Los trastornos de la región del hombro son problemas comunes tanto en la población general como en la laboral. Hasta un tercio de todas las mujeres y una cuarta parte de todos los hombres informan sentir dolor en el cuello y el hombro todos los días o cada dos días. Se estima que la prevalencia de tendinitis de hombro en la población general es de alrededor del 2%. Entre los trabajadores masculinos y femeninos en los Estados Unidos, se ha estimado que la prevalencia de la tendinitis del hombro llega al 8 % entre las personas expuestas a movimientos de mano muy repetitivos o de gran fuerza, en comparación con aproximadamente el 1 % para las personas sin este tipo de trastornos musculoesqueléticos. estrés.

Anatomía

Los huesos del hombro incluyen la clavícula (clavícula), el omóplato (escápula) y la articulación glenohumeral (hombro), como se muestra en la figura 1. La clavícula está conectada al cuerpo por la articulación esternoclavicular y a los omóplatos. por la articulación acromioclavicular. La articulación esternoclavicular es la única conexión entre la extremidad superior y el resto del cuerpo. El omóplato no tiene una conexión directa propia y, por lo tanto, el hombro depende de los músculos para fijarse al tronco. La parte superior del brazo está conectada al omóplato por la articulación glenohumeral.

Figura 1. Vista esquemática de las partes esqueléticas de la cintura escapular.

La función del hombro es proporcionar una plataforma para la extremidad superior y para algunos de sus músculos. Aunque la articulación glenohumeral tiene una mayor amplitud de movimiento que, por ejemplo, la extremidad inferior de la cadera, esta flexibilidad se ha desarrollado a costa de la estabilidad. Mientras que la articulación de la cadera tiene ligamentos muy fuertes, los ligamentos de la articulación glenohumeral son pocos y débiles. Para compensar esta debilidad comparativa, la articulación glenohumeral está rodeada por músculos del hombro en forma de manguito y se denomina manguito rotador.

Biomecánica

El brazo representa aproximadamente el 5% del peso corporal total y su centro de gravedad se encuentra a medio camino entre la articulación glenohumeral y la muñeca. Cuando el brazo se levanta y se dobla alejándose o acercándose al cuerpo (abducción o flexión), se crea una palanca en la que aumenta la distancia desde el centro de gravedad y, por lo tanto, la fuerza de torsión y el par de carga sobre la articulación glenohumeral. aumenta Sin embargo, la velocidad a la que aumenta el par no es simplemente directamente proporcional al ángulo en el que se dobla el brazo, porque la función matemática que describe las fuerzas biomecánicas no es lineal sino una función sinusoidal del ángulo de abducción. El torque disminuirá solo en aproximadamente un 10% si el ángulo de flexión o abducción se reduce de 90 a 60 grados. Sin embargo, si el ángulo se reduce de 60 a 30 grados, el par se reduce hasta en un 50 %.

La fuerza de flexión en la articulación glenohumeral es de unos 40 a 50 Nm para las mujeres y de unos 80 a 100 Nm para los hombres. Cuando el brazo se mantiene recto (flexión hacia adelante de 90 grados) y no se coloca ninguna carga externa sobre el brazo, es decir, la persona no sostiene nada ni usa el brazo para ejercer una fuerza, la carga estática sigue siendo de aproximadamente 15 a 20% de la capacidad voluntaria máxima (MVC) para mujeres y alrededor de 10 a 15% MVC para hombres. Si se sostiene en la mano una herramienta que pesa 1 kg con el brazo extendido, la carga correspondiente en el hombro sería aproximadamente el 80 % de la MVC para las mujeres, como se ilustra en la figura 2.

Figura 2. Fuerza femenina y masculina que muestra los resultados de sostener una herramienta de 1 kilogramo en la mano con el brazo recto en diferentes ángulos de flexión del hombro.

Los músculos más importantes para la abducción, o para levantar el brazo del cuerpo hacia un lado, son el músculo deltoides, los músculos del manguito rotador y la cabeza larga del bíceps. Los músculos más importantes para la flexión hacia adelante (levantar el brazo lejos del cuerpo hacia el frente) son la parte anterior del músculo deltoides, los músculos del manguito rotador, el músculo coracobraquial y la cabeza corta del músculo bíceps braquial. La rotación hacia adentro la realizan el músculo pectoral mayor, el músculo subescapular, la parte anterior del músculo deltoides y el músculo dorsal ancho. La rotación hacia afuera es realizada por la parte posterior del músculo deltoides, el músculo infraespinoso y los músculos redondos mayor y menor.

Los músculos del manguito rotador intervienen en cualquier movimiento de la articulación glenohumeral, es decir, en cualquier movimiento del brazo. Los músculos del manguito rotador se originan en el omóplato y sus tendones están dispuestos alrededor del húmero en forma de manguito, de donde deriva su nombre. Los cuatro músculos del manguito rotador son el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el músculo subescapular. Estos músculos funcionan como ligamentos en la articulación glenohumeral y también mantienen la cabeza humeral contra el omóplato. Una rotura del manguito de los rotadores (p. ej., del tendón supraespinoso) provocará una reducción de la fuerza de abducción, sobre todo en aquellas posiciones en las que el brazo se dobla hacia afuera del cuerpo. Cuando se pierde la función de los músculos deltoides, la fuerza de abducción puede reducirse hasta en un 50%, independientemente del ángulo en el que se doble el brazo.

Siempre que haya flexión hacia adelante o abducción del brazo, se colocará una carga en el sistema. Muchos movimientos también causarán una fuerza de torsión o torsión. Dado que el brazo está conectado al omóplato por la articulación glenohumeral, cualquier carga que se coloque sobre esta articulación se transferirá al omóplato. La carga en la articulación glenohumeral, medida en % MVC, es casi directamente proporcional a la carga colocada sobre el músculo que fija el omóplato en su lugar, el trapecio superior.

Principales enfermedades específicas relacionadas con el trabajo

Trastornos del manguito rotador y tendinitis del bíceps

La tendinitis y la tenosinovitis son inflamaciones de un tendón y de la membrana sinovial de la vaina del tendón. Los tendones de los músculos del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) y la cabeza larga del bíceps braquial son sitios comunes de inflamación en el hombro. Grandes movimientos de los tendones están involucrados en estos lugares. Durante la elevación, a medida que los tendones pasan a la articulación del hombro y debajo de la estructura ósea allí (el arco coraco-acromial), pueden verse afectados y puede producirse inflamación. Estos trastornos a veces se denominan síndromes de pinzamiento. La inflamación de un tendón puede ser parte de una enfermedad inflamatoria general, como la artritis reumatoide, pero también puede ser causada por una inflamación local que resulta de la irritación mecánica y la fricción.

Artrosis de la articulación del hombro y de la articulación acromioclavicular

La osteoartritis de la articulación del hombro y la articulación acromioclavicular, OA, son cambios degenerativos del cartílago y el hueso en las articulaciones y los discos intervertebrales.

Epidemiología

Existe una alta prevalencia de tendinitis de hombro entre soldadores y chapistas, con tasas del 18% y 16%, respectivamente. En un estudio que comparó soldadores y chapistas con trabajadores de oficina masculinos, los soldadores y chapistas tenían entre 11 y 13 veces más probabilidades de sufrir el trastorno, según lo medido por la razón de probabilidades. Se encontró una razón de probabilidad similar de 11 en un estudio de casos y controles de trabajadores industriales masculinos que trabajaban con las manos a la altura de los hombros o aproximadamente. A los ensambladores de automóviles que sufrían de dolor agudo en el hombro y tendinitis se les exigió que levantaran los brazos con más frecuencia y durante más tiempo que a los trabajadores que no tenían tales requisitos laborales.

Los estudios de trabajadores industriales en los Estados Unidos han demostrado que existe una prevalencia del 7.8 % de tendinitis de hombro y enfermedad articular degenerativa (hombro) de trastornos de trauma acumulativo (CTD) entre trabajadores cuyas tareas implicaban ejercer fuerza o movimientos repetitivos, o ambos, en la muñeca y las manos. En un estudio, las estudiantes que realizaban flexiones repetitivas del hombro desarrollaron tendinitis reversible del hombro. Desarrollaron la condición cuando la tasa de flexión, en el transcurso de una hora, era de 15 flexiones hacia adelante por minuto y el ángulo de flexión estaba entre 0 y 90 grados. Los trabajadores de embarque, plegado y costura sufrieron aproximadamente el doble de tendinitis en el hombro que los trabajadores de tejido. Entre los lanzadores de béisbol profesionales, aproximadamente el 10 % ha experimentado tendinitis en el hombro. Una encuesta de nadadores en clubes de natación canadienses encontró que el 15% de los nadadores informaron tener una discapacidad significativa en el hombro, principalmente debido a un pinzamiento. El problema estaba particularmente relacionado con los estilos mariposa y estilo libre. La tendinitis del bíceps braquial se encontró en el 11% de los 84 mejores tenistas del mundo.

Otro estudio mostró que la artrosis de la articulación del hombro era más común en los dentistas que entre los granjeros, pero no se ha identificado la exposición ergonómica relacionada con la artrosis de la articulación del hombro. Se ha informado un mayor riesgo de OA acromioclavicular entre los trabajadores de la construcción. Se ha sugerido que el levantamiento de objetos pesados ​​y el manejo de herramientas pesadas con vibración mano-brazo son la exposición relacionada con la OA de la articulación acromioclavicular.

Mecanismos y factores de riesgo de la enfermedad

Fisiopatología de la tendinitis de hombro

La degeneración del tendón es a menudo el factor predisponente para el desarrollo de la tendinitis del hombro. Tal degeneración del tendón puede ser causada por el deterioro de la circulación en el tendón, de modo que se interrumpe el metabolismo. El estrés mecánico también puede ser una causa. La muerte celular dentro del tendón, que forma desechos y en los que se puede depositar el calcio, puede ser la forma inicial de degeneración. Los tendones del supraespinoso, el bíceps braquial (cabeza larga) y las partes superiores de los músculos infraespinosos tienen una zona en la que no hay vasos sanguíneos (avascularidad), y es en esta zona donde aparecen signos de degeneración, incluida la muerte celular, se localizan predominantemente depósitos de calcio y rupturas microscópicas. Cuando la circulación sanguínea se ve afectada, como por compresión y carga estática en los tendones del hombro, la degeneración puede acelerarse porque el mantenimiento normal del cuerpo no funcionará de manera óptima.

La compresión de los tendones se produce cuando se eleva el brazo. Un proceso que a menudo se denomina pinzamiento implica forzar los tendones a través de los pasajes óseos del hombro, como se ilustra en la figura 3. La compresión de los tendones del manguito de los rotadores (especialmente el tendón del supraespinoso) se produce porque el espacio entre la cabeza humeral y el estrecho El arco coracoacromial es estrecho. Las personas que sufren una discapacidad a largo plazo debido a bursitis crónica o desgarros completos o parciales de los tendones del manguito de los rotadores o del bíceps braquial generalmente también tienen síndrome de pinzamiento.

Figura 3. Impacto

La circulación de sangre al tendón también depende de la tensión muscular. En el tendón, la circulación será inversamente proporcional a la tensión. A niveles de tensión muy altos, la circulación puede cesar por completo. Estudios recientes han demostrado que la presión intramuscular en el músculo supraespinoso puede superar los 30 mm Hg con 30 grados de flexión o abducción hacia adelante en la articulación del hombro, como se muestra en la figura 4. A este nivel de presión se produce un deterioro de la circulación sanguínea. Dado que el vaso sanguíneo principal que irriga el tendón supraespinoso pasa por el músculo supraespinoso, es probable que la circulación del tendón se altere incluso con 30 grados de flexión o abducción hacia adelante en la articulación del hombro.

Figura 4. La elevación del brazo a diferentes alturas y en diferentes ángulos ejerce diferentes presiones intramusculares sobre el músculo supraespinoso.

Debido a estos efectos biomecánicos, no es sorprendente encontrar un alto riesgo de lesiones del tendón del hombro entre quienes realizan actividades que requieren contracciones estáticas del músculo supraespinoso o flexiones o abducciones repetitivas del hombro. Los soldadores, los chapistas y las costureras se encuentran entre los grupos ocupacionales cuyo trabajo implica la tensión estática de estos músculos. Trabajadores de líneas de montaje en la industria automotriz, pintores, carpinteros y deportistas como los nadadores son otros grupos ocupacionales en los que se realizan movimientos repetitivos de la articulación del hombro.

En el tendón degenerado, el esfuerzo puede desencadenar una respuesta inflamatoria a los restos de células muertas, lo que da como resultado una tendinitis activa. Además, la infección (p. ej., viral, urogenital) o la inflamación sistémica pueden predisponer a una persona a una tendinitis reactiva en el hombro. Una hipótesis es que una infección, que activa el sistema inmunitario, aumenta la posibilidad de una respuesta de cuerpo extraño a las estructuras degenerativas del tendón.

Patogenia de la osteoartrosis

La patogenia de la osteoartrosis, OA, no se conoce. La OA primaria (idiopática) es el diagnóstico más común en ausencia de factores predisponentes como fracturas previas. Si existen factores predisponentes, la OA se denomina secundaria. Hay disputas entre quienes afirman que la OA (primaria) es un trastorno metabólico o genético y quienes afirman que el trauma mecánico acumulativo también puede desempeñar un papel en la patogenia de la OA primaria. Las microfracturas debidas a un impacto repentino o una carga de impacto repetitivo pueden ser un mecanismo patógeno para la OA relacionada con la carga.

Gestión y Prevención

En esta sección, se considera el manejo no médico de los trastornos del hombro. Es necesario cambiar el diseño del lugar de trabajo o cambiar la tarea de trabajo si se considera que la tendinitis se debe a una carga local alta en el hombro. Un historial de tendinitis del hombro hace que un trabajador que realiza un trabajo repetitivo o por encima de la cabeza sea susceptible a una recaída de la tendinitis. La carga de la articulación osteoartrítica debe minimizarse mediante la optimización ergonómica del trabajo.

Prevención primaria

La prevención de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo en el hombro se puede lograr mejorando las posturas de trabajo, los movimientos, el manejo de materiales y la organización del trabajo, y eliminando los factores peligrosos externos, como la vibración mano-brazo o la vibración de todo el cuerpo. Una metodología que puede resultar ventajosa para mejorar las condiciones ergonómicas de trabajo es la ergonomía participativa, con un enfoque macroergonómico.

• Posturas de trabajo: Dado que la compresión de los tendones del hombro ocurre a 30 grados de elevación del brazo (abducción), el trabajo debe diseñarse de manera que permita que la parte superior del brazo se mantenga cerca del tronco.
• Mociones: Las elevaciones repetitivas de los brazos pueden desencadenar una tendinitis del hombro, y el trabajo debe diseñarse para evitar movimientos de brazos muy repetitivos.
• Manejo de materiales: El manejo de herramientas u objetos puede causar una carga severa en los tendones y músculos del hombro. Las herramientas y los objetos de mano deben mantenerse con el peso más bajo posible y deben usarse con soportes para ayudar a levantarlos.
• Organización del trabajo: La organización del trabajo debe estar diseñada para permitir pausas y descansos. Las vacaciones, las rotaciones y la ampliación del trabajo son técnicas que pueden evitar la carga repetitiva de músculos o estructuras individuales.
• Factores externos: La vibración del impacto y otros impactos de las herramientas eléctricas pueden causar tensión tanto en los tendones como en las estructuras articulares, lo que aumenta el riesgo de osteoartrosis. Los niveles de vibración de las herramientas eléctricas deben minimizarse y la vibración del impacto y otros tipos de exposición al impacto deben evitarse mediante el uso de diferentes tipos de soporte o palancas. Las vibraciones de todo el cuerpo pueden provocar contracciones reflectoras de los músculos del hombro y aumentar la carga sobre el hombro.
• Ergonomía participativa: Este método involucra a los propios trabajadores en la definición de los problemas y soluciones, y en la evaluación de las soluciones. La ergonomía participativa parte de una visión macro-ergonómica, involucrando el análisis de todo el sistema de producción. Los resultados de este análisis podrían conducir a cambios a gran escala en los métodos de producción que podrían aumentar la salud y la seguridad, así como las ganancias y la productividad. El análisis también podría conducir a cambios a menor escala, como en el diseño de la estación de trabajo.
• Exámenes previos a la colocación: La información actual disponible no respalda la idea de que la detección previa al empleo sea eficaz para reducir la aparición de trastornos del hombro relacionados con el trabajo.
• Control y vigilancia médica: La vigilancia de los síntomas del hombro se lleva a cabo fácilmente mediante cuestionarios estandarizados y recorridos de inspección de los lugares de trabajo.

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