El mareo por movimiento, o cinetosis, no es una condición patológica, sino una respuesta normal a ciertos estímulos de movimiento con los que el individuo no está familiarizado y, por lo tanto, no está adaptado; sólo aquellos sin un aparato vestibular funcional del oído interno son verdaderamente inmunes.

Movimientos que producen enfermedad

Hay muchos tipos diferentes de movimientos provocativos que inducen el síndrome de cinetosis. La mayoría están asociados con ayudas a la locomoción, en particular, barcos, aerodeslizadores, aviones, automóviles y trenes; con menos frecuencia, elefantes y camellos. Las aceleraciones complejas generadas por los juegos de feria, como los columpios, los tiovivos, las montañas rusas, etc., pueden ser muy provocativas. Además, muchos astronautas/cosmonautas sufren de cinetosis (mareo por movimiento espacial) cuando hacen movimientos de cabeza por primera vez en el entorno de fuerza anormal (ingravidez) del vuelo orbital. El síndrome de cinetosis también se produce por ciertos estímulos visuales en movimiento, sin ningún movimiento físico del observador; la visualización del mundo visual externo de simuladores de base fija (enfermedad del simulador) o una proyección en pantalla grande de escenas tomadas desde un vehículo en movimiento (enfermedad Cinerama o IMAX) son ejemplos.

Etiología

La característica esencial de los estímulos que inducen el mareo por movimiento es que generan información discordante de los sistemas sensoriales que proporcionan al cerebro información sobre la orientación espacial y el movimiento del cuerpo. La característica principal de esta discordia es un desajuste entre las señales proporcionadas, principalmente, por los ojos y el oído interno, y las que el sistema nervioso central “espera” recibir y correlacionar.

Se pueden identificar varias categorías de desajuste. El más importante es el desajuste de las señales del aparato vestibular (laberinto) del oído interno, en el que los canales semicirculares (los receptores especializados de las aceleraciones angulares) y los órganos otolitos (los receptores especializados de las aceleraciones de traslación) no proporcionan información concordante. Por ejemplo, cuando se realiza un movimiento de cabeza en un automóvil o avión que está girando, tanto los canales semicirculares como los otolitos se estimulan de manera atípica y brindan información errónea e incompatible, información que difiere sustancialmente de la generada por el mismo movimiento de cabeza. en un entorno estable de gravedad 1-G. Del mismo modo, las aceleraciones lineales de baja frecuencia (por debajo de 0.5 Hz), como las que ocurren a bordo de un barco en mares agitados o en un avión durante el vuelo a través de aire turbulento, también generan señales vestibulares contradictorias y, por lo tanto, son una causa importante de cinetosis.

El desajuste de la información visual y vestibular también puede ser un factor contribuyente importante. El ocupante de un vehículo en movimiento que no puede ver hacia afuera tiene más probabilidades de sufrir mareos que uno que tiene una buena referencia visual externa. El pasajero debajo de la cubierta o en la cabina de un avión percibe el movimiento del vehículo por señales vestibulares, pero recibe información visual solo de su movimiento relativo dentro del vehículo. La ausencia de una señal "esperada" y concordante en una modalidad sensorial particular también se considera la característica esencial de la cinetosis inducida visualmente, porque las señales visuales de movimiento no van acompañadas de las señales vestibulares que el individuo "espera" que ocurran cuando sujeto al movimiento indicado por la pantalla visual.

Signos y síntomas

Al exponerse a un movimiento provocativo, los signos y síntomas del mareo por movimiento se desarrollan en una secuencia definida, dependiendo la escala de tiempo de la intensidad de los estímulos del movimiento y la susceptibilidad del individuo. Sin embargo, existen diferencias considerables entre los individuos no solo en la susceptibilidad, sino también en el orden en que se desarrollan signos y síntomas particulares, o si se experimentan en absoluto. Por lo general, el síntoma más temprano es el malestar epigástrico ("conciencia del estómago"); esto va seguido de náuseas, palidez y sudoración, y es probable que vaya acompañado de una sensación de calor corporal, aumento de la salivación y eructos (eructos). Estos síntomas comúnmente se desarrollan con relativa lentitud, pero con la exposición continua al movimiento, hay un rápido deterioro del bienestar, las náuseas aumentan en severidad y culminan en vómitos o arcadas. El vómito puede brindar alivio, pero es probable que sea de corta duración a menos que cese el movimiento.

Hay otras características más variables del síndrome de cinetosis. La alteración del ritmo respiratorio con suspiros y bostezos puede ser un síntoma temprano y puede ocurrir hiperventilación, particularmente en aquellos que están ansiosos por la causa o consecuencia de su discapacidad. Se informa dolor de cabeza, tinnitus y mareos, mientras que en aquellos con malestar severo, la apatía y la depresión no son infrecuentes, y pueden ser de tal gravedad que se descuide la seguridad personal y la supervivencia. Una sensación de letargo y somnolencia puede ser dominante después del cese del movimiento provocador, y estos pueden ser los únicos síntomas en situaciones en las que la adaptación al movimiento desconocido se produce sin malestar.

Adaptación

Con la exposición continua o repetida a un movimiento provocador particular, la mayoría de las personas muestran una disminución en la gravedad de los síntomas; por lo general, después de tres o cuatro días de exposición continua (como a bordo de un barco o en un vehículo espacial) se han adaptado al movimiento y pueden llevar a cabo sus funciones normales sin discapacidad. En términos del modelo de "desajuste", esta adaptación o habituación representa el establecimiento de un nuevo conjunto de "expectativas" en el sistema nervioso central. Sin embargo, al regresar a un entorno familiar, estos ya no serán apropiados y los síntomas del mareo por movimiento pueden reaparecer. (mal de embarque) hasta que se produzca la readaptación. Los individuos difieren considerablemente en la velocidad a la que se adaptan, la forma en que conservan la adaptación y el grado en que pueden generalizar la adaptación protectora de un entorno de movimiento a otro. Desafortunadamente, una pequeña proporción de la población (probablemente alrededor del 5%) no se adapta, o se adapta tan lentamente que continúa experimentando síntomas durante todo el período de exposición al movimiento provocador.

Incidencia

La incidencia de la enfermedad en un entorno de movimiento particular se rige por una serie de factores, en particular:

• las características físicas del movimiento (su intensidad, frecuencia y dirección de acción)

• la duración de la exposición

• la susceptibilidad intrínseca del individuo

• la tarea que se realiza

• otros factores ambientales (p. ej., olor).

No es sorprendente que la aparición de enfermedades varíe ampliamente en diferentes entornos de movimiento. Por ejemplo: casi todos los ocupantes de balsas salvavidas en mares agitados vomitarán; El 60 % de los estudiantes de las tripulaciones aéreas sufren mareos en algún momento durante el entrenamiento, que en el 15 % es lo suficientemente grave como para interferir con el entrenamiento; por el contrario, menos del 0.5% de los pasajeros de aviones de transporte civil se ven afectados, aunque la incidencia es mayor en pequeños aviones de cercanías que vuelan a baja altura en aire turbulento.

Los estudios de laboratorio y de campo han demostrado que para el movimiento oscilatorio de traslación vertical (apropiadamente llamado tirón), la oscilación a una frecuencia de alrededor de 0.2 Hz es la más provocativa (figura 1). Para una intensidad dada (aceleración máxima) de oscilación, la incidencia de enfermedad cae muy rápidamente con un aumento en la frecuencia por encima de 0.2 Hz; el movimiento a 1 Hz es menos de una décima parte de la provocación que a 0.2 Hz. Asimismo, para el movimiento a frecuencias inferiores a 0.2 Hz, aunque la relación entre incidencia y frecuencia no está bien definida por falta de datos experimentales; ciertamente, un entorno 1-G estable, de frecuencia cero, no es provocativo.

Figura 1. Incidencia del mareo por movimiento en función de la frecuencia de la onda y la aceleración durante 2 horas de exposición al movimiento sinusoidal vertical

Relaciones establecidas entre la incidencia de síntomas de cinetosis y la frecuencia, magnitud y duración del mareo (z-eje) han llevado al desarrollo de fórmulas simples que pueden usarse para predecir la incidencia cuando se conocen los parámetros físicos del movimiento. El concepto, incorporado en la norma británica 6841 (BSI 1987b) y en el borrador de la norma internacional ISO 2631-1, es que la incidencia de los síntomas es proporcional al valor de la dosis de cinetosis (MSDV_z). El MSDV_z (en m/s^1.5) se define:

MSDV_z=(a²t)^½

donde a es el valor de la raíz cuadrada media (rms) de la aceleración ponderada en frecuencia (en m/s²) determinado por integración lineal sobre la duración, t (en segundos), de exposición al movimiento.

La ponderación de frecuencia que se aplicará a la aceleración del estímulo es un filtro que tiene una frecuencia central y unas características de atenuación similares a las que se muestran en la figura 1. La función de ponderación se define con precisión en las normas.

El porcentaje de una población adulta no adaptada (P) que tienen probabilidad de vomitar viene dado por:

P =¹/₃ MSDV_z

Además, el MSDV_z también se puede utilizar para predecir el nivel de malestar. En una escala de cuatro puntos de cero (me sentí bien) a tres (me sentí absolutamente terrible) una "calificación de enfermedad" (I) es dado por:

I =0.02MSDV_z

Dadas las grandes diferencias entre individuos en su susceptibilidad al mareo por movimiento, la relación entre MSDV_z y la ocurrencia de vómitos en experimentos de laboratorio y en pruebas de mar (figura 2) es aceptable. Cabe señalar que las fórmulas se desarrollaron a partir de los datos adquiridos en exposiciones que duran desde aproximadamente 20 minutos hasta seis horas con vómitos que ocurren en hasta el 70% de las personas (en su mayoría sentadas) expuestas a movimientos verticales.

Figura 2. Relación entre incidencia de vómitos y dosis de estímulo (MSDV₂), calculado por el procedimiento descrito en el texto. Datos de experimentos de laboratorio que giran en torno a la oscilación vertical (x) y pruebas de mar (+)

El conocimiento sobre la eficacia de la oscilación traslacional que actúa en otros ejes del cuerpo y en una dirección diferente a la vertical es fragmentario. Existe alguna evidencia de experimentos de laboratorio en pequeños grupos de sujetos de que la oscilación traslacional en un plano horizontal es más provocativa, por un factor de aproximadamente dos, que la misma intensidad y frecuencia de oscilación vertical para sujetos sentados, pero es menos provocativa, también por un factor de dos, cuando el sujeto está en decúbito supino y el estímulo actúa en sentido longitudinal (z) eje del cuerpo Por lo tanto, la aplicación de fórmulas y características de ponderación incorporadas en los estándares para la predicción de la incidencia de enfermedades debe hacerse con precaución y con la debida atención a las limitaciones mencionadas anteriormente.

La considerable variabilidad entre individuos en su respuesta al movimiento provocador es una característica importante de la cinetosis. Las diferencias en la susceptibilidad pueden, en parte, estar relacionadas con factores constitucionales. Los bebés muy por debajo de los dos años rara vez se ven afectados, pero con la maduración, la susceptibilidad aumenta rápidamente para alcanzar un pico entre los cuatro y los diez años. A partir de entonces, la susceptibilidad cae progresivamente, por lo que es menos probable que los ancianos se vean afectados, pero no son inmunes. En cualquier grupo de edad, las mujeres son más sensibles que los hombres, y los datos de incidencia sugieren una relación de aproximadamente 1.7:1. También se ha demostrado que ciertas dimensiones de la personalidad, como el neuroticismo, la introversión y el estilo de percepción, están correlacionadas, aunque débilmente, con la susceptibilidad. El mareo por movimiento también puede ser una respuesta condicionada y una manifestación de ansiedad fóbica.

Medidas preventivas

Están disponibles procedimientos que minimizan el estímulo provocador o aumentan la tolerancia. Estos pueden prevenir la enfermedad en una proporción de la población, pero ninguno, aparte de la retirada del entorno de movimiento, es 100% efectivo. En el diseño de un vehículo, es beneficiosa la atención a los factores que elevan la frecuencia y reducen la magnitud de las oscilaciones (ver figura 1) experimentadas por los ocupantes durante la operación normal. La provisión de soporte para la cabeza y sujeción del cuerpo para minimizar los movimientos innecesarios de la cabeza es ventajosa, y se facilita aún más si el ocupante puede adoptar una posición reclinada o supina. La enfermedad es menor si al ocupante se le puede dar una vista del horizonte; para aquellos privados de una referencia visual externa, cerrar los ojos reduce el conflicto visual/vestibular. La participación en una tarea, particularmente el control del vehículo, también es útil. Estas medidas pueden ser de beneficio inmediato, pero a largo plazo el desarrollo de la adaptación protectora es de gran valor. Esto se logra mediante la exposición continua y repetida al entorno de movimiento, aunque puede facilitarse mediante ejercicios en el suelo en los que se generan estímulos provocativos al hacer movimientos de cabeza mientras se gira sobre una mesa giratoria (terapia de desensibilización).

Existen varios fármacos que aumentan la tolerancia, aunque todos tienen efectos secundarios (en particular, la sedación), por lo que no deben ser tomados por quienes tienen el control principal de un vehículo o cuando es obligatorio un rendimiento óptimo. Para la profilaxis a corto plazo (menos de cuatro horas), se recomiendan 0.3 a 0.6 mg de bromhidrato de hioscina (escopolamina); los antihistamínicos de acción más prolongada son el clorhidrato de prometazina (25 mg), el clorhidrato de meclozina (50 mg), el dimenhidrinato (50 mg) y la cinarizina (30 mg). La combinación de hioscina o prometazina con 25 mg de sulfato de efedrina aumenta la potencia profiláctica con cierta reducción de los efectos secundarios. Se puede lograr una profilaxis de hasta 48 horas con un parche de escopolamina, que permite que el fármaco se absorba lentamente a través de la piel a un ritmo controlado. Las concentraciones efectivas del fármaco en el organismo no se alcanzan hasta seis a ocho horas después de la aplicación del parche, por lo que se debe prever la necesidad de este tipo de terapia.

Tratamiento

Aquellos que sufren de mareo por movimiento con vómitos deben, cuando sea factible, ser colocados en una posición donde el estímulo del movimiento se minimice y recibir un fármaco contra el mareo por movimiento, preferiblemente prometazina por inyección. Si los vómitos son prolongados y repetidos, puede ser necesaria la reposición intravenosa de líquidos y electrolitos.

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