Martes, 25 Enero 2011 14: 45

Prevención y control del cáncer

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Se prevé que en la próxima década el cáncer se convertirá en la principal causa de muerte en muchos países desarrollados. Esto refleja no tanto un aumento en la incidencia del cáncer sino más bien una disminución en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, que en la actualidad encabezan las tablas de mortalidad. Al igual que su alta tasa de mortalidad, nos preocupa el espectro del cáncer como una enfermedad “temible”: asociada con un curso más o menos rápido de discapacidad y un alto grado de sufrimiento. Este cuadro un tanto temible se hace más fácil de contemplar por nuestro creciente conocimiento de cómo reducir el riesgo, por técnicas que permiten la detección temprana y por nuevos y poderosos logros en el campo de la terapia. Sin embargo, esto último puede estar asociado con costos físicos, emocionales y económicos tanto para los pacientes como para quienes se preocupan por ellos. Según el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE. UU., es posible una reducción significativa en las tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer si se aplican de manera efectiva las recomendaciones actuales relacionadas con el consumo de tabaco, los cambios en la dieta, los controles ambientales, las pruebas de detección y los tratamientos más avanzados. .

Para el empleador, el cáncer presenta problemas significativos completamente aparte de la responsabilidad por un posible cáncer ocupacional. Los trabajadores con cáncer pueden tener una productividad reducida y un ausentismo recurrente debido tanto al cáncer en sí mismo como a los efectos secundarios de su tratamiento. Se perderán empleados valiosos debido a períodos prolongados de discapacidad y muerte prematura, lo que generará un costo considerable de reclutamiento y capacitación de reemplazos.

Hay un costo para el empleador incluso cuando es un cónyuge u otro dependiente en lugar del empleado sano el que desarrolla el cáncer. La carga del cuidado puede generar distracciones, fatiga y ausentismo que ponen a prueba la productividad del empleado, y los gastos médicos, a menudo considerables, aumentan el costo del seguro de salud patrocinado por el empleador. Es totalmente apropiado, por lo tanto, que la prevención del cáncer sea un enfoque principal de los programas de bienestar en el lugar de trabajo.

Prevención primaria

La prevención primaria implica evitar fumar y modificar otros factores del huésped que pueden influir en el desarrollo del cáncer, e identificar carcinógenos potenciales en el ambiente de trabajo y eliminar o al menos limitar la exposición de los trabajadores a ellos.

Control de exposiciones

Los cancerígenos potenciales y comprobados se identifican mediante investigaciones científicas básicas y estudios epidemiológicos de las poblaciones expuestas. Este último implica medidas de higiene industrial de la frecuencia, magnitud y duración de las exposiciones, junto con una vigilancia médica integral de los trabajadores expuestos, incluido el análisis de las causas de discapacidad y muerte. El control de las exposiciones implica la eliminación de estos carcinógenos potenciales del lugar de trabajo o, cuando eso no sea posible, minimizar la exposición a ellos. También implica el etiquetado adecuado de dichos materiales peligrosos y la educación continua de los trabajadores con respecto a su manipulación, contención y eliminación.

Tabaquismo y riesgo de cáncer

Aproximadamente un tercio de todas las muertes por cáncer y el 87% de todos los cánceres de pulmón en los EE. UU. son atribuibles al tabaquismo. El consumo de tabaco es también la principal causa de cánceres de laringe, cavidad oral y esófago y contribuye al desarrollo de cánceres de vejiga, páncreas, riñón y cuello uterino. Existe una clara relación dosis-respuesta entre el riesgo de cáncer de pulmón y el consumo diario de cigarrillos: quienes fuman más de 25 cigarrillos al día tienen un riesgo unas 20 veces mayor que el de los no fumadores.

Los expertos creen que la ingesta involuntaria del humo del tabaco emitido por los fumadores ("humo de tabaco ambiental") es un factor de riesgo importante para el cáncer de pulmón en los no fumadores. En enero de 1993, la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) clasificó el humo del tabaco ambiental como un carcinógeno humano conocido que, estimó, es responsable de aproximadamente 3,000 muertes por cáncer de pulmón al año entre los no fumadores de EE. UU.

El informe del Cirujano General de EE. UU. de 1990 sobre los beneficios para la salud de dejar de fumar proporciona pruebas claras de que dejar de fumar a cualquier edad es beneficioso para la salud. Por ejemplo, cinco años después de dejar de fumar, los ex fumadores experimentan un menor riesgo de cáncer de pulmón; su riesgo, sin embargo, sigue siendo más alto que el de los no fumadores hasta por 25 años.

La eliminación de la exposición al tabaco a través de los programas para dejar de fumar patrocinados por el empleador/sindicatos y las políticas del lugar de trabajo que imponen un ambiente de trabajo libre de humo representan un elemento importante en la mayoría de los programas de bienestar en el lugar de trabajo.

Modificación de los factores del huésped

El cáncer es una aberración de la división y el crecimiento celular normales en la que ciertas células se dividen a un ritmo anormal y crecen de manera anormal, a veces migran a otras partes del cuerpo, afectan la forma y función de los órganos involucrados y, en última instancia, causan la muerte del organismo. Los avances biomédicos recientes y continuos están brindando un conocimiento cada vez mayor del proceso de carcinogénesis y están comenzando a identificar los factores genéticos, humorales, hormonales, dietéticos y de otro tipo que pueden acelerarlo o inhibirlo, lo que conduce a la investigación de intervenciones que tienen el potencial de identificar el proceso temprano. , proceso precanceroso y así ayudar a restaurar los patrones normales de crecimiento celular.

Factores genéticos

Los epidemiólogos continúan acumulando evidencia de variaciones familiares en la frecuencia de tipos particulares de cáncer. Estos datos han sido reforzados por biólogos moleculares que ya han identificado genes que parecen controlar los pasos en la división y el crecimiento celular. Cuando estos genes “supresores de tumores” son dañados por mutaciones que ocurren naturalmente o por los efectos de un carcinógeno ambiental, el proceso puede salirse de control y se inicia un cáncer.

Se han encontrado genes hereditarios en pacientes con cáncer y miembros de sus familias inmediatas. Un gen se ha asociado con un alto riesgo de cáncer de colon y cáncer de endometrio u ovario en mujeres; otra con alto riesgo de cáncer de mama y de ovario; y un tercero con una forma de melanoma maligno. Estos descubrimientos dieron lugar a un debate sobre las cuestiones éticas y sociológicas que rodean a las pruebas de ADN para identificar a las personas que portan estos genes con la implicación de que luego podrían ser excluidos de los trabajos que impliquen una posible exposición a carcinógenos reales o potenciales. Después de estudiar esta pregunta, el Consejo Asesor Nacional para la Investigación del Genoma Humano (1994), planteó cuestiones relacionadas con la confiabilidad de las pruebas, la efectividad actual de las posibles intervenciones terapéuticas y la probabilidad de discriminación genética contra aquellos que se encuentran en alto riesgo. , concluyó que “es prematuro ofrecer pruebas de ADN o detección de predisposición al cáncer fuera de un entorno de investigación cuidadosamente monitoreado”.

factores humorales

El valor de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) como prueba de detección de rutina para el cáncer de próstata en hombres mayores no se ha demostrado científicamente en un ensayo clínico. Sin embargo, en algunos casos, se ofrece a los trabajadores varones, a veces como muestra de equidad de género para equilibrar la oferta de mamografías y pruebas de Papanicolaou cervical a las trabajadoras. Las clínicas que brindan exámenes periódicos de rutina están ofreciendo la prueba de PSA como un complemento y, a veces, incluso como un reemplazo del examen rectal digital tradicional, así como del examen de ultrasonido rectal recientemente introducido. Aunque su uso parece ser válido en hombres con anomalías o síntomas prostáticos, una reciente revisión multinacional concluye que la medición del PSA no debe ser un procedimiento de rutina en el cribado de poblaciones masculinas sanas (Adami, Baron y Rothman 1994).

Factores hormonales

La investigación ha implicado a las hormonas en la génesis de algunos tipos de cáncer y se han utilizado en el tratamiento de otros. Las hormonas, sin embargo, no parecen ser un elemento apropiado para enfatizar en los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Una posible excepción serían las advertencias sobre su riesgo cancerígeno potencial en ciertos casos al recomendar hormonas para el tratamiento de los síntomas de la menopausia y la prevención de la osteoporosis.

Factores dietéticos

Los investigadores han estimado que aproximadamente el 35% de toda la mortalidad por cáncer en los EE. UU. puede estar relacionada con la dieta. En 1988, el Informe del Cirujano General de EE. UU. sobre Nutrición y Salud indicó que los cánceres de pulmón, colon-recto, mama, próstata, estómago, ovario y vejiga pueden estar asociados con la dieta. Las investigaciones indican que ciertos factores dietéticos (grasas, fibra y micronutrientes como el betacaroteno, la vitamina A, la vitamina C, la vitamina E y el selenio) pueden influir en el riesgo de cáncer. La evidencia epidemiológica y experimental indica que la modulación de estos factores en la dieta puede reducir la aparición de algunos tipos de cáncer.

Grasa dietetica

Tanto en estudios epidemiológicos como de laboratorio, se han demostrado asociaciones entre el consumo excesivo de grasas en la dieta y el riesgo de varios tipos de cáncer, en particular cáncer de mama, colon y próstata. Los estudios correlacionales internacionales han demostrado una fuerte asociación entre la incidencia de cánceres en estos sitios y la ingesta total de grasas en la dieta, incluso después de ajustar la ingesta calórica total.

Además de la cantidad de grasa, el tipo de grasa consumida puede ser un factor de riesgo importante en el desarrollo del cáncer. Diferentes ácidos grasos pueden tener varias propiedades promotoras de tumores o inhibidoras de tumores específicas del sitio. La ingesta de grasas totales y grasas saturadas se ha asociado fuerte y positivamente con los cánceres de colon, próstata y mama posmenopáusicos; la ingesta de aceite vegetal poliinsaturado se ha asociado positivamente con los cánceres de mama y próstata posmenopáusicos, pero no con el cáncer de colon. Por el contrario, el consumo de ácidos grasos omega-3 altamente poliinsaturados que se encuentran en ciertos aceites de pescado puede no afectar o incluso disminuir el riesgo de cáncer de mama y de colon.

La fibra dietética

La evidencia epidemiológica sugiere que el riesgo de ciertos tipos de cáncer, particularmente cáncer de colon y de mama, puede reducirse mediante una mayor ingesta de fibra dietética y otros constituyentes dietéticos asociados con un alto consumo de verduras, frutas y granos integrales.

Los micronutrientes

Los estudios epidemiológicos generalmente muestran una relación inversa entre la incidencia del cáncer y la ingesta de alimentos ricos en varios nutrientes con propiedades antioxidantes, como el betacaroteno, la vitamina C (ácido ascórbico) y la vitamina E (alfa-tocoferol). Varios estudios han demostrado que la baja ingesta de frutas y verduras está asociada con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. Las deficiencias de selenio y zinc también se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer.

En una serie de estudios en los que se demostró que el uso de suplementos antioxidantes reduce la cantidad esperada de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares graves, los datos sobre el cáncer fueron menos claros. Sin embargo, los resultados del ensayo clínico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene (ATBC) Lung Cancer Prevention, realizado por el NCI en colaboración con el Instituto Nacional de Salud Pública de Finlandia, indicaron que los suplementos de vitamina E y betacaroteno no previnieron el cáncer de pulmón . La suplementación con vitamina E también resultó en un 34 % menos de cánceres de próstata y un 16 % menos de cánceres colorrectales, pero los sujetos que tomaron betacaroteno tuvieron un 16 % más de cánceres de pulmón, lo que fue estadísticamente significativo, y tuvieron un poco más de casos de otros tipos de cáncer que los que tomaron vitamina E o el placebo. No hubo evidencia de que la combinación de vitamina E y betacaroteno fuera mejor o peor que cualquiera de los suplementos solos. Los investigadores aún no han determinado por qué se observó que los que tomaron betacaroteno en el estudio tenían más cánceres de pulmón. Estos resultados sugieren la posibilidad de que un compuesto o compuestos diferentes en los alimentos que tienen altos niveles de betacaroteno o vitamina E puedan ser responsables del efecto protector observado en los estudios epidemiológicos. Los investigadores también especularon que la duración de la suplementación puede haber sido demasiado corta para inhibir el desarrollo de cánceres en los fumadores a largo plazo. Los análisis adicionales del estudio ATBC, así como los resultados de otros ensayos en curso, ayudarán a resolver algunas de las preguntas que han surgido en este ensayo, en particular la cuestión de si las dosis altas de betacaroteno pueden ser perjudiciales para los fumadores.

Alcohol

El uso excesivo de bebidas alcohólicas se ha asociado con cáncer de recto, páncreas, mama e hígado. También hay pruebas sólidas que respaldan una asociación sinérgica del consumo de alcohol y tabaco con un mayor riesgo de cáncer de boca, faringe, esófago y laringe.

Recomendaciones dietéticas

Con base en la evidencia convincente de que la dieta está relacionada con el riesgo de cáncer, el NCI ha desarrollado pautas dietéticas que incluyen las siguientes recomendaciones:

  • Reducir el consumo de grasas al 30% o menos de las calorías.
  • Aumente la ingesta de fibra de 20 a 30 gramos por día, con un límite superior de 35 gramos.
  • Incluya una variedad de verduras y frutas en la dieta diaria.
  • Evitar la obesidad.
  • Consuma bebidas alcohólicas con moderación, si es que lo hace.
  • Minimice el consumo de alimentos curados con sal (envasados ​​en sal), encurtidos en sal (remojados en salmuera) o ahumados (asociados con una mayor incidencia de cáncer de estómago y de esófago).

 

Estas pautas están destinadas a ser incorporadas a un régimen dietético general que pueda recomendarse para toda la población.

Las enfermedades infecciosas

Cada vez hay más conocimiento sobre la asociación de ciertos agentes infecciosos con varios tipos de cáncer: por ejemplo, el virus de la hepatitis B con el cáncer de hígado, el virus del papiloma humano con el cáncer de cuello uterino y el virus de Epstein-Barr con el linfoma de Burkitt. (La frecuencia del cáncer entre los pacientes con sida se atribuye a la inmunodeficiencia del paciente y no es un efecto carcinogénico directo del agente del VIH). Ahora está disponible una vacuna para la hepatitis B que, cuando se administra a los niños, en última instancia reducirá el riesgo de daño hepático. cáncer.

Prevención del cáncer en el lugar de trabajo

Para explorar el potencial del lugar de trabajo como escenario para la promoción de un amplio conjunto de conductas de prevención y control del cáncer, el NCI está patrocinando el Proyecto Working Well. Este proyecto está diseñado para determinar si las intervenciones en el lugar de trabajo para reducir el consumo de tabaco, lograr modificaciones dietéticas preventivas del cáncer, aumentar la prevalencia de detección y reducir la exposición ocupacional pueden desarrollarse e implementarse de manera rentable. Se inició en septiembre de 1989 en los siguientes cuatro centros de investigación en los Estados Unidos.

  • Centro Oncológico MD Anderson, Houston, Texas
  • Universidad de Florida, Gainesville, Florida
  • Instituto del Cáncer Dana Farber, Boston, Massachusetts
  • Hospital Miriam/Universidad Brown, Providence, Rhode Island

 

El proyecto involucra a aproximadamente 21,000 empleados en 114 sitios de trabajo diferentes en los Estados Unidos. La mayoría de los lugares de trabajo seleccionados se dedican predominantemente a la fabricación; otros tipos de lugares de trabajo en el proyecto incluyeron estaciones de bomberos e imprentas de periódicos. La reducción del consumo de tabaco y la modificación de la dieta fueron áreas de intervención incluidas en todos los sitios de trabajo; sin embargo, cada sitio maximizó o minimizó programas de intervención particulares o incluyó opciones adicionales para cumplir con las condiciones climáticas y socioeconómicas del área geográfica. Los centros en Florida y Texas, por ejemplo, incluyeron y enfatizaron la detección del cáncer de piel y el uso de protectores solares debido a la mayor exposición al sol en esas regiones geográficas. Los centros de Boston y Texas ofrecieron programas que enfatizaron la relación entre el cáncer y el consumo de tabaco. El centro de Florida mejoró la intervención de modificación de la dieta con suministros de frutas cítricas frescas, fácilmente disponibles en la industria agrícola y frutícola del estado. También se establecieron juntas de consumidores de empleados y gerencia en los lugares de trabajo del centro de Florida para trabajar con el servicio de alimentos y garantizar que las cafeterías ofrecieran selecciones de frutas y verduras frescas. Varios de los lugares de trabajo que participaron en el proyecto ofrecieron pequeños premios (certificados de regalo o almuerzos en la cafetería) por la participación continua en el proyecto o por lograr una meta deseada, como dejar de fumar. La reducción de la exposición a los riesgos laborales era de especial interés en aquellos lugares de trabajo donde prevalecían los equipos de escape de diesel, uso de solventes o radiación. Los programas basados ​​en el lugar de trabajo incluyeron:

  • actividades grupales para generar interés, como pruebas de sabor de varios alimentos
  • actividades grupales dirigidas, como concursos para dejar de fumar
  • demostraciones médicas/científicas, como  pruebas, para verificar el efecto del tabaquismo en el sistema respiratorio
  • seminarios sobre prácticas comerciales y desarrollo de políticas destinadas a reducir significativamente o eliminar la exposición ocupacional a materiales potencialmente o realmente peligrosos o tóxicos
  • programas informáticos de autoayuda y autoevaluación sobre el riesgo y la prevención del cáncer
  • manuales y clases de autoayuda para ayudar a reducir o eliminar el consumo de tabaco, lograr modificaciones en la dieta y aumentar las pruebas de detección del cáncer.

 

Educación sobre el cáncer

Los programas de educación sobre la salud en el lugar de trabajo deben incluir información sobre signos y síntomas que sugieran un cáncer temprano, por ejemplo, bultos, sangrado del recto y otros orificios, lesiones en la piel que no parecen sanar, junto con consejos para buscar una evaluación médica de inmediato. . Estos programas también pueden ofrecer instrucción, preferiblemente con práctica supervisada, en el autoexamen del seno.

La detección del cáncer

El cribado de lesiones precancerosas o cáncer precoz se lleva a cabo con vistas a su detección y eliminación lo antes posible. Educar a las personas sobre los primeros signos y síntomas del cáncer para que puedan buscar la atención de un médico es una parte importante de la detección.

La búsqueda de cáncer temprano debe incluirse en cada examen médico de rutina o periódico. Además, se pueden realizar exámenes de detección masivos para determinados tipos de cáncer en el lugar de trabajo o en un centro comunitario cercano al lugar de trabajo. Cualquier tamizaje aceptable y justificable de una población asintomática para el cáncer debe cumplir con los siguientes criterios:

  • La enfermedad en cuestión debe representar una carga sustancial a nivel de salud pública y debe tener una fase prevalente, asintomática y no metastásica.
  • La fase asintomática, no metastásica, debe ser reconocible.
  • El procedimiento de cribado debe tener una especificidad, sensibilidad y valores predictivos razonables; debe ser de bajo riesgo y bajo costo, y ser aceptable tanto para el evaluador como para la persona que está siendo evaluada.
  • La detección temprana seguida de un tratamiento apropiado debería ofrecer un potencial de curación sustancialmente mayor que el que existe en los casos en los que se retrasó el descubrimiento.
  • El tratamiento de las lesiones detectadas mediante el cribado debería ofrecer mejores resultados medidos en morbilidad y mortalidad por causas específicas.

 

Los siguientes criterios adicionales son particularmente relevantes en el lugar de trabajo:

  • Los empleados (y sus dependientes, cuando participen en el programa) deben ser informados del propósito, la naturaleza y los resultados potenciales de la evaluación, y se debe obtener un “consentimiento informado” formal.
  • El programa de selección debe llevarse a cabo teniendo debidamente en cuenta la comodidad, la dignidad y la privacidad de las personas que consienten en ser examinadas y debe implicar una interferencia mínima con los arreglos de trabajo y los programas de producción.
  • Los resultados de las pruebas de detección deben comunicarse de inmediato y en privado, con copias enviadas a los médicos personales designados por los trabajadores. El asesoramiento de profesionales de la salud capacitados debe estar disponible para aquellos que buscan aclaraciones sobre el informe de detección.
  • Se debe informar a las personas evaluadas de la posibilidad de falsos negativos y advertirles que busquen una evaluación médica de cualquier signo o síntoma que se desarrolle poco después del ejercicio de detección.
  • Debe existir una red de derivación preestablecida a la que puedan derivarse las personas con resultados positivos que no puedan o no deseen consultar a sus médicos personales.
  • Los costos de los exámenes de confirmación necesarios y los costos del tratamiento deben estar cubiertos por un seguro de salud o ser asequibles.
  • Debe existir un sistema de seguimiento preestablecido para garantizar que los informes positivos se confirmen rápidamente y se organicen las intervenciones adecuadas.

 

Un criterio final adicional es de fundamental importancia: el ejercicio de detección debe ser realizado por profesionales de la salud debidamente capacitados y acreditados que utilicen equipos de última generación y la interpretación y el análisis de los resultados deben ser de la mayor calidad y precisión posibles.

En 1989, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., un panel de 20 expertos de la medicina y otros campos relacionados que se basa en cientos de "asesores" y otros de los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, evaluó la eficacia de unas 169 intervenciones preventivas. Sus recomendaciones con respecto a la detección del cáncer se resumen en la tabla 1. Como reflejo de la actitud algo conservadora del Grupo de Trabajo y los criterios aplicados con rigurosidad, estas recomendaciones pueden diferir de las propuestas por otros grupos.

Tabla 1. Cribado de enfermedades neoplásicas

Tipos de cáncer

Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.*

Senos

Todas las mujeres mayores de 40 años deben someterse a un examen clínico anual de las mamas. Se recomienda una mamografía cada uno o dos años para todas las mujeres a partir de los 50 años y hasta los 75 años, a menos que se haya detectado alguna patología. Puede ser prudente comenzar la mamografía a una edad más temprana para mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Aunque la enseñanza del autoexamen de mamas no se recomienda específicamente en este momento, no hay evidencia suficiente para recomendar ningún cambio en las prácticas actuales de autoexamen de mamas (es decir, aquellos que ahora lo enseñan deben continuar con la práctica).

colorrectal

No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la prueba de sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia como pruebas de detección eficaces para el cáncer colorrectal en personas asintomáticas. Tampoco hay motivos suficientes para suspender esta forma de detección donde se practica actualmente o para negarla a las personas que la solicitan. Puede ser clínicamente prudente ofrecer pruebas de detección a personas de 50 años o más con factores de riesgo conocidos de cáncer colorrectal.

Cervical

Se recomienda la prueba de Papanicolaou (Pap) regular para todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas. Las pruebas de Papanicolaou deben comenzar con el inicio de la actividad sexual y deben repetirse cada uno a tres años a discreción del médico. Se pueden suspender a los 65 años si los frotis anteriores han sido consistentemente normales.

Próstata

No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del examen rectal digital de rutina como una prueba de detección eficaz para el cáncer de próstata en hombres asintomáticos. La ecografía transrectal y los marcadores tumorales séricos no se recomiendan para la detección de rutina en hombres asintomáticos.

Pulmón

No se recomienda el cribado de personas asintomáticas para el cáncer de pulmón mediante la realización de radiografías de tórax de rutina o citología de esputo.

Piel

Se recomienda la detección de rutina para el cáncer de piel para las personas con alto riesgo. Los médicos deben recomendar a todos los pacientes con mayor exposición al aire libre que usen preparaciones de protección solar y otras medidas para protegerse de los rayos ultravioleta. Actualmente no hay evidencia a favor o en contra de recomendar a los pacientes que se realicen un autoexamen de la piel.

testicular

Se recomienda la detección periódica de cáncer testicular mediante examen testicular para hombres con antecedentes de criptorquidia, orquidopexia o atrofia testicular. No hay evidencia de beneficio o daño clínico para recomendar a favor o en contra de la detección de rutina de otros hombres para el cáncer testicular. Actualmente no hay pruebas suficientes a favor o en contra de aconsejar a los pacientes que se realicen un autoexamen periódico de los testículos.

Ovario

No se recomienda la detección de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas. Es prudente examinar los anexos cuando se realizan exámenes ginecológicos por otras razones.

Pancreático

No se recomienda la detección sistemática de cáncer de páncreas en personas asintomáticas.

Oral

No se recomienda la detección de rutina de personas asintomáticas para cáncer oral por parte de médicos de atención primaria. Se debe aconsejar a todos los pacientes que se sometan a exámenes dentales regulares, que suspendan el uso de todas las formas de tabaco y que limiten el consumo de alcohol.

Fuente: Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos 1989.

Detección de cáncer de mama

Existe un consenso general entre los expertos de que la detección con mamografía combinada con el examen clínico de las mamas cada uno o dos años salvará vidas entre las mujeres de 50 a 69 años, reduciendo las muertes por cáncer de mama en este grupo de edad hasta en un 30 %. Sin embargo, los expertos no han llegado a un acuerdo sobre el valor de la detección del cáncer de mama con mamografía para mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad. El NCI recomienda que las mujeres en este grupo de edad se hagan la prueba cada uno o dos años y que las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama el cáncer debe consultar a un médico acerca de si debe comenzar la detección antes de los 40 años.

La población femenina en la mayoría de las organizaciones puede ser demasiado pequeña para garantizar la instalación de equipos de mamografía en el sitio. En consecuencia, la mayoría de los programas patrocinados por empleadores o sindicatos (o ambos) se basan en contratos con proveedores que traen unidades móviles al lugar de trabajo o en proveedores de la comunidad a quienes se remite a las empleadas participantes durante las horas de trabajo o en su tiempo libre. Al hacer tales arreglos, es esencial asegurarse de que el equipo cumpla con los estándares de seguridad y exposición a rayos X, como los promulgados por el American College of Radiology, y que la calidad de las películas y su interpretación sean satisfactorias. Además, es imperativo que se organice previamente un recurso de derivación para aquellas mujeres que requerirán una pequeña aspiración con aguja u otros procedimientos de diagnóstico de confirmación.

Detección de cáncer de cuello uterino

La evidencia científica sugiere fuertemente que la detección periódica con pruebas de Papanicolaou reducirá significativamente la mortalidad por cáncer de cuello uterino entre las mujeres sexualmente activas o que hayan cumplido los 18 años. La supervivencia parece estar directamente relacionada con la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La detección temprana, mediante la citología cervical, es actualmente el único medio práctico para detectar el cáncer de cuello uterino en estadios localizados o premalignos. El riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino invasivo es de tres a diez veces mayor en mujeres que nunca se han hecho pruebas de detección que en aquellas que se han hecho pruebas de Papanicolaou cada dos o tres años.

De particular importancia para el costo de los programas de tamizaje en el lugar de trabajo es el hecho de que enfermeras debidamente capacitadas pueden obtener frotis de citología cervical de manera bastante eficiente y no requieren la participación de un médico. Quizás de mayor importancia es la calidad del laboratorio al que se envían para su interpretación.

Detección de cáncer colorrectal

En general, se acepta que la detección temprana de pólipos y cánceres colorrectales precancerosos mediante pruebas periódicas de sangre fecal, así como exámenes rectales digitales y sigmoidoscópicos, y su eliminación oportuna, reducirá la mortalidad por cáncer colorrectal entre las personas de 50 años o más. El examen se ha hecho menos incómodo y más fiable con la sustitución del sigmoidoscopio rígido por el instrumento de fibra óptica más largo y flexible. Sin embargo, sigue existiendo cierto desacuerdo en cuanto a qué pruebas se debe confiar y con qué frecuencia se deben aplicar.

Pros y contras de la detección

Existe un acuerdo general sobre el valor de la detección del cáncer en personas en riesgo debido a antecedentes familiares, aparición previa de cáncer o exposición conocida a carcinógenos potenciales. Pero parece haber preocupaciones justificables sobre la detección masiva de poblaciones sanas.

Los defensores de los exámenes de detección masivos para la detección del cáncer se guían por la premisa de que a la detección temprana le seguirán mejoras en la morbilidad y la mortalidad. Esto se ha demostrado en algunos casos, pero no siempre es así. Por ejemplo, aunque es posible detectar el cáncer de pulmón antes mediante el uso de radiografías de tórax y citología de esputo, esto no ha llevado a ninguna mejora en los resultados del tratamiento. De manera similar, se ha expresado la preocupación de que aumentar el tiempo de espera para el tratamiento de los cánceres prostáticos tempranos no solo puede no ser beneficioso sino que, de hecho, puede ser contraproducente en vista del período más largo de bienestar que disfrutan los pacientes cuyo tratamiento se retrasa.

En la planificación de programas de detección masiva, también se debe tener en cuenta el impacto en el bienestar y el bolsillo de los pacientes con falsos positivos. Por ejemplo, en varias series de casos, del 3 al 8% de las mujeres con exámenes de mama positivos se les realizaron biopsias innecesarias por tumores benignos; y en una experiencia con el análisis de sangre fecal para el cáncer colorrectal, casi un tercio de los evaluados fueron remitidos para una colonoscopia de diagnóstico y la mayoría de ellos arrojaron resultados negativos.

Está claro que se necesita investigación adicional. Para evaluar la eficacia de las pruebas de detección, el NCI ha lanzado un importante estudio, los Ensayos de detección de cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y de ovario (PLCO, por sus siglas en inglés) para evaluar las técnicas de detección temprana para estos cuatro sitios de cáncer. La inscripción para el PLCO comenzó en noviembre de 1993 e incluirá a 148,000 hombres y mujeres, de 60 a 74 años de edad, asignados aleatoriamente al grupo de intervención o de control. En el grupo de intervención, a los hombres se les realizarán pruebas de detección de cáncer de pulmón, colorrectal y de próstata, mientras que a las mujeres se les realizarán pruebas de detección de cáncer de pulmón, colorrectal y de ovario; los asignados al grupo de control recibirán su atención médica habitual. Para el cáncer de pulmón, se estudiará el valor de una radiografía de tórax de vista única anual; para el cáncer colorrectal, se realizará una sigmoidoscopia de fibra óptica anual; para el cáncer de próstata, se realizará un tacto rectal y un análisis de sangre para PSA; y para el cáncer de ovario, los exámenes físicos y ecográficos transvaginales anuales se complementarán con un análisis de sangre anual para el marcador tumoral conocido como CA-125. Al cabo de 16 años y con un gasto de US$ 87.8 millones, se espera obtener datos sólidos sobre cómo se puede utilizar el tamizaje para obtener diagnósticos tempranos que puedan prolongar la vida y reducir la mortalidad.

Tratamiento y atención continua

El tratamiento y la atención continua comprenden los esfuerzos para mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer y de las personas involucradas con ellos. Los servicios de salud ocupacional y los programas de asistencia al empleado patrocinados por empleadores y sindicatos pueden brindar consejos y apoyo útiles a los trabajadores que reciben tratamiento para el cáncer o que tienen un dependiente que recibe tratamiento. Este apoyo puede incluir explicaciones de lo que está pasando y qué esperar, información que a veces no es proporcionada por oncólogos y cirujanos; orientación en referencias para segundas opiniones; y consultas y asistencia en relación con el acceso a centros de atención altamente especializada. Los permisos de ausencia y los arreglos laborales modificados pueden hacer posible que los trabajadores sigan siendo productivos mientras están en tratamiento y regresen al trabajo antes cuando se logra la remisión. En algunos lugares de trabajo, se han formado grupos de apoyo entre pares para proporcionar un intercambio de experiencias y apoyo mutuo a los trabajadores que enfrentan problemas similares.

Conclusión

Los programas para la prevención y detección del cáncer pueden hacer una contribución significativa al bienestar de los trabajadores involucrados y sus dependientes y generar un rendimiento significativo para los empleadores y sindicatos que los patrocinan. Al igual que con otras intervenciones preventivas, es necesario que estos programas se diseñen adecuadamente y se implementen con cuidado y, dado que sus beneficios se acumularán durante muchos años, deben continuar de manera constante.

 

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