El estrés, el alejamiento físico y/o psíquico del equilibrio estable de una persona, puede resultar de un gran número de estresores, aquellos estímulos que producen estrés. Para obtener una buena visión general del estrés y los factores estresantes laborales más comunes, se recomienda la discusión de Levi en este capítulo sobre las teorías del estrés laboral.
Al abordar la pregunta de si el estrés laboral puede afectar y afecta la epidemiología del cáncer, enfrentamos limitaciones: una búsqueda en la literatura encontró solo un estudio sobre el estrés laboral real y el cáncer en conductores de autobuses urbanos (Michaels y Zoloth 1991) (y hay pocos estudios en los que la cuestión se considera de manera más general). No podemos aceptar los resultados de ese estudio, porque los autores no tuvieron en cuenta los efectos de los gases de escape de alta densidad ni el tabaquismo. Además, uno no puede trasladar los hallazgos de otras enfermedades al cáncer porque los mecanismos de la enfermedad son muy diferentes.
No obstante, es posible describir lo que se sabe acerca de las conexiones entre los factores estresantes de la vida más generales y el cáncer y, además, uno podría aplicar razonablemente esos hallazgos a la situación laboral. Diferenciamos las relaciones del estrés con dos resultados: la incidencia del cáncer y el pronóstico del cáncer. El termino incidencia evidentemente significa la aparición de cáncer. Sin embargo, la incidencia se establece ya sea por el diagnóstico clínico del médico o en la autopsia. Dado que el crecimiento del tumor es lento (pueden transcurrir de 1 a 20 años desde la mutación maligna de una célula hasta la detección de la masa tumoral), los estudios de incidencia incluyen tanto la iniciación como el crecimiento. La segunda pregunta, si el estrés puede afectar el pronóstico, solo puede responderse en estudios de pacientes con cáncer después del diagnóstico.
Distinguimos los estudios de cohortes de los estudios de casos y controles. Esta discusión se centra en los estudios de cohortes, donde un factor de interés, en este caso el estrés, se mide en una cohorte de personas sanas y la incidencia o mortalidad por cáncer se determina después de varios años. Por varias razones, se da poco énfasis a los estudios de casos y controles, aquellos que comparan informes de estrés, ya sea actual o antes del diagnóstico, en pacientes con cáncer (casos) y personas sin cáncer (controles). En primer lugar, nunca se puede estar seguro de que el grupo de control esté bien emparejado con el grupo de casos con respecto a otros factores que pueden influir en la comparación. En segundo lugar, el cáncer puede producir y produce cambios físicos, psicológicos y de actitud, en su mayoría negativos, que pueden sesgar las conclusiones. En tercer lugar, se sabe que estos cambios dan como resultado un aumento en el número de informes de eventos estresantes (o de su gravedad) en comparación con los informes de los controles, lo que lleva a conclusiones sesgadas de que los pacientes experimentaron más eventos estresantes o más graves que los controles. (Watson y Pennebaker 1989).
Estrés e incidencia del cáncer
La mayoría de los estudios sobre el estrés y la incidencia del cáncer han sido del tipo de casos y controles, y encontramos una mezcla salvaje de resultados. Debido a que, en diversos grados, estos estudios no han logrado controlar los factores contaminantes, no sabemos en cuáles confiar, y aquí se ignoran. Entre los estudios de cohortes, el número de estudios que mostraban que las personas con mayor estrés no presentaban más cáncer que las que estaban con menos estrés superó por un amplio margen al número que mostraba lo contrario (Fox 1995). Se dan los resultados para varios grupos estresados.
- Cónyuges en duelo. En un estudio finlandés de 95,647 personas viudas, su tasa de mortalidad por cáncer difería en solo un 3% de la tasa de una población no viuda de edad equivalente durante un período de cinco años. Un estudio de las causas de muerte durante los 12 años posteriores al duelo en 4,032 personas viudas en el estado de Maryland no mostró más muertes por cáncer entre los viudos que entre los que aún estaban casados; de hecho, hubo un poco menos de muertes que entre los casados. En Inglaterra y Gales, la Oficina de Censos y Encuestas de Población mostró poca evidencia de un aumento en la incidencia de cáncer después de la muerte de un cónyuge, y solo un ligero aumento no significativo en la mortalidad por cáncer.
- Estado de ánimo deprimido. Un estudio mostró, pero cuatro estudios no, un exceso de mortalidad por cáncer en los años posteriores a la medición del estado de ánimo deprimido (Fox 1989). Hay que distinguirla de la depresión hospitalable, sobre la que no se han realizado estudios de cohortes a gran escala y bien controlados, y que se trata claramente de una depresión patológica, no aplicable a la población laboral sana. Sin embargo, incluso entre este grupo de pacientes clínicamente deprimidos, los estudios más pequeños analizados adecuadamente no muestran un exceso de cáncer.
- Un grupo de 2,020 hombres, de 35 a 55 años de edad, que trabajaban en una fábrica de productos eléctricos en Chicago, fue seguido durante 17 años después de la prueba. Aquellos cuya puntuación más alta en una variedad de escalas de personalidad se informó en la escala de estado de ánimo deprimido mostraron una tasa de mortalidad por cáncer 2.3 veces mayor que la de los hombres cuya puntuación más alta no se relacionaba con un estado de ánimo deprimido. El colega del investigador siguió a la cohorte superviviente durante otros tres años; la tasa de mortalidad por cáncer en todo el grupo con un estado de ánimo muy depresivo se había reducido a 1.3 veces la del grupo de control. Un segundo estudio de 6,801 adultos en el condado de Alameda, California, no mostró un exceso de mortalidad por cáncer entre las personas con estado de ánimo deprimido cuando se les dio seguimiento durante 17 años. En un tercer estudio de 2,501 personas con estado de ánimo deprimido en el condado de Washington, Maryland, los no fumadores no mostraron un exceso de mortalidad por cáncer durante 13 años en comparación con los controles no fumadores, pero hubo un exceso de mortalidad entre los fumadores. Más tarde se demostró que los resultados para los fumadores eran incorrectos, ya que el error se debió a un factor contaminante que los investigadores pasaron por alto. Un cuarto estudio, de 8,932 mujeres en el Centro Médico Kaiser-Permanente en Walnut Creek, California, no mostró un exceso de muertes por cáncer de mama durante 11 a 14 años entre mujeres con estado de ánimo deprimido en el momento de la medición. Un quinto estudio, realizado en una muestra nacional aleatoria de 2,586 personas en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición en los Estados Unidos, no mostró un exceso de mortalidad por cáncer entre aquellos que mostraban un estado de ánimo deprimido cuando se midió en cualquiera de las dos escalas de estado de ánimo independientes. Los resultados combinados de los estudios sobre 22,351 personas compuestas de grupos dispares pesan mucho contra los resultados contrarios de un estudio sobre 2,020 personas.
- Otros estresores. Un estudio de 4,581 hombres hawaianos de ascendencia japonesa no encontró una mayor incidencia de cáncer durante un período de 10 años entre los que reportaron altos niveles de eventos estresantes de la vida al comienzo del estudio que los que reportaron niveles más bajos. Se llevó a cabo un estudio sobre 9,160 soldados del Ejército de los EE. UU. que habían sido prisioneros de guerra en el Pacífico y teatros europeos en la Segunda Guerra Mundial y en Corea durante el conflicto de Corea. La tasa de mortalidad por cáncer entre 1946 y 1975 fue inferior o igual a la encontrada entre los soldados emparejados por zona de combate y actividad de combate que no eran prisioneros de guerra. En un estudio de 9,813 miembros del personal del Ejército de los EE. UU. separados del ejército durante el año 1944 por “psiconeurosis”, un estado prima facie de estrés crónico, se comparó su tasa de mortalidad por cáncer durante el período de 1946 a 1969 con la de un grupo similar no diagnosticado. . La tasa de psiconeuróticos no fue mayor que la de los controles emparejados y, de hecho, fue ligeramente inferior, aunque no significativamente.
- Reducción de los niveles de estrés. Hay evidencia en algunos estudios, pero no en otros, de que los niveles más altos de apoyo social y conexiones sociales están asociados con un menor riesgo de cáncer en el futuro. Hay tan pocos estudios sobre este tema y las diferencias observadas son tan poco convincentes que lo más razonable que puede hacer un revisor prudente es sugerir la posibilidad de una verdadera relación. Necesitamos evidencia más sólida que la que ofrecen los estudios contradictorios que ya se han realizado.
Estrés y pronóstico del cáncer
Este tema es de menor interés porque muy pocas personas en edad laboral contraen cáncer. Sin embargo, debe mencionarse que mientras que en algunos estudios se han encontrado diferencias de supervivencia con respecto al estrés previo al diagnóstico informado, otros estudios no han mostrado diferencias. Uno debe, al juzgar estos hallazgos, recordar los paralelos que muestran que no solo los pacientes con cáncer, sino también aquellos con otras enfermedades, informan más eventos estresantes pasados que las personas sanas en un grado sustancial debido a los cambios psicológicos provocados por la enfermedad misma y , además, por el conocimiento de que uno tiene la enfermedad. Con respecto al pronóstico, varios estudios han demostrado una mayor supervivencia entre aquellos con buen apoyo social frente a aquellos con menos apoyo social. Quizás más apoyo social produce menos estrés, y viceversa. Sin embargo, con respecto a la incidencia y el pronóstico, los estudios existentes son, en el mejor de los casos, sólo indicativos (Fox 1995).
Estudios en animales
Podría ser instructivo ver qué efectos ha tenido el estrés en experimentos con animales. Los resultados entre estudios bien realizados son mucho más claros, pero no decisivos. Se encontró que los animales estresados con tumores virales muestran un crecimiento tumoral más rápido y mueren antes que los animales no estresados. Pero ocurre lo contrario con los tumores no virales, es decir, los producidos en el laboratorio por carcinógenos químicos. Para estos, los animales estresados tienen menos tumores y una mayor supervivencia después del inicio del cáncer que los animales no estresados (Justice 1985). Sin embargo, en las naciones industrializadas, solo del 3 al 4% de los tumores malignos humanos son virales. Todo lo demás se debe a estímulos químicos o físicos: fumar, rayos X, productos químicos industriales, radiación nuclear (por ejemplo, la debida al radón), luz solar excesiva, etc. Por lo tanto, si uno tuviera que extrapolar los hallazgos a los animales, concluiría que el estrés es beneficioso tanto para la incidencia del cáncer como para la supervivencia. Por varias razones, uno no debería hacer tal inferencia (Justice 1985; Fox 1981). Los resultados con animales se pueden usar para generar hipótesis relacionadas con datos que describen humanos, pero no pueden ser la base para conclusiones sobre ellos.
Conclusión
En vista de la variedad de factores estresantes que se han examinado en la literatura (a largo plazo, a corto plazo, más graves, menos graves, de muchos tipos) y la preponderancia de los resultados que sugieren poco o ningún efecto sobre la incidencia posterior del cáncer, es razonable sugerir que los mismos resultados se aplican en la situación de trabajo. En cuanto al pronóstico del cáncer, se han realizado muy pocos estudios para sacar conclusiones, incluso tentativas, sobre los factores estresantes. Sin embargo, es posible que un fuerte apoyo social pueda disminuir un poco la incidencia y tal vez aumentar la supervivencia.