Introducción
Desde la década de 1980 se ha descrito un nuevo síndrome clínico en la práctica de la salud ocupacional y ambiental caracterizado por la aparición de diversos síntomas tras la exposición a bajos niveles de químicos artificiales, aunque hasta el momento carece de una definición ampliamente aceptada. El trastorno puede desarrollarse en personas que han experimentado un solo episodio o episodios recurrentes de una lesión química, como envenenamiento por solventes o pesticidas. Posteriormente, muchos tipos de contaminantes ambientales en el aire, los alimentos o el agua pueden provocar una amplia gama de síntomas en dosis inferiores a las que producen reacciones tóxicas en otros.
Aunque es posible que no haya un deterioro medible de órganos específicos, las quejas se asocian con disfunción y discapacidad. Si bien las reacciones idiosincrásicas a los productos químicos probablemente no sean un fenómeno nuevo, se cree que las sensibilidades químicas múltiples (MCS, por sus siglas en inglés), como se denomina ahora con más frecuencia al síndrome, están llamando la atención de los médicos por parte de los pacientes con mucha más frecuencia que en el pasado. . Este síndrome es lo suficientemente frecuente como para haber generado una controversia pública sustancial sobre quién debe tratar a los pacientes que padecen el trastorno y quién debe pagar el tratamiento, pero la investigación aún tiene que dilucidar muchas cuestiones científicas relevantes para el problema, como su causa, patogenia, tratamiento y prevención. A pesar de esto, la MCS claramente ocurre y causa una morbilidad significativa en la fuerza laboral y la población en general. Es propósito de este artículo dilucidar lo que se sabe sobre ella en este momento con la esperanza de potenciar su reconocimiento y manejo ante la incertidumbre.
Definición y Diagnóstico
Aunque no existe un consenso general sobre una definición de MCS, ciertas características permiten que se diferencie de otras entidades bien caracterizadas. Estos incluyen lo siguiente:
- Los síntomas generalmente ocurren después de un incidente ocupacional o ambiental definitivamente caracterizable, como la inhalación de gases o vapores nocivos u otra exposición tóxica. Este evento "iniciador" puede ser un episodio único, como una exposición a un pesticida en aerosol, o uno recurrente, como una sobreexposición frecuente a solventes. A menudo, los efectos del evento o eventos aparentemente precipitantes son leves y pueden fusionarse sin una demarcación clara en el síndrome que sigue.
- Los síntomas agudos similares a los de la exposición anterior comienzan a ocurrir después de la reexposición a niveles más bajos de diversos materiales, como derivados del petróleo, perfumes y otros productos comunes para el trabajo y el hogar.
- Los síntomas son atribuibles a múltiples sistemas de órganos. Las quejas del sistema nervioso central, como fatiga, confusión y dolor de cabeza, ocurren en casi todos los casos. Los síntomas respiratorios superiores e inferiores, cardíacos, dérmicos, gastrointestinales y musculoesqueléticos son comunes.
- En general, es el caso de que agentes muy diversos pueden provocar los síntomas a niveles de exposición de órdenes de magnitud por debajo de los TLV o las pautas aceptadas.
- Las quejas de sintomatología crónica, como fatiga, dificultades cognitivas, trastornos gastrointestinales y musculoesqueléticos son comunes. Estos síntomas persistentes pueden predominar sobre las reacciones a los productos químicos en algunos casos.
- El deterioro objetivo de los órganos que explicaría el patrón o la intensidad de las molestias suele estar ausente. Los pacientes examinados durante reacciones agudas pueden hiperventilar o demostrar otras manifestaciones de exceso de actividad del sistema nervioso simpático.
- Ningún diagnóstico mejor establecido explica fácilmente el rango de respuestas o síntomas.
Si bien no todos los pacientes cumplen con precisión los criterios, se debe considerar cada punto en el diagnóstico de SQM. Cada uno sirve para descartar otros trastornos clínicos a los que puede parecerse el SQM, como el trastorno de somatización, la sensibilización a antígenos ambientales (como en el asma ocupacional), las secuelas tardías de daño en los sistemas de órganos (p. ej., síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias después de una inhalación tóxica) o un trastorno sistémico. enfermedad (por ejemplo, cáncer). Por otro lado, MCS no es un diagnóstico de exclusión y no se requieren pruebas exhaustivas en la mayoría de los casos. Si bien se producen muchas variaciones, se dice que el SQM tiene un carácter reconocible que facilita el diagnóstico tanto o más que los propios criterios específicos.
En la práctica, los problemas de diagnóstico con MCS ocurren en dos situaciones. La primera es con un paciente en las primeras etapas del curso de la afección en el que a menudo es difícil distinguir la SQM del problema de salud ocupacional o ambiental más cercano que lo precede. Por ejemplo, los pacientes que han experimentado reacciones sintomáticas a la fumigación de pesticidas en interiores pueden notar que sus reacciones persisten, incluso cuando evitan el contacto directo con los materiales o las actividades de fumigación. En esta situación, un médico podría suponer que todavía se están produciendo exposiciones significativas y dirigir un esfuerzo injustificado para alterar aún más el entorno, lo que generalmente no alivia los síntomas recurrentes. Esto es especialmente problemático en un entorno de oficina donde el SQM puede desarrollarse como una complicación del síndrome del edificio enfermo. Mientras que la mayoría de los trabajadores de oficina mejorarán después de que se tomen medidas para mejorar la calidad del aire, el paciente que ha adquirido MCS continúa experimentando síntomas, a pesar de las menores exposiciones involucradas. Los esfuerzos para mejorar la calidad del aire suelen frustrar aún más al paciente y al empleador.
Más tarde, en el curso de la SQM, se produce una dificultad diagnóstica debido a los aspectos crónicos de la enfermedad. Después de muchos meses, el paciente con SQM suele estar deprimido y ansioso, al igual que otros pacientes médicos con nuevas enfermedades crónicas. Esto puede conducir a una exageración de las manifestaciones psiquiátricas, que pueden predominar sobre los síntomas estimulados químicamente. Sin disminuir la importancia de reconocer y tratar estas complicaciones de la SQM, ni siquiera la posibilidad de que la SQM en sí sea de origen psicológico (ver más abajo), la SQM subyacente debe reconocerse para desarrollar un modo efectivo de manejo que sea aceptable para el paciente. .
Patogenesia
Se desconoce la secuencia patogénica que conduce en ciertas personas desde un episodio o episodios autolimitados de exposición ambiental al desarrollo de SQM. Hay varias teorías actuales. Los ecólogos clínicos y sus adeptos han publicado extensamente en el sentido de que la MCS representa una disfunción inmunológica causada por la acumulación en el cuerpo de sustancias químicas exógenas (Bell 1982; Levin y Byers 1987). Al menos un estudio controlado no confirmó anomalías inmunitarias (Simon, Daniel y Stockbridge 1993). Los factores de susceptibilidad bajo esta hipótesis pueden incluir deficiencias nutricionales (p. ej., falta de vitaminas o antioxidantes) o la presencia de infecciones subclínicas como la candidiasis. En esta teoría, la enfermedad "iniciadora" es importante debido a su contribución a la sobrecarga química de por vida.
Menos desarrolladas, pero aún muy biológicamente orientadas, son las opiniones de que la SQM representa secuelas biológicas inusuales de la lesión química. Como tal, el trastorno puede representar una nueva forma de neurotoxicidad por solventes o pesticidas, lesión de las mucosas respiratorias después de un episodio agudo de inhalación o fenómenos similares. Desde este punto de vista, la SQM se considera una vía común final de diferentes mecanismos primarios de enfermedad (Cullen 1994; Bascom 1992).
Una perspectiva biológica más reciente se ha centrado en la relación entre las mucosas de las vías respiratorias superiores y el sistema límbico, especialmente con respecto a la unión en la nariz (Miller 1992). Bajo esta perspectiva, los estimulantes relativamente pequeños del epitelio nasal podrían producir una respuesta límbica amplificada, lo que explica las respuestas dramáticas, y a menudo estereotipadas, a las exposiciones a dosis bajas. Esta teoría también puede explicar el papel prominente de los materiales altamente odoríferos, como los perfumes, en el desencadenamiento de respuestas en muchos pacientes.
Sin embargo, a la inversa, muchos investigadores y médicos experimentados han invocado mecanismos psicológicos para explicar el SQM, vinculándolo con otros trastornos somatomorfos (Brodsky 1983; Black, Ruth y Goldstein 1990). Las variaciones incluyen la teoría de que la SQM es una variante del trastorno de estrés postraumático (Schottenfeld y Cullen 1985) o una respuesta condicionada a una experiencia tóxica inicial (Bolle-Wilson, Wilson y Blecker 1988). Un grupo ha planteado la hipótesis de que la MCS es una respuesta tardía a los traumas de la primera infancia, como el abuso sexual (Selner y Strudenmayer 1992). En cada una de estas teorías, la enfermedad precipitante juega un papel más simbólico que biológico en la patogenia de la SQM. Los factores del huésped se consideran muy importantes, especialmente la predisposición a somatizar el malestar psicológico.
Aunque hay mucha literatura publicada sobre el tema, pocos estudios clínicos o experimentales parecen respaldar firmemente cualquiera de estos puntos de vista. En general, los investigadores no han definido sus poblaciones de estudio ni las han comparado con grupos de sujetos de control debidamente emparejados. Los observadores no han sido cegados al estado del sujeto o las hipótesis de investigación. Como resultado, la mayoría de los datos disponibles son efectivamente descriptivos. Además, el debate legítimo sobre la etiología de la SQM ha sido distorsionado por el dogma. Dado que las decisiones económicas importantes (p. ej., los derechos de beneficio del paciente y la aceptación del reembolso del médico) pueden depender de la forma en que se vean los casos, muchos médicos tienen opiniones muy firmes sobre la enfermedad, lo que limita el valor científico de sus observaciones. El cuidado de los pacientes con SQM requiere el reconocimiento del hecho de que estas teorías suelen ser bien conocidas por los pacientes, quienes también pueden tener puntos de vista muy sólidos al respecto.
Epidemiología
No se dispone de un conocimiento detallado de la epidemiología de la SQM. Las estimaciones de su prevalencia en la población de los EE. UU. (de donde continúan viniendo la mayoría de los informes) varían hasta varios puntos porcentuales, pero la base científica para esto es oscura y existe otra evidencia que sugiere que el MCS en su forma clínicamente aparente es raro ( Cullen, Pace y Redlich 1992). La mayoría de los datos disponibles derivan de series de casos de médicos que tratan a pacientes con SQM. A pesar de estas deficiencias, se pueden hacer algunas observaciones generales. Aunque se han descrito pacientes de prácticamente todas las edades, la MCS ocurre con mayor frecuencia entre sujetos de mediana edad. Los trabajadores en trabajos de nivel socioeconómico más alto parecen afectados de manera desproporcionada, mientras que la población económicamente desfavorecida y no blanca parece estar subrepresentada; esto puede ser un artefacto del acceso diferencial o del sesgo del médico. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres. La evidencia epidemiológica implica fuertemente que la idiosincrasia del huésped es un factor de riesgo, ya que los brotes masivos han sido poco comunes y solo una pequeña fracción de las víctimas de accidentes químicos o sobreexposiciones parecen desarrollar SQM como secuela (Welch y Sokas 1992; Simon 1992). Quizás sorprenda a este respecto el hecho de que los trastornos alérgicos atópicos comunes no parecen ser un factor de riesgo importante para la SQM en la mayoría de los grupos.
Varios grupos de productos químicos se han visto implicados en la mayoría de los episodios iniciales, específicamente disolventes orgánicos, pesticidas e irritantes respiratorios. Esto puede deberse al uso generalizado de estos materiales en el lugar de trabajo. El otro escenario común en el que ocurren muchos casos es en el síndrome del edificio enfermo, algunos pacientes evolucionan de quejas típicas del tipo SBS a SQM. Aunque las dos enfermedades tienen mucho en común, sus características epidemiológicas deberían distinguirlas. El síndrome del edificio enfermo generalmente afecta a la mayoría de las personas que comparten un entorno común, quienes mejoran en respuesta a la remediación ambiental; MCS ocurre esporádicamente y no responde de manera predecible a las modificaciones del entorno de la oficina.
Finalmente, existe un gran interés por saber si la SQM es un trastorno nuevo o una nueva presentación o percepción de uno antiguo. Las vistas se dividen de acuerdo con la patogenia propuesta de MCS. Aquellos que están a favor de un papel biológico para los agentes ambientales, incluidos los ecólogos clínicos, postulan que la SQM es una enfermedad del siglo XX con una incidencia creciente relacionada con el aumento del uso de sustancias químicas (Ashford y Miller 1991). Aquellos que apoyan el papel de los mecanismos psicológicos ven a la MCS como una vieja enfermedad somatoforme con una nueva metáfora social (Brodsky 1983; Shorter 1992). De acuerdo con este punto de vista, la percepción social de los químicos como agentes de daño ha resultado en la evolución de un nuevo contenido simbólico al problema histórico de la enfermedad psicosomática.
Historia Natural
MCS aún no se ha estudiado lo suficiente como para definir su curso o resultado. Los informes de un gran número de pacientes han proporcionado algunas pistas. En primer lugar, el patrón general de la enfermedad parece ser de progresión temprana a medida que se desarrolla el proceso de generalización, seguido de períodos menos predecibles de mejoras y exacerbaciones incrementales. Si bien el paciente puede percibir que estos ciclos se deben a factores ambientales o al tratamiento, no se ha establecido evidencia científica de tales relaciones.
Siguen dos inferencias importantes. Primero, hay poca evidencia que sugiera que la SQM es progresiva. Los pacientes no se deterioran de un año a otro de ninguna manera física medible, ni tienen complicaciones como infecciones o fallas en los sistemas de órganos como resultado de la ausencia de enfermedades intercurrentes. No hay evidencia de que la MCS sea potencialmente letal, a pesar de las percepciones de los pacientes. Si bien esto puede ser la base de un pronóstico esperanzador y tranquilizador, ha quedado igualmente claro a partir de las descripciones clínicas que las remisiones completas son raras. Si bien se produce una mejora significativa, generalmente se basa en una mejor función y sensación de bienestar del paciente. La tendencia subyacente a reaccionar a las exposiciones químicas tiende a persistir, aunque los síntomas pueden volverse lo suficientemente soportables como para permitir que la víctima regrese a su estilo de vida normal.
Gestión clínica
Se sabe muy poco sobre el tratamiento de la SQM. Se han probado muchos métodos tradicionales y no tradicionales, aunque ninguno se ha sometido a los estándares científicos habituales para confirmar su eficacia. Al igual que con otras condiciones, los enfoques de tratamiento han sido paralelos a las teorías de la patogenia. Los ecologistas clínicos y otros, que creen que la SQM es causada por una disfunción inmunológica debida a una alta carga de sustancias químicas exógenas, han centrado su atención en evitar las sustancias químicas artificiales. Este punto de vista ha ido acompañado del uso de estrategias de diagnóstico para determinar sensibilidades "específicas" mediante varias pruebas invalidadas para "desensibilizar" a los pacientes. Junto con esto, ha habido estrategias para mejorar la inmunidad subyacente con suplementos dietéticos, como vitaminas y antioxidantes, y esfuerzos para erradicar las levaduras u otros organismos comensales. Un enfoque más radical involucra esfuerzos para eliminar toxinas del cuerpo por quelación o rotación acelerada de grasa donde se almacenan pesticidas solubles en lípidos, solventes y otros químicos orgánicos.
Aquellos inclinados a una visión psicológica de MCS han intentado enfoques alternativos apropiados. Se han descrito terapias individuales o grupales de apoyo y técnicas de modificación del comportamiento más clásicas, aunque la eficacia de estos enfoques sigue siendo una conjetura. La mayoría de los observadores se han quedado impresionados por la intolerancia de los pacientes a los agentes farmacológicos empleados típicamente para los trastornos afectivos y de ansiedad, una impresión respaldada por un pequeño ensayo doble ciego controlado con placebo con fluvoxamina que fue realizado por el autor y abortado debido a los efectos secundarios en cinco de los primeros ocho inscritos.
A pesar de las limitaciones de los conocimientos actuales, se pueden enunciar ciertos principios de tratamiento.
Primero, en la medida de lo posible, se debe minimizar la búsqueda de una “causa” específica de SQM en el caso individual, ya que es infructuosa y contraproducente. Muchos pacientes han tenido una evaluación médica considerable en el momento en que se considera MCS y equiparan las pruebas con evidencia de patología y el potencial de una cura específica. Cualesquiera que sean las creencias teóricas del médico, es vital que se le explique al paciente el conocimiento existente y la incertidumbre sobre la SQM, incluyendo específicamente que se desconoce su causa. Se debe asegurar al paciente que la consideración de los problemas psicológicos no hace que la enfermedad sea menos real, menos grave o menos digna de tratamiento. También se puede asegurar a los pacientes que la SQM no es probable que sea progresiva o fatal, y se les debe hacer entender que no es probable que se produzca una cura total con las modalidades actuales.
Dejando a un lado la incertidumbre sobre la patogenia, lo más frecuente es que sea necesario retirar al paciente de los componentes de su entorno de trabajo que desencadenan los síntomas. Aunque la evitación radical es, por supuesto, contraproducente para el objetivo de mejorar el funcionamiento del trabajador, las reacciones sintomáticas graves y regulares deben controlarse en la medida de lo posible como base para una relación terapéutica sólida con el paciente. A menudo esto requiere un cambio de trabajo. La compensación para trabajadores puede estar disponible; incluso en ausencia de una comprensión detallada de la patogenia de la enfermedad, la SQM puede caracterizarse correctamente como una complicación de una exposición laboral que se identifica más fácilmente (Cullen 1994).
El objetivo de toda la terapia posterior es la mejora de la función. Deben tratarse los problemas psicológicos, como las dificultades de adaptación, la ansiedad y la depresión, así como los problemas coexistentes, como las típicas alergias atópicas. Dado que los pacientes con MCS no toleran los productos químicos en general, pueden ser necesarios enfoques no farmacológicos. La mayoría de los pacientes necesitan orientación, asesoramiento y tranquilidad para adaptarse a una enfermedad sin un tratamiento establecido (Lewis 1987). En la medida de lo posible, se debe animar a los pacientes a que amplíen sus actividades y se les debe disuadir de la pasividad y la dependencia, que son respuestas comunes al trastorno.
Prevención y control
Obviamente, las estrategias de prevención primaria no pueden desarrollarse dado el conocimiento actual de la patogenia del trastorno o de los factores de riesgo predisponentes del huésped. Por otro lado, la reducción de las oportunidades en el lugar de trabajo para las exposiciones agudas no controladas que precipitan la SQM en algunos huéspedes, como las que involucran irritantes respiratorios, solventes y pesticidas, probablemente reducirá la aparición de SQM. Las medidas proactivas para mejorar la calidad del aire de las oficinas mal ventiladas probablemente también ayudarían.
La prevención secundaria parecería ofrecer una mayor oportunidad de control, aunque no se han estudiado intervenciones específicas. Dado que los factores psicológicos pueden desempeñar un papel en las víctimas de sobreexposiciones profesionales, es aconsejable un tratamiento cuidadoso y precoz de las personas expuestas, incluso cuando el pronóstico desde el punto de vista de la propia exposición es bueno. Los pacientes atendidos en clínicas o salas de emergencia inmediatamente después de exposiciones agudas deben ser evaluados por sus reacciones a los eventos y probablemente deben recibir un seguimiento muy estrecho cuando se observen preocupaciones indebidas sobre efectos a largo plazo o síntomas persistentes. Evidentemente, se deben realizar esfuerzos en estos pacientes para garantizar que no se produzcan recurrencias prevenibles, ya que este tipo de exposición puede ser un factor de riesgo importante para la SQM, independientemente del mecanismo causal.