La vigilancia de peligros es el proceso de evaluar la distribución y las tendencias seculares en los niveles de uso y exposición de peligros responsables de enfermedades y lesiones (Wegman 1992). En un contexto de salud pública, la vigilancia de peligros identifica procesos de trabajo o trabajadores individuales expuestos a altos niveles de peligros específicos en industrias y categorías laborales particulares. Dado que la vigilancia de peligros no está dirigida a eventos de enfermedad, su uso para guiar la intervención de salud pública generalmente requiere que se haya establecido previamente una relación clara entre exposición y resultado. Entonces, la vigilancia puede justificarse asumiendo que la reducción de la exposición resultará en una reducción de la enfermedad. El uso adecuado de los datos de vigilancia de riesgos permite una intervención oportuna, lo que permite la prevención de enfermedades profesionales. Por lo tanto, su beneficio más significativo es la eliminación de la necesidad de esperar a que ocurra una enfermedad evidente o incluso la muerte antes de tomar medidas para proteger a los trabajadores.
Existen al menos otras cinco ventajas de la vigilancia de peligros que complementan las que ofrece la vigilancia de enfermedades. En primer lugar, la identificación de eventos peligrosos suele ser mucho más fácil que la identificación de eventos de enfermedades profesionales, en particular para enfermedades como el cáncer que tienen largos períodos de latencia. En segundo lugar, centrarse en los peligros (en lugar de las enfermedades) tiene la ventaja de dirigir la atención a las exposiciones que, en última instancia, deben controlarse. Por ejemplo, la vigilancia del cáncer de pulmón podría centrarse en las tasas de los trabajadores del asbesto. Sin embargo, una proporción considerable de cáncer de pulmón en esta población podría deberse al consumo de cigarrillos, ya sea independientemente de la exposición al asbesto o interactuando con ella, por lo que es posible que sea necesario estudiar a un gran número de trabajadores para detectar una pequeña cantidad de cánceres relacionados con el asbesto. Por otro lado, la vigilancia de la exposición al asbesto podría brindar información sobre los niveles y patrones de exposición (empleos, procesos o industrias) donde existe el control de exposición más deficiente. Entonces, incluso sin un recuento real de los casos de cáncer de pulmón, se implementarían adecuadamente los esfuerzos para reducir o eliminar la exposición.
Tercero, dado que no todas las exposiciones resultan en enfermedades, los eventos peligrosos ocurren con una frecuencia mucho mayor que los eventos de enfermedades, lo que brinda la oportunidad de observar un patrón emergente o cambiar con el tiempo más fácilmente que con la vigilancia de enfermedades. Relacionada con esta ventaja está la oportunidad de hacer un mayor uso de los eventos centinela. Un peligro centinela puede ser simplemente la presencia de una exposición (p. ej., berilio), como se indica a través de la medición directa en el lugar de trabajo; la presencia de una exposición excesiva, según lo indicado a través del control de biomarcadores (p. ej., niveles elevados de plomo en la sangre); o un informe de un accidente (por ejemplo, un derrame químico).
Una cuarta ventaja de la vigilancia de los peligros es que los datos recopilados con este fin no infringen la privacidad de una persona. No se pone en riesgo la confidencialidad de las historias clínicas y se evita la posibilidad de estigmatizar a un individuo con una etiqueta de enfermedad. Esto es particularmente importante en entornos industriales donde el trabajo de una persona puede estar en peligro o un posible reclamo de compensación puede afectar la elección de opciones de diagnóstico por parte del médico.
Finalmente, la vigilancia de peligros puede aprovechar los sistemas diseñados para otros fines. Ejemplos de recopilación continua de información sobre peligros que ya existe incluyen registros de uso de sustancias tóxicas o descargas de materiales peligrosos, registros de sustancias peligrosas específicas e información recopilada por agencias reguladoras para uso en cumplimiento. En muchos aspectos, el higienista industrial en ejercicio ya está bastante familiarizado con los usos de vigilancia de los datos de exposición.
Los datos de vigilancia de peligros pueden complementar la vigilancia de enfermedades tanto para la investigación para establecer o confirmar una asociación entre peligro y enfermedad, así como para aplicaciones de salud pública, y los datos recopilados en cualquiera de los casos pueden usarse para determinar la necesidad de remediación. Los datos de vigilancia nacional cumplen diferentes funciones (como podría desarrollarse utilizando los datos del Sistema de Información de Gestión Integrada de la OSHA de EE. el enfoque y el análisis son posibles.
Los datos nacionales pueden ser extremadamente importantes para orientar las inspecciones para la actividad de cumplimiento o para determinar cuál es la distribución probable de los riesgos que darán lugar a demandas específicas de servicios médicos para una región. Sin embargo, la vigilancia de peligros a nivel de planta proporciona los detalles necesarios para un examen detallado de las tendencias a lo largo del tiempo. A veces se produce una tendencia independientemente de los cambios en los controles, sino más bien en respuesta a cambios en los productos que no serían evidentes en los datos agrupados por regiones. Tanto los enfoques a nivel nacional como a nivel de planta pueden ser útiles para determinar si existe la necesidad de estudios científicos planificados o de programas educativos para los trabajadores y la gerencia.
Al combinar los datos de vigilancia de riesgos de las inspecciones de rutina en una amplia gama de industrias aparentemente no relacionadas, a veces es posible identificar grupos de trabajadores para los que, de otro modo, se pasaría por alto una exposición intensa. Por ejemplo, el análisis de las concentraciones de plomo en el aire determinadas en las inspecciones de cumplimiento de OSHA de 1979 a 1985 identificó 52 industrias en las que se superó el límite de exposición permisible (PEL) en más de un tercio de las inspecciones (Froines et al. 1990). Estas industrias incluían fundición primaria y secundaria, fabricación de baterías, fabricación de pigmentos y fundiciones de latón/bronce. Como todas estas son industrias con una exposición históricamente alta al plomo, las exposiciones excesivas indicaron un control deficiente de los peligros conocidos. Sin embargo, algunos de estos lugares de trabajo son bastante pequeños, como las operaciones de fundición secundaria de plomo, y es poco probable que los gerentes u operadores individuales de la planta realicen un muestreo de exposición sistemático y, por lo tanto, podrían no estar al tanto de los problemas graves de exposición al plomo en sus propios lugares de trabajo. En contraste con los altos niveles de exposición ambiental al plomo que podrían haberse esperado en estas industrias básicas de plomo, también se observó que más de un tercio de las plantas en la encuesta en las que se excedieron los PEL resultaron de operaciones de pintura en una amplia variedad de configuraciones generales de la industria. Se sabe que los pintores de acero estructural corren el riesgo de exposición al plomo, pero se ha prestado poca atención a las industrias que emplean pintores en pequeñas operaciones de pintura de maquinaria o piezas de maquinaria. Estos trabajadores están en riesgo de exposiciones peligrosas, sin embargo, a menudo no se les considera trabajadores con plomo porque están en una industria que no es una industria basada en plomo. En cierto sentido, esta encuesta reveló evidencia de un riesgo que se conocía pero se había olvidado hasta que se identificó mediante el análisis de estos datos de vigilancia.
Objetivos de la vigilancia de peligros
Los programas de vigilancia de peligros pueden tener una variedad de objetivos y estructuras. En primer lugar, permiten centrarse en las acciones de intervención y ayudan a evaluar los programas existentes ya planificar otros nuevos. El uso cuidadoso de la información de vigilancia de peligros puede conducir a la detección temprana de fallas en el sistema y llamar la atención sobre la necesidad de mejorar los controles o las reparaciones antes de que realmente se experimenten exposiciones excesivas o enfermedades. Los datos de tales esfuerzos también pueden proporcionar evidencia de la necesidad de una regulación nueva o revisada para un peligro específico. En segundo lugar, los datos de vigilancia se pueden incorporar a las proyecciones de enfermedades futuras para permitir la planificación tanto del cumplimiento como del uso de recursos médicos. Tercero, usando metodologías de exposición estandarizadas, los trabajadores en varios niveles organizacionales y gubernamentales pueden producir datos que permitan enfocarse en una nación, una ciudad, una industria, una planta o incluso un trabajo. Con esta flexibilidad, la vigilancia puede orientarse, ajustarse según sea necesario y refinarse a medida que se disponga de nueva información o se resuelvan viejos problemas o aparezcan otros nuevos. Finalmente, los datos de vigilancia de peligros deberían resultar valiosos en la planificación de estudios epidemiológicos mediante la identificación de áreas donde dichos estudios serían más fructíferos.
Ejemplos de vigilancia de peligros
Registro de carcinógenos—Finlandia. En 1979, Finlandia comenzó a exigir informes nacionales sobre el uso de 50 carcinógenos diferentes en la industria. Las tendencias durante los primeros siete años de vigilancia se informaron en 1988 (Alho, Kauppinen y Sundquist 1988). Más de dos tercios de los trabajadores expuestos a carcinógenos trabajaban con solo tres tipos de carcinógenos: cromatos, níquel y compuestos inorgánicos o asbesto. La vigilancia de peligros reveló que un número sorprendentemente pequeño de compuestos representaba la mayoría de las exposiciones a carcinógenos, lo que mejoró en gran medida el enfoque de los esfuerzos para reducir el uso de tóxicos, así como los esfuerzos para controlar la exposición.
Otro uso importante del registro fue la evaluación de las razones por las que los listados “salieron” del sistema, es decir, por qué el uso de un carcinógeno se informó una vez pero no en encuestas posteriores. El veinte por ciento de las salidas se debieron a una exposición continua pero no declarada. Esto condujo a la educación, así como a la retroalimentación de las industrias de informes sobre el valor de los informes precisos. Treinta y ocho por ciento salió porque la exposición había cesado, y entre ellos, más de la mitad salió debido a la sustitución por un no cancerígeno. Es posible que los resultados de los informes del sistema de vigilancia hayan estimulado la sustitución. La mayoría de las salidas restantes se debieron a la eliminación de exposiciones mediante controles de ingeniería, cambios en el proceso o una disminución considerable en el uso o el tiempo de exposición. Solo el 5% de las salidas se debieron al uso de equipo de protección personal. Este ejemplo muestra cómo un registro de exposición puede proporcionar un rico recurso para comprender el uso de carcinógenos y para rastrear el cambio en el uso a lo largo del tiempo.
Encuesta Nacional de Exposición Ocupacional (NOES). El NIOSH de EE. UU. llevó a cabo dos Encuestas Nacionales de Exposición Ocupacional (NOES) con diez años de diferencia para estimar la cantidad de trabajadores y lugares de trabajo potencialmente expuestos a cada uno de una amplia variedad de peligros. Se prepararon mapas nacionales y estatales que muestran los elementos encuestados, como el patrón de exposición de los trabajadores y del lugar de trabajo al formaldehído (Frazier, Lalich y Pedersen 1983). La superposición de estos mapas con mapas de mortalidad por causas específicas (p. ej., cáncer de senos nasales) brinda la oportunidad de realizar exámenes ecológicos simples diseñados para generar hipótesis que luego pueden investigarse mediante un estudio epidemiológico apropiado.
También se han examinado los cambios entre las dos encuestas, por ejemplo, las proporciones de instalaciones en las que hubo exposiciones potenciales a ruido continuo sin controles de funcionamiento (Seta y Sundin 1984). Cuando se examinó por industria, se observaron pocos cambios para los contratistas generales de construcción (92.5 % a 88.4 %), mientras que se observó una disminución notable en productos químicos y productos afines (88.8 % a 38.0 %) y servicios de reparación diversos (81.1 % a 21.2 %). ). Las posibles explicaciones incluyeron la aprobación de la Ley de Salud y Seguridad Ocupacional, acuerdos de negociación colectiva, preocupaciones con la responsabilidad legal y una mayor conciencia de los empleados.
Medidas de inspección (exposición) (OSHA). La OSHA de EE. UU. ha estado inspeccionando los lugares de trabajo para evaluar la idoneidad de los controles de exposición durante más de veinte años. Durante la mayor parte de ese tiempo, los datos se han colocado en una base de datos, el Sistema Integrado de Información de Gestión (OSHA/IMIS). Las tendencias seculares generales en casos seleccionados han sido examinadas para 1979 a 1987. Para el asbesto, hay buena evidencia de controles en gran parte exitosos. Por el contrario, mientras que la cantidad de muestras recolectadas para exposiciones a sílice y plomo disminuyó durante esos años, ambas sustancias continuaron mostrando una cantidad sustancial de sobreexposiciones. Los datos también mostraron que, a pesar de la reducción del número de inspecciones, la proporción de inspecciones en las que se excedieron los límites de exposición permaneció esencialmente constante. Tales datos podrían ser muy instructivos para OSHA al planificar estrategias de cumplimiento para sílice y plomo.
Otro uso de la base de datos de inspección del lugar de trabajo ha sido un examen cuantitativo de los niveles de exposición a la sílice para nueve industrias y trabajos dentro de esas industrias (Froines, Wegman y Dellenbaugh 1986). Los límites de exposición se superaron en diversos grados, desde el 14 % (fundiciones de aluminio) hasta el 73 % (cerámicas). Dentro de las alfarerías, se examinaron trabajos específicos y la proporción en la que se excedieron los límites de exposición osciló entre el 0 % (obreros) y el 69 % (trabajadores de deslizaderos). El grado en que las muestras excedieron el límite de exposición varió según el trabajo. Para los trabajadores de las rampas, las exposiciones excesivas fueron, en promedio, el doble del límite de exposición, mientras que los rociadores de deslizamiento/esmalte tuvieron un exceso de exposición promedio de más de ocho veces el límite. Este nivel de detalle debería resultar valioso para la gerencia y los trabajadores empleados en las alfarerías, así como para las agencias gubernamentales responsables de regular las exposiciones ocupacionales.
Resumen
Este artículo identificó el propósito de la vigilancia de peligros, describió sus beneficios y algunas de sus limitaciones y ofreció varios ejemplos en los que proporcionó información útil sobre salud pública. Sin embargo, la vigilancia de peligros no debe reemplazar la vigilancia de enfermedades para enfermedades no infecciosas. En 1977, un grupo de trabajo de NIOSH enfatizó la interdependencia relativa de los dos tipos principales de vigilancia, afirmando:
La vigilancia de los peligros y las enfermedades no puede llevarse a cabo de forma aislada. La caracterización exitosa de los peligros asociados con diferentes industrias u ocupaciones, junto con la información médica y toxicológica relacionada con los peligros, puede sugerir industrias o grupos ocupacionales apropiados para la vigilancia epidemiológica (Craft et al. 1977).