Durante muchos años, se ha asumido que el estrés psicológico contribuye al desarrollo de la enfermedad de úlcera péptica (que implica lesiones ulcerosas en el estómago o el duodeno). Los investigadores y los profesionales de la salud han propuesto más recientemente que el estrés también podría estar relacionado con otros trastornos gastrointestinales como la dispepsia no ulcerosa (asociada con síntomas de dolor abdominal superior, malestar y náuseas que persisten en ausencia de una causa orgánica identificable) y colon irritable síndrome (definido como hábitos intestinales alterados más dolor abdominal en ausencia de hallazgos físicos anormales). En este artículo, se examina la cuestión de si existe una fuerte evidencia empírica que sugiera que el estrés psicológico es un factor predisponente en la etiología o exacerbación de estos tres trastornos gastrointestinales.
Úlcera gástrica y duodenal
Existe evidencia clara de que los humanos que están expuestos a un estrés agudo en el contexto de un trauma físico severo son propensos al desarrollo de úlceras. Sin embargo, es menos obvio si los factores estresantes de la vida per se (como la degradación laboral o la muerte de un pariente cercano) precipitan o exacerban las úlceras. Tanto los legos como los profesionales de la salud asocian comúnmente las úlceras y el estrés, tal vez como consecuencia de la perspectiva psicoanalítica temprana de Alexander (1950) sobre el tema. Alexander propuso que las personas con tendencia a las úlceras sufrían conflictos de dependencia en sus relaciones con los demás; junto con una tendencia constitucional hacia la hipersecreción crónica de ácido gástrico, se creía que los conflictos de dependencia conducían a la formación de úlceras. La perspectiva psicoanalítica no ha recibido un fuerte apoyo empírico. Los pacientes con úlceras no parecen mostrar mayores conflictos de dependencia que los grupos de comparación, aunque los pacientes con úlceras sí muestran niveles más altos de ansiedad, sumisión y depresión (Whitehead y Schuster 1985). Sin embargo, el nivel de neuroticismo que caracteriza a algunos pacientes con úlceras tiende a ser leve y se podría considerar que pocos presentan signos psicopatológicos. En cualquier caso, los estudios de trastorno emocional en pacientes ulcerosos han implicado generalmente a aquellas personas que buscan atención médica para su trastorno; estos individuos pueden no ser representativos de todos los pacientes con úlcera.
La asociación entre el estrés y las úlceras se deriva de la suposición de que ciertas personas están genéticamente predispuestas a hipersecretar ácido gástrico, especialmente durante episodios estresantes. De hecho, aproximadamente dos tercios de los pacientes con úlcera duodenal muestran niveles elevados de pepsinógeno; los niveles elevados de pepsinógeno también están asociados con la enfermedad de úlcera péptica. Los estudios de Brady y asociados (1958) sobre monos "ejecutivos" dieron un apoyo inicial a la idea de que un estilo de vida o una vocación estresante pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad gastrointestinal. Descubrieron que los monos que debían realizar una tarea de presión de palanca para evitar descargas eléctricas dolorosas (los presuntos "ejecutivos", que controlaban el factor estresante) desarrollaron más úlceras gástricas que los monos de comparación que recibieron pasivamente la misma cantidad e intensidad de descargas. La analogía con el hombre de negocios intransigente fue muy convincente durante un tiempo. Desafortunadamente, sus resultados se confundieron con la ansiedad; los monos ansiosos tenían más probabilidades de ser asignados al papel "ejecutivo" en el laboratorio de Brady porque aprendieron la tarea de presionar la palanca rápidamente. Los esfuerzos para replicar sus resultados, utilizando la asignación aleatoria de sujetos a condiciones, han fallado. De hecho, la evidencia muestra que los animales que carecen de control sobre los factores ambientales estresantes desarrollan úlceras (Weiss 1971). Los pacientes humanos con úlceras también tienden a ser tímidos e inhibidos, lo que va en contra del estereotipo del hombre de negocios empedernido propenso a las úlceras. Finalmente, los modelos animales tienen una utilidad limitada porque se enfocan en el desarrollo de úlceras gástricas, mientras que la mayoría de las úlceras en humanos ocurren en el duodeno. Los animales de laboratorio rara vez desarrollan úlceras duodenales en respuesta al estrés.
Los estudios experimentales de las reacciones fisiológicas de los pacientes con úlcera frente a los sujetos normales a los factores estresantes de laboratorio no muestran de manera uniforme reacciones excesivas en los pacientes. La premisa de que el estrés conduce a una mayor secreción de ácido que, a su vez, conduce a la ulceración, es problemática cuando uno se da cuenta de que el estrés psicológico generalmente produce una respuesta del sistema nervioso simpático. El sistema nervioso simpático inhibe, en lugar de aumentar, la secreción gástrica mediada por el nervio esplácnico. Además de la hipersecreción, se han propuesto otros factores en la etiología de la úlcera, a saber, vaciado gástrico rápido, secreción inadecuada de bicarbonato y moco e infección. El estrés podría afectar potencialmente estos procesos, aunque falta evidencia.
Se ha informado que las úlceras son más comunes durante la guerra, pero los problemas metodológicos en estos estudios requieren precaución. A veces se cita un estudio de controladores de tránsito aéreo como evidencia que respalda el papel del estrés psicológico en el desarrollo de úlceras (Cobb y Rose 1973). Aunque los controladores de tránsito aéreo fueron significativamente más propensos que un grupo de control de pilotos a reportar síntomas típicos de úlcera, la incidencia de úlceras confirmadas entre los controladores de tránsito aéreo no se elevó por encima de la tasa base de aparición de úlceras en la población general.
Los estudios de eventos vitales agudos también presentan una imagen confusa de la relación entre el estrés y la úlcera (Piper y Tennant 1993). Se han realizado muchas investigaciones, aunque la mayoría de estos estudios emplearon muestras pequeñas y fueron de diseño transversal o retrospectivo. La mayoría de los estudios no encontró que los pacientes con úlcera sufrieran más eventos de vida agudos que los controles de la comunidad o los pacientes con condiciones en las que el estrés no está implicado, como cálculos biliares o cálculos renales. Sin embargo, los pacientes con úlcera informaron más factores estresantes crónicos relacionados con la amenaza personal o la frustración de la meta antes del inicio o el recrudecimiento de la úlcera. En dos estudios prospectivos, los informes de sujetos que estaban bajo estrés o que tenían problemas familiares en los niveles iniciales predijeron el desarrollo posterior de úlceras. Desafortunadamente, ambos estudios prospectivos utilizaron escalas de un solo ítem para medir el estrés. Otra investigación ha demostrado que la cicatrización lenta de las úlceras o la recaída se asoció con niveles más altos de estrés, pero los índices de estrés utilizados en estos estudios no estaban validados y pueden haberse confundido con factores de personalidad.
En resumen, la evidencia del papel del estrés en la causa y la exacerbación de las úlceras es limitada. Se necesitan estudios prospectivos basados en la población a gran escala sobre la ocurrencia de eventos vitales que utilicen medidas validadas de estrés agudo y crónico e indicadores objetivos de úlcera. En este punto, la evidencia de una asociación entre el estrés psicológico y la úlcera es débil.
Síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable (SII) se ha considerado en el pasado un trastorno relacionado con el estrés, en parte porque se desconoce el mecanismo fisiológico del síndrome y porque una gran proporción de los pacientes con SII informan que el estrés provocó un cambio en sus hábitos intestinales. Al igual que en la literatura sobre úlceras, es difícil evaluar el valor de los relatos retrospectivos de los factores estresantes y los síntomas entre los pacientes con SII. En un esfuerzo por explicar su malestar, las personas enfermas pueden asociar erróneamente los síntomas con eventos estresantes de la vida. Dos estudios prospectivos recientes arrojaron más luz sobre el tema y ambos encontraron un papel limitado de los eventos estresantes en la aparición de los síntomas del SII. Whitehead et al. (1992) hizo que una muestra de residentes de la comunidad que padecían síntomas del SII informaran eventos de la vida y síntomas del SII en intervalos de tres meses. Solo alrededor del 10% de la variación en los síntomas intestinales entre estos residentes podría atribuirse al estrés. Suls, Wan y Blanchard (1994) hicieron que los pacientes con SII mantuvieran registros diarios de los factores estresantes y los síntomas durante 21 días consecutivos. No encontraron evidencia consistente de que los factores estresantes diarios aumentaran la incidencia o la gravedad de la sintomatología del SII. El estrés de la vida parece tener poco efecto sobre los cambios agudos en el SII.
Dispepsia no ulcerosa
Los síntomas de la dispepsia no ulcerosa (DNU) incluyen hinchazón y plenitud, eructos, borborigmos, náuseas y acidez estomacal. En un estudio retrospectivo, los pacientes con NUD reportaron eventos de vida más agudos y dificultades crónicas más amenazantes en comparación con los miembros sanos de la comunidad, pero otras investigaciones no lograron encontrar una relación entre el estrés de la vida y la dispepsia funcional. Los casos de NUD también muestran altos niveles de psicopatología, en particular trastornos de ansiedad. A falta de estudios prospectivos del estrés vital, se pueden sacar pocas conclusiones (Bass 1986; Whitehead 1992).
Conclusiones
A pesar de la considerable atención empírica, aún no se ha llegado a un veredicto sobre la relación entre el estrés y el desarrollo de úlceras. Los gastroenterólogos contemporáneos se han centrado principalmente en los niveles hereditarios de pepsinógeno, la secreción inadecuada de bicarbonato y moco y Helicobacter pylori infección como causa de úlcera. Si el estrés de la vida juega un papel en estos procesos, su contribución es probablemente débil. Aunque menos estudios abordan el papel del estrés en el SII y la NUD, la evidencia de una conexión con el estrés también es débil aquí. Para los tres trastornos, existen pruebas de que la ansiedad es mayor entre los pacientes en comparación con la población general, al menos entre las personas que se derivan a sí mismas para recibir atención médica (Whitehead 1992). No se ha determinado definitivamente si esto es un precursor o una consecuencia de la enfermedad gastrointestinal, aunque la última opinión parece tener más probabilidades de ser cierta. En la práctica actual, los pacientes con úlcera reciben tratamiento farmacológico y rara vez se recomienda la psicoterapia. Los medicamentos ansiolíticos se prescriben comúnmente a pacientes con SII y NUD, probablemente porque aún se desconocen los orígenes fisiológicos de estos trastornos. El manejo del estrés se ha empleado en pacientes con SII con cierto éxito (Blanchard et al. 1992), aunque este grupo de pacientes también responde con bastante facilidad a los tratamientos con placebo. Finalmente, los pacientes que experimentan úlcera, SII o NUD pueden sentirse frustrados por las suposiciones de familiares, amigos y médicos de que su condición fue producida por el estrés.