ocurrir, depende tanto del concepto que subyace al proceso de investigación como de la complejidad de la situación a la que se aplica.

                      Causas de Accidentes

                      Es cierto que en las situaciones más precarias, los accidentes son a menudo el resultado de una secuencia bastante simple de algunas causas que pueden rastrearse rápidamente hasta problemas técnicos básicos que incluso un análisis sumario puede revelar (equipo mal diseñado, métodos de trabajo indefinidos, etc.). Por otra parte, cuanto más se ajusten los elementos materiales del trabajo (máquinas, instalaciones, disposición del lugar de trabajo, etc.) a los requisitos de los procedimientos, normas y reglamentos de trabajo seguro, más segura será la situación laboral. El resultado es que un accidente sólo puede ocurrir cuando un grupo de condiciones excepcionales están presentes simultáneamente, condiciones que son cada vez más numerosas. En tales casos, la lesión o daño aparece como el resultado final de una red de causas frecuentemente compleja. Esta complejidad es en realidad evidencia de progreso en la prevención y requiere métodos apropiados de investigación. En la tabla 1 se enumeran los principales conceptos del fenómeno del accidente, sus características e implicaciones para la prevención.

                      Tabla 1. Principales conceptos del fenómeno del accidente, sus características e implicaciones para la prevención

                      Concepto o “fenómeno del accidente”

                      Elementos significativos (objetivos, procedimientos, límites, etc.)

                      Principales consecuencias para la prevención

                      Concepto básico (accidente como
                      fenómeno con pocas causas o incluso una sola causa)

                      El objetivo es identificar “la” causa única o principal
                      Ningún método en particular
                      Poco tiempo dedicado a la investigación.
                      Papel de la casualidad y el destino a menudo mencionado

                      Medidas sencillas de prevención sobre el antecedente inmediato de la lesión (protección individual, instrucciones de cuidado, protección de máquinas peligrosas)

                      Concepto centrado en medidas regulatorias

                      Concéntrese en buscar quién es el responsable; la “indagación” identifica esencialmente infracciones y faltas Raramente preocupado por las condiciones que generan las situaciones examinadas

                      La prevención generalmente se limita a recordatorios sobre requisitos reglamentarios existentes o instrucciones formales

                      Concepto lineal (o cuasi-lineal) (modelo "dominó")

                      Identificación de una sucesión cronológica de “condiciones peligrosas” y “actos peligrosos”
                      Uso frecuente de listas de verificación.
                      La investigación depende mucho de la experiencia del investigador.
                      Débil componente preventivo (peligrosidad de los actos determinada posteriormente)

                      Conclusiones generalmente relacionadas con los actos peligrosos

                      Concepto multifactorial

                      Investigación exhaustiva para recoger los hechos (circunstancias, causas, factores, etc.)
                      Foco puesto en el carácter contingente de cada situación de accidente
                      Ausencia de criterios de pertinencia en los hechos recogidos
                      Necesidad de un tratamiento estadístico complejo

                      Concepto poco propicio para la búsqueda de soluciones caso por caso (análisis clínico) y más adecuado para la identificación de aspectos estadísticos (tendencias, tablas, gráficos, etc.)

                      Concepto sistemático
                      (árbol de causas, PASO)

                      Identificación de la red de factores de cada accidente
                      Uso de relaciones lógicas.
                      Necesidad de formación de investigadores.

                      Métodos centrados en el análisis clínico
                      (realizado de manera participativa)
                      Posibilidad de uso para todos los eventos no deseados
                      (incidencias, averías)

                       

                      Hoy en día, un accidente de trabajo es generalmente visto como un índice (o síntoma) de disfunción en un sistema que consiste en una sola unidad de producción, como una fábrica, taller, equipo o puesto de trabajo. Es la naturaleza de un sistema que su análisis requiere que el investigador examine no sólo los elementos que componen el sistema sino también sus relaciones entre sí y con el ambiente de trabajo. En el marco de un sistema, la investigación de accidentes busca rastrear hasta sus orígenes la secuencia de disfunciones básicas que han dado lugar al accidente y, más en general, la red de antecedentes del evento no deseado (accidente, cuasi accidente o incidente).

                      La aplicación de métodos de este tipo, como el método STEP (procedimientos de trazado de eventos cronometrados secuencialmente) y el método del “árbol de causas” (similar a los análisis de árboles de fallas o eventos), permite visualizar el proceso del accidente en forma de un gráfico ajustado que ilustra la multicausalidad del fenómeno. Debido a que estos dos métodos son tan similares, describirlos a ambos representaría una duplicación de esfuerzos; en consecuencia, este artículo se concentra en el método del árbol de causas y, en su caso, señala sus principales diferencias con el método STEP.

                      Información útil para la investigación

                      La fase inicial de la investigación, la recopilación de información, debe permitir describir el curso del accidente en términos concretos, precisos y objetivos. Por lo tanto, la investigación se propone determinar los hechos tangibles, cuidando de no interpretarlos ni emitir una opinión sobre ellos. Estos son los antecedentes del accidente, de los cuales hay dos tipos:

                      1. aquellos de naturaleza inusual (cambios o variaciones) en relación con el curso “normal” o esperado del trabajo
                      2. los de carácter permanente que hayan intervenido activamente en la ocurrencia del accidente por medio o en combinación con los antecedentes inusuales.

                       

                      Por ejemplo, la insuficiente protección de una máquina (antecedente permanente) puede convertirse en un factor de accidente si permite al operador tomar posición en una zona peligrosa para hacer frente a un determinado incidente (antecedente inusual).

                      La recogida de información se realiza en el propio lugar del accidente lo antes posible tras su ocurrencia. Es realizada preferentemente por personas que conocen la operación o proceso y que tratan de obtener una descripción precisa del trabajo sin limitarse a las circunstancias inmediatas del daño o lesión. La investigación se realiza inicialmente principalmente mediante entrevistas, si es posible con el trabajador u operador, víctimas y testigos presenciales, otros miembros del equipo de trabajo y los supervisores jerárquicos. Si corresponde, se completa mediante una investigación técnica y el uso de expertos externos.

                      La investigación busca identificar, en orden de prioridad, los antecedentes inusuales y determinar sus conexiones lógicas. Al mismo tiempo se hace un esfuerzo por revelar los antecedentes permanentes que han permitido que se produzca el accidente. De esta manera la investigación puede retrotraerse a una etapa más remota que los antecedentes inmediatos del accidente. Estos antecedentes más remotos pueden referirse a las personas, sus tareas, los equipos que utilizan, el entorno en el que se desenvuelven y la cultura de la seguridad. Procediendo de la manera que acabamos de describir, generalmente es posible elaborar una larga lista de antecedentes, pero generalmente será difícil hacer un uso inmediato de los datos. La interpretación de los datos es posible gracias a una representación gráfica de todos los antecedentes involucrados en la génesis del accidente, es decir, un árbol de causas.

                      Construcción de un árbol de causas

                      El árbol de causas presenta todos los antecedentes que se han reunido que han dado lugar al accidente, así como los vínculos lógicos y cronológicos que los conectan; es una representación de la red de antecedentes que directa o indirectamente han causado la lesión. El árbol de causas se construye comenzando desde el punto final del evento, es decir, la lesión o el daño, y trabajando hacia atrás hasta la causa, formulando sistemáticamente las siguientes preguntas para cada antecedente que se haya recopilado:

                      • ¿Por cuál antecedente X fue causado directamente el antecedente Y?
                      • ¿Fue el antecedente X suficiente en sí mismo para dar lugar al antecedente Y?
                      • Si no, ¿ha habido otros antecedentes (X1, X2  Xn) que fueran igualmente necesarios para dar lugar directamente al antecedente Y?

                       

                      Este conjunto de preguntas puede revelar tres tipos de conexiones lógicas, resumidas en la figura 1, entre los antecedentes.

                      Figura 1. Enlaces lógicos utilizados en el método del "árbol de causas"

                      SAF230T2

                      La coherencia lógica del árbol se comprueba haciendo las siguientes preguntas para cada antecedente:

                      • Si X no hubiera tenido lugar, ¿habría ocurrido Y a pesar de todo?
                      • Para que ocurra Y, ¿era necesario X, y sólo X?

                       

                      Además, la propia construcción del árbol de causas induce a los investigadores a proseguir la recopilación de información, y por tanto la investigación, hasta un punto mucho antes de que se produjera el accidente. Cuando se completa, el árbol representa la red de antecedentes que han dado lugar a la lesión; de hecho, son los factores del accidente. Como ejemplo, el accidente que se resume a continuación produjo el árbol de causas que se muestra en la figura 2.

                      Figura 2. Árbol de causas de un accidente sufrido por un aprendiz de mecánico al volver a montar un motor en un automóvil

                      SAF230F1

                      Informe resumido del accidente: Un aprendiz de mecánico, recién contratado, tuvo que trabajar solo en una emergencia. Se estaba utilizando una eslinga desgastada para suspender un motor que había que volver a montar, y durante esta operación se rompió la eslinga y el motor cayó y lesionó el brazo del mecánico.

                      Análisis por el Método STEP

                      De acuerdo con el método STEP (figura 3), cada evento se expone gráficamente de manera que se muestre el orden cronológico de su aparición, manteniendo una línea por “agente” en cuestión (un agente es la persona o cosa que determina el curso de los eventos que constituyen el proceso del accidente). Cada evento se describe con precisión indicando su comienzo, duración, lugar de inicio y finalización, etc. Cuando hay varias hipótesis plausibles, el investigador puede mostrarlas en la red de eventos usando la relación lógica “o”.

                      Figura 3. Ejemplo de representación posible por el método STEP

                      SAF230F2

                      Análisis por el Método del Árbol de Causas

                      Hacer uso del árbol de causas a efectos del análisis de accidentes tiene dos objetivos:

                      • haciendo imposible la repetición del mismo accidente
                      • evitar la ocurrencia de accidentes más o menos similares, es decir, accidentes cuya investigación revelaría factores comunes con los accidentes que ya han ocurrido.

                       

                      Dada la estructura lógica del árbol, la ausencia de un único antecedente habría impedido la ocurrencia del accidente. Por lo tanto, una medida de prevención juiciosa bastaría, en principio, para satisfacer el primer objetivo evitando que se repita el mismo accidente. El segundo objetivo exigiría eliminar todos los factores descubiertos, pero en la práctica no todos los antecedentes tienen la misma importancia a los efectos de la prevención. Por lo tanto, es necesario elaborar una lista de antecedentes que requieren una acción preventiva razonable y realista. Si esta lista es larga, se debe hacer una elección. Esta elección tiene más posibilidades de ser adecuada si se realiza en el marco de un debate entre las partes implicadas en el accidente. Además, el debate ganará en claridad en la medida en que sea posible evaluar la rentabilidad de cada medida propuesta.

                      Efectividad de las Medidas Preventivas

                      La eficacia de una medida preventiva puede juzgarse con la ayuda de los siguientes criterios:

                      La estabilidad de la medida. Los efectos de una medida preventiva no deben desaparecer con el tiempo: informar a los operadores (en particular, recordarles las instrucciones) no es una medida muy estable porque sus efectos suelen ser transitorios. Lo mismo ocurre además con algunos dispositivos de protección cuando son fácilmente desmontables.

                      La posibilidad de integrar la seguridad. Cuando se agrega una medida de seguridad, es decir, cuando no contribuye directamente a la producción, se dice que la seguridad no está integrada. Siempre que esto es así, se observa que la medida tiende a desaparecer. En general, se debe evitar cualquier medida preventiva que suponga un coste adicional para el operador, ya sea un coste fisiológico (aumento de la carga física o nerviosa), un coste psicológico, un coste económico (en el caso del salario o de la producción) o incluso una simple pérdida de tiempo.

                      El no desplazamiento del riesgo. Algunas medidas preventivas pueden tener efectos indirectos perjudiciales para la seguridad. Por lo tanto, siempre es necesario prever las posibles repercusiones de una medida preventiva en el sistema (trabajo, equipo o taller) en el que se inserta.

                      La posibilidad de aplicación general. (la noción de factor de accidente potencial). Este criterio refleja la preocupación de que la misma acción preventiva pueda ser aplicable a otros puestos de trabajo distintos al afectado por el accidente investigado. Siempre que sea posible, se debe hacer un esfuerzo por ir más allá del caso particular que ha dado lugar a la investigación, esfuerzo que muchas veces requiere una reformulación de los problemas descubiertos. La información obtenida de un accidente puede así conducir a una actuación preventiva relativa a factores desconocidos pero presentes en otras situaciones de trabajo en las que aún no han dado lugar a accidentes. Por este motivo se denominan “factores potenciales de accidente”. Esta noción abre el camino a la detección temprana de riesgos, mencionada más adelante.

                      El efecto sobre las “causas” raíz. Como regla general, la prevención de los factores del accidente cerca del lugar de la lesión elimina ciertos efectos de las situaciones peligrosas, mientras que la prevención que actúa mucho antes de la lesión tiende a eliminar las situaciones peligrosas mismas. Se justifica una investigación profunda de los accidentes en la medida en que la acción preventiva se ocupe igualmente de los factores aguas arriba.

                      El tiempo de aplicación. La necesidad de actuar con la mayor rapidez posible tras la ocurrencia de un accidente para evitar que se repita, se refleja muchas veces en la aplicación de una simple medida preventiva (una instrucción, por ejemplo), pero ello no elimina la necesidad de otras más duraderas. y una acción más eficaz. Todo accidente, por lo tanto, debe dar lugar a una serie de propuestas cuya implementación es objeto de seguimiento.

                      Los criterios anteriores tienen por objeto dar una mejor apreciación de la calidad de la acción preventiva propuesta después de cada investigación de accidente. Sin embargo, la elección final no se hace únicamente sobre esta base, sino que también se deben tener en cuenta otras consideraciones, como las económicas, culturales o sociales. Por último, las medidas que se decidan deberán obviamente respetar la normativa vigente.

                      Factores de accidente

                      Las lecciones extraídas de cada análisis de accidentes merecen ser registradas sistemáticamente para facilitar el paso del conocimiento a la acción. Así, la figura 4 consta de tres columnas. En la columna de la izquierda se anotan los factores de accidente que requieren medidas preventivas. La posible acción preventiva se describe en la columna central para cada factor decidido. Después de la discusión mencionada anteriormente, la acción seleccionada se registra en esta parte del documento.

                      Figura 4. Lecciones extraídas de los accidentes y el uso de estas lecciones

                      SAF230T3

                      La columna de la derecha cubre los posibles factores de accidente sugeridos por los factores enumerados en la columna de la izquierda: se considera que cada factor de accidente descubierto a menudo es solo un caso particular de un factor más general conocido como factor de accidente potencial. El paso del caso particular al caso más general se hace a menudo de forma espontánea. Sin embargo, cada vez que un factor de accidente se expresa de tal manera que no es posible encontrarlo en otra parte que en la situación en que ha aparecido, se debe considerar una formulación más general. Al hacer esto, es necesario evitar dos escollos opuestos para utilizar la noción de factor de accidente potencial de manera efectiva en la detección temprana de riesgos que surjan más tarde. Una formulación demasiado circunscrita no permite la detección sistemática de los factores, mientras que una demasiado amplia hace que la noción sea impracticable y no tenga más interés práctico. La detección de factores potenciales de accidentes presupone, por tanto, que estén bien formulados. Esta detección se puede realizar entonces de dos formas, además complementarias:

                      1. ya sea buscando la posible presencia de factores potenciales ya conocidos a nivel de un puesto de trabajo o de un área más amplia (taller, servicio)
                      2. o buscando trabajos donde se observe un factor ya determinado.

                       

                      Utilidad, Eficacia y Limitaciones de la Investigación de Accidentes

                      Utilidad. En comparación con las investigaciones no sistemáticas, los métodos de investigación de accidentes basados ​​en un concepto sistemático tienen numerosas ventajas, entre las que se incluyen las siguientes:

                      • Permiten definir colectivamente la red causal de cada accidente, a partir de la cual es más fácil idear nuevas medidas preventivas y prever su impacto sin limitarse a las causas directas de la lesión.
                      • Proporcionan a los involucrados en el análisis una representación mental más rica y realista del “fenómeno del accidente” que permite una comprensión global de las situaciones de trabajo.
                      • Las investigaciones en profundidad de accidentes (especialmente cuando se amplían para cubrir incidentes y sucesos no deseados) pueden convertirse en un medio y una ocasión adecuada para el diálogo entre la dirección y los operadores.

                       

                      Eficacia. Para ser eficaz, la investigación de accidentes requiere que se cumplan cuatro condiciones al mismo tiempo:

                        1. un compromiso evidente por parte de la alta dirección del establecimiento, que debe ser capaz de garantizar la implementación sistemática de tales procedimientos
                        2. formación de los investigadores
                        3. Dirección, supervisores y trabajadores plenamente informados sobre los objetivos de la investigación, sus principios, los requisitos del método y los resultados esperados.
                        4. mejoras reales en las condiciones de seguridad que animarán a los implicados en futuras investigaciones.

                               

                              Limitaciones. Incluso cuando se lleva a cabo muy bien, la investigación de accidentes adolece de una doble limitación:

                              • Sigue siendo un procedimiento de investigación de riesgos posteriormente (a modo de análisis de sistemas), con el objetivo de corregir situaciones existentes. Por lo tanto, no se dispensa de la necesidad de a priori investigaciones (prospectivas), como la investigación ergonómica de puestos de trabajo o, para sistemas complejos, investigaciones de seguridad.
                              • La utilidad de las investigaciones de accidentes también varía con el nivel de seguridad del establecimiento donde se aplican. En particular, cuando el nivel de seguridad es alto (la siniestralidad es baja o muy baja), es evidente que los accidentes graves resultan de la conjunción de numerosos factores aleatorios independientes que son relativamente inofensivos desde el punto de vista de la seguridad cuando se los considera fuera del contexto investigado. .

                               

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                              La necesidad de informar y compilar datos de accidentes

                              El objetivo principal de recopilar y analizar datos sobre accidentes laborales es proporcionar conocimientos para su uso en la prevención de lesiones y muertes en el trabajo y otras formas de daño, como exposiciones tóxicas con efectos a largo plazo. Estos datos también son útiles para evaluar las necesidades de compensación de las víctimas por las lesiones sufridas anteriormente. Los propósitos adicionales y más específicos para la compilación de estadísticas de accidentes incluyen los siguientes:

                              • estimar las causas y la magnitud de los problemas de accidentes
                              • identificar y priorizar la necesidad de medidas preventivas
                              • para evaluar la eficacia de las medidas preventivas
                              • para monitorear riesgos, emitir alertas y realizar campañas de concientización
                              • retroalimentar a los involucrados en la prevención.

                               

                              A menudo, se desea tener una visión general del número de accidentes que ocurren anualmente. A menudo se utiliza para ello una frecuencia, comparando el número de accidentes con una medida relativa al grupo de riesgo y expresada, por ejemplo, en términos de accidentes por 100,000 trabajadores o por 100,000 horas de trabajo. Dichos conteos anuales sirven para revelar las variaciones en la tasa de accidentes de un año a otro. Sin embargo, si bien pueden indicar los tipos de accidentes que requieren la acción preventiva más urgente, por sí mismos no brindan orientación sobre la forma que debe tomar esta acción.

                              La necesidad de información sobre accidentes se refiere a los siguientes tres niveles de función que hacen uso de ella:

                              • A nivel del lugar de trabajo dentro de la empresa individual, los datos de accidentes se utilizan en las actividades de seguridad locales. Las mejores oportunidades para abordar factores de riesgo específicos se encuentran inmediatamente en el propio lugar de trabajo.
                              • A nivel de autoridad responsable de la legislación, los datos de accidentes se utilizan para regular el entorno laboral y promover la seguridad en el lugar de trabajo. Es posible no solo ejercer control sobre el lugar de trabajo a este nivel, sino también realizar análisis estadísticos generales para su uso en el trabajo preventivo general.
                              • A nivel de la autoridad responsable de los pagos de compensación a las víctimas de accidentes, los datos de accidentes se utilizan para ayudar a determinar las tarifas.

                               

                              El papel de la organización en la recopilación de información sobre accidentes

                              En muchos países es un requisito legal que las empresas mantengan estadísticas de accidentes laborales que resulten en lesiones, muerte o exposición tóxica a un trabajador. El propósito de esto suele ser llamar la atención sobre los riesgos que realmente han llevado a este tipo de accidentes, y las actividades de seguridad se centran principalmente en el accidente en particular y el estudio del evento en sí. Sin embargo, es más común que la información sobre accidentes se recopile y registre de manera sistemática, función que normalmente se lleva a cabo en un nivel superior.

                              Dado que las circunstancias reales de la mayoría de los accidentes son especiales, rara vez ocurren accidentes completamente idénticos, y la prevención basada en el análisis del accidente individual tiende muy fácilmente a convertirse en un asunto muy específico. Mediante la compilación sistemática de información sobre accidentes, es posible obtener una visión más amplia de aquellas áreas en las que se encuentran riesgos específicos y descubrir los factores menos obvios que intervienen en la causa del accidente. Procesos de trabajo específicos, equipos de trabajo específicos o trabajo con maquinaria específica pueden dar lugar a accidentes muy circunstanciales. Sin embargo, un estudio detallado de los tipos de accidentes asociados con una clase determinada de trabajo uniforme puede revelar factores tales como procesos de trabajo inadecuados, uso incorrecto de materiales, condiciones de trabajo difíciles o falta de instrucción adecuada del trabajador. El análisis de numerosos accidentes recurrentes revelará los factores fundamentales a los que hay que hacer frente cuando se actúa preventivamente.

                              Comunicación de información sobre accidentes a las autoridades de seguridad

                              La legislación que exige la notificación de los accidentes laborales varía mucho de un país a otro, y las diferencias se relacionan principalmente con las clases de empleadores y otros a los que se aplican las leyes. Los países que ponen un énfasis significativo en la seguridad en el lugar de trabajo por lo general exigen que los datos de accidentes se informen a la autoridad responsable de supervisar el cumplimiento de la legislación de seguridad. (En algunos casos, la legislación exige que se notifiquen los accidentes laborales que dan como resultado la ausencia del trabajo, y la duración de dicha ausencia varía de 1 a 3 días además del día del accidente). Común a la mayoría de las legislaciones es el hecho de que la notificación está vinculada con algún tipo de sanción o compensación por las consecuencias de los accidentes.

                              Con el fin de proporcionar una base sólida para la prevención de accidentes laborales, es necesario obtener información sobre accidentes perteneciente a todos los sectores y a todos los tipos de oficios. Se debe proporcionar una base de comparación a nivel nacional para permitir que se prioricen las acciones de prevención y para que el conocimiento de los riesgos asociados con las tareas en diferentes sectores pueda aprovecharse en el trabajo preventivo. Por lo tanto, se recomienda que el deber de recopilar información sobre accidentes de trabajo a nivel nacional se aplique a todos los accidentes de trabajo de una gravedad designada, ya se trate de trabajadores de empresas o trabajadores por cuenta propia, personas que trabajan en trabajos temporales o asalariados regulares. o trabajadores del sector público o privado.

                              Si bien los empleadores, en términos generales, tienen el deber de informar los accidentes, es un deber que se lleva a cabo con diversos grados de entusiasmo. El grado de cumplimiento de la obligación de notificar los accidentes depende de los incentivos que lleven al empresario a hacerlo. Algunos países tienen una regla, por ejemplo, según la cual los empleadores serán compensados ​​por el pago de tiempo perdido de la víctima de un accidente, un arreglo que les da una buena razón para reportar lesiones ocupacionales. Otros países sancionan a los empleadores que no notifiquen los accidentes. Donde no existen este tipo de incentivos, no siempre se cumple la obligación meramente legal que incumbe al empleador. Además, se recomienda que la información sobre accidentes de trabajo destinada a aplicaciones preventivas se entregue a la autoridad responsable de las actividades preventivas y se mantenga separada de la autoridad compensadora.

                              ¿Qué información se va a compilar?

                              Hay tres clases básicas de información que se puede obtener mediante el registro de accidentes:

                              • Información que identifica donde se producen los accidentes, es decir, sectores, oficios, procesos de trabajo, etc. Este conocimiento se puede utilizar para determinar donde es necesaria una acción preventiva.
                              • Información que muestra cómo ocurren los accidentes, las situaciones en que ocurren y las formas en que se producen las lesiones. Este conocimiento se puede utilizar para determinar la tipo de acción preventiva necesaria.
                              • Información relacionada con la naturaleza y la seriedad de las lesiones, describiendo, por ejemplo, las partes del cuerpo afectadas y las consecuencias para la salud de las lesiones. Tal conocimiento debe ser utilizado para priorización acción preventiva con el fin de garantizar que se toman medidas donde el riesgo es mayor.

                              Es necesario compilar cierto complemento básico de datos para documentar adecuadamente cuándo y dónde ocurre un accidente y analizar cómo ocurre. A nivel empresarial, los datos que se recopilan son más detallados que los recopilados a nivel nacional, pero los informes generados a nivel local contendrán elementos de información valiosos en todos los niveles. La Tabla 1 ilustra tipos particulares de información que podrían registrarse para describir un accidente individual. Los elementos especialmente relevantes para la tarea de preparar estadísticas relacionadas con el accidente se describen con más detalle a continuación.

                              Tabla 1. Variables informativas que caracterizan un accidente

                              Acciones

                              Objetos

                              Paso 1

                              Actividad de la víctima: por ejemplo, operar una máquina, realizar mantenimiento, conducir, caminar, etc.

                              Componente relacionado con la actividad de la víctima: por ejemplo, prensa eléctrica, herramienta, vehículo, piso, etc.

                              Paso 2

                              Acción desviada: por ejemplo, explosión, falla estructural, tropiezo, pérdida de control, etc.

                              Componente relacionado con la acción desviada: por ejemplo, recipiente a presión, pared, cable, vehículo, máquina, herramienta, etc.

                              Paso 3

                              Acción que conduce a lesiones: por ejemplo, golpeado por, aplastado, atrapado, en contacto con, mordido por, etc.

                              Agente de lesión: por ejemplo, ladrillo, suelo, máquina, etc.

                               

                              Número de identificación del accidente. A todos los accidentes de trabajo se les debe asignar un número identificativo único. Es especialmente ventajoso utilizar un identificador numérico a efectos de archivo informatizado y procesamiento posterior.

                              Número de identificación personal y fecha. El registro de la víctima es una parte esencial de la identificación del accidente. El número puede ser el cumpleaños del trabajador, número de empleo, número de seguro social o algún otro identificador único. El registro tanto de un número de identificación personal como de la fecha del accidente evitará el registro duplicado del mismo evento de accidente y también permitirá verificar si el accidente ha sido notificado. El vínculo entre la información contenida en el informe de accidente con el número de identificación personal puede protegerse con fines de seguridad.

                              Nacionalidad. La nacionalidad de la víctima puede ser un elemento de información especialmente importante en países con una fuerza laboral extranjera significativamente grande. Se puede seleccionar un número de código de dos dígitos entre los enumerados en la norma DS/ISO 3166.

                              Ocupación. Se puede elegir un número de registro de ocupación de la lista de códigos de ocupación internacionales de cuatro dígitos proporcionados por la Clasificación internacional estándar de ocupaciones (ISCO).

                              social. El nombre, la dirección y el número de identificación de la empresa se utilizan en el registro de accidentes a nivel nacional (aunque el nombre y la dirección no se pueden utilizar para el registro informático). El sector de producción de la empresa por lo general se habrá registrado con su aseguradora de accidentes laborales o registrado en relación con el registro de su fuerza laboral. Se puede asignar un identificador de sector numérico de acuerdo con el sistema de clasificación internacional NACE de cinco dígitos.

                              El proceso de trabajo. Un componente vital de la información relativa a los accidentes de trabajo es la descripción del proceso de trabajo realizado en el momento en que se produjo el accidente. La identificación del proceso de trabajo es un requisito previo para una prevención dirigida con precisión. Cabe señalar que el proceso de trabajo es la función de trabajo real que la víctima estaba realizando en el momento del accidente y no necesariamente puede ser idéntico al proceso de trabajo que causó la lesión, la muerte o la exposición.

                              El evento del accidente. Un suceso de accidente comprende normalmente una cadena de sucesos. A menudo hay una tendencia por parte de los investigadores a centrarse en la parte del ciclo del evento en la que realmente ocurrió la lesión. Sin embargo, desde el punto de vista de la prevención, una descripción de la parte del ciclo del evento en la que algo salió mal, y de lo que estaba haciendo la víctima cuando ocurrió el evento, es igualmente importante.

                              Las consecuencias del accidente. Después de especificar la parte lesionada del cuerpo y describir el tipo de lesión (esto se hace en parte mediante la codificación de una lista de verificación y en parte a partir de la descripción en el ciclo de eventos), se registra la información que describe la gravedad de la lesión, si resultó en ausencia del trabajo (y por cuánto tiempo), o si fue fatal o involucró invalidez. La información detallada en términos de ausencia del trabajo de mayor duración, hospitalización o invalidez normalmente está disponible en las oficinas de compensación y el sistema de seguridad social.

                              Por lo tanto, a efectos de registro, el examen de los sucesos de accidente se divide en los siguientes tres componentes de información:

                              • La actividad asociado a un accidente es el que estaba realizando la víctima en el momento del accidente. Se registra mediante un código de acción y un código de tecnología. En este sentido, el concepto de tecnología es amplio y abarca instrumentos tales como máquinas, materiales, componentes de construcción e incluso animales. En la actualidad, no existe una clasificación internacional de tecnología, aunque Dinamarca ha desarrollado un esquema de clasificación para este propósito.
                              • El evento de lesión es el evento desviado que condujo al accidente. Esto se registra mediante un código para la desviación y uno o dos códigos para la tecnología que formó parte de la desviación.
                              • El modo de lesión se registra utilizando un código para la forma en que la víctima entró en contacto con el factor causante de la lesión y otro código para la tecnología que causó la lesión.

                               

                              Los siguientes ejemplos ilustran la aplicación de estas categorías de análisis:

                                1. En el caso de que un trabajador tropiece con una manguera mientras camina y se caiga, golpeándose la cabeza contra una mesa, la actividad es caminar, el evento de lesión es tropezar con la manguera y el tipo de lesión es golpear la cabeza contra la mesa.
                                2. Mientras un trabajador está parado cerca de una pared, un tanque explota y la pared se derrumba sobre la víctima. La actividad consiste simplemente en pararse cerca de la pared, el evento de lesión es la explosión del tanque y el modo de lesión es el impacto de la pared sobre la víctima.

                                   

                                  Informe de información sobre accidentes

                                  La información a obtener para cada accidente se puede registrar en un formulario de informe similar al que se muestra en la figura 1.

                                  Figura 1. Formulario de informe de muestra

                                  SAF240F1

                                  La información del formulario de informe se puede registrar en una computadora mediante el uso de claves de clasificación. (Cuando se pueden recomendar sistemas de clasificación internacional, estos se mencionan en la descripción de las variables de información individuales, dada anteriormente). en el establecimiento de un sistema de registro armonizado forman parte de una propuesta redactada por la Unión Europea.

                                  El uso de las estadísticas de accidentes

                                  Las estadísticas de accidentes forman un instrumento valioso en una amplia gama de contextos: mapeo, monitoreo y alerta, priorización de áreas para la prevención, medidas específicas de prevención y recuperación e investigación de información. Un área puede superponerse con otra, pero los principios de aplicación varían.

                                  Mapeo

                                  Mapeo de datos de accidentes de trabajo implica la extracción de tipos predeterminados de información a partir de una acumulación de datos registrados y el análisis de las interrelaciones entre ellos. Los siguientes ejemplos ilustrarán la utilidad de las aplicaciones de mapeo.

                                  • Mapeo de sectores industriales. Los datos relativos a los sectores industriales pueden mapearse extrayendo una selección adecuada de los informes contenidos en un registro de datos y realizando el análisis deseado. Si un oficio como la industria de la construcción es de particular interés, se pueden seleccionar informes registrados en la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (ISIC) y codificados de 50,000 a 50,199 (edificación y construcción). Los informes de este comercio se pueden mapear para mostrar, por ejemplo, la ubicación geográfica de las empresas y la edad, el sexo y la ocupación de cada víctima de accidente.
                                  • Mapeo de lesiones. Si la selección se basa en una categoría específica de lesiones, los informes se pueden extraer y mapear para mostrar, por ejemplo, los oficios en los que ocurren estos accidentes, las categorías ocupacionales involucradas, los grupos de edad afectados, las actividades en las que ocurrieron los accidentes y el tipo de tecnología involucrada con mayor frecuencia.
                                  • Mapeo de empresas. Se puede llevar a cabo una evaluación a nivel de empresa de las tendencias de accidentes (y, por lo tanto, del entorno laboral interno de la empresa) mapeando los accidentes laborales notificados que han ocurrido durante un período de tiempo determinado. Además, la empresa podrá comparar su posición individual con respecto a la tecnología, composición del personal y otras áreas de interés con el comercio como un todo, y así determinar si su estado en estos aspectos es típico del comercio. Además, si se demuestra que un oficio contiene una serie de problemas típicos del entorno de trabajo, será aconsejable investigar si estos problemas existen dentro de la empresa individual.

                                   

                                  Monitoreo y advertencia

                                  Monitoreo es un proceso de vigilancia permanente acompañado de advertencia de los principales riesgos y, en particular, de los cambios en dichos riesgos. Los cambios observados en los informes de accidentes entrantes pueden ser indicativos de cambios en el patrón de notificación o, lo que es más grave, pueden reflejar cambios genuinos en los factores de riesgo. Puede decirse que existen grandes riesgos donde hay una alta frecuencia de lesiones, donde ocurren muchas lesiones graves y donde hay un gran grupo de exposición humana.

                                  Establecimiento de prioridades

                                  Establecimiento de prioridades es la selección de las áreas de riesgo más importantes o problemas del entorno de trabajo para la acción preventiva. A través de los resultados de las encuestas de mapeo y las actividades de monitoreo y alerta, se puede construir un registro de accidentes de trabajo que puede contribuir a este establecimiento de prioridades, cuyos elementos pueden incluir los siguientes:

                                  • riesgos de graves consecuencias
                                  • riesgos que conllevan una alta probabilidad de lesión a una gran proporción del grupo de exposición
                                  • riesgos a los que están expuestos grandes grupos de personas.

                                   

                                  Los datos extraídos de un registro de accidentes del trabajo pueden utilizarse para establecer prioridades en varios niveles, tal vez a nivel nacional general oa nivel de empresa más particular. Cualquiera que sea el nivel, los análisis y valoraciones pueden hacerse sobre la base de los mismos principios.

                                  Prevención

                                  Los análisis y la documentación que se utilizan con fines preventivos son generalmente muy específicos y se concentran en áreas limitadas que, sin embargo, se tratan con gran profundidad. Un ejemplo de este tipo de análisis es la campaña contra los accidentes mortales realizada por el Servicio Nacional de Inspección del Trabajo de Dinamarca. Los levantamientos cartográficos preliminares identificaron los oficios y funciones laborales en los que ocurrieron accidentes fatales. Los tractores agrícolas fueron seleccionados como área focal para el análisis. El propósito del análisis fue entonces determinar qué era lo que hacía que los tractores fueran tan peligrosos. Se investigaron preguntas sobre quién los conducía, dónde se operaban, cuándo ocurrieron los accidentes y, en particular, qué tipo de situaciones y eventos llevaron a los accidentes. El análisis produjo una descripción de siete situaciones típicas que con mayor frecuencia conducían a accidentes. Con base en este análisis se formuló un programa preventivo.

                                  El número de accidentes laborales en una sola empresa suele ser demasiado pequeño para producir estadísticas viables para el análisis preventivo. Un análisis de la pauta de accidentes puede utilizarse para prevenir la repetición de lesiones específicas, pero difícilmente puede tener éxito en la prevención de accidentes que de una forma u otra difieren de casos anteriores. A menos que el foco de la investigación sea una empresa bastante grande, tales análisis se realizan mejor en un grupo de empresas de naturaleza muy similar o en un grupo de procesos de producción del mismo tipo. Por ejemplo, un análisis de la industria maderera muestra que los accidentes que ocurren con máquinas cortadoras involucran principalmente lesiones en los dedos. Los accidentes de transporte consisten predominantemente en lesiones en pies y piernas, y el daño cerebral y el eczema son los peligros más comunes en el comercio de tratamiento de superficies. Un análisis más detallado de los procesos de trabajo relevantes dentro de la industria puede revelar qué situaciones suelen causar accidentes. Con base en esta información, los expertos en la industria relevante pueden determinar cuándo es probable que surjan tales situaciones y las posibilidades de prevención.

                                  Recuperación e investigación de información.

                                  Uno de los usos más comunes de sistemas de información como los sistemas de archivos y bibliotecas es la recuperación de información de naturaleza específica y bien definida con el fin de investigar la seguridad. Por ejemplo, en un estudio cuyo objetivo era formular normas relativas a los trabajos en los tejados, se planteó la duda de si se asociaba algún riesgo particular a dichos trabajos. La creencia predominante era que las personas rara vez se lesionaban al caer de los techos mientras trabajaban. Sin embargo, en este caso, se utilizó un registro de accidentes de trabajo para recuperar todos los reportes en los que las personas habían resultado lesionadas por caídas de techos, y sí se descubrió un número considerable de casos, lo que confirma la importancia de continuar formulando normas en esta materia.

                                   

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