La naturaleza generalizada del ruido ocupacional
El ruido es uno de los más comunes de todos los riesgos laborales. En los Estados Unidos, por ejemplo, más de 9 millones de trabajadores están expuestos a niveles de ruido ponderados A promedio diarios de 85 decibelios (abreviados aquí como 85 dBA). Estos niveles de ruido son potencialmente peligrosos para su audición y también pueden producir otros efectos adversos. Hay aproximadamente 5.2 millones de trabajadores expuestos a ruidos por encima de estos niveles en la fabricación y los servicios públicos, lo que representa alrededor del 35 % del número total de trabajadores en las industrias manufactureras de EE. UU.
Los niveles de ruido peligrosos se identifican fácilmente y es tecnológicamente factible controlar el ruido excesivo en la gran mayoría de los casos mediante la aplicación de tecnología estándar, el rediseño del equipo o proceso o la adaptación de máquinas ruidosas. Pero con demasiada frecuencia, no se hace nada. Hay varias razones para esto. Primero, aunque muchas soluciones de control de ruido son notablemente económicas, otras pueden ser costosas, especialmente cuando el objetivo es reducir el riesgo de ruido a niveles de 85 u 80 dBA.
Una razón muy importante de la ausencia de programas de control del ruido y conservación de la audición es que, lamentablemente, el ruido suele aceptarse como un “mal necesario”, una parte de la actividad empresarial, una parte inevitable de un trabajo industrial. El ruido peligroso no causa derramamiento de sangre, no rompe huesos, no produce tejido de aspecto extraño y, si los trabajadores logran pasar los primeros días o semanas de exposición, a menudo sienten que se han "acostumbrado" al ruido. Pero lo más probable es que hayan comenzado a sufrir una pérdida auditiva temporal que reduce su sensibilidad auditiva durante la jornada laboral y, a menudo, disminuye durante la noche. Por lo tanto, el progreso de la pérdida auditiva inducida por el ruido es insidioso porque avanza gradualmente a lo largo de los meses y los años, en gran medida desapercibido hasta que alcanza proporciones de discapacidad.
Otra razón importante por la que no siempre se reconocen los peligros del ruido es que existe un estigma asociado a la discapacidad auditiva resultante. Como ha demostrado tan claramente Raymond Hétu en su artículo sobre la rehabilitación de la pérdida auditiva inducida por el ruido en otro lugar de este Enciclopedia, las personas con deficiencias auditivas a menudo se consideran personas mayores, mentalmente lentas y generalmente incompetentes, y quienes corren el riesgo de sufrir deficiencias son reacios a reconocer sus deficiencias o el riesgo por temor a ser estigmatizados. Esta es una situación desafortunada porque las pérdidas auditivas inducidas por el ruido se vuelven permanentes y, cuando se suman a la pérdida auditiva que ocurre naturalmente con el envejecimiento, pueden conducir a la depresión y el aislamiento en la madurez y la vejez. El momento de tomar medidas preventivas es antes de que comiencen las pérdidas auditivas.
El alcance de la exposición al ruido
Como se mencionó anteriormente, el ruido es especialmente frecuente en las industrias manufactureras. El Departamento de Trabajo de EE. UU. ha estimado que el 19.3 % de los trabajadores de la fabricación y los servicios públicos están expuestos a niveles de ruido promedio diarios de 90 dBA y superiores, el 34.4 % está expuesto a niveles superiores a 85 dBA y el 53.1 % a niveles superiores a 80 dBA. Estas estimaciones deberían ser bastante típicas del porcentaje de trabajadores expuestos a niveles peligrosos de ruido en otras naciones. Es probable que los niveles sean algo más altos en los países menos desarrollados, donde los controles de ingeniería no se usan tan ampliamente, y algo más bajos en los países con programas de control de ruido más estrictos, como los países escandinavos y Alemania.
Muchos trabajadores en todo el mundo experimentan algunas exposiciones muy peligrosas, muy por encima de 85 o 90 dBA. Por ejemplo, el Departamento de Trabajo de EE. UU. ha estimado que casi medio millón de trabajadores están expuestos a niveles de ruido promedio diarios de 100 dBA y superiores, y más de 800,000 95 a niveles entre 100 y XNUMX dBA solo en las industrias manufactureras.
La Figura 1 clasifica las industrias manufactureras más ruidosas de los Estados Unidos en orden descendente según el porcentaje de trabajadores expuestos a más de 90 dBA y brinda estimaciones de los trabajadores expuestos al ruido por sector industrial.
Figura 1. Exposición al ruido ocupacional: la experiencia de EE. UU.
Necesidades de investigación
En los siguientes artículos de este capítulo, debe quedar claro para el lector que los efectos sobre la audición de la mayoría de los tipos de ruido son bien conocidos. Los criterios para los efectos del ruido continuo, variable e intermitente se desarrollaron hace unos 30 años y siguen siendo esencialmente los mismos en la actualidad. Sin embargo, esto no es cierto para el ruido de impulso. A niveles relativamente bajos, el ruido impulsivo parece no ser más dañino y posiblemente menos que el ruido continuo, dada la misma energía sonora. Pero a altos niveles de sonido, el ruido de impulso parece ser más dañino, especialmente cuando se excede un nivel crítico (o, más correctamente, una exposición crítica). Es necesario realizar más investigaciones para definir con mayor precisión la forma de la curva de daño/riesgo.
Otra área que necesita ser aclarada es el efecto adverso del ruido, tanto en la audición como en la salud en general, en combinación con otros agentes. Aunque los efectos combinados del ruido y los fármacos ototóxicos son bastante conocidos, la combinación de ruido y productos químicos industriales es motivo de creciente preocupación. Los solventes y ciertos otros agentes parecen ser cada vez más neurotóxicos cuando se experimentan junto con altos niveles de ruido.
En todo el mundo, los trabajadores expuestos al ruido en las industrias manufactureras y las fuerzas armadas reciben la mayor parte de la atención. Sin embargo, hay muchos trabajadores en la minería, la construcción, la agricultura y el transporte que también están expuestos a niveles peligrosos de ruido, como se indica en la figura 1. Es necesario evaluar las necesidades únicas asociadas con estas ocupaciones y controlar el ruido y otros aspectos. de los programas de conservación de la audición deben extenderse a estos trabajadores. Desafortunadamente, la provisión de programas de conservación de la audición a los trabajadores expuestos al ruido no garantiza que se prevendrán la pérdida de la audición y otros efectos adversos del ruido. Existen métodos estándar para evaluar la efectividad de los programas de conservación de la audición, pero pueden ser engorrosos y no se usan mucho. Es necesario desarrollar métodos de evaluación simples que puedan ser utilizados tanto por empresas pequeñas como grandes, y aquellas con recursos mínimos.
La tecnología existe para reducir la mayoría de los problemas de ruido, como se mencionó anteriormente, pero existe una gran brecha entre la tecnología existente y su aplicación. Es necesario desarrollar métodos mediante los cuales se pueda difundir información sobre todo tipo de soluciones para el control del ruido a quienes la necesiten. La información sobre el control del ruido debe computarizarse y ponerse a disposición no solo de los usuarios de los países en desarrollo sino también de los países industrializados.
Tendencias futuras
En algunos países existe una tendencia creciente a poner más énfasis en la exposición al ruido no ocupacional y su contribución a la carga de la pérdida auditiva inducida por el ruido. Este tipo de fuentes y actividades incluyen la caza, el tiro al blanco, los juguetes ruidosos y la música a todo volumen. Este enfoque es beneficioso porque destaca algunas fuentes potencialmente significativas de discapacidad auditiva, pero en realidad puede ser perjudicial si desvía la atención de problemas serios de ruido ocupacional.
Una tendencia muy dramática es evidente entre las naciones pertenecientes a la Unión Europea, donde la normalización del ruido avanza a un ritmo casi vertiginoso. Este proceso incluye normas para las emisiones de ruido de los productos, así como para las normas de exposición al ruido.
El proceso de establecimiento de normas no se está moviendo rápidamente en América del Norte, especialmente en los Estados Unidos, donde los esfuerzos regulatorios están estancados y el movimiento hacia la desregulación es una posibilidad. Los esfuerzos para regular el ruido de los nuevos productos se abandonaron en 1982 cuando se cerró la Oficina de Ruido de la Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU., y es posible que los estándares de ruido ocupacional no sobrevivan al clima de desregulación en el actual Congreso de los EE. UU.
Las naciones en desarrollo parecen estar en el proceso de adoptar y revisar los estándares de ruido. Estos estándares tienden al conservadurismo, en tanto se mueven hacia un límite de exposición permisible de 85 dBA, y hacia una tasa de cambio (relación de negociación tiempo/intensidad) de 3 dB. Qué tan bien se hacen cumplir estos estándares, especialmente en economías florecientes, es una pregunta abierta.
La tendencia en algunas de las naciones en desarrollo es concentrarse en controlar el ruido mediante métodos de ingeniería en lugar de luchar con las complejidades de las pruebas audiométricas, los dispositivos de protección auditiva, la capacitación y el mantenimiento de registros. Esto parecería ser un enfoque muy sensato siempre que sea factible. En ocasiones, puede ser necesaria la suplementación con protectores auditivos para reducir las exposiciones a niveles seguros.
Los efectos del ruido
Algunos de los materiales que siguen han sido adaptados de Suter, AH, “Noise and the Conservation of Hearing”, capítulo 2 en el Manual de conservación de la audición (3.ª ed.), Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation, Milwaukee, WI, EE. UU. (1993). ).
La pérdida de audición es sin duda el efecto adverso más conocido del ruido, y probablemente el más grave, pero no el único. Otros efectos perjudiciales incluyen tinnitus (zumbido en los oídos), interferencia con la comunicación verbal y con la percepción de señales de advertencia, interrupción del desempeño laboral, molestia y efectos extraauditivos. En la mayoría de las circunstancias, proteger la audición de los trabajadores debería proteger contra la mayoría de los demás efectos. Esta consideración proporciona un apoyo adicional para que las empresas implementen buenos programas de control del ruido y conservación de la audición.
La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva inducida por el ruido es muy común, pero a menudo se subestima porque no hay efectos visibles y, en la mayoría de los casos, no hay dolor. Solo hay una pérdida gradual y progresiva de la comunicación con familiares y amigos, y una pérdida de sensibilidad a los sonidos del entorno, como el canto de los pájaros y la música. Desafortunadamente, la buena audición generalmente se da por sentada hasta que se pierde.
Estas pérdidas pueden ser tan graduales que las personas no se dan cuenta de lo que ha sucedido hasta que el impedimento se convierte en una discapacidad. El primer signo suele ser que otras personas no parecen hablar con tanta claridad como solían hacerlo. La persona con problemas de audición tendrá que pedirles a los demás que repitan lo que dicen y, a menudo, se molesta con su aparente falta de consideración. A familiares y amigos a menudo se les dice: “No me grites. Puedo oírte, pero simplemente no puedo entender lo que estás diciendo”.
A medida que la pérdida auditiva empeora, el individuo comenzará a retirarse de las situaciones sociales. La iglesia, las reuniones cívicas, las ocasiones sociales y el teatro comienzan a perder su atractivo y el individuo optará por quedarse en casa. El volumen de la televisión se convierte en una fuente de discordia dentro de la familia, y otros miembros de la familia a veces se ven obligados a salir de la habitación porque la persona con discapacidad auditiva quiere que esté muy alto.
La presbiacusia, la pérdida auditiva que acompaña naturalmente al proceso de envejecimiento, se suma a la discapacidad auditiva cuando la persona con pérdida auditiva inducida por ruido envejece. Eventualmente, la pérdida puede progresar a una etapa tan severa que el individuo ya no puede comunicarse con familiares o amigos sin gran dificultad, y luego él o ella se aísla. Un audífono puede ayudar en algunos casos, pero la claridad de la audición natural nunca se restaurará, como ocurre con la claridad de la visión con anteojos.
Discapacidad auditiva ocupacional
La deficiencia auditiva inducida por el ruido suele considerarse una enfermedad o dolencia profesional, más que una lesión, porque su progresión es gradual. En raras ocasiones, un empleado puede sufrir una pérdida auditiva inmediata y permanente debido a un evento muy ruidoso, como una explosión, o un proceso muy ruidoso, como remachar acero. En estas circunstancias, la pérdida auditiva a veces se denomina lesión y se denomina “trauma acústico”. Sin embargo, la circunstancia habitual es una disminución lenta de la capacidad auditiva durante muchos años. La cantidad de deterioro dependerá del nivel del ruido, la duración de la exposición y la susceptibilidad del trabajador individual. Desafortunadamente, no existe un tratamiento médico para la discapacidad auditiva ocupacional; solo hay prevención.
Los efectos auditivos del ruido están bien documentados y existe poca controversia sobre la cantidad de ruido continuo que provoca diversos grados de pérdida auditiva (ISO 1990). Tampoco se discute que el ruido intermitente causa pérdida de audición. Pero los períodos de ruido que son interrumpidos por períodos de silencio pueden ofrecer al oído interno la oportunidad de recuperarse de una pérdida auditiva temporal y, por lo tanto, pueden ser algo menos peligrosos que el ruido continuo. Esto es cierto principalmente para las ocupaciones al aire libre, pero no para entornos interiores como las fábricas, donde los intervalos de silencio necesarios son raros (Suter 1993).
El ruido de impulso, como el ruido de los disparos y el estampado de metales, también daña la audición. Hay algunas pruebas de que el peligro del ruido impulsivo es más grave que el de otros tipos de ruido (Dunn et al. 1991; Thiery y Meyer-Bisch 1988), pero no siempre es así. La cantidad de daño dependerá principalmente del nivel y la duración del impulso, y puede ser peor cuando hay un ruido continuo de fondo. También hay pruebas de que las fuentes de ruido impulsivo de alta frecuencia son más dañinas que las compuestas por frecuencias más bajas (Hamernik, Ahroon y Hsueh 1991; Price 1983).
La pérdida de audición debido al ruido suele ser temporal al principio. Durante el transcurso de un día ruidoso, el oído se fatiga y el trabajador experimentará una reducción en la audición conocida como cambio de umbral temporal (TTS). Entre el final de un turno de trabajo y el comienzo del siguiente, el oído generalmente se recupera de gran parte del TTS, pero a menudo queda algo de la pérdida. Después de días, meses y años de exposición, el TTS provoca efectos permanentes y nuevas cantidades de TTS comienzan a acumularse sobre las pérdidas ahora permanentes. Un buen programa de pruebas audiométricas intentará identificar estas pérdidas auditivas temporales y prever medidas preventivas antes de que las pérdidas se vuelvan permanentes.
La evidencia experimental indica que varios agentes industriales son tóxicos para el sistema nervioso y producen pérdida auditiva en animales de laboratorio, especialmente cuando ocurren en combinación con ruido (Fechter 1989). Estos agentes incluyen (1) peligros de metales pesados, como compuestos de plomo y trimetilestaño, (2) solventes orgánicos, como tolueno, xileno y disulfuro de carbono, y (3) un monóxido de carbono asfixiante. Investigaciones recientes sobre trabajadores industriales (Morata 1989; Morata et al. 1991) sugieren que algunas de estas sustancias (disulfuro de carbono y tolueno) pueden aumentar el potencial dañino del ruido. También hay evidencia de que ciertas drogas que ya son tóxicas para el oído pueden aumentar los efectos dañinos del ruido (Boettcher et al. 1987). Los ejemplos incluyen ciertos antibióticos y medicamentos de quimioterapia contra el cáncer. Los encargados de los programas de conservación de la audición deben ser conscientes de que los trabajadores expuestos a estos productos químicos o que usan estos medicamentos pueden ser más susceptibles a la pérdida de la audición, especialmente cuando están expuestos además al ruido.
Discapacidad auditiva no ocupacional
Es importante entender que el ruido ocupacional no es la única causa de la pérdida auditiva inducida por el ruido entre los trabajadores, sino que la pérdida auditiva también puede ser causada por fuentes externas al lugar de trabajo. Estas fuentes de ruido producen lo que a veces se denomina “sociocusia”, y sus efectos sobre la audición son imposibles de diferenciar de la pérdida auditiva ocupacional. Solo se pueden suponer haciendo preguntas detalladas sobre las actividades recreativas y ruidosas del trabajador. Ejemplos de fuentes sociocusicas podrían ser herramientas para trabajar la madera, motosierras, motocicletas sin silenciador, música a todo volumen y armas de fuego. Disparar con frecuencia con armas de fuego de gran calibre (sin protección auditiva) puede contribuir significativamente a la pérdida de audición inducida por el ruido, mientras que es más probable que la caza ocasional con armas de menor calibre sea inofensiva.
La importancia de la exposición al ruido no ocupacional y la sociocusia resultante es que esta pérdida auditiva se suma a la exposición que un individuo podría recibir de fuentes ocupacionales. Por el bien de la salud auditiva general de los trabajadores, se les debe aconsejar que usen protección auditiva adecuada cuando participen en actividades recreativas ruidosas.
Tinnitus
El tinnitus es una afección que con frecuencia acompaña a la pérdida auditiva temporal y permanente a causa del ruido, así como a otros tipos de pérdida auditiva neurosensorial. A menudo denominado "zumbido en los oídos", el tinnitus puede variar de leve en algunos casos a grave en otros. A veces, las personas informan que les molesta más su tinnitus que su discapacidad auditiva.
Es probable que las personas con tinnitus lo noten más en condiciones de silencio, como cuando intentan dormir por la noche o cuando están sentados en una cabina insonorizada realizando una prueba audiométrica. Es una señal de que las células sensoriales del oído interno se han irritado. A menudo es un precursor de la pérdida de audición inducida por el ruido y, por lo tanto, una importante señal de advertencia.
Interferencia de comunicación y seguridad
El hecho de que el ruido pueda interferir o "enmascarar" la comunicación verbal y las señales de advertencia es solo de sentido común. Muchos procesos industriales pueden llevarse a cabo muy bien con un mínimo de comunicación entre los trabajadores. Sin embargo, otros trabajos, como los que realizan los pilotos de líneas aéreas, los ingenieros ferroviarios, los comandantes de tanques y muchos otros, dependen en gran medida de la comunicación verbal. Algunos de estos trabajadores utilizan sistemas electrónicos que suprimen el ruido y amplifican el habla. Hoy en día se dispone de sofisticados sistemas de comunicación, algunos con dispositivos que cancelan las señales acústicas no deseadas para que la comunicación se realice con mayor facilidad.
En muchos casos, los trabajadores solo tienen que arreglárselas, esforzándose por entender las comunicaciones por encima del ruido y gritando por encima de él o haciendo señales. A veces, las personas pueden desarrollar ronquera o incluso nódulos vocales u otras anomalías en las cuerdas vocales debido a un esfuerzo excesivo. Es posible que sea necesario derivar a estas personas para recibir atención médica.
La gente ha aprendido por experiencia que en niveles de ruido superiores a unos 80 dBA tienen que hablar muy alto, y en niveles superiores a 85 dBA tienen que gritar. En niveles muy por encima de 95 dBA, tienen que moverse muy juntos para comunicarse. Los especialistas en acústica han desarrollado métodos para predecir la cantidad de comunicación que puede tener lugar en situaciones industriales. Las predicciones resultantes dependen de las características acústicas tanto del ruido como del habla (u otra señal deseada), así como de la distancia entre el hablante y el oyente.
En general, se sabe que el ruido puede interferir con la seguridad, pero solo unos pocos estudios han documentado este problema (p. ej., Moll van Charante y Mulder 1990; Wilkins y Acton 1982). Ha habido numerosos informes, sin embargo, de trabajadores que tienen la ropa o las manos atrapadas en las máquinas y han resultado gravemente heridos mientras sus compañeros de trabajo no se daban cuenta de sus gritos de ayuda. Para evitar fallas en la comunicación en entornos ruidosos, algunos empleadores han instalado dispositivos de advertencia visual.
Otro problema, más reconocido por los propios trabajadores expuestos al ruido que por los profesionales de la conservación auditiva y la salud laboral, es que los dispositivos de protección auditiva pueden, en ocasiones, interferir en la percepción del habla y de las señales de advertencia. Esto parece ser cierto principalmente cuando los usuarios ya tienen pérdidas auditivas y los niveles de ruido caen por debajo de 90 dBA (Suter 1992). En estos casos, los trabajadores tienen una preocupación muy legítima sobre el uso de protección auditiva. Es importante estar atento a sus inquietudes e implementar controles de ruido de ingeniería o mejorar el tipo de protección que se ofrece, como protectores integrados en un sistema de comunicación electrónica. Además, los protectores auditivos ahora están disponibles con una respuesta de frecuencia más plana y de “alta fidelidad”, lo que puede mejorar la capacidad de los trabajadores para comprender el habla y las señales de advertencia.
Efectos en el desempeño laboral
Los efectos del ruido en el desempeño laboral se han estudiado tanto en el laboratorio como en condiciones reales de trabajo. Los resultados han demostrado que el ruido generalmente tiene poco efecto en el desempeño del trabajo repetitivo y monótono y, en algunos casos, puede aumentar el desempeño laboral cuando el nivel del ruido es bajo o moderado. Los altos niveles de ruido pueden degradar el desempeño laboral, especialmente cuando la tarea es complicada o implica hacer más de una cosa a la vez. El ruido intermitente tiende a ser más disruptivo que el ruido continuo, particularmente cuando los períodos de ruido son impredecibles e incontrolables. Algunas investigaciones indican que es menos probable que las personas se ayuden entre sí y más probable que muestren un comportamiento antisocial en ambientes ruidosos que en ambientes tranquilos. (Para una revisión detallada de los efectos del ruido en el desempeño laboral ver Suter 1992).
Molestia
Aunque el término “molestia” se relaciona más a menudo con problemas de ruido en la comunidad, como aeropuertos o pistas de carreras de autos, los trabajadores industriales también pueden sentirse molestos o irritados por el ruido de su lugar de trabajo. Esta molestia puede estar relacionada con la interferencia de la comunicación verbal y el desempeño laboral descrito anteriormente, pero también puede deberse al hecho de que muchas personas tienen aversión al ruido. A veces, la aversión al ruido es tan fuerte que un trabajador buscará empleo en otro lugar, pero esa oportunidad no suele ser factible. Después de un período de ajuste, la mayoría no parecerá estar tan molesto, pero aún pueden quejarse de fatiga, irritabilidad e insomnio. (El ajuste será más exitoso si a los trabajadores jóvenes se les colocan correctamente protectores auditivos desde el principio, antes de que desarrollen pérdida auditiva). Curiosamente, este tipo de información a veces surge después de una empresa inicia un programa de control del ruido y conservación de la audición porque los trabajadores se habrían percatado del contraste entre las condiciones anteriores y las mejoradas posteriormente.
Efectos extraauditivos
Como factor de estrés biológico, el ruido puede influir en todo el sistema fisiológico. El ruido actúa de la misma manera que otros factores estresantes, lo que hace que el cuerpo responda de formas que pueden ser dañinas a largo plazo y provocar trastornos conocidos como "enfermedades del estrés". Cuando se enfrentaba al peligro en tiempos primitivos, el cuerpo pasaba por una serie de cambios biológicos, preparándose para luchar o para huir (la clásica respuesta de “lucha o huida”). Existe evidencia de que estos cambios aún persisten con la exposición a ruidos fuertes, aunque una persona pueda sentirse “adaptada” al ruido.
La mayoría de estos efectos parecen ser transitorios, pero con la exposición continua se ha demostrado que algunos efectos adversos son crónicos en animales de laboratorio. Varios estudios de trabajadores industriales también apuntan en esta dirección, mientras que algunos estudios no muestran efectos significativos (Rehm 1983; van Dijk 1990). La evidencia es probablemente más sólida para los efectos cardiovasculares, como el aumento de la presión arterial o los cambios en la química sanguínea. Un conjunto significativo de estudios de laboratorio en animales mostró niveles de presión arterial elevados crónicos como resultado de la exposición al ruido de alrededor de 85 a 90 dBA, que no volvieron a la línea de base después del cese de la exposición (Peterson et al. 1978, 1981 y 1983).
Los estudios de química sanguínea muestran niveles elevados de las catecolaminas epinefrina y norepinefrina debido a la exposición al ruido (Rehm 1983), y una serie de experimentos realizados por investigadores alemanes encontró una conexión entre la exposición al ruido y el metabolismo del magnesio en humanos y animales (Ising y Kruppa 1993). El pensamiento actual sostiene que los efectos extraauditivos del ruido probablemente estén mediados psicológicamente, a través de la aversión al ruido, lo que hace que sea muy difícil obtener relaciones dosis-respuesta. (Para una descripción general completa de este problema, consulte Ising y Kruppa 1993).
Debido a que los efectos extraauditivos del ruido están mediados por el sistema auditivo, lo que significa que es necesario escuchar el ruido para que se produzcan efectos adversos, la protección auditiva correctamente ajustada debería reducir la probabilidad de estos efectos de la misma manera que lo hace con la pérdida auditiva. .