Töres Theorell y Jeffrey V. Johnson
La evidencia científica que sugiere que la exposición al estrés laboral aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular aumentó sustancialmente a partir de mediados de la década de 1980 (Gardell 1981; Karasek y Theorell 1990; Johnson y Johansson 1991). La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la principal causa de muerte en las sociedades económicamente desarrolladas y contribuye al aumento de los costos de atención médica. Las enfermedades del sistema cardiovascular incluyen enfermedad cardiaca coronaria (CHD), enfermedad hipertensiva, enfermedad cerebrovascular y otros trastornos del corazón y del sistema circulatorio.
La mayoría de las manifestaciones de la cardiopatía coronaria están causadas en parte por el estrechamiento de las arterias coronarias debido a la aterosclerosis. Se sabe que la aterosclerosis coronaria está influenciada por una serie de factores individuales que incluyen: antecedentes familiares, ingesta dietética de grasas saturadas, presión arterial alta, tabaquismo y ejercicio físico. A excepción de la herencia, todos estos factores pueden estar influenciados por el ambiente de trabajo. Un ambiente de trabajo deficiente puede disminuir la voluntad de dejar de fumar y adoptar un estilo de vida saludable. Así, un entorno laboral adverso podría influir en la enfermedad coronaria a través de sus efectos sobre los factores de riesgo clásicos.
También hay efectos directos de los entornos de trabajo estresantes en las elevaciones neurohormonales, así como en el metabolismo del corazón. Una combinación de mecanismos fisiológicos, que se ha demostrado que están relacionados con actividades laborales estresantes, puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio. La elevación de las hormonas movilizadoras de energía, que aumentan durante los períodos de estrés excesivo, puede hacer que el corazón sea más vulnerable a la muerte real del tejido muscular. Por el contrario, las hormonas restauradoras y reparadoras de energía que protegen el músculo cardíaco de los efectos adversos de las hormonas movilizadoras de energía, disminuyen durante los períodos de estrés. Durante el estrés emocional (y físico), el corazón late más rápido y con más fuerza durante un período prolongado de tiempo, lo que lleva a un consumo excesivo de oxígeno en el músculo cardíaco y aumenta la posibilidad de un ataque cardíaco. El estrés también puede alterar el ritmo cardíaco del corazón. Una alteración asociada con un ritmo cardíaco rápido se llama taquiarritmia. Cuando la frecuencia cardíaca es tan rápida que los latidos del corazón se vuelven ineficientes, puede producirse una fibrilación ventricular potencialmente mortal.
Los primeros estudios epidemiológicos de las condiciones psicosociales de trabajo asociadas con ECV sugirieron que los altos niveles de demanda laboral aumentaban el riesgo de CC. Por ejemplo, un estudio prospectivo de empleados bancarios belgas encontró que aquellos en un banco de propiedad privada tenían una incidencia significativamente mayor de infarto de miocardio que los trabajadores en bancos públicos, incluso después de realizar ajustes por factores de riesgo biomédicos (Komitzer et al. 1982). Este estudio indicó una posible relación entre las exigencias laborales (que eran mayores en los bancos privados) y el riesgo de infarto de miocardio. Los primeros estudios también indicaron una mayor incidencia de infarto de miocardio entre los empleados de menor nivel en las grandes empresas (Pell y d'Alonzo 1963). Esto planteó la posibilidad de que el estrés psicosocial no sea principalmente un problema para las personas con un alto grado de responsabilidad, como se había supuesto anteriormente.
Desde principios de la década de 1980, muchos estudios epidemiológicos han examinado la hipótesis específica sugerida por el modelo Demanda/Control desarrollado por Karasek y otros (Karasek y Theorell 1990; Johnson y Johansson 1991). Este modelo establece que la tensión laboral es el resultado de organizaciones laborales que combinan demandas de alto rendimiento con bajos niveles de control sobre cómo se debe realizar el trabajo. De acuerdo con el modelo, el control del trabajo puede entenderse como "latitud de decisión del trabajo", o la autoridad para tomar decisiones relacionadas con la tarea permitida por un trabajo u organización de trabajo determinado. Este modelo predice que aquellos trabajadores que están expuestos a una gran demanda y un bajo control durante un período prolongado de tiempo tendrán un mayor riesgo de excitación neurohormonal que puede resultar en efectos fisiopatológicos adversos en el sistema CVD, lo que eventualmente podría conducir a un mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica. cardiopatías e infarto de miocardio.
Entre 1981 y 1993, la mayoría de los 36 estudios que examinaron los efectos de las altas demandas y el bajo control sobre la enfermedad cardiovascular encontraron asociaciones significativas y positivas. Estos estudios emplearon una variedad de diseños de investigación y se realizaron en Suecia, Japón, Estados Unidos, Finlandia y Australia. Se examinó una variedad de resultados, incluida la morbilidad y mortalidad de la cardiopatía coronaria, así como los factores de riesgo de la cardiopatía coronaria, como la presión arterial, el tabaquismo, el índice de masa ventricular izquierda y los síntomas de la cardiopatía coronaria. Varios artículos de revisión recientes resumen estos estudios (Kristensen 1989; Baker et al. 1992; Schnall, Landsbergis y Baker 1994; Theorell y Karasek 1996). Estos revisores señalan que la calidad epidemiológica de estos estudios es alta y, además, que los diseños de estudio más fuertes generalmente han encontrado un mayor apoyo para los modelos Demanda/Control. En general, el ajuste por factores de riesgo estándar de enfermedad cardiovascular no elimina ni reduce significativamente la magnitud de la asociación entre la combinación de alta demanda/bajo control y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Es importante notar, sin embargo, que la metodología en estos estudios varió considerablemente. La distinción más importante es que algunos estudios utilizaron las propias descripciones de los encuestados sobre sus situaciones laborales, mientras que otros utilizaron un método de "puntaje promedio" basado en agregar las respuestas de una muestra representativa a nivel nacional de trabajadores dentro de sus respectivos grupos de títulos de trabajo. Los estudios que utilizaron descripciones de trabajo autoinformadas mostraron riesgos relativos más altos (2.0–4.0 versus 1.3–2.0). Se demostró que las demandas laborales psicológicas son relativamente más importantes en los estudios que utilizan datos autoinformados que en los estudios que utilizan datos agregados. Se encontró que las variables de control del trabajo se asociaron de manera más consistente con un exceso de riesgo de ECV, independientemente del método de exposición que se utilizó.
Recientemente, el apoyo social relacionado con el trabajo se ha agregado a la formulación de control de la demanda y se ha demostrado que los trabajadores con demandas altas, control bajo y apoyo bajo tienen más del doble de riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV en comparación con aquellos con demandas bajas, alto control y alto apoyo (Johnson y Hall 1994). Actualmente se están realizando esfuerzos para examinar la exposición sostenida a las demandas, el control y el apoyo a lo largo de la “carrera de trabajo psicosocial”. Se obtienen descripciones de todas las ocupaciones durante toda la carrera laboral de los participantes y las puntuaciones ocupacionales se utilizan para calcular la exposición total a lo largo de la vida. Se estudió la "exposición total de control laboral" en relación con la incidencia de mortalidad cardiovascular en suecos trabajadores e incluso después de realizar ajustes por edad, hábito de fumar, ejercicio, etnia, educación y clase social, la baja exposición total de control laboral se asoció con casi el doble. riesgo de sufrir una muerte cardiovascular durante un período de seguimiento de 14 años (Johnson et al. 1996).
Un modelo similar al modelo Demanda/Control ha sido desarrollado y probado por Siegrist y colaboradores 1990 que utiliza el “esfuerzo” y la “recompensa social” como las dimensiones cruciales, con la hipótesis de que un alto esfuerzo sin recompensa social conduce a un riesgo creciente de enfermedad cardiovascular. En un estudio de trabajadores industriales se demostró que las combinaciones de alto esfuerzo y falta de recompensa predijeron un mayor riesgo de infarto de miocardio independientemente de los factores de riesgo biomédicos.
También se ha demostrado que otros aspectos de la organización del trabajo, como el trabajo por turnos, están asociados con el riesgo de ECV. Se ha encontrado que la rotación constante entre el trabajo diurno y nocturno se asocia con un mayor riesgo de desarrollar un infarto de miocardio (Kristensen 1989; Theorell 1992).
La investigación futura en esta área debe centrarse particularmente en especificar la relación entre la exposición al estrés laboral y el riesgo de ECV en diferentes grupos étnicos, de clase y de género.