La alta temperatura ambiental, la alta humedad, el ejercicio extenuante o la mala disipación del calor pueden causar una variedad de trastornos por calor. Incluyen síncope por calor, edema por calor, calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor como trastornos sistémicos y lesiones cutáneas como trastornos locales.
Trastornos sistémicos
Los calambres por calor, el agotamiento por calor y el golpe de calor son de importancia clínica. Los mecanismos subyacentes al desarrollo de estos trastornos sistémicos son la insuficiencia circulatoria, el desequilibrio hídrico y electrolítico y/o la hipertermia (temperatura corporal elevada). El más grave de todos es el golpe de calor, que puede provocar la muerte a menos que se trate de manera rápida y adecuada.
Dos poblaciones distintas están en riesgo de desarrollar trastornos por calor, excluyendo a los bebés. La primera y mayor población son los ancianos, especialmente los pobres y aquellos con condiciones crónicas, como diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo crónico, demencia y la necesidad de usar medicamentos que interfieren con la termorregulación. La segunda población en riesgo de sufrir trastornos por calor comprende individuos sanos que intentan un esfuerzo físico prolongado o están expuestos a un estrés por calor excesivo. Los factores que predisponen a los jóvenes activos a los trastornos causados por el calor, además de la disfunción congénita y adquirida de las glándulas sudoríparas, incluyen una mala condición física, falta de aclimatación, baja eficiencia en el trabajo y una relación reducida entre el área de la piel y la masa corporal.
Síncope de calor
El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia resultante de una reducción del flujo sanguíneo cerebral, precedida frecuentemente por palidez, visión borrosa, mareos y náuseas. Puede ocurrir en personas que sufren de estrés por calor. El termino colapso de calor se ha usado como sinónimo de síncope de calor. Los síntomas se han atribuido a vasodilatación cutánea, acumulación postural de sangre con la consiguiente disminución del retorno venoso al corazón y reducción del gasto cardíaco. La deshidratación leve, que se desarrolla en la mayoría de las personas expuestas al calor, contribuye a la probabilidad de síncope por calor. Las personas que padecen enfermedades cardiovasculares o que no están aclimatadas están predispuestas al colapso por calor. Las víctimas por lo general recuperan la conciencia rápidamente después de colocarlas en decúbito supino.
Edema por calor
Puede desarrollarse un edema dependiente leve, es decir, hinchazón de las manos y los pies, en personas no aclimatadas expuestas a un ambiente cálido. Ocurre típicamente en mujeres y se resuelve con la aclimatación. Se desploma en varias horas después de que el paciente ha sido colocado en un lugar más fresco.
Calambres por calor
Los calambres por calor pueden ocurrir después de una sudoración intensa provocada por un trabajo físico prolongado. Se desarrollan espasmos dolorosos en los músculos abdominales y de las extremidades sometidos a un trabajo intenso y fatiga, mientras que la temperatura corporal apenas aumenta. Estos calambres son causados por el agotamiento de la sal que se produce cuando la pérdida de agua debido a la sudoración intensa prolongada se repone con agua simple que no contiene sal adicional y cuando la concentración de sodio en la sangre ha caído por debajo de un nivel crítico. Los calambres por calor en sí mismos son una condición relativamente inocua. Los ataques generalmente se observan en personas en buen estado físico que son capaces de realizar un esfuerzo físico sostenido, y una vez se los llamó "calambres del minero" o "calambres del cortador de caña" porque a menudo se presentaban en tales trabajadores.
El tratamiento de los calambres por calor consiste en el cese de la actividad, reposo en un lugar fresco y reposición de líquidos y electrolitos. Se debe evitar la exposición al calor durante al menos 24 a 48 horas.
Agotamiento por calor
El agotamiento por calor es el trastorno por calor más común encontrado clínicamente. Es el resultado de una deshidratación severa después de que se haya perdido una gran cantidad de sudor. Ocurre típicamente en individuos jóvenes sanos que realizan un esfuerzo físico prolongado (agotamiento por calor inducido por el esfuerzo), como corredores de maratón, jugadores de deportes al aire libre, reclutas militares, mineros del carbón y trabajadores de la construcción. La característica básica de este trastorno es la deficiencia circulatoria debida al agotamiento de agua y/o sal. Puede considerarse una etapa incipiente de un golpe de calor y, si no se trata, eventualmente puede convertirse en un golpe de calor. Se ha dividido convencionalmente en dos tipos: agotamiento por calor por agotamiento de agua y agotamiento por agotamiento de sal; pero muchos casos son una mezcla de ambos tipos.
El agotamiento por calor por falta de agua se desarrolla como resultado de una sudoración intensa prolongada y una ingesta insuficiente de agua. Dado que el sudor contiene iones de sodio en una concentración que oscila entre 30 y 100 miliequivalentes por litro, que es inferior a la del plasma, una gran pérdida de sudor provoca hipohidratación (reducción del contenido de agua corporal) e hipernatremia (aumento de la concentración de sodio en el plasma). El agotamiento por calor se caracteriza por sed, debilidad, fatiga, mareos, ansiedad, oliguria (micción escasa), taquicardia (latidos rápidos del corazón) e hipertermia moderada (39ºC o más). La deshidratación también conduce a una disminución de la actividad de sudoración, un aumento de la temperatura de la piel y aumentos en los niveles de proteína y sodio plasmáticos y en el valor del hematocrito (la relación entre el volumen de células sanguíneas y el volumen de sangre).
El tratamiento consiste en permitir que la víctima descanse en posición de decúbito con las rodillas elevadas, en un ambiente fresco, secarse el cuerpo con una toalla o esponja fría y reponer los líquidos perdidos bebiendo o, si la ingestión oral es imposible, mediante infusión intravenosa. Las cantidades de reposición de agua y sal, la temperatura corporal y el peso corporal deben controlarse cuidadosamente. La ingestión de agua no debe regularse de acuerdo con la sensación subjetiva de sed de la víctima, especialmente cuando la pérdida de líquidos se repone con agua corriente, porque la dilución de la sangre induce fácilmente la desaparición de la sed y la diuresis por dilución, lo que retrasa la recuperación del equilibrio de líquidos corporales. Este fenómeno de ingestión insuficiente de agua se denomina deshidratación voluntaria. Además, un suministro de agua sin sal puede complicar los trastornos causados por el calor, como se describe a continuación. La deshidratación de más del 3% del peso corporal siempre debe tratarse con agua y reposición de electrolitos.
El agotamiento por calor debido al agotamiento de la sal es el resultado de la sudoración intensa prolongada y el reemplazo del agua y la sal insuficiente. Su aparición es promovida por una aclimatación incompleta, vómitos y diarrea, etc. Este tipo de agotamiento por calor generalmente se desarrolla unos días después del desarrollo del agotamiento de agua. Se encuentra con mayor frecuencia en personas mayores sedentarias expuestas al calor que han bebido una gran cantidad de agua para saciar su sed. Los síntomas comunes son dolor de cabeza, mareos, debilidad, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, espasmos musculares y confusión mental. En los análisis de sangre se observa disminución del volumen plasmático, aumento del hematocrito y de los niveles de proteínas plasmáticas e hipercalcemia (exceso de calcio en sangre).
La detección temprana y el manejo oportuno son esenciales, este último consiste en dejar que el paciente descanse en una posición recostada en una habitación fresca y prever la reposición de agua y electrolitos. Se debe controlar la osmolaridad o gravedad específica de la orina, así como los niveles de urea, sodio y cloruro en el plasma, y también se debe registrar la temperatura corporal, el peso corporal y la ingesta de agua y sal. Si la afección se trata adecuadamente, las víctimas generalmente se sienten bien en unas pocas horas y se recuperan sin secuelas. Si no, puede pasar fácilmente a un golpe de calor.
Golpe de calor
El golpe de calor es una emergencia médica grave que puede provocar la muerte. Es una condición clínica compleja en la que la hipertermia incontrolable provoca daño tisular. Tal elevación de la temperatura corporal es causada inicialmente por una severa congestión de calor debido a una carga excesiva de calor, y la hipertermia resultante induce una disfunción del sistema nervioso central, incluyendo fallas en el mecanismo termorregulador normal, acelerando así la elevación de la temperatura corporal. El golpe de calor se presenta básicamente de dos formas: el golpe de calor clásico y el golpe de calor inducido por el esfuerzo. El primero se desarrolla en personas muy jóvenes, ancianas, obesas o en baja condición física que realizan actividades normales durante una exposición prolongada a altas temperaturas ambientales, mientras que el segundo se presenta especialmente en adultos jóvenes activos durante el esfuerzo físico. Además, existe una forma mixta de golpe de calor que presenta características consistentes con las dos formas anteriores.
Los ancianos, en particular los que tienen enfermedades crónicas subyacentes, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y alcoholismo, y los que toman ciertos medicamentos, especialmente psicotrópicos, tienen un alto riesgo de sufrir un golpe de calor clásico. Durante olas de calor sostenidas, por ejemplo, se ha registrado que la tasa de mortalidad de la población mayor de 60 años es más de diez veces mayor que la de la población de 60 años o menos. También se ha informado una mortalidad similarmente alta en la población anciana entre los musulmanes durante la peregrinación a La Meca, donde se ha encontrado que prevalece la forma mixta de insolación. Los factores que predisponen a los ancianos al golpe de calor, además de las enfermedades crónicas mencionadas anteriormente, incluyen una percepción térmica reducida, respuestas vasomotoras y sudomotoras lentas (reflejo de sudoración) a los cambios en la carga térmica y una capacidad reducida de aclimatación al calor.
Las personas que trabajan o hacen ejercicio vigoroso en ambientes cálidos y húmedos corren un alto riesgo de sufrir enfermedades por calor inducidas por el esfuerzo, ya sea agotamiento por calor o insolación. Los atletas que se someten a un alto estrés físico pueden ser víctimas de la hipertermia al producir calor metabólico a un ritmo elevado, incluso cuando el ambiente no es muy caluroso, y como resultado a menudo han sufrido enfermedades por estrés por calor. Los no deportistas relativamente poco aptos corren un riesgo menor en este sentido siempre que se den cuenta de su propia capacidad y limiten sus esfuerzos en consecuencia. Sin embargo, cuando practican deportes por diversión y están muy motivados y entusiasmados, a menudo intentan esforzarse a una intensidad más allá de la que han sido entrenados y pueden sucumbir a enfermedades por calor (generalmente agotamiento por calor). La mala aclimatación, la hidratación inadecuada, la vestimenta inadecuada, el consumo de alcohol y las enfermedades de la piel que causan anhidrosis (reducción o falta de sudoración), en particular el sarpullido (ver más abajo), agravan los síntomas.
Los niños son más susceptibles al agotamiento por calor o al golpe de calor que los adultos. Producen más calor metabólico por unidad de masa y son menos capaces de disipar el calor debido a una capacidad relativamente baja para producir sudor.
Características clínicas del golpe de calor
El golpe de calor se define por tres criterios:
- hipertermia grave con una temperatura central (cuerpo profundo) que suele superar los 42 ºC
- trastornos del sistema nervioso central
- piel seca y caliente con cese de la sudoración.
El diagnóstico de golpe de calor es fácil de establecer cuando se cumple esta tríada de criterios. Sin embargo, puede pasarse por alto cuando uno de esos criterios está ausente, oscuro o pasado por alto. Por ejemplo, a menos que la temperatura central se mida correctamente y sin demora, es posible que no se reconozca la hipertermia grave; o, en una etapa muy temprana del golpe de calor inducido por el esfuerzo, la sudoración aún puede persistir o incluso puede ser profusa y la piel puede estar húmeda.
El inicio del golpe de calor suele ser abrupto y sin síntomas precursores, pero algunos pacientes con un golpe de calor inminente pueden tener síntomas y signos de alteraciones del sistema nervioso central. Incluyen dolor de cabeza, náuseas, mareos, debilidad, somnolencia, confusión, ansiedad, desorientación, apatía, agresividad y comportamiento irracional, temblores, espasmos y convulsiones. Una vez que ocurre el golpe de calor, las alteraciones del sistema nervioso central están presentes en todos los casos. El nivel de conciencia suele estar deprimido, siendo el coma profundo el más común. Las convulsiones ocurren en la mayoría de los casos, especialmente en personas en buen estado físico. Los signos de disfunción cerebelosa son prominentes y pueden persistir. Con frecuencia se ven pupilas puntiagudas. La ataxia cerebelosa (falta de coordinación muscular), la hemiplejia (parálisis de un lado del cuerpo), la afasia y la inestabilidad emocional pueden persistir en algunos de los sobrevivientes.
A menudo se presentan vómitos y diarrea. La taquipnea (respiración rápida) suele estar presente inicialmente y el pulso puede ser débil y rápido. La hipotensión, una de las complicaciones más comunes, resulta de una deshidratación marcada, vasodilatación periférica extensa y depresión final del músculo cardíaco. La insuficiencia renal aguda puede observarse en casos graves, especialmente en el golpe de calor inducido por el esfuerzo.
Las hemorragias ocurren en todos los órganos parenquimatosos, en la piel (donde se les llama petequias) y en el tracto gastrointestinal en casos severos. Las manifestaciones clínicas hemorrágicas incluyen melena (heces alquitranadas de color oscuro), hematemesis (vómitos con sangre), hematuria (orina con sangre), hemoptisis (escupir sangre), epistaxis (sangrado nasal), púrpura (manchas moradas), equimosis (manchas negras y azules) y hemorragia conjuntival. La coagulación intravascular ocurre comúnmente. La diátesis hemorrágica (tendencia al sangrado) generalmente se asocia con coagulación intravascular diseminada (CID). La CID ocurre predominantemente en el golpe de calor inducido por el esfuerzo, en el que aumenta la actividad fibrinolítica (disolvente de coágulos) del plasma. Por otro lado, la hipertermia de todo el cuerpo provoca una disminución en el recuento de plaquetas, prolongación del tiempo de protrombina, agotamiento de los factores de coagulación y aumento del nivel de productos de degradación de fibrina (FDP). Los pacientes con evidencia de DIC y sangrado tienen una temperatura central más alta, una presión arterial más baja, un pH y una pOXNUMX más bajos en la sangre arterial2, una mayor incidencia de oliguria o anuria y de shock, y una mayor tasa de mortalidad.
El shock también es una complicación común. Es atribuible a insuficiencia circulatoria periférica y se agrava con DIC, que provoca la diseminación de coágulos en el sistema microcirculatorio.
Tratamiento del golpe de calor
El golpe de calor es una emergencia médica que requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento rápido y agresivo para salvar la vida del paciente. La medición adecuada de la temperatura central es obligatoria: la temperatura rectal o esofágica debe medirse con un termómetro que pueda leer hasta 45ºC. Debe evitarse la medición de la temperatura oral y axilar porque pueden variar significativamente de la temperatura central real.
El objetivo de las medidas de tratamiento es bajar la temperatura corporal reduciendo la carga de calor y promoviendo la disipación de calor de la piel. El tratamiento incluye trasladar al paciente a un lugar seguro, fresco, sombreado y bien ventilado, quitarle la ropa innecesaria y ventilarlo. Enfriar la cara y la cabeza puede promover un enfriamiento cerebral beneficioso.
Se ha cuestionado la eficiencia de algunas técnicas de enfriamiento. Se ha argumentado que colocar compresas frías sobre los principales vasos sanguíneos en el cuello, la ingle y las axilas y sumergir el cuerpo en agua fría o cubrirlo con toallas heladas puede promover escalofríos y vasoconstricción cutánea, lo que en realidad impide la eficiencia del enfriamiento. Tradicionalmente, se ha recomendado como tratamiento de elección la inmersión en un baño de agua helada, combinada con un masaje vigoroso de la piel para minimizar la vasoconstricción cutánea, una vez que el paciente es llevado a un centro médico. Este método de enfriamiento tiene varias desventajas: están las dificultades de enfermería que plantea la necesidad de administrar oxígeno y líquidos y de controlar continuamente la presión arterial y el electrocardiograma, y están los problemas higiénicos de contaminación del baño con el vómito y la diarrea de los pacientes comatosos. pacientes Un enfoque alternativo es rociar un rocío frío sobre el cuerpo del paciente mientras se ventila para promover la evaporación de la piel. Este método de enfriamiento puede reducir la temperatura central entre 0.03 y 0.06 ºC/min.
Las medidas para prevenir convulsiones, convulsiones y escalofríos también deben iniciarse de inmediato. La monitorización cardíaca continua y la determinación de los niveles de electrolitos séricos y el análisis de gases en sangre arterial y venosa son esenciales, y la infusión intravenosa de soluciones de electrolitos a una temperatura relativamente baja de aproximadamente 10ºC, junto con la oxigenoterapia controlada, debe iniciarse de manera oportuna. La intubación traqueal para proteger las vías respiratorias, la inserción de un catéter cardíaco para estimar la presión venosa central, la colocación de una sonda gástrica y la inserción de un catéter urinario también pueden incluirse entre las medidas adicionales recomendadas.
Prevención del golpe de calor
Para la prevención del golpe de calor, se debe tener en cuenta una amplia variedad de factores humanos, como la aclimatación, la edad, la constitución, el estado general de salud, la ingesta de agua y sal, la vestimenta, las peculiaridades de la devoción religiosa y el desconocimiento o la tendencia a descuidar, normas destinadas a promover la salud pública.
Previamente al esfuerzo físico en un ambiente caluroso, los trabajadores, deportistas o peregrinos deben ser informados de la carga de trabajo y el nivel de estrés por calor que pueden encontrar, y de los riesgos de sufrir un golpe de calor. Se recomienda un período de aclimatación antes de correr el riesgo de actividad física vigorosa y/o exposición severa. El nivel de actividad debe adaptarse a la temperatura ambiente, y el esfuerzo físico debe evitarse o al menos minimizarse durante las horas más calurosas del día. Durante el esfuerzo físico, el libre acceso al agua es obligatorio. Dado que los electrolitos se pierden con el sudor y la oportunidad para la ingestión voluntaria de agua puede ser limitada, retrasando así la restitución de la deshidratación térmica, los electrolitos también deben reponerse en caso de sudoración profusa. La ropa adecuada también es una medida importante. La ropa hecha de telas que son a la vez absorbentes de agua y permeables al aire y al vapor de agua facilitan la disipación del calor.
Trastornos Piel
contenedores es el trastorno de la piel más común asociado con la carga de calor. Se produce cuando se impide el suministro de sudor a la superficie de la piel debido a la obstrucción de los conductos sudoríparos. El síndrome de retención de sudor se produce cuando la anhidrosis (incapacidad para liberar el sudor) se extiende sobre la superficie del cuerpo y predispone al paciente a un golpe de calor.
La miliaria es comúnmente inducida por esfuerzo físico en un ambiente cálido y húmedo; por enfermedades febriles; por la aplicación de compresas húmedas, vendas, escayolas o esparadrapo; y por llevar ropa poco permeable. La miliaria se puede clasificar en tres tipos, según la profundidad de la retención del sudor: miliaria crystallina, miliaria rubra y miliaria profunda.
La miliaria crystallina es causada por la retención de sudor dentro o justo debajo de la capa córnea de la piel, donde se pueden ver ampollas diminutas, transparentes y no inflamatorias. Por lo general, aparecen en "brotes" después de una quemadura solar severa o durante una enfermedad febril. Por lo demás, este tipo de miliaria no presenta síntomas, es el menos angustiante y se cura espontáneamente en unos pocos días, cuando las ampollas se rompen y dejan escamas.
La miliaria rubra ocurre cuando una intensa carga de calor provoca una sudoración prolongada y profusa. Es el tipo más común de miliaria, en la que el sudor se acumula en la epidermis. Se forman pápulas, vesículas o pústulas rojas, acompañadas de sensaciones de ardor y picor (sardor). El conducto de sudor está tapado en la parte terminal. La producción del tapón es atribuible a la acción de las bacterias aeróbicas residentes, especialmente los cocos, cuya población aumenta mucho en la capa córnea cuando se hidrata con el sudor. Secretan una toxina que lesiona las células epiteliales córneas del conducto sudoríparo y provoca una reacción inflamatoria, precipitando un yeso dentro de la luz del conducto sudoríparo. La infiltración de leucocitos crea una impactación que obstruye completamente el paso del sudor durante varias semanas.
En la miliaria profunda, el sudor se retiene en la dermis y produce pápulas, nódulos y abscesos inflamatorios planos, con menos prurito que en la miliaria rubra. La aparición de este tipo de miliaria se limita comúnmente a los trópicos. Puede desarrollarse en una secuencia progresiva de miliaria rubra después de episodios repetidos de sudoración profusa, ya que la reacción inflamatoria se extiende hacia abajo desde las capas superiores de la piel.
Astenia anhidrótica tropical. El término logró vigencia durante la Segunda Guerra Mundial, cuando las tropas desplegadas en teatros tropicales sufrieron sarpullido e intolerancia al calor. Es una modalidad del síndrome de retención de sudor que se encuentra en ambientes tropicales cálidos y húmedos. Se caracteriza por anhidrosis y erupciones parecidas a la miliaria, acompañadas de síntomas de congestión por calor, como palpitaciones, pulsaciones rápidas, hipertermia, dolor de cabeza, debilidad e incapacidad progresiva o progresiva para tolerar la actividad física en el calor. Suele estar precedida por una miliaria rubra generalizada.
Tratamiento. El tratamiento inicial y esencial de la miliaria y el síndrome de retención de sudor es trasladar a la persona afectada a un ambiente fresco. Las duchas frías y el secado suave de la piel y la aplicación de loción de calamina pueden atenuar la angustia del paciente. La aplicación de bacteriostáticos químicos es eficaz para prevenir la expansión de la microflora y es preferible al uso de antibióticos, que pueden hacer que estos microorganismos adquieran resistencia.
Las impactaciones en el conducto sudoríparo se desprenden después de aproximadamente 3 semanas como resultado de la renovación epidérmica.