Este artículo cubre un grupo de modelos de accidentes que comparten el mismo diseño básico. La interacción entre el ser humano, la máquina y el entorno, y el desarrollo de esta interacción en peligros, peligros, daños y lesiones potenciales, se contempla por medio de una secuencia de preguntas derivadas y enumeradas en un orden lógico. Esta secuencia luego se aplica de manera similar en diferentes niveles de análisis mediante el uso de modelos. El primero de estos modelos fue presentado por Surry (1969). Unos años más tarde, el Fondo Sueco para el Entorno Laboral presentó una versión modificada (1983) y recibió el sobrenombre del fondo, WEF. Luego, un equipo de investigación sueco evaluó el modelo WEF y sugirió algunos desarrollos adicionales que resultaron en un tercer modelo.

Estos modelos se describen aquí uno por uno, con comentarios sobre las razones de los cambios y desarrollos emprendidos. Finalmente, se propone una síntesis tentativa de los tres modelos. Así, se presentan y discuten un total de cuatro modelos, con considerables similitudes. Aunque esto pueda parecer confuso, ilustra el hecho de que no existe un modelo universalmente aceptado como “El Modelo”. Entre otras cosas, existe un conflicto evidente entre la simplicidad y la exhaustividad con respecto a los modelos de accidentes.

Modelo de Surry

En 1969, Jean Surry publicó el libro Investigación de accidentes industriales: una evaluación de ingeniería humana. Este libro contiene una revisión de modelos y enfoques predominantemente aplicados en la investigación de accidentes. Surry agrupó los marcos teóricos y conceptuales que identificó en cinco categorías diferentes: (1) modelos de cadena de eventos múltiples, (2) modelos epidemiológicos, (3) modelos de intercambio de energía, (4) modelos de comportamiento y (5) modelos de sistemas. Concluyó que ninguno de estos modelos es incompatible con los demás; cada uno simplemente enfatiza diferentes aspectos. Esto la inspiró a combinar los diversos marcos en un modelo integral y general. Sin embargo, dejó claro que su modelo debe considerarse provisional, sin pretensiones de finalidad.

En opinión de Surry, un accidente puede describirse mediante una serie de preguntas, formando una jerarquía secuencial de niveles, donde las respuestas a cada pregunta determinan si un evento resulta ser un accidente o no. El modelo de Surry (ver figura 1) refleja los principios del procesamiento humano de la información y se basa en la noción de un accidente como una desviación de un proceso previsto. Tiene tres etapas principales, unidas por dos ciclos similares.

Figura 1. Modelo de Surry

La primera etapa contempla a los seres humanos en su entorno total, incluidos todos los parámetros ambientales y humanos relevantes. El potencial agente de daño también se describe en esta etapa. Se supone que, a través de las acciones (o no acciones) del individuo, los peligros surgen de dicho entorno. A los efectos del análisis, la primera secuencia de preguntas constituye un ciclo de “acumulación de peligro”. Si hay respuestas negativas a cualquiera de estas preguntas, el peligro en cuestión se volverá inminente.

La segunda secuencia de preguntas, el "ciclo de liberación de peligro", vincula el nivel de peligro con posibles resultados alternativos cuando se desencadena el peligro. Cabe señalar que siguiendo diferentes rutas a través del modelo, es posible distinguir entre peligros deliberados (o conscientemente aceptados) y resultados negativos no intencionales. El modelo también aclara las diferencias entre actos inseguros “similares a accidentes”, percances (etc.) y accidentes consumados.

El modelo WEF

En 1973, un comité creado por el Fondo Sueco para el Entorno Laboral para revisar el estado de la investigación de accidentes laborales en Suecia lanzó un “nuevo” modelo y lo promovió como una herramienta universal que debería emplearse para toda investigación en este campo. Se anunció como una síntesis de los modelos conductuales, epidemiológicos y de sistemas existentes, y también se dijo que abarcaba todos los aspectos relevantes de la prevención. Se hizo referencia a Surry, entre otros, pero sin mencionar que el modelo propuesto era casi idéntico al de ella. Solo se habían realizado algunos cambios, todos con el propósito de mejorar.

Como ocurre a menudo cuando las agencias y autoridades centrales recomiendan perspectivas y modelos científicos, el modelo se adopta posteriormente en solo unos pocos proyectos. Sin embargo, el informe emitido por el WEF contribuyó a un rápido aumento del interés en el desarrollo de modelos y teorías entre los investigadores de accidentes suecos y escandinavos, y surgieron varios modelos nuevos de accidentes en un período breve.

El punto de partida en el modelo WEF (en contraste con el nivel de "hombre y medio ambiente" de Surry) se encuentra en el concepto de peligro, aquí limitado al "peligro objetivo" en oposición a la percepción subjetiva del peligro. El peligro objetivo se define como parte integrante de un determinado sistema, y ​​está básicamente determinado por la cantidad de recursos disponibles para invertir en seguridad. El aumento de la tolerancia de un sistema a la variabilidad humana se menciona como una forma de reducir el peligro.

Cuando un individuo entra en contacto con un determinado sistema y sus peligros, comienza un proceso. Debido a las características del sistema y al comportamiento individual, puede surgir una situación de riesgo. Lo más importante (en cuanto a las propiedades de los sistemas) según los autores, es cómo se indican los peligros a través de varios tipos de señales. La inminencia del riesgo se determina en función de la percepción, la comprensión y las acciones del individuo en relación con estas señales.

La siguiente secuencia en el proceso, que en principio es idéntica a la de Surry, está directamente relacionada con el evento y si provocará lesiones o no. Si el peligro se libera, ¿puede ser, de hecho, observado? ¿Es percibido por el individuo en cuestión y es capaz de evitar lesiones o daños? Las respuestas a tales preguntas explican el tipo y grado de resultados dañinos que emanan del período crítico.

Se consideró que el modelo WEF (figura 2) tenía cuatro ventajas:

• Deja claro que las condiciones de trabajo seguras presuponen la adopción de medidas en la etapa más temprana posible.

• Ilustra la importancia de trabajar con perturbaciones y cuasi accidentes, así como con aquellos accidentes que provocan daños o lesiones. El resultado real es de menor importancia en una perspectiva preventiva.

• Describe los principios del procesamiento humano de la información.

• Proporciona sistemas de seguridad autocorregibles mediante la retroalimentación de los resultados de los incidentes estudiados.

Figura 2. El modelo WEF

Evaluación y Desarrollo Adicional

Cuando se emitió el informe WEF, se estaba realizando un estudio epidemiológico sobre accidentes laborales en la ciudad de Malmö, Suecia. El estudio se basó en una versión modificada de la llamada Matriz de Haddon, que tabula variables en dos dimensiones: tiempo en términos de fases previas al accidente, del accidente y posteriores al accidente; y la tricotomía epidemiológica de huésped, agente (o vehículo/vector) y medio ambiente. Si bien dicho modelo proporciona una buena base para la recopilación de datos, el equipo de investigación lo consideró insuficiente para comprender y explicar los mecanismos causales que subyacen a los fenómenos de accidentes y lesiones. El modelo WEF parecía representar un nuevo enfoque y, por lo tanto, fue recibido con gran interés. Se decidió realizar una evaluación inmediata del modelo probándolo en una selección aleatoria de 60 casos reales de accidentes laborales que el grupo de Malmö había investigado y documentado previamente a fondo como parte de su estudio en curso.

Los resultados de la evaluación se resumieron en cuatro puntos:

• El modelo no es la herramienta completa que se esperaba que fuera. En cambio, debe considerarse principalmente como un modelo de comportamiento. Se da el “peligro”, y el análisis se enfoca en el comportamiento del individuo en relación a ese peligro. En consecuencia, las opciones preventivas derivadas de dicho análisis están orientadas a los factores humanos más que al equipo o al medio ambiente. El “peligro” como tal apenas es cuestionado en el marco del modelo.

• El modelo no tiene en cuenta las limitaciones técnicas u organizativas del proceso de trabajo. Crea una ilusión de libre elección entre alternativas peligrosas y seguras. De hecho, se encontró que algunos peligros eran inevitables para el trabajador individual, aunque claramente la gerencia los podía evitar. Por lo tanto, se vuelve irrelevante y engañoso preguntar si las personas saben cómo evitar (y eligen evitar) algo que en realidad no es evitable a menos que decidan renunciar a su trabajo.

• El modelo no proporciona información sobre la importante cuestión de por qué la actividad peligrosa fue necesaria para empezar y por qué fue realizada por el individuo específico. A veces, las tareas peligrosas pueden volverse innecesarias; ya veces pueden ser realizados por otras personas más adecuadas y con mayores habilidades.

• El análisis se restringe a una sola persona, pero muchos accidentes ocurren en la interacción entre dos o más personas. Sin embargo, se sugirió que esta deficiencia podría superarse combinando los resultados de análisis paralelos, cada uno realizado desde la perspectiva de una de las diferentes personas involucradas.

Sobre la base de estas observaciones, el modelo fue desarrollado por el grupo de investigación de Malmö. La innovación más importante fue la adición de una tercera secuencia de preguntas para complementar las otras dos. Esta secuencia fue diseñada para analizar y explicar la existencia y la naturaleza del "peligro" como una característica inherente de un sistema hombre-máquina. Se aplicaron principios generales de teoría de sistemas y tecnología de control.

Además, el proceso de trabajo, así entendido en términos de interacción hombre-máquina-entorno, también debe verse a la luz de sus contextos organizacionales y estructurales tanto a nivel de la empresa como de la sociedad. También se indicó la necesidad de tomar en consideración las características personales y los motivos de la propia actividad, así como del individuo para realizar dicha actividad. (Ver figura 3.)

Figura 3. El modelo EF desarrollado por la introducción de una nueva primera secuencia

Resumen

Al reconsiderar estos primeros modelos hoy, más de veinte años después, en el contexto de los avances logrados en relación con las teorías y los modelos en la investigación de accidentes, todavía parecen sorprendentemente actualizados y competitivos.

La suposición básica subyacente de los modelos, que los accidentes, así como sus causas, deben verse como desviaciones de los procesos previstos, sigue siendo una perspectiva dominante (ver, entre otros, Benner 1975; Kjellén y Larsson 1981).

Los modelos hacen una clara distinción entre el concepto de lesión como resultado de salud y el concepto de accidente como suceso anterior. Además, demuestran que un accidente no es solo un “evento”, sino un proceso que puede analizarse como una serie de pasos (Andersson 1991).

Muchos modelos posteriores se han diseñado como una serie de "cajas", organizadas en orden temporal o jerárquico, e indicando varias fases temporales o niveles de análisis. Ejemplos de estos incluyen el modelo ISA (Andersson y Lagerlöf 1983), el modelo de desviación (Kjellén y Larsson 1981) y el llamado modelo finlandés (Tuominen y Saari 1982). Dichos niveles de análisis también son claramente fundamentales para los modelos descritos aquí. Pero los modelos de secuencia también proponen un instrumento teórico para analizar los mecanismos que vinculan estos niveles entre sí. Importantes contribuciones en este sentido han sido realizadas por autores como Hale y Glendon (1987) desde la perspectiva de los factores humanos, y Benner (1975) desde el punto de vista de los sistemas.

Como surge claramente al comparar estos modelos, Surry no otorgó una posición clave al concepto de peligro, como se hace en el modelo WEF. Su punto de partida fue la interacción hombre-medio ambiente, reflejando un enfoque más amplio similar al sugerido por el grupo de Malmö. Por otro lado, al igual que el comité WEF, no se refirió a otros niveles de análisis más allá del trabajador y el entorno, como los niveles organizacionales o sociales. Además, los comentarios del estudio de Malmö citados aquí en relación con el modelo WEF también parecen relevantes para el modelo de Surry.

Una síntesis moderna de los tres modelos presentados anteriormente podría incluir menos detalles sobre el procesamiento humano de la información y más información sobre las condiciones "aguas arriba" (más atrás en el "flujo" casual) a nivel organizacional y social. Los elementos clave en una secuencia de preguntas diseñadas para abordar la relación entre los niveles organizacional y humano-máquina podrían derivarse de los principios modernos de gestión de la seguridad, que involucran metodologías de garantía de calidad (control interno, etc.). De manera similar, una secuencia de preguntas para la conexión entre los niveles de la sociedad y la organización podría implicar principios modernos de supervisión y auditoría orientadas a sistemas. En la figura 4 se describe un modelo integral tentativo, basado en el diseño original de Surry e incluyendo estos elementos adicionales.

Figura 4. Modelo comprensivo tentativo sobre causalidad de accidentes (basado en Surry 1969 y descendientes)

Espalda

Un accidente laboral puede ser considerado como un efecto anormal o no deseado de los procesos en un sistema industrial, o algo que no funciona según lo planeado. También son posibles otros efectos no deseados además de las lesiones personales, como daños materiales, liberación accidental de contaminantes al medio ambiente, retrasos en el tiempo o reducción de la calidad del producto. Él modelo de desviación Tiene sus raíces en la teoría de sistemas. Al aplicar el modelo de desviación, los accidentes se analizan en términos de desviaciones.

Desviaciones

La definición de desviaciones en relación con los requisitos especificados coincide con la definición de no conformidades en la serie de normas ISO 9000 sobre gestión de la calidad de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO 1994). El valor de una variable de sistemas se clasifica como una desviación cuando se sale de una norma. Las variables de los sistemas son características medibles de un sistema y pueden asumir diferentes valores.

Normas

Hay cuatro tipos diferentes de normas. Estos se relacionan con: (1) requisitos especificados, (2) lo que se ha planificado, (3) lo que es normal o habitual y (4) lo que se acepta. Cada tipo de norma se caracteriza por la forma en que ha sido establecida y su grado de formalización.

Las normas, reglas y procedimientos de seguridad son ejemplos de requisitos especificados. Un ejemplo típico de una desviación de un requisito específico es un "error humano", que se define como una transgresión de una regla. Las normas que se relacionan con lo “normal o habitual” y lo “aceptado” están menos formalizadas. Suelen aplicarse en entornos industriales, donde la planificación está orientada al resultado y la ejecución del trabajo se deja a discreción de los operadores. Un ejemplo de una desviación de una norma "aceptada" es un "factor incidental", que es un evento inusual que puede (o no) resultar en un accidente (Leplat 1978). Otro ejemplo es un “acto inseguro”, que tradicionalmente se definía como una acción personal que violaba un procedimiento seguro comúnmente aceptado (ANSI 1962).

Variables de sistemas

En la aplicación del modelo de desviación, el conjunto o rango de valores de las variables de los sistemas se divide en dos clases, a saber, normal y desviación. La distinción entre normal y desviación puede ser problemática. Pueden surgir diferencias de opinión sobre lo que es normal, por ejemplo, entre trabajadores, supervisores, gerentes y diseñadores de sistemas. Otro problema se relaciona con la falta de normas en situaciones de trabajo que no se han encontrado antes (Rasmussen, Duncan y Leplat 1987). Estas diferencias de opinión y la falta de normas pueden en sí mismas contribuir a un mayor riesgo.

La dimensión del tiempo

El tiempo es una dimensión básica en el modelo de desviación. Un accidente se analiza como un proceso más que como un evento único o una cadena de factores causales. El proceso se desarrolla a través de fases consecutivas, de manera que se pasa de condiciones normales en el sistema industrial a condiciones anormales o estado de falta de control. Posteriormente, un pérdida del control de energías en el sistema se produce y se desarrolla el daño o lesión. La Figura 1 muestra un ejemplo del análisis de un accidente basado en un modelo desarrollado por la Unidad de Investigación de Accidentes Laborales (OARU) en Estocolmo, en relación con estas transiciones.

Figura 1. Análisis de accidentes en el sitio de construcción utilizando el modelo OARU

Centrarse en el control de accidentes

Cada modelo de accidente tiene un enfoque único, que está vinculado a una estrategia de prevención de accidentes. El modelo de desviación pone el foco en la fase inicial de la secuencia del accidente, que se caracteriza por el estado de condiciones anormales o falta de control. La prevención de accidentes se logra a través de la retroalimentación donde se utilizan los sistemas de información establecidos para la planificación y el control de la producción y la gestión de la seguridad. El objetivo es realizar una operación fluida con la menor cantidad de perturbaciones e improvisaciones posibles, para no aumentar el riesgo de accidentes.

Se distingue entre acciones correctivas y preventivas. La corrección de las desviaciones coincide con el primer orden de retroalimentación en la jerarquía de retroalimentación de Van Court Hare y no da como resultado ningún aprendizaje organizacional de las experiencias del accidente (Hare 1967). Las acciones preventivas se logran a través de órdenes superiores de retroalimentación que implican aprendizaje. Un ejemplo de acción preventiva es el desarrollo de nuevas instrucciones de trabajo basadas en normas comúnmente compartidas sobre rutinas de trabajo seguras. En general, hay tres objetivos diferentes de las acciones preventivas: (1) reducir la probabilidad de desviaciones, (2) reducir las consecuencias de las desviaciones y (3) reducir el tiempo desde que ocurren las desviaciones hasta su identificación y corrección.

Para ilustrar las características del modelo de desviación, se hace una comparación con el modelo energético (Haddon 1980) que dirige el enfoque de la prevención de accidentes en las últimas fases del proceso del accidente, es decir, la pérdida de control de las energías y el daño subsiguiente. La prevención de accidentes normalmente se logra mediante la limitación o el control de las energías en el sistema o mediante la interposición de barreras entre las energías y la víctima.

Taxonomías de desviaciones

Existen diferentes taxonomías para la clasificación de las desviaciones. Estos se han desarrollado para simplificar la recopilación, el procesamiento y la retroalimentación de datos sobre desviaciones. tabla 1  presenta una visión general.

Tabla 1. Ejemplos de taxonomías para la clasificación de desviaciones

Fuente: Kjellen 1984.

Una taxonomía clásica de desviaciones es la distinción entre “acto inseguro de personas” y “condiciones mecánicas/físicas inseguras” (ANSI 1962). Esta taxonomía combina una clasificación con respecto a la duración y la división sujeto-objeto. El modelo OARU se basa en una visión de sistemas de ingeniería industrial (Kjellén y Hovden 1993) en la que cada clase de desviaciones está relacionada con un sistema típico de control de producción. De ello se deduce, por ejemplo, que las desviaciones relacionadas con los materiales de trabajo se controlan a través del control de materiales, y las desviaciones técnicas se controlan a través de las rutinas de inspección y mantenimiento. Los resguardos estacionarios generalmente se controlan a través de inspecciones de seguridad. Las desviaciones que describen la pérdida de control de las energías se caracterizan por el tipo de energía involucrada (Haddon 1980). También se hace una distinción entre fallas en los sistemas humanos y técnicos para el control de las energías (Kjellén y Hovden 1993).

La validez del concepto de desviación

No existen relaciones generales entre las desviaciones y el riesgo de lesiones. Los resultados de la investigación sugieren, sin embargo, que algunos tipos de desviaciones están asociadas con un mayor riesgo de accidentes en ciertos sistemas industriales (Kjellén 1984). Estos incluyen equipos defectuosos, perturbaciones en la producción, carga de trabajo irregular y herramientas utilizadas para propósitos inusuales. El tipo y la cantidad de energía que está involucrada en el flujo de energía descontrolado son buenos predictores de las consecuencias.

Aplicación del modelo de desviación

Los datos sobre desviaciones se recopilan en inspecciones de seguridad, muestreo de seguridad, informes de casi accidentes e investigaciones de accidentes. (Ver figura 2).

Figura 2. Cobertura de diferentes herramientas para uso en prácticas de seguridad

Por ejemplo, Muestreo de seguridad es un método para el control de las desviaciones de las normas de seguridad a través de la retroalimentación del desempeño a los trabajadores. Se han informado efectos positivos del muestreo de seguridad en el desempeño seguro, medido por el riesgo de accidentes (Saari 1992).

El modelo de desviación se ha aplicado en el desarrollo de herramientas para su uso en investigaciones de accidentes. En el análisis de factores incidentales método, las desviaciones de la secuencia del accidente se identifican y organizan en una estructura de árbol lógico (Leplat 1978). El modelo OARU ha sido la base para el diseño de formularios y listas de verificación de investigación de accidentes y para la estructuración del procedimiento de investigación de accidentes. La investigación de evaluación muestra que estos métodos respaldan un registro y una evaluación completos y confiables de las desviaciones (ver Kjellén y Hovden 1993 para una revisión). El modelo de desviación también ha inspirado el desarrollo de métodos para el análisis de riesgos.

Análisis de desviacións es un método de análisis de riesgos y abarca tres pasos: (1) el resumen de las funciones de los sistemas y las actividades del operador y su división en subsecciones, (2) el examen de cada actividad para identificar posibles desviaciones y evaluar las posibles consecuencias de cada desviación y (3) el desarrollo de remedios (Harms-Ringdahl 1993). El proceso del accidente se modela como se ilustra en la figura 1 , y el análisis de riesgos cubre las tres fases. Se utilizan listas de verificación similares a las que se aplican en las investigaciones de accidentes. Es posible integrar este método con tareas de diseño; es más eficaz en la identificación de las necesidades de acciones correctivas.

Resumen

Los modelos de desviación se enfocan en la primera parte del proceso del accidente, donde hay perturbaciones en la operación. La prevención se logra a través del control de retroalimentación para lograr una operación fluida con pocas perturbaciones e improvisaciones que puedan resultar en accidentes.

Espalda

En términos generales, el término accidente se utiliza para denotar eventos que resultan en lesiones o daños físicos no deseados o no planificados; un modelo de accidente es un esquema conceptual aplicado al análisis de tales eventos. (Algunos modelos pueden declarar explícitamente que los “casi accidentes”, a veces conocidos como “casi accidentes”, están cubiertos por el modelo; sin embargo, la distinción no es importante para este artículo). Los modelos de accidentes pueden servir para diferentes propósitos. Primero, pueden proporcionar una comprensión conceptual de cómo ocurren los accidentes. En segundo lugar, los modelos pueden utilizarse para registrar y almacenar información sobre accidentes. En tercer lugar, pueden proporcionar un mecanismo para investigar accidentes. Estos tres objetivos no son del todo distintos, pero constituyen un medio útil de categorización.

Este artículo describe MAIM, el modelo de información de accidentes de Merseyside, que se adapta de manera más natural al segundo propósito: registrar y almacenar información de accidentes. Siguiendo un resumen de la justificación de MAIM, se describen algunos de los primeros estudios que evaluaron el modelo. El artículo termina con el progreso reciente con MAIM, incluido el uso de "software inteligente" para recopilar y analizar información sobre accidentes con lesiones.

Modelado temprano de accidentes

En el modelo de Heinrich (1931), la secuencia causal que conduce a un accidente se compara con una secuencia de cinco fichas de dominó que caen, cada una de las cuales es necesaria antes de que ocurra el evento final. En un precursor de MAIM, Manning (1971) concluyó que “los requisitos básicos de una lesión accidental son la presencia de un anfitrión [un trabajador, por ejemplo] y un objeto ambiental que contribuye al accidente. El anfitrión o el objeto o ambos se mueven en relación uno con el otro”. Kjellén y Larsson (1981) desarrollaron su propio modelo, que postulaba dos niveles: la secuencia del accidente y los factores determinantes subyacentes. En un artículo posterior, Kjellén y Hovden (1993) describieron el progreso posterior en el contexto de otra literatura y señalaron la necesidad de "un uso eficiente de la información existente de los informes de rutina de accidentes y cuasi accidentes por medio de un poderoso sistema de recuperación de información". Esto se ha logrado para MAIM.

Justificación de MAIM

Parece haber un consenso sustancial de que la información útil sobre accidentes no debe concentrarse simplemente en las circunstancias inmediatas del daño o lesión, sino que también debe incluir una comprensión de la cadena anterior de eventos y factores que causan que ocurra la secuencia del accidente. Algunos de los primeros sistemas de clasificación no lograron esto. La comprensión de objetos, movimientos (de personas u objetos) y eventos se mezclaban comúnmente y no se distinguían los eventos sucesivos.

Un ejemplo sencillo ilustra el problema. Un trabajador resbala en una mancha de aceite, se cae y se golpea la cabeza con una máquina y sufre una conmoción cerebral. Podemos distinguir fácilmente la causa (inmediata) del accidente (resbalón en el aceite) y la causa de la lesión (golpe en la cabeza de la máquina). Sin embargo, algunos sistemas de clasificación incluyen las categorías “caídas de personas” y “golpes contra objetos”. El accidente podría asignarse a cualquiera de estos, aunque ninguno describe ni siquiera la causa inmediata del accidente (resbalón en el aceite) o los factores causales (como cómo llegó el aceite al piso).

Esencialmente, el problema es que solo se considera un factor en una situación multifactorial. Un accidente no siempre consiste en un solo evento; puede haber muchos. Estos puntos formaron la base para el desarrollo de MAIM por Derek Manning, un médico ocupacional.

Descripción de MAIM

La pieza central del accidente es el primer imprevisto Evento (no deseado o no planificado) involucrando al equipo dañado o a la persona lesionada (figura 1). Este no siempre será el primer evento en el proceso de accidente descrito como un evento anterior. En el ejemplo anterior, el resbalón cuenta como el primer evento imprevisto del accidente. (Dada la presencia de manchas de aceite en el suelo, no es de extrañar que alguien resbale sobre una y se caiga, pero la persona que camina no lo prevé).

Figura 1. El modelo de accidente MAIM

El comportamiento del equipo o persona es descrito por el general actividad en ese momento y una descripción más específica del tipo de movimiento corporal cuando ocurrió el primer evento. Se describen los objetos involucrados y, para aquellos relacionados con eventos, las características de los objetos incluyen posición, movimiento y condición. En ocasiones, puede estar involucrado un segundo objeto que se interrelaciona con el primero (por ejemplo, golpear un cincel con un martillo).

Como se señaló anteriormente, puede haber más de un evento y el segundo evento también puede tener un objeto (quizás diferente) involucrado en él. Adicionalmente, el equipo o persona puede realizar un movimiento corporal adicional, como por ejemplo, extender la mano para prevenir o amortiguar una caída. Estos pueden ser incluidos en el modelo. Puede ocurrir un evento tercero o posterior antes de que la secuencia finalmente conduzca a una lesión. El modelo se puede expandir en todas las direcciones registrando factores relacionados con cada componente. Por ejemplo, las ramas de actividades y movimientos corporales registrarían factores psicológicos, medicamentos o limitaciones físicas de un trabajador.

En general, los eventos separados pueden distinguirse intuitivamente con facilidad, pero es útil una definición más estricta: un evento es un cambio inesperado, o falta de cambio, en el estado de energía de la situación. (El termino energía incluye energía cinética y potencial). El primer evento siempre es inesperado. Se pueden esperar eventos posteriores, incluso inevitables, después del primer evento, pero siempre son inesperados antes del accidente. Un ejemplo de falta inesperada de cambio de energía es cuando un martillo que se balancea no da en el clavo al que apunta. El ejemplo de un trabajador que resbala con una mancha de aceite, se cae y se golpea la cabeza proporciona una ilustración. El primer evento es "pie resbalado": en lugar de quedarse quieto, el pie adquiere energía cinética. El segundo evento es "cayó", cuando se adquiere más energía cinética. Esta energía es absorbida por la colisión de la cabeza del trabajador con la máquina cuando se produce la lesión y finaliza la secuencia. Esto se puede "trazar" en el modelo de la siguiente manera:

1. 1er evento: pie resbalado en aceite.
2. 2° evento: caída de persona.
3. 3er evento: cabeza golpeada contra la máquina.

Experiencia con MAIM

Se utilizó una versión anterior del modelo MAIM en un estudio de los 2,428 accidentes registrados en 1973 en una planta de fabricación de cajas de cambios en los terrenos de una empresa de automóviles. (Ver Shannon 1978 para más detalles.) Las operaciones incluían corte y rectificado de engranajes, tratamiento térmico y ensamblaje de cajas de engranajes. El proceso de corte produjo astillas y virutas de metal afiladas, y se utilizó aceite como refrigerante. Se utilizaron formularios diseñados específicamente para recopilar información. Cada accidente fue trazado independientemente en el modelo por dos personas y las discrepancias fueron resueltas por discusión. Para cada accidente, los componentes recibieron códigos numéricos, de modo que los datos pudieran almacenarse en una computadora y realizarse los análisis. A continuación se describen algunos resultados básicos y se presenta un examen realizado de lo que se aprendió específicamente del uso del modelo.

La tasa de accidentes se redujo sustancialmente (en casi un 40%), aparentemente como resultado del estudio realizado. Los investigadores se enteraron de que, debido a las preguntas adicionales que requería el estudio (y el consiguiente tiempo que implicaba), muchos empleados "no podían molestarse" en informar sobre lesiones menores. Varias pruebas lo confirmaron:

1. La tasa aumentó nuevamente en 1975 después de que terminó el estudio.
2. La tasa de lesiones con tiempo perdido no se vio afectada.
3. Las visitas al centro médico por afecciones no laborales no se vieron afectadas.
4. Los índices de accidentalidad en el resto de los terrenos no se vieron afectados.

Por lo tanto, la tasa reducida de hecho parecía ser un artefacto de la información.

Otro hallazgo interesante fue que hubo 217 lesiones (8%) de las cuales los trabajadores involucrados no pudieron estar seguros de cómo o cuándo ocurrieron. Esto se descubrió porque se preguntó explícitamente a los trabajadores si estaban seguros de lo sucedido. Por lo general, las lesiones involucradas fueron cortes o astillas, relativamente comunes dada la naturaleza del trabajo en esta planta.

Del resto de accidentes, casi la mitad (1,102) consistieron en un solo evento. Los accidentes de dos y tres eventos fueron sucesivamente menos comunes, y 58 accidentes involucraron cuatro o más eventos. Hubo un marcado aumento en la proporción de accidentes que resultaron en tiempo perdido con un aumento en el número de eventos. Una posible explicación es que hubo un aumento en la energía cinética con cada evento, de modo que con más eventos, hubo más energía para disipar cuando el trabajador y el objeto involucrado chocaron.

Un examen más detallado de las diferencias entre accidentes con tiempo perdido y sin tiempo perdido encontró diferencias muy marcadas en las distribuciones para componentes separados del modelo. Por ejemplo, cuando el primer evento fue “resbalón de persona”, casi una cuarta parte de los accidentes resultaron en pérdida de tiempo; pero para “cuerpo pinchado por”, solo el 1% lo hizo. Para combinaciones de componentes, tales diferencias se acentuaron. Por ejemplo, con respecto a los eventos finales y objetos relacionados, ninguno de los 132 accidentes en los que la víctima fue “perforada” o “astillada” resultó en pérdida de tiempo, pero cuando el evento final fue “esguince/esguince” con “no objeto involucrado”, el 40% de las lesiones ocasionaron tiempo perdido.

Estos resultados contradecían la opinión de que la gravedad de las lesiones es en gran medida una cuestión de suerte y que la prevención de todo tipo de accidentes conduciría a una reducción de las lesiones graves. Esto significa que analizar todos los accidentes e intentar prevenir los tipos más comunes no tendría necesariamente un efecto sobre los que causan lesiones graves.

Se realizó un subestudio para evaluar la utilidad de la información en el modelo. Se identificaron varios usos potenciales de los datos de accidentes:

• para medir el desempeño de la seguridad: la medida en que los accidentes en una planta, o área de una planta, continúan ocurriendo a lo largo del tiempo

• para identificar las causas

• para identificar errores (en el sentido más amplio del término)

• verificar el control, es decir, ver si las medidas de seguridad tomadas para prevenir algún tipo de accidente son realmente efectivas

• para proporcionar una base de experiencia, ya que el conocimiento de una amplia gama de situaciones y circunstancias de accidentes podría ayudar a proporcionar asesoramiento sobre prevención de accidentes.

Tres oficiales de seguridad (practicantes) calificaron la utilidad de las descripciones verbales y los modelos trazados para una serie de accidentes. Cada uno calificó al menos 75 accidentes en una escala de 0 (sin información útil) a 5 (perfectamente adecuado para su uso). Para la mayoría de los accidentes, las calificaciones fueron idénticas, es decir, no se perdió información en la transferencia de las descripciones escritas al modelo. Donde hubo una pérdida de información, fue en su mayoría solo un punto en la escala de 0 a 5, es decir, solo una pequeña pérdida.

Sin embargo, la información disponible rara vez era “perfectamente adecuada”. Esto se debió en parte a que los oficiales de seguridad estaban acostumbrados a realizar investigaciones detalladas sobre el terreno, algo que no se hizo en este estudio porque se incluyeron todos los accidentes notificados, tanto los menores como los más graves. Sin embargo, debe recordarse que la información trazada en los modelos se tomó directamente de las descripciones escritas. Dado que se perdió relativamente poca información, esto sugirió la posibilidad de excluir el paso intermedio. El uso más generalizado de computadoras personales y la disponibilidad de software mejorado hacen posible la recopilación automatizada de datos y permiten el uso de listas de verificación para garantizar que se obtenga toda la información relevante. Se ha escrito un programa para este propósito y se ha sometido a algunas pruebas iniciales.

Software inteligente MAIM

El modelo MAIM fue utilizado por Troup, Davies y Manning (1988) para investigar accidentes que causan lesiones en la espalda. Se creó una base de datos en una PC IBM mediante la codificación de los resultados de las entrevistas con pacientes realizadas por un entrevistador que tenía experiencia con el modelo MAIM. El análisis de entrevistas para obtener la descripción MAIM (figura 2 ) fue realizada por el entrevistador y fue recién en esta etapa que los datos fueron ingresados ​​a la base de datos. Si bien el método fue bastante satisfactorio, hubo problemas potenciales para hacerlo accesible en general. En particular, se requerían dos áreas de experiencia: habilidades para entrevistar y la familiaridad con el análisis necesario para formar la descripción MAIM del accidente.

Figura 2. Resumen del accidente registrado por entrevista al paciente

El software fue desarrollado por Davies y Manning (1994a) para realizar una entrevista a un paciente y producir una base de datos de accidentes utilizando el modelo MAIM. El propósito del software era proporcionar dos áreas de experiencia: la entrevista y el análisis para formar la estructura del evento MAIM. El software MAIM es, en efecto, una "parte frontal" inteligente de una base de datos, y en 1991 estaba lo suficientemente desarrollado para probarse en un entorno clínico. El software MAIM fue diseñado para interactuar con el paciente por medio de "menús": el paciente selecciona opciones de listas que requieren solo el uso de las teclas del cursor y la tecla "Enter". La elección de un elemento de la lista de opciones afectó en cierta medida el camino a través de la entrevista y también tuvo el efecto de registrar información en la parte apropiada de la descripción MAIM del accidente. Este método de recopilación de datos eliminó la necesidad de habilidades de ortografía y mecanografía y también proporcionó una entrevista repetible y consistente.

La estructura de eventos del modelo MAIM usa verbos y objetos para formar oraciones simples. Los verbos en eventos se pueden asociar con diferentes escenarios de accidentes, y esta propiedad del modelo forma la base para la construcción de un conjunto de preguntas vinculadas que forman una entrevista. Las preguntas se presentan de tal manera que en cualquier etapa solo se necesitan opciones simples, rompiendo efectivamente el relato complejo del accidente en un conjunto de descripciones simples. Una vez que se ha identificado un verbo de evento, los sustantivos asociados se pueden encontrar ubicando los objetos para formar una oración que brinde todos los detalles de la descripción del evento en particular. Está claro que esta estrategia requiere el uso de un extenso diccionario de objetos que se pueden buscar de forma rápida y eficiente.

El Sistema de Vigilancia de Accidentes en el Hogar (HASS) (Departamento de Comercio e Industria 1987) monitorea los objetos involucrados en accidentes, y la lista de objetos utilizada por HASS se usó como base de un diccionario de objetos para el software MAIM y se amplió para incluir objetos encontrados en el lugar de trabajo. Los objetos se pueden agrupar en clases, y con esta estructura se puede definir un sistema de menú jerárquico: las clases de objetos forman capas que corresponden a listas de menú. Por lo tanto, se puede utilizar una lista enlazada de objetos asociados para localizar elementos individuales. Como ejemplo, el objeto martillo se puede encontrar seleccionando, en orden: (1) herramientas, (2) herramientas manuales y (3) martillo de tres listas de menú sucesivas. Un objeto determinado podría clasificarse potencialmente en varios grupos diferentes; por ejemplo, un cuchillo podría asociarse con artículos de cocina, herramientas u objetos afilados. Esta observación se usó para crear enlaces redundantes en el diccionario de objetos, lo que permitió muchas rutas diferentes para encontrar el objeto requerido. El diccionario de objetos cuenta actualmente con un vocabulario de unas 2,000 entradas que abarcan entornos laborales y de ocio.

La entrevista MAIM también recoge información sobre actividades en el momento del accidente, movimientos corporales, lugar del accidente, factores contribuyentes, lesiones e incapacidad. Todos estos elementos pueden ocurrir más de una vez en un accidente, y esto se refleja en la estructura de la base de datos relacional subyacente que se utilizó para registrar el accidente.

Al final de la entrevista, se habrán registrado varias oraciones que describen los eventos del accidente y se le pide al paciente que las ponga en el orden correcto. Además, se le pide al paciente que vincule las lesiones con los eventos registrados. Luego, se presenta un resumen de la información recopilada en la pantalla de la computadora para obtener información.

En la figura 2 se muestra un ejemplo de resumen de un accidente visto por el paciente. . Este accidente se ha superpuesto al diagrama MAIM de la figura 2 . Se han omitido los detalles relacionados con los factores y la ubicación del accidente.

El primer evento imprevisto o no intencionado (primer evento) que involucra a la persona lesionada suele ser el primer evento en la secuencia del accidente. Por ejemplo, cuando una persona resbala y cae, el resbalón es normalmente el primer evento en la secuencia del accidente. Si, por otro lado, una persona resulta lesionada por una máquina porque otra persona opera la máquina antes de que la víctima esté separada, el primer evento que involucra a la víctima es "atrapado por la máquina", pero el primer evento en la secuencia del accidente es "otro". máquina operada por una persona prematuramente”. En el software MAIM se registra el primer evento de la secuencia del accidente y puede surgir ya sea del primer evento que involucre al accidentado o como un evento precedente (figura 1). Teóricamente, esta forma de ver las cosas puede ser insatisfactoria, pero desde el punto de vista de la prevención de accidentes, identifica el comienzo de la secuencia del accidente, que luego puede orientarse para prevenir accidentes similares en el futuro. (El termino acción de desviación es utilizado por algunas autoridades para describir el comienzo de la secuencia del accidente, pero aún no está claro si esto es siempre sinónimo del primer evento del accidente).

Cuando el software MAIM se utilizó por primera vez en un entorno clínico, estaba claro que había problemas para evaluar correctamente algunos tipos de accidentes "bajo los pies". El modelo MAIM identifica el primer imprevisto como el punto de partida de la secuencia del accidente. Considere dos accidentes similares, uno en el que un trabajador intencionalmente pisa un objeto que luego se rompe, y un segundo accidente en el que un trabajador involuntariamente pisa un objeto que se rompe. En el primer accidente pisar el objeto es un movimiento del cuerpo y el primer imprevisto es la rotura del objeto. En el segundo accidente pisar el objeto es el primer imprevisto del accidente. La resolución de estos dos escenarios es preguntar: "¿Pisó algo accidentalmente?" Esto demuestra cuán importante es el diseño correcto de la entrevista para obtener datos precisos. El análisis de estos dos accidentes permite recomendaciones sobre la prevención de accidentes de la siguiente manera; el primer accidente se podría haber evitado informando al paciente de que el objeto se rompería. El segundo accidente podría haberse evitado informando al paciente de que el objeto era un peligro para los pies.

El software MAIM se probó con éxito en tres entornos clínicos, incluido un proyecto de 1 año en el Departamento de Accidentes y Emergencias del Royal Liverpool University Hospital. Las entrevistas a los pacientes duraron entre 5 y 15 minutos y, en promedio, se entrevistó a dos pacientes por hora. En total, se registraron 2,500 accidentes. Se está trabajando en publicaciones basadas en estos datos.

Espalda

Un enfoque de salud pública para la prevención de lesiones ocupacionales se basa en la suposición de que la lesión es un problema de salud y, como tal, puede prevenirse o mitigar sus consecuencias (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith y Falk 1987; Waller 1985). Cuando un trabajador se cae de un andamio, el daño tisular, la hemorragia interna, el shock y la muerte que siguen son, por definición, un proceso de enfermedad y también, por definición, una preocupación para los profesionales de la salud pública. Así como la malaria se define como una enfermedad cuyo agente causal es un protozoo específico, las lesiones son una familia de enfermedades causadas por la exposición a una forma particular de energía (cinética, eléctrica, térmica, radiación o química) (National Committee for Injury Prevention and Control 1989). El ahogamiento, la asfixia y el envenenamiento también se consideran lesiones porque representan una desviación relativamente rápida de la norma estructural o funcional del cuerpo, al igual que el trauma agudo.

Como problema de salud, las lesiones son la principal causa de muerte prematura (es decir, antes de los 65 años) en la mayoría de los países (Smith y Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith y Barss 1991). En los Estados Unidos, por ejemplo, las lesiones son la tercera causa principal de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, la principal causa de hospitalización en menores de 45 años y una carga económica impuesta de 158 mil millones de dólares en costos directos e indirectos en 1985 ( Arroz et al. 1989). Una de cada tres lesiones no fatales y una de cada seis lesiones fatales en personas en edad laboral en los Estados Unidos ocurren en el trabajo (Baker et al. 1992). Se aplican patrones similares en la mayor parte del mundo desarrollado (Smith y Barss 1991). En los países de medianos y bajos ingresos, un ritmo de industrialización rápido y relativamente desregulado puede resultar en una pandemia casi global de lesiones ocupacionales.

Modelos de salud pública para el control de lesiones

La práctica tradicional de la seguridad en el trabajo generalmente se enfoca en minimizar los riesgos y pérdidas dentro de una sola empresa. Los profesionales de la salud pública que participan en el control de lesiones ocupacionales están interesados ​​no solo en los lugares de trabajo individuales sino también en mejorar el estado de salud de las poblaciones en áreas geográficas que pueden estar expuestas a los peligros asociados con múltiples industrias y ocupaciones. Algunos eventos, como las muertes en el lugar de trabajo, pueden ser raros en plantas individuales, pero al estudiar todas las muertes en una comunidad, los patrones de riesgo y la política de prevención pueden volverse evidentes.

La mayoría de los modelos de práctica de salud pública se basan en tres elementos: (1) evaluación, (2) desarrollo de estrategias de prevención y (3) evaluación. La práctica de la salud pública suele ser multidisciplinaria y se basa en la ciencia aplicada de la epidemiología. La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades y lesiones en una población. Las tres principales aplicaciones de la epidemiología son la vigilancia, la investigación etiológica y la evaluación.

Vigilancia es “la recopilación, el análisis y la interpretación continuos y sistemáticos de datos de salud en el proceso de descripción y seguimiento de un evento de salud. Esta información se utiliza para planificar, implementar y evaluar intervenciones y programas de salud pública” (CDC 1988).

Investigación etiológica prueba hipótesis sobre los determinantes de enfermedades y lesiones mediante el uso de estudios controlados, generalmente observacionales.

Evaluación tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología es “un proceso que intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación epidemiológica generalmente implica el uso de diseños de estudios controlados para medir los efectos de una intervención sobre la ocurrencia de eventos relacionados con la salud en una población.

El modelo básico de la práctica de la salud pública se describe mediante un ciclo de vigilancia epidemiológica, investigación sobre las causas, intervenciones (dirigidas a poblaciones de alto riesgo y específicas para condiciones de salud graves) y evaluación epidemiológica. Las modificaciones importantes de este modelo incluyen atención primaria orientada a la comunidad (Tollman 1991), educación y promoción de la salud basadas en la comunidad (Green y Kreuter 1991), desarrollo de la salud comunitaria (Steckler et al. 1993), investigación de acción participativa (Hugentobler, Israel y Schurman 1992) y otras formas de práctica de salud pública orientada a la comunidad que se basan en una mayor participación de las comunidades y los trabajadores, a diferencia de los funcionarios gubernamentales y la gestión industrial, para definir problemas, desarrollar soluciones y evaluar su eficacia. La agricultura familiar, la pesca y la caza, el trabajo por cuenta propia, muchas operaciones de pequeñas empresas y el trabajo en la economía informal están influenciados principalmente por los sistemas familiares y comunitarios y ocurren fuera del contexto de un sistema de gestión industrial. La práctica de salud pública orientada a la comunidad es un enfoque particularmente viable para la prevención de lesiones ocupacionales en estas poblaciones.

Resultados de interés

El enfoque de salud pública para la seguridad en el lugar de trabajo se mueve del concepto de prevención de accidentes a un enfoque más amplio para el control de lesiones donde los resultados primarios de interés son tanto la ocurrencia como la gravedad de las lesiones. Una lesión es, por definición, un daño físico debido a la transferencia de energía. Una transferencia de energía mecánica puede causar un trauma, como en el caso de una caída o un accidente automovilístico. La energía térmica, química, eléctrica o de radiación puede causar quemaduras y otras lesiones (Robertson 1992). No solo es de interés para los profesionales de la salud pública la ocurrencia de una lesión, sino también la gravedad y el resultado a largo plazo de la lesión. La gravedad de la lesión se puede medir en varias dimensiones, incluida la anatómica (la cantidad y la naturaleza del daño tisular en varias regiones del cuerpo), fisiológica (qué tan cerca está el paciente de la muerte, según los signos vitales), discapacidad, deterioro de la calidad de vida y costos indirectos y directos. De considerable importancia para los epidemiólogos de las lesiones es la gravedad anatómica, a menudo medida por la puntuación abreviada de lesiones y la escala de gravedad de las lesiones (MacKenzie, Steinwachs y Shankar 1989). Estas medidas pueden predecir la supervivencia y son un indicador útil de la energía transferida en eventos severos, pero no son lo suficientemente sensibles para discriminar entre los niveles de gravedad entre las lesiones ocupacionales relativamente menos graves, pero mucho más frecuentes, como esguinces y distensiones.

Entre las medidas de gravedad menos útiles, pero más comunes, se encuentran los días perdidos de trabajo después de una lesión. Desde un punto de vista epidemiológico, los días de trabajo perdidos a menudo son difíciles de interpretar porque son una función de una combinación desconocida de discapacidad, demandas del trabajo, disponibilidad de trabajo ligero alternativo, políticas del lugar de trabajo como licencia por enfermedad, criterios de calificación de discapacidad y condiciones individuales. diferencias en la tolerancia al dolor, la propensión a trabajar con dolor y posiblemente los mismos factores que motivan la asistencia. Se necesita más trabajo para desarrollar y validar medidas de gravedad de lesiones ocupacionales más interpretables, particularmente escalas anatómicas, escalas de discapacidad y medidas de deterioro en las diversas dimensiones de la calidad de vida.

A diferencia de la práctica de seguridad tradicional, la comunidad de salud pública no está restringida a un interés en las lesiones no intencionales ("accidentales") y los eventos que las causan. Al observar las causas individuales de muertes en el lugar de trabajo, se encontró, por ejemplo, que en los Estados Unidos, el homicidio (una lesión intencional) es la principal causa de muerte en el trabajo entre las mujeres y la tercera entre los hombres (Baker et al. 1992; Jenkins et al. 1993). Tales muertes son eventos muy raros en los lugares de trabajo individuales y, por lo tanto, su importancia a menudo se pasa por alto, al igual que el hecho de que las lesiones por vehículos motorizados son la causa principal de lesiones fatales en el trabajo (figura 1). Con base en estos datos de vigilancia, las lesiones y muertes debidas a la violencia en el lugar de trabajo y los accidentes automovilísticos son prioridades en el enfoque de salud pública para la prevención de lesiones ocupacionales en los Estados Unidos.

Figura 1. Principales causas de lesiones/muertes relacionadas con el trabajo, EE. UU. 1980-1989

Evaluación en Salud Pública

La evaluación en salud pública es un esfuerzo multidisciplinario que involucra la vigilancia, la investigación etiológica y la evaluación de las necesidades comunitarias y organizacionales. El propósito de la vigilancia de lesiones es identificar poblaciones de alto riesgo, identificar lesiones con un impacto significativo en la salud pública, detectar y monitorear tendencias y generar hipótesis. Los programas de vigilancia pueden recopilar datos sobre muertes por lesiones, lesiones no fatales, incidentes con potencial de lesiones y exposición a peligros. Las fuentes de datos para la vigilancia de lesiones ocupacionales incluyen proveedores de atención médica (hospitales y médicos), certificados de defunción, informes médicos forenses/médicos forenses, informes basados ​​en el empleador a los departamentos de trabajo o salud, agencias de compensación para trabajadores, encuestas periódicas de empleadores u hogares y encuestas individuales. registros corporativos. Muchos de estos informes y registros son requeridos por ley, pero a menudo ofrecen información incompleta debido a la falta de cobertura de todos los trabajadores, los incentivos para no informar y el bajo nivel de especificidad en los detalles de las lesiones.

Las investigaciones en profundidad de incidentes individuales emplean una variedad de enfoques que permiten el uso del juicio de expertos para sacar conclusiones sobre la causa del evento y cómo podría haberse evitado (Ferry 1988). A menudo, se toman medidas preventivas en función de los hallazgos de un solo incidente. La vigilancia basada en tasas, por otro lado, tiene un significado más amplio que el incidente individual. De hecho, parte de la información de las investigaciones tradicionales de accidentes puede tener poca interpretación epidemiológica cuando se agrega a las estadísticas. La investigación de accidentes en la tradición de Heinrich (1959), por ejemplo, a menudo produce estadísticas que indican que más del 80% de las lesiones laborales son causadas únicamente por actos inseguros. Desde un punto de vista epidemiológico, tales estadísticas son difíciles de interpretar, excepto como una encuesta de juicios de valor, y rara vez se incluyen en la vigilancia basada en tasas. Muchos otros factores de riesgo, como el trabajo por turnos, el estrés laboral, los entornos de trabajo mal diseñados, etc., a menudo no se incluyen en los formularios de investigación y, por lo tanto, no se tienen en cuenta al examinar las estadísticas sobre las causas de las lesiones.

Uno de los propósitos principales de la vigilancia es identificar grupos de alto riesgo para enfocarse en una mayor investigación y prevención. Las lesiones, al igual que las enfermedades infecciosas y crónicas, tienen distintos patrones de riesgo que varían según la edad, el sexo, la raza, la región geográfica, la industria y la ocupación (Baker et al. 1992). En los Estados Unidos durante la década de 1980, por ejemplo, la vigilancia realizada por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) reveló los siguientes grupos de alto riesgo de fatalidad por lesiones ocupacionales: hombres; trabajadores de edad avanzada; negros; trabajadores en los estados rurales del oeste; ocupaciones de transporte y movimiento de materiales; ocupaciones agrícolas, forestales y pesqueras; y trabajadores (Jenkins et al. 1993). Otro aspecto importante de la vigilancia es identificar los tipos de lesiones que ocurren con mayor frecuencia y gravedad, como las principales causas externas de muerte por lesiones relacionadas con el trabajo en los Estados Unidos (consulte la figura 1 ). A nivel de empresa individual, problemas como los homicidios y las muertes de vehículos motorizados son eventos raros y, por lo tanto, rara vez se abordan en muchos programas de seguridad tradicionales. Sin embargo, los datos de vigilancia nacional los identificaron entre las tres causas principales de muertes por lesiones ocupacionales. Evaluar el impacto de las lesiones no fatales requiere el uso de medidas de gravedad para poder hacer interpretaciones significativas. Por ejemplo, las lesiones de espalda son una causa común de días de trabajo perdidos, pero una causa poco frecuente de hospitalización por lesiones relacionadas con el trabajo.

Los datos de vigilancia por sí solos no representan una evaluación completa en la tradición de la salud pública. Particularmente en la práctica de la salud pública orientada a la comunidad, la evaluación de necesidades y el diagnóstico comunitario mediante encuestas, grupos focales y otras técnicas son pasos importantes para evaluar qué problemas perciben los trabajadores o las comunidades como importantes, cuáles son las actitudes, intenciones y barreras predominantes con respecto a la adopción de la prevención. medidas y cómo funciona realmente una organización o comunidad. Un programa de seguridad agrícola basado en la comunidad, por ejemplo, podría necesitar identificar si los agricultores perciben o no que los vuelcos de tractores son un problema crítico, qué barreras, como limitaciones financieras o de tiempo, pueden impedir la instalación de estructuras de protección contra vuelcos, y a través de quién se realizará una intervención. debe implementarse la estrategia (p. ej., asociación comercial, organización juvenil, organización de esposas de agricultores). Además de un diagnóstico de la comunidad, la evaluación de las necesidades organizacionales identifica la capacidad, la carga de trabajo y las limitaciones de una organización para implementar completamente cualquier programa de prevención ya existente, como las actividades de cumplimiento de un departamento gubernamental de trabajo (o salud) o el departamento de seguridad de un gran corporación.

La investigación de la etiología o causalidad de los incidentes de pérdidas y lesiones es otro paso en el enfoque de salud pública para el control de lesiones ocupacionales. Tales estudios de enfermedades ocupacionales han sido el pilar del desarrollo de programas de control de enfermedades en el lugar de trabajo. La investigación etiológica implica la aplicación de la epidemiología para identificar los factores de riesgo de lesión. También involucra las ciencias sociales aplicadas para identificar los determinantes de los comportamientos organizacionales e individuales que conducen a condiciones inseguras. La investigación epidemiológica busca identificar los factores de riesgo modificables mediante el uso de diseños de estudio controlados, generalmente observacionales, como el estudio de casos y controles, el estudio de cohortes, el estudio de panel y el estudio transversal. Al igual que con los estudios epidemiológicos de otros eventos de salud agudos (p. ej., ataques de asma, paros cardíacos repentinos), la investigación etiológica de las lesiones se ve desafiada por la necesidad de estudiar eventos raros o recurrentes que están muy influenciados por exposiciones situacionales que ocurren inmediatamente antes del evento ( ej., distracción por ruido de impacto) y por constructos sociales y conductuales que son difíciles de medir (ej., clima de seguridad, tensión laboral) (Veazie et al. 1994). Solo recientemente se han desarrollado métodos epidemiológicos y estadísticos para acomodar el estudio de este tipo de eventos de salud.

Los estudios epidemiológicos que se enfocan en la ocurrencia de lesiones son costosos y no siempre son necesarios. No requiere un estudio epidemiológico controlado para documentar el impacto de la falta de protección de la máquina en las amputaciones debidas a una máquina en particular; bastaría con una serie de investigaciones de casos. De manera similar, si un comportamiento individual fácilmente medible, como no usar el cinturón de seguridad, ya es un factor de riesgo conocido, entonces los estudios centrados en los determinantes del comportamiento y cómo mejorar las tasas de uso son más útiles que estudiar la lesión. Sin embargo, se necesitan estudios epidemiológicos controlados de las lesiones y la gravedad de las lesiones para comprender una variedad de mecanismos causales que son responsables de las disminuciones en el desempeño de los humanos o la tecnología que son difíciles de medir. Es poco probable que el efecto de la exposición al ruido o el trabajo por turnos, por ejemplo, sobre el riesgo y la gravedad de las lesiones se cuantifique mediante investigaciones de casos o mediante estudios de comportamientos fáciles de medir.

Una revisión reciente de estudios sobre factores de riesgo de lesiones ocupacionales reveló que la edad, el cargo, los atributos o impedimentos físicos y la experiencia en el trabajo o tarea fueron las variables humanas más comúnmente estudiadas (Veazie et al. 1994). El trabajo por turnos y la programación fueron las variables de contenido laboral más estudiadas. El ambiente de trabajo fue el menos estudiado. La mayoría de los factores ambientales están relacionados con características de diseño o peligros materiales reconocidos. Algunos estudios examinaron factores en la organización y el entorno social. Algunos estudios evaluaron factores estresantes físicos como la exposición al calor y al ruido como factores de riesgo de lesiones. Muchos de estos estudios fueron de mala calidad metodológica y pocos se replicaron en diferentes poblaciones. Por lo tanto, se sabe poco sobre los factores de riesgo de lesiones en el trabajo, excepto por las causas inmediatas más obvias. La investigación futura puede beneficiarse al examinar el impacto en las tasas de lesiones de los factores de riesgo predichos por la teoría en factores humanos, ergonomía, estrés ocupacional y comportamiento organizacional. Estos pueden incluir el diseño y la programación de tareas y trabajos, factores psicosociales (p. ej., control del trabajador, apoyo social, demandas psicológicas) y estructura y cambios organizativos (p. ej., mejora continua de la calidad y compromiso de la dirección con la seguridad).

El enfoque de salud pública también integra la epidemiología de las lesiones con las ciencias del comportamiento aplicadas (en particular, la promoción de la salud, el comportamiento de la salud y la investigación de políticas de salud) para identificar las razones ambientales modificables del comportamiento inseguro de los trabajadores y, lo que es más importante, de los comportamientos por parte de los empleadores y gerentes. que conducen a la creación y persistencia de peligros. En el entorno organizacional grande, este esfuerzo debe involucrar investigación en comportamiento organizacional y psicología industrial. Así, la fase de evaluación en el enfoque de salud pública involucra la vigilancia epidemiológica, las investigaciones en profundidad, la evaluación de las necesidades comunitarias y organizacionales, y la investigación etiológica basada en la aplicación de la epidemiología y las ciencias aplicadas del comportamiento.

Estrategias de prevención

Una serie de principios guían la selección e implementación de medidas de prevención en un enfoque de salud pública para el control de lesiones. Éstas incluyen:

(1) La importancia de basar las medidas de prevención en la valoración y evaluación previa. El primer principio reconoce la importancia de seleccionar intervenciones dirigidas a tener un alto impacto en el estado de salud de la comunidad y que es probable que se implementen con éxito. Por lo tanto, las intervenciones seleccionadas sobre la base de una fase de evaluación exhaustiva, en lugar del simple sentido común, tienen más probabilidades de ser eficaces. Las intervenciones que han demostrado ser efectivas en el pasado son aún más prometedoras. Desafortunadamente, se han evaluado científicamente muy pocas intervenciones de lesiones ocupacionales (Goldenhar y Schulte 1994).

(2) La importancia relativa de las medidas de control que automáticamente protegen al trabajador. El segundo principio enfatiza la continuidad entre la protección activa y pasiva. La protección activa es aquella que requiere una acción individual constante y repetitiva; la protección pasiva ofrece una protección relativamente automática. Por ejemplo, los cinturones de seguridad requieren una acción individual para iniciar la protección cada vez que alguien sube a un vehículo. Una bolsa de aire, por otro lado, brinda protección a un ocupante del vehículo sin ninguna acción inicial: protege automáticamente a esa persona. Las intervenciones activas requieren modificar y mantener el cambio de comportamiento individual, que ha sido la estrategia de prevención de lesiones menos exitosa hasta la fecha. Este principio es similar a la jerarquía tradicional de controles en seguridad ocupacional que enfatiza la importancia de los controles de ingeniería sobre los controles administrativos, el equipo de protección personal y la capacitación.

(3) La importancia de la modificación del comportamiento en lugar de la educación. El tercer principio reconoce la importancia de la modificación del comportamiento y que no todos los peligros pueden eliminarse del medio ambiente en la etapa de fabricación. La modificación del comportamiento de los empleadores, gerentes y empleados es fundamental, no solo para la instalación y el mantenimiento de la protección pasiva, sino también para la mayoría de las demás estrategias de control de lesiones laborales. Otro aspecto importante de este principio es que la instrucción en el aula, los carteles, los folletos y otras formas de educación que simplemente buscan aumentar el conocimiento, generalmente tienen poco efecto sobre el comportamiento cuando se usan solos. La mayoría de las teorías del comportamiento de la salud aplicadas en la promoción de la salud se centran en una variedad de factores que motivan el cambio de comportamiento además de la conciencia de un peligro físico o un comportamiento seguro. El modelo de creencias de salud, por ejemplo, enfatiza que el comportamiento de autoprotección está más influenciado por la percepción del riesgo, la percepción de la gravedad y la percepción de los beneficios y las barreras asociadas con la adopción de medidas protectoras (Green y Kreuter 1991).

Si bien los mensajes educativos creíbles pueden alterar algunas de estas percepciones, a veces la mejor manera de alterar estas percepciones es cambiar el entorno físico y social. Un enfoque potencialmente efectivo para la modificación del comportamiento es rediseñar el equipo y el entorno físico para hacer que el comportamiento seguro sea más fácil, más rápido y más cómodo o socialmente deseable que el comportamiento inseguro. Si el diseño del equipo del taller de máquinas está diseñado para hacer que caminar a través de zonas peligrosas sea difícil e innecesario, entonces se reducirá este comportamiento inseguro. De manera similar, si los cascos están diseñados para ser cómodos y mejorar la imagen social del trabajador de la construcción, se pueden usar con más frecuencia.

El entorno social también puede modificarse para cambiar el comportamiento. Por ejemplo, la legislación y el cumplimiento es otra estrategia de gran alcance en la prevención de lesiones que cambia el comportamiento y se extiende más allá de la educación. Las leyes sobre cinturones de seguridad y las leyes que exigen el uso de asientos de seguridad para bebés, por ejemplo, han reducido drásticamente las fatalidades de vehículos motorizados en los Estados Unidos. Sin embargo, el efecto de la legislación y su aplicación en la seguridad laboral está menos descrito. Una excepción notable es la clara y dramática disminución documentada de las muertes en las minas de EE. UU. que siguió a la implementación de la Ley Federal de Salud y Seguridad en las Minas de Carbón de 1969 (figura 2 ). Sin embargo, los recursos y la autoridad administrativa dedicados a la aplicación de la seguridad en las minas son mucho mayores que los disponibles para la mayoría de las otras agencias (Weeks 1991).

Figura 2. Regulaciones de la minería del carbón y tasas de mortalidad, EE. UU. 1950-1990

La capacitación en seguridad ocupacional bien diseñada a menudo implica modificar el entorno social al incluir un proceso de modelado de roles, incentivos y retroalimentación sobre el desempeño en seguridad (Johnston, Cattledge y Collins 1994). Otra forma de formación, la educación laboral, representa un entorno social alterado (Wallerstein y Baker 1994). Faculta a los trabajadores para que reconozcan los peligros y modifiquen el comportamiento de sus empleadores para reducir esos peligros. Si bien la educación por sí sola no suele ser suficiente, suele ser un componente necesario de cualquier programa de prevención de lesiones (Gielen 1992). Educar a los empleadores y empleados es una parte necesaria de la implementación de un programa específico de prevención de lesiones. Educar a los legisladores, los encargados de formular políticas, los proveedores de atención médica y otros también es importante para iniciar y mantener los esfuerzos de prevención de lesiones en toda la comunidad. De hecho, las intervenciones con mayor probabilidad de éxito en el campo utilizan un enfoque multifacético que combina modificaciones ambientales con cambios de política y educación (Comité Nacional para la Prevención y Control de Lesiones 1989).

(4) Consideración sistemática de todas las opciones disponibles, incluidas aquellas que reducen no solo la ocurrencia de lesiones sino también la gravedad y las consecuencias a largo plazo de las lesiones. El cuarto principio es que el proceso de elección de intervenciones debe considerar sistemáticamente una amplia gama de opciones. La elección de contramedidas no debe estar determinada por la importancia relativa de los factores causales o por su precocidad en la secuencia de eventos; más bien se debe dar prioridad a aquellos que reducen las lesiones de manera más efectiva. Haddon (1972) propuso un esquema útil para considerar sistemáticamente las opciones de control de lesiones. La Matriz de Haddon revela que las intervenciones dirigidas a los seres humanos, los vehículos que pueden transferir energía dañina (p. ej., automóviles, maquinaria) o el entorno físico o psicosocial pueden operar para controlar las lesiones en las fases previas, posteriores o posteriores al evento. tabla 1  muestra la aplicación de la Matriz de Haddon al problema de la prevención de lesiones por accidentes de tránsito, que son la causa principal de muertes por lesiones ocupacionales en muchos países.

Tabla 1. La Matriz de Haddon aplicada a las lesiones por vehículos de motor

Fuente: Comité Nacional para la Prevención y Control de Lesiones 1989.

Las intervenciones de seguridad ocupacional tradicionales operan con mayor frecuencia en la fase previa al evento para evitar el inicio de un incidente con potencial para causar lesiones (es decir, un accidente). Las intervenciones en la fase del evento, como construir automóviles para que sean más resistentes a los choques o usar cuerdas de seguridad mientras se trabaja en alturas, no evitan los accidentes, pero minimizan la probabilidad y la gravedad de las lesiones. Una vez que finaliza el evento (los automóviles en un choque han dejado de moverse o el trabajador ha dejado de caer), las intervenciones posteriores al evento, como los primeros auxilios y el transporte inmediato a la atención quirúrgica adecuada, buscan minimizar las consecuencias para la salud de la lesión (es decir, la probabilidad de muerte o invalidez a largo plazo).

En el enfoque de salud pública, es importante evitar quedar atrapado en una sola fase de la matriz. Así como la lesión es multifactorial en la causalidad, las estrategias de prevención deben abordar tantas fases y aspectos de la lesión como sea posible (pero no necesariamente todos). La Matriz de Haddon, por ejemplo, enfatiza que el control de lesiones no se limita a prevenir accidentes. De hecho, muchas de nuestras estrategias de control más efectivas no previenen accidentes o incluso lesiones, pero pueden reducir considerablemente su gravedad. Los cinturones de seguridad y las bolsas de aire en los automóviles, los cascos de seguridad, la protección contra caídas en la construcción, las estructuras de protección contra vuelcos en la agricultura y las fuentes de lavado de ojos de emergencia en el laboratorio son solo algunos ejemplos de estrategias en la fase del evento que no hacen nada para evitar que ocurra un accidente. En cambio, reducen la gravedad de las lesiones después de que se ha iniciado el accidente. Incluso después de que se haya producido el daño anatómico, se puede hacer mucho para reducir el riesgo de muerte y discapacidad a largo plazo. En los Estados Unidos, se ha estimado que muchas muertes por traumatismos mayores podrían prevenirse mediante sistemas que minimicen el tiempo de demora entre la lesión y la atención quirúrgica definitiva. Este marco más amplio se denomina control de lesiones y va mucho más allá de la prevención tradicional de accidentes. Una frase comúnmente utilizada para ilustrar este punto es “Las lesiones no son un accidente”. Se pueden predecir y controlar su impacto en la sociedad.

Otro esquema útil que se usa a menudo para considerar sistemáticamente las opciones de control de lesiones son las Diez estrategias de contramedidas de Haddon (Haddon 1973). Tabla 2   muestra cómo se pueden aplicar estas estrategias para controlar las lesiones por caídas en la construcción. Como se muestra, no todas las estrategias serán aplicables a problemas específicos.

(5) Involucramiento de la comunidad, trabajadores y gerencia. El quinto principio es la importancia de involucrar a la población objetivo (comunidades, trabajadores, administradores) en la elección e implementación de estrategias de intervención. El costo, la factibilidad, la conveniencia y la aceptabilidad pueden ser barreras para el desarrollo de estrategias de prevención efectivas (Schelp 1988).

Tabla 2. Las diez estrategias de contramedidas de Haddon aplicadas a las lesiones por caídas en la construcción

Evaluación en Salud Pública

La evaluación, tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología, es “un proceso que intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación es un componente esencial de la práctica de la salud pública. Ocurre en dos niveles. El primer nivel se basa en los sistemas de vigilancia para determinar si comunidades enteras han alcanzado o no sus objetivos de reducción de enfermedades y lesiones, sin intentar determinar qué causó los cambios observados. Las agencias gubernamentales federales, estatales y locales en los Estados Unidos, por ejemplo, han establecido objetivos para el año 2000. Uno de estos objetivos es reducir las lesiones relacionadas con el trabajo que resultan en tratamiento médico, tiempo perdido en el trabajo o actividad laboral restringida a cero. más de 6 casos por cada 100 trabajadores a tiempo completo por año. El progreso en el cumplimiento de estos objetivos será monitoreado con los sistemas nacionales de vigilancia establecidos.

El segundo nivel de evaluación se enfoca en determinar la efectividad de políticas, programas e intervenciones específicas. Idealmente, esto requiere la aplicación de diseños de estudio controlados experimentales o cuasi-experimentales. Mohr y Clemmer (1989), por ejemplo, realizaron un estudio de series temporales de las tasas de lesiones en aquellas plataformas petroleras móviles en alta mar que optaron por implementar una nueva tecnología para ayudar a los trabajadores a conectar las tuberías de perforación, en comparación con las tasas en aquellas plataformas que no lo hicieron. tener la nueva tecnología. Si bien las tasas de lesiones disminuyeron durante el período de instalación del nuevo equipo, los autores pudieron atribuir una disminución de 6 lesiones por cada 100 trabajadores por año al nuevo equipo de seguridad y demostrar que los ahorros de la prevención de lesiones dieron como resultado un recuperación total del capital inicial y los costos de instalación dentro de 5.7 años. Desafortunadamente, este tipo de evaluación científica de programas e intervenciones en salud y seguridad ocupacional es raro y, a menudo, metodológicamente defectuoso (Goldenhar y Schulte 1994).

Resumen

El programa mencionado anteriormente demuestra bien los diversos componentes del enfoque de salud pública para reducir las lesiones en el lugar de trabajo. Evaluar el problema de las lesiones y establecer un sistema de vigilancia continuo fue una parte esencial de este y de estudios anteriores sobre lesiones en plataformas petrolíferas realizados por estos autores. El desarrollo posterior de una estrategia de prevención de ingeniería simple fue seguido por una estrategia de evaluación rigurosa que incluía una evaluación del ahorro de costos. Dichos estudios han sido el pilar del enfoque de salud pública para la prevención de otras enfermedades profesionales. En el futuro, la integración de la prevención de lesiones ocupacionales en las fases de valoración, intervención y evaluación de la práctica de la salud pública tiene el potencial de ser un paso importante hacia una protección y promoción de la salud más eficaces en las comunidades.

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