Viernes, marzo de 04 2011 17: 57

Evaluación de causalidad y ética en la investigación epidemiológica

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Los artículos anteriores de este capítulo han mostrado la necesidad de una evaluación cuidadosa del diseño del estudio para sacar inferencias creíbles de las observaciones epidemiológicas. Aunque se ha afirmado que las inferencias en la epidemiología observacional son débiles debido a la naturaleza no experimental de la disciplina, no existe una superioridad incorporada de los ensayos controlados aleatorios u otros tipos de diseño experimental sobre la observación bien planificada (Cornfield 1954). Sin embargo, sacar inferencias sólidas implica un análisis exhaustivo del diseño del estudio para identificar posibles fuentes de sesgo y confusión. Tanto los resultados falsos positivos como los falsos negativos pueden originarse a partir de diferentes tipos de sesgo.

En este artículo se discuten algunas de las pautas que se han propuesto para evaluar la naturaleza causal de las observaciones epidemiológicas. Además, aunque la buena ciencia es una premisa para la investigación epidemiológica éticamente correcta, existen cuestiones adicionales que son relevantes para las preocupaciones éticas. Por lo tanto, hemos dedicado alguna discusión al análisis de los problemas éticos que pueden surgir al realizar estudios epidemiológicos.

Evaluación de causalidad

Varios autores han discutido la evaluación de causalidad en epidemiología (Hill 1965; Buck 1975; Ahlbom 1984; Maclure 1985; Miettinen 1985; Rothman 1986; Weed 1986; Schlesselman 1987; Maclure 1988; Weed 1988; Karhausen 1995). Uno de los principales puntos de discusión es si la epidemiología utiliza o debería utilizar los mismos criterios para la determinación de las relaciones causa-efecto que se utilizan en otras ciencias.

Las causas no deben confundirse con los mecanismos. Por ejemplo, el asbesto es una causa de mesotelioma, mientras que la mutación del oncogén es un mecanismo putativo. Sobre la base de la evidencia existente, es probable que (a) diferentes exposiciones externas puedan actuar en las mismas etapas mecánicas y (b) por lo general no hay una secuencia fija y necesaria de pasos mecánicos en el desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, la carcinogénesis se interpreta como una secuencia de transiciones estocásticas (probabilidades), desde la mutación genética a la proliferación celular y luego a la mutación genética nuevamente, que finalmente conduce al cáncer. Además, la carcinogénesis es un proceso multifactorial, es decir, diferentes exposiciones externas son capaces de afectarlo y ninguna de ellas es necesaria en una persona susceptible. Es probable que este modelo se aplique a varias enfermedades además del cáncer.

Tal naturaleza multifactorial y probabilística de la mayoría de las relaciones exposición-enfermedad implica que es problemático desentrañar el papel desempeñado por una exposición específica. Además, la naturaleza observacional de la epidemiología nos impide realizar experimentos que puedan esclarecer relaciones etiológicas mediante una alteración deliberada del curso de los acontecimientos. La observación de una asociación estadística entre exposición y enfermedad no significa que la asociación sea causal. Por ejemplo, la mayoría de los epidemiólogos han interpretado la asociación entre la exposición al escape de diesel y el cáncer de vejiga como causal, pero otros han afirmado que los trabajadores expuestos al escape de diesel (en su mayoría conductores de camiones y taxis) son fumadores de cigarrillos con más frecuencia que las personas no expuestas. . La asociación observada, según esta afirmación, sería “confundida” por un factor de riesgo bien conocido como el tabaquismo.

Dada la naturaleza probabilística multifactorial de la mayoría de las asociaciones exposición-enfermedad, los epidemiólogos han desarrollado pautas para reconocer las relaciones que probablemente sean causales. Estas son las pautas propuestas originalmente por Sir Bradford Hill para las enfermedades crónicas (1965):

  • fuerza de la asociación
  • efecto dosis-respuesta
  • falta de ambigüedad temporal
  • consistencia de los hallazgos
  • plausibilidad biológica
  • coherencia de la evidencia
  • especificidad de la asociación.

 

Estos criterios deben considerarse solo como pautas generales o herramientas prácticas; de hecho, la evaluación causal científica es un proceso iterativo centrado en la medición de la relación exposición-enfermedad. Sin embargo, los criterios de Hill a menudo se utilizan como una descripción concisa y práctica de los procedimientos de inferencia causal en epidemiología.

Consideremos el ejemplo de la relación entre la exposición al cloruro de vinilo y el angiosarcoma hepático, aplicando los criterios de Hill.

La expresión habitual de los resultados de un estudio epidemiológico es una medida del grado de asociación entre exposición y enfermedad (primer criterio de Hill). Un riesgo relativo (RR) mayor que la unidad significa que existe una asociación estadística entre la exposición y la enfermedad. Por ejemplo, si la tasa de incidencia del angiosarcoma hepático suele ser de 1 en 10 millones, pero es de 1 en 100,000 100 entre las personas expuestas al cloruro de vinilo, entonces el RR es 100 (es decir, las personas que trabajan con cloruro de vinilo tienen un aumento de XNUMX veces riesgo de desarrollar angiosarcoma en comparación con las personas que no trabajan con cloruro de vinilo).

Es más probable que una asociación sea causal cuando el riesgo aumenta con niveles crecientes de exposición (efecto dosis-respuesta, segundo criterio de Hill) y cuando la relación temporal entre exposición y enfermedad tiene sentido desde el punto de vista biológico (la exposición precede al efecto y el la duración de este período de “inducción” es compatible con un modelo biológico de enfermedad (tercer criterio de Hill). Además, es más probable que una asociación sea causal cuando otros que han podido replicar los hallazgos en diferentes circunstancias obtienen resultados similares (“coherencia”, el cuarto criterio de Hill).

Un análisis científico de los resultados requiere una evaluación de la plausibilidad biológica (quinto criterio de Hill). Esto se puede lograr de diferentes maneras. Por ejemplo, un criterio sencillo es evaluar si la supuesta “causa” es capaz de llegar al órgano diana (p. ej., las sustancias inhaladas que no llegan al pulmón no pueden circular por el organismo). Además, la evidencia de apoyo de los estudios en animales es útil: la observación de angiosarcomas hepáticos en animales tratados con cloruro de vinilo refuerza fuertemente la asociación observada en el hombre.

La coherencia interna de las observaciones (por ejemplo, el RR aumenta de manera similar en ambos sexos) es un criterio científico importante (sexto criterio de Hill). La causalidad es más probable cuando la relación es muy específica, es decir, involucra causas raras y/o enfermedades raras, o un tipo histológico específico/subgrupo de pacientes (séptimo criterio de Hill).

La “inducción enumerativa” (la simple enumeración de instancias de asociación entre exposición y enfermedad) es insuficiente para describir completamente los pasos inductivos en el razonamiento causal. Usualmente, el resultado de la inducción enumerativa produce una observación compleja y todavía confusa porque se enredan diferentes cadenas causales o, más frecuentemente, una relación causal genuina y otras exposiciones irrelevantes. Las explicaciones alternativas tienen que ser eliminadas a través de la “inducción eliminativa”, mostrando que es probable que una asociación sea causal porque no se “confunde” con otras. Una definición simple de explicación alternativa es “un factor extraño cuyo efecto se mezcla con el efecto de la exposición de interés, distorsionando así la estimación del riesgo para la exposición de interés” (Rothman 1986).

El rol de la inducción es expandir el conocimiento, mientras que el rol de la deducción es “transmitir la verdad” (Giere 1979). El razonamiento deductivo examina el diseño del estudio e identifica asociaciones que no son empíricamente verdaderas, sino lógicamente verdaderas. Tales asociaciones no son una cuestión de hecho, sino necesidades lógicas. por ejemplo, un Sesgo de selección ocurre cuando el grupo expuesto se selecciona entre personas enfermas (como cuando comenzamos un estudio de cohorte reclutando como “expuestos” al cloruro de vinilo un grupo de casos de angiosarcoma hepático) o cuando el grupo no expuesto se selecciona entre personas sanas. En ambos casos, la asociación que se encuentra entre la exposición y la enfermedad es necesaria (lógicamente) pero no empíricamente cierta (Vineis 1991).

Para concluir, aun considerando su naturaleza observacional (no experimental), la epidemiología no utiliza procedimientos inferenciales que difieran sustancialmente de la tradición de otras disciplinas científicas (Hume 1978; Schaffner 1993).

Cuestiones éticas en la investigación epidemiológica

Debido a las sutilezas involucradas en la inferencia de causalidad, los epidemiólogos deben tener especial cuidado al interpretar sus estudios. De hecho, varias preocupaciones de naturaleza ética se derivan de esto.

Las cuestiones éticas en la investigación epidemiológica se han convertido en tema de intenso debate (Schulte 1989; Soskolne 1993; Beauchamp et al. 1991). La razón es evidente: los epidemiólogos, en particular los epidemiólogos ocupacionales y ambientales, a menudo estudian temas que tienen implicaciones importantes en las políticas económicas, sociales y de salud. Tanto los resultados negativos como los positivos relacionados con la asociación entre exposiciones químicas específicas y enfermedades pueden afectar la vida de miles de personas, influir en las decisiones económicas y, por lo tanto, condicionar seriamente las opciones políticas. Por lo tanto, el epidemiólogo puede estar bajo presión y ser tentado o incluso alentado por otros a alterar —marginal o sustancialmente— la interpretación de los resultados de sus investigaciones.

Entre los varios temas relevantes, transparencia de recopilación, codificación, informatización y análisis de datos es fundamental como defensa contra las acusaciones de parcialidad por parte del investigador. También es crucial, y potencialmente en conflicto con dicha transparencia, el derecho de los sujetos inscritos en investigaciones epidemiológicas a ser protegidos de la divulgación de información personal.
(confidencialidad cuestiones).

Desde el punto de vista de la mala conducta que puede surgir especialmente en el contexto de la inferencia causal, las preguntas que deben abordarse en las pautas éticas son:

  • ¿Quién es el propietario de los datos y durante cuánto tiempo se deben conservar los datos?
  • ¿Qué constituye un registro creíble del trabajo realizado?
  • ¿Las subvenciones públicas permiten en el presupuesto los costos asociados con la documentación adecuada, el archivo y el nuevo análisis de los datos?
  • ¿Hay un papel para el investigador principal en el nuevo análisis de sus datos por parte de un tercero?
  • ¿Existen estándares de práctica para el almacenamiento de datos?
  • ¿Deberían los epidemiólogos ocupacionales y ambientales establecer un clima normativo en el que se pueda realizar un escrutinio o una auditoría de datos?
  • ¿Cómo sirven las buenas prácticas de almacenamiento de datos para prevenir no solo la mala conducta, sino también las denuncias de mala conducta?
  • ¿Qué constituye una mala conducta en epidemiología ocupacional y ambiental en relación con la gestión de datos, la interpretación de los resultados y la promoción?
  • ¿Cuál es el papel del epidemiólogo y/o de los organismos profesionales en el desarrollo de estándares de práctica e indicadores/resultados para su evaluación y la contribución de experiencia en cualquier función de promoción?
  • ¿Qué papel tiene el organismo/organización profesional en el tratamiento de las preocupaciones sobre ética y derecho? (Soskolne 1993)

 

Otros temas cruciales, en el caso de la epidemiología ocupacional y ambiental, se relacionan con la participación de los trabajadores en las fases preliminares de los estudios y con la divulgación de los resultados de un estudio a los sujetos que se han inscrito y están directamente afectados (Schulte 1989). ). Desafortunadamente, no es una práctica común que los trabajadores inscritos en estudios epidemiológicos participen en discusiones colaborativas sobre los propósitos del estudio, su interpretación y los posibles usos de los hallazgos (que pueden ser tanto ventajosos como perjudiciales para el trabajador).

Directrices recientes han proporcionado respuestas parciales a estas preguntas (Beauchamp et al. 1991; CIOMS 1991). Sin embargo, en cada país, las asociaciones profesionales de epidemiólogos ocupacionales deben participar en una discusión exhaustiva sobre cuestiones éticas y, posiblemente, adoptar un conjunto de pautas éticas apropiadas para el contexto local al tiempo que reconocen los estándares de práctica normativos internacionalmente aceptados.

 

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Contenido

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