Miércoles, febrero 16 2011 23: 51

Pierna, Tobillo y Pie

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En general, el dolor es el síntoma principal de los trastornos de la pierna, el tobillo y el pie. A menudo sigue al ejercicio y puede agravarse con el ejercicio. La debilidad muscular, la deficiencia neurológica, los problemas para calzar zapatos, la inestabilidad o rigidez de las articulaciones y las dificultades para caminar y correr son problemas comunes en estos trastornos.

Las causas de los problemas suelen ser multifactoriales, pero la mayoría de las veces surgen de factores biomecánicos, infecciones y/o enfermedades sistémicas. Las deformidades del pie, la rodilla y la pierna, los cambios en los huesos y/o los tejidos blandos que siguen a una lesión, el estrés excesivo como el uso repetitivo, la inestabilidad o la rigidez y el calzado inadecuado son causas comunes de estos síntomas. Las infecciones pueden ocurrir en los tejidos óseos o blandos. La diabetes, las enfermedades reumáticas, la psoriasis, la gota y los trastornos de la circulación sanguínea a menudo provocan estos síntomas en las extremidades inferiores.

Además de la historia, siempre es necesario un examen clínico adecuado. Las deformidades, los trastornos funcionales, la circulación sanguínea y el estado neurológico deben examinarse cuidadosamente. Puede estar indicado el análisis de la marcha. Las radiografías simples, la TC, la RM, la ecografía, la ENMG, las imágenes vasculares y los análisis de sangre pueden contribuir al diagnóstico y tratamiento patológico y etiológico.

Principios de tratamiento. . El tratamiento siempre debe estar dirigido a eliminar la causa. Salvo en traumatismos, el tratamiento principal suele ser conservador. La deformidad se corregirá, si es posible, con calzado adecuado y/u ortesis. Los buenos consejos sobre ergonomía, incluida la corrección de comportamientos incorrectos al caminar y correr, suelen ser beneficiosos. Puede estar indicada la disminución de la carga excesiva, la fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios y, en casos raros, una inmovilización breve. Puede estar indicado el rediseño del trabajo.

También se puede recomendar la cirugía en algunos traumas agudos, especialmente para algunos síntomas persistentes que no se han beneficiado de la terapia conservadora, pero se necesita un consejo médico específico para cada caso.

Tendinitis de Aquiles

El trastorno generalmente se debe al uso excesivo del tendón de Aquiles, que es el tendón más fuerte del organismo humano y se encuentra en la parte inferior de la pierna/tobillo. El tendón está expuesto a una carga excesiva, especialmente en los deportes, lo que da como resultado cambios patológicos inflamatorios y degenerativos en el tendón y sus tejidos circundantes, la bolsa y el paratendón. En casos severos puede seguir una ruptura completa. Los factores predisponentes son calzado inadecuado, mala alineación y deformidades del pie, debilidad o rigidez de los músculos de la pantorrilla, correr sobre superficies duras e irregulares y un entrenamiento intensivo. La tendinitis de Aquiles ocurre ocasionalmente en algunas enfermedades reumáticas, después de fracturas de la columna vertebral o del pie, en algunas enfermedades metabólicas y después de un trasplante renal.

El dolor y la hinchazón en la región del tendón del calcáneo, el tendón de Aquiles, son síntomas bastante comunes, especialmente en deportistas. El dolor se localiza en el tendón o su unión al calcáneo.

Más hombres que mujeres desarrollan tendinitis de Aquiles. Los síntomas son más frecuentes en los deportes recreativos que en el atletismo profesional. Los deportes de correr y saltar pueden conducir especialmente a la tendinitis de Aquiles.

El tendón es sensible, a menudo nodular, con hinchazón y el tendón es fibrótico. Pueden existir microrupturas. Un examen clínico puede ser apoyado principalmente por resonancia magnética y ultrasonografía (US). La RM y la ecografía son superiores a la TC para demostrar la región y la calidad de los cambios en los tejidos blandos.

El calzado adecuado en desalineación, la ortesis y el asesoramiento en un correcto entrenamiento biomecánico pueden prevenir el desarrollo de la tendinitis de Aquiles. Cuando los síntomas están presentes, un tratamiento conservador a menudo es exitoso: prevención del entrenamiento excesivo, calzado adecuado con elevadores curativos y absorción de impactos, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios, estiramiento y fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla.

Bursitis del calcáneo

El dolor detrás del talón, que generalmente se agrava al caminar, a menudo es causado por una bursitis del calcáneo, que con frecuencia se asocia con la tendinitis de Aquiles. El trastorno se puede encontrar en ambos talones y puede ocurrir a cualquier edad. En los niños, la bursitis del calcáneo a menudo se combina con una exostosis u osteocondritis del calcáneo.

En la mayoría de los casos, el calzado inadecuado con la parte posterior estrecha y dura del zapato es la causa de este trastorno. En atletismo, la carga excesiva de la región del talón, como al correr, puede provocar tendinitis de Aquiles y bursitis retrocalcánea. Una deformidad de la parte posterior del pie es un factor predisponente. Por lo general, no hay infección involucrada.

Tras el examen, el talón sensible está engrosado y la piel puede estar roja. A menudo hay una flexión hacia adentro de la parte trasera del pie. Especialmente para el diagnóstico diferencial, las radiografías son importantes y pueden revelar cambios en el calcáneo (p. ej., enfermedad de Sever, fracturas osteocondrales, osteofitos, tumores óseos y osteítis). En la mayoría de los casos, la historia clínica y el examen clínico estarán respaldados por resonancia magnética o ecografía. Una bursografía retrocalcánea puede proporcionar más información sobre los casos crónicos.

Los síntomas pueden desaparecer sin ningún tratamiento. En los casos leves, el tratamiento conservador suele tener éxito. El talón doloroso debe protegerse con correas y zapatos adecuados con la parte posterior blanda. Una ortesis que corrija la posición incorrecta de la parte trasera del pie puede ser valiosa. Una corrección del comportamiento de caminar y correr a menudo es exitosa.

La extirpación quirúrgica de la bursa y la parte del calcáneo que comprime está indicada sólo cuando ha fallado el tratamiento conservador.

Metatarsalgia de Morton

La metatarsalgia es un dolor en el antepié. Puede deberse a un neuroma del nervio digital plantar, el neuroma de Morton. El dolor típico es en la parte delantera del pie, generalmente se irradia en los dedos tercero y cuarto, rara vez en los dedos segundo y tercero. El dolor ocurre al pararse o caminar a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres de mediana edad. En reposo el dolor desaparece.

La condición a menudo está relacionada con el antepié plano y las callosidades. La compresión de las cabezas de los metatarsianos de lado a lado y del espacio entre las cabezas de los metatarsianos puede provocar dolor. En las radiografías simples no se ve el neuroma, pero pueden verse otros cambios (p. ej., deformidades óseas que causan metatarsalgia). La resonancia magnética puede revelar el neuroma.

El tratamiento conservador (zapatos y almohadillas adecuados) para sostener el arco anterior suele tener éxito.

Síndrome del Túnel Tarsal

El dolor ardiente a lo largo de la planta del pie y en todos los dedos del pie, que puede deberse a la compresión del nervio tibial posterior dentro del túnel fibroóseo debajo del retináculo flexor del tobillo, son síntomas del síndrome del túnel tarsiano. Hay muchas condiciones que conducen a la compresión del nervio. Las causas más comunes son las irregularidades óseas, las fracturas o luxaciones de tobillo, los ganglios o tumores locales o el mal calzado.

Puede haber pérdida de sensibilidad en las áreas donde se encuentran los nervios plantares medial y lateral, debilidad y parálisis de los músculos del pie, especialmente los flexores de los dedos, signo de Tinel positivo y sensibilidad en la región del curso del nervio.

Un examen clínico adecuado de la función y el estado neurológico y vascular es esencial. El síndrome también se puede diagnosticar mediante pruebas electrofisiológicas.

Síndromes Compartimentales del Miembro Inferior

Un síndrome compartimental es el resultado de una presión alta prolongada de un espacio muscular intrafascial cerrado que conduce a una circulación sanguínea marcadamente reducida en los tejidos. La presión intracompartimental alta generalmente se debe a un trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas y dislocaciones), pero también será el resultado de un uso excesivo, tumores e infecciones. Un yeso apretado puede provocar un síndrome compartimental, al igual que diabetes y trastornos de los vasos sanguíneos. Los primeros síntomas son hinchazón tensa, dolor y reducción de la función que no se alivian cuando la pierna se eleva, se inmoviliza o se trata con medicamentos comunes. Más tarde habrá parestesia, entumecimiento y paresia. En personas en crecimiento, un síndrome compartimental puede provocar alteraciones del crecimiento y deformidades en la región afectada.

Si se sospecha un síndrome compartimental, se debe realizar un buen examen clínico que incluya el estado vascular, neurológico y muscular, la movilidad activa y pasiva de la articulación, etc. Se debe realizar la medición de la presión mediante cateterismo con múltiples varillas de los compartimentos. La resonancia magnética, la investigación Doppler y la ecografía pueden ser útiles en el diagnóstico.

Tenosinovitis de la región del pie y del tobillo

De muchos síntomas en el pie, el dolor después de la tenosinovitis es bastante común, especialmente en la región del tobillo y el arco longitudinal. La causa de la sinovitis puede ser deformidades del pie, como planovalgo, estrés excesivo, ajuste inadecuado del calzado o secuelas de fracturas y otras lesiones, trastornos reumatológicos, diabetes, psoriasis y gota. La sinovitis puede ocurrir en muchos tendones, pero el tendón de Aquiles es el más afectado. Solo en raras ocasiones la tendinitis implica una infección. Una historia médica y un examen clínico son esenciales en el diagnóstico de la sinovitis. El dolor local, la sensibilidad y el movimiento doloroso son los principales síntomas. Se necesitan radiografías simples que muestren los cambios óseos y MRI, especialmente para los cambios en los tejidos blandos.

Se necesita asesoramiento ergonómico. El calzado adecuado, la corrección de los hábitos de caminar y correr y la prevención de situaciones de estrés excesivo en el trabajo suelen ser beneficiosas. Suele estar indicado un breve período de reposo, inmovilización enyesada y fármacos antiinflamatorios.

Hallux valgus

El hallux valgus consiste en una desviación extrema de la primera articulación del dedo gordo del pie hacia la línea media del pie. A menudo se asocia con otros trastornos del pie (varo del primer metatarsiano; pie plano, pie planotransverso o planovalgo). El hallux valgus puede ocurrir a cualquier edad y es más frecuente en mujeres que en hombres. En la mayoría de los casos, la afección es familiar y, a menudo, se debe al uso de zapatos que no calzan correctamente, como los que tienen tacones altos y puntera estrecha y puntiaguda.

La articulación metatarsiana es prominente, la cabeza del primer metatarsiano está agrandada y puede haber un juanete bursa (a menudo inflamado) sobre la cara medial de la articulación en esta afección. El dedo gordo del pie con frecuencia anula el segundo dedo del pie. Los tejidos blandos del dedo del pie a menudo se modifican debido a la deformidad. El rango de extensión y flexión de la articulación metatarsofalángica suele ser normal, pero puede estar rígido debido a la osteoartritis (hallux rigidus). En la gran mayoría de los casos, el hallux valgus es indoloro y no requiere tratamiento. En algunos casos, sin embargo, el hallux valgus causa problemas de calce y dolor.

El tratamiento debe individualizarse según la edad del paciente, el grado de la deformidad y los síntomas. Especialmente en adolescentes y casos con síntomas leves, se recomienda un tratamiento conservador: zapatos adecuados, plantillas, almohadillas para proteger el juanete, etc.

La cirugía se reserva especialmente para pacientes adultos con problemas severos de ajuste del calzado y dolor, cuyos síntomas no se alivian con un tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos no siempre son exitosos, y por lo tanto los factores estéticos no deberían ser una indicación real para la cirugía; pero existe una gran variedad de opiniones sobre la utilidad de los aproximadamente 150 procedimientos quirúrgicos diferentes para el hallux valgus.

fascitis plantar

La víctima siente dolor debajo del talón, especialmente al estar mucho tiempo de pie y al caminar. El dolor se irradia con frecuencia a la planta del pie. La fascitis plantar puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en personas de mediana edad. Los pacientes son a menudo obesos. También es un trastorno bastante común en personas que practican deportes. A menudo, el pie tiene un arco longitudinal aplanado.

Hay sensibilidad local especialmente debajo del calcáneo en la unión de la fascia plantar. Toda la fascia puede estar sensible. En la radiografía se ve un espolón óseo en el calcáneo en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero también está presente en el 10 al 15% de los pies asintomáticos.

Las causas de la fascitis plantar no siempre son claras. Una infección, particularmente la gonorrea, la artritis reumatoide y la gota pueden causar los síntomas. La mayoría de las veces no hay enfermedades específicas relacionadas con la afección. El aumento de la presión y la tensión de la fascia pueden ser la causa principal de la sensibilidad. El espolón calcáneo puede ser el resultado de un uso excesivo de la fascia plantar. Probablemente no sea la causa principal de la sensibilidad en el calcáneo, porque muchos pacientes con esos síntomas no tienen espolón en el calcáneo y muchos con espolón en el calcáneo no presentan síntomas.

 

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