Miércoles, febrero 16 2011 23: 44

antebrazo, muñeca y mano

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Tenosinovitis y peritendinitis

Extensores y flexores de muñeca y dedos

En la muñeca y la mano, los tendones están rodeados por vainas tendinosas, que son estructuras tubulares que contienen líquido para proporcionar lubricación y protección al tendón. La inflamación de la vaina del tendón se llama tenosinovitis. La inflamación del sitio donde el músculo se encuentra con el tendón se llama peritendinitis La ubicación de la tenosinovitis de la muñeca es en el área de la vaina del tendón en la muñeca, y la ubicación de la peritendinitis es por encima del área de la vaina del tendón en el antebrazo. tendinitis de inserción denota una inflamación del tendón en el sitio donde se encuentra con el hueso (figura 1).

Figura 1. La unidad músculo-tendón.

MUS110F1

La terminología para las enfermedades del tendón y sus estructuras adyacentes a menudo se usa de manera vaga y, a veces, "tendinitis" se ha usado para todas las afecciones dolorosas en la región del antebrazo, la muñeca y la mano, independientemente del tipo de apariencia clínica. En América del Norte, se ha utilizado un diagnóstico general de "trastorno de trauma acumulativo" (CTD) para todos los trastornos de los tejidos blandos de las extremidades superiores que se cree que son causados, precipitados o agravados por los esfuerzos repetitivos de la mano. En Australia y algunos otros países, se ha utilizado el diagnóstico de "lesión por esfuerzo repetitivo" (RSI) o "lesión por uso excesivo", mientras que en Japón el concepto de "trastorno cervicobraquial ocupacional" (OCD) ha cubierto los trastornos de los tejidos blandos de la parte superior. miembro. Los dos últimos diagnósticos incluyen también trastornos del hombro y del cuello.

La aparición de tenosinovitis o peritendinitis varía mucho según el tipo de trabajo. Se han informado altas incidencias típicamente entre trabajadores de manufactura, como trabajadores de procesamiento de alimentos, carniceros, empacadores y ensambladores. Algunos estudios recientes muestran que existen altas tasas de incidencia incluso en las industrias modernas, como se muestra en la tabla 1. Los trastornos de los tendones son más comunes en la parte posterior que en el lado flexor de la muñeca. El dolor en las extremidades superiores y otros síntomas también prevalecen en otros tipos de tareas, como el trabajo moderno con el teclado. Sin embargo, los signos clínicos que presentan los trabajadores del teclado rara vez son compatibles con tenosinovitis o peritendinitis.

Tabla 1. Incidencia de tenosinovitis/peritendinitis en varias poblaciones.

Población de estudio

Tasa por 100

años-persona

Referencia

700 envases de té de moscovita

40.5

Obolenskaja y Goljanitzki 1927

12,000 trabajadores de la fábrica de automóviles

0.3

Thompson y cols. 1951

7,600 trabajadores de oficios diversos

0.4

Kiev 1982

102 hombres cortadores de carne

12.5

Kurpa et al. 1991

107 embutidoras femeninas

16.8

Kurpa et al. 1991

118 empacadoras

25.3

Kurpa et al. 1991

141 hombres en trabajos no extenuantes

0.9

Kurpa et al. 1991

197 mujeres en trabajos no extenuantes

0.7

Kurpa et al. 1991

 

La repetición frecuente de movimientos de trabajo y las demandas de mucha fuerza en la mano son factores de riesgo poderosos, especialmente cuando ocurren juntos (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, todavía no existen valores generalmente aceptados para la repetitividad aceptable y el uso de la fuerza (Hagberg et al. 1995). No estar acostumbrado al trabajo manual intensivo, ya sea como trabajador nuevo o después de una ausencia del trabajo, aumenta el riesgo. Las posturas desviadas o dobladas de la muñeca en el trabajo y la baja temperatura ambiental también se han considerado como factores de riesgo, aunque la evidencia epidemiológica que lo respalda es débil. La tenosinovitis y la peritendinitis ocurren en todas las edades. Existe alguna evidencia de que las mujeres pueden ser más susceptibles que los hombres (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, esto ha sido difícil de investigar, porque en muchas industrias las tareas difieren mucho entre mujeres y hombres. La tenosinovitis puede deberse a una infección bacteriana, y algunas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y la gota, a menudo se asocian con la tenosinovitis. Poco se sabe acerca de otros factores de riesgo individuales.

En la tenosinovitis, el área de la vaina del tendón es dolorosa, especialmente en los extremos de la vaina del tendón. Los movimientos del tendón están restringidos o bloqueados y hay debilidad en el agarre. Los síntomas a menudo son peores por la mañana y la capacidad funcional mejora después de alguna actividad. El área de la vaina del tendón es sensible a la palpación y se pueden encontrar ganglios sensibles. La flexión de la muñeca aumenta el dolor. El área de la vaina del tendón también puede estar hinchada y doblar la muñeca hacia adelante y hacia atrás puede producir crepitación o crepitación. En la peritendinitis, a menudo se observa una hinchazón fusiforme típica en la parte posterior del antebrazo.

La tenosinovitis de los tendones flexores en la cara palmar de la muñeca puede provocar el atrapamiento del nervio mediano a medida que pasa por la muñeca, lo que provoca el síndrome del túnel carpiano.

La patología en una etapa aguda de la enfermedad se caracteriza por la acumulación de líquido y una sustancia llamada fibrina en la vaina del tendón en la tenosinovitis, y en el paratendón y entre las células musculares en la peritendinitis. Más tarde, se nota el crecimiento celular (Moore 1992).

Debe enfatizarse que la tenosinovitis o peritendinitis que es clínicamente identificable como ocupacional se encuentra solo en una proporción menor de casos de dolor de muñeca y antebrazo entre las poblaciones trabajadoras. La mayoría de los trabajadores primero buscan atención médica con el síntoma de sensibilidad a la palpación como único hallazgo clínico. No se sabe completamente si la patología en tales condiciones es similar a la de la tenosinovitis o la peritendinitis.

En la prevención de tenosinovitis y peritendinitis, deben evitarse movimientos de trabajo muy repetitivos y enérgicos. Además de la atención a los métodos de trabajo, los factores organizativos del trabajo (la cantidad y el ritmo de trabajo, las pausas y la rotación del trabajo) también determinan la carga local impuesta sobre el miembro superior, y se debe considerar la posibilidad de introducir variabilidad en el trabajo al afectar estos factores. también. Los trabajadores nuevos y los que regresan de una licencia o cambian de tareas deben acostumbrarse gradualmente al trabajo repetitivo.

Para los trabajadores industriales con tareas manuales intensivas, la duración típica de la baja por enfermedad debido a tenosinovitis o peritendinitis ha sido de unos diez días. El pronóstico de la tenosinovitis y la peritendinitis suele ser bueno y la mayoría de los trabajadores pueden reanudar sus tareas laborales anteriores.

Tenosinovitis de De Quervain

La tenosinovitis de De Quervain es una tenosinovitis estenosante (o constrictora) de las vainas tendinosas de los músculos que extienden y abducen el pulgar en la cara externa de la muñeca. La condición ocurre en la primera infancia y en cualquier edad posterior. Puede ser más común entre las mujeres que entre los hombres. Los movimientos repetitivos prolongados de la muñeca y los traumatismos cerrados se han sugerido como factores causales, pero esto no se ha investigado epidemiológicamente.

Los síntomas incluyen dolor local en la muñeca y debilidad en el agarre. El dolor a veces puede extenderse al pulgar o al antebrazo. Hay sensibilidad y eventual engrosamiento a la palpación en el sitio de la constricción. A veces puede verse un engrosamiento nodular. Doblar la muñeca hacia el dedo meñique con el pulgar flexionado en la palma (prueba de Finkelstein) generalmente exacerba los síntomas. Algunos casos muestran disparos o chasquidos al mover el pulgar.

Los cambios patológicos incluyen capas externas engrosadas de las vainas de los tendones. El tendón puede contraerse y mostrar un agrandamiento más allá del sitio de constricción.

Tenosinovitis estenosante de los dedos

Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos se mantienen cerca de los ejes articulares mediante bandas apretadas, llamadas poleas . Las poleas pueden engrosarse y el tendón puede mostrar una inflamación nodular más allá de la polea, lo que da como resultado una tenosinovitis estenosante que a menudo se acompaña de un bloqueo doloroso o activación del dedo. Se han utilizado el dedo en gatillo o el pulgar en gatillo para indicar tales condiciones.

Las causas del dedo en gatillo son en gran parte desconocidas. Es probable que algunos casos que ocurren en la primera infancia sean congénitos y algunos parecen aparecer después de un trauma. Se ha postulado que el dedo en gatillo es causado por movimientos repetitivos, pero no se han realizado estudios epidemiológicos para probar esto.

El diagnóstico se basa en la inflamación local, el eventual engrosamiento nodular y el chasquido o bloqueo. La condición se encuentra a menudo en la palma de la mano al nivel de las cabezas de los metacarpianos (los nudillos), pero también puede ocurrir en otros lugares y en múltiples sitios.

osteoartrosis

La prevalencia de la osteoartrosis detectable radiográficamente en la muñeca y la mano es rara en la población normal menor de 40 años y es más común entre los hombres que entre las mujeres (Kärkkäinen 1985). Después de los 50 años, la artrosis de la mano es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. El trabajo manual pesado con y sin exposición a vibraciones de baja frecuencia (por debajo de 40 Hz) se ha asociado, aunque no de manera consistente, con una prevalencia excesiva de osteoartrosis en la muñeca y la mano. Para frecuencias de vibración más altas, no se ha informado de patología articular excesiva (Gemne y Saraste 1987).

La osteoartrosis de la primera articulación entre la base del pulgar y la muñeca (articulación carpometacarpiana) ocurre con bastante frecuencia entre la población general y es más común entre las mujeres que entre los hombres. La osteoartrosis es menos común en los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas), con la excepción de la articulación metacarpofalángica del pulgar. La etiología de estos trastornos no es bien conocida.

Los cambios artrósicos son comunes en las articulaciones más cercanas a la punta de los dedos (articulaciones interfalángicas distales de los dedos), en las que la prevalencia ajustada por edad de cambios detectables radiográficamente (leves a severos) en diferentes dedos varía entre el 9 y el 16% entre los hombres y el 13 y 22% entre las mujeres de una población normal. La osteoartrosis interfalángica distal se puede detectar mediante un examen clínico como crecimientos nodulares en las articulaciones, llamados nódulos de Heberden. En un estudio de población sueco entre mujeres y hombres de 55 años, se detectaron nódulos de Heberden en el 5 % de los hombres y el 28 % de las mujeres. La mayoría de los sujetos mostraron cambios en ambas manos. La presencia de los nódulos de Heberden mostró una correlación con el trabajo manual pesado (Bergenudd, Lindgärde y Nilsson 1989).

La carga articular asociada con la manipulación de herramientas, los movimientos repetitivos de la mano y el brazo posiblemente junto con traumatismos menores, la carga de las superficies articulares en posturas extremas y el trabajo estático se han considerado como posibles factores causantes de la osteoartrosis de muñeca y mano. Aunque la osteoartrosis no se ha considerado específica de la vibración de baja frecuencia, los siguientes factores también podrían desempeñar un papel: daño del cartílago articular por impactos de la herramienta, carga articular adicional asociada con un aumento inducido por la vibración en la necesidad de estabilización articular , el reflejo de vibración tónica y un agarre más fuerte en el mango de la herramienta inducido cuando la sensibilidad al tacto se ve disminuida por la vibración (Gemne y Saraste 1987).

Los síntomas de la osteoartrosis incluyen dolor durante el movimiento en las etapas iniciales, luego también durante el reposo. La limitación del movimiento en la muñeca no interfiere notablemente con las actividades laborales u otras actividades de la vida diaria, mientras que la osteoartrosis de las articulaciones de los dedos puede interferir con el agarre.

Para evitar la osteoartrosis, se deben desarrollar herramientas que ayuden a minimizar el trabajo manual pesado. La vibración de las herramientas también debe minimizarse.

Síndrome compartimental

Los músculos, nervios y vasos sanguíneos del antebrazo y la mano están ubicados en compartimentos específicos limitados por huesos, membranas y otros tejidos conectivos. El síndrome compartimental denota una afección en la que la presión intracompartimental aumenta constante o repetidamente hasta un nivel en el que las estructuras compartimentales pueden lesionarse (Mubarak 1981). Esto puede ocurrir después de un traumatismo, como una fractura o una lesión por aplastamiento en el brazo. El síndrome compartimental después de un esfuerzo extenuante de los músculos es una enfermedad bien conocida en la extremidad inferior. También se han descrito algunos casos de síndrome compartimental de esfuerzo en el antebrazo y la mano, aunque se desconoce la causa de estas afecciones. Tampoco se han definido criterios diagnósticos generalmente aceptados ni indicaciones de tratamiento. Los trabajadores afectados por lo general han tenido trabajo manual intensivo, aunque no se han publicado estudios epidemiológicos sobre la asociación entre el trabajo y estas enfermedades.

Los síntomas del síndrome compartimental incluyen tensión de los límites fasciales del compartimento, dolor durante la contracción muscular y más tarde también durante el reposo y debilidad muscular. En el examen clínico, el área del compartimiento es sensible, dolorosa con el estiramiento pasivo y puede haber sensibilidad disminuida en la distribución de los nervios que atraviesan el compartimiento. Las mediciones de la presión intracompartimental durante el reposo y la actividad, y después de la actividad, se han utilizado para confirmar el diagnóstico, pero no existe un acuerdo total sobre los valores normales.

La presión intracompartimental aumenta cuando el volumen del contenido aumenta en el compartimento rígido. A esto le sigue un aumento en la presión sanguínea venosa, una disminución en la diferencia de presión sanguínea arterial y venosa que a su vez afecta el suministro de sangre al músculo. A esto le sigue la producción de energía anaeróbica y la lesión muscular.

La prevención del síndrome compartimental por esfuerzo incluye evitar o restringir la actividad que causa los síntomas a un nivel que se pueda tolerar.

Trombosis de la arteria cubital (síndrome del martillo hipotenar)

La arteria cubital puede sufrir daño y posterior trombosis y oclusión del vaso en el canal de Guyon en la cara interna (cubital) de la palma. Una historia de traumatismo repetido en el lado cubital de la palma de la mano (eminencia hipotenar), como martilleo intenso o uso de la eminencia hipotenar como martillo, a menudo ha precedido a la enfermedad (Jupiter y Kleinert 1988).

Los síntomas incluyen dolor y calambres e intolerancia al frío del cuarto y quinto dedo. También pueden presentarse molestias neurológicas, como dolor, entumecimiento y hormigueo, pero el rendimiento de los músculos suele ser normal. En el examen clínico se puede observar frialdad y palidez del cuarto y quinto dedo, así como cambios nutricionales de la piel. La prueba de Allen suele ser positiva, lo que indica que después de comprimir la arteria radial, no fluye sangre a la palma de la mano a través de la arteria cubital. Se puede encontrar una masa sensible palpable en la región hipotenar.

Contractura de Dupuytren

La contractura de Dupuytren es un acortamiento progresivo (fibrosis) de la fascia palmar (tejido conectivo que une los tendones flexores de los dedos) de la mano, lo que lleva a una contractura permanente de los dedos en una postura de flexión. Es una condición común en personas de origen noreuropeo, que afecta a alrededor del 3% de la población general. La prevalencia de la enfermedad entre los hombres es el doble que entre las mujeres, y puede llegar al 20% entre los hombres mayores de 60 años. La contractura de Dupuytren se asocia con epilepsia, diabetes tipo 1, consumo de alcohol y tabaquismo. Existe evidencia de una asociación entre la exposición a vibraciones de herramientas manuales y la contractura de Dupuytren. La presencia de la enfermedad también se ha asociado con lesiones únicas y trabajos manuales pesados. Existe alguna evidencia para apoyar una asociación entre el trabajo manual pesado y la contractura de Dupuytren, mientras que el papel de una sola lesión no se ha abordado adecuadamente (Liss y Stock 1996).

El cambio fibrótico aparece primero como un nódulo. Más tarde, la fascia se engrosa y se acorta, formando una unión similar a una cuerda al dedo. A medida que avanza el proceso, los dedos se vuelven en flexión permanente. Los dedos quinto y anular suelen verse afectados primero, pero también pueden verse afectados otros dedos. Las almohadillas de los nudillos se pueden ver en la parte posterior de los dedos.

Ganglios de muñeca y mano

Un ganglio es un pequeño saco blando lleno de líquido; Los ganglios representan la mayoría de todos los tumores de partes blandas de la mano. Los ganglios son comunes, aunque se desconoce la prevalencia en las poblaciones. En las poblaciones clínicas, las mujeres han mostrado una mayor prevalencia que los hombres, y tanto niños como adultos han estado representados. Existe controversia sobre las causas de los ganglios. Algunos los consideran innatos, mientras que otros creen que los traumatismos agudos o repetidos juegan un papel en su desarrollo. Existen también diferentes opiniones sobre el proceso de desarrollo (Angelides 1982).

La ubicación más típica del ganglio es en la cara exterior de la parte posterior de la muñeca (ganglio dorsoradial), donde puede presentarse como una formación blanda y claramente visible. Es posible que no se note un ganglio dorsal más pequeño sin flexionar mucho la muñeca. El ganglio palmar de la muñeca (en la cara palmar de la muñeca) generalmente se encuentra en el lado externo del tendón del flexor radial de la muñeca. El tercer ganglio que aparece comúnmente se encuentra en la polea de la vaina del tendón flexor de los dedos al nivel de los nudillos. Un ganglio volar de la muñeca puede provocar el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca, lo que provoca el síndrome del túnel carpiano. En casos raros, un ganglio puede ubicarse en el canal cubital (canal de Guyon) en la parte interna de la palma y causar atrapamiento del nervio cubital.

Los síntomas de los ganglios de la muñeca incluyen dolor local típicamente durante el esfuerzo y posturas desviadas de la muñeca. Los ganglios de la palma y los dedos suelen doler durante el agarre.

Trastornos del control motor de la mano (calambre del escritor)

Los temblores y otros movimientos incontrolados pueden perturbar las funciones de la mano que exigen gran precisión y control, como escribir, ensamblar piezas pequeñas y tocar instrumentos musicales. La forma clásica del trastorno es calambre del escritor . Se desconoce la tasa de ocurrencia del calambre del escritor. Afecta a ambos sexos y parece ser frecuente en la tercera, cuarta y quinta décadas.

Las causas del calambre del escritor y los trastornos relacionados no se comprenden completamente. Se ha sugerido una predisposición hereditaria. Las condiciones se consideran hoy en día como una forma de distonía específica de la tarea. (Las distonías son un grupo de trastornos caracterizados por contracciones musculares sostenidas e involuntarias, que provocan movimientos retorcidos y repetitivos, o posturas anormales). No se ha informado evidencia patológica de enfermedad cerebral en pacientes con calambres del escritor. Las investigaciones electrofisiológicas han revelado una activación anormalmente prolongada de los músculos implicados en la escritura y una activación excesiva de los músculos que no están directamente implicados en la tarea (Marsden y Sheehy 1990).

En el calambre del escritor, el espasmo muscular generalmente indoloro aparece inmediatamente o poco después de comenzar a escribir. Los dedos, la muñeca y la mano pueden adoptar posturas anormales y, a menudo, el bolígrafo se sujeta con demasiada fuerza. El estado neurológico puede ser normal. En algunos casos se observa un aumento de la tensión o temblor del brazo afectado.

Algunos de los sujetos con calambres del escritor aprenden a escribir con la mano no dominante, y una pequeña proporción de ellos también desarrollan calambres en la mano no dominante. La curación espontánea del calambre del escritor es rara.

 

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