El hígado actúa como una gran fábrica química con diversas funciones vitales. Desempeña un papel esencial en el metabolismo de proteínas, carbohidratos y grasas, y se ocupa de la absorción y almacenamiento de vitaminas y de la síntesis de protrombina y otros factores relacionados con la coagulación de la sangre. El hígado es responsable de la inactivación de las hormonas y la desintoxicación de muchas drogas y sustancias químicas tóxicas exógenas. También excreta los productos de descomposición de la hemoglobina, que son los principales constituyentes de la bilis. Estas funciones tan variadas son realizadas por células parenquimatosas de estructura uniforme que contienen muchos sistemas enzimáticos complejos.
Fisiopatología
Una característica importante de la enfermedad hepática es el aumento del nivel de bilirrubina en la sangre; si es de suficiente magnitud, tiñe los tejidos y produce ictericia. El mecanismo de este proceso se muestra en la figura 1. La hemoglobina liberada por los glóbulos rojos gastados se descompone en hemo y luego, mediante la eliminación del hierro, en bilirrubina antes de que llegue al hígado (bilirrubina prehepática). En su paso a través de la célula hepática, la bilirrubina se conjuga por actividad enzimática en glucurónidos solubles en agua (bilirrubina poshepática) y luego se secreta como bilis en el intestino. La mayor parte de este pigmento finalmente se excreta en las heces, pero parte se reabsorbe a través de la mucosa intestinal y las células del hígado lo secretan por segunda vez a la bilis (circulación enterohepática). Sin embargo, una pequeña proporción de este pigmento reabsorbido finalmente se excreta en la orina como urobilinógeno. Con una función hepática normal, no hay bilirrubina en la orina, ya que la bilirrubina prehepática se une a proteínas, pero hay una pequeña cantidad de urobilinógeno.
Figura 1. La excreción de bilirrubina a través del hígado, mostrando la circulación enterohepática.
La obstrucción del sistema biliar puede ocurrir en los conductos biliares, oa nivel celular por hinchazón de las células hepáticas debido a una lesión, con la consiguiente obstrucción de los finos canalículos biliares. La bilirrubina poshepática luego se acumula en el torrente sanguíneo para producir ictericia y se desborda en la orina. La secreción de pigmento biliar en el intestino se ve obstaculizada y el urobilinógeno ya no se excreta en la orina. Por lo tanto, las heces son pálidas debido a la falta de pigmento, la orina se oscurece con la bilis y la bilirrubina conjugada sérica se eleva por encima de su valor normal para dar lugar a ictericia obstructiva.
El daño a la célula hepática, que puede seguir a la inyección o exposición a agentes tóxicos, también da lugar a una acumulación de bilirrubina conjugada poshepática (ictericia hepatocelular). Esto puede ser lo suficientemente grave y prolongado como para dar lugar a un cuadro obstructivo transitorio, con bilirrubina pero sin urobilinógeno en la orina. Sin embargo, en las primeras etapas del daño hepatocelular, sin obstrucción presente, el hígado es incapaz de volver a excretar la bilirrubina reabsorbida y se excreta una cantidad excesiva de urobilinógeno en la orina.
Cuando los glóbulos se descomponen a un ritmo excesivo, como en las anemias hemolíticas, el hígado se sobrecarga y la bilirrubina prehepática no conjugada aumenta. Esto nuevamente da lugar a la ictericia. Sin embargo, la bilirrubina prehepática no se puede excretar en la orina. Se secretan cantidades excesivas de bilirrubina en el intestino, lo que oscurece las heces. Se reabsorbe más a través de la circulación enterohepática y se excreta una mayor cantidad de urobilinógeno en la orina (ictericia hemolítica).
Diagnóstico
Las pruebas de función hepática se utilizan para confirmar la sospecha de enfermedad hepática, estimar el progreso y ayudar en el diagnóstico diferencial de la ictericia. Suele aplicarse una serie de pruebas para cribar las diversas funciones del hígado, siendo las de valor establecido:
- Examen de la orina para detectar la presencia de bilirrubina y urobilinógeno: El primero es indicativo de daño hepatocelular o de obstrucción biliar. La presencia de un exceso de urobilinógeno puede preceder a la aparición de la ictericia y constituye una prueba sencilla y sensible de daño hepatocelular mínimo o de la presencia de hemólisis.
- Estimación de la bilirrubina sérica total: Valor normal 5-17 mmol/l.
- Estimación de la concentración de enzimas séricas: El daño hepatocelular va acompañado de un nivel elevado de una serie de enzimas, en particular de g-glutamil transpeptidasa, alanina aminotransferasa (transaminasa glutámico pirúvica) y aspartato aminotransferasa (transaminasa glutámico oxaloacético), y por un nivel moderadamente elevado nivel de fosfatasa alcalina. Un nivel creciente de fosfatasa alcalina es indicativo de una lesión obstructiva.
- Determinación de la concentración de proteínas plasmáticas y patrón electroforético: El daño hepatocelular se acompaña de una caída de la albúmina plasmática y un aumento diferencial de las fracciones de globulina, en particular de la g-globulina. Estos cambios forman la base de las pruebas de floculación de la función hepática.
- Prueba de excreción de bromsulftaleína: Esta es una prueba sensible del daño celular temprano y es valiosa para detectar su presencia en ausencia de ictericia.
- Pruebas inmunológicas: La estimación de los niveles de inmunoglobulinas y la detección de autoanticuerpos es valiosa en el diagnóstico de ciertas formas de enfermedad hepática crónica. La presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B es indicativa de hepatitis sérica y la presencia de alfa-fetoproteína sugiere un hepatoma.
- Estimación de hemoglobina, índices de glóbulos rojos e informe sobre frotis de sangre.
Otras pruebas utilizadas en el diagnóstico de la enfermedad hepática incluyen la exploración mediante ecografía o captación de radioisótopos, la biopsia con aguja para el examen histológico y la peritoneoscopia. El examen de ultrasonido proporciona una técnica de diagnóstico simple, segura y no invasiva, pero que requiere habilidad en su aplicación.
Trastornos ocupacionales
Infecciones. La esquistosomiasis es una infección parasitaria grave y muy extendida que puede dar lugar a una enfermedad hepática crónica. Los óvulos producen inflamación en las zonas portales del hígado, seguida de fibrosis. La infección es ocupacional cuando los trabajadores tienen que estar en contacto con agua infestada con cercarias que nadan libremente.
La enfermedad hidatídica del hígado es común en comunidades de cría de ovejas con estándares higiénicos deficientes donde las personas están en estrecho contacto con el perro, el huésped definitivo, y la oveja, el huésped intermediario del parásito. Echinococcus granulosus. Cuando una persona se convierte en el huésped intermediario, se puede formar un quiste hidatídico en el hígado que provoca dolor e hinchazón, lo que puede ser seguido por una infección o ruptura del quiste.
La enfermedad de Weil puede seguir al contacto con agua o tierra húmeda contaminada por ratas que albergan el organismo causal. Leptospira icterohaemorrhagiae. Es una enfermedad profesional de los trabajadores del alcantarillado, mineros, trabajadores de los arrozales, pescaderos y carniceros. El desarrollo de la ictericia algunos días después del inicio de la fiebre forma sólo una etapa de una enfermedad que también afecta al riñón.
Varios virus dan lugar a hepatitis, siendo el más común el virus tipo A (HAV) que causa hepatitis infecciosa aguda y el virus tipo B (HBV) o hepatitis sérica. El primero, que es responsable de epidemias en todo el mundo, se transmite por vía fecal-oral, se caracteriza por ictericia febril con lesión de las células hepáticas y suele seguirse de recuperación. La hepatitis tipo B es una enfermedad con un pronóstico más grave. El virus se transmite fácilmente después de una punción cutánea o venosa, o transfusiones con productos sanguíneos infectados y ha sido transmitido por drogadictos por vía parenteral, por contacto sexual, especialmente homosexual o por cualquier contacto personal cercano, y también por artrópodos chupadores de sangre. Se han producido epidemias en unidades de diálisis y trasplante de órganos, laboratorios y salas de hospitales. Los pacientes en hemodiálisis y los de las unidades de oncología son particularmente propensos a convertirse en portadores crónicos y, por lo tanto, constituyen un reservorio de infección. El diagnóstico puede confirmarse mediante la identificación de un antígeno en el suero originalmente llamado antígeno de Australia, pero ahora denominado antígeno de superficie de la hepatitis B HBsAg. El suero que contiene el antígeno es altamente infeccioso. La hepatitis tipo B es un riesgo laboral importante para el personal sanitario, especialmente para los que trabajan en laboratorios clínicos y unidades de diálisis. Se han encontrado altos niveles de positividad sérica en patólogos y cirujanos, pero bajos en médicos sin contacto con pacientes. También existe un virus de la hepatitis no A, no B, identificado como virus de la hepatitis C (VHC). Es probable que aún no se hayan identificado otros tipos de virus de la hepatitis. El virus delta no puede causar hepatitis de forma independiente sino que actúa junto con el virus de la hepatitis B. La hepatitis viral crónica es una etiología importante de la cirrosis hepática y del cáncer (hepatoma maligno).
La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda resultante de la infección por un arbovirus del grupo B transmitido por mosquitos culicinos, en particular Aedes aegypti. Es endémica en muchas partes de África occidental y central, en la zona tropical de América del Sur y en algunas partes de las Indias Occidentales. Cuando la ictericia es prominente, el cuadro clínico se parece al de la hepatitis infecciosa. El paludismo falciparum y la fiebre recurrente también pueden provocar fiebre alta e ictericia y requieren una diferenciación cuidadosa.
Condiciones tóxicas. La destrucción excesiva de glóbulos rojos que da lugar a ictericia hemolítica puede deberse a la exposición al gas arsina oa la ingestión de agentes hemolíticos como la fenilhidrazina. En la industria, la arsina puede formarse siempre que se forme hidrógeno naciente en presencia de arsénico, que puede ser un contaminante insospechado en muchos procesos metalúrgicos.
Muchos venenos exógenos interfieren con el metabolismo de las células hepáticas al inhibir los sistemas enzimáticos, o pueden dañar o incluso destruir las células parenquimatosas, lo que interfiere con la excreción de bilirrubina conjugada y provoca ictericia. La lesión causada por el tetracloruro de carbono puede tomarse como modelo de hepatotoxicidad directa. En casos leves de intoxicación, los síntomas dispépticos pueden estar presentes sin ictericia, pero el daño hepático está indicado por la presencia de un exceso de urobilinógeno en la orina, niveles elevados de aminotransferasa (transaminasa) sérica y excreción alterada de bromsulftaleína. En los casos más graves, las características clínicas se asemejan a las de la hepatitis infecciosa aguda. La pérdida de apetito, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal son seguidos por un hígado agrandado e hipersensible e ictericia, con heces pálidas y orina oscura. Una característica bioquímica importante es el alto nivel de aminotransferasa sérica (transaminasa) que se encuentra en estos casos. El tetracloruro de carbono se ha utilizado ampliamente en la limpieza en seco, como componente de extintores de incendios y como disolvente industrial.
Muchos otros hidrocarburos halogenados tienen propiedades hepatotóxicas similares. Los de la serie alifática que dañan el hígado son el cloruro de metilo, el tetracloroetano y el cloroformo. En la serie aromática, los nitrobencenos, el dinitrofenol, el trinitrotolueno y raramente el tolueno, los naftalenos clorados y el difenilo clorado pueden ser hepatotóxicos. Estos compuestos se utilizan de diversas formas como disolventes, desengrasantes y refrigerantes, y en abrillantadores, tintes y explosivos. Si bien la exposición puede producir daño en las células del parénquima con una enfermedad no muy diferente a la hepatitis infecciosa, en algunos casos (p. ej., después de la exposición a trinitrotolueno o tetracloroetano) los síntomas pueden volverse severos con fiebre alta, ictericia que aumenta rápidamente, confusión mental y coma con terminación fatal. por necrosis masiva del hígado.
El fósforo amarillo es un metaloide altamente venenoso cuya ingestión produce ictericia que puede tener una terminación fatal. Los compuestos de arsénico, antimonio y hierro ferroso también pueden provocar daño hepático.
La exposición al cloruro de vinilo en el proceso de polimerización para la producción de cloruro de polivinilo se ha asociado con el desarrollo de fibrosis hepática de tipo no cirrótico junto con esplenomegalia e hipertensión portal. Angiosarcoma del hígado, un tumor raro y altamente maligno desarrollado en un pequeño número de trabajadores expuestos. La exposición al monómero de cloruro de vinilo, en los cuarenta y tantos años que precedieron al reconocimiento del angiosarcoma en 40, había sido alta, especialmente en los hombres que se dedicaban a la limpieza de los vasos de reacción, en quienes ocurrieron la mayoría de los casos. Durante ese período, el TLV para el cloruro de vinilo fue de 1974 ppm, posteriormente se redujo a 500 ppm (5 mg/m3). Si bien el daño hepático se informó por primera vez en trabajadores rusos en 1949, no se prestó atención a los efectos nocivos de la exposición al cloruro de vinilo hasta el descubrimiento del síndrome de Raynaud con cambios esclerodermatosos y acroosteólisis en la década de 1960.
La fibrosis hepática en los trabajadores del cloruro de vinilo puede estar oculta, ya que la función del parénquima hepático puede conservarse, las pruebas de función hepática convencionales pueden no mostrar anomalías. Han aparecido casos tras hematemesis por hipertensión portal asociada, el descubrimiento de trombocitopenia asociada a esplenomegalia o el desarrollo de angiosarcoma. En las encuestas de trabajadores de cloruro de vinilo, se debe tomar un historial ocupacional completo que incluya información sobre el consumo de alcohol y drogas, y se debe determinar la presencia del antígeno de superficie y el anticuerpo de la hepatitis B. La hepatoesplenomegalia puede detectarse clínicamente, mediante radiografía o, más precisamente, mediante ecografía en escala de grises. La fibrosis en estos casos es de tipo periportal, con una obstrucción al flujo portal principalmente presinusoidal, atribuida a una anomalía de las radículas de la vena porta o de los sinusoides hepáticos y que da lugar a hipertensión portal. Es probable que la evolución favorable de los trabajadores que se han sometido a operaciones de derivación portocava después de la hematemesis se deba a la preservación de las células del parénquima hepático en esta afección.
Se han notificado menos de 200 casos de angiosarcoma hepático que cumplen los criterios diagnósticos actuales. Menos de la mitad de estos han ocurrido en trabajadores de cloruro de vinilo, con una duración promedio de exposición de 18 años, rango de 4 a 32 años. En Gran Bretaña, un registro creado en 1974 ha recogido 34 casos con criterios diagnósticos aceptables. Dos de estos ocurrieron en trabajadores de cloruro de vinilo, con posible exposición en otros cuatro, ocho fueron atribuibles a una exposición anterior a torotrast y uno a medicación con arsénico. El dióxido de torio, utilizado en el pasado como ayuda diagnóstica, ahora es responsable de nuevos casos de angiosarcoma y hepatoma. La intoxicación crónica por arsénico, después de la medicación o como enfermedad profesional entre los viticultores del Mosela, también ha sido seguida por angiosarcoma. Se ha observado fibrosis perisinusoidal no cirrótica en la intoxicación crónica por arsénico, como en los trabajadores de cloruro de vinilo.
Aflatoxina, derivada de un grupo de mohos, en particular Aspergilo flavo, da lugar a daños en las células del hígado, cirrosis y cáncer de hígado en animales de experimentación. La frecuente contaminación de los cultivos de cereales, particularmente durante el almacenamiento en condiciones cálidas y húmedas, con A. flavus, puede explicar la alta incidencia de hepatoma en ciertas partes del mundo, especialmente en África tropical. En los países industrializados, el hepatoma es poco común y se desarrolla con mayor frecuencia en hígados cirróticos. En una proporción de casos, el antígeno HBsAg ha estado presente en el suero y algunos casos han seguido un tratamiento con andrógenos. Se ha observado adenoma hepático en mujeres que toman ciertas formulaciones anticonceptivas orales.
Alcohol y cirrosis. La enfermedad hepática crónica del parénquima puede adoptar la forma de hepatitis crónica o de cirrosis. Esta última condición se caracteriza por daño celular, fibrosis y regeneración nodular. Si bien en muchos casos se desconoce la etiología, la cirrosis puede seguir a una hepatitis viral o a una necrosis masiva aguda del hígado, que a su vez puede resultar de la ingestión de drogas o la exposición a sustancias químicas industriales. La cirrosis portal se asocia con frecuencia con el consumo excesivo de alcohol en países industrializados como Francia, Gran Bretaña y los Estados Unidos, aunque pueden estar involucrados múltiples factores de riesgo para explicar la variación en la susceptibilidad. Si bien se desconoce su modo de acción, el daño hepático depende principalmente de la cantidad y la duración de la bebida. Los trabajadores que tienen fácil acceso al alcohol corren mayor riesgo de desarrollar cirrosis. Entre las ocupaciones con mayor mortalidad por cirrosis se encuentran los cantineros y taberneros, los restauradores, la gente de mar, los directores de empresas y los médicos.
Los hongos Hongos de la especie amanita (p. ej., Amanita phalloides) son altamente tóxicos. La ingestión va seguida de síntomas gastrointestinales con diarrea acuosa y después de un intervalo de insuficiencia hepática aguda debido a la necrosis centrozonal del parénquima.
Drogas. Siempre se debe realizar un historial farmacológico cuidadoso antes de atribuir el daño hepático a una exposición industrial, ya que una variedad de fármacos no solo son hepatotóxicos, sino que son capaces de inducir enzimas que pueden alterar la respuesta del hígado a otros agentes exógenos. Los barbitúricos son potentes inductores de las enzimas microsomales hepáticas, al igual que algunos aditivos alimentarios y el DDT.
El popular analgésico acetaminofén (paracetamol) provoca necrosis hepática cuando se toma en sobredosis. Otros fármacos con una acción tóxica directa relacionada con la dosis predecible sobre las células hepáticas son la hicantona, los agentes citotóxicos y las tetraciclinas (aunque mucho menos potentes). Varios fármacos antituberculosos, en particular la isoniazida y el ácido para-aminosalicílico, ciertos inhibidores de la monoaminooxidasa y el gas anestésico halotano también pueden ser hepatotóxicos en algunas personas hipersensibles.
La fenacetina, las sulfonamidas y la quinina son ejemplos de fármacos que pueden provocar una ictericia hemolítica leve, pero de nuevo en sujetos hipersensibles. Algunos fármacos pueden provocar ictericia, no por dañar las células hepáticas, sino por dañar los finos conductos biliares entre las células y provocar una obstrucción biliar (ictericia colestásica). Las hormonas esteroides metiltestosterona y otros compuestos de testosterona sustituidos con alquilo C-17 son hepatotóxicos de esta manera. Es importante determinar, por tanto, si una trabajadora está tomando un anticonceptivo oral en la evaluación de un caso de ictericia. El endurecedor de resina epoxi 4,4´-diamino-difenilmetano provocó una epidemia de ictericia colestásica en Inglaterra tras la ingestión de pan contaminado.
Varios fármacos han dado lugar a lo que parece ser un tipo de colestasis intrahepática hipersensible, ya que no está relacionado con la dosis. El grupo de las fenotiazinas y, en particular, la clorpromazina están asociados con esta reacción.
Medidas preventivas
Los trabajadores que tengan algún trastorno del hígado o la vesícula biliar, o antecedentes de ictericia, no deben manipular ni exponerse a agentes potencialmente hepatotóxicos. De manera similar, aquellos que estén recibiendo cualquier fármaco que sea potencialmente dañino para el hígado no deben exponerse a otros venenos hepáticos, y aquellos que hayan recibido cloroformo o tricloroetileno como anestésico deben evitar la exposición durante un intervalo posterior. El hígado es particularmente sensible a las lesiones durante el embarazo y en este momento debe evitarse la exposición a agentes potencialmente hepatotóxicos. Los trabajadores que están expuestos a sustancias químicas potencialmente hepatotóxicas deben evitar el alcohol. El principio general a observar es evitar un segundo agente potencialmente hepatotóxico cuando tiene que haber exposición a uno. Una dieta equilibrada con un aporte adecuado de proteínas de primera y factores alimentarios esenciales protege frente a la alta incidencia de cirrosis que se observa en algunos países tropicales. La educación sanitaria debe subrayar la importancia de la moderación en el consumo de alcohol para proteger el hígado de infiltraciones grasas y cirrosis. El mantenimiento de una buena higiene general es invaluable para proteger contra infecciones del hígado como hepatitis, enfermedad hidatídica y esquistosomiasis.
Las medidas de control de la hepatitis tipo B en los hospitales incluyen precauciones en el manejo de las muestras de sangre en la sala; etiquetado adecuado y transmisión segura al laboratorio; precauciones en el laboratorio, con la prohibición de pipetear con la boca; el uso de ropa protectora y guantes desechables; prohibición de comer, beber o fumar en áreas donde puedan manipularse pacientes infecciosos o muestras de sangre; extremo cuidado en el mantenimiento de equipos de diálisis no desechables; Vigilancia de pacientes y personal para detectar hepatitis y detección obligatoria a intervalos para detectar la presencia del antígeno HBsAg. La vacunación contra los virus de la hepatitis A y B es un método eficaz para prevenir la infección en ocupaciones de alto riesgo.