El dolor lumbar es una dolencia común en las poblaciones en edad laboral. Alrededor del 80% de las personas experimentan dolor lumbar durante su vida, y es una de las causas más importantes de discapacidad a corto y largo plazo en todos los grupos ocupacionales. Según la etiología, el dolor lumbar se puede clasificar en seis grupos: mecánico, infeccioso (p. ej., tuberculosis), inflamatorio (p. ej., espondilitis anquilosante), metabólico (p. ej., osteoporosis), neoplásico (p. ej., cáncer) y visceral (dolor causada por enfermedades de los órganos internos).

El dolor lumbar en la mayoría de las personas tiene causas mecánicas, que incluyen esguince/distensión lumbosacra, enfermedad degenerativa del disco, espondilolistesis, estenosis espinal y fractura. Aquí solo se considera el dolor lumbar mecánico. El dolor lumbar mecánico también se denomina dolor lumbar regional, que puede ser un dolor local o un dolor que se irradia a una o ambas piernas (ciática). Es característico que la lumbalgia mecánica se presente de forma episódica, y en la mayoría de los casos la evolución natural es favorable. En aproximadamente la mitad de los casos agudos, el dolor lumbar desaparece en dos semanas y en aproximadamente el 90% en dos meses. Se estima que aproximadamente uno de cada diez casos se vuelve crónico, y es este grupo de pacientes con dolor lumbar el que representa la mayor proporción de los costos debido a los trastornos lumbares.

Estructura y función

Debido a la postura erguida, la estructura de la parte inferior de la columna vertebral humana (columna lumbosacra) difiere anatómicamente de la de la mayoría de los animales vertebrados. La postura erguida también aumenta las fuerzas mecánicas sobre las estructuras de la columna lumbosacra. Normalmente, la columna lumbar tiene cinco vértebras. El sacro es rígido y la cola (coxis) no tiene ninguna función en los seres humanos como se muestra en la figura 1.

Figura 1. La columna vertebral, sus vértebras y curvatura.

Las vértebras están unidas por discos intervertebrales entre los cuerpos vertebrales y por ligamentos y músculos. Estas ataduras de tejido blando hacen que la columna vertebral sea flexible. Dos vértebras adyacentes forman una unidad funcional, como se muestra en la figura 2. Los cuerpos vertebrales y los discos son los elementos que soportan el peso de la columna vertebral. Las partes posteriores de las vértebras forman el arco neural que protege los nervios en el canal espinal. Los arcos vertebrales están unidos entre sí a través de articulaciones facetarias (articulaciones cigapofisarias) que determinan la dirección del movimiento. Los arcos vertebrales también están unidos por numerosos ligamentos que determinan el rango de movimiento de la columna. Los músculos que extienden el tronco hacia atrás (extensores) están unidos a los arcos vertebrales. Los sitios de unión importantes son tres proyecciones óseas (dos laterales y la apófisis espinal) de los arcos vertebrales.                  

Figura 2. La unidad funcional básica de la columna vertebral.

La médula espinal termina al nivel de las vértebras lumbares más altas (L1-L2). El canal espinal lumbar está lleno por la extensión de la médula espinal, cauda equina, que está compuesta por las raíces nerviosas espinales. Las raíces nerviosas salen del canal espinal en pares a través de aberturas intervertebrales (agujeros). Una rama que inerva los tejidos de la espalda parte de cada una de las raíces nerviosas espinales. Hay terminaciones nerviosas que transmiten sensaciones de dolor (terminaciones nociceptivas) en músculos, ligamentos y articulaciones. En un disco intervertebral sano no existen tales terminaciones nerviosas excepto en las partes más externas del anillo. Sin embargo, el disco se considera la fuente más importante de dolor lumbar. Se sabe que las rupturas anulares son dolorosas. Como secuela de la degeneración del disco, se puede producir una hernia de la parte interna semigelatinosa del disco intervertebral, el núcleo, en el canal espinal y provocar la compresión y/o inflamación de un nervio espinal junto con síntomas y signos de ciática, como se muestra en figura 3.

Figura 3. Herniación del disco intervertebral.

Los músculos son responsables de la estabilidad y el movimiento de la espalda. Los músculos de la espalda doblan el tronco hacia atrás (extensión) y los músculos abdominales lo doblan hacia adelante (flexión). La fatiga debida a una carga sostenida o repetitiva o un sobreesfuerzo repentino de músculos o ligamentos puede causar dolor lumbar, aunque el origen exacto de dicho dolor es difícil de localizar. Existe controversia sobre el papel de las lesiones de tejidos blandos en los trastornos lumbares.

Dolor lumbar

Aparición

Las estimaciones de prevalencia del dolor lumbar varían según las definiciones utilizadas en las diferentes encuestas. Las tasas de prevalencia de los síndromes de dolor lumbar en la población general finlandesa mayor de 30 años se muestran en la tabla 1. Tres de cada cuatro personas han experimentado dolor lumbar (y una de cada tres, dolor ciático) durante su vida. Cada mes, una de cada cinco personas sufre de dolor lumbar o ciático y, en cualquier momento, una de cada seis personas tiene un síndrome de dolor lumbar clínicamente verificable. La ciática o hernia de disco intervertebral es menos frecuente y afecta al 4% de la población. Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de dolor lumbar tienen deterioro funcional, y el deterioro es grave en el 5%. La ciática es más común entre los hombres que entre las mujeres, pero otros trastornos lumbares son igualmente comunes. El dolor lumbar es relativamente poco común antes de los 20 años, pero luego hay un aumento constante en la prevalencia hasta los 65 años, después de lo cual hay una disminución.

Tabla 1. Prevalencia de patologías de espalda en población finlandesa mayor de 30 años, porcentajes.

⁺ ajustado por edad
* p 0.005
Fuente: Adaptado de Heliövaara et al. 1993.

La prevalencia de cambios degenerativos en la columna lumbar aumenta con la edad. Aproximadamente la mitad de los hombres de 35 a 44 años y nueve de cada diez hombres de 65 años o más tienen signos radiográficos de degeneración del disco de la columna lumbar. Se notan signos de degeneración severa del disco en 5 y 38%, respectivamente. Los cambios degenerativos son ligeramente más comunes en hombres que en mujeres. Las personas que tienen cambios degenerativos en la columna lumbar tienen dolor en la parte baja de la espalda con más frecuencia que las que no los padecen, pero los cambios degenerativos también son comunes entre las personas asintomáticas. En la resonancia magnética nuclear (RMN), se ha encontrado degeneración del disco en el 6% de las mujeres asintomáticas de 20 años o menos y en el 79% de las de 60 años o más.

En general, el dolor lumbar es más común en las ocupaciones de cuello azul que en las ocupaciones de cuello blanco. En los Estados Unidos, los manipuladores de materiales, los auxiliares de enfermería y los conductores de camiones tienen las tasas más altas de lesiones de espalda indemnizadas.

Factores de riesgo en el trabajo

Los estudios epidemiológicos han encontrado de manera bastante consistente que el dolor lumbar, la ciática o la hernia de disco intervertebral y los cambios degenerativos de la columna lumbar están asociados con el trabajo físico intenso. Poco se sabe, sin embargo, de los límites aceptables de carga física sobre la espalda.

El dolor lumbar está relacionado con levantar, cargar, tirar y empujar con frecuencia o mucho peso. Las fuerzas de alta tensión se dirigen a los músculos y ligamentos, y la alta compresión a los huesos y las superficies articulares. Estas fuerzas pueden provocar lesiones mecánicas en los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos y las partes posteriores de las vértebras. Las lesiones pueden ser causadas por sobrecargas repentinas o fatiga debido a la carga repetitiva. Los microtraumatismos repetidos, que incluso pueden ocurrir sin ser notados, se han propuesto como causa de la degeneración de la columna lumbar.

El dolor lumbar también se asocia con torsiones, flexiones u otras posturas del tronco no neutrales frecuentes o prolongadas. El movimiento es necesario para la nutrición del disco intervertebral y las posturas estáticas pueden perjudicar la nutrición. En otros tejidos blandos, se puede desarrollar fatiga. También estar sentado durante mucho tiempo en una misma posición (por ejemplo, costureras o conductores de vehículos motorizados) aumenta el riesgo de dolor lumbar.

Se ha descubierto que la conducción prolongada de vehículos motorizados aumenta el riesgo de dolor lumbar y ciática o hernia de disco. Los conductores están expuestos a vibraciones de todo el cuerpo que tienen un efecto adverso en la nutrición del disco. También los impulsos repentinos de carreteras en mal estado, el estrés postural y el manejo de materiales por parte de conductores profesionales pueden contribuir al riesgo.

Una causa obvia de lesiones en la espalda es el traumatismo directo causado por un accidente, como una caída o un resbalón. Además de las lesiones agudas, existe evidencia de que las lesiones traumáticas de la espalda contribuyen sustancialmente al desarrollo de síndromes lumbares crónicos.

El dolor lumbar se asocia con varios factores psicosociales en el trabajo, como el trabajo monótono y bajo presión de tiempo, y el escaso apoyo social de los compañeros de trabajo y superiores. Los factores psicosociales afectan la notificación y la recuperación del dolor lumbar, pero existe controversia sobre su papel etiológico.

Factores de riesgo individuales

Altura y sobrepeso: La evidencia de una relación del dolor lumbar con la estatura corporal y el sobrepeso es contradictoria. Sin embargo, la evidencia es bastante convincente para una relación entre la ciática o hernia de disco y la estatura. Las personas altas pueden tener una desventaja nutricional debido a un mayor volumen del disco, y también pueden tener problemas ergonómicos en el lugar de trabajo.

Buena salud: Los resultados del estudio sobre una asociación entre la aptitud física y el dolor lumbar son inconsistentes. El dolor lumbar es más común en personas que tienen menos fuerza de la que requiere su trabajo. En algunos estudios, no se ha encontrado que la capacidad aeróbica deficiente prediga futuros reclamos por dolor lumbar o lesiones. Las personas menos en forma pueden tener un mayor riesgo general de sufrir lesiones en la espalda, pero las personas en mejor forma pueden tener las lesiones más costosas. En un estudio, la buena resistencia de los músculos de la espalda evitó la aparición de dolor lumbar por primera vez.

Existe una variación considerable en la movilidad de la columna lumbar entre las personas. Las personas con dolor lumbar agudo y crónico tienen movilidad reducida, pero en estudios prospectivos la movilidad no ha predicho la incidencia del dolor lumbar.

Fumar: Varios estudios han demostrado que fumar está asociado con un aumento en el riesgo de dolor lumbar y hernia de disco. Fumar también parece aumentar la degeneración del disco. En estudios experimentales, se ha descubierto que fumar perjudica la nutrición del disco.

Factores estructurales: Los defectos congénitos de las vértebras, así como la longitud desigual de las piernas, pueden causar una carga anormal en la columna. Sin embargo, tales factores no se consideran muy importantes en la causa del dolor lumbar. El canal espinal estrecho predispone a la compresión de la raíz nerviosa y la ciática.

Factores psicologicos: El dolor lumbar crónico se asocia con factores psicológicos (p. ej., depresión), pero no todas las personas que padecen dolor lumbar crónico tienen problemas psicológicos. Se han utilizado una variedad de métodos para diferenciar el dolor lumbar causado por factores psicológicos del dolor lumbar causado por factores físicos, pero los resultados han sido contradictorios. Los síntomas de estrés mental son más comunes entre las personas con dolor lumbar que entre las personas asintomáticas, y el estrés mental incluso parece predecir la incidencia del dolor lumbar en el futuro.

Prevención

El conocimiento acumulado basado en estudios epidemiológicos sobre los factores de riesgo es en gran parte cualitativo y, por lo tanto, sólo puede brindar pautas generales para la planificación de programas preventivos. Existen tres enfoques principales en la prevención de los trastornos lumbares relacionados con el trabajo: diseño ergonómico del trabajo, educación y capacitación, y selección de trabajadores.

Diseño de trabajo

Se cree ampliamente que el medio más efectivo para prevenir los trastornos lumbares relacionados con el trabajo es el diseño del trabajo. Una intervención ergonómica debe abordar los siguientes parámetros (que se muestran en la tabla 2).

Tabla 2. Parámetros que se deben abordar para reducir los riesgos de dolor lumbar en el trabajo.

Fuente: Adaptado de Halpern 1992.

La mayoría de las intervenciones ergonómicas modifican las cargas, el diseño de los objetos manipulados, las técnicas de elevación, la distribución del lugar de trabajo y el diseño de tareas. La efectividad de estas medidas para controlar la aparición de dolor lumbar o los costos médicos no ha sido claramente demostrada. Puede ser más eficiente reducir las cargas máximas. Un enfoque sugerido es diseñar un trabajo de modo que esté dentro de la capacidad física de un gran porcentaje de la población activa (Waters et al. 1993). En trabajos estáticos, la restauración del movimiento se puede lograr reestructurando el trabajo, rotando o enriqueciendo el trabajo.

Educación y entrenamiento

Los trabajadores deben estar capacitados para realizar su trabajo de manera adecuada y segura. La educación y capacitación de los trabajadores en levantamiento seguro se han implementado ampliamente, pero los resultados no han sido convincentes. Existe un acuerdo general de que es beneficioso mantener la carga cerca del cuerpo y evitar tirones y torsiones, pero en cuanto a las ventajas de levantar las piernas y la espalda, las opiniones de los expertos son contradictorias.

Si se detecta un desajuste entre las demandas del trabajo y la fuerza de los trabajadores y no es posible rediseñar el trabajo, se debe proporcionar un programa de entrenamiento físico para los trabajadores.

En la prevención de la discapacidad por lumbalgia o cronicidad, la escuela de espalda se ha mostrado eficaz en casos subagudos, y el entrenamiento físico general en casos subcrónicos.

La formación debe extenderse también a la gestión. Los aspectos de la formación en gestión incluyen la intervención temprana, el tratamiento conservador inicial, el seguimiento del paciente, la colocación laboral y el cumplimiento de las normas de seguridad. Los programas de gestión activa pueden reducir significativamente las reclamaciones por discapacidad a largo plazo y las tasas de accidentes.

El personal médico debe estar capacitado en los beneficios de la intervención temprana, el tratamiento conservador, el seguimiento del paciente y las técnicas de colocación laboral. El informe del Grupo de trabajo de Quebec sobre el manejo de los trastornos de la columna vertebral relacionados con la actividad y otras pautas de práctica clínica brindan una guía sólida para el tratamiento adecuado. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Selección de trabajadores

En general, la selección previa al empleo de los trabajadores no se considera una medida adecuada para la prevención del dolor lumbar relacionado con el trabajo. Antecedentes de problemas de espalda previos, radiografías de la columna lumbar, fuerza general y pruebas de condición física: ninguno de estos ha mostrado suficiente sensibilidad y especificidad para identificar a las personas con un mayor riesgo de futuros problemas en la parte baja de la espalda. El uso de estas medidas en la selección previa al empleo puede conducir a una discriminación indebida contra ciertos grupos de trabajadores. Sin embargo, hay algunos grupos ocupacionales especiales (por ejemplo, bomberos y oficiales de policía) en los que se puede considerar apropiada la evaluación previa al empleo.

Las características clínicas

El origen exacto del dolor lumbar a menudo no se puede determinar, lo que se refleja en las dificultades en la clasificación de los trastornos lumbares. En gran medida, la clasificación se basa en las características de los síntomas respaldadas por el examen clínico o por los resultados de las imágenes. Básicamente, en el examen físico clínico se pueden diagnosticar pacientes con ciática causada por compresión y/o inflamación de una raíz nerviosa espinal. En cuanto a muchas otras entidades clínicas, como el síndrome facetario, la fibrositis, los espasmos musculares, el síndrome compartimental lumbar o el síndrome sacroilíaco, la verificación clínica ha resultado poco fiable.

Como un intento de resolver la confusión, el grupo de trabajo sobre trastornos de la columna de Quebec llevó a cabo una revisión exhaustiva y crítica de la literatura y terminó recomendando el uso de la clasificación para pacientes con dolor lumbar que se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Clasificación de los trastornos lumbares según el Quebec Task Force on Spinal Disorders

1. dolor

2. Dolor con radiación al miembro inferior proximalmente

3. Dolor con radiación a miembro inferior distalmente

4. Dolor con radiación a miembros inferiores y signos neurológicos

5. Presunta compresión de una raíz nerviosa espinal en una radiografía simple (es decir, inestabilidad espinal o fractura)

6. Compresión de una raíz nerviosa espinal confirmada por: Técnicas de imagen específicas (tomografía computarizada,  

            mielografía o imágenes por resonancia magnética), otras técnicas de diagnóstico (p. ej., electromiografía,

            venografía)

7. Estenosis espinal

8. Estado posquirúrgico, 1-6 semanas después de la intervención

9. Estado posquirúrgico, >6 semanas después de la intervención

9.1. asintomático

9.2. Sintomático

10. Síndrome de dolor crónico

11. Otros diagnósticos

Para las categorías 1-4, la clasificación adicional se basa en
(a) Duración de los síntomas (7 semanas),
(b) Situación laboral (trabajando; ocioso, es decir, ausente del trabajo, desempleado o inactivo).

Fuente: Spitzer et al. 1987.

Para cada categoría, las medidas de tratamiento apropiadas se dan en el informe, basado en una revisión crítica de la literatura.

Espondilolisis y espondilolistesis

La espondilolisis significa un defecto en el arco vertebral (pars interarticularis o istmo), y la espondilolistesis denota el desplazamiento hacia delante de un cuerpo vertebral en relación con la vértebra inferior. El trastorno ocurre con mayor frecuencia en la quinta vértebra lumbar.

La espondilolistesis puede ser causada por anomalías congénitas, por una fractura por fatiga o una fractura aguda, inestabilidad entre dos vértebras adyacentes debido a la degeneración y por enfermedades infecciosas o neoplásicas.

La prevalencia de espondilólisis y espondilolistesis oscila entre el 3 y el 7 %, pero en determinados grupos étnicos la prevalencia es considerablemente mayor (lapones, 13 %; esquimales en Alaska, 25 a 45 %; ainus en Japón, 41 %), lo que indica una herencia genética. predisposición. La espondilolisis es igualmente común en personas con y sin dolor lumbar, pero las personas con espondilolistesis son susceptibles al dolor lumbar recurrente.

Una espondilolistesis traumática aguda puede desarrollarse debido a un accidente en el trabajo. La prevalencia aumenta entre los atletas en ciertas actividades deportivas, como el fútbol americano, la gimnasia, el lanzamiento de jabalina, el judo y el levantamiento de pesas, pero no hay evidencia de que el esfuerzo físico en el trabajo cause espondilolisis o espondilolistesis.

Síndrome piriforme

El síndrome piriforme es una causa poco frecuente y controvertida de ciática caracterizada por síntomas y signos de compresión del nervio ciático en la región del músculo piriforme donde pasa a través de la escotadura ciática mayor. No se dispone de datos epidemiológicos sobre la prevalencia de este síndrome. El conocimiento actual se basa en informes de casos y series de casos. Los síntomas se agravan con la flexión, aducción y rotación interna prolongadas de la cadera. Recientemente se ha verificado el agrandamiento del músculo piriforme en algunos casos de síndrome piriforme mediante tomografía computarizada y resonancia magnética. El síndrome puede resultar de una lesión en el músculo piriforme.

Atrás