JA Rioux y B. Juminer*

*Adaptado de la 3ra edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad Ocupacional.

Anualmente pueden ocurrir millones de picaduras de escorpiones y reacciones anafilácticas a las picaduras de insectos en todo el mundo, causando decenas de miles de muertes en humanos cada año. En Túnez se notifican anualmente entre 30,000 y 45,000 casos de picaduras de escorpión, que provocan entre 35 y 100 muertes, la mayoría de niños. El envenenamiento (efectos tóxicos) es un riesgo ocupacional para las poblaciones involucradas en la agricultura y la silvicultura en estas regiones.

Entre los animales que pueden herir a los humanos por la acción de su veneno se encuentran los invertebrados, como Arácnida (arañas, escorpiones y arañas solares), acarina (garrapatas y ácaros), Chilopoda (ciempiés) y Hexápoda (abejas, avispas, mariposas y mosquitos).

Invertebrados

Arachnida (arañas—Aranea)

Todas las especies son venenosas, pero en la práctica solo unos pocos tipos producen lesiones en los humanos. El envenenamiento por arañas puede ser de dos tipos:

1. Envenenamiento cutáneo, en el cual la mordedura es seguida después de algunas horas por un edema centrado alrededor de una marca cianótica, y luego por una ampolla; puede producirse una extensa necrosis local y la cicatrización puede ser lenta y difícil en los casos de mordeduras de arañas del género Lycosa (p. ej., la tarántula).
2. Intoxicación nerviosa por el veneno exclusivamente neurotóxico de los mygales (Latrodectus ctenus), que produce lesiones graves, de aparición temprana, tetania, temblores, parálisis de las extremidades y, posiblemente, shock mortal; este tipo de intoxicación es relativamente común entre los trabajadores forestales y agrícolas y es particularmente grave en los niños: en el Amazonas, el veneno de la araña “viuda negra” (Latrodectus mactans) se utiliza para flechas venenosas.

la prevención del cáncer. En áreas donde exista el peligro de arañas venenosas, los lugares para dormir deben estar provistos de mosquiteros y los trabajadores deben estar equipados con calzado y ropa de trabajo que proporcionen una protección adecuada.

Escorpiones (Scorpionida)

Estos arácnidos tienen una afilada garra venenosa en el extremo del abdomen con la que pueden infligir una dolorosa picadura, cuya gravedad varía según la especie, la cantidad de veneno inyectado y la estación (siendo la estación más peligrosa al final de el período de hibernación de los escorpiones). En la región mediterránea, América del Sur y México, el escorpión es responsable de más muertes que las serpientes venenosas. Muchas especies son nocturnas y son menos agresivas durante el día. Las especies más peligrosas (Buthidae) se encuentran en regiones áridas y tropicales; su veneno es neurotrópico y altamente tóxico. En todos los casos, la picadura de alacrán produce inmediatamente síntomas locales intensos (dolor agudo, inflamación) seguidos de manifestaciones generales como tendencia al desmayo, salivación, estornudos, lagrimeo y diarrea. El curso en niños pequeños es a menudo fatal. Las especies más peligrosas se encuentran entre los géneros Androctonus (África subsahariana), Centrurus (México) y Tituus (Brasil). El escorpión no atacará espontáneamente a los humanos, y sólo pica cuando se considera en peligro, como cuando está atrapado en un rincón oscuro o cuando se sacuden o se ponen las botas o la ropa en la que se ha refugiado. Los escorpiones son muy sensibles a los plaguicidas halogenados (p. ej., DDT).

Arañas de sol (Solpugida)

Este orden de arácnidos se encuentra principalmente en zonas esteparias y subdesérticas como el Sahara, los Andes, Asia Menor, México y Texas, y no es venenoso; sin embargo, las arañas solares son extremadamente agresivas, pueden medir hasta 10 cm de ancho y tener una apariencia temible. En casos excepcionales, las heridas que infligen pueden resultar graves debido a su multiplicidad. Los solpúgidos son depredadores nocturnos y pueden atacar a un individuo dormido.

Garrapatas y ácaros (Acarina)

Las garrapatas son arácnidos chupadores de sangre en todas las etapas de su ciclo de vida, y la "saliva" que inyectan a través de sus órganos de alimentación puede tener un efecto tóxico. La intoxicación puede ser grave, aunque principalmente en niños (parálisis por garrapatas), y puede ir acompañada de supresión de reflejos. En casos excepcionales puede producirse la muerte por parálisis bulbar (en particular, cuando una garrapata se ha adherido al cuero cabelludo). Los ácaros son hematófagos sólo en estado larvario y su picadura produce una inflamación pruriginosa de la piel. La incidencia de picaduras de ácaros es alta en las regiones tropicales.

Tratamiento. Las garrapatas deben separarse después de anestesiarlas con una gota de benceno, éter etílico o xileno. La prevención se basa en el uso de pesticidas organofosforados repelentes de plagas.

Ciempiés (Chilopoda)

Los ciempiés difieren de los milpiés (Diplopoda) en que solo tienen un par de patas por segmento del cuerpo y que los apéndices del primer segmento del cuerpo son colmillos venenosos. Las especies más peligrosas se encuentran en Filipinas. El veneno del ciempiés solo tiene un efecto localizado (edema doloroso).

Tratamiento Las mordeduras deben tratarse con aplicaciones tópicas de lociones diluidas de amoníaco, permanganato o hipoclorito. También se pueden administrar antihistamínicos.

Insectos (Hexápodos)

Los insectos pueden inyectar veneno a través de las piezas bucales (Simuliidae: moscas negras, Culicidae: mosquitos, Phlebotomus: flebótomos) o por medio del aguijón (abejas, avispas, avispones, hormigas carnívoras). Pueden causar erupciones con sus pelos (orugas, mariposas), o pueden producir ampollas con su hemolinfa (Cantharidae, moscas ampollas y Staphylinidae, escarabajos errantes). Las picaduras de moscas negras producen lesiones necróticas, a veces con trastornos generales; las picaduras de mosquitos producen lesiones pruriginosas difusas. Las picaduras de himenópteros (abejas, etc.) producen intenso dolor local con eritema, edema y, en ocasiones, necrosis. Pueden producirse accidentes generales por sensibilización o multiplicidad de picaduras (escalofríos, náuseas, disnea, escalofríos en las extremidades). Las picaduras en la cara o la lengua son particularmente graves y pueden causar la muerte por asfixia debido al edema glótico. Las orugas y las mariposas pueden causar lesiones cutáneas pruriginosas generalizadas de tipo urticarial o edematoso (edema de Quincke), a veces acompañadas de conjuntivitis. La infección superpuesta no es infrecuente. El veneno de las moscas de las ampollas produce lesiones vesiculares o ampollosas en la piel (Poederus). También existe el peligro de complicaciones viscerales (nefritis tóxica). Ciertos insectos como Hymenoptera y orugas se encuentran en todas partes del mundo; sin embargo, otros subórdenes están más localizados. Las mariposas peligrosas se encuentran principalmente en Guyana y la República Centroafricana; las moscas ampolla se encuentran en Japón, América del Sur y Kenia; las moscas negras viven en las regiones intertropicales y en Europa central; Los flebotomos se encuentran en el Medio Oriente.

Prevención. La prevención de primer nivel incluye mosquiteros y aplicación de repelente y/o insecticida. Los trabajadores que están severamente expuestos a las picaduras de insectos pueden ser insensibilizados en casos de alergia mediante la administración de dosis cada vez mayores de extracto de cuerpo de insectos.

Atrás

David A. Warrell*

* Adaptado de The Oxford Textbook of Medicine, editado por DJ Weatherall, JGG Ledingham y DA Warrell (2ª edición, 1987), pp. 6.66-6.77. Con permiso de Oxford University Press.

Características clínicas

Una proporción de pacientes mordidos por serpientes venenosas (60%), dependiendo de la especie, desarrollará signos mínimos o nulos de síntomas tóxicos (envenenamiento) a pesar de tener marcas de pinchazos que indican que los colmillos de la serpiente han penetrado en la piel.

El miedo y los efectos del tratamiento, así como el veneno de la serpiente, contribuyen a los síntomas y signos. Incluso los pacientes que son no envenenado puede sentirse enrojecido, mareado y sin aliento, con constricción del pecho, palpitaciones, sudoración y acroparestesias. Los torniquetes apretados pueden producir extremidades congestionadas e isquémicas; las incisiones locales en el sitio de la mordedura pueden causar sangrado y pérdida sensorial; y las hierbas medicinales a menudo inducen el vómito.

Los primeros síntomas directamente atribuibles a la mordedura son dolor local y sangrado por las punciones de los colmillos, seguidos de dolor, hipersensibilidad, hinchazón y hematomas que se extienden hasta la extremidad, linfangitis y agrandamiento doloroso de los ganglios linfáticos regionales. Síncope temprano, vómitos, cólicos, diarrea, angioedema y sibilancias pueden ocurrir en pacientes mordidos por Vipera europea, Daboia russelii, Bothrops sp, elápidos australianos y Atractaspis engaddensis. Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes de envenenamiento grave.

tipos de mordeduras

Colubridae (serpientes con colmillos traseros como Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

Hay hinchazón local, sangrado de las marcas de colmillos y, a veces (Rabophis tigrinus) desmayo. Más tarde pueden desarrollarse vómitos, dolor abdominal tipo cólico y dolor de cabeza, y sangrado sistémico generalizado con equimosis extensas (hematomas), sangre no coagulable, hemólisis intravascular e insuficiencia renal. El envenenamiento puede desarrollarse lentamente durante varios días.

Atractaspididae (áspides excavadoras, serpiente negra de Natal)

Los efectos locales incluyen dolor, hinchazón, formación de ampollas, necrosis y agrandamiento sensible de los ganglios linfáticos locales. En pacientes envenenados por A. engaddensis.

Elapidae (cobras, kraits, mambas, serpientes coralinas y serpientes venenosas australianas)

Mordeduras de kraits, mambas, serpientes coralinas y algunas cobras (p. ej., Naja ahora y n. nivea) producen efectos locales mínimos, mientras que las mordeduras de cobras escupidoras africanas (N. nigricollis, N. mosambica, etc.) y cobras asiáticas (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, etc.) causan inflamación local dolorosa que puede ser extensa, ampollas y necrosis superficial.

Los primeros síntomas de neurotoxicidad antes de que haya signos neurológicos objetivos incluyen vómitos, "pesadez" de los párpados, visión borrosa, fasciculaciones, parestesias alrededor de la boca, hiperacusia, dolor de cabeza, mareos, vértigo, hipersalivación, conjuntivas congestionadas y "piel de gallina". La parálisis comienza como ptosis y oftalmoplejía externa que aparece tan pronto como 15 minutos después de la mordedura, pero a veces se demora diez horas o más. Posteriormente, la cara, el paladar, las mandíbulas, la lengua, las cuerdas vocales, los músculos del cuello y los músculos de la deglución se paralizan progresivamente. La insuficiencia respiratoria puede ser precipitada por la obstrucción de las vías respiratorias superiores en esta etapa, o más tarde después de la parálisis de los músculos intercostales, el diafragma y los músculos accesorios de la respiración. Los efectos neurotóxicos son completamente reversibles, ya sea de forma aguda en respuesta al antiveneno o a las anticolinesterasas (p. ej., después de las mordeduras de cobras asiáticas, algunas serpientes coralinas latinoamericanas,micruro, y víboras de la muerte australianas—Acantofis) o pueden desaparecer espontáneamente en uno a siete días.

El envenenamiento por serpientes australianas causa vómitos tempranos, dolor de cabeza y ataques sincopales, neurotoxicidad, trastornos hemostáticos y, en algunas especies, cambios en el ECG, rabdomiólisis generalizada e insuficiencia renal. El agrandamiento doloroso de los ganglios linfáticos regionales sugiere un envenenamiento sistémico inminente, pero los signos locales generalmente están ausentes o son leves, excepto después de las mordeduras por Pseudequis sp.

Oftalmía por veneno causada por elápidos “escupidores”

Los pacientes “escupidos” al escupir elápidos experimentan dolor intenso en el ojo, conjuntivitis, blefaroespasmo, edema palpebral y leucorrea. Las erosiones corneales son detectables en más de la mitad de los pacientes escupidos por N. nigricollis. En raras ocasiones, el veneno se absorbe en la cámara anterior, lo que provoca hipopión y uveítis anterior. La infección secundaria de las abrasiones de la córnea puede provocar opacidades cegadoras permanentes o panoftalmitis.

Viperidae (víboras, víboras, serpientes de cascabel, víboras de cabeza de lanza, mocasines y víboras de pozo)

El envenenamiento local es relativamente grave. La hinchazón puede volverse detectable dentro de los 15 minutos, pero a veces se retrasa varias horas. Se propaga rápidamente y puede afectar a toda la extremidad y al tronco adyacente. Hay dolor y sensibilidad asociados en los ganglios linfáticos regionales. Pueden aparecer hematomas, ampollas y necrosis durante los próximos días. La necrosis es particularmente frecuente y grave después de las mordeduras de algunas serpientes de cascabel, víboras de cabeza de lanza (género ambostropos), víboras asiáticas y víboras africanas (géneros equis y Bit es). Cuando el tejido envenenado está contenido en un compartimento fascial estrecho, como el espacio pulpar de los dedos de las manos o de los pies o el compartimento tibial anterior, puede producirse isquemia. Si no hay hinchazón dos horas después de la mordedura de una víbora, generalmente es seguro asumir que no ha habido envenenamiento. Sin embargo, el envenenamiento fatal por unas pocas especies puede ocurrir en ausencia de signos locales (por ejemplo, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus y la víbora de Burmese Russell).

Las anomalías de la presión arterial son una característica constante del envenenamiento por Viperidae. El sangrado persistente de heridas punzantes de colmillos, venopunción o sitios de inyección, otras heridas nuevas y parcialmente curadas y posparto, sugiere que la sangre es incoagulable. La hemorragia sistémica espontánea se detecta con mayor frecuencia en las encías, pero también puede presentarse como epistaxis, hematemesis, equimosis cutánea, hemoptisis, hemorragias subconjuntivales, retroperitoneales e intracraneales. Los pacientes envenenados por la víbora de Russell de Birmania pueden sangrar en la glándula pituitaria anterior (síndrome de Sheehan).

La hipotensión y el shock son comunes en pacientes mordidos por algunas de las serpientes de cascabel de América del Norte (p. ej., C. adamanteus, C. atrox y C. scutulatus), Bothrops, Daboia y Vipera especies (por ejemplo, V. palestinae y v berus). La presión venosa central suele ser baja y el pulso rápido, lo que sugiere hipovolemia, cuya causa habitual es la extravasación de líquido en la extremidad mordida. Los pacientes envenenados por víboras de Burmese Russell muestran evidencia de permeabilidad vascular generalmente aumentada. La afectación directa del músculo cardíaco se sugiere por un ECG anormal o arritmia cardíaca. Pacientes envenenados por algunas especies del género Vipera y ambostropos puede experimentar ataques de desmayos transitorios recurrentes asociados con características de una reacción autofarmacológica o anafiláctica, como vómitos, sudoración, cólicos, diarrea, shock y angioedema, que aparecen tan pronto como cinco minutos o tan tarde como muchas horas después de la mordedura.

La insuficiencia renal (riñón) es la principal causa de muerte en pacientes envenenados por víboras de Russell que pueden volverse oligúricos a las pocas horas de la mordedura y tener dolor lumbar que sugiere isquemia renal. La insuficiencia renal también es una característica del envenenamiento por ambostropos especies y Discos compactos. estupendo.

La neurotoxicidad, similar a la observada en pacientes mordidos por Elapidae, se observa después de mordeduras por Discos compactos. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos y Sri Lanka D. russelii pulchella. Puede haber evidencia de rabdomiolisis generalizada. La progresión a parálisis respiratoria o generalizada es inusual.

Investigaciones de laboratorio

El recuento de neutrófilos periféricos se eleva a 20,000 células por microlitro o más en pacientes gravemente envenenados. Hemoconcentración inicial, resultante de la extravasación de plasma (crótalo especies y birmano D. russelii), va seguida de anemia por sangrado o, más raramente, por hemólisis. La trombocitopenia es común después de las mordeduras de víboras (p. ej., C. rodostoma, Crotalus viridis helleri) y algunos Viperidae (p. ej., bitis arietans y D. russelii), pero es inusual después de las picaduras de especies de Echis. Una prueba útil para la desfibrin(ogen)ación inducida por veneno es la prueba simple de coagulación de sangre total. Se colocan unos pocos mililitros de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio nuevo, limpio y seco, se deja reposar durante 20 minutos a temperatura ambiente y luego se inclina para ver si se ha coagulado o no. La sangre incoagulable indica envenenamiento sistémico y puede ser diagnóstico de una especie en particular (por ejemplo, especies de Echis en África). Los pacientes con rabdomiólisis generalizada muestran un fuerte aumento de la creatina quinasa sérica, la mioglobina y el potasio. La orina negra o marrón sugiere rabdomiólisis generalizada o hemólisis intravascular. Las concentraciones de enzimas séricas, como la creatina fosfocinasa y la aspartato aminotransferasa, aumentan moderadamente en pacientes con envenenamiento local grave, probablemente debido al daño muscular local en el sitio de la mordedura. Se debe examinar la orina para sangre/hemoglobina, mioglobina y proteínas y para hematuria microscópica y cilindros de glóbulos rojos.

Tratamiento

Primeros auxilios

Se debe trasladar a los pacientes al centro médico más cercano con la mayor rapidez y comodidad posible, evitando el movimiento del miembro mordido, que se debe inmovilizar con una férula o un cabestrillo.

La mayoría de los métodos tradicionales de primeros auxilios son potencialmente dañinos y no deben usarse. Las incisiones locales y la succión pueden introducir infecciones, dañar los tejidos y causar sangrado persistente, y es poco probable que eliminen mucho veneno de la herida. El método del extractor de vacío tiene un beneficio no probado en pacientes humanos y podría dañar los tejidos blandos. El permanganato de potasio y la crioterapia potencian la necrosis local. Las descargas eléctricas son potencialmente peligrosas y no han resultado beneficiosas. Los torniquetes y las bandas de compresión pueden causar gangrena, fibrinólisis, parálisis de los nervios periféricos y aumento del envenenamiento local en la extremidad ocluida.

El método de inmovilización por presión implica un vendaje firme pero no apretado de toda la extremidad mordida con un vendaje de crespón de 4-5 m de largo por 10 cm de ancho que comienza sobre el sitio de la mordedura e incorpora una férula. En animales, este método fue efectivo para prevenir la absorción sistémica de elápidos australianos y otros venenos, pero en humanos no se ha sometido a ensayos clínicos. Se recomienda la inmovilización a presión para las mordeduras de serpientes con venenos neurotóxicos (p. ej., Elápidos, Hidrofíidos) pero no cuando la inflamación local y la necrosis pueden ser un problema (p. ej., Viperidae).

No se debe alentar a perseguir, capturar o matar a la serpiente, pero si ya se ha matado a la serpiente, se debe llevar al paciente con el paciente al hospital. No debe tocarse con las manos descubiertas, ya que pueden ocurrir mordeduras reflejas incluso después de que la serpiente aparentemente esté muerta.

Los pacientes que se transportan al hospital deben acostarse de lado para evitar la aspiración de vómito. Los vómitos persistentes se tratan con clorpromazina por inyección intravenosa (25 a 50 mg para adultos, 1 mg/kg de peso corporal para niños). El síncope, el shock, el angioedema y otros síntomas anafilácticos (autofarmacológicos) se tratan con adrenalina al 0.1 % mediante inyección subcutánea (0.5 ml para adultos, 0.01 ml/kg de peso corporal para niños), y un antihistamínico como el maleato de clorfeniramina se administra lentamente. inyección intravenosa (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg de peso corporal para niños). Los pacientes con sangre incoagulable desarrollan grandes hematomas después de inyecciones intramusculares y subcutáneas; siempre que sea posible se debe utilizar la vía intravenosa. La dificultad respiratoria y la cianosis se tratan estableciendo una vía aérea, administrando oxígeno y, si es necesario, ventilación asistida. Si el paciente está inconsciente y no se pueden detectar pulsos femorales o carotídeos, se debe iniciar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Tratamiento hospitalario

Evaluación clínica

En la mayoría de los casos de mordedura de serpiente existen dudas sobre la especie responsable y la cantidad y composición del veneno inyectado. Idealmente, por lo tanto, los pacientes deben ingresar en el hospital durante al menos 24 horas de observación. La hinchazón local generalmente se detecta dentro de los 15 minutos posteriores al envenenamiento significativo por víbora y dentro de las dos horas posteriores al envenenamiento por la mayoría de las otras serpientes. Las mordeduras de kraits (Bungarus), serpientes de coral (Micrurus, Micruroides), algunos otros elápidos y serpientes marinas pueden no causar envenenamiento local. Las marcas de colmillos a veces son invisibles. El dolor y el agrandamiento sensible de los ganglios linfáticos que drenan el área mordida es un signo temprano de envenenamiento por Viperidae, algunos Elapidae y elápidos de Australasia. Todos los alveolos del paciente deben examinarse meticulosamente, ya que suele ser el primer sitio en el que se puede detectar clínicamente un sangrado espontáneo; otros sitios comunes son la nariz, los ojos (conjuntiva), la piel y el tracto gastrointestinal. El sangrado de los sitios de venopunción y otras heridas implica sangre incoagulable. La hipotensión y el shock son signos importantes de hipovolemia o cardiotoxicidad, observados particularmente en pacientes mordidos por serpientes de cascabel norteamericanas y algunas Viperinae (p. ej., V. berus, D. russelii, V. palaestinae). La ptosis (p. ej., caída del párpado) es el signo más temprano de envenenamiento neurotóxico. La fuerza de los músculos respiratorios debe evaluarse objetivamente, por ejemplo, midiendo la capacidad vital. El trismo, la sensibilidad muscular generalizada y la orina de color negro parduzco sugieren rabdomiolisis (Hydrophiidae). Si se sospecha la presencia de un veneno procoagulante, la coagulabilidad de la sangre total debe comprobarse junto a la cama mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos.

La presión arterial, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, el nivel de conciencia, la presencia/ausencia de ptosis, el grado de hinchazón local y cualquier síntoma nuevo deben registrarse a intervalos frecuentes.

tratamiento antiveneno

La decisión más importante es administrar o no antiveneno, ya que es el único antídoto específico. Ahora hay pruebas convincentes de que en pacientes con envenenamiento grave, los beneficios de este tratamiento superan con creces el riesgo de reacciones al antiveneno (ver más abajo).

Indicaciones generales del antiveneno

El antiveneno está indicado si hay signos de envenenamiento sistémico como:

1. anormalidades hemostáticas tales como sangrado sistémico espontáneo, sangre no coagulable o trombocitopenia profunda (50/lx 10^-9)
2. neurotoxicidad
3. hipotensión y shock, ECG anormal u otra evidencia de disfunción cardiovascular
4. deterioro de la conciencia de cualquier causa
5. Rabdomiólisis generalizada.

La evidencia que respalda el envenenamiento grave es una leucocitosis de neutrófilos, enzimas séricas elevadas como la creatina quinasa y las aminotransferasas, hemoconcentración, anemia grave, mioglobinuria, hemoglobinuria, metahemoglobinuria, hipoxemia o acidosis.

En ausencia de envenenamiento sistémico, la inflamación local que afecta a más de la mitad de la extremidad mordida, ampollas o hematomas extensos, mordeduras en los dedos y progresión rápida de la inflamación son indicaciones para el antiveneno, especialmente en pacientes mordidos por especies cuyos venenos se sabe que causan necrosis local. ej., Viperidae, cobras asiáticas y cobras escupidoras africanas).

Indicaciones especiales del antiveneno

Algunos países desarrollados tienen los recursos financieros y técnicos para una gama más amplia de indicaciones:

Estados Unidos y Canadá: Después de las mordeduras de las serpientes de cascabel más peligrosas (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus y C. scutulatus) se recomienda la terapia temprana con antídoto antes de que el envenenamiento sistémico sea evidente. La rápida propagación de la hinchazón local se considera una indicación para el antiveneno, al igual que el dolor inmediato o cualquier otro síntoma o signo de envenenamiento después de las mordeduras de serpientes coralinas (Microroides euryxanthus y Micruro Fulvio).

Australia: El antiveneno se recomienda para pacientes con mordedura de serpiente comprobada o sospechada si hay ganglios linfáticos regionales sensibles u otra evidencia de propagación sistémica del veneno, y en cualquier persona mordida efectivamente por una especie altamente venenosa identificada.

Europa: (sumador: Berus víbora y otras víboras europeas): el antiveneno está indicado para prevenir la morbilidad y reducir la duración de la convalecencia en pacientes con envenenamiento moderadamente grave, así como para salvar la vida de los pacientes con envenenamiento grave. Las indicaciones son:

1. caída de la presión arterial (sistólica a menos de 80 mmHg, o más de 50 mmHg del valor normal o de admisión) con o sin signos de shock
2. otros signos de envenenamiento sistémico (ver arriba), incluyendo sangrado espontáneo, coagulopatía, edema pulmonar o hemorragia (mostrado por radiografía de tórax), anormalidades en el ECG y leucocitosis periférica definida (más de 15,000/μl) y creatina quinasa sérica elevada
3. envenenamiento local grave: hinchazón de más de la mitad de la extremidad mordida que se desarrolla dentro de las 48 horas posteriores a la mordedura, incluso en ausencia de envenenamiento sistémico
4. en adultos, hinchazón que se extiende más allá de la muñeca después de mordeduras en la mano o más allá del tobillo después de mordeduras en el pie dentro de las cuatro horas posteriores a la mordedura.

Los pacientes mordidos por Vipera europea que muestren cualquier evidencia de envenenamiento deben ingresar en el hospital para observación durante al menos 24 horas. El antiveneno debe administrarse siempre que haya evidencia de envenenamiento sistémico (1) o (2) arriba, incluso si su aparición se retrasa varios días después de la mordedura.

Predicción de reacciones al antiveneno

Es importante darse cuenta de que la mayoría de las reacciones del antiveneno no son causadas por hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I adquirida, sino por la activación del complemento por agregados de IgG o fragmentos Fc. Las pruebas cutáneas y conjuntivales no predicen reacciones tempranas (anafilácticas) o tardías (tipo enfermedad del suero), pero retrasan el tratamiento y pueden sensibilizar al paciente. No deben usarse.

Contraindicaciones del antiveneno

Los pacientes con antecedentes de reacciones al antisuero equino sufren una mayor incidencia y gravedad de las reacciones cuando se les administra antiveneno equino. Los sujetos atópicos no tienen mayor riesgo de reacciones, pero si desarrollan una reacción, es probable que sea grave. En tales casos, las reacciones pueden prevenirse o mejorarse mediante un pretratamiento con adrenalina subcutánea, antihistamínico e hidrocortisona, o mediante una infusión intravenosa continua de adrenalina durante la administración del antiveneno. No se recomienda la desensibilización rápida.

Selección y administración de antiveneno

El antídoto debe administrarse solo si su rango de especificidad declarado incluye la especie responsable de la mordedura. Las soluciones opacas deben desecharse, ya que la precipitación de proteínas indica pérdida de actividad y mayor riesgo de reacciones. El antiveneno monoespecífico (monovalente) es ideal si se conoce la especie que pica. Los antivenenos poliespecíficos (polivalentes) se utilizan en muchos países porque es difícil identificar a la serpiente responsable. Los antivenenos poliespecíficos pueden ser tan efectivos como los monoespecíficos, pero contienen una actividad neutralizadora del veneno menos específica por unidad de peso de inmunoglobulina. Además de los venenos utilizados para inmunizar al animal en el que se ha producido el antídoto, otros venenos pueden estar cubiertos por neutralización paraespecífica (p. ej., venenos de Hydrophiidae por serpiente tigre:Notechis scutatus— antiveneno).

El tratamiento con antídoto está indicado mientras persistan los signos de envenenamiento sistémico (es decir, durante varios días), pero lo ideal es que se administre tan pronto como aparezcan estos signos. La vía intravenosa es la más eficaz. La infusión de antídoto diluido en aproximadamente 5 ml de líquido isotónico/kg de peso corporal es más fácil de controlar que la inyección intravenosa de antídoto sin diluir administrada a una velocidad de aproximadamente 4 ml/min, pero no hay diferencia en la incidencia o gravedad de reacciones al antiveneno en pacientes tratados con estos dos métodos.

Dosis de antiveneno

Las recomendaciones de los fabricantes se basan en pruebas de protección de ratones y pueden ser engañosas. Se necesitan ensayos clínicos para establecer las dosis iniciales apropiadas de los principales antivenenos. En la mayoría de los países la dosis de antiveneno es empírica. Los niños deben recibir la misma dosis que los adultos.

Respuesta al antiveneno

Se puede observar una marcada mejoría sintomática poco después de inyectar el antiveneno. En pacientes en estado de shock, la presión arterial puede aumentar y recuperar la conciencia (C. rodostoma, v. berus, Bitis arietans). Los signos neurotóxicos pueden mejorar en 30 minutos (Acantofis sp N. Kaouthia), pero esto suele tardar varias horas. El sangrado sistémico espontáneo generalmente se detiene dentro de los 15 a 30 minutos, y la coagulabilidad de la sangre se restablece dentro de las seis horas posteriores al antiveneno, siempre que se haya administrado una dosis neutralizante. Se debe administrar más antiveneno si los signos graves de envenenamiento persisten después de una o dos horas o si la coagulabilidad de la sangre no se restablece dentro de unas seis horas. El envenenamiento sistémico puede reaparecer horas o días después de una buena respuesta inicial al antiveneno. Esto se explica por la continua absorción del veneno en el lugar de la inyección y la eliminación del antiveneno del torrente sanguíneo. Las semividas séricas aparentes del F(ab') equino₂ los antídotos en pacientes envenenados oscilan entre 26 y 95 horas. Por lo tanto, los pacientes envenenados deben ser evaluados diariamente durante al menos tres o cuatro días.

Reacciones antiveneno

• Reacciones tempranas (anafilácticas) se desarrollan dentro de los 10 a 180 minutos de comenzar el antiveneno en 3 a 84% de los pacientes. La incidencia aumenta con la dosis y disminuye cuando se usa un antídoto más refinado y la administración es por inyección intramuscular en lugar de intravenosa. Los síntomas son prurito, urticaria, tos, náuseas, vómitos, otras manifestaciones de estimulación del sistema nervioso autónomo, fiebre, taquicardia, broncoespasmo y shock. Muy pocas de estas reacciones pueden atribuirse a la hipersensibilidad mediada por IgE tipo I adquirida.

• Reacciones pirogénicas resultado de la contaminación del antiveneno con endotoxinas. La fiebre, los escalofríos, la vasodilatación y la caída de la presión arterial se desarrollan una o dos horas después del tratamiento. En los niños pueden precipitarse convulsiones febriles.

• Reacciones tardías del tipo de enfermedad del suero (complejos inmunes) puede desarrollarse de 5 a 24 (media de 7) días después del antiveneno. La incidencia de esas reacciones y la velocidad de su desarrollo aumenta con la dosis de antiveneno. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, prurito, urticaria, artralgia (incluida la articulación temporomandibular), linfadenopatía, tumefacción periarticular, mononeuritis múltiple, albuminuria y, en raras ocasiones, encefalopatía.

Tratamiento de las reacciones al antiveneno

La adrenalina (epinefrina) es el tratamiento eficaz para las reacciones tempranas; Se administran de 0.5 a 1.0 ml de 0.1% (1 en 1000, 1 mg/ml) mediante inyección subcutánea a adultos (niños 0.01 ml/kg) ante los primeros signos de una reacción. La dosis puede repetirse si la reacción no se controla. Un antihistamínico H₁ antagonista, como el maleato de clorfeniramina (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg para niños) debe administrarse por inyección intravenosa para combatir los efectos de la liberación de histamina durante la reacción. Las reacciones pirogénicas se tratan enfriando al paciente y administrando antipiréticos (paracetamol). Las reacciones tardías responden a un antihistamínico oral como la clorfeniramina (2 mg cada seis horas para adultos, 0.25 mg/kg/día en dosis divididas para niños) o a la prednisolona oral (5 mg cada seis horas durante cinco a siete días para adultos, 0.7 mg/kg/día en dosis divididas para niños).

Tratamiento de apoyo

Envenenamiento neurotóxico

La parálisis bulbar y respiratoria puede provocar la muerte por aspiración, obstrucción de las vías respiratorias o insuficiencia respiratoria. Se debe mantener una vía aérea despejada y, si se desarrolla dificultad respiratoria, se debe insertar un tubo endotraqueal con manguito o realizar una traqueotomía. Las anticolinesterasas tienen un efecto variable pero potencialmente útil en pacientes con envenenamiento neurotóxico, especialmente cuando están involucradas neurotoxinas postsinápticas. La "prueba de Tensilon" debe realizarse en todos los casos de envenenamiento neurotóxico grave, como en caso de sospecha de miastenia grave. El sulfato de atropina (0.6 mg para adultos, 50 μg/kg de peso corporal para niños) se administra por inyección intravenosa (para bloquear los efectos muscarínicos de la acetilcolina) seguido de una inyección intravenosa de cloruro de edrofonio (10 mg para adultos, 0.25 mg/kg para niños). ). Los pacientes que responden de manera convincente pueden mantenerse con sulfato de metilo de neostigmina (50 a 100 μg/kg de peso corporal) y atropina, cada cuatro horas o mediante infusión continua.

Hipotensión y shock

Si la presión yugular o venosa central es baja o hay otra evidencia clínica de hipovolemia o exanguinación, se debe infundir un expansor de plasma, preferiblemente sangre entera fresca o plasma fresco congelado. Si hay hipotensión persistente o profunda o evidencia de aumento de la permeabilidad capilar (p. ej., edema facial y conjuntival, derrames serosos, hemoconcentración, hipoalbuminemia), un vasoconstrictor selectivo como la dopamina (dosis inicial de 2.5 a 5 μg/kg de peso corporal/min por perfusión en una vena central) debe utilizarse.

Oliguria e insuficiencia renal

La producción de orina, la creatinina sérica, la urea y los electrolitos deben medirse todos los días en pacientes con envenenamiento grave y en aquellos mordidos por especies que se sabe que causan insuficiencia renal (p. D. russelii, C. d. excelente, Bothrops especies, serpientes marinas). Si la producción de orina cae por debajo de 400 ml en 24 horas, se deben insertar catéteres venosos centrales y uretrales. Si el flujo de orina no aumenta después de una rehidratación cuidadosa y diuréticos (p. ej., furosemida hasta 1000 2.5 mg por infusión intravenosa), debe probarse la dopamina (XNUMX μg/kg de peso corporal/min por infusión intravenosa) y el paciente debe someterse a un estricto equilibrio de líquidos. Si estas medidas son ineficaces, generalmente se requiere peritoneal o hemodiálisis o hemofiltración.

Infección local en el sitio de la picadura.

Mordeduras de algunas especies (p. ej., ambostropos sp C. rodostoma) parecen especialmente complicados por infecciones locales causadas por bacterias en el veneno de la serpiente o en sus colmillos. Estos deben prevenirse con penicilina, cloranfenicol o eritromicina y una dosis de refuerzo de toxoide tetánico, especialmente si la herida ha sido cortada o manipulada de alguna manera. Se debe agregar un aminoglucósido como gentamicina y metronidazol si hay evidencia de necrosis local.

Manejo del envenenamiento local

Las ampollas se pueden drenar con una aguja fina. La extremidad mordida debe cuidarse en la posición más cómoda. Una vez que han aparecido signos definidos de necrosis (área anestésica ennegrecida con olor pútrido o signos de desprendimiento), está indicado el desbridamiento quirúrgico, el injerto de piel dividida inmediata y la cobertura antimicrobiana de amplio espectro. El aumento de la presión dentro de los compartimentos fasciales estrechos, como los espacios de la pulpa digital y el compartimento tibial anterior, puede causar daño isquémico. Esta complicación es más probable después de las mordeduras de serpientes de cascabel norteamericanas como C. Adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp y bitis arietans. Los signos son dolor excesivo, debilidad de los músculos compartimentales y dolor cuando se estiran pasivamente, hipoestesia de áreas de la piel inervadas por los nervios que atraviesan el compartimento y tensión evidente del compartimento. La detección de pulsos arteriales (p. ej., mediante ecografía Doppler) no excluye la isquemia intracompartimental. Las presiones intracompartimentales superiores a 45 mm Hg se asocian con un alto riesgo de necrosis isquémica. En estas circunstancias, se puede considerar la fasciotomía, pero no se debe intentar hasta que la coagulación de la sangre y un recuento de plaquetas de más de 50,000/ μl han sido restaurados. En la mayoría de los casos, el tratamiento antiofídico temprano y adecuado evitará el desarrollo de síndromes intracompartimentales.

Alteraciones hemostáticas

Una vez que se ha administrado un antídoto específico para neutralizar los procoagulantes del veneno, se puede acelerar la restauración de la coagulabilidad y la función plaquetaria administrando sangre total fresca, plasma fresco congelado, crioprecipitados (que contienen fibrinógeno, factor VIII, fibronectina y algunos factores V y XIII) o concentrados de plaquetas. No se debe utilizar heparina. Los corticosteroides no tienen cabida en el tratamiento del envenenamiento.

Tratamiento de la oftalmía por veneno de serpiente

Cuando se “escupe” veneno de cobra en los ojos, los primeros auxilios consisten en la irrigación con volúmenes generosos de agua o cualquier otro líquido suave que esté disponible. Las gotas de adrenalina (0.1 por ciento) pueden aliviar el dolor. A menos que se pueda excluir una abrasión corneal mediante tinción con fluoresceína o examen con lámpara de hendidura, el tratamiento debe ser el mismo que para cualquier lesión corneal: se debe aplicar un antimicrobiano tópico como tetraciclina o cloranfenicol. Actualmente no se recomienda la instilación de antiveneno diluido.

Atrás